* Autor para correspondência. Departamento de Neurocirur-

gia, Faculdade de Medicina da Universidade de Hokkaido, Sap-poro 060-8638, Japão. Tel.: +81 11 716 1161x5987; fax: +81 11 708 7737.

E-mail: kazuhida@med.hokudai.ac.jp (K. Hida).

0090-3019/$ – consulte a introdução © 2006 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.

Disponível on-line em www.sciencedirect.com

Surgical Neurology 65 (2006) 136-143

Técnica

Reparo dural sem sutura usando tela cirúrgica de ácido poliglicólico

e cola de fibrina: aplicação clínica em cirurgias da coluna vertebral

Kazutoshi Hida, MDa,*, Satoshi Yamaguchi, MD

a, Toshitaka Seki, MD

a, Shunsuke Yano, MD

a, Minoru

Akino, MDb, Shunsuke Terasaka, MD

c, Takanori Uchida, PhD

d, Yoshinobu Iwasaki, MD

a

aDepartamento de Neurocirurgia, Universidade de Hokkaido, Faculdade de Medicina, Sapporo 060-8638, Japão bHospital Neurocirúrgico Sapporo Azabu, Sapporo 007-0840, Japão

cDepartamento de Neurocirurgia, Hospital Teine Keijinkai, Sapporo 006-8555, Japão dThe Chemo-Sero-Therapeutic Research Institute (Instituto de Pesquisa em Quimio-soro-terapia), Kumamoto 860-8568. Japão

Recebido em 15 de junho de 2005; Aceito em 20 de julho de 2005

Resumo Histórico: Em cirurgias da coluna vertebral, o reparo da dura-máter é complicado quando

ela está lacerada ou fragilizada, ou se está ossificada, como ocorre em casos de ossificação

do ligamento longitudinal posterior. O presente relato se refere a nossas experiências com

uma técnica de reparo dural sem sutura em pacientes submetidos à cirurgia da coluna verte-

bral; essa técnica utiliza um substituto de dura-máter composto por tela cirúrgica de ácido

poliglicólico (PGA) e cola de fibrina. São relatadas a eficiência e a segurança da duroplastia

sem sutura usando tela cirúrgica de PGA e cola de fibrina (malha de fibrina-PGA). Métodos: A dura-máter artificial é composta por uma malha de fibrina-PGA. O defeito du-

ral é revestido por um retalho borrifado com cola de fibrina sem suturar na dura-máter. Esta

técnica foi avaliada primeiramente em um estudo experimental realizando testes de vaza-

mento de água. Entre maio de 2001 e janeiro de 2005, a técnica foi usada em 160 cirurgias

da coluna vertebral que exigiam reparo dural intraoperatório. Resultados: Os testes preliminares mostraram que o limite de pressão de água sem vaza-

mento era 161 ± 42 e 96,5 ± 32 mm Hg quando a margem não borrifada ao redor do perí-

metro do retalho era de 5 e 2 mm, respectivamente. Dos 160 pacientes operados, 10 (6,3%)

apresentaram vazamento subcutâneo do líquido cefalorraquidiano (LCR). Dentre esses 10

pacientes, 6 precisaram ser submetidos a uma segunda cirurgia; nos outros 4 pacientes, o

acúmulo de LCR diminui espontaneamente. Não houve complicações, como reações alérgi-

cas, aderência nem infecção. Conclusão: Em combinação com a derivação de LCR, a malha de fibrina-PGA é um méto-

do alternativo viável para o reparo dural em cirurgias da coluna vertebral. © 2006 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.

Palavras-chave: substituto dural; vazamento de LCR; cola de fibrina; ácido poliglicólico; duroplastia

1. Introdução

O vazamento do líquido cefalorraquidiano (LCR)

é uma complicação comum após cirurgias intradurais

na coluna vertebral. Uma vez que o vazamento per-

sistente de LCR coloca os pacientes em risco signifi-

cativo de contrair meningite e aracnoidite, o proce-

dimento meticuloso de sutura é importante. Entretan-

to, o fechamento dural primário pode ser difícil, es-

pecialmente se a dura-máter está fragilizada ou ossi-

ficada.

