TDAH Hablar Con El Cuerpo

8/18/2019 TDAH Hablar Con El Cuerpo

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JOSÉ RAMÓN UBIETO

TDAHHABLAR CON EL CUERPO

Laboratorio de Educación Social


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TDAH:Hablar con el cuerpo

José Ramón Ubieto


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Directores de la colección: Segundo Moyano y Jordi Planella

Diseño del libro y de la cubierta: Natàlia Serrano

Primera edición en lengua castellana: mayo 2014 Primera edición en formato digital: junio 2014

© José Ramón Ubieto, del texto.© Editorial UOC (Oberta UOC Publishing, SLU), de estaedición, 2014Gran Via de les Corts Catalanes, 872, 3a planta08018 Barcelona www.editorialuoc.com

Realización editorial: Natàlia SerranoISBN: 978-84-9064-263-4

Ninguna parte de esta publicación, incluyendo el diseño general y el de lacubierta, puede ser copiada, reproducida, almacenada o transmitida de ningúnmodo ni a través de ningún medio, ya sea electrónico, químico, mecánico,óptico, de grabación, de fotocopia o por otros métodos sin la previaautorización por escrito de los titulares del copyright .

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Para Mari Carmen, mi compañera del alma, in memoriam


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“Yo hablo con mi cuerpo, y eso sin saberlo.Digo pues siempre más de lo que sé”

Jacques Lacan

“Ese cuerpo no habla sino que goza en silencio,ese silencio que Freud atribuía a las pulsiones;

pero sin embargo es con ese cuerpo con el que se habla,a partir de ese goce jado de una vez por todas.”

Jacques-Alain Miller


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AGRADECIMIENTOS

Este libro debe mucho a mucha gente: pacientes, fa-miliares y colegas. A todos ellos mi agradecimiento por loque me han enseñado.

Quiero hacer una mención especial al Dr. Javier Petei-ro, jefe de la Sección de Bioquímica del Complejo Hospi-

talario de A Coruña y autor de El autoritarismo cientíco, porsus informaciones acerca de los estudios neurobiológicosy genéticos del TDAH, por su humor y rigor cientíco. Al Dr. Joan-Ramon Laporte, catedrático de Farmacología(UAB); jefe del Servicio de Farmacología Clínica (Hospi-tal Vall d’Hebron) y director de la Fundació Institut Catalàde Farmacologia, por su amplio conocimiento y sus ob-

servaciones sobre el efecto de los fármacos en el abordajedel TDAH. Al Dr. Josep Moya, director del OSAMCAT(Observatorio de Salud Mental de Cataluña), por sus aná-lisis críticos sobre el constructo del TDAH y sus investi-gaciones. A Francesc Vilà, psicoanalista y director socio-sanitario de la Fundació Cassià Just, por sus comentariosy sus precisiones clínicas y la amistad que compartimos.


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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN .................................................................... 13

1. TDAH: CONSTRUCTO Y PATOLOGÍA ..................... 19 Breve historia del TDAH ...................................................... 21Criterios diagnósticos ............................................................ 25

Aspectos etiológicos .............................................................. 34Paradojas “digitales” de la atención .................................... 43La venta del TDAH ............................................................... 47

2. ABORDAJES TERAPÉUTICOS DEL TDAH ........... 55 Tratamiento farmacológico .................................................. 59Consultas y asesoramiento a los padres .............................. 70

Trabajo en red: atención social, educación y salud ........... 78Cómo darse el tiempo de escuchar a los niñosy adolescentes hiperactivos ................................................... 87

Caso 1: “TACHE” .............................................................. 90Caso 2: “DESPISTADO” ................................................ 94

3. PERSPECTIVAS Y CONCLUSIONES ........................ 99

BIBLIOGRAFÍA ..................................................................... 103


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INTRODUCCIÓN

Pensar hoy la hiperactividad exige pensar el uso quehacemos del tiempo en nuestra vida cotidiana. Los soció-logos Zygmunt Bauman o Richard Sennett nos han hechouna deconstrucción minuciosa, mostrando que el tiempohiperactivo es un discurso que impregna el conjunto de

nuestras vidas. De allí que ese signicante, hiperactividad ,nombre hoy muchas de nuestras dicultades.

Si partimos de la tesis que un discurso constituye unamodalidad de lazo social, la hiperactividad se revela hoycomo el signicante amo de un discurso que dene unanueva manera de vincularse al “otro” (Lacan, 1992). Unamanera contemporánea de responder con el cuerpo a la

presencia del “otro”, sea bajo la forma verborreica delniño que no hace sino interrumpir al profesor/adulto, o ladesatenta de ignorarlo. En los dos casos podemos ver unamodalidad del vínculo que nos habla de una dicultad cre-ciente de la palabra para regular lo que se agita en el cuerpo.

Todo síntoma tiene su envoltorio formal ligado a lascondiciones discursivas e históricas en las que toma cuer-

po. La categoría TDAH (trastorno por décit de atención


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con hiperactividad) se congura como una “clase” capazde “fabricar mundos” en el sentido que da a este térmi-

no el lósofo y lógico Nelson Goodman (1990). Para éluna clase, denida a partir de los miembros que incluye yde sus rasgos comunes, tiene la capacidad de recongurarnuestro pasado, denir el presente y anticipar el futuro.En ese sentido crea un nuevo mundo a partir de la clasemisma. Es por eso por lo que el TDAH tiene hoy, másallá de su uso clasicatorio en psicopatología, el poder de

nombrar el malestar en la infancia y la adolescencia, y aho-ra también en los adultos.Pretender reducirlo –como se hace a veces– a una

versión desubjetivada del sufrimiento humano, a un tras-torno en el cual no haría falta escuchar al sujeto, es unailusión, porque lo reprimido –aquí la subjetividad del serhablante– no cesa de manifestarse y expresarse.

Usamos a menudo el dicho coloquial “lo hace parallamar la atención”, y ese dicho ya muestra cómo en esemovimiento hay palabras apresadas en el cuerpo, palabrasausentes. En cierto modo es así, hay una dimensión deacting out en muchos de esos niños, un actuar sin palabraspero no sin la relación con el otro: adulto, profesor, com-pañero. Por tanto, ese actuar nos incluye.

La fórmula tradicional para estar atentos y quietos re-sultaba de mezclar el ideal de esfuerzo, la disciplina cor-poral del ejercicio físico, la presencia de una autoridad re-conocida (padre/maestro) y la garantía de que en el futurohabría una recompensa en forma de ascenso social. Esoanudaba la palabra al cuerpo.

Hoy vivimos en otra época, la del consumo generaliza-do, caracterizada por un empuje al goce instantáneo como

la vía regia de la búsqueda de la excelencia y la felicidad.


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Eso implica que dejamos el cuerpo abandonado a su sa-tisfacción autoerótica conando en que él encontrará su

propia regulación.La realidad en cambio nos muestra que ese satisfacer-se sin otro límite que la resistencia del cuerpo, hasta queaguante o explote, nos conduce a un callejón sin salida eincluso a la muerte, como le sucedió al aspirante ruso altítulo mundial de sauna, Vladimir Ladyschenski, que enagosto del 2010 sufrió un colapso y falleció en el mismo

lugar de la competición tras alcanzar la nal.Otro dato reciente: las muertes por suicidio entre losmilitares norteamericanos, jóvenes que someten su cuer-po al máximo rendimiento, ya superan las bajas por com-bate. Igualmente es conocido el tráco de anabolizantesen estos mismos ejércitos, consumidos por estos jóvenesque desean hacerse un cuerpo musculado.

El imperativo actual del funcionamiento y la optimiza-ción de las competencias aparece como un pragmatismoradical aplicado a la “gestión” del cuerpo, concebido comouna máquina, conectado siempre en on (Miller, 2006). Estefuncionamiento, basado en el empuje a la satisfacción in-mediata, interere directamente en el vínculo educativo.

Alan Schwarz, redactor de salud del New York Times ,señala, en un interesante artículo sobre el TDAH, el usocreciente de los psicoestimulantes en niños procedentesde barrios desfavorecidos –y que presentan dicultadesescolares (bajos aprendizajes y problemas de conducta)–como estímulo de mejora, independientemente de si cum-plen o no el diagnóstico. De hecho, muchos de los pedia-tras y psiquiatras consultados admiten que los prescribenpor ser la fórmula más sencilla y económica, y que cuentan

para ello, en la mayoría de los casos, con el consentimien-


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to y la demanda de las familias. “Hemos decidido, comosociedad, que es demasiado caro modicar el entorno de

estos niños, así que mejor modicamos a los niños” (M. Anderson, pediatra del Cherokee County, Atlanta)1. Tenemos pues el eje del tiempo hiperactivo, que

incluye la prisa y la inquietud, lo que se mueve sin pa-rar, pero al mismo tiempo hay algo jo, algo que tie-ne que ver con la satisfacción de la repetición. Junto ala dispersión y el movimiento del TDAH encontramos,

en los mismos niños, una jeza, algo a lo que no pue-den dejar de atender, como veremos en las viñetas clí-nicas más adelante. Es conocido también cómo mu-chos de estos niños pueden pasar horas pegados a unapantalla (internet, móvil, videojuego), mostrando asíuna hiperatención en una tarea que sea de su interés.

Para terminar esta introducción, cabe indicar que hoytenemos también una versión adulta del TDAH, que in-

cluye en su categoría el estrés como patología contem-poránea de la prisa. Y junto a estas manifestaciones delexceso de actividad, no hay que olvidar aquellos niños yadolescentes hipoactivos, que pasan desapercibidos por sutimidez, inhibición e incluso “fobia social”. A veces, añosdespués, tenemos noticias de ellos cuando esa posición se vuelve conictiva y se maniesta en trastornos de conduc-

ta, en ocasiones graves, como ha ocurrido en algunas delas matanzas juveniles escolares, protagonizadas por estoschicos “discretos”.

