Karina Lika Hoshino

Tcnicas Cirrgicas de Implante Zigomtico

So Paulo 2009

Karina Lika Hoshino

Tcnicas Cirrgicas de Implante Zigomtico

Monografia apresentada para obteno do ttulo de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Orientador: Rogrio Gonalves Velasco

So Paulo 2009

DEDICATRIA

Aos meus pais, que sempre me apoiaram e me ensinaram a enfrentar todas as dificuldades de cabea erguida.

Ao meu irmo, Giohji, por sua alegria, amizade e carinho. Voc foi o meu melhor presente!

A minha av, que uma segunda me para mim. Sempre disposta a ajudar.

Ao Victor, meu namorado, pela companhia e amor. Voc faz de mim uma pessoa melhor.

Ao sr. Paulo (in memorian), que sempre me tratou com tanto carinho, e me recebeu como sendo mais uma filha. Obrigada por tudo!

AGRADECIMENTOS

Ao professor Rogrio, pelas magnficas aulas que recebemos. Voc ser uma pessoa que sempre admirarei pelo seu esforo, carter e responsabilidade.

As minhas amigas Celinha e Grazi, que me fizeram companhia durante todo o curso. Sem vocs o curso no seria o mesmo! Eu aprendi muito com vocs! Tanto cirurgia, como sabedorias para a minha vida.

Ao representante de classe, Luis Henrique e ao amigo Rachid, pelas interminveis caronas. Obrigada por todos os passeios que fizemos por So Paulo.

A Dani e Aurlio, pela amizade, e a grande ajuda que vocs fizeram para que esse trabalho conseguisse ser desenvolvido.

As meninas do Ceto, pela educao, simpatia e carinho que nos proporcionarm durante todo o curso.

A Andria e Neide, pela grande competncia e assistncia durante o curso.

EPGRAFE

A vida uma pea de teatro que no permite ensaios. Por isso, cante, chore, ria e viva intensamente, antes que a cortina se feche e a pea termine sem aplausos. Charles Chaplin

RESUMOOs pacientes que sofreram resseces tumorais da maxila ou que possuem grande reabsoro ssea posterior, representam um grande desafio para o processo reabilitador, j que o tratamento proposto a estes pacientes seria baseado em grandes reconstrues sseas, atravs de enxertos extra-orais o que ocasionaria um alto grau de morbidade, alto custo e um prognstico duvidoso. O implante zigomtico surgiu como uma alternativa de tratamento para esses pacientes, proporcionando uma reabilitao rpida, com menor morbidade e com grande ndice de sucesso. Existem basicamente quatro tcnicas cirrgicas para a instalao do implante zigomtico: Tcnica de Branemark, Tcnica de Stella, Tcnica de Migliorana e Tcnica de Migliorana Modificada. Diante dessas opes, o trabalho teve intuito de descrever as diferentes tcnicas cirrgicas, a fim de discutir quais so as indicaes, as contra-indicaes e a eficcia dessas. Pode-se concluir que o que determina qual a melhor tcnica a ser utilizada a anatomia ssea maxilar, a abertura bucal e o arco antagonista.

Palavras Zigomtico.

Chaves:

Implante

Zigomtico;

Maxila

Atrfica,

ABSTRACT

The patients that suffered tumoral resections of the maxilla or that have severe posterior bone reabsorption represent a great challenge to the rehabilitation process, because the treatment proposed to these patients would be based in extensive bone reconstruction through extraoral bone grafts, what would result in a high morbid procedure, a high cost and dubious prognostic. The zygomatic implant arrived as an alternative treatment to these patients, providing a quick rehabilitation, less morbidity and greater success rate. Acording to the literature review there are basically four surgery techniques: Branemarks technique, Stellas technique, Miglioranas technique and Modified Miglioranas technique. Before these options, this research has the intention to describe the different surgical techniques to purpose the indication and counter indications of each one. From this research, we can conclude that what determines the best technique to be used is the jaw bone anatomy, mouth opening and antagonist arch.

Key words: Zygomatic Implant, Atrophic Maxilla, Zygoma

SUMRIO

Listas de Tabelas e Figuras 1. Introduo 2. Proposio 3. Reviso de Literatura 3.1. Eficcias das Fixaes Zigomticas 3.2. Anatomia do Osso Zigomtico 3.3. Biomecnica do Implante Zigomtico 3.4. Presena de Implantes Atravessando a Regio do seio Maxilar 3.5. Tcnica cirrgica de Branemark 3.6. Tcnica Cirrgica de Stella ( Tcnica da Fenda Sinusal) 3.7. Tcnica Cirrgica de Migliorana 3.8. Tcnica Cirrgica Migliorana Modificada 4. Discusso 5. Concluso 6. Referncias

8 10 13 14 14 17 19 22 23 27 31 35 39 44 45

LISTA DE TABELAS E FIGURAS

Figura 1 Figura 2 Figura 3: Figura 4: Figura 5: Figura 6: Figura 7:

Figura 8: Figura 9: Figura 10 Figura 11:

Figura 12:

Figura 13: Figura 14: Figura 15: Figura 16: Figura 17: Figura 18:

