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La caries es el mayor problema de salud bucal de los países no desarrollados, afectando entre el 60% y el 90% de los escolares y a casi el 100% de la población adulta de la mayoría de los países, tal como lo indica la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Petersen y cols, 2005), sin embargo a pesar de que se ha producido una disminución de la prevalencia en los países desarrollados, sigue existiendo una gran inequidad ya que ha aumentado la caries en los últimos años, a pesar de las medidas de salud pública, en grupos vulnerables como niños, población rural, estratos socieconómicos bajos e inmigrantes de todo el mundo (Bagramian y cols, 2009).
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Universidad de Chile
Facultad de odontología
Departamento de ciencias básicas y comunitarias
Área de ciencias del comportamiento
Efecto de una técnica de distracción musical en la ansiedad dental y en la
adherencia a tratamiento en niños de 6 años beneficiarios del programa de
salud oral integral en la región metropolitana.
Valentina Esperanza Torres Torres
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
REQUISITO PARA OPTAR AL TÍTULO DE
CIRUJANO-DENTISTA
Tutor Principal
Prof. Ps. Matías Ríos Erazo
Tutor asociado
Prof. Ps. Andrea Herrera Ronda
Prof. Dr. Gonzalo Rojas Alcayaga
Adscrito a Proyecto FONIS SA11I2025
Santiago – Chile
2013
Universidad de Chile
Facultad de odontología
Departamento de ciencias básicas y comunitarias
Área de ciencias del comportamiento
Efecto de una técnica de distracción musical en la ansiedad dental y en la
adherencia a tratamiento en niños de 6 años beneficiarios del programa de
salud oral integral en la región metropolitana.
Valentina Esperanza Torres Torres
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
REQUISITO PARA OPTAR AL TÍTULO DE
CIRUJANO-DENTISTA
Tutor Principal
Prof. Ps. Matías Ríos Erazo
Tutor asociado
Prof. Ps. Andrea Herrera Ronda
Prof. Dr. Gonzalo Rojas Alcayaga
Adscrito a Proyecto FONIS SA11I2025
Santiago – Chile
2013
AGRADECIMIENTOS
Quiero dar las gracias a todos los que hicieron posible llevar a término este trabajo
y me acompañaron durante todo el proceso:
A todo el equipo del proyecto FONIS, ya que gracias al trabajo conjunto se pudo
concretar esta investigación y especialmente a Matías Ríos, por tener tanta
paciencia como tutor y buena disposición para todo lo que necesitara.
A mi pequeña gran familia, mi mamá y abuela que me apoyaron de forma
incondicional y empujaron para seguir mis deseos, ahora pueden estar orgullosas
porque llegamos a la meta. Las amo.
A mi compañero de camino, Manuel por su paciencia, amor y optimismo.
A mi genial amiga Anette por su apoyo y energía en los momentos difíciles.
Y por último a todos los angelitos que aparecieron en los momentos precisos.
Gracias infinitas
ÍNDICE
RESUMEN..........................................................................................................................................1
MARCO TEÓRICO ...........................................................................................................................3
Problemática de salud oral en Chile ......................................................................................3
Adherencia a tratamiento ..........................................................................................................5
Ansiedad dental ...........................................................................................................................6
Causas de ansiedad dental ......................................................................................................7
Efectos de la ansiedad dental ..................................................................................................7
Manejo de la ansiedad dental ..................................................................................................8
Distracción musical ....................................................................................................................9
OBJETIVO GENERAL ................................................................................................................... 12
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................................ 12
METODOLOGÍA ............................................................................................................................. 12
Diseño del estudio ................................................................................................................... 12
Población objetivo y muestra ............................................................................................... 13
Conformación de los grupos en estudio. .......................................................................... 14
Criterios de inclusión .............................................................................................................. 14
Criterios de exclusión ............................................................................................................. 14
Aspectos éticos. ....................................................................................................................... 15
Diseño de la intervención cognitivo-conductual. ............................................................ 15
Técnicas de recolección de información ........................................................................... 16
1. Evaluación de la adherencia a tratamiento .................................................................... 16
2.- Evaluación de ansiedad dental ...................................................................................... 17
Análisis de datos ...................................................................................................................... 17
RESULTADOS ............................................................................................................................... 19
Muestra obtenida ..................................................................................................................... 19
Pruebas de normalidad .......................................................................................................... 19
Niveles de ansiedad dental ................................................................................................... 19
Índice de higiene oral .............................................................................................................. 21
Recuento de S mutans ........................................................................................................... 22
Índice de comportamiento de higiene oral ........................................................................ 23
Análisis por pregunta Índice de comportamiento de higiene oral.............................. 24
DISCUSIÓN .................................................................................................................................... 25
Limitaciones del estudio ........................................................................................................ 29
CONCLUSIONES........................................................................................................................... 31
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................ 32
ANEXOS .......................................................................................................................................... 38
Anexo 1 ....................................................................................................................................... 38
Anexo 2 ....................................................................................................................................... 39
Anexo 3 ....................................................................................................................................... 41
1
RESUMEN
Introducción: La ansiedad dental, definida como un “estado de temor de que algo
terrible va a suceder en relación con el tratamiento dental o ciertos aspectos de los
tratamientos odontológicos”, es una condición que afecta a un amplio porcentaje de
la población mundial, y trae repercusiones negativas en la salud oral y en la calidad
de vida de las personas afectadas. En Chile no se han estudiado los niveles de
ansiedad dental presentes en niños ni formas de tratarla en esta etapa, resultando un
tema interesante de abordar por el impacto que tiene en salud oral. Existen diversas
formas de manejo para la ansiedad dental, que van desde técnicas de relajación hasta
tratamiento farmacológico. Una de estas técnicas corresponde al uso de distracción
musical durante la atención odontológica, la cual podría tener un efecto positivo al
disminuir los niveles de ansiedad dental y así aumentar la adherencia al tratamiento
de niños de 6 años.
Material y métodos: Se realizó un ensayo clínico randomizado a 92 niños y niñas
entre 6 y 7 años que solicitaron atención odontológica en consultorios de atención
primaria y eran beneficiarios del programa “Salud oral integral para niños y niñas de
6 años”. El grupo experimental recibió atención odontológica estándar más
distracción musical y el grupo control recibió sólo la atención odontológica estándar.
Se midió la ansiedad dental mediante el instrumento Facial Image Scale (FIS). La
adherencia a tratamiento se evaluó a través del Índice de higiene oral de Green y
Vermillion simplificado, recuento de UFC S mutans y el Índice de Comportamiento
de Higiene Oral de Buunk-Werkhoven. Todas las mediciones se realizaron al inicio
y al final del tratamiento.
Resultados: El 6,6% de los niños presenta niveles altos de ansiedad dental al inicio
del tratamiento disminuyendo estos al 2,2% al final de la atención. Además,
mejoraron los índices de higiene oral y el recuento de S mutans, pero no hay
diferencias en el índice de comportamiento de higiene oral. No se detectaron
diferencias significativas en los niveles de ansiedad dental y adherencia a
tratamiento entre el grupo control y experimental.
2
Conclusiones: Los niveles de ansiedad dental en niños y niñas de seis años son
bajos. Al final del tratamiento disminuye la ansiedad dental y aumenta la adherencia
a tratamiento, pero esto no es atribuible a la técnica de distracción musical
empleada.