Quando a substituição dural é necessária devido a

defeitos na dura-máter, os autoenxertos derivados de

músculos e fáscia podem ser usados [25]. No entanto,

esses tecidos nem sempre estão disponíveis na quan-

tidade ou no formato desejados. Sendo assim, desen-

volvemos uma técnica de substituição dural que usa

malha bioabsorvível e cola de fibrina.

Esse método tem várias vantagens. A malha pode

ser cortada no tamanho e formato desejados, não é

necessário realizar sutura e o tempo operatório pode

ser reduzido. O presente relato contém nossas experi-

ências com 160 pacientes submetidos à cirurgia da

coluna vertebral e reparo dural usando a malha de

fibrina-PGA (ácido poliglicólico).

www.surgicalneurology-online.com

2. Materiais e métodos

2.1. Estudo experimental

Primeiramente, foram projetados experimentos

para calcular a pressão de água que poderia ser tole-

rada pela malha de fibrina-PGA sem resultar em va-

zamento. O dispositivo experimental consistia em

uma garrafa plástica cheia de água colorida, um ma-

nômetro digital e uma seringa de pressão conectada à

garrafa de água através de um tubo (Fig. 1A). Depois

de prender firmemente uma pele de coelho no dispo-

sitivo, um defeito oval foi produzido, com um diâme-

tro de 20 x 6 mm, usando uma lâmina de bisturi

nº 11. Em seguida, um pedaço oval maior que o de-

feito foi cortado da malha de PGA (Neoveil; Gunze,

Kyoto, Japão). Uma área de 2 ou 5 mm ao redor do

perímetro foi coberta com papel alumínio e a área

exposta do retalho foi borrifada com cola de fibrina

(Bolheal; Chemo-Sero-Therapeutic Research Institu-

te, Kumamoto, Japão) (Fig. 2A). Assim, a cola forma

um coágulo de fibrina apoiado pela tela cirúrgica de

PGA que é cercada por uma área de 2 ou 5 mm sem

cola. O complexo de coágulo de fibrina e tela de

PGA é referido como malha de fibrina-PGA e o pe-

rímetro sem fibrina, como margem de colagem

(Fig. 2B). O PGA é um homopolímero com peso

molecular de 105; ele é hidrolisado por ácido pirúvico

para água e dióxido de carbono. A malha de PGA

usada neste estudo é produzida sob a marca registra-

da Neoveil (Gunze). A cola de fibrina, Bolheal, é

produzida pelo Chemo-Sero-Therapeutic Research

Institute. Ela é composta por uma solução de fibrino-

gênio que contém, por mililitro, 80 mg de fibrinogê-

nio, 75 U de fator de coagulação sanguínea XIII e

1000 U de aprotinina bovina, mais uma solução de

trombina que contém 250 U de trombina e 40 mmol

de cloreto de cálcio. A aprotinina bovina foi extraída

do pulmão de bovinos do Uruguai (categoria III) e

filtrada por uma membrana para a remoção de vírus

(tamanho do poro, 15 µm). O fibrinogênio, a trombi-

na e o fator de coagulação sanguínea XIII foram ob-

tidos no hemocentro nacional e o resultado do sangue

doado foi negativo para ácidos nucléicos dos vírus de

hepatite B, C e HIV.

Para determinar se a largura da margem de cola-

gem afeta a pressão de água que pode ser suportada

sem vazamento, foram realizados 2 conjuntos de

experimentos usando a pele de coelho e nosso dispo-

sitivo para teste da pressão. No grupo I (n = 6), a

margem de colagem era 5 mm; no grupo II (n = 6),

era 2 mm. A pele usada nos experimentos foi secada

e, em seguida, 0,1 ml da solução de fibrinogênio

foram aplicados e espalhados manualmente sobre a

pele. O defeito na pele foi depois coberto com a ma-

lha de fibrina-PGA e borrifado com fibrina no lado

de baixo; a cola de fibrina foi borrifada sobre a malha

e a pele ao redor (Fig. 1B) e, 5 minutos depois, foi

injetada água colorida manualmente embaixo da ma-

lha usando uma seringa. Conforme mostra a Fig. 1C,

a malha se soltou e finalmente rompeu entre a malha

e a margem de colagem. A pressão da água no prin-

cípio de vazamento na margem ou ao longo da malha

foi medida com o manômetro.