Simulao da distribuio das foras mastigatrias quando o Implante Zigomtico est associado a implantes convencionais Simulao da distribuio das foras mastigatrias quando h apenas o Implante Zigomtico Inciso na vestibular, similar a uma inciso para Le Fort I, na regio dos primeiros molares (BRANEMARK et al., 2004) Posicionamento da janela ssea na parede anterior da maxila (BRANEMARK et al., 2004) Passagem da broca espiral de 2,9mm (BRANEMARK et al., 2004) A inciso realizada sobre a crista do rebordo, seguindo de uma tuberosidade a outra (STELLA & WARNER, 2000) O lado esquerdo mostra o descolamento realizado pela tcnica de Stella, enquanto que o lado direito caracteriza o descolamento realizado pela tcnica de Branemark (STELLA & WARNER, 2000). A sonda medidora de profundidade do implante est inserida no interior do buraco, permitindo a simulao da angulao do implante (STELLA & WARNER, 2000). Imagem da fenda sinusal (STELLA & Warner, 2000). Posicionamento do implante zigomtico na tcnica de STELLA (STELLA & WARNER, 2000) Posicionamento do implante zigomtico, no ponto de vista palatino. Observe o posicionamento da plataforma exatamente sobre a crista do rebordo (STELLA & Warner, 2000). Instrumentao com broca esfrica, penetrando pela vertente palatina do rebordo, emergindo por vestibular, externamente ao seio maxilar, at atingir o corpo do osso zigomtico. (MIGLIORANA, 2008) Leito de instrumentao realizado pela broca esfrica (MIGLIORANA, 2008) Instrumentao com broca Twist 2,9 mm (MIGLIORANA, 2008) Instalao da fixao Zigomtica, utilizando-se uma chave manual para determinao do melhor posicionamento prottico (MIGLIORANA, 2008) Vista lateral do posicionamento final do implante zigomtico (MIGLIORANA, 2008) Vista oclusal do posicionamento da plataforma prottica (MIGLIORANA, 2008) Utilizao de fresa tipo maxi-cut com 5 mm de dimetro (a mesma medida do tero coronal do implante) para modelar o leito sobre a crista, possibilitando o melhor assentamento da

20 21 24 25 26 28 28

29 29 31 31

32

32 33 33 34 34 36

Figura 19: Figura 20: Figura 21: Figura 22: Tabela 1: Tabela 2 Tabela 3

fixao. (MIGLIORANA, 2008) Instrumentao com broca esfrica, a partir do leito sobre a crista que foi confeccionado anteriormente. (MIGLIORANA, 2008) Posicionamento Final do implante zigomtico (MIGLIORANA , 2008) Vista oclusal do posicionamento Final do implante zigomtico. (MIGLIORANA, 2008) Posicionamento da plataforma prottica. (MIGLIORANA, 2008) Comparao das reas de stress com a fora vertical Comparao da rea de stress com a fora lateral Taxas de sucesso e insucesso

37 37 37 38 21 22 35

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1. INTRODUO

Atualmente houve um grande aumento nos tratamentos odontolgicos associados ao implante, tal acontecimento se deve a vrios fatores, dentre eles: o aumento da qualidade e da expectativa de vida da populao, desempenho insatisfatrio das prteses removveis quanto a mastigao e estabilidade, aspectos psicolgicos da perda dental e a previsibilidade a longo prazo, que as prteses implantossuportadas vem apresentando (BRANEMARK et al., 2004). Nesses ltimos vinte anos temos uma ampla e detalhada documentao de casos clnicos de pacientes, edntulos ou parcialmente edntulos, reabilitados proteticamente atravs de implantes, cujos resultados mostram ser bastante previsveis e satisfatrios (BRANEMARK et al., 2004). Atualmente, a fixao de implantes convencionais em pacientes com maxila severamente atrfica ainda um processo complicado, visto que muitas vezes impossvel realizar tal procedimento sem a realizao de enxerto sseo, cuja funo corrigir e normalizar a relao maxilo-mandibular, criando um volume e uma qualidade ssea adequada. Os enxertos do tipo autlogo ou homlogo normalmente so os materiais de escolha para a soluo desse problema (IGNCIO et al., 1996), j que o que apresenta maior poder osteognico e, quando disponvel, provavelmente o material de escolha (BOYNE, 1973; DUPOIRIEUX et al., 1994). Entretanto, os autgenos tm as desvantagens de no serem inesgotveis e a sua obteno exigir abordagem cirrgica da rea doadora, com todos os riscos inerentes de

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uma operao, tais como: perda excessiva de sangue, pneumotrax, infeco da ferida, dor, parestesia, cicatrizes e dificuldade de movimentao (IGNCIO et al., 1996; YAMAMOTO et al., 1993). J no caso dos algenos, os bancos de ossos so apenas uma esperana para a vasta maioria dos cirurgies, pois esto disponveis somente em grandes centros que disponham de estrutura necessria (IGNCIO et al., 1996); alm do que a eficincia dos enxertos sseos algenos na implantodontia ainda no foi determinada cientificamente. O procedimento de enxerto sseo apresenta, inevitavelmente, um certo componente de risco, uma vez que, alm de demandar uma tcnica cirrgica apurada, ele requer uma boa qualidade de tecido mole da regio receptora e excelente estado geral de sade do paciente, pr-requisitos esses, que s vezes mesmo presentes no garantem o sucesso do enxerto (BRANEMARK et al., 2004). Perante esse quadro de imprevisibilidade dos enxertos em maxilas atrficas, Branemark e sua equipe passaram a aplicar em alguns centros de pesquisas uma alternativa de tratamento conhecida como fixao zigomtica (BRANEMARK et al., 2004). As fixaes zigomticas representam uma excelente alternativa de tratamento para os casos de reabilitao de maxila atrfica; tendo em vista que o paciente com uma cirurgia nica ter seu trabalho concludo muito mais rapidamente, com menos riscos e maior previsibilidade. As cirurgias ablativas, rotineiramente aplicadas nos tratamentos de tumores malignos que acometem a regio dos maxilares, deixam seqelas estticas acentuadas. Em algumas situaes, as fixaes zigomticas so uma

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valiosa alternativa para alicerar prteses bucomaxilofaciais, que reabilitam esttica e funcionalmente os pacientes, permitindo assim, uma reintegrao harmoniosa ao convvio social (JENSEN et al., 1992; WEISCHER et al., 1997). O implante zigomtico consiste na fixao de um implante de titnio, cujo comprimento varia de 35 a 60mm, que possui sua poro cervical ancorada no processo alveolar da maxila e a poro apical no corpo do zigoma (MORAES, et al., 2001). Como, muitas vezes, o implante fica com parte da sua extenso em contato com a mucosa sinusal, dentro do seio maxilar, e aloja-se no corpo do osso zigomtico, o procedimento cirrgico para a colocao de fixaes zigomticas requer um cuidado especial. Desvios do ngulo de insero podem resultar em um ponto de travamento inadequado, oferecendo riscos a estruturas to nobres como a rbita (UCHIDA et al., 2001). O sucesso das cirurgias para colocao de implantes est condicionado a um planejamento, cuja funo fornecer detalhes sobre a quantidade e qualidade ssea dos provveis stios de implante, e com isso determinar qual tcnica cirrgica ser utilizada.