3
MARCO TEÓRICO
Problemática de salud oral en Chile
La caries es el mayor problema de salud bucal de los países no desarrollados,
afectando entre el 60% y el 90% de los escolares y a casi el 100% de la población
adulta de la mayoría de los países, tal como lo indica la Organización Mundial de la
Salud (OMS) (Petersen y cols, 2005), sin embargo a pesar de que se ha producido
una disminución de la prevalencia en los países desarrollados, sigue existiendo una
gran inequidad ya que ha aumentado la caries en los últimos años, a pesar de las
medidas de salud pública, en grupos vulnerables como niños, población rural,
estratos socieconómicos bajos e inmigrantes de todo el mundo (Bagramian y cols,
2009).
En Chile existe una alta prevalencia de caries a edad temprana, según datos
entregados por el Ministerio de Salud (MINSAL) a través del Diagnóstico Nacional
de Salud Bucal del Niño de 6 Años, realizado el año 2007. Según este estudio, se
puede observar que a esta edad sólo el 29,64% de los niños no presenta caries,
mientras que el daño en dentición temporal se puede estimar en un ceod de 3,71 y
en dentición definitiva un COPD de 0,16 dientes afectados (Ministerio de Salud,
2007). Debido a esto es necesario contar con planes gubernamentales de salud oral
que puedan reducir estos índices.
En la actualidad, a nivel país, no se cuenta con los recursos necesarios para
controlar la patología oral en toda la población afectada, ya que el daño acumulado
en los adultos es cuantioso. Se estima que entre el 0 al 2 % de los adultos entre
años 35 y 44 años está libre de caries, aumentando la prevalencia con la edad, ya
que al alcanzar los 65-74 años el 100% de las personas a tenido o tiene caries
(Ministerio de Salud, 2007). Por esto, se ha priorizado la atención, enfocándose en
los menores de 20 años y embarazadas, ya que en estas etapas del ciclo vital las
medidas preventivas muestran mayor efectividad y el daño bucal logra ser
controlado con los recursos existentes, por lo tanto el costo/beneficio es mejor.
Desde el año 2005, el MINSAL estableció el programa de atención dental “Salud
oral integral para niños y niñas de 6 años”, incorporándolo dentro del régimen de
4
Garantías Explicitas en Salud (GES). Su objetivo es educar, prevenir y tratar las
patologías dentales del niño en forma temprana (Ministerio de Salud, 2009).
Dentro de las garantías que ofrece el programa se establece que “todos los niños
de 6 años tendrán acceso a inicio de tratamiento dentro de 90 días desde la solicitud.
El tratamiento garantiza la educación en salud bucal, la entrega de una pasta y un
cepillo de dientes, además de la aplicación de sellantes, limpieza, pulido de dientes
y aplicación de flúor, así como obturaciones y radiografías hasta que se le otorgue
el alta integral” (Ministerio de Salud, 2009).
Cuando se evaluó la difusión e implementación del programa, se encuestó a padres
y apoderados de niños de 6 años y a dentistas del sistema público y privado. Se
determinó que el 70,3% de los apoderados de niños(as) de 6 años conocen el
programa y saben que el plan GES incluye la atención dental integral de niños de 6
años. De este grupo de apoderados que tienen conocimiento del GES, el 73,9%
solicitó atención para sus hijos e hizo uso de este beneficio, siendo atendidas el
98,5% de estas solicitudes. Sin embargo, esta cifra corresponde sólo al 36% de la
muestra inicial del estudio. Esto demuestra que aún hay un gran porcentaje de la
población que no accede a este programa, argumentando múltiples razones. La
razón más relevante para no solicitar el GES dental fue considerar que el niño no lo
necesitaba (31,4%), seguida por la falta de tiempo declarada por parte del cuidador
(17%) (Jadue y cols, 2009).
Bajo este contexto, es necesario reforzar las estrategias de educación e información
que faciliten el acceso de este grupo poblacional, además de realizar intervenciones
adicionales para mejorar la salud oral que logren impacto a futuro, especialmente
intervenciones que aumenten la promoción y prevención en salud bucal, y detecten
y disminuyan las barreras que existen para una adecuada adherencia al tratamiento.
La preocupación de las autoridades sanitarias por mejorar el acceso y calidad de la
atención dental se justifica porque el impacto de las patologías orales es amplio, ya
que éstas pueden dar lugar a enfermedades sistémicas, visitas de emergencia al
hospital, hospitalizaciones, necesidad de medicamentos, etc., afectando la calidad
de vida. Pero esto no se produce sólo a nivel de salud general, sino que también
tienen un efecto negativo en otras áreas, por ejemplo, en el ámbito escolar. Los
5
estudiantes con dolor dental tienen casi 4 veces más probabilidades de tener un
bajo promedio de calificaciones y mayor ausentismo escolar, por tanto la salud
bucodental afectaría indirectamente el rendimiento académico de los niños
(Seirawan y cols, 2012). Debido a ello es necesario asegurar el acceso y la calidad
de la atención de salud oral.
Aun cuando, mediante programas y fondos gubernamentales, se logre alcanzar una
amplia cobertura de atención en la población, los resultados a largo plazo no serán
positivos si no se logra una adecuada adherencia al tratamiento por parte de los
pacientes.
Adherencia a tratamiento
No existe un consenso en la definición de la adherencia a tratamiento, pero si
bastantes definiciones, siendo una de las más aceptadas la propuesta por Di Matteo
y Di Nicola en 1985 en donde es definida como la “implicación activa y de
colaboración voluntaria del paciente en un curso de comportamiento aceptado de
mutuo acuerdo, con el fin de producir un resultado preventivo o terapéutico
deseado” (Ortiz y Ortiz, 2007).
En el caso de los niños, la adherencia al tratamiento es influida por distintos factores:
el nivel educacional parental, el nivel socioeconómico, la ansiedad dental, las
percepciones maternas respecto a la atención dental, etc. Por ejemplo, los hijos de
madres con un bajo nivel de escolaridad y que no visitan al dentista regularmente
tienen mayor riesgo de no recibir atención dental (Goettems y cols, 2012).
En otros estudios se han evaluado otros factores que afectan la prevalencia de la
caries y el uso de servicios de atención dental en niños americanos, encontrando
diferencias en la cantidad de visitas al dentista y en la salud oral de acuerdo con la
edad, el ingreso familiar, la raza/etnia y nivel de educación de los cuidadores. Las
disparidades en la salud oral, basadas en la raza y los ingresos, continúan en la
adolescencia y la edad adulta, perpetuando este problema (Edelstein, 2002;
Edelstein y Chinn, 2009).
6
Ansiedad dental
Otro factor importante relacionado con la asistencia al odontólogo y la adherencia
al tratamiento es la presencia de ansiedad dental en el paciente.
La ansiedad dental fue descrita por Klingberg y Broberg como “un estado de temor
de que algo terrible va a suceder en relación con el tratamiento dental o ciertos
aspectos de los tratamientos odontológicos” (Sanikop y cols, 2011).
Se ha demostrado que la presencia de ansiedad dental en los pacientes puede
provocar efectos en la regularidad de las visitas al odontólogo y en la calidad de
salud oral. Como ejemplo se puede citar un estudio realizado en Inglaterra en donde
se estableció que esta condición está estrechamente asociada con un patrón de
asistencia irregular al dentista, a un historial de extracciones y a tener un padre o
madre que presente ansiedad dental. Los niños clasificados como ansiosos tienen
significativamente más caries dental que los niños que se consideran relajados
respecto a la atención, esto se refleja en los valores de COPD, variando desde 2,58
a 1,12 respectivamente (Milsom y cols, 2003).