2.2. Estudo clínico

2.2.1. Pacientes

O estudo incluiu 160 pacientes agendados para ci-

rurgia na coluna vertebral no instituto ou em hospi-

tais afiliados entre março de 2001 e janeiro de 2005.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Pesquisa em

Seres Humanos da Faculdade de Medicina da Uni-

Fig. 1. Teste de vazamento de pressão. A: Um manômetro digital

e uma seringa de pressão são conectados por um tubo até uma

garrafa plástica cheia de água colorida. B: Um defeito dural

introduzido na pele de coelho é coberto com a malha de fibrina-PGA como substituto dural. C: A pressão da água é aplicada e

registrada quando o vazamento de água colorida é observado ou

quando o manômetro digital mostra uma queda na pressão.

A

B

Fig. 2. Preparação da malha de fibrina-PGA. A: A cola de fibrina

é borrifada na tela de PGA. B: O complexo de coágulo de fibrina

e tela de PGA é referido como malha de fibrina-PGA e o espaço sem fibrina, como margem de colagem.

Tabela 1 Doenças de 160 pacientes tratados por cirurgias na coluna

vertebral em que a tela de PGA foi usada

Tumor intramedular 35

Schwannoma espinal 22

Siringomielia com malformação de Chiari do tipo 1 20

Malformação arteriovenosa espinal 18

Espinha bífida 17

Aracnoidite adesiva 12

Meningioma espinal 8

Siringomielia traumática 7

OLLP 5

Malformação de Chiari 3

Ossificação do ligamento amarelo 3

Cisto aracnoide 3

Siringobulbia 2

Diversas 5

Total 160

A

Substituto para defeito dural

B

Reforço de dura-máter

fragilizada

Tela de PGA + cola de fibrina

Fig. 3. Esquema de 2 tipos de malhas de PGA usadas para evitar o vazamento de LCR. A: Para substituto de defeito dural. B: Para

reforçar dura-máter fragilizada.

Tabela 2 Resultados obtidos em 160 pacientes submetidos a cirurgi-

as na coluna vertebral em que a tela de PGA foi usada

Nº Vazamento

de LCR Reoperação

Tumor intramedular 35 1

Schwannoma espinal 22 2 1

Siringomielia com

malformação de Chiari

do tipo 1

20 3 2

Malformação

arteriovenosa espinal 18

Espinha bífida 17

Aracnoidite adesiva 12 1 1

Meningioma espinal 8

Siringomielia traumática 7

OLLP 5

Malformação de Chiari 3

OLA 3 2 1

Cisto aracnoide 3

Siringobulbia 2

Diversas 5 1 1

Total 160 10 (6%) 6 (4%)

versidade de Hokkaido; um consentimento por es-

crito foi obtido junto a todos os pacientes com ante-

cedência. As indicações cirúrgicas estão relacionadas

na Tabela 1. Em 62 dos 160 pacientes, a malha de

fibrina-PGA foi usada para cobrir um defeito dural;

em 98, a malha foi usada para reforçar a dura-máter

fragilizada (Fig. 3).

2.2.1.1. Técnica cirúrgica. Após a cirurgia intradural,

o tamanho do defeito dural foi medido. Um retalho

maior que a área exata do defeito é cortado na malha

de fibrina-PGA; uma área de 2 a 5 mm de largura ao

redor do perímetro da malha é coberta com papel

alumínio e a cola de fibrina é borrifada na área des-

coberta do retalho, a fim de obter uma membrana de

coágulo de fibrina suportada pela tela cirúrgica. A

margem sem cola ao redor do perímetro do coágulo é

usada para colar o retalho na dura-máter. Antes de

aplicar o retalho na dura, a borda da dura-máter é

tratada com solução de fibrinogênio. Em seguida, a

malha é colocada, borrifada com fibrina no lado de

baixo, no defeito dural e a área é borrifada com cola

de fibrina para fixar a malha na dura-máter. Não é

necessário suturar a tela cirúrgica na dura-máter. Um

dreno epidural é colocado e, em seguida, a fáscia dos

músculos paraespinhais, o tecido subcutâneo e a pele

são suturados em camadas. A drenagem espinal é

realizada durante 5 a 7 dias.