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2. PROPOSIO

O objetivo desse trabalho apresentar as diferentes variaes da tcnica cirrgica de implante zigomtico, realizando uma anlise comparativa destas.

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3. REVISO DE LITERATURA

3.1. Eficcia das Fixaes Zigomticas

A fixao zigomtica foi inicialmente idealizada para o tratamento de pacientes multilados, submetidos a procedimentos ressectivos maxilares, nos quais resta somente a regio maxilar, nasal e zigomtica como zona de ancoragem para a reabilitao prottica oral ou facial (JENSEN et al., 1992; WEISCHER et al., 1997). PAREL et al. (2001), realizaram um estudo retrospectivo de 65 implantes zigomticos instalados em 27 pacientes (24 pacientes haviam sofrido maxilectomia e 3 possuam fenda palatina). Depois de 6 anos de realizada a reabilitao prottica, constatou-se que o ndice de sucesso havia sido de 100%. BRANEMARK et al. (2001) apresentaram um estudo com 165 pacientes nos quais foram realizados enxertos onlay do tipo autgeno com simultnea colocao de implantes. Todos os pacientes foram acompanhados por no mnimo 2 anos, sendo que alguns tiveram acompanhamento por at 15 anos. Aps 10 anos de acompanhamento houve a perda de 20% dos implantes. A recolocao de novos implantes foram indicados em 23% desses pacientes para aliviar ou reduzir as complicaes, porm o ndice de sucesso dessa vez foi de apenas 77%. Diante desse quadro, Branemark resolveu realizar um estudo utilizando implantes de fixao no zigomtico como uma alternativa para os casos em que

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j houve uma perda de implante, ou ento em casos de maxilas severamente reabsorvidas que exigiriam uma quantidade muito grande de enxerto e conseqentemente acarretaria em uma maior morbidade ao paciente

(BRANEMARK et al., 2004) A tcnica original da fixao no zigomtico foi descrita por BRANEMARK em 1998, no qual ele apresentou casos clnicos de 164 fixaes de zigomtico que foram acompanhados por dez anos, obtendo um ndice de sucesso de 97% (BRANEMARK, 1998 apud GIL et al., 2007). BEDROSSIAN et al. (2002) realizaram 44 implantes zigomticos e 80 implantes na regio entre os pr-molares superiores em 22 pacientes. Depois de 34 meses, constatou-se 100% de sucesso nos implantes zigomticos e 91,25% nos implantes convencionais. BRANEMARK et al. (2004) realizou um estudo no qual 52 implantes zigomticos e 106 implantes convencionais foram instalados em 28 pacientes. Aps 5 a 10 anos verificou-se um ndice de sucesso de 94% nos implantes zigomticos e 73% nos convencionais. MALAVEZ et al. (2004) avaliaram o ndice de sucesso de 103 implantes zigomticos que foram inseridos em 55 maxilas atrficas. Aps 6-48 meses de acompanhamento dos implantes j em funo mastigatria, no foi constatado nenhum caso de encapsulamento fibroso do implante, e todos apresentavam-se em funo satisfatria. HIRSCH et al. (2004) realizaram 124 implantes zigomticos, dos quais 97,9% sobreviveram. Aps um ano de realizada a reabilitao prottica,

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verificou-se que 80% dos pacientes estavam satisfeitos com a prtese e 60% no apresentavam inflamao na regio periimplantar. SCHIMIDT et al. (2004) realizaram uma anlise retrospectiva de 9 pacientes que sofreram maxilectomia total ou parcial e que foram reabilitados com implantes zigomticos. A resseco do maxilar ocorreu devido as seguintes razes: tumor maligno da glndula salivar (n=2), carcinoma de clulas escamosas (n=5), mucormicose maxilar (n=1) e maxila atrfica que sofreu infeco secundria subperiostal na regio do implante. Um total de 28 implantes zigomticos e 10 implantes Standard foram instalados para a reabilitao desses pacientes. Seis implantes zigomticos e 3 standard falharam, provavelmente porque esses pacientes haviam sofrido radioterapia. LANDES (2005) analisou, por 14-53 meses, 12 pacientes que sofreram resseco da maxila e que foram reabilitados proteticamente, somando um total de 28 implantes zigomticos e 23 implantes convencionais instalados. O ndice de sucesso obtido nesse estudo foi de 71%, concluindo-se, portanto, que os implantes zigomticos possibilitaram uma maior estabilidade prottica,

proporcionando assim uma melhor esttica, fontica, funo mastigatria e conseqentemente uma melhor qualidade de vida. BEDROSSIAN et al. (2006) realizaram um estudo no qual avaliaram o ndice de sucesso da reabilitao em carga imediata de 28 implantes zigomticos e 55 implantes convencionais instalados em 14 pacientes totalmente edntulos. Aps um ano de acompanhamento verificou-se que o ndice de sucesso foi de 100%. Com isso, concluiu-se que o uso de implantes zigomticos associados a 4 implantes na regio de pr-maxila uma alternativa de tratamento bastante

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promissora para a reabilitao de maxilas atrficas sem a utilizao de enxertos e com funo imediata da prtese. PEARROCHA et al.(2007) apresentaram 21 casos de reabilitao de maxilas atficas com a fixao de 40 implantes zigomticos e 89 implantes convencionais. Segundo os autores, em um perodo de acompanhamento de 29 meses, houve um ndice de sucesso de 100% dos implantes zigomticos e apenas dois implantes convencionais falharam. URGELL et al. (2008) avaliaram 101 implantes zigomticos que foram instalados em 54 pacientes com maxilas severamente atrficas. O ndice de sucesso foi de 96,04%, alm disso os pacientes relataram estarem satisfeitos com o tratamento cirrgico e prottico.