El problema de la ansiedad dental afecta a un gran porcentaje de la población, por
ejemplo está presente en el 10-20% de la población adulta de Estados Unidos y con
estimaciones que van del 4% al 30% en otros países (Gordon y cols, 2013). En
Colombia, el 57% de los adultos presenta niveles de ansiedad entre moderada y
severa (Aycedo y cols, 2008), mientras que en Brasil el 25% de los mayores de 20
años presenta esta condición (Carvalho y cols, 2012).
En niños y adolescentes también se alcanzan porcentajes significativos. En India se
estima que la prevalencia de ansiedad dental entre los 5 a 10 años de edad es de
un 6,3% (Chhabra y cols, 2012). En niños hondureños este porcentaje se eleva a
14-15% en escolares entre 6 y 11 años (Rivera y cols, 2005) al igual que en Brasil
en donde afecta al 18% de los adolescentes (Carvalho y cols, 2013).
No existen mucha información respecto a la prevalencia de la ansiedad dental en
Chile, donde si bien han habido acercamientos al tema, estos se han focalizado más
en las causas (Muza y Muza, 2007) y formas de tratamiento (Rojas, 2011), sin que
se encontraran estudios de prevalencia de ansiedad dental en niños.
7
Causas de ansiedad dental
Las situaciones que comúnmente provocan miedo y ansiedad en los niños son la
visión de inyecciones, los procedimientos realizados con la turbina y el sonido de
la misma, además de la proximidad física que conlleva el examen clínico (Chhabra
y cols, 2012).
En jóvenes y adultos, la ansiedad dental puede ser también influenciada por la
percepción del paciente de la complejidad del tratamiento y el estado dental que
presenta, lo cual también puede interpretarse como que los pacientes con mayor
ansiedad dental tienen a su vez más daño acumulado, el cual puede ser percibido
por ellos mismos (Samorodnitzky y Levin 2005; Syed y cols, 2013). En Chile se
reporta que las situaciones que provocan mayor ansiedad en los adultos en la sala
de espera se relacionan con el costo de los tratamientos y la percepción de necesitar
varios procedimientos (Muza y Muza, 2007).
Lamentablemente el ambiente de la clínica odontológica suele asociarse a
elementos estresores, por ejemplo el ruido. Un estudio aplicado a 250 niños entre 6
a 15 años determinó que el 50% de las mujeres, y el 29% de los hombres evitan la
visita al dentista debido a la ansiedad y el miedo, mientras que el 38% de los sujetos
entre 6 a 11 años dicen que el sonido de la turbina los hace sentir incómodos
(Muppa y cols,2013) .
Efectos de la ansiedad dental
Si la ansiedad en los niños no se trabaja, puede perpetuarse y generar problemas
a futuro. Se ha demostrado que el miedo al dentista forma un círculo vicioso, en
donde las personas con mayor miedo dental visitan al dentista con menos
frecuencia y esperan más tiempo antes de buscar atención odontológica en el
futuro. Se ha reportado que un paciente adulto con fobia dental puede sufrir, en
promedio, 17,3 días de dolor antes de consultar al odontólogo odontólogo (Rowe y
Moore, 1998). En casos de presentarse altos niveles de miedo, estas personas
tienen una percepción de mayor necesidad de tratamiento dental por el daño
acumulado que creen tener, aumentando el impacto social de los problemas de
salud bucal y empeorando la autopercepción de la salud oral. La evitación a la
8
atención dental que se produce en este tipo de personas genera mayor avance de
sus problemas de salud, por ejemplo las caries, lo cual los lleva a consultar
principalmente por atención de urgencia en donde sienten dolor, lo cual aumenta su
ansiedad (Eitner y cols 2006; Armfield y cols 2007). Se ha postulado que este círculo
vicioso también se ve influido por variables psicológicas que se manifiestan en el
paciente ansioso, como la vergüenza que siente por las condiciones orales que
presenta y que lo llevan a aumentar la evitación (Moore y Brødsgaard, 2004).
Manejo de la ansiedad dental
Por todo lo anteriormente expuesto, se hace necesario para el odontólogo contar
con estrategias que involucren conocimientos de otras áreas de la salud, como por
ejemplo de la psicología, para afrontar esta problemática. Para facilitar la atención
odontológica en los pacientes ansiosos se pueden utilizar distintas herramientas,
por ejemplo en niños se pueden usar técnicas como la comunicación no verbal,
refuerzo positivo, técnica Decir-Mostrar-Hacer, control de voz, uso de óxido nitroso,
benzodiacepinas, anestesia general, etc (AADP, 2011).
Al consultar a los dentistas sobre las medidas que toman al tratar a niños ansiosos
se puede observar que la mayoría prefiere la técnica conductual de Decir-Mostrar-
Hacer, es decir, primero se explican en un lenguaje adecuado para la edad de cada
niño los procedimientos a realizar, posteriormente se hace una demostración y
finalmente se ejecuta la acción, acompañado todo esto de comunicación no verbal
y refuerzo positivo. En una investigación realizada en Reino Unido, sólo el 28% de
los odontólogos consultados dice utilizar otro tipo de técnicas de distracción para el
manejo de la ansiedad aparte de la mencionada anteriormente, ya que otras
intervenciones son consideradas por ellos como más complicadas en su ejecución
(Buchanan y Niven, 2003). Esto sugiere la idea de que sería de utilidad para los
profesionales poder conocer y contar con más herramientas para manejar la
ansiedad dental y que además pudiesen otorgar otros beneficios, como mejorar la
adherencia al tratamiento, ya que no todos los niños reaccionan igual a la misma
estrategia de atención.
Se ha estudiado el uso de intervenciones cognitivo-conductuales como tratamiento
para esta condición, las cuales han comenzado a incorporarse en el manejo de la
9
ansiedad dental. Esto está enmarcado dentro de un método que busca identificar
los pensamientos negativos (patrones de pensamiento distorsionado) que presenta
el sujeto respecto a un estímulo determinado y que generan en él una conducta
indeseada, en este caso el comportamiento ansioso, para luego posteriormente,
poder corregir la conducta del individuo al modificar este tipo de pensamientos a
través de la intervención (Castillo y cols, 2012). Un ejemplo de este tipo de
intervención sería la desensibilización sistemática, que consiste en la exposición
gradual de los niños al medio ambiente dental, mediante visitas secuenciales y con
diferentes intervenciones en cada una, disminuyendo los niveles de ansiedad dental
en un período de varios meses (Menezes y cols, 2011). La relajación y la bio-
retroalimentación también se incluyen dentro de este tipo de técnicas y se han
comparado con los tratamientos convencionales como la anestesia general por vía
intravenosa o la sedación con óxido nitroso. Un metaanálisis del año 2004 determinó
que las técnicas cognitivo conductuales tienen efecto en el tratamiento de la
ansiedad dental, pero la magnitud de éste debe ser establecido y cuantificado con
mayor precisión (Kvale y cols, 2004).
Dentro de las terapias cognitivo conductuales utilizadas se encuentra la distracción
musical, que consiste en el uso de la música como una terapia coadyuvante en el
tratamiento de trastornos neurológicos, mentales, o de comportamiento.
Distracción musical
La distracción permite la focalización de la atención en un elemento, en este caso,
la música, desviando la atención de los procedimientos dolorosos.
