Cano-Vindel, A. (2002). Técnicas cognitivas en el control del estrés. En E. G. Fernández-Abascal & M. P. Jiménez Sánchez (Eds.), Control del Estrés (pp. 247-271). Madrid: UNED Ediciones.

TÉCNICAS COGNITIVAS EN EL CONTROL DEL ESTRÉS ANTONIO CANO VINDEL1 1. INTRODUCCIÓN

1.1. Supuestos teóricos 1.2. Estrategias clínicas comunes 1.3. Indicaciones terapéuticas

2. TÉCNICAS COGNITIVAS TRADICIONALES

2.1. La terapia racional emotiva de Ellis 2.2. La terapia cognitiva de Beck 2.3. La reestructuración racional sistemática de Goldfried y Goldfried 2.4. La técnica de autoinstrucciones de Meichenbaum 2.5. El entrenamiento en solución de problemas de D'Zurilla y Goldfried 2.6. La inoculación de estrés de Meichenbaum

3. PREVENCIÓN, MANTENIMIENTO Y GENERALIZACIÓN

3.1. Prevención 3.2. Estrategias de mantenimiento y generalización

1. INTRODUCCIÓN

1. Departamento de Psicología Básica (Procesos Cognitivos). Facultad de Psicología. Universidad Complutense. 28223 Madrid. canovindel@psi.ucm.es

Durante décadas el enfoque conductista fue el paradigma dominante dentro de la Psicología. El conductismo supuso para la psicología un fuerte desarrollo a nivel metodológico, pero el objeto de estudio se limitó en gran medida al estudio de la conducta observable. Los datos obtenidos sobre este tipo de conductas eran

Técnicas Cognitivas en el Control del Estrés A. Cano 2 contrastables y podían ser relacionados con los datos obtenidos de la situación en la que se encontraba el sujeto. Se asumía el modelo funcional más simple en el que la conducta depende de las características de la situación. Desde los años veinte se estudiaron leyes generales del comportamiento, especialmente las leyes del aprendizaje. Los éxitos fueron notables, obteniéndose buenos resultados. Se alcanzó un buen nivel metodológico y unos aceptables conocimientos sobre el comportamiento observable. Buena prueba de ello es que se consiguió trasladar este conjunto de conocimientos a campos aplicados de la psicología, como la psicología clínica, u otras áreas en las que es objetivo fundamental conseguir cambiar la conducta de los individuos. En la psicología clínica que había surgido desde el modelo conductista del aprendizaje emocional se había venido suponiendo que los desórdenes emocionales eran fruto del aprendizaje por asociación y, por lo tanto, se corregían aplicando técnicas basadas en las leyes del aprendizaje clásico y operante. Bajo el rótulo modificación de conducta surgieron un buen número de técnicas basadas en las leyes del aprendizaje que presentan un alto grado de eficacia.

A finales de los años 60 se ponen en cuestión algunos de los supuestos que se habían venido manejando dentro de las teorías sobre el condicionamiento emocional. Las principales críticas podrían resumirse en los siguientes puntos (Rowan y Eayrs, 1987; Brewin, 1988, 1996).

Primero. El modelo de los dos factores de Mowrer sostenía que en el condicionamiento de respuestas de miedo se dan dos procesos, uno de condicionamiento clásico y otro de condicionamiento operante, a través de los cuales, primero se condiciona una respuesta emocional negativa y después una respuesta de evitación. Posteriormente se encuentra que en algunos sujetos no se han condicionado respuestas autonómicas, pero sí se dan respuestas de evitación. Esto se podría explicar por procesos de mantenimiento que establecerían diferencias con respecto al proceso original de adquisición, pero también se puede explicar por procesos cognitivos.

Segundo. En el laboratorio se requieren condiciones muy precisas para que se llegue a condicionar una respuesta emocional, condiciones que no siempre se reúnen en las situaciones de la vida real y, sin embargo, las personas adquieren fobias. Esto quizás se deba a que en el laboratorio se utilizan estímulos incondicionados menos intensos que en la vida real. Por otro lado, si dos personas están sometidas a las mismas condiciones, puede suceder que una adquiera la fobia y otra no. Las leyes del aprendizaje pretenden ser generales. Estas diferencias individuales podrían ser explicadas en base a diferencias en los procesos cognitivos que uno y otro han puesto en marcha.

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Tercero. Muchos pacientes no recuerdan ningún suceso traumático que pueda estar relacionado con su problema.

Cuarto. Se pueden adquirir y reducir miedos por observación de modelos.

Quinto. Son innumerables los casos de personas que han estado sometidas a intensos estímulos ambientales en período de guerra, sin que en ellos se haya dado un condicionamiento emocional.

Sexto. Han sido notables los fracasos en el intento de generar respuestas emocionales condicionadas en el laboratorio; por ejemplo, utilizando choques eléctricos para generar una respuesta de aversión al alcohol.

Séptimo. El principio de equipotencialidad de todos los estímulos no parece cumplirse, sino que más bien algunos están más "preparados" para ser condicionados que otros. Además, no todos los emparejamientos entre diferentes tipos de estímulos resultan igualmente condicionables.

Octavo. A veces no se da la extinción de la respuesta emocional condicionada.

A la vista de estas cuestiones no resueltas, no parecía adecuado seguir centrándose exclusivamente en un modelo de condicionamiento para explicar la adquisición, mantenimiento, modificación y extinción de respuestas de ansiedad.

En los años 60 surgen nuevos modelos que intentan explicar la conducta emocional mediante variables de tipo cognitivo. Estos modelos se han ido desarrollando y de ellos se han derivado técnicas cognitivas para el tratamiento de los trastornos emocionales. 1.1. Supuestos teóricos

No todos los modelos cognitivos clínicos han desarrollado técnicas de tratamiento. La mayor parte de las técnicas cognitivas de intervención han sido desarrolladas por psicólogos clínicos a partir de su experiencia con pacientes. En estos casos el modelo y la técnica están estrechamente unidos, sin embargo los datos experimentales que puedan apoyar a ambos son más escasos que para los modelos y técnicas basados en el condicionamiento.

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Desde una perspectiva cognitiva se supone que entre el estímulo, o situación, y la conducta existen una serie de variables importantes que se pueden y se deben estudiar. A grandes rasgos podríamos afirmar que la conducta depende no sólo de la situación en la que se encuentra el individuo, sino que también depende de cómo el sujeto interpreta la situación. Por lo que se refiere a las emociones, tanto en la conducta emocional normal como en los trastornos emocionales, los significados privados de las personas juegan un papel importante, pues median de una manera decisiva en la determinación de la reacción emocional y, en definitiva, en la conducta. Estos significados se estudian a partir de los informes verbales conscientes que nos proporciona el propio individuo.