3.2. Anatomia do Osso Zigomtico

A fim de estudar a anatomia do osso zigomtico, UCHIDA et al. (2001), seguindo as descries cirrgicas de Branemark, realizaram medidas da maxila e do zigoma em 12 cadveres (n= 22 lados) da Universidade de Medicina de Saga. Os cadveres foram subdivididos em dois grupos: os de baixa estatura (140cm a 159cm) e os de alta estatura (160cm a 180cm). Ele observou que um implante zigomtico de 3.75mm de dimetro necessita de um osso zigomtico de pelo menos 5.75mm de espessura para que haja um bom travamento e conseqentemente a osseointegrao. Por isso, o cirurgio deve ter muito cuidado para evitar a exposio de roscas da fixao zigomtica dos pacientes de baixa estatura, j que estes apresentam um zigoma com espessura mdia de

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5,68mm. Com relao a inclinao do implante, verificou-se que uma angulao menor ou igual a 43,8 aumenta o risco de perfurao da fossa infratemporal ou da regio lateral da maxila; agora se a inclinao for igual ou maior do que 50,6 h o aumento do risco de perfurao do assoalho de rbita. A angulao do implante dever alterar de acordo com a estatura do paciente, pois de acordo com essa pesquisa, aqueles de maior estatura devero ter seus implantes fixados com uma angulao menor, e aqueles de baixa estatura tero seus implantes instalados em uma maior angulao. Em outro estudo, RIGOLLIZZO et al. (2005) estudaram as variaes e padres anatmicos do osso zigomtico, estabelecendo uma estatstica mdia em relao amostra para estabelecer os melhores pontos para ancoragem dos implantes no referido local. Segundo a metodologia utilizada, possvel a instalao de duas fixaes zigomticas, pois a rea disponvel para ancoragem suficiente para esse fim. Em 2003, NKENKE et al., atravs de tomografia computadorizada e histomorfometria, examinou 30 zigomticos humanos; nos quais observou-se que esse osso bastante trabeculado, no sendo favorvel para a instalao de implantes. Porm, o sucesso dos implantes zigomticos acaba ocorrendo devido ao fato do implante ser longo e atravessar quatro pores de osso cortical. Em 2005, KATO et al. realizaram uma pesquisa semelhante a essa utilizando osso zigomtico de cadveres edntulos, nos quais ele constatou que a presena de um trabeculado sseo mais largo e espesso na regio apical da fixao que promove o travamento inicial do implante.

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3.3. Biomecnica do Implante Zigomtico

Segundo BRANEMARK et al. (2001), as fixaes zigomticas devem sempre estar associadas no mnimo 2 implantes convencionais na regio anterior da maxila para um melhor desempenho biomecnico. Em 2003, BOTHUR et al., apresentaram uma modificao da tcnica padro de fixao zigomtica para os casos de atrofia maxilar severa, em que no h estrutura ssea o suficiente para a instalao de dois implantes convencionais na regio anterior; os autores indicaram, nesses casos, a instalao de trs implantes zigomticos de cada lado da maxila (na regio de 2 molar, pr-molar e incisivo lateral). Entretanto, os autores afirmaram que apenas duas fixaes zigomticas colocadas bilateralmente j seriam o suficiente. BALSHI et al. (2003), apresentaram um caso clnico, no qual eles demonstraram ser possvel instalar dois implantes zigomticos bilateralmente associados a implantes convencionais na maxila anterior. Segundo o autor, isso foi uma alternativa lgica para solucionar esse caso de maxila atrfica, j que a paciente tinha um histrico de reabsoro de todo o enxerto de ilaco. Segundo BRANEMARK et al. (2004), em casos de extrema reabsoro da maxila, na qual a parede entre o seio maxilar e a cavidade nasal muito fina e o enxerto sseo contra-indicado, uma alternativa de tratamento seria a instalao de dois implantes zigomticos de cada lado. UJIGAWA et al. (2007) realizaram um estudo para analisar a distribuio de foras do implante zigomtico na estrutura cranioacial, Para isso utilizou-se um sistema digital que cria estruturas craniofaciais em trs dimenses. Nesse

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estudo comparou-se a distribuio das foras em implantes zigomticos associados ou no com implantes convencionais. Quando o implante zigomtico est associado a implantes convencionais o stress no se concentra ao redor do osso zigomtico, sendo ento distribudo por toda a maxila. J no caso em que no h a associao com implantes convencionais, a regio de stress acaba se concentrando no osso zigomtico e no prprio implante, tanto na regio de unio com o abutment quanto no meio do corpo do implante. Durante a mastigao, o stress suportado principalmente pelo osso zigomtico, que transfere essa fora atravs da crista infra-zigomtica para a regio do processo frontal e temporal do zigomtico. Conclui-se, portanto, que nos casos em que h a associao do implante zigomtico com implantes convencionais h uma melhor distribuio das foras.