La distracción musical podría actuar de diversas formas para disminuir la ansiedad,
por ejemplo, al escuchar música los niños cierran los ojos y se concentran en el
audio, evitando así mirar los procedimientos odontológicos. Por otra parte, la música
puede ayudar a no oír los ruidos producidos por los instrumentos como la turbina y
el micromotor, generando así una disminución de los niveles de ansiedad (Marwah
y cols, 2005). Además, según la teoría de la compuerta del dolor, los receptores
dolorosos envían la información a través de las vías aferentes hacia el cerebro, pero
al llegar a la sustancia gelatinosa de la médula, este impulso puede ser modulado
ya que el dolor tiene componentes, sensoriales, emocionales y motivacionales. Si
10
al mismo tiempo se aplican elementos distractores como la música, éstos pueden
disminuir la cantidad de dolor percibido porque la experiencia agradable cerraría la
puerta de entrada del estímulo doloroso (Klassen y cols, 2008).
El uso de distracción musical como manejo de la ansiedad dental se ha estudiado
ampliamente por su facilidad de aplicación. Resulta beneficiosa en la reducción de
la ansiedad en adultos si se compara con un tratamiento habitual, especialmente en
pacientes con ansiedad dental moderada, no siendo tan efectiva si la ansiedad es
severa (Lahmann y cols, 2008).
Existe gran heterogeneidad respecto al uso de música, los estudios realizados al
respecto muestran gran variabilidad de escenarios clínicos y formas de aplicación,
por ejemplo el tipo de música (popular, canciones de cuna, clásica) y cómo es
entregada (grabada, en vivo, como parte de una intervención multifacética). A pesar
de esto, se ha establecido que la música es eficaz en la reducción de la ansiedad y
el dolor durante variados procedimientos clínicos en niños y jóvenes, que incluyen
atenciones dentales, inmunizaciones, punciones intramusculares, etc. Se sugiere la
existencia de mejores resultados cuando se usa la distracción musical junto a otras
técnicas de distracción (Klassen y cols, 2008).
Otra técnica de distracción consiste en el uso de elementos audiovisuales, los
cuales tienen resultados satisfactorios en la reducción del dolor y el miedo durante
los procedimientos dentales (Frere y cols 2001; Ram y cols, 2010).
Si se compara la distracción musical versus la distracción audiovisual se podría
afirmar que la distracción audiovisual puede tener mejores resultados en niños
ansiosos (Prabhakar y cols, 2007). Al consultar a niños y adolescentes sobre qué
prefieren hacer para enfrentar la ansiedad que provoca la atención odontológica, el
45% de los niños prefiere ver la televisión para distraerse del ruido y como segunda
opción consideran escuchar música de su preferencia (25%) (Muppa y cols, 2013).
Aunque los resultados de la distracción audiovisual indican mayor efectividad que
la distracción musical, es necesario tener en cuenta que este tipo de intervención
requiere más cantidad de elementos y mayor costo para su implementación, lo cual
dificulta poder utilizarla de forma masiva en los servicios de salud pública. Bajo este
11
enfoque, sería de mayor utilidad, y con mejor costo-beneficio utilizar como estrategia
de manejo de la ansiedad dental, la técnica de distracción musical.
Actualmente no existen estudios publicados que establezcan cuáles son los
métodos de tratamiento para la ansiedad dental más usados en Chile o si éstos son
ampliamente conocidos e implementados por los odontólogos, sin embargo existe
con libre disposición una guía entregada por el Ministerio de Salud llamada Norma
control de la ansiedad en la atención odontológica, en donde se aborda el tema
desde el tratamiento farmacológico y no farmacológico (Ministerio de salud, 2009).
Existen algunas clínicas en donde se ofrece sedación mediante fármacos u óxido
nitroso, este último regulado desde el año 2005, para realizar la atención clínica,
pero no se sabe con certeza qué sucede en el ámbito de las terapias menos
invasivas.
La prevalencia de ansiedad dental es un aspecto muy poco estudiado en la
población chilena, especialmente en niños. No se cuenta con cifras oficiales que
muestren cuál es el alcance de esta condición. Este desconocimiento de la cantidad
de afectados impide que adquiera la relevancia que merece y dificulta su
tratamiento. Esta situación va en perjuicio de los pacientes ansiosos ya que pueden
ser no satisfechas adecuadamente sus necesidades de tratamiento, causando aún
mayor ansiedad, la evitación de la terapia y peores condiciones de salud oral, tal
como se explicó anteriormente, por el círculo vicioso que se genera en estos casos.
Si la distracción musical mejorara significativamente el comportamiento de niños
ansiosos, reduciendo los niveles de ansiedad dental para que ellos recibieran de
mejor manera el tratamiento odontológico y la educación entregada en las sesiones,
esto podría tener un efecto positivo en la adherencia a tratamiento y por lo tanto,
una repercusión en el estado de salud oral a futuro. Si fuese así, se podría masificar
el uso de esta técnica debido a su facilidad de aplicación y el bajo costo que
presenta en comparación a otras.
Por todo lo expuesto anteriormente surge la siguiente interrogante: ¿Cuál es el
efecto de una técnica de distracción musical en el manejo de los niveles de ansiedad
dental y su repercusión en la adherencia a tratamiento en niños y niñas de seis años
beneficiarios del programa de salud oral integral en la Región Metropolitana?
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HIPÓTESIS
La distracción musical disminuye los niveles de ansiedad dental y aumenta la
adherencia al tratamiento en niños de 6 años beneficiarios del programa de salud
oral integral en la región metropolitana.
OBJETIVO GENERAL
Determinar el efecto de la distracción musical en los niveles de ansiedad dental
durante la atención odontológica y en la adherencia al tratamiento de niños de 6
años beneficiarios del programa de salud oral integral en centros de salud de
atención primaria de la Región Metropolitana.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Medir los niveles de ansiedad dental en los niños al inicio y final del
tratamiento.
Medir el grado de adherencia a tratamiento de los niños al inicio y final del
tratamiento.
Comparar los niveles de ansiedad dental y adherencia al tratamiento de los
niños al inicio y final del tratamiento a nivel general y en los grupos control y
experimental.
METODOLOGÍA
Diseño del estudio
Corresponde a un ensayo clínico randomizado con dos grupos, uno experimental y
uno control. La variable manipulada fue el tipo de intervención utilizada durante la
13
atención clínica odontológica, en este caso fue una intervención cognitiva
conductual mediante el uso de distracción musical.
En el grupo experimental se realizó la atención odontológica estándar (examen
clínico, procedimientos odontológicos y sesiones de educación en salud oral) y
además se utilizó la técnica de distracción musical.
El grupo control recibió la atención odontológica estándar sin ningún tipo de técnica
de distracción.
Población objetivo y muestra
La población objetivo son los niños(as) de 6 a 7 años, que requieren atención
odontológica en los consultorios de atención primaria y son beneficiarios del
programa “Salud oral integral para niños y niñas de 6 años” establecido dentro de
las garantías GES.
La muestra de este estudio corresponde a una muestra inicial no probabilística de
130 niños de ambos sexos, en un rango etáreo de 6 a 7 años, que requieran
atención odontológica en los consultorios de atención primaria del servicio de salud
metropolitano, Dr. Alfonso Leng de la comuna de Providencia, Recreo de la comuna
de San Miguel y Bellavista de la comuna de la Florida.
Para el cálculo del tamaño muestral se utilizó el programa G*Power y de acuerdo a
una comparación de medias dependientes se consideró un error alfa estimado de
5%, una potencia estadística de 0,95 y un tamaño de efecto mediano (0,5). De
acuerdo a estos parámetros, se obtiene una muestra de 54 sujetos por grupo, es
decir 108 niños. Como se asume una pérdida del 20% (22 niños), es que la muestra
final ideal es de 130 niños y niñas.