Hemos empezado reriéndonos al tiempo porque es-tas patologías del cuerpo hiperactivo no serían pensables

1 Alan Schwarz. “Attention Disorder or Not, Pills to Help in School”. New YorkTimes , edición del 9 de octubre del 2012. http://www.nytimes.com/2012/10/09/health/attention-disorder-or-not-children-prescribed-pills-to-help-in-school.ht-ml?pagewanted=all&_r=0. Consultado el 23 de marzo del 2014.

http://www.nytimes.com/2012/10/09/health/attention-disorder-or-not-children-prescribed-pills-to-help-in-school.html?pagewanted=all&_r=0.%20Consultado%20el%2023%20de%20marzo%20del%202014.http://www.nytimes.com/2012/10/09/health/attention-disorder-or-not-children-prescribed-pills-to-help-in-school.html?pagewanted=all&_r=0.%20Consultado%20el%2023%20de%20marzo%20del%202014.http://www.nytimes.com/2012/10/09/health/attention-disorder-or-not-children-prescribed-pills-to-help-in-school.html?pagewanted=all&_r=0.%20Consultado%20el%2023%20de%20marzo%20del%202014.http://www.nytimes.com/2012/10/09/health/attention-disorder-or-not-children-prescribed-pills-to-help-in-school.html?pagewanted=all&_r=0.%20Consultado%20el%2023%20de%20marzo%20del%202014.http://www.nytimes.com/2012/10/09/health/attention-disorder-or-not-children-prescribed-pills-to-help-in-school.html?pagewanted=all&_r=0.%20Consultado%20el%2023%20de%20marzo%20del%202014.


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sin esa idea tan actual de que corriendo, sin parar, podría-mos evitar la pérdida del tiempo. Cultivamos la ilusión de

que sumando actividades, extraescolares y extralaborales,llenaremos todos los vacíos de nuestras vidas. No es, pues,pensable el creciente fenómeno de la hiperactividad –queincluye las dicultades de detención del sujeto– sin esadimensión del apresuramiento y el multitasking, propia yaceptada socialmente en nuestra época.


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1. TDAH: CONSTRUCTO Y PATOLOGÍA

Las manifestaciones más importantes del padecimien-to psíquico de los niños del s.XXI giran en torno a la es-cuela y los aprendizajes. Lo cual no tiene nada de extraño,ya que la escuela es su principal foco socializador, tantopor lo que se reere a la adquisición de conocimientos y

de hábitos como a la interacción social con sus semejantes.Buena parte de este sufrimiento está ligado a los apren-

dizajes y a la relación que mantienen con el saber, que nosiempre es fácil, y marcada por un deseo y un consenti-miento en aprender. Encontramos dicultades relaciona-das a la carencia de recursos personales o décits cognitivos, dicultades vinculadas a la atención y concentración

y a veces rechazo directo de los aprendizajes (absentismo). Algunas de las dicultades en el ámbito escolar tomanla forma del denominado TDAH, diagnóstico que sirveen muchos casos como cajón de sastre, que incluye ver-daderas dicultades de atención vinculadas a conductashiperactivas y otras respuestas con etiología diferente.

Por eso hoy resulta fundamental responder a la pre-

gunta: ¿A qué llamamos hiperactividad? ya que asistimos auna proliferación de etiquetas diagnósticas, acompañadas


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de medicación, que adquieren ya visos de epidemia. Bas-ten algunos datos recientes: un 20% de niños hiperactivos,

en Estados Unidos, toman ritalina para los problemas deconducta2. En el Reino Unido, un 10% de los niños tienenalgún trastorno mental y en el 2007 se expidieron 34 mi-llones de recetas médicas de antidepresivos. En Holanda,uno de cada 3 niños toma fármacos para la hiperactividad.En España más de 250.000 niños (entre el 3-7% en niñosy adolescentes) los toman. Muchos estudios calculan que

entre el 30 y el 50% de los individuos diagnosticados de TDAH en la infancia sigue con esa sintomatología en la vida adulta. Aun así, algunos expertos se lamentan de quesolo el 20% de los adultos, presuntos hiperactivos, y el50% de los niños hiperactivos reciben medicación. Llamala atención que en países como Francia y Suecia el uso delmetilfenidato, psicoestimulante prescrito para el TDAH, esprácticamente nulo.

El Dr. Conners, psicólogo y profesor emérito de laUniversidad de Duke y uno de los investigadores y clí-nicos del TDAH más reconocido mundialmente, señalórecientemente, en una entrevista para el New York Times,que el número de niños diagnosticados con TDAH se ha-bía elevado a 3,5 millones (600.000 detectados en 1990).Él mismo calicó estas cifras de “un desastre nacional de

proporciones peligrosas”, y añadió diversas consideracio-nes en su blog 3. El trastorno es ahora, en Estados Unidos,el segundo diagnóstico más frecuente a largo plazo reali-zado en niños, muy cerca ya del asma.

2 http://www.nytimes.com/2013/04/01/health/more-diagnoses-of-hyperac-tivity-causing-concern.html?_r=1&. Consultado el 23 de marzo del 2014..

3 ADHD World: http://adhd-world.blogspot.com.es/. Consultado el 23 de

marzo del 2014.

http://www.nytimes.com/2013/04/01/health/more-diagnoses-of-hyperactivity-causing-concern.html?_r=1&.%20Consultado%20el%2023%20de%20marzo%20del%202014..http://www.nytimes.com/2013/04/01/health/more-diagnoses-of-hyperactivity-causing-concern.html?_r=1&.%20Consultado%20el%2023%20de%20marzo%20del%202014..http://adhd-world.blogspot.com.es/.%20Consultado%20el%2023%20demarzo%20del%202014.http://adhd-world.blogspot.com.es/.%20Consultado%20el%2023%20demarzo%20del%202014.http://adhd-world.blogspot.com.es/.%20Consultado%20el%2023%20demarzo%20del%202014.http://www.nytimes.com/2013/04/01/health/more-diagnoses-of-hyperactivity-causing-concern.html?_r=1&.%20Consultado%20el%2023%20de%20marzo%20del%202014..


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Como reconoce la propia “Guía de práctica clínicasobre el trastorno por décit de atención con hiperacti-

vidad (TDAH) en niños y adolescentes” (GPC-TDAH),del Ministerio de Sanidad, los desacuerdos actuales sobreel diagnóstico y tratamiento del TDAH son numerosos:“No hay acuerdo en nuestro medio acerca de qué instru-mentos hay que utilizar para la evaluación de niños conposible TDAH; también existe controversia sobre loscriterios que se deben emplear para su diagnóstico. Estas

dicultades en la detección, el proceso diagnóstico y lametodología originan amplias variaciones (geográcas ydemográcas), lo que conduce a un infradiagnóstico o so-brediagnóstico del TDAH. No existen marcadores bioló-gicos que nos permitan diagnosticar el TDAH, por lo queel diagnóstico es clínico. Los instrumentos que se utilizanhabitualmente para la evaluación de los niños, en quienes

se sospecha el trastorno, no siempre han sido validadosen la población española. En lo que respecta a las opcio-nes terapéuticas con fármacos, existe controversia acercade si usar estimulantes o no estimulantes como primeraelección, si la ecacia persiste en los tratamientos de másde 12 semanas de duración, si es recomendable suspenderla medicación durante los períodos vacacionales o nesde semana, así como la duración del tratamiento farma-cológico”4.

Breve historia del TDAH

El TDAH es, en realidad, una vieja enfermedad conropajes nuevos (Esebbag, 2008). La primera referencia la

4 GPC-TDAH. Pág. 34.


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encontramos en el año 1865 en un artículo titulado “DerStruwwelpeter”, donde el médico alemán Heinrich Hoff-

man se reere a un niño que no paraba nunca y no hacíanada de lo que se le ordenaba. Más tarde, en 1902, Stilly Tredgold realizaron las primeras descripciones sistemá-ticas, agrupando, bajo la denominación de síndrome delesión cerebral, un conjunto de niños que presentabanuna hiperactividad importante en el inicio del aprendizajeescolar. A pesar de que en algunos casos no se pudo esta-

blecer ninguna asociación entre hiperactividad y lesión ce-rebral, la idea subyacente era que los síntomas observadoseran causados por una lesión cerebral. Smith propuso en1926 sustituir el término de lesión cerebral por el de lesióncerebral mínima.

En el año 1963, un grupo de expertos (Oxford Inter-national Study Group of Child Neurology) propuso susti-

tuir el término de lesión cerebral mínima por el de disfunción cerebral mínima , desplazando la connotación de daño lesionala la de alteración funcional, más abierta a la complejidadneurobiológica cerebral (Lasa, 2008).

Unos años antes, en 1957, Eisenberg introdujo unnuevo término, hyperkinetic , para referirse a niños con unaactividad motora excesiva respecto de lo que se podríaconsiderar normal para su edad y sexo. En 1968, el DSMII describió la reacción hipercinética de la infancia. En el año1980, con la publicación del DSM III, se produjo un cam-bio importante puesto que se sustituyó el anterior términode reacción hipercinética por el de trastorno por décit deatención con o sin hiperactividad. Esto comportó ponerel énfasis en la carencia de atención y en la impulsividad.Por otro lado, supuso el uso del término hiperactividad en

sustitución del término hipercinesia . Finalmente, en el 2000,


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la edición del DSM IV-TR se rerió a este trastorno conel término de Trastorno por décit de atención con hiperactividad

(TDAH).En la reciente versión del DSM-V se observan algunoscambios notables, que, como señala Allen Frances (2010),“junto con un marketing extremadamente activo de lascompañías farmacéuticas, contribuirán a aumentar lastasas de TDAH, a un abuso generalizado de medicacio-nes estimulantes para la mejora de las competencias y a la

emergencia de un gran mercado secundario ilegal”.Los cambios más notables, que empeorarán el ya exis-tente sobrediagnóstico al reducir signicativamente la es-pecicidad del diagnóstico de TDAH en adolescentes yadultos, y producir un ujo de falsos positivos, son lossiguientes:

•

Elevar la edad requerida de comienzo de 7 a 12años.• Reducir a 5 el número de síntomas requeridos

para adultos.• Permitir el diagnóstico de TDAH en presencia de

autismo. Esto podría crear la interacción de dosfalsas epidemias, incrementando el uso de estimu-lantes en una población especialmente vulnerable.

• Por último, el TDAH se colocó en el capítulo detrastornos del desarrollo neurológico para reejarcorrelatos cerebrales de desarrollo con TDAH.

En esta nueva revisión del DSM-V ya se observa el TDAH en el adulto, pues hasta ahora se contemplabacomo un trastorno de la infancia. Una de las principales

manifestaciones en la vida adulta es el décit en la auto-


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rregulación emocional, o inestabilidad emocional. Esto setraduce en:

• Décits en la autorregulación del aurosal siológi-co causado por emociones intensas.

• Dicultades en la inhibición de conductas inapro-piadas en respuesta a emociones positivas o ne-gativas.

