GASTROINTESTINÁLNÍ ONKOLOGIE: JAK POKROČIL NÁŠ OBOR?

Tomáš Hucl

Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha

OBSAH

• Epidemiologie

• Nádorová onemocnění

• Jícen

• Žaludek

• Pankreas

• Žlučové cesty

• Kolon

GI ONKOLOGIE

• Etiopatogeneze

• Prevence

• Screening

• Diagnostika

• Terapie

• Chirurgická

• Endoskopická

• Farmakologická

EPIDEMIOLOGIE

http://www.cancerresearchuk.org

EPIDEMIOLOGIE V ČR

7557 5783

13340

Uzis.cr

JÍCEN SCC+ACC

ČR 9.5/1.9

JÍCEN SCC+ACC

• SCC

• dlaždicobuněčný epitel, rozvojový svět, klesající incidence v západním světě

• ACA

• intestinální epitel (BE), distální třetina jícnu, západní svět, výrazný vzestup výskytu ACA

• Prognóza je podobná, odlišná citlivost k některým formám chtx

JÍCEN-METODY

• Chromoendoskopie (Lugol)

• HD-WL

• NBI

• AFI

• CLE

JÍCEN ACA• BJ dlouhodobý neléčený reflux

• Cylindrický epitel s intestinální metaplazií

• BJ surveillance

• Seattle protocol (vid. léze, 4 kvadranty á 2 cm)

• BJ bez dysplazie (0.12-0.5%/r)

• 2 neg gastroskopie (6-12m), dále á 2-3 roky (BJ >3cm) či á 3-5 (BJ <3cm)

• BJ s LGD (risk 13.4%/r), 2x, druhé čtení

• HRE+NBI a/nebo AFI

• RFA (vs surveillence á 6m)

• HGD (risk 10-18%)

• ER či RFA

Martínek J, Gastroent Hepatol 2013

JÍCEN - ENDOSKOPIE

• Endoskopická léčba (ER, ESD, RFA)

• ACA

• LGD, HGD (ER, ESD, RFA)

• T1a

• T1b sm1, G1 (nízké riziko poz uzlin)

• SCC

• LGD, HGD (ER/ESD, RFA)

• T1a (ER/ESD)

• Chirurgická léčba

• Morbidita 64%, mortalita 5.8%

Martínek J, Gastroent Hepatol 2013, Damico T, Gastrointest Cancer Res 2007

ŽALUDEK

ČR (18.5/11.8)

ŽALUDEK – ČASNÝ NÁDOR

• Diagnostika

• HDE, chromo, NBI, AFI, CLE

• Terapie

• Meta v uzlinách v závislosti na diferenciaci, velikosti, hloubce invaze a přítomnosti ulcerace

• ER: intramukózní diferencovaný do 2cm bez ulcerace

• 5ti leté přežití 97%

Isomoto H, Gut 2009

ŽALUDEK - CHEMOTERAPIE

• Cílená léčba (targeted, individualizovaná)

• HER2 (human epithelial growth factor receptor 2)

• onkogen, EGFR rodina

• 22.1% overexprese u ca žaludku (IHC)

• Více proximálněBang YJ, Lancet 2010

ŽALUDEK - CHEMOTERAPIE

• ToGA

• Humanizovaná monoklonální protilátka trastuzumab (Herceptin®), IHC +3, IHC+2/FISH

• Lokálně pokročilé, rekurentní, generalizované

• Chemo+trastuzumab vs chemo (298 vs 296)

• Medián přežití 13.8 vs 11.1, p=0.0046

• Toxicita stejnáBang YJ, Lancet 2010

ŽALUDEK - CHEMOTERAPIE

• Biologická léčba

• VEGFR (vascular endothelial growth factor receptor)

• Receptor angiogenního faktoru VEGF

• overexprese u ca žaludku

• REGARD

• Antagonista VEGFR2 ramucirumab (Cyramza®)