El cálculo se realizó considerando la diferencia estimada de medias, por efecto de
la intervención conductual, para el outcome primario o endpoint que corresponde al
índice de higiene oral de Green y Vermillion simplificado. Por lo tanto, en base a la
familia de las pruebas t-test.
A pesar de esto, durante la ejecución del estudio, y debido a las dificultades de
reclutamiento, se optó por trabajar con una muestra total de 92 niños y en base a
ello se conformaron los grupos de estudio.
14
Conformación de los grupos en estudio.
Se realizó una asignación aleatoria de los 92 niños(as) a cada uno de los grupos,
utilizando el software Random Allocation. Se trata de una aleatorización por bloques
de 20 niños, cada uno en los cuales está ajustado a un número equivalente de
sujetos experimentales y controles. El grupo experimental y el control quedaron
conformados por 49 y 43 niños respectivamente.
Criterios de inclusión
Nacionalidad Chilena.
Rango etario entre 6 a 7 años.
Estar incorporados al plan ministerial de atención en salud.
Acudir en compañía de algún cuidador responsable (adulto mayor de 18 años
con relación de parentesco y que viva en el mismo hogar).
Tener ficha clínica en el establecimiento de salud correspondiente.
Que de acuerdo al diagnóstico bucal realizado, tengan un mínimo de 1 sesión
y un máximo de 6 sesiones de atención clínica
Criterios de exclusión
Niños(as) con déficits cognitivos, trastornos neurológicos orgánicos o
trastornos de ansiedad generalizada (señalados en la ficha clínica o
declarados por el cuidador).
Niños(as) con antecedentes de patologías sistémicas crónicas.
Niños(as) que presenten una dentición con una extensa y generalizada
destrucción coronaria por caries.
Niños(as) que requieran intervenciones psicológicas de mayor complejidad o
tratamiento dental bajo anestesia general debido a que presentan fobia
dental.
15
Aspectos éticos.
El proyecto cuenta con la aprobación del comité de ética de la Facultad de
Odontología de la Universidad de Chile y de la institución beneficiaria.
El cuidador responsable del niño(a) que concurrió con él al consultorio, dio su
autorización mediante la firma de un acta de consentimiento informado (Anexo 3).
En él se explicaba, dentro de otras cosas, que la participación en el estudio era
absolutamente voluntaria y no afectaría el tratamiento habitual recibido, en el
momento que lo desearan podían abandonar la intervención sin ninguna
repercusión. La información personal es confidencial y conocida sólo por los
investigadores, pero los resultados obtenidos serían publicados y difundidos por el
beneficio que ello conlleva para la comunidad. Se explicó el tipo de intervención a
realizar y que la asignación al grupo control y experimental sería de forma aleatoria,
pero a todos los niños se les realizaría el tratamiento odontológico habitual.
También se solicitó el asentimiento verbal del niño para participar en el estudio. Si
éste no deseaba participar se excluía inmediatamente de la investigación y seguía
con la atención normal, aun cuando el cuidador hubiese previamente aceptado
participar.
Diseño de la intervención cognitivo-conductual.
Los niños(as) en el grupo experimental fueron sometidos a una intervención
cognitivo-conductual que consistió en la distracción auditiva mediante música
variada escuchada a través de reproductores de audio (MP3) y audífonos
disponibles durante toda la sesión clínica, la cual se llevó a cabo de la forma
convencional. Los niños(as) podían elegir y cambiar la música según sus gustos y
preferencias.
El odontólogo tratante fue el encargado de dar las indicaciones para el uso del
dispositivo, el que se encendió al inicio de la sesión clínica. Si era necesario dar
alguna indicación al paciente durante la atención, se retiraban momentáneamente
los audífonos.
En caso de que el niño(a) no deseara utilizar música era excluido del grupo en
estudio, continuando con su atención clínica regular.
16
Técnicas de recolección de información
1. Evaluación de la adherencia a tratamiento
La medición de esta variable se realizó mediante tres indicadores:
1. Índice de higiene oral de Green y Vermillion simplificado (IHO-S) (Greene y
Vermillion, 1964). Se registró al inicio y al final del tratamiento.
El IHO-S fue analizado a partir del registro clínico del depósito de placa
bacteriana sobre las piezas dentarias índices (Superficies vestibulares del
primer molar superior derecho, incisivo central superior derecho, primer
molar superior izquierdo e incisivo central inferior izquierdo. Linguales de
primer molar inferior izquierdo y primer molar inferior derecho) Cada
superficie dental fue dividida horizontalmente en tercios gingival, medio e
incisal. Por lo tanto el índice se clasificó en 4 categorías crecientes:
0: No hay depósitos de placa
1: Depósitos de placa en el tercio cervical
2: Depósitos de placa en tercio cervical y medio
3. Depósitos de placa en tercio cervical, medio e incisal
Al final se obtuvieron tres categorías de higiene.
Óptimo : 0 a 1
Regular: 1.1 a 2
Malo: > 2.1
2. Recuento de unidades formadoras de colonias de S. mutans: Se realizó un
cultivo y recuento de unidades formadoras de colonias de S. mutans a partir
de las muestras de saliva no estimulada recolectadas al inicio y al final del
tratamiento. Estas muestras fueron recolectadas en tubos de ensayo, previo
al inicio de la sesión clínica. Se recogió la cantidad de saliva producida
durante 5 minutos, que debe ser como mínimo 1 ml. Las muestras se
trasladaron en frio (5ºC) y se mantuvieron refrigeradas hasta el momento de
17
su análisis microbiológico en el laboratorio de microbiología de la Facultad
de Odontología de la Universidad de Chile.
Se consideró:
Recuento bajo: < 1x 105 UFC
Recuento medio: ≥ 1x 105 y <1x106 UFC
Recuento alto: ≥ 1x106 UFC
3. Índice de Comportamiento de Higiene Oral de Buunk-Werkhoven (2008): Se
aplicó el cuestionario en su versión en español, a los cuidadores al inicio y
al final del tratamiento (Anexo 2). Este instrumento consta de 8 preguntas
que indagan sobre hábitos de higiene dental, principalmente cepillado y uso
de elementos de limpieza. La escala va desde 0 a 17 puntos. Este
instrumento se sometió previamente a validación de su contenido por jueces
expertos.
2.- Evaluación de ansiedad dental
La medición de esta variable se realizó mediante el instrumento Facial Image Scale
(FIS) (Buchanan y Niven, 2002) al inicio y al final del tratamiento (Anexo 1). Consiste
en una escala visual que presenta cinco dibujos de rostros que van desde la total
tristeza hasta la total felicidad y en donde se solicita al encuestado que indique cual
de esos dibujos representa cómo él se siente en ese momento.
Análisis de datos
Los datos se ingresaron a una planilla Excel para luego ser transportados al
software estadístico SPSS, utilizándose distintas herramientas descriptivas para
caracterizar a la muestra en las variables de interés, antes y después de la
intervención.
Se realizó un análisis de normalidad en la distribución de los datos mediante la
prueba de Shapiro-Wilk para determinar las pruebas estadísticas que se utilizarían
posteriormente.
18
En el caso del FIS por ser una variable ordinal, se analizaron los cambios de la
muestra total al inicio y final del tratamiento (muestra dependiente) con la prueba de
Wilcoxon y para los grupos control/experimental (muestra independiente) se utilizó
un estadístico de Mann- Withney.