Foram realizados exames de ressonância magnéti-

ca em todos os pacientes uma semana após a opera-

ção para verificar a presença de vazamento de LCR.

3. Resultados

3.1. Estudo experimental

A média de pressão da água que foi suportada sem

vazamento foi 161 ± 42 mm Hg no grupo com mar-

gem de colagem de 5 mm e 96,5 ± 32 mm Hg no

grupo com margem de 2 mm (Fig. 4). A diferença,

analisada pelo teste U de Mann-Whitney usando o

software de estatística StatView 5.0, foi estatistica-

mente significativa (P < 0,05).

Em todos os casos, exceto em um, houve a ocor-

rência de vazamento na margem da malha. Nesse

caso excepcional, a pressão da água era 238 mm Hg e

o vazamento passou pela superfície da malha de fi-

Fig. 4. A pressão de água no momento do vazamento era 161 ± 42 e 96,5 ± 32 mm Hg quando a margem de colagem era de 5 e 2 mm, respectiva-

mente.

Margem

mm Hg Pressão do vazamento

brina-PGA.

O estudo experimental mostrou que a malha de fi-

brina-PGA apresentou impermeabilidade suficiente

para ser usada como selante, que a área de margem

da malha demonstrou resistência suficiente à pressão

e que os retalhos com a maior margem (5 mm) tive-

ram mais aderência à pele de coelho.

3.2. Estudo clínico

O acúmulo subcutâneo de LCR no pós-operatório

ocorreu em 10 (6,3%) dos 160 casos; 4 desses paci-

entes precisaram ser operados novamente (ou seja,

duroplastia) (Tabela 2). Dos 20 pacientes com sirin-

gomielia com malformação de Chiari do tipo I, em 3

foi observado vazamento de LCR no pós-operatório.

Eles foram submetidos à descompressão do forame

magno com abertura dural. Dois desses pacientes

haviam sido operados anteriormente em outra insti-

tuição. Dos 3 pacientes com ossificação do ligamento

amarelo (OLA), 2 deles apresentaram acúmulo de

LCR e 1 paciente precisou de uma segunda operação.

Em pacientes com OLA, foi observada extensa ossi-

ficação bilateral da dura-máter, e não foi possível

realizar uma boa selagem porque a margem de cola-

gem não era grande o bastante. Em 4 dos 10 pacien-

tes com vazamento, o LCR subcutâneo foi absorvido

espontaneamente e desapareceu em alguns meses.

Atualmente, a drenagem lombar de LCR está incluída

na rotina do instituto e é realizada nos primeiros 5 a 7

dias do pós-operatório. Não houve complicações,

como reações alérgicas, aderência nem infecção.

3.3. Casos ilustrativos

3.3.1. Caso 1

Um homem de 51 anos primeiramente reclamou

de disestesia em ambas as mãos 3 anos antes. Ele

apresentou disestesia em ambos os pés e piora gradu-

al da marcha 1 anos antes de dar entrada. Exames

neurológicos após dar entrada na instituição revela-

ram tetraparesia espástica, aumento dos reflexos pro-

fundos dos tendões nas duas extremidades inferiores,

reflexo de Babinski positivo bilateral, hipoalgesia e

hipoestesia abaixo do nível de C5, sensação vibrató-

Fig. 5. Caso 1. A: Reconstrução tridimensional de uma imagem de TC sagital mostrando OLLP marcada no nível de C5 e C6. B:

Imagem de TC axial revela OLLP marcada no nível de janela

óssea no nível de C6.

Fig. 7. Caso 1. Descobertas intraoperatórias. A: Após a remoção

da OLLP, a dura-máter estava ausente. B: É possível observar o

longo defeito dural após a remoção da OLLP. C: Aplicação da malha de fibrina-PGA. D: Depois de borrifar com cola de fibrina.

Fig. 6. Caso 1. A: Uma ressonância magnética pesada em T2

(visão sagital) mostrando grave compressão da medula espinhal

por OLLP. B: A imagem axial também revelou compressão marcada da medula espinhal.

Fig. 8. Caso 1. Ressonância magnética pós-operatórias mostran-

do nenhum sinal de vazamento de LCR e uma medula espinhal

com boa descompressão.