• 355 pacientů, second line léčba

• Best supportive care + ramucirumab vs BSC + placebo

• Medián přežití 5.2 vs 3.8 m, p=0.047Fuchs SS, Lancet 2014

PANKREAS

ČR 20/17

PC - LÉČBA

• Gemcitabin

• GEM vs 5FU, MS 5.6 vs 4.4, 1R 18% vs 2%

• Klinický benefit 23.8% vs 4.8%

• performance status jiný než 0 a 1

Burris HA, JCO 1997

PC - LÉČBA

• ACCORD 11

• Folfirinox (5FU, leukovorin, irinotekan, oxaliplatina)

• předčasně ukončena, response rate 32% vs 9%, PFS 6.4 vs 3.3%, přežití 11.1 vs 6.8

• neutropenie, trombopenie, neuropatie, zvracení, průjem

• performance status 0 a 1 a bili méně než 1.5x

Conroy T, NEJM 2011

PC - LÉČBA

• MPACT

• Nab-paclitaxel (nanopartical bound, Abraxan)

• Nab-P+GEM vs GEM

• response rate 23% vs 7%, přežití 8.5 vs 6.7, PFS 5.5 vs 3.7m

• neutropenie, únava, neuropatie

von Hoff DD, NEJM 2013

PANKREAS - ENDOSKOPIE

• EUS navigovaná drenáž pro stenózu žlučovodu

• Selhání či kontraindikace endoskopie/PTC

• Randez-vous

• Hepatikogastrostomie

• EUS navigované zavedení stentu

• Úspěch 70-98%

• Komplikace až 20%

• Experimentální Maranki J, Endoscopy 2009

PC - PREVENCE

• Cysty pankreatu

• CT 2.9%, MRI 13.5%, MRCP 44.7%

• <40y 0.5%, 70-79y 25%, >80y 37%

• invazivní karcinom u PCN 15%-66%

• Přežití PCN s ca 28% (3%-68%), bez ca až 100%

Del Chiaro M, Dig Liver Dis 2013, Lee KS, Am J Gastroent 2010, Girometti R, Abdom Imag 2011, Scheiman JM, Gastroenterology 2015

CHOLANGIOKARCINOM (CCA)

• Druhý nejčastější primární nádor jater po HCC

• 1-2/100 000/rok, stoupá, geografické rozdíly, 3% GI malignit

• Nespecifické příznaky, pozdní diagnóza, nepříznivá prognóza

• 5ti leté přežití 10%

CCA - OPERACE

• ALPPS

• Associating liver partition and PV ligation in staged hepatectomy

• hypertrofie 40-80% (9d) vs 8-27% (6w), morbidita, mortalita

Schnitzbauer, Ann Surg 2012, Zhang GQ, Int J Surg 2014

CCA -DIAGNOSTIKA

• Cytologická/histologická verifikace obtížná

• Nízká sensitivita brush cytologie/biopsie

• Metoda přímého zobrazení žlučovodu/pankreatického vývodu

• Markoskopický vzhled stenózy, digitální

• 73-100% sensitivita, 100% specificitaParsi MA, Gastrointest Endosc 2014

CCA -CHEMOTERAPIE

• 70% - 80% pacientů lokálně pokročilé či generalizované

• 5FU vs 0, medián přežití 6 vs 2.5m Glimelius B, Ann Oncol 1996

• ABC 02, CisGem (cisplatina + gemcitabin) vs Gem

• MP 11.7 vs 8.1 měsíců

• Shodná toxicita Valle J, N Engl J Med 2010

CCA - DRENÁŽ

• Drenáž snižuje cholestázu, pruritus, nezlepšuje přežití

• SEMS vs plastikové, RCT, 108 pacientů, Bismuth II-IV

• úspěšná drenáž 70% vs 46%

• medián přežití 126 vs 49d

Sangchan A, GIE 2012

CCA - RFA

• Habib EndoHPB (Emcision UK)

• 8Fr, 1.8m, dva prstýnky 8mm od sebe, celkem 25mm

• Bipolární elektroda

• 7-10W, 60-120s, shora dolů, vždy stent

CCA - RFA

Roque J, Clin Endosc 2015

TLUSTÉ STŘEVO

ČR 92/63

KOLONOSKOPIE

• Odstranění polypů snižuje výskyt a mortalitu CRC

• 2602 pacientů z NPS po EP, medián 15.8 roků, 1246 zemřelo

Zauber AG, NEJM 2012

0.47 (026-0.8)