Para las variables escalares índice de higiene oral, recuento de UFC de S mutans
e Índice de comportamiento de higiene oral, se utilizó un ANOVA mixto para la
comparación de la muestra total al inicio y final de tratamiento y para el análisis de
efecto de la intervención en el grupo control/experimental. Este ANOVA incluyó un
factor de corrección para poder analizar los datos aunque no tuvieran distribución
normal.
Posteriormente se separó y analizó por pregunta el Índice de comportamiento de
higiene oral, utilizando para la muestra total al inicio y final del tratamiento la prueba
de Wilcoxon y para los grupos control/experimental U de Mann- Withney.
Se aceptaron diferencias significativas con un error alfa del 5% (p≤0,05).
19
RESULTADOS
Muestra obtenida
Durante la ejecución del estudio no se pudo cumplir el n establecido previamente
de 130 sujetos ya que el reclutamiento y seguimiento se dificultó porque los niños
no cumplían con los criterios de inclusión o no asistían al tratamiento. Por ello se
optó trabajar finalmente con 92 niños, divididos en dos grupos que mantienen una
proporción similar respecto a número de integrantes y sexo. (Tabla 1).
Tabla 1: Descripción de la muestra
Muestra total
n°/ %
Grupo control
n°/ %
Grupo experimental
n°/ %
N° participantes 92/100 43/46,74 49/ 53,26
Hombres 50 / 54,34 23 / 53,48 27 / 55,1
Mujeres 42 / 45, 66 20 / 46,51 22 / 44,89
Pruebas de normalidad
Se realizó el análisis de normalidad en la distribución de los datos a través de la
prueba de Shapiro-Wilk. Los datos de las variables índice de higiene oral
simplificado, índice de comportamiento de higiene oral y niveles de S mutans arrojan
un p < 0,05, rechazándose la hipótesis nula, es decir, los datos no tienen distribución
normal.
Niveles de ansiedad dental
Al medir en todos los sujetos los niveles de ansiedad dental iniciales se observó que
el 81,6% de los niños y niñas presenta niveles bajos, es decir puntajes 1 y 2 en la
escala FIS. Al término del tratamiento se registró una disminución significativa de
los niveles de ansiedad dental, en donde sólo el 2,2% presentaban niveles altos
(puntaje 4 y 5 FIS) (Tabla 2). Esto se comprueba con la prueba de rangos de
Wilcoxon en donde se obtuvo un estadístico de prueba <0,05 (Z = -2,33; p = 0,01),
20
que evidencia diferencias estadísticamente significativas entre la primera y la
segunda medición del FIS.
Tabla 2: Niveles de ansiedad dental inicio/alta
Inicio Alta
Valor FIS Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
1 56 60,9 63 68,5
2 19 20,7 20 21,7
3 11 12,0 7 7,6
4 3 3,3 2 2,2
5 3 3,3 0 0
total 92 100 92 100
Esta disminución de la frecuencia de ansiedad dental se produjo tanto en el grupo
control como en el experimental (Tabla 3). Por lo tanto, el efecto de la intervención
realizada no es significativo ya que al inicio se obtuvo un estadístico de Mann-
Whitney observado de U= 948,5 con un p=0,34, y al alta un U=1023 con un p = 0,77.
Tabla 3: Facial Image Scale (FIS) inicio/alta en grupo control y experimental
Grupo Control Grupo experimental
Valor FIS Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
inicio alta inicio alta inicio alta inicio alta
1 23 28 53,5 65,1 33 35 67,3 71,4
2 13 13 30,2 30,2 6 7 12,2 14,3
3 4 1 9,3 2,3 7 6 14,3 12,2
4 2 1 4,7 2,3 1 1 2,0 2,0
21
5 1 0 2,3 0 2 0 4,1 0
total 43 43 100 100 49 49 100 100
Índice de higiene oral
Los valores registrados en las mediciones clínicas de higiene oral fueron
categorizados en tres niveles, en donde más de la mitad de la muestra (53,27%)
presenta niveles óptimos de higiene al inicio del tratamiento, aumentando este
número al momento del alta (64,1%), manteniéndose estable el porcentaje que tiene
un IHO-S entre 1,1 y 2 (Tabla 4).
Tabla 4: Índice de higiene oral simplificado inicio/alta por categoría
Inicio Alta
N° sujetos Porcentaje N° sujetos Porcentaje
Óptimo 49 53,27 59 64,1
Regular 30 32,6 30 32,6
Malo 13 14,13 3 3,3
Tabla 5: Estadísticos descriptivos Índice de higiene oral simplificado inicio/alta
Inicio Alta
Media D. E. Media D. E.
Control 1,15 0,59 0,90 0,40
Experimental 1,34 0,65 1,02 0,52
Total 1,25 0,63 0,96 0,47
Utilizando ANOVA mixto, se registró que el IHO-S disminuye significativamente su
valor entre la primera y la segunda medición en todos los niños (f= 34,11; p<0,05),
sin embargo esta variación fue igual tanto para el grupo control como el
22
experimental, no observándose un efecto diferencial de la intervención (f= 0,36; p =
0,54).
Recuento de S mutans
Se registraron recuentos entre 1.000 a 1.300.000 UFC de S mutans al inicio del
tratamiento, existiendo una predominancia de recuentos bajos (<1 x 105 UFC). Al
finalizar la intervención, en todos los individuos disminuyeron o se mantuvieron los
recuentos, no registrándose niveles altos (≥ 1x106) (Tabla 6).
Tabla 6: Recuento de UFC S mutans inicio/alta por categoría
Inicio Alta
N° sujetos Porcentaje N° sujetos Porcentaje
Bajo 76 82,6 82 89,1
Medio 11 12,0 10 10,9
Alto 5 5,4 0 0
Tabla 7 : Estadísticos descriptivos del recuento de UFC S mutans inicio/alta
Inicio Alta
Media D. E. Media D. E.
Control 116011,63 313035,23 48760,47 137353,26
Experimental 116589,80 320754,52 23491,84 67406,67
Total 116319,57 315428,16 35302,17 106135,27
Utilizando ANOVA mixto, se registró que los recuentos de S mutans disminuyen
significativamente su valor entre el inicio y el alta en todos los niños (f= 6,35;
p=0,01), sin embargo esta variación fue igual tanto para el grupo control como el
23
experimental, no observándose un efecto diferencial de la intervención (f= 0,16; p =
0,68).
Índice de comportamiento de higiene oral
Los puntajes obtenidos fueron desde el 4 al 15, en una escala con un mínimo de 0
y un máximo de 17 puntos. Se perdieron 7 datos correspondientes al alta, porque
no fueron contestados los cuestionarios. Se registró una media de 10,57 en el
puntaje de las respuestas iniciales, disminuyendo a 10,48 al final (Tabla 8). La
mayoría de los sujetos tiene puntuaciones entre 10 y 12 (Gráfico 1).
Tabla 8: Estadísticos descriptivos Índice de comportamiento de higiene oral
inicio/alta
Inicio Alta
Media D. E. Media D. E.
Control 10,60 2,37 11,16 2,49
Experimental 10,53 2,15 9,88 4,11
Total 10,57 2,24 10,48 3,49
0
5
10
15
20
25
30
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Gráfico 1: Índice de comportamiento de higiene oral
inicio alta
24
Utilizando ANOVA mixto, no se puede rechazar la hipótesis nula para los efectos
del tiempo, es decir, el índice de comportamiento registrado no varía
significativamente su valor entre el inicio y el alta (f = 0,01; p= 0,9). Esto se presentó
en ambos grupos, por lo que tampoco se observa efecto diferencial de la
intervención (f=2,56; p = 0,11).