Fig. 11. Caso 2. Ressonância magnética pós-operatória mostran-

do que não havia evidências de vazamento de LCR. Há espaço suficiente para o LCR em torno da medula espinhal liberada.

ria comprometida abaixo da cintura e marcha espásti-

ca. Imagens sagitais de reconstrução tridimensional

por tomografia computadorizada (TC) mostraram

uma ossificação marcada do ligamento longitudinal

posterior (OLLP) no nível de C5 e C6 (Fig. 5A). Em

imagens axiais por TC, havia OLLP marcada no ní-

vel da janela óssea (Fig. 5B). Uma ressonância mag-

nética pesada em T2 revelou grave compressão da

medula espinhal por OLLP (Figs. 6A e B).

A abordagem anterior foi utilizada com vertebrec-

tomia de C5 e C6. Observou-se que a dura-máter

estava ossificada no nível de C5 e C6. Depois de

remover a OLLP, somente a membrana aracnoide

permaneceu na coluna cervical. Uma malha de fibri-

na-PGA foi aplicada para conter o LCR (Figs. 7A-D)

e uma ressonância magnética pós-operatória não

mostrou evidências de vazamento de LCR (Fig. 8).

3.3.2. Caso 2

Uma menina de 6 anos foi diagnosticada com mielo-

meningocele e uma malformação de Chiari do tipo II;

ela foi submetida à derivação ventriculoperitoneal 9

dias depois. Ela foi indicada ao instituto para cirur-

gia. Exames neurológicos após dar entrada revelaram

arreflexia nos dois tendões calcâneos, distúrbio de

marcha e disfunção da bexiga e intestino. Uma análi-

se da ressonância magnética revelou que a medula

espinhal da paciente descia até o nível de S1 e a pre-

sença de lipoma da ponta da medula espinhal até S3

(Figs. 9A e B). Foi realizada uma cirurgia para a

liberação da medula espinhal. Após a exposição da

lâmina de L5 a S2, foi encontrada forte aderência

abaixo da dura-máter. A região presa da medula, o

lipoma e a raiz da dura-máter foram dissecados. Na

ponta da medula espinhal foi observada uma gliose

arredondada presa caudalmente. Ela foi dissecada e

revestida com uma membrana Gore-Tex a fim de

evitar nova aderência (Figs. 10A-D). Como o defeito

dural era muito grande, foram usadas 3 suturas para

aplicar alguma tensão na dura-máter e o defeito dural

foi coberto por uma malha de fibrina-PGA e borrifa-

do com cola de fibrina. A paciente não apresentou

alterações neurológicas no pós-operatório; uma res-

sonância magnética revelou que a extremidade caudal

da medula espinhal havia sido dissecada e que estava

cercada por espaço suficiente para o LCR (Fig. 11).

4. Discussão

Pacientes com defeitos durais e vazamento persis-

tente de LCR correm grande risco de contrair menin-

gite, aracnoidite e pseudomeningocele. Quando a

dura-máter é fechada ou reparada durante cirurgias

da coluna vertebral, ela deve ser meticulosamente

suturada a fim de evitar o vazamento de LCR devido

ao aumento da pressão hidrostática na posição supina

Fig. 9. Caso 2. A: Ressonância magnética pesada em T1 mos-

trando a medula presa e a massa arredondada. B: Em ressonância

magnética pesada em T2, a massa arredondada contém uma área de alta intensidade.

Fig. 10. Caso 2. Descobertas intraoperatórias. A: Depois de

liberar a medula espinhal, a massa arredondada revelou se tratar

de uma gliose. B: Uma membrana Gore-Tex final foi enrolada na

medula espinhal a fim de evitar aderência. C: Foi aplicada tensão na dura-máter residual com 3 suturas absorvíveis. D: A malha de

PGA foi aplicada e borrifada com cola de fibrina.

ou vertical. Entretanto, o fechamento dural primário é

difícil quando a dura-máter está fragilizada em paci-

entes sendo submetidos a uma segunda operação ou

quando a região operatória é muito estreita e não

permite a sutura adequada da dura-máter. Além dis-

so, é possível surgir dificuldades no fechamento da

dura-máter em casos de meningioma, tumores de

bainha nervosa, OLA, OLLP e cirurgias intradurais

na coluna vertebral.