Fora vertical

Fora lateral

Fig. 1. Simulao da distribuio das foras mastigatrias quando o Implante Zigomtico est associado a implantes convencionais (UJIGAWA et al., 2007)

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Fora vertical

Fora lateral

Fig. 2. Simulao da distribuio das foras mastigatrias quando h apenas o Implante Zigomtico (UJIGAWA et al., 2007)

Tabela 1. Comparao das reas de stress com a fora vertical (UJIGAWA et al. (2007). A coluna Azul representa o modelo de implante zigomtico associado com implantes convencionais. A coluna vermelha representa o modelo que contm apenas implante zigomtico

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Tabela 2: Comparao da rea de stress com a fora lateral (UJIGAWA et al., 2007). A coluna Azul representa o modelo de implante zigomtico associado com implantes convencionais. A coluna vermelha representa o modelo que contm apenas implante zigomtico

3.4. Presena de Implantes Atravessando a Regio do seio Maxilar

Como no processo de levantamento do seio maxilar, o implante zigomtico necessita que sejam realizados exames pr-operatrios da regio do seio maxilar para que seja confirmado a ausncia de qualquer infeco ou patologia no local. De acordo com PETRUSON (2004), a presena de implantes atravessando a membrana sinusal parece no causar reaes inflamatrias na regio, quando esta se encontra saudvel. NAKAI et al. (2003), realizaram a tomografia computadorizada dos pacientes (n=9) que haviam instalado implantes zigomticos (n=15) h seis meses, constatando que nenhum seio maxilar apresentava sinusite. PETRUSON (2004) avaliou, atravs de sinuscopia, 14 pacientes que apresentavam implantes convencionais ou zigomticos atravessando a regio do seio maxilar ou fossa nasal. Segundo o autor, nenhum caso apresentava sinais

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de inflamao ou secreo ao redor da mucosa nasal e sinusal. Em alguns casos, os implantes encontravam-se cobertos pela mucosa, enquanto que em outros, os implantes estavam somente parcialmente cobertos pela mucosa, mas mesmo nesses casos a mucosa apresentava-se normal. Entretanto, em alguns casos o paciente com implante zigomtico pode contrair uma infeco no trato respiratrio, que pode obstruir os stios maxilares, causando uma sinusite. Esta por sua vez, pode se tornar crnica, sendo ento, necessrio uma interveno cirrgica para restaurar a ventilao dos seios maxilares (PETRUSON, 2004).

3.5. Tcnica cirrgica de Branemark

A tcnica cirrgica original de branemark foi primeiramente descrita em 1998, quando BRANEMARK publicou um artigo no qual ele relata a instalao de 164 implantes zigomticos com um acompanhamento de 10 anos, apresentando um ndice de sucesso de 97% (GIL et al., 2007). Para descrever esta tcnica, usou-se como referncia o artigo de BRANEMARK et al. (2004), por este ser uma publicao mais atual da tcnica original. Primeiramente realiza-se uma inciso na vestibular, similar a uma inciso para Le Fort I, na regio dos primeiros molares. Quando um enxerto simultneo est planejado para a regio anterior, a inciso deve ser extendida mais para vestibular, prximo aos lbios para que haja um tecido mucoperiostal mais espesso para recobrir o enxerto.

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Uma pequena inciso relaxante realizada no sentido palatino para que seja possvel uma melhor exposio da crista alveolar, assim como do palato duro. A mucosa nasal dissecada, a fim de proporcionar uma melhor visibilidade, favorecendo a compreenso dos detalhes da anatomia local.

Fig 3 - Inciso na vestibular, similar a uma inciso para Le Fort I, na regio dos primeiros molares (BRANEMARK, et al., 2004).

Em seguida, a disseco deve ser extendida at a crista infrazigomtica, para isso, o nervo infra-orbitrio dever ser localizado e a regio zigomtica exposta. Normalmente, algumas fibras do msculo masseter acabam tendo que ser cortadas, para que seja possvel a exposio da parte anterior do arco zigomtico. Feito isso, a disseco deve possibilitar a localizao da incisura posterior do osso zigomtico. Com o auxlio de uma broca esfrica, uma janela de aproximadamente 5 x 10mm aberta na regio spero-lateral da parede anterior da maxila, acompanhando o pilar zigomtico. Feito isso, descola-se a membrana sinusal na rea correspondente ao trajeto do implante no interior do seio maxilar. A janela

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ssea dever permitir a visualizao da parte interna do zigoma, onde a fixao far a sua ancoragem. Para melhorar a visualizao no interior do seio maxilar, pode-se colocar no seu interior uma gaze embebida com adrenalina por alguns minutos; desta forma evita-se o sangramento.

Fig 4 Posicionamento da janela ssea na parede anterior da maxila (BRANEMARK, et al., 2004).

Preparado a janela, inicia-se a confeco do alvolo cirrgico. Com uma broca esfrica de 2,9mm de dimetro, inicia-se uma perfurao na poro palatina do osso alveolar, adentrando o teto do seio maxilar. Com a broca espiral de 2,9mm de dimetro, faz-se a perfurao completa transfixando o zigoma at a sua emergncia externa. Com o uso do afastador na regio do processo zigomtico, possvel proteger os tecidos moles de danos com a broca. Em seguida uma broca piloto de 3,5mm de dimetro utilizada para alargar o alvolo confeccionado. Para evitar que a broca piloto desvie da direo planejada, esta apresenta uma ponta no cortante de 2,8mm de dimetro.

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Fig 5 Passagem da broca espiral de 2,9mm (BRANEMARK, et al., 2004).

A preparao do alvolo seguida pelo uso da broca espiral de 3,5mm que apresenta a ponta cortante. Com o auxlio de uma sonda milimetrada, confere-se a profundidade obtida. Devido ao risco de alargamento excessivo do alvolo, o Countersink de 4mm s usado quando o osso palatino espesso ou denso. Durante toda a preparao do alvolo com as brocas necessrio o uso de irrigao externa com soro. O implante zigomtico ento inserido lentamente, de forma que a sua poro apical atravesse todo o osso zigomtico, e a poro cervical fique ancorada na crista alveolar. Por fim, o montador removido e o cicatrizador instalado. A sutura deve ser realizada em planos, para que os msculos sejam reposicionados adequadamente, evitando-se assim a formao de espaos

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vazios na regio retrozigomtica. A submucosa deve ser suturada de forma que a janela confeccionada seja totalmente recoberta.