Así pues, entre la situación y la conducta, dentro de las variables del sujeto (antes considerado la caja negra, que no se podía estudiar), se definen una serie de conceptos, estructuras y procesos, de carácter cognitivo, que nos permiten explicar, predecir y modificar una conducta dada, en una situación concreta, para un individuo determinado.

La interpretación desajustada de las situaciones que vive el individuo dificultarían su adaptación al medio. Así, por ejemplo, unas consecuencias negativas exageradas conllevarían un estado de alerta. Se iniciaría un proceso de estrés en el que, además de una serie de cambios corporales que implican activación, se irían desatando una serie de emociones, tales como la ansiedad o la ira.

Un sujeto que está sometido a eventos que resultan mínimamente estresantes para otros puede aumentar considerablemente su reacción de estrés si no maneja adecuadamente sus pensamientos o si procesa la información de una manera inadecuada. En ese caso, lo primero que se podrá observar en dicho individuo es una intensa reacción de ansiedad, o fuertes niveles de ansiedad.

La ansiedad desde este enfoque está generada por las evaluaciones de los sucesos internos y externos (que el sujeto interpreta como amenazantes), por las atribuciones (a veces erróneas) que realizan las personas sobre los resultados de sus acciones, por la forma (a veces desajustada) en que se estructura o interpreta la realidad, por el autodiálogo interno o las autoinstrucciones (por lo general, en forma de pensamientos negativos, o rumiaciones), por la forma en que el individuo lleva a cabo el proceso de solución de problemas, o toma de decisiones (cuando se carece de habilidades de este tipo), etc. Cuando la intensidad de esta respuesta emocional es muy alta, encontramos que ese nivel elevado de ansiedad está relacionado con sesgos o errores cognitivos en la interpretación de la situación, o de algún otro elemento esencial. Por lo tanto, está implícito en este planteamiento que si se modifican estas variables cognitivas podemos

Técnicas Cognitivas en el Control del Estrés A. Cano 5 modificar las conductas de ansiedad a que dan lugar las mismas y de esta manera el individuo estaría manejando mejor su estrés.

Por ejemplo, si conseguimos que una persona deje de valorar las consecuencias de una situación como muy amenazantes para él, si conseguimos mejorar su autoeficacia percibida en esa situación, o su confianza en sí mismo a la hora de afrontarla, dicha situación dejará de producirle un grado excesivo de ansiedad que ahora le incapacita para actuar correctamente en la misma.

Surgen así nuevos modelos y técnicas que intentan explicar y modificar la conducta

emocional mediante variables de tipo cognitivo, como el modelo de Ellis (1962), o mejor dicho la Terapia Racional Emotiva de Ellis (1962). Estos modelos que se han ido desarrollando en la psicología clínica, asociados por lo general con técnicas cognitivas de tratamiento, se han centrado especialmente en los trastornos emocionales (principalmente los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo, o depresión). 1.2. Estrategias clínicas comunes

Los terapeutas con orientación cognitiva utilizan una amplia variedad de estrategias, algunas puramente cognitivas y otras más conductuales; hasta el punto de que algunos autores señalan que la efectividad de las técnicas cognitivas, a veces cuestionada, también podría explicarse en base a principios no cognitivos.

En toda técnica cognitiva es importante llevar a cabo las siguientes tareas:

- explicación de los supuestos teóricos en los que se basa la técnica, - explicación de las fases y procedimientos de la técnica, - entrenamiento en auto-observación de pensamientos, - evaluación de los mismos, - experimentos en la vida real, - reinterpretación de situaciones, - explicación del diagnóstico, - apoyo y refuerzo, - exposición a situaciones reales e imaginarias, - establecer un límite de tiempo, - hacer pronósticos de mejoras y empeoramientos, - reformulación de problemas, etc.

Técnicas Cognitivas en el Control del Estrés A. Cano 6 1.3. Indicaciones terapéuticas

Las técnicas cognitivas de reducción de ansiedad y control del estrés son más eficaces en sujetos cuyo perfil de respuesta es predominantemente cognitivo, ya que este tipo de técnicas reducen más la ansiedad a nivel cognitivo que a nivel fisiológico o motor (Miguel Tobal y Cano Vindel, 1990). Sin embargo, algunos autores (McKay, Davis y Fanning, 1985) apuntan algunas ideas generales sobre recomendación de técnicas cognitivas en función del tipo de trastorno, señalando también que habrá que tener en cuenta las peculiaridades de cada sujeto. 2. TÉCNICAS COGNITIVAS TRADICIONALES

A las primeras técnicas cognitivas se les llamó técnicas de reestructuración cognitiva. Parece que la etiqueta reestructuración cognitiva (cognitive-restructuring) la ponen por primera vez Mahoney y Arnkoff (1978) para integrar en una misma categoría la Terapia Racional Emotiva de Ellis (1962), la Terapia Cognitiva de Beck (1976) y el Entrenamiento en Autoinstrucciones de Meichenbaum (1977). Según Mahoney y Arnkoff (1978) estas tres técnicas cognitivas tendrían en común el intento de modificar directamente pensamientos específicos, creencias irracionales y otras variables cognitivas que mediarían sobre la activación o arousal emocional. Estas técnicas eran las primeras aplicaciones al campo de la psicología clínica de los principios del nuevo paradigma cognitivo, que estaba en parte complementando y en parte sustituyendo al paradigma conductista. 2.1. La terapia racional emotiva de Ellis

En las personas con problemas de conducta se suelen encontrar una serie de creencias que Ellis no duda en calificar de irracionales; por ejemplo, que es más fácil evitar que enfrentarse a las dificultades, que uno tiene que ser competente en todas las materias y en todas las ocasiones, que la felicidad depende de la suerte y de factores ajenos a uno mismo, que todo el mundo debería amarnos, etc.

Según Ellis, existen al menos 12 tipos erróneos de pensamiento que están en la base de las conductas desadaptadas. Estas creencias irracionales juegan un papel importante en el malestar o distress subjetivo que experimenta el paciente, por tratarse de pensamientos catastrofistas, negativistas y proféticos.

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Estos pensamientos irracionales deben ser sustituidos por otros más racionales y adaptativos a lo largo del proceso terapéutico.

Desde su experiencia clínica, Ellis (1970) considera que las ideas irracionales, que están en la base de la mayoría de los trastornos emocionales, son las siguientes:

1. Necesidad de aprobación. Es una necesidad absoluta para un adulto ser amado y aceptado por todos en cada una de las cosas que hace (en lugar de centrarse en la importancia que para sí mismo tienen las cosas que uno hace; buscando la aprobación de los demás por propósitos prácticos). Todo lo que hago debe ser aprobado por los demás. Muchas personas piensen: no debo mostrar mis miedos, mis problemas, etc.; son algo terrible que los demás no aprobarán. En lugar de pensar: )es importante para mi?, )necesito su aprobación?, ellos me ayudarán.