Para evitar problemas associados à fístula de

LCR, é essencial realizar um fechamento primário ou

reparo meticuloso com um substituto dural. Embora

os autoenxertos derivados de fáscia ou periósteo se-

jam aceitáveis por não induzirem uma reação imuno-

lógica [25], esses tecidos não estão sempre disponí-

veis no tamanho ou formato necessários, e podem

estar associados à morbidade adicional. Portanto, os

aloenxertos, como dura-máter humana liofilizada

(Lyodura, B. Braun Melsungen AG, Melsungen,

Alemanha), têm sido usados. Contudo, devido a pre-

ocupações com relação à doença de Creutzfeldt-

Jakob [4], esses aloenxertos foram proibidos como

substitutos durais pela Organização Mundial da Saú-

de. Foram relatados casos de reação imunológica

inflamatória crônica em enxertos durais cadavéricos e

de aderência entre a dura-máter e o cérebro [1]. Em-

bora xenoenxertos de pericárdio, peritônio e submu-

cosa intestinal de suínos e bovinos tenham sido usa-

dos [2, 5, 17], o risco de zoonose, por exemplo, a

encefalopatia espongiforme bovina, deve ser conside-

rado [2, 9, 17]. Para superar esses problemas, substi-

tutos durais sintéticos foram desenvolvidos [3, 11,

18, 19, 24, 30].

Apesar de materiais bioabsorvíveis, como película

de colágeno e tela cirúrgica de Vicryl, não induzirem

reações inflamatórias crônicas, sua degradação pre-

cede o desenvolvimento de um forte tecido conjunti-

vo [12, 13, 19, 30]. Os enxertos sintéticos, como de

silicone, poliglactina 910 e poliéster-uretano, foram

testados como substitutos durais [6-8, 11, 19, 25]. O

uso de dura-máter artificial de silicone resultou em

hemorragia intracraniana e reação a corpos estranho

[6, 11, 15, 16, 22, 26]. Malliti et al [10] relataram

uma taxa de infecção de 15% com o uso de poliéster-

uretano (Neuro-Patch, B. Braun Melsungen); essa

taxa é de 5% para autoenxertos. Além disso, foi ob-

servada uma frequência maior de vazamento do LCR

com o uso de enxertos sintéticos em comparação aos

autoenxertos (13% vs. 1,6%) [10].

Embora a tela cirúrgica de politetrafluoretileno

expandido (tela de ePTFE; Gore-Tex Dura Substitu-

te, W. L. Gore & Associates, Inc., Flagstaff, EUA)

hoje em dia seja usada amplamente como substituto

dural [27], não há estudos a longo prazo disponíveis.

Nagata et al [13] compararam os resultados do uso de

telas de ePTFE sozinhas e de telas de ePTFE combi-

nadas à malha de PGA e à cola de fibrina. Eles veri-

ficaram que ocorreu vazamento do LCR em 12 (20%)

dos 59 pacientes no primeiro grupo, e em 1 (3%) dos

33 pacientes no último grupo. Eles usaram malha de

PGA e cola de fibrina para selar orifícios de agulha

na tela cirúrgica de ePTFE e denominaram esse pro-

cedimento de “técnica de malha-e-cola”.

O complexo que desenvolvemos, que consiste em

malha de PGA e cola de fibrina, representa um subs-

tituto dural artificial. Esse substituto foi desenvolvido

por um dos colaboradores do presente artigo (ST)