3.6. Tcnica Cirrgica de Stella (Tcnica da Fenda Sinusal)

Diante de um grande ndice de sucesso do implante zigomtico, os autores STELLA & WARNER (2000), decidiram realizar algumas modificaes na tcnica original de BRANEMARK (1998), a fim de simplificar a instalao do implante. De acordo com STELLA & WARNER (2000), a inciso realizada de um tber ao outro em cima da crista do rebordo. Em seguida, uma relaxante vertical de aproximadamente 1cm feita bilateralmente na extenso posterior da inciso. Com o auxlio de um elevador de peristeo, a tradicional exposio Le Fort I realizada, porm nesta tcnica o descolamento realizada somente at a base da borda piriforme, subindo at a direo da regio inferior ao nervo infraorbitrio e contornando a poro inferior do corpo do zigoma; enquanto que na tcnica de Branemark a disseco realizada at a borda superior do arco zigomtico para que seja possvel a realizao da antrostomia.

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Fig 6. A inciso realizada sobre a crista do rebordo, seguindo de uma tuberosidade a outra (STELLA & WARNER, 2000)

Fig 7. O lado esquerdo mostra o descolamento realizado pela tcnica de Stella, enquanto que o lado direito caracteriza o descolamento realizado pela tcnica de Branemark (STELLA & WARNER, 2000).

Com o auxlio de uma broca 703, confecciona-se um furo atravessando o osso e a cavidade sinusal na extenso superior do contorno do corpo do zigoma.

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A sonda medidora de profundidade, a qual possui um pequeno gancho em sua extremidade, colocada no furo realizado pela broca para simular a angulao do implante. Feito isso, um segundo furo confeccionado sob a linha de angulao do implante, a 5mm acima da crista do rebordo. Obtidos esses dois pontos, uma fenda confeccionada de forma a uni-los em linha reta.

Fig 8. A sonda medidora de profundidade do implante est inserida no interior do buraco, permitindo a simulao da angulao do implante(STELLA & WARNER, 2000).

Fig 9. Imagem da fenda sinusal (STELLA & WARNER, 2000).

A regio superior da fenda extende-se a regio do corpo do zigoma, onde um slido osso encontrado. J na regio inferior da fenda, temos a proximidade do assoalho do seio maxilar. Essa fenda confeccionada diretamente sobre o osso, sem haver a preocupao de comprometer a membrana sinusal. Em casos

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de maxilas extremamente atrficas, o autor recomenda que seja deixado aproximadamente 5mm de osso da parede lateral da maxila intacto na regio inferior da fenda. Essa fenda na realidade uma pequena antrostomia que servir de orientao para as brocas do implante. Acompanhando o alinhamento da fenda, uma pequena marcao realizada com uma broca esfrica na regio da crista do rebordo, a qual indicar o ponto por onde as brocas iro iniciar a perfurao, alm de apresentar a localizao do abutment. Nessa tcnica, o abutment fica localizado exatamente sobre a crista do rebordo na regio do primeiro molar. A perfurao iniciada com a broca 2.9mm, que por sua vez dever ter a sua trajetria no centro da fenda que foi confeccionada anteriormente. A broca dever avanar superiormente atravs da juno da borda lateral da rbita com o arco zigomtico. Seguindo o mesmo percurso da broca 2.9mm, se passado a broca piloto 3.5mm e a broca 3.5mm. Com o auxlio da sonda medidora de profundidade, verifica-se o real tamanho do preparo para que assim seja possvel a seleo do implante adequado. No momento da instalao do implante possvel visualizar que ele fica atracado em todas as paredes da fenda, e algumas vezes at possvel observarmos o implante entrando no corpo do zigoma. Para assegurar uma adequada angulao da plataforma do implante existe um aparelho rosqueador hexagonal que colocado sobre o monta-implante que permite orientar a posio da plataforma do implante zigomtico enquanto est se realizando as ltimas voltas do implante para o travamento.

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Fig 10. Posicionamento do implante zigomtico na tcnica de STELLA (STELLA & WARNER, 2000).

Fig 11. Posicionamento do implante zigomtico, no ponto de vista palatino. Observe o posicionamento da plataforma exatamente sobre a crista do rebordo (STELLA & WARNER, 2000).

3.7. Tcnica Cirrgica de Migliorana

Segundo MIGLIORANA et al (2006), possvel e vivel posicionar a plataforma do implante zigomtico mais prxima do rebordo alveolar, sem, no entanto, passar pela regio do seio maxilar, como proposto pela tcnica de Stella. Sendo assim, MIGLIORANA et al (2006), propem uma modificao na tcnica cirrgica de Stella para a instalao dos implantes zigomticos.

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O acesso cirrgico igual ao da Tcnica de Branemark. A diferena primordial que a seqncia de fresagens ocorre totalmente fora da regio interna do seio maxilar. Feito o descolamento do retalho, inicia-se a fresagem com broca esfrica, realizando-se uma marcao que ir definir a trajetria da broca de 2,9mm, a qual deve penetrar pela vertente palatina do rebordo, emergindo por vestibular, externamente ao seio maxilar, at atingir o corpo do osso zigomtico.

Fig.12. Instrumentao com broca esfrica, penetrando pela vertente palatina do rebordo, emergindo por vestibular, externamente ao seio maxilar, at atingir o corpo do osso zigomtico. (MIGLIORANA,2008)

A broca esfrica dever ultrapassar a camada cortical da incisura do osso zigomtico, em seguida, com o auxlio da sonda milimetrada, determina-se o comprimento da fixao zigomtica, que dever ser 2mm aqum da incisura.

Fig. 13. Leito de instrumentao realizado pela broca esfrica (MIGLIORANA, 2008)

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Em seguida, o leito sseo alargado usando as brocas: Twist 2,9 mm, broca piloto 3,5mm e broca Twist 3,5mm.

Fig. 14. Instrumentao com broca Twist 2,9 mm (MIGLIORANA, 2008)

O posicionamento final da plataforma das fixaes o mais prximo possvel da crista do rebordo, idealmente na regio de primeiro molar.