Existen dos preguntas del cuestionario en la cuales todos los sujetos registraron la
misma respuesta. Corresponde a la pregunta “F” que se refiere al uso de pasta de
dientes con flúor para cepillarse (100% utiliza pasta fluorada) y la pregunta “H” en
donde se pregunta por el uso de instrumentos de higiene interproximal (no se
registra uso), por esto se desglosó el cuestionario eliminando estos dos ítems, y se
analizó por pregunta, para detectar con mayor sensibilidad los cambios.
Análisis por pregunta Índice de comportamiento de higiene oral
Al analizar todos los sujetos se observan diferencias estadísticamente significativas
en la pregunta 1 (Z= -2,887; p<0,05), en la pregunta 2 (Z= -2,424; p= 0,01) y en la
6 (Z= -3,017; p<0,05). En estas tres preguntas mejoran los indicadores entre el inicio
y el alta. También se registran cambios en la pregunta 3 (Intensidad de cepillado)
(Z= -3,00; p<0,05) en donde baja el puntaje al final del tratamiento. Pero al examinar
los grupos control y experimental no se detectaron diferencias significativas en
ninguna pregunta producto de la intervención (p>0,05) (Tabla 9).
Tabla 9: Preguntas Índice de comportamiento de higiene oral inicio/alta (p)
Muestra total Control/Experimental
1. Cuántas veces cepilla los dientes <0,05 0,73
2. Cuándo cepilla los dientes 0,01 0,32
3. Intensidad cepillado <0,05 0,93
4. Tiempo de cepillado 0,33 0,72
5. Movimientos de cepillado 0,60 0,72
6. Cepillado de lengua <0,05 0,97
25
DISCUSIÓN
La ansiedad dental es una condición poco frecuente en la muestra estudiada. La
mayoría de los individuos presenta niveles de ansiedad bajos, en donde sólo el 6,6%
presenta niveles altos al inicio del tratamiento, disminuyendo estos al 2,2% al final
de la atención.
Estos niveles son comparables con lo que sucede en otros países como India en
donde se estima que la prevalencia de ansiedad dental entre los 5 a 10 años de
edad es de un 6,3% (Chhabra y cols, 2012), Suecia donde llega al 6,7% (Klingberg
y cols, 1994), o Francia, en donde los adultos presentan tasas que varían de 6,2%
con niveles moderados a un 7,3% con niveles altos de ansiedad dental (Nicolas y
cols, 2007). La prevalencia de ansiedad tiende a mantenerse a lo largo de los años
(Hugoson y cols, 2005).
Sin embargo, la ansiedad detectada en Chile sería menor que lo manifestado en
otros países latinoamericanos tales como Honduras donde este porcentaje alcanza
al 14-15% de los escolares entre 6 y 11 años (Rivera y cols, 2005) o Brasil en donde
afecta al 34,7% de preescolares (Oliveira, 2009) y al 18% de los adolescentes
(Carvalho y cols, 2013).
Se ha demostrado que la vivencia de experiencias odontológicas negativas tiene
una importante relación con el desarrollo de la ansiedad dental (Locker, 1996). Por
lo tanto, los niveles bajos de ansiedad encontrados en estos pacientes se podrían
explicar porque la mayoría de estos niños asistían bajo un contexto de atención de
control, de forma electiva y no por una situación de urgencia dolorosa.
Por otra parte estas diferencias en los niveles de ansiedad respecto a otros países
latinoamericanos también pueden atribuirse a la diversidad de metodologías de
medición y a la presencia de factores culturales y ambientales que influyen en esta
condición, ya que su origen es multifactorial (Folayan y cols, 2004).
Aunque se han detectado niveles bajos de ansiedad, de todas maneras es
necesario tomarse estos resultados con cautela ya que sería interesante cuestionar
la precisión de instrumento de medición (Face Image Scale, Buchanan y Niven,
26
2002) debido a que durante su aplicación se detectó que los niños estaban atentos
a la reacción de los cuidadores, odontólogo y encuestador al momento de marcar la
elección de la imagen con que se sentían representados, lo que podría influir en la
respuesta. Esto se explicaría desde el concepto de deseabilidad social, entendida
como la tendencia de las personas de obtener aprobación respondiendo de un modo
culturalmente aceptable y apropiado (Crowne y Marlowe, 1960). Esta situación
también se ha detectado en la población chilena (Mineduc, 2009) lo que podría,
eventualmente, influir en las respuestas de los niños pequeños ya que tienen una
mayor necesidad de agradar al otro entre menor es su edad, dificultando su
evaluación psicológica. A medida que el niño crece, esto disminuye porque se
afianza su identidad y aumenta la confianza en sí mismo (Lemos, 2006). Además
se ha visto que niños que tienen mayores índices de deseabilidad social, reportan
menos síntomas depresivos o ansiosos (Logan y cols, 2008). El hecho de que la
mayoría de los niños se sienta identificado con la cara “muy feliz” al preguntarles
cómo se sienten en el momento de ir al dentista, estando éste presente en el lugar,
podría ser más un reflejo de lo que socialmente debieran decir que de lo que sienten
realmente. Por lo tanto, sería beneficioso en futuras investigaciones aplicar el
instrumento al niño sin la presencia de otras personas, para evitar sesgos en las
respuestas, o buscar otro instrumento que también mida la variable y contrastar las
respuestas de ambos.
A pesar de las dificultades que presenta el instrumento, éste sigue siendo una
opción adecuada para medir la ansiedad dental en niños, debido a que a la edad de
6 años, aún se presenta un nivel bajo de lectoescritura, por lo cual la aplicación de
otros cuestionarios, como por ejemplo el CFSS-DS, sería dificultosa ya que este
instrumento presenta 15 ítems escritos, relacionados con el tratamiento y
situaciones de la atención dental, en que el niño debe marcar el nivel de ansiedad
que generan en él en una escala de 1 a 5, en cambio el FIS, al ser un método visual,
aumenta la posibilidad de ser comprendido y respondido por niños de corta edad,
pero requiere mejoras en su aplicación.
La disminución de la ansiedad dental entre el inicio y el final del tratamiento se
produjo tanto en el grupo control como en el experimental, debido a esto no se
puede atribuir ese efecto a la intervención de distracción musical, contraponiéndose
27
con lo determinado en otros estudios (Lahmann y cols, 2008) y revisiones
sistemáticas (Klassen y cols, 2008) que establecen resultados positivos para el uso
de la distracción musical, sin embargo existen otros estudios que aun cuando
reconocen efectos beneficiosos de esta técnica, muestran que la reducción de los
niveles de ansiedad no serían significativos (Marwah y cols, 2005). Un motivo por el
cual no se detectaron efectos de la distracción musical en la ansiedad dental es
porque en este caso la mayoría de los niños presentaba niveles bajos de ansiedad
al inicio del tratamiento, lo que hace difícil que disminuyeran aún más. Si se hubiera
estudiado el efecto en pacientes más ansiosos probablemente habría habido
cambios significativos producto de la intervención.