KOLONOSKOPIE

• Adenom/polyp miss rate 20-25% u back-to-back (tandem) studií, MA, 6 studií, 465 pacientů

Van Rijn JC, Am J Gastroenterol 2006

KOLONOSKOPIE

• 5107 pacientů s CRC, South-Limburk, 2001-2010

• PC-CRC do 5 ti let po koloskopii

• 147 (2.9%) PC-CRC, průměrně 26 měsíců po koloskopii

• Proximální OR 3.92, malé OR 0.78

• 57.8% missed léze, 19.8% inadekvátní vyšetření/surveillance, 8.8% inkompletní resekce, 13.6% nově vzniklé

Le Clercq CM, Gut 2014

FULL SPECTRUM ENDOSKOPIE

EndoChoice

FULL SPECTRUM ENDOSKOPIE

• 330° rozsah pohledu (vs 140°/170°)

• 3 kamery/3LCD

• Standardní vlastnosti kolonoskopu

• RCT, back-to-back tandem kolonoskopie

• 197 pacientů, ADR, miss rate

Gralnek I, Lancet Oncol 2014

M CRC – CHEMOTERAPIE

• KRAS kodon 12, 13 rutinní vyšetření

• EGFR overexprese u 60-80% CRC

• EGFR inhibice

• Cetuximab (Erbitux®)

• Panitumumab (Vectibix®)

• neefektivní u neselektovaných pacientů

• EGFR exprese pomocí IHC špatný prediktor

• KRAS mutace kodon 12, 13

• KRAS mutace (40%): rezistence na léčbu

• 50% wt špatná odpověď

• BRAF mutace (10%): rezistence na léčbuGoldstein NS, Cancer 2001, Chung KY, J Clin Oncol 2005,Lievre A, Cancer Res 2006

M CRC – CHEMOTERAPIE

M CRC - PROGNÓZA

Recondo G, WJGO 2014

ZÁVĚR

• Gastrointestinální nádory jsou časté a některé narůstají

• Gastrointestinální onkologie je zásadná náplní každodenní gastroenterologické praxe

• Gastroenterologie zásadní vliv při identifikaci rizikových skupin pro některá nádorová onemocnění a jejich screeningu

• Endoskopie přispívá k diagnostice přednádorových stavů či časných stadií a umožňuje jejich léčbu a výbornou prognózu; technologické novinky

• Pokroky v poznání molekulární biologie nádorů významným faktorem k rozvoji chemoterapie, která je zásadní v léčbě pokročilých nádorů

NBI, AFI, CLE - JÍCEN

• NBI, koreluje s IM a CA

• RCT, 123 pacientů, NBI (cílená biopsie) vs HD-WL (Seattle biopsie)

• stejná detekce IM (92%)

• méně biopsií při NBI (3.6 vs 7.6, P=0.0001)

• více oblastí s dysplázie (30% vs 21%, P= 0.01)

• normální NBI nález nikdy HGD/Ca

• AFI zvyšuje detekci HGD/CA z 53 na 90% ve srovnání s WL, falešná pozitivita 81%

• CLE, zobrazení goblet cells v jícnu (IM), ident. neoplázie (acc 90%)

Sharma P, Gut 2013

PC - PREVENCE

• Serózní léze nemají KRAS, GNAS

• KRAS mucinózní cysty 45% sensitivita, 96% specificita

• Nerozliší benigní a maligní

• GNAS (exon 8, codon 201) mutace 61% IPMN a ne u MCN, dokáže rozlišit mezi IPMN a MCN

Dal Molin M, Ann Surg Oncol 2013, Wu J, PNAS 2011

ŽALUDEK

• Pokles distálních nádorů, vzestup proximálních nádorů kardie (reflux, obezita)

• Pokročilý ca žaludku nepříznivá prognóza

• Časný ca žaludku

• 5 leté přežití 90%

• Nízké riziko uzlinových metastáz

• Endoskopická diagnostika

• Endoskopická léčba