TDAH, ansiedad generalizada y abuso de sustancias.

Comorbilidad, diagnstico y tratamiento.

Dr. Benjamn PieiroEspecialista en Psiquiatra

Hospital de Terrassa

Caseclinical

Volumen 1, septiembre 2010

TDAH, ansiedad generalizada y abuso de sustancias. Comorbilidad, diagnstico y tratamiento.

Mujer de 35 aos, que es derivada por su mdico de familia al servicio de psiquiatra, por sintomatologa ansiosa de larga evolucin, con respuesta parcial al tratamiento farmacolgico.

No presenta antecedentes psiquitricos familiares, excepto insomnio crnico en familiar de primer grado.Casada y madre de dos hijos (con un primer embarazo en la adolescencia, a los 17 aos). Alrgica a la eritromicina e intervenida de un tumor benigno muscular, sin otros antecedentes mdicos de inters.Fumadora de 10-15 cig/da. Consumo espordico de alcohol y xantinas. Antecedentes de dependencia de cocana, con un pico mximo a los 24-25 aos. Desde entonces mantiene el hbito sin periodos libres. Actualmente consume gramo de cocana inhalada cada fin de semana.

Desde la infancia presenta dificultades atencionales e impulsividad, siendo descrita por sus familiares como una nia muy inquieta, con dificultades para acabar tareas y centrar su atencin, aunque sin llegar a realizar consulta mdica o tratamiento psicolgico alguno. Realiza estudios primarios con rendimiento mediocre, comenzando actividad laboral como camarera. Tras varios aos de empleos temporales, deja de trabajar durante el primer embarazo. Desde entonces realiza actividades domsticas, aunque ha intentado emprender por cuenta propia varios negocios sin xito.

Hace aproximadamente 10 aos, comienza con una clnica de ansiedad elevada, irritabilidad, labilidad emocional, somatizaciones (cefalea, epigastralgias, dolores musculares), preocupacin excesiva, con expectativa aprensiva, insomnio de conciliacin y mantenimiento y prdida de apetito, con prdida de peso. La sintomatologa es oscilante, y empeora coincidiendo con estresantes vitales.

Cinco aos despus realiza su primera consulta a psiquiatra. Es diagnosticada de Trastorno de ansiedad generalizada (TAG), inicindose tratamiento con Paroxetina 20 mg y Lorazepam 1 mg. Esta combinacin farmacolgica produce mejora del nivel de ansiedad, labilidad emocional, regulacin de las alteraciones del sueo y disminucin importante de las somatizaciones. Se mantiene la impulsividad, sensacin de motor interior, dificultades de concentracin, planificacin y organizacin y el consumo de txicos.

A los pocos meses abandona el tratamiento debido a la presencia de efectos secundarios (sequedad de boca, disminucin de la lbido y anorgasmia).

Se realiza entrevista clnica a la paciente, confirmndose el diagnstico de ansiedad generalizada, y se le administran cuestionarios especficos de TDAH (ASRS v1.1, WURS y ADHD rating Scale). Posteriormente se entrevista a su madre para confirmar la presencia de sntomas en la infancia de forma retrospectiva.

En ese momento se diagnostica de TDAH subtipo combinado, cumpliendo 7 criterios de inatencin y 7 de hiperactividad-impulsividad.

Se decide iniciar tratamiento con Escitalopram 10 mg, con mejora de la clnica ansiosa, persistiendo tras 4 semanas de tratamiento, la sintomatologa propia del TDAH. En ese momento se aade Metilfenidato cpsulas de liberacin prolongada de forma progresiva. Se comienza con una dosis de 10 mg, incrementndose en intervalos semanales, hasta alcanzar en la cuarta semana los 40 mg (aproximadamente 0.8 mg/kg/da).

No se produce tras la introduccin de este frmaco, ningn efecto secundario remarcable, y tampoco reaparicin de la sintomatologa ansiosa.

Tras 1 ao de tratamiento, la paciente se mantiene abstinente en el consumo de txicos. Ha desaparecido de forma prcticamente total la impulsividad, la sensacin de motor interior e inquietud interna, siendo capaz de planificar y organizar sus actividades diarias.

Ha conseguido una actividad laboral a tiempo completo (inicialmente estuvo en un periodo de prueba a tiempo parcial) en el mbito sanitario, con buena adaptacin y rendimiento, sin presentar problemas de organizacin, incumplimiento de horarios o errores por inatencin o descuido.

Si no se hubiese diagnosticado el TDAH, el pronstico del trastorno de ansiedad generalizada y del trastorno por uso de sustancias habra empeorado considerablemente.