2. La culpa y la condena. Tendencia a juzgar y condenar a los demás: ciertos actos son terribles o maliciosos y las personas que hacen tales actos deberían ser severamente castigados (en lugar de pensar que ciertos actos son inapropiados o antisociales y que las personas que hacen tales actos se comportan de forma estúpida). Tendencia a la autoculpa: si yo hago una cosa mal me sentiré culpable (en lugar de pensar: algunas veces no se actuar de forma apropiada).

3. La frustración conduce inexorablemente a la depresión. Es horrible cuando las cosas no son de la forma en que uno le gustaría que fueran (en lugar de la idea de que si algo es malo uno debería intentar cambiarlo o controlar las condiciones para que llegue a ser más satisfactorio y, si no es posible, sería mejor aceptar temporalmente su existencia).

4. El sufrimiento humano es inevitable, está causado externamente y nos viene impuesto por personas y eventos ajenos (en lugar de pensar que el malestar emocional está causado por la visión que uno tiene de las condiciones, los problemas, o la situación).

5. Ansiedad: debemos preocuparnos por las amenazas o peligros potenciales. Si algo es o puede ser peligroso o temible, uno se verá terriblemente afectado por ello (en lugar de la idea de que uno haría mejor plantándole cara y volviéndolo no peligroso; si afronto esta situación, tratando de darme ánimos, en lugar de estar preocupado por lo que pueda suceder, lo haré mejor; y esto hará disminuir la 'peligrosidad' de esta situación).

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6. Es más fácil evitar que enfrentarse con las dificultades (en lugar de pensar que la forma más fácil puede convertirse de hecho en la peor a largo plazo).

7. Es necesario confiar en otros más fuertes o más poderosos que uno mismo (en lugar de la idea de que es mejor arriesgarse a pensar y actuar de forma independiente).

8. Miedo al fracaso y a la incompetencia. Aceptación de la realidad (los "debería"). Uno debería ser totalmente competente, inteligente y actuar perfectamente en todas las posibles áreas (en lugar de pensar que uno debe hacer todo cuanto le sea posible, aceptando que no es perfecto, es humano y comete errores). Yo debería ser competente en esta situación, en lugar de tener miedo. En lugar de pensar: no soy perfecto, pero debo hacer lo que pueda.

9. La carga de los traumas pasados sobre el presente. Si algo nos afectó fuertemente una vez en nuestra vida, nos afectará indefinidamente (en lugar de la idea de que uno puede aprender de sus propias experiencias pasadas, sin mantener prejuicios rígidos a partir de ellas).

10. Se debe tener un perfecto control sobre las cosas (en lugar de la idea de que el

mundo está lleno de probabilidad y casualidad, pero que uno puede sin embargo disfrutar de la vida a pesar de ello).

11. La felicidad humana puede ser alcanzada sin esfuerzo, por inercia y sin hacer nada (en lugar de la idea de que los humanos tienden a ser más felices cuando están vitalmente absortos en propósitos creativos, o cuando están dedicados a personas o proyectos ajenos, los proyectos de cambio y las acciones que hay que llevar a cabo para ello nos ayudan también a disfrutar).

12. No se tiene control sobre las emociones propias y no se pueden evitar ciertas emociones (en lugar de pensar que uno tiene un enorme control sobre las emociones propias destructivas y que se puede optar por trabajar en cambiarlas hacia direcciones más positivas).

Más que tratarse de una técnica específica, con una serie de fases pautadas, nos encontramos ante una técnica cognitiva que resalta la habilidad personal del terapeuta y en la que se incluyen diversas estrategias que se utilizan también en otras técnicas, pero que ha sido pionera dentro de las técnicas de reestructuración cognitiva.

En la aplicación de esta técnica la tarea del terapeuta consiste en:

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1. Informar al paciente de sus supuestos sobre el origen del problema.

2. Ayudarle a identificar sus pensamientos irracionales mediante auto-observación y feedback. Para ello se utiliza la técnica A-B-C de Ellis. Donde A: experiencia o evento (A)ctivadores. C: (C)onsecuencia emocional. B: creencias ([B]eliefs). Entre A y C hay que buscar siempre B (creencias irracionales). El auto-registro debe recoger por lo tanto estas tres variables, las para que puedan ser observadas por el propio paciente y puedada así darse cuenta de la relación que existe entre las mismas.

3. Convencerle mediante la discusión de lo irracional de esas ideas y persuadirle para que las abandone.

4. Utilizar tareas para casa con el fin de ayudarle a recoger información sobre situaciones reales que nos permitan convencerle de que se trata de ideas irracionales y que son el origen de sus problemas.

Algunas de las estrategias utilizadas para llevar a cabo estas tareas son:

1. Modificar las atribuciones de causalidad con respecto a sus éxitos y fracasos. 2. Entrenamiento en intención paradójica sobre sus anticipaciones negativas. 3. Realizar experimentos a través de las tareas para casa que le ayuden a

confirmar los supuestos de la técnica. 4. Reconceptualización de problemas. 5. Aceptación incondicional del paciente. 6. Discusión emotiva. 7. Técnicas de inundación por exposición abrupta a situaciones ansiógenas. 8. Imaginación emotiva para ponerse en las situaciones problema. 9. Activación del paciente mediante emociones tales como el humor y la

vergüenza. 10. Role-playing y práctica de conducta.

Como puede verse, la reestructuración cognitiva que se pretende está

probablemente más apoyada en cambios emotivos que racionales (activación del paciente, imaginación emotiva, discusión acalorada, inundación, etc.) Esta técnica ha sido frecuentemente usada en clínica y ha tenido importantes repercusiones dentro de las técnicas cognitivas.

Técnicas Cognitivas en el Control del Estrés A. Cano 10 2.2. La terapia cognitiva de Beck

En el modelo de Beck también se concede un papel causal a las cogniciones sobre las emociones y la conducta; y los trastornos emocionales se consideran resultado de déficits o sesgos cognitivos, que conducen a interpretaciones de la realidad un tanto desajustadas. La principal implicación terapéutica es que al modificar las cogniciones disfuncionales, el malestar emocional puede ser aliviado.

El trabajo original de Beck se centra en la presencia de pensamientos irracionales en depresivos, en los que podemos encontrar la 'triada cognitiva' (cogniciones negativas sobre uno mismo, visión negativa del presente y pesimismo nihilista sobre el futuro).

Beck llama la atención sobre los pensamientos automáticos, que se caracterizan por:

1. Generalmente, no son vagos o mal formulados, sino específicos y discretos. Aparecen en forma de mensaje taquigrafiado, en el que sólo hay palabras esenciales.