• Problemas para recentrar la atención después de

emociones intensas.• Desorganización de la conducta coordinada enrespuesta a una activación emocional.

Hasta ahora (DSM IV) no existía la consideracióndiagnóstica del TDAH adulto, sino que los criterios enlos que se basan los clínicos para diagnosticar este trastor-no eran los empleados para la población infanto-juvenil.

Ya Barkley (2009) anticipó la necesidad de limitar a nuevesíntomas lo que se necesitaba para claricar con precisióna los adultos con TDAH. Entre ellos, ni un solo síntomade hiperactividad demostraba utilidad diagnóstica, conclu-yendo que “podría existir un conjunto mejor de síntomaspara identicar a los adultos con TDAH que el que seutiliza para los niños”. Propone la supresión de la edad de

inicio dejándola en “algún punto de la infancia a la ado-lescencia”, lo que permite un más amplio diagnóstico einclusivo de los adultos, donde predominaría la impulsivi-dad y la desatención.

Por otra parte, sigue sin existir un consenso ni unaregulación en los medicamentos indicados para el tema,sobre la posología para la edad adulta.

Todos estos cambios se pueden relacionar con la ca-rencia de criterios diagnósticos objetivos homogéneos,


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con la multiplicidad y heterogeneidad de los síntomas ycon la psicopatología asociada, así como con la imposibi-

lidad de encontrar una etiología única del trastorno.Hay que recordar que la fenomenología clínica de lahiperactividad es detectable en numerosos cuadros psicó-ticos y neuróticos, así como en procesos de duelo, mi-graciones o adopciones. También en niños víctimas de violencia o abuso sexual. De hecho, todos los trastornosinfantiles tienen sobreactividad motora, en algunos casos

inducidos por la medicación, como es el caso del uso re-gular del Ventolín en niños asmáticos.Se acepta comúnmente que los primeros síntomas

(edad preescolar) corresponden a la hiperactividad y queluego, con la entrada a la escuela, se constatan las dicul-tades de atención que son las que continúan en la ado-lescencia y vida adulta ya que la hiperactividad disminu-ye con el paso del tiempo hasta desaparecer, sin que ello

sea atribuible a la medicación5: “Esta disminución de lossíntomas de hiperactividad-impulsividad no es la conse-cuencia de la medicación u otro tratamiento, sino que esposible que sea evolutiva”.

Criterios diagnósticos del TDAH

El trastorno por décit de atención con hiperactividadestá constituido por tres síntomas nucleares: el décit deatención, la hiperactividad y la impulsividad. Actualmente,a la espera de que se implemente en España el nuevo manualdel DSM-V (previsto para mediados del 2014), el diagnós-tico se hace siguiendo los criterios del DSM IV-TR (Ame-rican Psychiatric Association, 2000) y de la CIE-10 (OMS).

5 GPC-TDAH, pág. 53.


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El DSM identica tres grupos de síntomas fundamen-tales e incluye el TDAH en la categoría de los trastornos

del comportamiento perturbador, junto con el trastornonegativista desaante y el trastorno disocial.Los criterios establecidos por el DSM IV-TR son los

siguientes:

A) (1) o (2)

(1) Seis o más de los siguientes síntomas de décit deatención han persistido al menos durante 6 meses con unaintensidad que es desadaptativa e incoherente en relacióncon el nivel de desarrollo.

Décit de atención:

•

A menudo no presta suciente atención a los deta-lles, cometiendo errores por descuido en las tareasescolares, en el trabajo o en otras actividades.

• A menudo tiene dicultades para mantener laatención en tareas o en actividades lúdicas.

• A menudo parece no escuchar cuando se le habladirectamente.

• A menudo no sigue instrucciones y no nalizatareas escolares, encargos, u obligaciones en elcentro de trabajo (no se debe a comportamientonegativista o incapacitado para comprender ins-trucciones).

• A menudo tiene dicultades para organizar tareasy actividades.

• A menudo evita, le desagrada o es reticente en

cuanto a dedicarse a tareas que requieren un es-


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fuerzo mental sostenido (como trabajos escolareso domésticos).

• A menudo pierde objetos necesarios para llevar acabo tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejerciciosescolares, lápices, libros o herramientas).

• A menudo se distrae fácilmente por estímulosirrelevantes.

• A menudo es descuidado en las actividades diarias.

2) Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactivi-dad-impulsividad han persistido al menos durante 6 me-ses, con una intensidad que es desadaptativa e incoherenteen relación con el nivel de desarrollo

Hiperactividad:

•

A menudo mueve en exceso manos o pies, o semueve en su silla.• A menudo se levanta de su asiento en la clase o

en otras situaciones en las que se espera que estésentado.

• A menudo corre o salta excesivamente en situacio-nes en las cuales es inadecuado hacerlo.A menudotiene dicultades para jugar o dedicarse tranquila-mente a actividades de ocio.

• A menudo suele actuar como si tuviera un motor.• A menudo habla en exceso.

Impulsividad:

• A menudo da respuestas antes de haber sido com-

pletadas las preguntas.


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• A menudo tiene dicultades para guardar el turno.• A menudo interrumpe o se mete en las actividades

de los otros.

B) Algunos de los síntomas de hiperactividad- impul-sividad o décit de atención que causaban alteraciones es-taban presentes antes de los 7 años de edad (el DSM-V loeleva a los 12 años).

C) Algunas alteraciones provocadas por los síntomasse presentan en dos o más situaciones o contextos (escue-la, familia,..).

D) Tienen que existir pruebas claras de un deterioroclínicamente signicativo de la actividad social, académicao laboral.

E) Los síntomas no aparecen exclusivamente en eltranscurso de un trastorno generalizado del desarrollo,esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explicamejor por la presencia de otro trastorno mental.

El diagnostico por el DSM V requiere la presencia deseis síntomas de décit de atención o seis síntomas dehiperactividad-impulsividad, o de ambos. En cambio, laCIE-10 exige la presencia de seis síntomas de décit deatención, más tres síntomas de hiperactividad y un sínto-ma de impulsividad.

A partir de aquí se plantea la existencia de tres subtiposdiferenciados de TDAH. Se distingue un “subtipo combi-nado” (TDAH-C), cuando se cumplen los criterios com-

pletos para décit de atención y para hiperactividad-im-


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pulsividad, un “subtipo con predominio del décit deatención” (TDAH-DA) y un “subtipo hiperactivo- impul-

sivo” (TDAH-HI), cuando se cumplen seis o más criteriosde un tipo y menos de seis criterios del factor contrario. Asimismo, se distingue un “subtipo sin especicar”.

Por lo que se reere a las diferencias de género, seacepta comúnmente que es un trastorno más frecuenteen varones que en mujeres, y en ambos sexos, el subtipocombinado (inatención + hiperactividad/impulsividad) es

el más frecuente, pero en el subtipo inatento parece quehay un mayor porcentaje de chicas, en las que los síntomasde impulsividad e hiperactividad pueden aparecer con me-nor intensidad. Se considera que las diferencias en cuantoal sexo tienen que ver más con las escalas de valoraciónpsicopatológica y/o conductual, que no incluyen ítemsespecícos para chicas, que con una especicidad en fun-

ción del sexo, y hay estudios que señalan que los maestrosdetectan menos en las niñas que en los niños con TDAH.En cuanto a la comorbilidad, el DSM IV-TR reconoce

todos los diagnósticos que están presentes, salvo la esqui-zofrenia, el autismo y el trastorno general del desarrollo.En cambio, la CIE-10 desaprueba los diagnósticos múlti-ples. Así, cuando hay trastornos afectivos, la CIE-10 norecomienda el diagnóstico de TDAH.

Las consecuencias en las prevalencias son notables:por cada diez individuos diagnosticados según criteriosDSM-IV, se diagnostica uno con el CIE-10. Esta diferen-cia de tasa, según el manual usado, explica el hecho deque las autoridades de Estados Unidos alerten sobre unexceso de diagnósticos de TDAH. Esto ha propiciado queen los últimos 10 años los supuestos casos aumenten un

53% en el país, de acuerdo con nuevos datos del Centro


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de Prevención y Control de Enfermedades (CDC, por sussiglas en inglés). Los resultados forman parte de un am-

plio estudio del CDC sobre los problemas de salud en losniños, recogidos de febrero del 2011 hasta junio del 2012.La agencia entrevistó telefónicamente a más de 76.000 pa-dres en todo el país6.

Hasta junio del 2012, cerca de uno de cada cinco ni-ños varones en el instituto y uno de cada 10 de los alum-nos de primaria habían sido diagnosticados alguna vez

con TDAH7

. Estos datos han alertado a los expertos, quecreen que el crecimiento tan elevado de nuevos diagnós-ticos está provocando también que se medique de formaabusiva. Dos tercios de los casos han recibido tratamientocon estimulantes alguna vez.

La propia Academia Americana de Pediatría admiteque el 20% de médicos se guían por su instinto, y no por

la guía clínica, a la hora de diagnosticar el TDAH. W. Graf,pediatra y neurólogo infantil en New Haven, admite quesea la familia quien decida el uso del psicoestimulante sicon ello aumenta el rendimiento académico, limitándoseel clínico a monitorizar los posibles efectos secundarios,muchos de los cuales no han sido sucientemente estudia-dos, y también se desconoce las posibles interferencias enla maduración cerebral.

Un inspector de primaria de California, consultado porSchwarz, señala que a medida que han disminuido los fon-dos de nanciación de la escuela pública (muchas con 42niños por clase), ha aumentado el diagnostico de TDAH.

6 http://www.cdc.gov/nchs/slaits/nsch.htm. Consultado el 23 de marzo del2014.

7 http://www.nytimes.com/interactive/2013/03/31/us/adhd-in-children.html.Consultado el 23 de marzo del 2014.

http://www.cdc.gov/nchs/slaits/nsch.htm.%20Consultado%20el%2023%20de%20marzohttp://www.nytimes.com/interactive/2013/03/31/us/adhd-in-children.html.Consultado%20el%2023%20de%20marzo%20del%202014.http://www.nytimes.com/interactive/2013/03/31/us/adhd-in-children.html.Consultado%20el%2023%20de%20marzo%20del%202014.http://www.nytimes.com/interactive/2013/03/31/us/adhd-in-children.html.Consultado%20el%2023%20de%20marzo%20del%202014.http://www.cdc.gov/nchs/slaits/nsch.htm.%20Consultado%20el%2023%20de%20marzo


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Añade que ante las quejas de los padres frustrados esusual que el médico apunte el diagnóstico de TDAH y la

medicación como una salida experimental: “vamos a pro-barlo a ver si funciona”8.