Comentario

La paciente de este caso clnico podra considerarse como una de las presentaciones tpicas de TDAH que nos encontramos en las consultas de un centro de salud mental.Presenta una sintomatologa desde la infancia, con evolucin trpida, y con repercusiones en diferentes reas vitales.

En primer lugar, presenta desde la infancia, un mal rendimiento en los estudios, que lleva a un fracaso escolar, y a una baja cualificacin laboral, con dificultades de adaptacin. - Los estudios indican que los pacientes TDAH presentan

un menor nivel educativo que los sujetos sanos, con menor ndice de estudios medios y superiores(1). Existen estudios hechos en hermanos, que demuestran menor nivel educativo en sujetos con TDAH y hermanos sanos, a pesar de tener el mismo estatus socioeconmico y patrn de educacin similar(2).

- Adems, se ha visto que los sujetos con dficit de atencin-hiperactividad tienen un nivel de cualificacin laboral mucho menor y un mayor ndice de desempleo, as como ms cambios de trabajo(3).

Durante la adolescencia tiene un embarazo no deseado. - Los estudios disponibles indican que presentan un

inicio ms precoz de las relaciones sexuales(4), mayor promiscuidad y conductas de riesgo, por lo que tienen ms riesgo de embarazos no deseados y de enfermedades de transmisin sexual(5).

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG), es uno de los diagnsticos comrbidos ms frecuentes en pacientes con hiperactividad-dficit de atencin(6).

-Los datos disponibles en la actualidad, parecen indicar una alta tasa de comorbilidad entre el TDAH y los trastornos del espectro de la ansiedad. Los estudios indican que hasta un 47% de los pacientes con TDAH presentaran patologa del espectro ansioso de forma concomitante(7).

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN PACIENTES CON TDAH

TOC

F. Social

F. Especifica

Agorafobia

Tto Pnico

PTSP

TAG

0 5 10 15 20 25 30

Prevalencia

En este caso, se haban ensayado diversos psicofrmacos para tratar el TAG, pero nunca se haba realizado un diagnstico de TDAH. Al tratar slo una de las dos patologas concomitantes, no se produce una respuesta satisfactoria, provocando alteraciones a nivel social, familiar y laboral.

DIAgNSTICO DIfERENCIAl ENTRE El TRASTORNO DE ANSIEDAD gENERAlIzADA y El TDAH

TAG TDAH

Preocupacin excesiva (Expectacin aprensiva) X

Trastornos del sueo X

Impulsividad X

Dificultades de organizacin X

Fatigabilidad X

Sntomas somticos X

Curso fluctuante X

Curso continuo X

Consumo de txicos X

Respuesta benzodiazepinas/ISRS X

Respuesta estimulantes X

En la paciente del caso clnico se aprecian, adems de la preocupacin aprensiva, las alteraciones del sueo o las quejas somticas propias del trastorno de ansiedad generalizada, otra serie de sntomas ms caractersticos del TDAH, que son los que hacen pensar en el diagnstico, como son el curso clnico continuo, sin periodos libres de clnica, el mal rendimiento acadmico desde la infancia, la inestabilidad laboral, el embarazo en la adolescencia y el abuso de sustancias, principalmente cocana. Es significativa la percepcin subjetiva de relajacin y mayor capacidad de concentracin descrita por la paciente durante las intoxicaciones, que est descrita en la literatura y que puede hacer pensar en una forma de auto-tratamiento(8).

Por ltimo, estara la comorbilidad con el consumo de txicos. El trastorno por uso de sustancias es otro de los diagnsticos comrbidos ms frecuentes en los sujetos afectos de TDAH. Segn los estudios existe una relacin directa entre estas dos patologas. El TDAH hace que el consumo de txicos sea ms grave, de inicio ms precoz y mas resistente al tratamiento(9).

-No existe un txico especfico del TDAH, siendo el cnnabis el de mayor consumo, tal y como ocurre en sujetos sin dficit atencin-hiperactividad.

En este caso clnico, existen patologas comrbidas, que podran hacer controvertido el tratamiento con Metilfenidato:

1. El trastorno de ansiedad generalizada, en el cual, un tratamiento con estimulantes (metilfenidato), podra empeorar la sintomatologa.

2. El abuso de sustancias. Sera lgico pensar que un sujeto con un problema de abuso de txicos, hiciese un uso inadecuado de estimulantes.