Fig. 15. Instalao da fixao Zigomtica, utilizando-se uma chave manual para determinao do melhor posicionamento prottico (MIGLIORANA, 2008)

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Fig. 16. Vista lateral do posicionamento final do implante zigomtico (MIGLIORANA, 2008)

Fig.17. Vista oclusal do posicionamento da plataforma prottica (MIGLIORANA, 2008)

Segundo o autor, atravs dessa tcnica, 98% das reabilitaes so realizadas com carga imediata (MIGLIORANA, 2008). De 1999 a 2007, Migliorana e sua equipe instalaram 982 fixaes zigomticas, destas, 25 foram perdidas, resultando em uma taxa cumulativa de sucesso de 97,45%. A tabela abaixo mostra o histrico reabilitador de Migliorana e sua equipe, com o nmero de fixaes instaladas em cada ano, a tcnica de instalao utilizada,e as taxas de sucesso e insucesso obtidos em cada tcnica (MIGLIORANA, 2008)

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Tabela 3: Taxas de sucesso e insucesso

MIGLIORANA (2008)

3.8. Tcnica Cirrgica Migliorana Modificada

Segundo MIGLIORANA (2008), em maro de 2003 ele realizou uma cirurgia em um paciente do sexo masculino (56 anos) para a instalao de implantes convencionais e fixaes zigomticas superiores. Aguardou 5 meses para a reabertura e confeco da prtese fixa. Na consulta de controle, 3 meses aps de instalado a prtese, foi-se constatado radiograficamente uma reabsoro ssea no rebordo remanescente ao redor da regio cervical da fixao zigomtica direita. Clinicamente a fixao apresentava certa mobilidade no nvel do rebordo, porm, a poro apical da fixao encontrava-se osseointegrado. O autor decidiu, ento, proservar o caso clnico, no observando nenhuma alterao sigificativa. Com isso o autor concluiu, que se os implantes zigomticos estiverem esplintados com outros implantes, no haveria a necessidade de dupla ancoragem do implante zigomtico.

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Nesta tcnica, no h a necessidade de ancoragem na maxila, nem de realizao de janelas ou canaletas de orientao. Sua indicao precisa para casos de extrema reabsoro ssea, visando sempre o melhor posicionamento prottico possvel. Definido o ponto de colocao do implante, utiliza-se a broca esfrica para fazer um nicho ou um leito sobre a crista do rebordo. Sobre este nicho repousar o pescoo da fixao zigomtica. Em direo ao osso zigomtico, com esta mesma broca esfrica, realiza-se a perfurao inicial do mesmo, como nas tcnicas anteriores, alarga-se o leito sseo sucessivamente usando as brocas seqenciais: Twist 2,9 mm, Piloto 3,5 mm, Twist 3,5 mm sempre tomando o cuidado de mant-las apoiadas parede externa do seio maxilar e crista do rebordo. Antes da instalao do implante, pode-se modelar o leito sobre a crista com o auxlio de uma fresa maxi-cut, para que a fixao seja melhor assentada.

Fig.18. Utilizao de fresa tipo maxi-cut com 5 mm de dimetro (a mesma medida do tero coronal do implante) para modelar o leito sobre a crista, possibilitando o melhor assentamento da fixao. (MIGLIORANA, 2008)

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Fig.19. Instrumentao com broca esfrica, a partir do leito sobre a crista que foi confeccionado anteriormente. (MIGLIORANA, 2008)

Fig.20. Posicionamento Final do implante zigomtico. (MIGLIORANA, 2008)

Fig.21. Vista oclusal do posicionamento Final do implante zigomtico. (MIGLIORANA, 2008)

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Fig.22. Posicionamento da plataforma prottica. (MIGLIORANA, 2008)

O primeiro caso de reabilitao com a tcnica MIgliorana Modificada realizada pelo autor foi em 15 de dezembro de 2005. At o momento, 18 casos foram realizados e controlados, totalizando 38 fixaes zigomticas instaladas nesta tcnica. Dos 38 instalados, dois foram perdidos, ambos no mesmo paciente, reabilitado com 4 implantes zigomticos; a perda se deu por uma infeco local. Resultando em um ndice de sucesso de 94,73%. Todos os implantes realizados por essa tcnica receberam carga imediata.

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4. DISCUSSO

Na tcnica cirrgica preconizada por Branemark indicado a confeco de uma janela na parede anterior da maxila para que seja possvel uma melhor visualizao da angulao e posio do implante zigomtico. Entretanto, em uma maxila atrfica, muitas vezes, uma janela ssea pode comprometer ainda mais o suporte sseo do alvolo dental remanescente. Outro problema que

encontramos na tcnica de Branemark a posio final do implante zigomtico na cavidade bucal; j que este acaba emergindo na regio palatina da crista alveolar. Com isso, a prtese acaba tendo que ser confeccionada com um cantilever na posio palatinizada do implante at a superfcie oclusal; o que muitas vezes compromete a configurao da prtese, causando incmodos ao paciente tanto na fontica quanto na higienizao (STELLA & WARNER, 2000). Entretanto segundo BRANEMARK et al. (2004) e URGELL et al. (2008), a posio palatinizada do implante no foi motivo de queixa de nenhum paciente, inclusive a maioria deles s notou a posio do implante quando foram questionados. O maior problema da plataforma do implante zigomtico ficar mais palatinizado a dificuldade de higiene que ele proporciona, como foi constado em diversas pesquisas que na poro palatina do implante zigomtico que h maior depsito de placas (AL-NAWAS et al., 2004, NAKAI et al., 2003, HIRSCH et al., 2004).