Tabla 1. Estudios de prevalencia del TDAH en España.Fuente: Guía clínica TDAH INSS 2010

Autores y año Edad (años) Prevalencia (%)

Cardo y otros, 2007 (Mallorca) 6-11 4,57 Andrés y otros, 1999 (Valencia) 10 3,6

Gómez-Beneyto y otros, 1994(Valencia)

81115

14,45,33

Benjumea y Mojarro, 1993 (Sevilla) 6-15 4-6

Farré y Narbona, 1989 (Navarra) 5-10 1-2

Instrumentos de diagnóstico

En el proceso de evaluación de este trastorno se utili-zan diferentes procedimientos e instrumentos. Entre ellosencontramos las escalas de valoración como uno de los

instrumentos más utilizados en la evaluación del TDAH.Una de las más utilizadas son las “escalas de Conners”(Amador, 2002).

8 Alan Schwarz. “Attention Disorder or Not, Pills to Help in School”. New YorkTimes , edición del 9 de octubre del 2012. http://www.nytimes.com/2012/10/09/health/attention-disorder-or-not-children-prescribed-pills-to-help-in-school.ht-

ml?pagewanted=all&_r=0 . Consultado el 23 de marzo del 2014.

http://www.nytimes.com/2012/10/09/health/attention-disorder-or-not-children-prescribed-pills-to-help-in-school.html?pagewanted=all&_r=0%20.%20Consultado%20el%2023%20de%20marzo%20del%202014.http://www.nytimes.com/2012/10/09/health/attention-disorder-or-not-children-prescribed-pills-to-help-in-school.html?pagewanted=all&_r=0%20.%20Consultado%20el%2023%20de%20marzo%20del%202014.http://www.nytimes.com/2012/10/09/health/attention-disorder-or-not-children-prescribed-pills-to-help-in-school.html?pagewanted=all&_r=0%20.%20Consultado%20el%2023%20de%20marzo%20del%202014.http://www.nytimes.com/2012/10/09/health/attention-disorder-or-not-children-prescribed-pills-to-help-in-school.html?pagewanted=all&_r=0%20.%20Consultado%20el%2023%20de%20marzo%20del%202014.http://www.nytimes.com/2012/10/09/health/attention-disorder-or-not-children-prescribed-pills-to-help-in-school.html?pagewanted=all&_r=0%20.%20Consultado%20el%2023%20de%20marzo%20del%202014.


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Descripción de las escalas Las “escalas de Conners” fueron diseñadas por C.

Keith Conners en 1969. Aunque estas escalas se desarro-llaron para evaluar los cambios en la conducta de niñoshiperactivos que recibían tratamiento farmacológico, suuso se ha extendido al proceso de evaluación anterior altratamiento. Estas escalas se han convertido en un instru-mento cuyo objetivo es detectar la presencia de TDAHmediante la evaluación de la información recogida de pa-

dres y profesores.Las escalas de Conners cuentan con dos versiones (laoriginal y la abreviada) tanto para la escala de padres comola de profesores9. Ambas contienen 10 preguntas, que seagrupan dando lugar al “índice de hiperactividad”, que seconsidera uno de los que mejor describen las conductasprototípicas del niño/a hiperactivo.

- La escala o test de Conners para padres (CPRS-93). Laescala de Conners para padres contiene 93 preguntas rea-grupadas en 8 factores:

• Alteraciones de conducta• Miedo• Ansiedad• Inquietud-Impulsividad• Inmadurez-Problemas de aprendizaje• Problemas psicosomáticos• Obsesión• Conductas antisociales e hiperactividad

9 La versión abreviada de estas escalas se puede consultar en numerosas webs:http://www.fundacioncadah.org/web/articulo/en-que-consisten-las-escalas-de-conners-para-evaluar-el-tdah.html. Consultado el 23/03/2014.

http://32http//www.fundacioncadah.org/web/articulo/en-que-consisten-las-escalasde-conners-para-evaluar-el-tdah.html.%20Consultado%20el%2023/03/2014.http://32http//www.fundacioncadah.org/web/articulo/en-que-consisten-las-escalasde-conners-para-evaluar-el-tdah.html.%20Consultado%20el%2023/03/2014.http://32http//www.fundacioncadah.org/web/articulo/en-que-consisten-las-escalasde-conners-para-evaluar-el-tdah.html.%20Consultado%20el%2023/03/2014.


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En su forma abreviada (CPRS-48) las 48 preguntas sereparten en 5 factores:

• Problemas de conducta• Problemas de aprendizaje• Quejas psicosomáticas.• Impulsividad-Hiperactividad• Ansiedad

- Escala o test de Conners para profesores (CTRS-39). Laescala de Conners para profesores es mucho más breve yestá compuesta de 39 preguntas repartidas en 6 factores:

• Hiperactividad• Problemas de conducta• Labilidad emocional•

Ansiedad-Pasividad• Conducta antisocial• Dicultades en el sueño

En la versión abreviada para profesores (CTRS-28) las28 preguntas se dividen en 3 factores:

• Problemas de conducta• Hiperactividad• Desatención-Pasividad

Aplicación de las escalas Cada pregunta describe una conducta característica de

estos niños/as, que los padres o los profesores deberán valorar de acuerdo con la intensidad con que se presenten.

Para responder se proponen cuatro opciones: Nada-Po-


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co-Bastante-Mucho, que se puntúan de 0 a 3 (Nada = 0,Poco = 1, Bastante = 2, Mucho = 3).

Corrección de las escalas Para valorar los datos, hay que sumar las puntuaciones

obtenidas en el índice de hiperactividad de la escala.En la escala de padres los niños que obtienen una

puntuación de 15 o superior requieren un estudio en pro-fundidad porque posiblemente sean hiperactivos. Para las

niñas, la puntuación es de 13 o superior.En la escala de profesores, una puntuación de 17 paralos niños y de 13 para las niñas hace sospechar la existen-cia de una posible hiperactividad.

Aspectos etiológicos

Es habitual leer en manuales, folletos y webs dedica-das al TDAH que si bien no existe una sola variable quepodamos señalar como causa del TDAH, hay evidencias(?) de que se trata de un problema neurobiológico, conuna heredabilidad muy alta y sobre el que los datos deneuroimagen y genética cada vez están aportando mayorinformación. Parece paradójico que se niegue la mayor

(monocausal) y luego se hable de evidencias genéticas obiológicas.

Estudios neurobiológicos

Los datos que tenemos son numerosos. Siguiendo larevisión minuciosa del Dr. Javier Peteiro (2013), solo enPubMed se publicaron, a lo largo del 2012, 1732 trabajos


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sobre el TDAH. Antes del 2003, el grupo de Castellanos(2002) proporcionó el estudio neuroanatómico más rele-

vante sobre el TDAH, que fue realizado a lo largo de diezaños, y mostró que el cerebro de los niños afectados eraun 3% más pequeño que el de los controles, aunque huboun efecto evidente del sexo en esas curvas de crecimiento.Philip Shaw (2009), en una revisión más reciente, mostróla alta heterogeneidad metodológica existente entre traba-jos similares, así como el escaso tamaño muestral analiza-

do en cada uno.Una de las hipótesis concernientes al TDAH sería unadisfunción en la red neuronal por defecto, de tal modoque su actividad no estaría perturbada en reposo perono se atenuaría en la transición a la realización de tareas.Queda por evaluar la causalidad entre la perturbación enmateria blanca con la disfunción cortical. Los patrones de

conexión en pacientes con TDAH se parecen a los observados en controles típicamente más jóvenes. Mientras queen niños y adolescentes con TDAH se ha mostrado unareducción en la materia blanca en general, hay una tenden-cia a un aumento en ella en adultos con el síndrome.

Es importante tener en cuenta que la mayoría de casosque entran en estudios morfológicos están o han estadomedicados. Comparando 14 casos no tratados con 18 tra-tados crónicamente y 15 controles, el grupo de Pliszka(2006) sugirió la posibilidad de que el tratamiento podríanormalizar las estructuras defectuosas. Una conclusiónsimilar la obtuvo el equipo de Semrud-Clikeman a partirde un estudio caso: control con 21 controles sanos y 30pacientes, 16 medicados (Peteiro, 2013).

Si consideramos todas las fuentes de variabilidad a in-

cluir en cada estudio de imagen y la heterogeneidad de


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los realizados, parece que estamos lejos de establecer unpatrón neurobiológico consistente del trastorno y, mucho

menos, de un marcador morfológico del mismo. No esextraño, por ello, una insistencia en buscar en los genes loque no se encuentra de un modo perfectamente claro enel cerebro.

Genética del TDAH

En los años noventa se vio claramente que muchas en-fermedades tenían un componente genético pero que noresidía en un locus determinado, sino que era más bienpoligénico. El estudio de genes candidatos se fue com-plementando por el análisis comparativo, entre casosy controles, de variantes a lo largo de todo el genoma,

mediante el enfoque “Genome Wide”, sustentado en unahipótesis conocida como “enfermedad común – variantecomún”, que relacionaría el posible determinismo genéti-co subyacente con la existencia de determinadas variantescomunes en un número relativamente limitado de genes,teniendo cada variante un efecto moderado. La hipótesisparecía adecuarse a enfermedades como la diabetes. En elcaso de la esquizofrenia, parece que un riesgo importantede padecerla se asocia a variantes comunes de miles de ge-nes, teniendo cada una de esas variantes un efecto mínimosobre el desarrollo de la enfermedad.

En el 2010, uno de esos estudios realizados por elgrupo de Benjamín Neale (2010) no encontró asocia-ciones signicativas al TDAH, pero surgió una hipótesisalternativa, la de múltiples variantes raras. En el caso de

trastornos relativamente frecuentes como el TDAH, esta


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aproximación solo daría cuenta de una fracción mínimade casos.

Investigadores del Hospital Clínic de Barcelona handesarrollado una técnica de diagnóstico que permite versi el cerebro de un recién nacido ha tenido un desarrollocorrecto en el útero. La técnica facilita la identicación delos bebés que aparentemente son normales, pero que pre-sentan un alto riesgo de sufrir fracaso escolar y que másadelante “suelen tener trastornos de atención, exceso de

irritabilidad y dicultades de relación social”. El directorde la investigación no dudaba, a pesar del carácter expe-rimental de la técnica, en armar que “por primera veztenemos la capacidad de predecir el riesgo individual decada niño”10.