Por ello, la mejoría en los índices de ansiedad dental puede ser atribuida en este
caso a que de forma indirecta durante la atención clínica se produce un efecto en
los pacientes que operaría bajo los fundamentos de la técnica de desensibilización
sistemática, que consiste en la exposición gradual de los niños al medio ambiente
dental (Menezes y cols, 2011). Sin embargo, no se puede decir que se usó
desensibilización sistemática deliberadamente, sino más bien que los odontólogos
de forma espontánea, sin estar conscientes de la aplicación de la técnica, realizaron
acciones semejantes a las incluidas en ella logrando resultados positivos similares
a los que presenta este tipo de intervención. Se demostró que terapias que incluían
la desensibilización sistemática individual pueden mejorar los comportamientos de
asistencia regular al dentista y producir cambios en la ansiedad dental. Después de
3 años, el 65,5 % de los pacientes tratados con desensibilización sistemática
mantienen hábitos regulares de cuidado dental (Moore y cols, 2002), lo cual se
puede relacionar con la mejoría en los índices de higiene observados en este
estudio.
La variable de adherencia a tratamiento fue medida a través de tres indicadores:
niveles de S mutans, índice de comportamiento en salud oral y el índice de higiene
de Green y Vermillion simplificado.
En el caso de los niveles de S mutans e IHO-S, se observaron mejoras entre el inicio
y el final del tratamiento en todos los pacientes, debido al tratamiento odontológico
que incluye elementos preventivos tal como educación en salud oral. Está
demostrado que la educación (Rong, 2003) y las instrucciones de cepillado (D'Cruz
28
y Aradhya, 2013) mejoran los índices de higiene en niños y adolescentes (Kang y
cols, 2008), lo cual es efectivo no solo si se aplica al niño sino también a sus madres,
pudiendo reducir aproximadamente un 25% la presencia de estreptococos mutans
(Seow y cols, 2003).
Respecto a los puntajes producidos en el índice de comportamiento no se detectan
diferencias estadísticamente significativas en la muestra total ni producto de la
intervención, pero al realizar un análisis por pregunta se logra mayor sensibilidad,
detectando cambios significativos en algunas de ellas. Existen diferencias en la
muestra total en algunos ítems que mejoran y otros empeoran con el paso del
tiempo, sin embargo estos cambios no se logran observar al analizar el cuestionario
en su totalidad.
La falta de sensibilidad puede explicarse por múltiples factores, por una parte, los
niños no siempre asistían a la sesión de alta con el mismo cuidador del inicio del
tratamiento, pudiendo afectar las respuestas del índice de comportamiento de
higiene oral, ya que en algunos casos no vivían con la persona que los llevaba y
ésta no tenía claro cuáles eran los hábitos de los niños, dudando mucho en las
respuestas. Al aplicar el cuestionario también se detectó que no siempre eran
comprendidas las preguntas, especialmente la referente a la cantidad de veces en
que se realiza el cepillado y los horarios de cepillado, generándose incongruencias
en las respuestas. Además en el ítem de accesorios de higiene interdental sólo era
conocido el hilo dental y no los otros elementos mencionados. La baja literacidad de
los cuidadores puede afectar este tipo de instrumentos de medición, porque no
entienden lo que leen o se les pregunta, por no dominar conceptos relacionados con
la salud. Esto, sumado a la poca comprensión lectora registrada en nuestro país, en
donde actualmente un 26% de los chilenos adultos declaran entender solo parte de
lo que leen y el 57% se encuentra entre el puntaje mínimo y el promedio en pruebas
de comprensión lectora, complica la aplicación de este tipo de cuestionarios
(Consejo nacional de la cultura y las artes, 2011).
Además se observó que dos preguntas siempre obtenían la misma respuesta,
donde todos los niños usaban pasta de dientes fluorada y ninguno utilizaba
accesorios de limpieza interdental.
29
Todas estas variables causarían que el instrumento sea poco sensible para detectar
cambios de comportamiento en la población estudiada, es por esto que se analizó
el cuestionario por pregunta. Se recomienda en el futuro revisar y si es necesario
adaptar las preguntas no comprendidas y cautelar que se aplique el cuestionario
siempre a la misma persona, para mejorar su sensibilidad en próximos estudios.
Finalmente se puede afirmar que la adherencia a tratamiento, aumenta entre el
inicio y el final del tratamiento ya que hay cambios estadísticamente significativos
en dos de sus indicadores: niveles de S mutans e índice de higiene de Green y
Vermillion simplificado.
Limitaciones del estudio
El hecho de que los datos no se distribuyan de forma normal puede afectar la
interpretación de los resultados al comparar las diferencias entre el grupo control y
experimental, ya que las pruebas no paramétricas son menos sensibles en detectar
variaciones pequeñas, por lo tanto el análisis del efecto de la distracción musical
podría ser poco certero porque además, a diferencia de lo esperado, se encontró
una baja frecuencia de niños con ansiedad dental, lo que también impide detectar
la eficacia de la intervención propuesta. Se recomienda en estudios posteriores
utilizar una muestra que presente niveles moderados o altos de ansiedad dental
inicial.
Que los datos recopilados no cumplan con la distribución normal se relaciona con
el tipo de muestreo no probabilístico realizado, ya que se fueron reclutando los
participantes a medida que ingresaban a su control de seis años en los consultorios
y aceptaban participar en el estudio. Además pudo haber errores en la medición de
los índices, especialmente el de higiene oral, ya que a pesar de la calibración previa
de los seis examinadores, se observó una baja congruencia interexaminador, ya
que sólo dos obtuvieron niveles sustanciales de congruencia y también en las
mediciones intraexaminador en que cuatro alcanzaron un kappa mayor o igual a
0,8.
Hubo dificultades en el reclutamiento y seguimiento de los niños, por diversas
razones. Una de ellas está relacionada con las características de los centros
asistenciales en donde principalmente priorizan lo asistencial por sobre lo
30
investigativo ya que deben cumplir con la exigencia de metas sanitarias. Esto
provocó que en muchas ocasiones no existiera el tiempo adecuado para realizar las
mediciones, tomar muestras, aplicar cuestionarios, buscar los elementos de audio,
etc., ya que el proceso de investigación aunque trataba de ser lo menos invasivo
posible de todas maneras interfería en la rutina establecida de los centros, quitando
tiempo de atención y agregando responsabilidades al equipo de salud lo que pudo
afectar la motivación de los profesionales para participar. Además existió un
porcentaje importante de pacientes que no completaron sus tratamientos, faltaron
reiteradamente a sus sesiones o no asistieron al alta integral, siendo uno de los
motivos más frecuente el hecho de que las horas de atención odontológica
coincidían con el horario escolar.
31
CONCLUSIONES
Los niveles de ansiedad dental en la población de seis años son bajos y disminuyen
al final del tratamiento. El 6,6% de los niños presenta niveles altos de ansiedad
dental al inicio, disminuyendo estos al 2,2% al término de la atención.
Respecto a los indicadores de adherencia se estableció que:
Mejora el Índice de higiene oral de Green y Vermillion simplificado entre el
inicio y final del tratamiento.
Disminuye el recuento de unidades formadoras de colonias de S. mutans.
No se detectan cambios significativos en el puntaje total del Índice de
comportamiento de higiene oral de Buunk-Werkhoven.
Por lo tanto se puede concluir que aumenta la adherencia al tratamiento al final de
la atención odontológica.
La distracción musical no disminuye los niveles de ansiedad dental en el contexto
de los centros asistenciales estudiados, ni aumenta la adherencia al tratamiento en
los niños, los cambios obtenidos se pueden asociar a otras variables dentro de las
cuales se postula la exposición paulatina de los niños a la atención odontológica.
32
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38
ANEXOS
Anexo 1
39
Anexo 2
40
41
Anexo 3
42
43