2. No son el resultado de una deliberación, razonamiento o reflexión sobre algún suceso o tema. No hay una secuencia lógica de pasos, tal como ocurre en el pensamiento dirigido a un objetivo o la solución de problemas. Son espontáneos, parecen relativamente autónomos, ya que el paciente no hace esfuerzo por iniciarlos y, en los casos severos, resulta difícil evitarlos o desviarlos.

3. El paciente tiende a ver estos pensamientos automáticos como plausibles o razonables, aunque puedan parecer irracionales a cualquier otra persona. El contenido de los pensamientos automáticos, particularmente aquellos que son repetitivos y parecen ser más poderosos, es idiosincrático o muy personalizado, pero tiende a ser dramático y conminatorio.

Además de los pensamientos automáticos, Beck postula la existencia de estructuras cognitivas o esquemas. Estos esquemas son creencias desadaptadas que constituyen el conjunto de reglas que los individuos usan para estructurar sus experiencias.

Otro componente importante del modelo de Beck son los pensamientos deformados. Se trata de pensamientos erróneos formados a partir de ciertos sesgos o

Técnicas Cognitivas en el Control del Estrés A. Cano 11 tendencias individuales en la interpretación de la realidad. Algunos de estos pensamientos deformados son los siguientes:

1. Inferencia arbitraria: Se saca una conclusión cuando falta evidencia, o existe evidencia en contra.

2. Sobregeneralización: Se extrae una conclusión definitiva universal (siempre, nunca, todos, nadie, etc.) de un pequeño dato.

3. Magnificación: Tendencia a exagerar la importancia de un pequeño suceso negativo. O por el contrario se minimiza la importancia de un evento positivo.

4. Deficiencia cognitiva: Se olvida un aspecto importante de una situación de manera que se fracasa al integrar o utilizar información relevante derivada de la experiencia.

5. Personalización: Tendencia a relacionar cualquier información con uno mismo aunque no exista ninguna base para hacer esta conexión.

6. Pensamiento dicotómico: Tendencia a categorizar casi todo en sólo dos categorías (bueno-malo, agradable-horrible, etc.)

Estos modos de interpretar la realidad se adquieren tempranamente y se convierten en automáticos, condicionando la experiencia.

En pacientes depresivos las interpretaciones que se encuentran se refieren a alguna pérdida, ya sea de una relación, de status o de eficacia. Mientras que los pacientes ansiosos tienden a interpretar las situaciones como peligrosas (por pérdida, daño, enfermedad o muerte). Esta percepción de peligro no suele ser realista, sino que se suelen cometer cuatro tipo de errores:

1. Sobrestimación de la probabilidad de un suceso temido. 2. Sobrestimación de la severidad de un suceso temido. 3. Infraestimación de los recursos de afrontamiento. 4. Infraestimación de las posibilidades de ayuda de otros.

No obstante, el contenido cognitivo difiere ligeramente de unos tipos de trastornos

de ansiedad a otros:

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1. Trastornos de pánico. Se caracterizan por el miedo a un ataque al corazón, a dejar de respirar, a volverse loco, etc., de manera que el paciente perdería el control sobre sus funciones mentales y físicas. Estos pensamientos negativos surgen por una falsa interpretación de algunos síntomas tales como palpitaciones, respiración agitada, etc.

2. Agorafobia. La ideación de aquellos pacientes que sufren agorafobia con trastornos de pánico es la que ya se ha señalado para los trastornos de pánico. Además, se piensa que la probabilidad de sufrir un ataque de pánico aumenta a medida que se esté más lejos de los puntos de seguridad (casa, hospital, estar acompañado, etc.).

3. Fobia social. Se caracteriza por un miedo exagerado a ser evaluado negativamente por otras personas de la interacción social. Continuamente se monitoriza su actuación en situaciones sociales.

4. Fobias simples. Las ideas reflejan una percepción exagerada del peligro inherente a una situación particular. Esta percepción de peligro suele ser dual: cuando el estímulo fóbico no está presente, el paciente reconoce la ausencia de peligro; esta percepción aumenta en presencia del estímulo fóbico. Como en los dos tipos de fobias anteriores, se tiene miedo a los miedos.

5. Trastorno de ansiedad generalizada. Existe una gran diversidad de contenidos cognitivos entre distintos pacientes con trastorno de ansiedad generalizada. Beck clasifica estos pensamientos en cinco categorías: miedo al daño físico, enfermedad o muerte; miedo a la enfermedad mental; miedo a la pérdida de control; miedo al fracaso y a la incapacidad de afrontamiento; y miedo al rechazo, dominación o desprecio. Se trata en general de personas con dudas sobre su auto-valía y competencia que tienden a preocuparse excesivamente por casi todo.

6. Trastorno obsesivo-compulsivo. Parece que la mayor diferencia entre obsesiones clínicas y personas normales se debe más al distress o malestar que generan los pensamientos intrusivos que a la ocurrencia de tales pensamientos. Los pensamientos intrusivos actúan como estímulos cognitivos. En algunos individuos estos estímulos van seguidos de respuestas cognitivas (pensamientos automáticos negativos) y estas respuestas cognitivas son las que generan el malestar asociado con las obsesiones. El contenido de estas respuestas cognitivas se caracteriza por la tendencia a sentirse responsable o culpable por un posible agravio a uno mismo o a los demás.

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7. Hipocondriasis. Predominan las falsas interpretaciones de sensaciones y signos corporales (de todo tipo, no sólo de respuestas de ansiedad) en términos catastróficos, a medio o largo plazo (no a corto plazo, como sucede en los trastornos de pánico).

Resumiendo mucho podríamos decir que la terapia cognitiva de Beck se caracteriza por las siguientes notas (Beck, 1988):

1. Está basada sobre un modelo cognitivo de trastornos emocionales. 2. Está basada en un modelo educacional. 3. Es breve y está limitada en el tiempo. 4. Se trata de un esfuerzo colaborativo. 5. El terapeuta usa fundamentalmente el método Socrático. 6. Es imprescindible una adecuada relación terapeuta - paciente. 7. Se trata de una técnica estructurada y orientada al problema. 8. Los trabajos para casa son un aspecto esencial de esta técnica.

De acuerdo con Beck, esta terapia cognitiva se estructura fundamentalmente en dos fases:

1. Identificación de pensamientos negativos, y 2. Modificación de pensamientos negativos.

En la primera fase (identificación de pensamientos negativos) se usan diversas

estrategias para entrenar al paciente en esta habilidad:

1. Discusión de experiencias emocionales recientes. 2. Escribir los pensamientos. 3. Revivir una experiencia emocional a través de la imaginación. 4. Role-playing. 5. Exposición. 6. Cambios de estado de ánimo durante la sesión. 7. Determinación del significado de una situación.