Al estudiar la bibliografía cientíca existente sobre TDAH, estamos ante una gran heterogeneidad en méto-

dos y resultados. La ausencia de marcadores morfológicoso bioquímicos no facilita las cosas. Los datos genéticosobtenidos hasta el momento muestran un panorama con-fuso sin que se pueda a día de hoy establecer una asocia-ción clara con el trastorno.

Como señala Peteiro (2010), a propósito de los límitesde la investigación genética “Transcurridos ya diez añosdesde el término del Proyecto Genoma, la conclusión mássólida sobre los genes es que no sabemos lo que son, nisiquiera si tiene sentido la pregunta sobre su naturaleza,más allá de aproximaciones operacionales”. Lo mismoocurre con el poder seductor de las neuroimágenes, queofreciendo explicaciones neurobiológicas de las activida-

10 Josep Corbella. “El Clínic detecta el riesgo de fracaso escolar desde los pri-meros días de vida”. La Vanguardia (edición del miércoles, 23 noviembre 2011,página 34).


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des humanas dan a entender más de lo que hay, como siestas fueran la razón y causa nal (Pérez-Alvarez, 2011),

cuando lo cierto es que, pese a los ingentes esfuerzos detiempo y dinero, los hallazgos neurocientícos no han su-puesto avances notables en el conocimiento de la psique.De hecho, estas tesis parecen confundir la subsecuenciacon la consecuencia, esto es admitir que por el hecho deque un acontecimiento se produzca detrás de otro, esteúltimo es su causa.

No es descartable que en el futuro se obtenga unaperspectiva neurobiológica o genética clara del TDAH,pero ahora esa posibilidad parece muy remota, en el casode que fuera posible establecerla. Hay que recordar alrespecto que ni siquiera para algo tan prevalente como ladepresión mayor disponemos de una explicación neuro-biológica mínimamente satisfactoria. La GPC-TDAH lo

señala claramente citando diversos estudios internaciona-les: “No hay un marcador biológico especíco que per-mita el diagnóstico de TDAH (SIGN 20051, AAP 2000). Aunque se han encontrado en algunos estudios diferen-cias en pruebas de neuroimagen y neurosiológicas entrecasos TDAH y controles, estas pruebas no permiten iden-ticar casos individuales (AACAP, 2007; AAP 2000)”11.

En esta situación de ausencia real de un cuadro sio-patológico consistente, parece que solo desde la clínicapueden tomarse decisiones diagnósticas y terapéuti-cas adecuadas para cada caso. “Se ha trabajado sobre el TDAH desde el punto de vista cientíco positivista y esde suponer que se seguirá haciendo. También se hace so-bre el autismo. La perspectiva cientíca del mundo y denosotros es un arma de doble lo. Buena, si se la toma en

11 GPC-TDAH: pág. 67.


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su justa medida. Perversa si se erige como única mirada”(Peteiro, 2013).

Si vivimos en un medio en el que se ha descrito unaalta prevalencia o hay una fuerte presión social favorablea identicar a niños con TDAH, esa probabilidad pre- via será mayor. Carecemos de marcadores o, dicho deotro modo, de pruebas complementarias, por lo que por“positivo” indicaremos un resultado nal que podrá serel resultado de seguir un algoritmo, como podría hacer

un ordenador, basado en un manual tipo DSM, o de unaimpresión clínica sustentada en un saber. Esa positividadtendrá una consecuencia práctica dicotómica: tratamientofarmacológico sí o no. Es fácil pensar que, en situacionessociales poco propicias, puede haber una tendencia a unahipermedicalización, compensadora de carencias que in-ducirían a pensar en un TDAH cuando no lo hay.

“Ciertamente, es verdad que un amplio número deniños tienen problemas con la atención, la autorregula-ción y la conducta. Pero estos problemas ¿se deben a al-gunos aspectos presentes ya al nacer? ¿O están causadospor experiencias en la primera infancia? Estas preguntassolo pueden ser respondidas estudiando a los niños y susentornos desde antes del nacimiento y a través de la in-fancia y la adolescencia; como con mis colegas de la Uni- versidad de Minnesota desde 1975, que hemos seguidoa 200 niños que nacieron en la pobreza y por lo tanto,son más vulnerables a problemas de conducta. Se incluyóa sus madres durante el embarazo, y en el transcurso desus vidas hemos estudiado sus relaciones con los cuida-dores, maestros y compañeros. Hemos seguido su pro-greso a través de la escuela y sus experiencias en la edad

adulta temprana. A intervalos regulares se mide su salud,


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su comportamiento, el desempeño en pruebas de inteli-gencia y otras características. Al nal de la adolescencia, el

50% de la muestra recibió algún diagnóstico psiquiátrico.Casi la mitad había mostrado problemas de comporta-miento en la escuela por lo menos en una ocasión, y huboun 24% de abandono escolar hasta el 12.º grado; el 14%cumplieron con los criterios para el ADD entre 1.º y 6.ºgrado. Otros estudios epidemiológicos a gran escala con-rman estas mismas tendencias en la población general de

niños desfavorecidos. Entre todos los niños, incluidos to-dos los grupos socioeconómicos, la incidencia del TDA- ADD se estima en un 8%. Lo que encontramos fue que elambiente del niño predice el desarrollo de problemas de ADD-TDA. En marcado contraste, la medición de ano-malías neurológicas al nacer, del C.I., y del temperamentoinfantil –incluido nivel de actividad infantil– no predicen

un ADD” (Sroufe, 2012).

La comorbilidad

La complejidad y diversidad de los signos clínicos po-nen de maniesto las contradicciones y los abusos en al-gunas de las teorías actuales sobre el TDAH. Una de lascaracterísticas más destacables del TDAH es su elevadacomorbilidad . Este término se utiliza para hacer referencia aaquellos casos en los cuales se da una clara entidad clínicaadicional a lo largo del curso clínico de un paciente conuna enfermedad clasicada” (Feinstein, 1970). Tambiénsignica “casos en los cuales el paciente recibe dos o másdiagnósticos médicos”. Ha sido señalado por varios au-

tores (Soutullo, 2007; Stahl y Mignon, 2011) que más que


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cualquier otro diagnóstico psiquiátrico, el TDAH tiendea aparecer combinado con otros trastornos psicopatoló-

gicos.Las cifras son variables, pero hay un consenso al con-siderar que aproximadamente en un 70% de casos de TDAH se cumplen criterios de, al menos, otro trastornopsiquiátrico adicional (Jensen y otros, 2001).

El TDAH puede presentarse asociado a varios tras-tornos: a) trastorno negativista desaante habiéndose

encontrado prevalencias de hasta un 40% en niños diag-nosticados de TDAH; b) trastorno de conducta (14%);c) trastornos de los aprendizajes (15-40%); d) trastornosde ansiedad (25-33%); e) trastornos del humor (20-30%)(San Sebastián, Soutullo, y Figueroa, 2010).

Aun así, el uso del término comorbilidad ha sido cues-tionado por varios autores (Maj, 2007) puesto que en una

gran parte de los casos no queda claro si los diagnósticosconcomitantes reejan la presencia de entidades clínicasdiferentes o bien se reeren a múltiples manifestacionesde una única entidad. Además, los DSM están basados encriterios diagnósticos operacionales, los cuales no permi-ten expresar la esencia de cada entidad diagnóstica (Moya,2013).

Un experto internacional como Rusell Barkley (2007)arma que las causas son genéticas y neurológicas, origi-nadas en una tercera parte en el período de gestación, peroal mismo tiempo admite que hay mucha comorbilidad deotras patologías, hasta en un 80% de casos, y que el entor-no familiar afecta de manera muy importante. Sabemosque el recurso a la comorbilidad en las hipótesis etiológi-cas no deja de ser un eufemismo para aceptar, sin recono-

cerlo explícitamente, que hay otras causas no admitidas.


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Una reexión sorprendente sobre la consistencia deldiagnóstico de TDAH nos la ofrece el semanario alemán

Der Spiegel , en un artículo en el que pone de relieve el au-mento de enfermedades mentales en la población alema-na. Allí explica que Eisenberg, inventor como decíamosantes del término hyperkinetic , dijo siete meses antes demorir, cuando contaba ya con 87 años, que “el TDAHes un ejemplo de enfermedad cticia”12. El logro de Ei-senberg y sus colaboradores fue conseguir difundir la

creencia en la causalidad genética del TDAH, y él mismodeclara ahora que la idea de que un niño tenga TDAHdesde el nacimiento estaba sobrevalorada. Sin embargo, elefecto de esta tesis etiológica en la población y en los pa-dres, produce una aparente desculpabilización, ya que lospadres se sienten aliviados y aceptan mejor el tratamientofarmacológico. En 1993 se vendieron en las farmacias ale-

manas 34 kg de metilfenidato y en el año 2011, 1.760 kg.Eisenberg, que llegó a dirigir el servicio de psiquiatríadel prestigioso Hospital General de Massachusetts enBoston, donde fue reconocido como uno de los más fa-mosos profesionales de la neurología y de la psiquiatría delmundo, decidió confesar la verdad meses antes de morirafectado de un cáncer de próstata, añadiendo que lo quedebería hacer un psiquiatra infantil es tratar de determinarlas razones psicosociales que pueden producir problemasde conducta. Ver si hay problemas con los padres, si haydiscusiones en la familia, si los padres están juntos o sepa-rados, si hay problemas con la escuela, si al niño le cuestaadaptarse, por qué le cuesta, etc. A todo esto añadió que,lógicamente, esto lleva un tiempo, un trabajo, y concluyó:

12 http://www.spiegel.de/spiegel/print/d-83865282.html . Consultado el 23/03/2014.

http://www.spiegel.de/spiegel/print/d-83865282.html%20.%20Consultado%20el23/03/2014.http://www.spiegel.de/spiegel/print/d-83865282.html%20.%20Consultado%20el23/03/2014.http://www.spiegel.de/spiegel/print/d-83865282.html%20.%20Consultado%20el23/03/2014.


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“prescribir una pastilla contra el TDAH es mucho másrápido”.

Para concluir este apartado diremos que un buen diag-nóstico supone que se haga a partir de entrevistas con lafamilia y el niño o la niña, y también con la informaciónque se obtenga de los profesionales del centro educativo(de primaria o de secundaria). Además de las informacio-nes procedentes de la familia y de los docentes, resultamuy útil e imprescindible la observación directa de la niña

o el niño en el mismo marco escolar. En cualquier casolos cuestionarios y las escalas de valoración nunca puedensustituir las entrevistas con el niño y su familia. Escucharal niño es la única posibilidad de captar las dicultades y elsufrimiento, que a veces puede ser negado por el entorno.