1. En un paciente con un trastorno de ansiedad generalizada comrbido, se recomienda realizar un escalado de dosis ms lento, para evitar un posible empeoramiento clnico, aunque los estudios disponibles no indican un incremento del nivel de ansiedad como efecto secundario. Existen incluso reportes que indican mejora de la ansiedad y depresion tras un mes de tratamiento con metilfenidato(10).

2. El abuso de metilfenidato es raro en pacientes con TDAH(11). En pacientes con patologa comrbida con uso de sustancias, aunque no existe una evidencia clara de que este frmaco disminuya el consumo de txicos, los diferentes estudios demuestran que es un tratamiento eficaz y seguro(11). Segn la literatura, le sensacin de euforia posterior a la administracin de Metilfenidato, y que sera en gran parte la responsable de un potencial abuso, slo se consigue por va intranasal o intravenosa, al aumentar rpidamente en plasma y producir un bloqueo inmediato de dopamina; la administracin oral del frmaco, produce una absorcin demasiado lenta para provocar esta sensacin de euforia(12) En este grupo de pacientes se recomienda, no obstante, la utilizacin de preparados de liberacin prolongada para reducir al mnimo la posibilidad de abuso o mala utilizacin.

BIBLIOGRAFA 1. Loe IM, Feldman HM. Academic and educational outcomes of children with ADHD.

Ambul Pediatr. 2007 Jan-Feb;7(1 Suppl):82-90.2. Biederman J, Petty CR, Fried R, Kaiser R, Dolan CR, Schoenfeld S, Doyle AE, Seidman

LJ, Faraone SV.Educational and occupational underattainment in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a controlled study. J Clin Psychiatry. 2008 Aug;69(8):1217-22.

3. Biederman J, Faraone SV. The effects of attention-deficit/hyperactivity disorder on employment and household income. MedGenMed. 2006 Jul 18;8(3):12.

4. Canu WH, Carlson CL. Differences in heterosocial behavior and outcomes of ADHD-symptomatic subtypes in a college sample. J Atten Disord. 2003 Apr;6(3):123-33.

5. Flory K, Molina BS, Pelham WE Jr, Gnagy E, Smith B. Childhood ADHD predicts risky sexual behavior in young adulthood. J Clin Child Adolesc Psychol. 2006 Dec;35(4):571-7.

6. Biederman J. Impact of comorbidity in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry. 2004;65 Suppl 3:3-7

7. Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Demler O, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006 Apr;163(4):716-23.

8. Wilens TE. Attention-deficit/hyperactivity disorder and the substance use disorders: the nature of the relationship, subtypes at risk, and treatment issues.Psychiatr Clin North Am. 2004 Jun;27(2):283-301.

9. Carroll KM, Rounsaville BJ. History and significance of childhood attention deficit disorder in treatment-seeking cocaine abusers. Compr Psychiatry. 1993 Mar-Apr;34(2):75-82.

10. Bouffard R, Hechtman L, Minde K, Iaboni-Kassab F. The efficacy of 2 different dosages of methylphenidate in treating adults with attention-deficit hyperactivity disorder. Can J Psychiatry. 2003 Sep;48(8):546-54.

11. Schubiner H. Substance abuse in patients with attention-deficit hyperactivity disorder: therapeutic implications. CNS Drugs. 2005;19(8):643-55

12. Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS, Gatley SJ, Logan J, Ding YS, Hitzemann R, Pappas N. Dopamine transporter occupancies in the human brain induced by therapeutic doses of oral methylphenidate. Am J Psychiatry. 1998 Oct;155(10):1325-31.

13. Upadhvava, HP. Managing attention-deficit/hyperactivity disorder in the presence of substance use disorder. Clin Psychiatry. 2007; 68: suppl 11:23-30

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Editor y Director Responsable: Juan I. Castejn.

draft

A. Existen 1 o 2:

1. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:

Desatencin

(a) A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.

(b) A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas.

(c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.(d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,

encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones).

(e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.

(f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos).

(g) A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas).

(h) A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevanes. (i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.

2. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:

Hiperactividad

(a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.

(b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.

(c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).

(d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.

(e) A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.

(f) A menudo habla en exceso.

Impulsividad

(g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas

(h) A menudo tiene dificultades para guardar turno (i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de

otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos)

B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral.

E. los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado (314.01)Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses.

F90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin (314.00)Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los ltimos 6 meses.

F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01)Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los ltimos 6 meses.

Lpez-Ibor Alio, Juan J & Valds Miyar, Manual. DSM-IV TR. Manual diagnsti-co y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 2002

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Depsito Legal: M-33355-2010

DOI: 10 3252/cc.es.2010.09

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV TR