En la segunda fase (modificación de pensamientos negativos), las estrategias que se usan son:

1. Demostración de la relación entre pensamiento y emoción. 2. Dar información sobre la ansiedad. 3. Tareas distractoras.

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4. Listado de actividades. 5. Registro diario de pensamientos disfuncionales. 6. Experimentos conductuales. 7. Modificación de creencias o supuestos.

En palabras de Beck, "...la evidencia disponible sugiere que la terapia cognitiva es

un enfoque prometedor para el tratamiento de la ansiedad, especialmente en trastornos no fóbicos. Sin embargo, una evaluación final sobre la efectividad de este enfoque debe esperar a la publicación de estudios a gran escala, bien conducidos y controlados." (Beck, 1988, p. 382) 2.3. La reestructuración racional sistemática de Goldfried y Goldfried

Se trata de una técnica que define su objetivo como "enseñar a las personas a pensar bien". Esta reestructuración cognitiva se lleva a cabo en cuatro fases:

1. Información general sobre el papel de las cogniciones. 2. Identificación de creencias irracionales. 3. Reconocimiento de la relación entre cogniciones y emociones desadaptativas en

las situaciones problema. 4. Modificación de las cogniciones en presencia de la situación problema.

En la primera fase hay que insistir en que ciertas cogniciones son las que generan y

mantienen las respuestas de activación fisiológica y generan el malestar propio de las situaciones ansiógenas.

En la fase de identificación de creencias irracionales se utilizan la creencias más comunes de la lista de Ellis. El terapeuta hace de abogado del diablo y pide al paciente que encuentre pruebas en contra de "sus" creencias irracionales.

En la tercera fase el paciente lista las situaciones que le crean tensión y escribe los pensamientos que esa situación le elicita. Se discute con el paciente la relación entre los pensamientos y la tensión; para ello, se discute la racionalidad de las interpretaciones que se hacen de la situación y se analizan las consecuencias de las anticipaciones negativas.

En la fase de modificación de las cogniciones hay que romper el automatismo entre situación y anticipación y entre cognición y tensión. Para ello se utiliza un procedimiento parecido al de la desensibilización sistemática (más parecido aún a la versión de la

Técnicas Cognitivas en el Control del Estrés A. Cano 15 D.S. modificada por el propio Goldfried), en el que el paciente imagina las situaciones que gradualmente van produciendo más ansiedad; en lugar de utilizar la relajación se usa la reestructuración cognitiva; cuando aparecen signos de tensión se analizan los pensamientos que la generan y se reconstruye cognitivamente la situación.

Esta técnica ha demostrado ser especialmente útil en pacientes que presentaban problemas de ansiedad de evaluación y de ansiedad interpersonal, mejorando en algunos casos a la eficacia de la desensibilización sistemática. 2.4. La técnica de autoinstrucciones de Meichenbaum

Ellis habla de la autocharla o diálogo interno del paciente consigo mismo. Meichenbaum define las autoinstrucciones como una serie continua de afirmaciones para nosotros mismos, en las que nos decimos lo que hemos de pensar y creer e incluso como comportarnos. Mediante este monólogo interno, en base a pensamientos concretos que podemos controlar, influimos en nuestros pensamientos, sentimientos y comportamientos.

Se trata, por lo tanto, de una técnica de auto-regulación verbal de la conducta. El entrenamiento en autoinstrucciones supone una reestructuración cognitiva y se aprende mediante modelado y ensayo de la conducta. El procedimiento a seguir es el siguiente:

1. El terapeuta ejecuta una tarea sencilla y se habla a sí mismo en voz alta. 2. El paciente imita la conducta del terapeuta, dirigido por las verbalizaciones de

éste, que actúan como guía externa. 3. El paciente verbaliza en voz alta las instrucciones mientras ejecuta la tarea. 4. El paciente verbaliza subvocalmente las instrucciones mientras ejecuta la tarea.

En el paso uno, cuando el terapeuta ejecuta la tarea, las verbalizaciones tienen

como fin especificar o definir la tarea que se está realizando:

- el criterio para realizar la tarea, - el plan a seguir, y - los pasos que se necesitan

Pero, además, el terapeuta está modelando las habilidades necesarias para una

correcta ejecución:

1. Definir el problema antes de empezar a trabajar.

Técnicas Cognitivas en el Control del Estrés A. Cano 16

2. Dirigir la propia atención a la tarea y utilizar la autoverbalización como guía. 3. Darse auto-refuerzo tras la realización correcta de los diferentes pasos y al

finalizar la tarea. 4. Reaccionar adaptativamente a los propios errores.

Como el mejor modelo no es aquel que lo hace todo perfecto, el terapeuta se

equivoca voluntariamente, lo que además le permite modelar las reacciones adecuadas tras cometer un error y verbalizar las autoinstrucciones que el paciente debe aprender a darse en dicha situación.

El adiestramiento en autoinstrucciones está diseñado para fomentar una actitud de resolución de problemas y engendrar estrategias cognitivas específicas que los pacientes pueden usar en diferentes momentos (valoración de la situación, afrontamiento, manejo de la ansiedad, autorrefuerzo, etc.) y en diferentes situaciones.

Esta técnica si se utiliza sola presenta problemas de generalización de las habilidades aprendidas a otras situaciones y problemas de mantenimiento. Por ello, se suele usar dentro de otras técnicas (como la inoculación de estrés) o en combinación con técnicas de resolución de problemas o de manejo de ansiedad.

Pensamos que no existe ninguna diferencia entre esta técnica y la aserción encubierta. En ambos casos se suele usar la detención del pensamiento para dejar de producir pensamientos automáticos que generan emociones negativas y, a continuación, se emplean las autoinstrucciones o las aserciones encubiertas, dirigidas al problema, o a generar emociones positivas, a afrontar la situación, a auto-reforzarse, etc. 2.5. El entrenamiento en solución de problemas de D'Zurilla y Goldfried

En general, se puede afirmar que cuando nos encontramos con un problema que produce ansiedad suele haber una percepción de peligro que no es realista, sino que se suelen cometer cuatro tipo de errores o sesgos:

- sobrestimación de la probabilidad de que ocurra el problema - sobrestimación de la severidad del problema - infraestimación de los recursos de afrontamiento - infraestimación de las posibilidades de ayuda de otros.

Para llevar a cabo una reestructuración de un problema muchas veces podremos

aplicar las instrucciones dadas para la reestructuración de una situación.

Técnicas Cognitivas en el Control del Estrés A. Cano 17

En otras ocasiones habrá que llevar a cabo un entrenamiento específico en solución de problemas y toma de decisiones. Por ejemplo, cuando hay uno o dos tipos de problemas que se suelen repetir en diferentes ocasiones.