Paradojas “digitales” de la atención Actualmente no parece existir un claro acuerdo sobre

qué es atención y qué no lo es. En lo que sí hay un con-senso es en la existencia de una gran confusión termino-lógica que diculta el estudio de los mecanismos cognitivos incluidos dentro de este constructo (Ríos, Periáñez, yRodríguez, 2011). La atención no es un proceso unitariosino el nombre dado a una serie limitada de procesos, quepueden interactuar mutuamente durante el desarrollo detareas perceptivas, cognitivas y motoras (Parasuranam,1998).

Luria (1975) denió la atención como el proceso se-lectivo de la información necesaria, la consolidación delos programas de acción elegidos y el mantenimiento de

un control permanente sobre ellos. Por lo tanto, la aten-


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ción tiene que considerarse como un sistema complejo desubprocesos especícos, a través de los cuales dirigimos la

orientación, el procesamiento de la información, la tomade decisiones y la conducta.La dispersión teórica existente favorece la proliferación

de micromodelos explicativos que dicultan una posturateórica integradora, hasta el punto de discutir cuestionestan esenciales como la propia naturaleza de la atención(Roselló, Munar, Barceló y otros, 2001). Algunos de estos

modelos son de carácter clínico y permiten diferenciar as-pectos relevantes para la práctica clínica cotidiana. Así, elmodelo de Sohlberg y Mateer (1987) establece seis nivelesjerárquicos de manera que cada nivel requiere el correctofuncionamiento del nivel anterior, y la asunción de quecada componente es más complejo que el que lo precede. Atendiendo a este modelo, parecería que muchos niños/

niñas diagnosticados de TDAH tienen problemas en losniveles de atención sostenida o atención selectiva.Como han señalado varios autores (Barkley, 2009;

Soutullo, 2007), el núcleo del problema de las personascon TDAH no radica únicamente en la función “aten-ción”, sino en un proceso mucho más complejo: funciónejecutiva, que consiste en un conjunto de mecanismos queestán implicados en la optimización de los procesos cog-nitivos para orientarlos hacia la resolución de situacionescomplejas o nuevas.

Estas funciones ejecutivas incluyen un conjunto deprocesos cognitivos, entre los que destacan la anticipa-ción, elección de objetivos, planicación, selección de laconducta, autorregulación, automonitorización y uso defeedback (Tirapu, 2011). Por lo tanto, considerando la

complejidad del problema, no parece demasiado apropia-


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do seguir haciendo referencia a la carencia de atención,sino que habría que ampliar el foco y considerar las fun-

ciones ejecutivas en toda su complejidad. Algunos investi-gadores ya arman haber identicado un nuevo trastornoque podría ampliar enormemente el número de jóvenestratados por problemas de atención. Llamado “Tiempocognitivo lento”, se caracteriza por el letargo, el soñar des-pierto y el procesamiento mental lento. Según estimacio-nes estaría presente en tal vez dos millones de niños.13

Por otro lado, y como analizaremos después, sabemosde los fenómenos de hiperatención observados en niñosy relacionados habitualmente con tareas de juego (video-consolas).

Hoy se habla cada vez más de la brecha digital consis-tente en la separación que existe entre las personas (comu-nidades, estados, países...) que utilizan las tecnologías deinformación y comunicación (TIC) como una parte ruti-

naria de su vida diaria, y aquellas que no tienen acceso a lasmismas y que aunque lo tengan no saben cómo utilizarlas.

En lo que se reere a los nativos digitales, se sabe que amedida que el cerebro evoluciona y sitúa su punto de miraen las nuevas destrezas tecnológicas, se aleja de habilida-des sociales fundamentales, como las de leer la expresiónfacial durante la conversación o la de captar el contexto

sentimental de un gesto sutil (Small y Vorgan, 2009).Las redes neuronales del cerebro de los nativos digita-les son muy diferentes de las del cerebro de los inmigran-tes digitales. El cerebro de la generación joven está co-nectado de forma digital desde la infancia, muchas vecesa expensas del cableado neuronal que controla la destrezade las personas en realizar una cosa después de otra.13 http://www.nytimes.com/2014/04/12/health/idea-of-new-attention-di-sorder-spurs-research-and-debate.html?_r=0 . Consultado el 12.04.2014

http://www.nytimes.com/2014/04/12/health/idea-of-new-attention-disorder-spurs-research-and-debate.html?_r=0%20.%20Consultado%20el%2012.04.2014http://www.nytimes.com/2014/04/12/health/idea-of-new-attention-disorder-spurs-research-and-debate.html?_r=0%20.%20Consultado%20el%2012.04.2014http://www.nytimes.com/2014/04/12/health/idea-of-new-attention-disorder-spurs-research-and-debate.html?_r=0%20.%20Consultado%20el%2012.04.2014


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La revolución de la alta tecnología provoca un estadode atención parcial continua que Linda Stone ha descri-

to como un estar permanentemente ocupados: siempreatentos a todo pero sin centrarnos nunca de verdad enalgo concreto.

No obstante, algunos juegos de ordenador puedenmejorar la habilidad cognitiva y las destrezas en múltiplestareas (Kearney, 2007). Pero hay un punto más destaca-ble: todas las personas diagnosticadas de TDAH parecen

practicar algunas actividades, en las cuales sus problemascrónicos de deterioro de las funciones consecutivas estánausentes. Estas actividades podrían ser jugar un deporteparticular, navegar por internet o jugar un juego de or-denador (por ejemplo, un juego de estrategia). Cuando seles pregunta cómo es que pueden prestar atención a unasdeterminadas actividades, pero en cambio tienen diculta-des crónicas para realizar las mismas funciones en la ma-

yor parte de las restantes actividades de la vida cotidiana,responden: “Si la tarea me interesa, la puedo hacer”.

Algunos autores (Brown, 2010) consideran que esta variabilidad en función del contexto es un dato de quelos deterioros encefálicos implicados en este trastorno nose reeren a las funciones cognitivas primarias, sino a lasredes centrales de gestión que las activan o desactivan. No

obstante, otra perspectiva sobre esta cuestión consiste enanalizar especícamente el papel que desarrolla la variablemotivación en la modicación sintomática (atención e hi-percinesia).

La observación clínica muestra que niños y adolescen-tes que tienen dicultades para mantenerse atentos y quie-tos en el aula son capaces de prestar atención y permanecersentados durante una hora seguida cuando se les colocaante una tarea que los motiva (Escalera y otros, 2012)


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La venta del TDAH

La investigación actual, por parte de la industria far-macéutica, de nuevos medicamentos para el tratamientode la patología mental es muy escasa. Las innovacionesque conocemos son pequeños cambios en la composiciónmolecular del producto, que permiten salvar las limitacio-nes de la caducidad de la patente y alargar así unos añosla vida comercial del fármaco. De esta manera se consi-

gue también un aumento del precio nal y del margende benecio. El metilfenidato, en su presentación clásica(Ritalin), apenas llegaba a un coste mensual de 5 euros,mientras que las versiones que incorporan la fórmula re- tard (Concerta), que consiguen una liberación retardadadel principio activo evitando las uctuaciones plasmáticas,cuestan entre 65-90 euros mensuales y en el caso de la ato-

moxetina (Strattera) alcanza los 125 euros mensuales. Essignicativo que la regulación de estos fármacos se ejerzaen la actualidad por la OMC (Organización Mundial delConsumo) y no por la OMS (Organización Mundial de laSalud).

Este declive de la investigación y producción de nuevos fármacos, paralela al avance de las neurociencias queapuestan por la biomedicina y la genética, donde se esperaque surjan los futuros avances, deja a la infancia como unsector del mercado muy provechoso, ya que el aumentode la medicación en los niños, además de constituir porsí mismo un sector poblacional amplio, es una apuesta defuturo para asegurar la continuidad de esa medicación enla edad adulta.

Thomas Steitz (premio Nobel de Química del 2009)

armaba recientemente que los laboratorios farmacéuti-


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cos no invierten en investigar en antibióticos, que puedancurar denitivamente, sino que preeren centrar el ne-

gocio en medicamentos que sea necesario tomar durante“toda la vida”.14 Esta idea revela un nuevo paradigma en lamedicalización de la sociedad, que es el de la cronicacióncomo estado permanente de ingesta de medicamentos.

Todo ello requiere de un anado marketing al que laindustria dedica ya un porcentaje muy elevado de sus gas-tos. Marketing que no es ajeno a la promoción de enfer-

medades (disease mongering). También traducida como trácode enfermedades , es una expresión que se reere al esfuer-zo que realizan las compañías farmacéuticas por llamarla atención sobre condiciones o enfermedades frecuen-temente inofensivas con objeto de incrementar la ven-ta de medicamentos mediante campañas publicitarias, visitadores médicos o estudios que intentan medicalizar

cualquier dolencia (Moynihan, 2006). Los ejemplos de laosteoporosis, los umbrales del colesterol o la menopausiason algunos de los casos más conocidos de la medicaliza-ción de una condición natural.15

Philipe Pignarre, directivo de un laboratorio farmacéu-tico (Sano-Synthélabo) durante 17 años y profesor en laUniversidad París-VIII, donde imparte cursos sobre psi-cótropos, ha dedicado uno de sus libros El gran secreto de la

14 http://www.lavanguardia.com/salud/20110826/54205577068/thomas-steitz-premio-nobel-muchas-farmaceuticas-cierran-sus-investigaciones-so-bre- antibiotictveos.html#ixzz2w2KdT6ZY. Consultado el 23/03/2014.