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Em 2004, AL-NAWAS et al. avaliaram o tecido periodontal de 37 implantes zigomticos, instalados atravs da tcnica de Branemark. Foi-se constatado que 45% dos implantes zigomticos instalados apresentavam periimplantite. Por tanto, segundo AL- NAWAS et al (2004), a posio palatinizada do implante propicia o desenvolvimento de periimplantite ou hiperplasia gengival, podendo assim, ocorrer a reabsoro ssea da regio palatina, e

consequentemente o desenvolvimento de uma fstula oroantral que poder, por sua vez, ocasionar a perda do implante. Segundo STELLA & WARNER (2000), a sua tcnica cirrgica proporciona um menor desconforto ps-operatrio ao paciente, j que nela h uma menor disseco dos tecidos. Alm disso, ao eliminar a necessidade de confeco de janela na regio do seio, o tempo cirrgico diminui, h uma maior proservao do remanescente sseo e conseqentemente uma maior superfcie de contato entre osso-implante. Contudo, BOYESVARLEY et al. (2003), contestam esta tcnica, afirmando que ela no permite uma visualizao direta do ponto de acesso do implante no corpo do zigoma, podendo ainda ocasionar alguma perfurao na parede posterior do seio pela visibilidade limitada. Sendo assim, os autores apresentam uma modificao no acesso cirrgico da tcnica de Branemark, para que assim haja uma menor morbidade ao paciente, mas ao mesmo tempo uma boa visibilidade do campo operatrio. O acesso cirrgico poderia ser realizado sobre a crista alveolar, estendendo at 1 cm da tuberosidade maxilar; em seguida, uma relaxante vertical de 1,5 cm realizada bilateralmente na regio de 2 molar; feito isso, uma segunda relaxante confeccionada na regio da

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espinha nasal, afim de facilitar a mobilizao do tecido at a margem infraorbitria. Esse tipo de acesso cirrgico permite tambm, a exposio de apenas hemi-maxila, nos casos de implante zigomtico unilateral. Alm disso, BOYESVARLEY et al. (2003), sugerem o uso de implantes zigomticos com a inclinao da cabea em 55, para que assim seja reduzido em at 20% o cantilever prottico. Segundo os autores, a angulao da cabea do implante deve ser determinada de acordo com o formato facial do paciente, se ele longo e fino ou pequeno e largo. Mas o mais vantajoso na tcnica de Stella que o implante acaba apresentando uma angulao mais vertical com relao ao plano coronal, com isso o implante acaba se localizando exatamente sobre a crista alveolar da regio de primeiro molar, facilitando assim, a confeco da prtese. PEARROCHA et al. (2005) acompanhou de 12 a 18 meses dez implantes zigomticos que foram realizados com a tcnica de Stella. Segundo ele, o posicionamento da plataforma prottica realmente fica melhor quando comparada tcnica de Branemark, entretanto, em casos de extrema atrofia marginal da crista alveolar e de acentuada concavidade da anatomia local da maxila, no possvel instalarmos o implante zigomtico sobre a crista alveolar tendo que, portanto, desloc-lo para uma regio mais palatinizada; como acabou ocorrendo em duas fixaes zigomticas. Segundo NARY et al. (2008), possvel e vivel posicionar a plataforma do implante zigomtico prxima crista do rebordo alveolar, permitindo melhor emergncia do parafuso prottico em relao superfcie oclusal. Porm, no necessariamente o implante zigomtico dever permanecer parcialmente dentro

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do seio maxilar, como proposto pela tcnica de Stella. Em alguns casos, ao traar uma linha imaginria do ponto de insero eleito no rebordo at o ponto de insero do implante no corpo do zigoma, observa-se que a poro mdia do implante, que estaria totalmente interna no seio maxilar se fosse usada a tcnica de Branemark, poder ficar totalmente exteriorizada devido presena de uma concavidade tpica em maxilas atrficas; assemelhando-se assim tcnica de Migliorana. FAZARD et al. (2006), BOTHUR et al. (2003) e NKENKE et al. (2003), afirmam que o implante zigomtico deve ter toda a sua poro cervical rodeada por osso, para que assim, a sua longevidade seja maior. Pondo assim, em questionamento o prognstico de implantes instalados com a tcnica de Migliorana Modificada. Alm disso, o estudo realizado por UJIGAWA et al. (2007), mostra uma grande concentrao da fora mastigatria na poro mdia do implante, com isso torna-se relevante analisar, se quando a poro cervical no est envolvida por osso no h um comprometimento na biomecnica do implante. Em casos em que o paciente apresenta rebordo com grande atresia transversal, a tcnica de Stella sempre deve ser empregada, pois caso contrrio, a plataforma do implante poder ficar muito palatinizada. Porm, essa tcnica e a tcnica de Migliorana devem ser utilizados com cautela, pois a exposio de roscas desde a regio cervical, assim como em implantes convencionais, podem predispor o paciente a fenestraes mucosas importantes (NARY et al., 2008). Para um melhor resultado cirrgico, NARY et al. (2008) e BOYESVARLEY et al. (2003), recomendam, independente da tcnica cirrgica

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selecionada, um amplo descolamento da regio zigomtica e a abertura do seio maxilar, com o objetivo de proporcionar uma visualizao direta do ponto de entrada e sada da fixao, seu posicionamento no interior do seio e a possibilidade de uma melhor irrigao das brocas que atuam no corpo do zigoma. Apesar das diversas tcnicas cirrgicas existentes, segundo NKENKE et al. (2003), RIGOLLIZZO et al. (2005), BOYES-VARLEY et al. (2003), NARY et al.(2008) , o maior obstculo para a localizao ideal do implante a anatomia ssea. Maxilas com grande concavidade vestibular e com atresia transversal restringem os resultados obtidos nessas tcnicas. Por fim, o posicionamento do implante zigomtico acaba sendo ditado por trs locais anatmicos distintos: a posio da sutura fronto-zigomtica, o limite da parede lateral do seio maxilar e a espessura da crista alveolar (BOYES-VARLEY et al., 2003). Portanto, quem define qual a melhor tcnica a ser utilizada a anatomia ssea maxilar, a abertura bucal e o arco antagonista; pois uma das maiores dificuldades conseguir posicionar o contra-ngulo com brocas de at 60 mm dentro da cavidade bucal (NARY et al., 2008).

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5. CONCLUSO

A partir desse trabalho, pode-se concluir que o que determina qual a melhor tcnica a ser utilizada a anatomia ssea maxilar, a abertura bucal e o arco antagonista.

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