Para plantearse la solución de un problema que preocupa debemos contar, en primer lugar, con que se va a generar ansiedad y, en segundo lugar, con que es difícil ser concreto y objetivo en la búsqueda de una solución. Por ello, conviene ser sistemático y seguir un procedimiento reglado, con las siguientes fases:

1. Definición del problema. De manera clara, específica, operativa, sin mezclar con otros problemas, etc.

2. Listado de todas las posibles soluciones. 3. Lista de ventajas e inconvenientes de cada una de las posibles soluciones. 4. Evaluación de las ventajas e inconvenientes de cada una de las posibles

soluciones. 5. Selección de la alternativa menos mala. 6. No volver atrás nunca en el proceso, si no se quiere caer de nuevo en la

ansiedad, darle vueltas a las cosas sin llegar a decidir, etc. 2.6. La inoculación de estrés de Meichenbaum

La técnicas de manejo de ansiedad se basan en el supuesto de que el paciente afrontará mejor la situación y su conducta en la misma será más adaptada si se amplia su repertorio de habilidades y destrezas para reducir o manejar su nivel de ansiedad.

La generalización de estas técnicas, adaptándolas a otras situaciones estresantes, incluyendo otras habilidades más generales ha dado lugar a otras técnicas de manejo de situaciones, como la inoculación de estrés.

Se trata de entrenar primero a los pacientes para que aprendan a:

- aplicar distintas estrategias y técnicas que le permitan mantener unos niveles moderados de ansiedad

- prevenir las consecuencias negativas del mantenimiento de niveles altos de estrés y ansiedad

- anticipar estrategias de reducción o control de ansiedad, aún antes de que llegue a producirse la reacción, ante los indicios internos o externos anticipadores de ansiedad

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- desarrollar la sensación de que pueden controlar situaciones que antes eran incontrolables

Los objetivos del adiestramiento en inoculación de estrés por lo general son: 1. Enseñar a los pacientes la naturaleza del estrés y el afrontamiento 2. Adiestrar a los pacientes para que autocontrolen pensamientos, imágenes,

sentimientos y conductas a fin de facilitar interpretaciones adaptativas 3. Adiestrar a los pacientes en la resolución de problemas, es decir, definición del

problema, consecuencias, previsiones, toma de decisiones y evaluación de los resultados

4. Modelar y reproducir las actuaciones reales, la regulación de las emociones y las

habilidades de afrontamiento propias del autocontrol 5. Enseñar a los pacientes la manera de utilizar respuestas desadaptadoras como

señales para poner en práctica sus repertorios de afrontamiento 6. Ofrecer prácticas de ensayo >in vitro= imaginado y conductual y asignaciones

graduadas >in vivo=, cada vez más exigentes, para fomentar la confianza del paciente y la utilización de sus repertorios de afrontamiento

7. Ayudar a los pacientes a adquirir conocimientos suficientes, comprensión de sí

mismos, y habilidades de afrontamiento que les faciliten mejores maneras de abordar situaciones estresante (in)esperadas.

Meichenbaum propone una serie de orientaciones para la elaboración de

programas de reducción y prevención del estrés: 1. Analizar lo que ha de enseñarse. La intervención ha de tener múltiples niveles. 2. Efectuar una evaluación cuidadosa para determinar si factores intra e

interpersonales inhiben la puesta en práctica de las habilidades de afrontamiento del Paciente.

Técnicas Cognitivas en el Control del Estrés A. Cano 19 3. Establecer una relación de trabajo y utilizar al paciente y a otras personas

importantes para él como colaboradores a fin de fijar, desarrollar, poner en práctica y evaluar el programa de adiestramiento.

4. Enseñar una gama de habilidades de afrontamiento que sea sensible a las

diferencias individuales, culturales y de situación. Fomentar un repertorio de afrontamiento flexible.

5. Ser sensible al papel de los factores cognitivos y afectivos en el afrontamiento. 6. Seleccionar cuidadosamente las tareas de adiestramiento, haciendo que sean

similares al criterio. 7. Adiestrar para la generalización: no esperarla. El adiestramiento debe hacer

explícitos la necesidad y los medios de generalización. 8. Asegurar que el adiestramiento se orienta hacia el futuro, previendo e incorporando

fracasos posibles y reales en el plan de adiestramiento. Incluir el adiestramiento para la prevención de recaídas.

9. Adiestrar en múltiples ambientes cuando sea posible, con varios terapeutas y sobre

múltiples tareas. Hacer que el paciente se dedique a múltiples asignaciones graduadas en la clínica (por ejemplo, ensayo imaginado, representación de papeles) e in vivo. Utilizar la noción de graduación o inoculación como base del adiestramiento.

10. Asegurar que el paciente recibe y reconoce la información sobre la utilidad del

adiestramiento. Hacer que se atribuyan las mejoras. 11. Hacer depender la duración del adiestramiento de un criterio basado en la actuación

del paciente y no en el tiempo (por ejemplo, una serie fija de sesiones). Siempre que sea posible, incluir sesiones de consolidación, evaluaciones de seguimiento y programas prácticos

Para comenzar se llevaría a cabo una entrevista en la que se persiguen los siguientes objetivos: 1. Obtener ejemplos de acontecimientos y reacciones estresantes, e incrementar la

con ciencia de los pacientes acerca de su contribución a la reacción de estrés

Técnicas Cognitivas en el Control del Estrés A. Cano 20 2. Evaluar las expectativas de los clientes acerca del adiestramiento 3. Proporcionar un análisis cognitivo-funcional de los determinantes internos y

externos de las reacciones estresantes, de modo que los pacientes puedan ser conscientes de las señales de baja intensidad que indican el inicio de tales reacciones

4. Examinar, de una manera colaboradora, los elementos comunes o temas presentes

en las situaciones estresantes 5. Considerar con los pacientes el impacto que ejerce el estrés en su funcionamiento

cotidiano 6. Formular, con espíritu de colaboración, objetivos de tratamiento y planes de

adiestramiento) En la primera fase, la fase de conceptualización el principal objetivo es preparar el escenario para las intervenciones posteriores, estableciendo una relación de trabajo en colaboración entre el paciente o pacientes y el terapeuta. El terapeuta utiliza una variedad de medios, entre los que figura la entrevista, la memorización de imágenes, el autorregistro, las evaluaciones conductuales y los tests psicológicos, a fin de recoger información sobre la naturaleza del estrés que sufre el paciente. Esta información proporciona al paciente una reconceptualización de sus reacciones de estrés. El proceso de reconceptualización se complementa a veces con material bibliográfico. Este capítulo ha subrayado las directrices clínicas y el estilo del terapeuta necesarios para asegurar la colaboración y evitar la resistencia del paciente, facilitando su adhesión al tratamiento. El principal objetivo de la segunda fase del adiestramiento AIE, llamada Ade adquisición de habilidades y ensayo@, es ayudar a los pacientes a desarrollar y consolidar una variedad de habilidades de afrontamiento intra e interpersonales. Las habilidades de afrontamiento entrenadas surgen naturalmente del proceso de reconceptualización. Las técnicas de adiestramiento específicas revisadas incluyen el adiestramiento en relajación, los procedimientos de reestructuración cognitiva, la resolución de problemas y el adiestramiento en autoinstrucciones. El capítulo termina haciendo hincapié en la necesidad de adaptar individualmente las intervenciones, puesto que en algunos casos la negación puede ser una respuesta de afrontamiento más adaptativa que los enfoques cognitivos más válidos. Se han revisado las directrices clínicas necesarias para llevar a la práctica esos modos de adiestramiento.