15 El periodista australiano Ray Moynihan es uno de los que más han contri-buido a la difusión del concepto. Ha promovido diversas conferencias sobreel tema: Moynihan, R.; Doran, E.; Henry, D. (2008). “Disease Mongering IsNow Part of the Global Health Debate”. PLoS Med (vol. 5, núm. 5) e106.

doi:10.1371/journal.pmed.0050106 http://www.plosmedicine.org/article/in-fo%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.0050106. Consultado el 23/03/2014.

http://www.lavanguardia.com/salud/20110826/54205577068/thomas-steitz-premio-nobel-muchas-farmaceuticas-cierran-sus-investigaciones-sobre-antibiotictveos.html#ixzz2w2KdT6ZY.%20Consultado%20el%2023/03/2014.http://www.lavanguardia.com/salud/20110826/54205577068/thomas-steitz-premio-nobel-muchas-farmaceuticas-cierran-sus-investigaciones-sobre-antibiotictveos.html#ixzz2w2KdT6ZY.%20Consultado%20el%2023/03/2014.http://www.lavanguardia.com/salud/20110826/54205577068/thomas-steitz-premio-nobel-muchas-farmaceuticas-cierran-sus-investigaciones-sobre-antibiotictveos.html#ixzz2w2KdT6ZY.%20Consultado%20el%2023/03/2014.http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.0050106.%20Consultado%20el%2023/03/2014.http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.0050106.%20Consultado%20el%2023/03/2014.http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.0050106.%20Consultado%20el%2023/03/2014.http://www.lavanguardia.com/salud/20110826/54205577068/thomas-steitz-premio-nobel-muchas-farmaceuticas-cierran-sus-investigaciones-sobre-antibiotictveos.html#ixzz2w2KdT6ZY.%20Consultado%20el%2023/03/2014.


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industria farmacéutica (Gedisa) a analizar el funcionamientode los laboratorios, más preocupados de optimizar los be-

necios que de inventar nuevos fármacos, lo que los llevaa inventar nuevas enfermedades donde prescribir los me-dicamentos ya existentes: “Popularizan enfermedades queno lo son, como “menopausia masculina” o “depresiónpuntual recurrente”, y logran que los médicos receten masfármacos sin necesidad verdadera, ¡incluso para prevenir! Abogan por medicalizarnos la vida… ¡y lo consiguen!”.16

Marcia Angell, que dirigió la prestigiosa revista médica New England Journal of Medicine , es autora de La verdad sobrelas compañías farmacéuticas. Cómo nos engañan y qué hacer sobreello, donde señala cómo “la industria no resulta especial-mente innovadora en lo que se reere a descubrimientosde nuevas drogas, pero en cuanto a inventar maneras deampliar sus derechos de monopolio, es innovadora en ex-

tremo (y agresiva)” (Angell, 2006). Joan Ramon Laporte, catedrático de Farmacología(UAB); jefe del Servicio de Farmacología Clínica (Hospi-tal Vall d’Hebron) y director de la Fundació Institut Ca-talà de Farmacologia, es una de las mayores autoridadesmundiales en su especialidad. En el prólogo al libro delperiodista alemán Jörg Blech, Los inventores de enfermedades(Destino), escribe lo siguiente: “La práctica de hacer creera la gente que está enferma cuando en realidad está sanano es nueva. Es una de las estrategias usadas por algunosmédicos para reforzar su posición social. Debe de ser tan vieja como la propia medicina, la cual, en formas diferen-tes según la cultura, ha sido y es una forma de poder –do-minación sobre los demás– basada en la magia. Solo que,

16 http://hemeroteca.lavanguardia.com/preview/2005/05/21/pagina-68/39776760/pdf.html. Consultado el 23/03/2014.


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en la actualidad, la magia se reviste de argumentos apa-rentemente cientícos. La atención a la salud está cada día

más impregnada de valores de mercado, y las funcionesde cuidar, curar y rehabilitar han perdido la centralidad”.

El marketing del TDAH

El marketing moderno de los psicoestimulantes em-

pezó ya con la elección del nombre del medicamento demayor venta en Estados Unidos: Adderall. El Sr. Griggscompró un pequeño laboratorio farmacéutico que produ-cía una píldora para perder peso, Obetrol. Ante la sospe-cha de que el TDAH, presente entonces en un 3-5% delos niños, podría generar un potencial mercado muy supe-rior, le cambió el nombre jugando con el término ADD(trastorno por décit de atención, en inglés) hasta con-

seguir el ADD for all (TDA para todos). Como él mismodeclaró, se trataba de un producto que incluyese a todos.

Este marketing de medicamentos ha supuesto tambiénun buen negocio para las revistas médicas, las mismas quepublican documentos de apoyo al uso de los psicoestimu-lantes. La publicación más importante, The Journal of the American Academy of Chile & Adolescent Psychiatry , pasó de

no tener ningún anuncio de medicamentos para el TDAHen 1990 a cerca de 100 páginas al año solo una décadamás tarde. La mayoría de páginas en color eran sobre me-dicamentos para el TDAH. Resulta habitual, en esta pu-blicidad, que los posibles efectos secundarios (insomnio,irritabilidad, episodios psicóticos) aparezcan en letra pe-queña y siempre de manera muy poco visible.

Un anuncio de Concerta presenta a una madre agrade-

cida diciendo: “Mejores resultados escolares, más tareas


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hechas en casa, una independencia que trato de alentar,una sonrisa con la que siempre puedo contar”.

La primera asociación de afectados, en defensa de lospacientes diagnosticados con TDAH, fue fundada en Es-tados Unidos en 1987 y denominada CHADD (Childrenand Adults with Attention Décit/Hiperactivity Disor-der). Promovían una mayor atención a su problema y altratamiento mediante el Ritalin, la principal droga dispo-nible en ese momento. Los fondos de puesta en marcha

de la asociación fueron proporcionados por Ciba-Geigy,fabricante principal del Ritalin, y en la convención anual,celebrada en el 2000, Chadd expresó su agradecimiento alos 11 patrocinadores principales, todos ellos laboratoriosfarmacéuticos. Patrocinio que sigue en activo, y Shire, fa-bricante del Adderall, pagó hasta 3 millones de dólares,entre 2006-09, para que la revista bimestral de la asocia-

ción llegara a todos los médicos del país. Se calcula que untercio de los ingresos anuales de Chadd provienen de lasdonaciones de empresas farmacéuticas.

En nuestro país, por lo que hace a los encuentros cien-tícos entre pediatras, el patrocinio tradicional de los fa-bricantes de leche para bebés dejó el paso primero a losfabricantes de vacunas, y en la actualidad son los labora-torios productores de los medicamentos para el TDAHlos principales patrocinadores. Leemos en el programacientíco de la Reunión anual de la Sociedad Españolade Neurología Pediátrica (SENEP) del 2012, que su pri-mera mesa redonda lleva por título: “Symposium Janssen: TDAH”, auspiciada por el fabricante del Concerta (Jans-sen) y otra “Symposium Lilly: El TDAH desde nuevospuntos de vista” auspiciada por Lilly, fabricante de Stra-ttera (atomoxetina), medicamento no estimulante que se


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utiliza en el tratamiento del TDAH. En su página web nodudan en armar que “Se calcula que entre un 30 y un

60% de los niños con este trastorno seguirá con síntomasen la edad adulta” sin que haya hasta el momento ningunaevidencia que pruebe esta armación. Sobre otros patro-cinios de los laboratorios, se puede consultar el anexo 6de la vigente “Guía de práctica clínica del TDAH”, en laque 21 de sus autores declaran conictos de intereses condiversos laboratorios17.

Una de las novedades de esta “venta” del TDAH18

es elmarketing dirigido a los adultos, que no deja de incremen-tarse al tiempo que la prevalencia del trastorno aumentade año en año. Habida cuenta que los adultos representanun sector de la población mucho más numeroso que losniños, el mercado potencial podría doblar el infantojuve-nil. Se calcula, sin que haya evidencias concluyentes, que

esta prevalencia llegaría hasta el 10% en los adultos, ba-sándose en la hipótesis –ya mencionada antes y no demos-trada– de que un porcentaje elevado de niños con TDAHcontinúan con el trastorno en la vida adulta.

Para ello, el marketing se centra en campañas masivas,sobre todo en la web y las redes sociales, que animan alos adultos a vericar ellos mismos –en tests (!) cortos– sison potenciales pacientes con TDAH. Cualquiera puedeacceder a esta página web: everydayhealth.com, donde enpocos minutos, a través de 6 preguntas, se puede descu-brir si es un TDAH. De hecho, prácticamente la mitad delos que lo prueban resultan ser potenciales TDAH.

17 http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_tdah_hiperac-tividad_aiaqs2010_compl.pdf. Consultado el 23/03/2014.

18 http://www.nytimes.com/2013/12/15/health/the-selling-of-attention-de-cit-disorder.html?_r=0. Consultado el 23/03/2014.

http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_tdah_hiperactividad_aiaqs2010_compl.pdf.%20Consultado%20el%2023/03/2014.http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_tdah_hiperactividad_aiaqs2010_compl.pdf.%20Consultado%20el%2023/03/2014.http://18%20http//www.nytimes.com/2013/12/15/health/the-selling-of-attention-de-ficit-disorder.html?_r=0.%20Consultado%20el%2023/03/2014.http://18%20http//www.nytimes.com/2013/12/15/health/the-selling-of-attention-de-ficit-disorder.html?_r=0.%20Consultado%20el%2023/03/2014.http://18%20http//www.nytimes.com/2013/12/15/health/the-selling-of-attention-de-ficit-disorder.html?_r=0.%20Consultado%20el%2023/03/2014.http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_tdah_hiperactividad_aiaqs2010_compl.pdf.%20Consultado%20el%2023/03/2014.


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Un video de educación médica patrocinado por Shirepresentaba a un médico haciendo el diagnóstico del tras-

torno en un adulto durante una conversación de 6’, des-pués de lo cual le recomendaba tomar medicación.Para aquellos que no se animen a navegar por la web,

las compañías productoras de psicoestimulantes se acer-can a sus domicilios mediante autobuses, en el marco deun Tour, que en pocos minutos les diagnostican el trastor-no, aconsejándoles de manera gratuita la toma de medi-

camentos19

. Estos tours se repiten de manera sistemáticapor diversas ciudades de Estados Unidos y no dejan deevocar los buses de la metadona, que en nuestro país seubicaban en barrios con un alto porcentaje de toxicóma-nos en proceso de rehabilitación.

En todas estas campañas de marketing se repiten tresmensajes básicos:

1. El trastorno esta infradiagnosticado y de ahí el es-fuerzo de la publicidad.

2. Los fármacos estimulantes son ecaces y seguros.3. Un TDAH no medicado implica riesgos relevan-

tes: fracaso escolar, drogodependencia, accidentesde tráco y conictos con la ley.