revestindo as fibras bioabsorvíveis com cola de fibri-

na; isso resultou em melhor capacidade de fechamen-

to e prevenção contra aderência e reduziu a incidên-

cia de vazamento de LCR [20, 21, 23, 24]. Yamada et

al [28, 29] relataram um substituto dural sintético

bioabsorvível composto de malha de PGA não tecida

e película de copolímero de ácido lático-L e e-

caprolactona. Experimentos em animais revelaram

que essa dura-máter sintética foi dissolvida e substi-

tuída por tecido conjuntivo semelhante à dura em até

6 meses após a colocação do enxerto. Entretanto, os

retalhos devem ser suturados na borda da dura-máter

residual, e 15 (28%) de seus 53 pacientes manifesta-

ram acúmulo subcutâneo de LCR. O método que

apresentamos para o fechamento dural representa um

avanço sobre as técnicas anteriores porque a malha

pode ser cortada no tamanho e no formato desejados

e, uma vez que a sutura não é necessária, o tempo de

operação é minimizado. Contudo, se a borda dural for

muito estreita para uma aplicação adequada da cola

de fibrina, o vazamento de LCR não poderá ser evi-

tado. Quando a ressonância magnética ou TC pós-

operatória sugere a presença de LCR no espaço epi-

dural, a drenagem de LCR espinhal deve ser realiza-

da imediatamente.

A malha de PGA foi usada no contexto clínico

como pleura artificial [14]. O destino da malha de

fibrina-PGA não é claro. Zund et al [31], que implan-

taram fibroblastos humanos na malha de PGA, ob-

servaram ligamento, difusão e divisão das células

implantadas. Isso os levou a postular que o procedi-

mento proposto pode ser um modelo para construir

tecido humano sintético. Sawamura et al [21] estuda-

ram as alterações histológicas da cola de fibrina usa-

da no corpo humano examinando coágulos borrifados

com fibrina obtidos em cirurgias intracranianas re-

operatórias e relataram que os coágulos foram substi-

tuídos por tecido conjuntivo de colágeno em até 4

semanas após a primeira operação. Além disso, um

dos colaboradores do presente estudo (ST) usou as

malhas de PGA em 12 hemisférios cerebrais caninos.

Histologicamente, houve a substituição do tecido do

substituto dural por fibras de colágeno após 2 meses,

e não houve evidência de aderência à superfície cere-

bral canina [24]. Postulamos que a malha de PGA

desempenha um papel diferente em diferentes está-

gios: no estágio inicial após a introdução, ela serve

como uma moldura para reforçar a membrana de

coágulo de fibrina, e em estágios posteriores, as fi-

bras de PGA representam um berço para a síntese de

fibra e colágeno. Como a malha de PGA que segura a

membrana de coágulo de fibrina é subsequentemente

substituída por tecido conjuntivo sintetizado seme-

lhante à dura, isso pode representar uma nova alter-

nativa para os substitutos durais artificiais disponí-

veis atualmente.

Agradecimentos

Os autores agradecem o Dr. Paul R. Cooper por seus

comentários construtivos. O estudo experimental foi

apoiado pelo Chemo-Sero-Therapeutic Institute,

Kumamoto, Japão, fornecendo a cola de fibrina (Bo-

lheal).

Referências

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with cadaveric dural grafts (“Resposta imunológica

em hospedeiros com enxertos durais cadavéricos”). J

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Comentários

Os autores relatam uma técnica de reparo dural

usando um substituto composto por malha de ácido

poliglicólico e cola de fibrina. Eles apresentam dados

para uma seção experimental e uma clínica. Eles

observaram um limite maior para a pressão de água

sem vazamento quando a margem ao redor do retalho

era de 5 mm, em vez de 2 mm. Eles também consta-

taram que 10 (6,3%) dos 160 pacientes apresentaram

vazamento do líquido cefalorraquidiano. Seis desses

10 pacientes precisaram ser submetidos a uma reope-

ração e o acúmulo de líquido cefalorraquidiano desa-

pareceu em 4 deles. Os autores abordam sistemati-

camente um problema complicado em cirurgias da

coluna vertebral: o reparo de lacerações durais com-

plexas. Conforme mencionado, várias outras publica-

ções já abordaram esse problema. As principais van-

tagens do atual estudo são que a técnica apresentada

não requer sutura e que a taxa de formação de pseu-

domeningocele é baixa. Essa técnica deve ser usada

por neurocirurgiões e cirurgiões ortopédicos.

O estudo poderia ter sido aprimorado fornecendo

um grupo de controle (por exemplo, com a cola de

fibrina sozinha ou com a cola de fibrina e outro subs-

tituto) na seção clínica.

Cargill H. Alleyne Jr, MD

Departamento de Neurocirurgia

Universidade de Rochester

Rochester; NY 14642, EUA