Técnicas Cognitivas en el Control del Estrés A. Cano 21 Por último, el objetivo principal de la tercera fase del AIE (aplicación y consolidación) es ayudar a los pacientes para que practiquen sus habilidades de afrontamiento tanto en las sesiones de adiestramiento como in vivo. Hasta aquí, hemos considerado técnicas como el ensayo imaginado y conductual, el modelamiento, la representación de papeles y la práctica graduada in vivo, y hemos revisado las orientaciones clínicas para la intervención con cada procedimiento. También hemos examinado el importante concepto de prevención de recaídas para fomentar sentimientos de eficacia y resistencia. El adiestramiento AIE puede extenderse en el futuro mediante el uso de sesiones de refuerzo e intervenciones de seguimiento y consolidación. 3. PREVENCIÓN, MANTENIMIENTO Y GENERALIZACIÓN Las técnicas cognitivas son idóneas para resolver problemas de prevención, mantenimiento y generalización. La prevención de problemas futuros relacionados con el estrés puede llevarse a cabo mediante la implementación de nuevas habilidades cognitivas que doten al individuo de una mayor capacidad para afrontar cualquier tipo de problemas. A su vez, el mantenimiento de los logros terapéuticos ya obtenidos se va a conseguir mejor si el individuo abstrae un conocimiento general sobre lo aprendido, que le lleva a afrontar los problemas futuros de manera similar a como resolvió otros problemas del pasado. Finalmente, algo similar sucede al tener en cuenta la generalización de las soluciones alcanzadas en un contexto determinado a otros contextos nuevos. 3.1. Prevención Si tomamos un modelo amplio de estrés y ansiedad, las labores de prevención se pueden realizar a dos niveles: 1. Reducir las experiencias traumáticas o los niveles de estrés en el ambiente. 2. Incrementar la resistencia al estrés o las habilidades de manejo de ansiedad, o llevar a cabo una reestructuración cognitiva para establecer una relación realista (adaptativa) entre la intensidad del estímulo estresante, su grado de peligrosidad, su probabilidad de ocurrencia, etc. y la reacción al mismo. Las intervenciones en el nivel ambiental deberían ir dirigidas a remover los obstáculos, modificar las normas y costumbres, cambiar las actitudes culturales y los estereotipos que fomentan la ansiedad innecesaria. Las intervenciones en el nivel individual pueden abordarse desde diferentes programas:

Técnicas Cognitivas en el Control del Estrés A. Cano 22

1. Programas de entrenamiento en afrontamiento de situaciones. 2. Inoculación de estrés. 3. Programas de fomento del apoyo social. 4. Reestructuración cognitiva y modificación del appraisal (valoración de

situaciones). En general se informa al individuo que la ansiedad y el estrés dependen de múltiples factores, tanto situacionales como personales, por lo que son muchas las variables sobre las que se puede incidir para prevenir o reducir la ansiedad y el estrés. A nivel personal y de manera muy general, si tenemos en cuenta ambos tipos de factores (situaciones e individuos) cabría señalar algunas variables importantes sobre las que podemos incidir. Las siguientes recomendaciones pueden ser útiles en general para usarlas en cualquier entrenamiento con cualquier individuo: 1. Solución de problemas y toma de decisiones

$ No dejar pasar los problemas: afrontarlos de una manera más activa o más pasiva, pero decidiendo qué es lo mejor en cada caso

$ Tomar decisiones siguiendo un proceso lógico: planteamiento del problema, análisis de alternativas (pros y contras), elección de la menos mala. No volver atrás

$ No analizar continuamente el problema o las alternativas: esto produce ansiedad 2. Interpretación de situaciones y problemas

$ El estrés que nos produce un problema o situación depende de las consecuencias que prevemos, pero a veces exageramos las consecuencias negativas (hipervaloramos la probabilidad de que ocurra algo malo, hacemos un análisis catastrofista de las consecuencias, realizamos una interpretación negativa de una situación ambigua, llevamos a cabo anticipaciones negativas y empezamos a sufrir un problema que no existe, etc.)

$ Si estamos nerviosos: entender que es natural, la ansiedad es tan natural como el miedo, la alegría o el enfado, y no preocuparnos aún más porque estamos activados o nerviosos

$ Actuar con naturalidad, no evitar los problemas, no estar preocupados por lo que los otros puedan pensar de nosotros o de nuestro problema

$ Es bueno saber que los demás no perciben nuestros síntomas de ansiedad con la misma intensidad que nosotros los estamos experimentando

Técnicas Cognitivas en el Control del Estrés A. Cano 23

$ Es bueno pensar que los demás también tienen ansiedad y que cuando nosotros notamos su ansiedad no les condenamos ()por qué tenemos que ser más severos con nosotros mismos que con otros?)

$ No añadir elementos accesorios al problema 3. Atribuciones y autoestima

$ Si hemos hecho bien una cosa, reconocer nuestra propia autoría y felicitarnos por ello (no ha sido la suerte, sino nuestro esfuerzo y nuestra capacidad)

$ Si hemos hecho mal una cosa, no echar balones fuera, reconocer que hemos actuado mal en esta ocasión, analizar nuestros errores y corregirlos, sin culpas, sin pensamientos negativos sobre uno mismo ("esta vez lo he hecho mal, debo corregirlo")

$ Es bueno querernos y tratarnos bien 4. Relaciones con los demás (pareja, amigos, compañeros, familia, etc.)

$ Reforzar las conductas positivas de las personas de nuestro entorno, con aprobación, halagos, sonrisas, pequeños detalles, etc.