Las denuncias y condenas, a veces millonarias, de la Administración hacia las compañías farmacéuticas, porpublicidad engañosa y ocultamiento de datos relevantesacerca de los efectos secundarios, no parecen frenar la co-dicia de Big Pharma dado que los benecios de la ventasuperan claramente las multas. La empresa farmacéutica

19 http://www.prnewswire.com/news-releases/shire-launches-nationwide-adult-adhd-mobile-awareness-tour-57234422.html. Consultado el 23/03/2014.

http://www.prnewswire.com/news-releases/shire-launches-nationwide-adult-adhd-mobile-awareness-tour-57234422.html.%20Consultado%20el%2023/03/2014.http://www.prnewswire.com/news-releases/shire-launches-nationwide-adult-adhd-mobile-awareness-tour-57234422.html.%20Consultado%20el%2023/03/2014.http://www.prnewswire.com/news-releases/shire-launches-nationwide-adult-adhd-mobile-awareness-tour-57234422.html.%20Consultado%20el%2023/03/2014.


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británica GlaxoSmithKline tuvo que pagar 3000 millonesde dólares en Estados Unidos por errores en la comercia-

lización de sus productos Paxil y Wellbutrin (antidepresivos) y Arandia (diabéticos). Recomendaba el uso de Paxilpara menores de 18 años cuando no había sido aproba-do por la FDA (Agencia Federal del Medicamento) es-tadounidense y había estafado al programa MEDICAIDpor sobreprecio en sus productos. Anteriormente, Pzery Lilly habían pagado cantidades elevadas por delitos si-

milares, y de nuevo Pzer fue multada por el Gobiernonorteamericano en agosto del 2012 con 60 millones dedólares por sobornos a médicos.


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2. ABORDAJES TERAPÉUTICOS DEL TDAH

Desde hace más de 30 años la aproximación predomi-nante en salud mental ha estado centrada en la búsquedade las causas biológicas de los trastornos mentales. Deacuerdo a este modelo biomédico, que ha calado de llenoen la ciencia, las políticas y las prácticas en salud mental entodo el mundo, los trastornos mentales son consideradosenfermedades cerebrales causados por un desequilibrio deneurotransmisores, anormalidades genéticas y defectos enla estructura y funciones del cerebro, que se pueden corre-gir mediante psicofármacos especícos.

De esta manera, el auge del modelo biomédico en sa-lud mental ha ido acompañado de la expansión en el uso

de fármacos psiquiátricos, cuya utilización se ha extendi-do de manera exponencial durante los últimos 30 años.Esta fe generalizada en el potencial de la neurocienciapara revolucionar la práctica en salud mental se ha ca-racterizado por una falta de innovaciones clínicas y porunos resultados desfavorables. Además, el paradigma bio-médico ha afectado profundamente a la psicología clínica,

con la adopción de la metodología de ensayos clínicos en


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la investigación en psicoterapia, que ha dejado de lado elestudio de los procesos de los tratamientos, dicultando la

innovación en los tratamientos y su difusión, y dividiendoel campo de la salud mental entre la ciencia y la prácticaprofesional.

Deacon (2013), en un trabajo reciente, desglosa algu-nas de las creencias asociadas al modelo biomédico ensalud mental, contrastándolas con los datos disponibles:

Creencia 1: Los trastornos mentales son enfermedades cerebrales causadas por el desequilibrio de los neurotransmisores, anormalidades genéticas y defectos en la estructura y funciones del cerebro.

Hecho: Los cientícos no han identicado una causabiológica, ni siquiera un marcador biológico inequívoco,de ninguno de los trastornos mentales.

Creencia 2: La medicación psicotrópica funciona mediante elreajuste de los desequilibrios en los neurotransmisores responsablesde la enfermedad mental.

Hecho: No existe evidencia concluyente de que lostrastornos mentales sean causados por un desequilibrioquímico, o de que los fármacos funcionen corrigiendo di-chos desequilibrios.

Creencia 3: Los avances en neurociencia han dado paso a unanueva era de fármacos más ecaces y seguros.

Hecho: Los fármacos psiquiátricos modernos no son,a grandes rasgos, ni más seguros ni más ecaces que losdescubiertos casualmente hace medio siglo.


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Creencia 4: La psiquiatría biológica ha hecho grandes progre- sos para la reducción de la carga de las enfermedades mentales en

el mundo.Hecho: Los trastornos mentales se han vuelto más

crónicos y graves, y el número de personas con discapa-cidad asociada a sus síntomas ha aumentado de maneraconstante en las últimas décadas.

Creencia 5: Educar a la sociedad sobre la idea de que los

trastornos mentales tienen su origen en causas biológicas reduce elestigma asociado a la enfermedad mental.Hecho: A pesar de que la sociedad ha aceptado am-

pliamente la idea de que los trastornos mentales tienen unorigen y tratamiento biológico, los problemas de estigma-tización no han mejorado e, incluso, se están agravando.

Creencia 6: Una mayor inversión en investigación en el campode las neurociencias permitirá desarrollar tests diagnósticos basadosen componentes biológicos y tratamientos farmacológicos curativos (nosolo paliativos).

Hecho: La industria farmacéutica ha reducido drás-ticamente sus esfuerzos en desarrollar nuevos fármacos,debido a la falta de dianas moleculares prometedoras ca-paces de incidir sobre los trastornos mentales, y al fracasoconstante de los nuevos compuestos en demostrar su su-perioridad frente al placebo.

Tras la revisión de los estudios cientícos publicados,Deacon concluye que, a la luz de los resultados, los “fru-tos de la revolución biomédica en salud mental” se tradu-cen en un fallo en la identicación de las bases biológicas


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de los trastornos mentales, en la promoción de desequili-brios bioquímicos infundados, en su fracaso para reducir

el estigma, en la falta de innovación y en pobres resultadosa largo plazo de los tratamientos farmacológicos, unido aun incremento en la cronicidad y severidad de los trastor-nos mentales.

Como hemos visto en los apartados anteriores, el TDAH solo es comprensible si tomamos en cuenta losdiferentes factores en juego (neurobiológicos, psicológi-

cos, educativos, familiares y sociales). En consecuencia,el tratamiento tiene que ser global incluyendo el contextosocial del niño, la calidad de la escolarización que recibe,la naturaleza de las relaciones con los padres y las posiblesalteraciones psicopatológicas. Por otra parte, el tratamien-to tiene que ser exible en consonancia con los cambiosque se vayan produciendo a lo largo del tiempo.

El plan general del tratamiento del TDAH tiene cuatropilares: farmacológico, psicoterapéutico, de asesoramien-to a los padres y de trabajo en red con docentes, trabaja-dores sociales y clínicos.

Hoy los tratamientos más habituales están centrados enla farmacología. Son los propios padres los que a veces lopiden, incluyendo otros fármacos como hipnóticos infan-tiles (!!) para favorecer el sueño infantil, en ocasiones alte-rado por las vicisitudes propias de la infancia (nacimientode un hermano, peleas entre compañeros, cambios brus-cos,..). Estos mismos padres cada vez más necesitan quesea el médico quien dé signicado a los síntomas del niño.


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Tratamiento farmacológico

El abordaje farmacológico, si nos jamos en los da-tos de Estados Unidos, en la actualidad está considera-do como la opción básica del tratamiento a pesar de quesiempre se insista en que el tratamiento del TDAH es mul-timodal. Aproximadamente uno de cada 5 adolescentesen secundaria y uno de cada 10 en primaria está siendomedicado en este momento. Las ventas de los fármacos

más usados (Adderall, Ritalin, Concerta) se han multipli-cado en los últimos cinco años y mientras que en el 2007este mercado obtuvo unos benecios de 4.000 millonesde dólares (3.122 millones de euros); en el 2012 las ven-tas fueron de 9.000 millones de dólares (7.025 millones).Debido a su ecacia en los casos más graves, el uso de losfármacos se ha extrapolado a los que simplemente pade-

cen rasgos del trastorno, convirtiendo el tratamiento conestimulantes en una especie de atajo popular para mejorarlas calicaciones de los estudiantes sin tener en cuenta elriesgo para su salud.

Por lo que se reere a España, en el informe del año2010 del Comité de Derechos del Niño, organismo deNaciones Unidas que vela por la aplicación de la Conven-ción sobre Derechos del Niño, y en las recomendacionesdirigidas al Estado español, en el apartado de “Salud yacceso a servicios sanitarios” dice textualmente:

“El Comité expresa también su preocupación por la in-formación, que indica un aumento, en un período corto, en laprescripción de psicoestimulantes a niños diagnosticados conun trastorno por décit de atención e hiperactividad (TDAH)”.


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“El Comité recomienda al Estado parte que examine condetenimiento el fenómeno de la prescripción excesiva de me-

dicamentos a los niños y adopte iniciativas para proporcionar alos que están diagnosticados con un TDAH y otros trastornosdel comportamiento, así como a sus padres, madres y maes-tros, acceso a una amplia gama de medidas y tratamientos edu-cativos y psicológicos”20.

Entre los factores que están inuyendo en este incre-mento, según los expertos, se encuentran tanto la publici-

dad positiva de los medicamentos por parte de las farma-céuticas –en EE UU los anuncios de fármacos con recetano están prohibidos– como la presión de algunos padrespara que el comportamiento de su hijo varíe.

Los fármacos más utilizados son el metilfenidato y laatomoxetina. El metilfenidato es un derivado anfetamí-nico, que actúa predominantemente liberando dopamina

de los terminales dopaminérgicos presinápticos. El me-tilfenidato se administra por vía oral y se absorbe rápida-mente en el tubo digestivo. Sus efectos aparecen entre 20minutos y 1 hora después de la ingestión. Su acción durade 3 a 6 horas, según los individuos. Esta circunstanciacomporta tener que hacer dos administraciones, una porla mañana y la otra a mediodía. Se tiene que evitar la toma vespertina puesto que puede provocar dicultades paraconciliar el sueño. Su metabolito, el ácido ritalínico, se eli-mina por la orina. El 90% de la dosis ingerida es excretadaen las 48 a 96 horas (Moya, 2013).

El metilfenidato puede tener los siguientes efectossecundarios:

20 Ver el citado Informe en el siguiente enlace: http://www.unicef.es/sites/

www.unicef.es/les/Observaciones.pdf. Consultado el 23/03/2014.

http://www.unicef.es/sites/www.unicef.es/files/Observaciones.pdf.%20Consultado%20el%2023/03/2014.http://www.unicef.es/sites/www.unicef.es/files/Observaciones.pdf.%20Consultado%20el%2023/03/2014.http://www.unicef.es/sites/www.unicef.es/files/Observaciones.pdf.%20Consultado%20el%2023/03/2014.

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