$ Corregir las conductas negativas de las personas de nuestro entorno, dándoles la información a tiempo y nuestra desaprobación, pero sin broncas, sin culpas, ni otros castigos

$ No sacar continuamente los problemas del pasado, las culpas de los demás (ya los perdonamos)

$ Recordar siempre que una pareja en crisis intercambia muchos castigos y pocos refuerzos, justo lo contrario de una pareja sin problemas

5. Entrenamiento específico en técnicas de control de ansiedad y estrés

$ Practicar la relajación con cierta asiduidad en los momentos en los que nos encontramos peor, dedicándonos algún tiempo a nosotros mismos

$ Leer algún libro bueno de técnicas cognitivas, en formato de autoayuda, para aprender a pensar bien, eliminando algunos pensamientos erróneos, ideas irracionales, etc., que nos estresan

$ Exponerse poco a poco a las situaciones que tenemos pánico $ Aprender a decir no, cuando nos cuesta mucho, pero sabemos que es mejor

decir no $ Practicar nuestras mejores habilidades sociales $ Si tenemos dificultades, no sabemos poner en marcha estas actividades que nos

pueden ayudar a controlar nuestro estrés, a reducir nuestra ansiedad, ponernos en manos de un buen especialista. Si seguimos sus indicaciones, nos ayudará a recuperar el bienestar y la salud

Técnicas Cognitivas en el Control del Estrés A. Cano 24 6. La dieta

$ Conviene comer sano, evitando las comidas que sobrecargan a nuestro organismo con pesadas digestiones u otras consecuencias negativas a corto, medio o largo plazo (obesidad, colesterol, etc.)

$ Usar el tiempo de comer como momento de descanso y ruptura con nuestras actividades profesionales

$ Es bueno aprovechar la comida para hacer vida social y familiar $ No abusar del alcohol en las comidas

7. Descanso

$ Dormir lo suficiente, en torno a ocho horas $ Tomar vacaciones y fines de semana como tiempo de ocio y descanso $ Fomentar las relaciones sociales como alternativa al trabajo $ Dejar el trabajo en la oficina (tanto los papeles, como las preocupaciones)

8. Ejercicio físico

$ La práctica moderada de algún deporte o ejercicio físico ayuda a relajarnos $ Andar todos los días al menos treinta minutos $ Utilizar las actividades de ejercicio físico para airearnos (naturaleza) y airear

nuestros pensamientos charlando relajadamente con familiares o amigos 9. Organización

$ La organización del tiempo y de nuestras actividades, estableciendo horarios, es fundamental para poder descansar, no estar preocupados, no sufrir continuos sobresaltos, olvidos importantes, etc.

$ No llegar tarde a las citas, contando con los pequeños retrasos habituales para estar a tiempo

$ Saber seleccionar actividades cuando no podemos hacer todo 3.2. Estrategias de mantenimiento y generalización La generalización se refiere a la ocurrencia de pensamientos, conductas o estrategias aprendidos en el ambiente terapéutico, bajo diferentes circunstancias extraterapeúticas. El mantenimiento puede ser entendido como una generalización de los cambios en el tiempo. En los tratamientos conductuales tradicionalmente se habla de la necesidad de programar estrategias de mantenimiento y generalización a lo largo del tratamiento para que las ganancias obtenidas en la clínica no se circunscriban a ese ambiente y ese

Técnicas Cognitivas en el Control del Estrés A. Cano 25 momento. Para cumplir estos objetivos se usan especialmente las técnicas cognitivas y las tareas para casa. Meichenbaum ha señalado que al promover el mantenimiento y la generalización es esencial que el cliente conozca los cambios que ha experimentado y que atribuya estos cambios a sí mismo, más que al terapeuta o a influencias ambientales. Así pues, se trata no sólo de producir cambios conductuales, sino de observar también cómo éstos son percibidos y organizados por el propio individuo. El cambio en la conducta no conduce automáticamente al cambio en el auto-esquema (representación organizada del conocimiento, atributos y creencias sobre uno mismo). En general se reconoce que podemos procesar información en dos modos: activo o automático. El primero requiere atención, el segundo no. El modo activo es reflexivo y utiliza elementos metacognitivos, es decir, el individuo es consciente de su actividad cognitiva y su regulación; el modo automático es rutinario y vulnerable a respuestas estereotípicas. Por lo tanto, el clínico debe promover el procesamiento activo más que el procesamiento automático, para lo cual debe dar información metacognitiva que ayude al paciente a auto-observarse y a comprobar las afirmaciones que le hace el terapeuta. Es esencial para el mantenimiento y la generalización de resultados que en la fase de tratamiento se tengan en cuenta los siguientes aspectos generales: 1. Que el paciente llegue a dominar completamente las habilidades relevantes. El tratamiento intensivo es el mejor fundamento para la generalización y el mantenimiento del cambio conductual. 2. Aplicar estas habilidades a diferentes situaciones. Para ello habrá que entrenar al paciente sobre distintos modelos ideales, para diferentes condiciones estimulares, habrá que proponerle tareas para casa y, en general, utilizar técnicas cognitivas (entrenar los pensamientos adecuados, el pensamiento orientado a la solución de problemas generales, etc.) y conocimiento metacognitivo sobre su propia actividad mental y los cambios que están sucediendo en el. 3. Evaluar los progresos, relacionar los progresos con la teoría y la exposición razonada de la técnica. 4. Superar los obstáculos que van surgiendo, incluyendo entrenamiento en soluciones generales.

Técnicas Cognitivas en el Control del Estrés A. Cano 26 Las estrategias particulares que se suelen incluir para fomentar el mantenimiento y la generalización son:

1. Promover atribuciones internas (debidas al propio paciente) de cambio. 2. Entrenar en estrategias generales. 3. Identificar las barreras que se van encontrando. 4. Transferir la directividad desde el terapeuta al cliente. 5. Discutir la necesidad de continuar esforzándose por el cambio, en todo

momento, aún después del tratamiento. 6. Planificar las situaciones de alto riesgo. 7. Ir desvaneciendo la frecuencia de las sesiones. 8. Trabajar sobre una gran variedad de objetivos. 9. Implicar al cliente en la planificación de la generalización y el mantenimiento. 10. Planificar la recuperación para el caso de recaída. 11. Discutir la aplicación de habilidades a situaciones no tratadas. 12. Listar los contactos que ayudan al paciente a sentirse mejor. 13. Modificar el ambiente para que se apoyen las nuevas conductas. 14. Enfocar los problemas como otros que se han aprendido a resolver. 15. Listar las personas que pueden ayudar a mantener las ganancias. 16. Practicar más allá del criterio (sobreaprendizaje). 17. Entrenar en ambientes naturales.

Para que los cambios conductuales acaecidos en el tratamiento se transfieran a

otros ambientes y se mantengan en el tiempo será fundamental que se mantengan los cambios cognitivos y que se haya producido algún cambio en el estilo de vida. El paciente deberá luchar por mantener estos cambios. Ahora tiene normas generales para aplicar a situaciones particulares, pero deberá mantener una actitud activa si quiere seguir conservando sus ganancias terapéuticas. BIBLIOGRAFÍA Avia, M.D. (1984): Técnicas cognitivas y de autocontrol. En J. Mayor y F.J. Labrador (Eds): Manual de

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