UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA

CENTRO DE CIENCIAS DA SAUDE

DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

CURSO DE ODONTOLOGIA

TC do BEM:

TOMOGRAFIA DENTAL COM BAIXA DOSE DE

RADIAÇÃO

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

Giuliano Omizzolo Giacomini

Santa Maria, RS, Brasil

2015

TC do BEM: TOMOGRAFIA DENTAL COM BAIXA DOSE DE

RADIAÇÃO

Giuliano Omizzolo Giacomini

Trabalho apresentado para conclusão do curso de graduação em Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria

Orientador: Prof. Gustavo Nogara Dotto

Santa Maria, RS, Brasil

2015

Universidade Federal de Santa Maria Centro de Ciências da Saúde

Curso de Odontologia

A Comissão Examinadora, abaixo assinada, aprova o Trabalho de Conclusão de Curso

TC do BEM: TOMOGRAFIA DENTAL COM BAIXA DOSE DE RADIAÇÃO

elaborado por Giuliano Omizzolo Giacomini

como requisito parcial para obtenção de grau em Odontologia

COMISSÃO EXAMINADORA

Gustavo Nogara Dotto, Prof. Dr. (UFSM) (Orientador)

Alexandre Dornelles Pistóia, Prof. Dr. (UFSM)

Sidney Ricardo Dotto, Prof. Dr. (UFSM)

Santa Maria, 16 de novembro de 2015

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho à minha família, meus pais (Mauro e Nereida) e irmão (Klaus), que sempre estimularam meu desenvolvimento acadêmico/profissional sem medir esforços para que isso fosse possível e, ao mesmo tempo, tiveram cada um seu papel exclusivo no desenvolvimento do ser humano Giuliano Omizzolo Giacomini, contribuindo verdadeiramente para a minha formação.

Além destes, meu avô Francisco Omizzolo, que com sua cultura,

interesse, incentivo e zelo foi um grande estimulador aos meus estudos. Bem como, minha avó Idalina M. V. Giacomini, que foi uma das minhas primeiras pacientes no período de graduação, demonstrando segurança e confiança no meu trabalho, além de todo seu carinho e gratidão. Também cito meus avós, Isonia Omizzolo e Osmar A. Giacomini, pessoas com as quais eu tive o prazer de crescer e tenho o prazer de viver, pois é uma honra ter os 4 avós por perto.

Devo dizer que dedico este trabalho e dedicarei minha profissão à

todas as pessoas que, de alguma forma, contribuíram e contribuem para minha formação, desde professores pré-escolares até professores da graduação, desde familiares mais distantes aos familiares mais próximos, dos amigos do dia-dia aos amigos afastados.

Por fim, devo realizar mais um destaque pessoal à minha

namorada Aloma, que há 5 anos já é minha companheira e, com certeza, é uma das responsáveis pelo meu crescimento acadêmico e pessoal.

AGRADECIMENTOS

Agradeço ao Professor Gustavo Nogara Dotto por todo apoio dedicado ao meu conhecimento e crescimento, tanto acadêmico quanto pessoal, bem como, por sua paciência e dedicação no momento da transmissão de conhecimentos e na construção deste trabalho.

Figuram ainda como pessoas importantes para isso, a grande

maioria dos professores do Curso de Odontologia da UFSM, pelas suas contribuições em relação à conhecimento clínico e técnico-científico, e os membros do grupo de pesquisa CA+SA (Computação Aplicada em Saúde), pelo caráter multidisciplinar e de colaboração mutua das nossas reuniões.

Vale destacar a colaboração da Equipe de Física Médica do

HUSM e a Equipe de Técnicos em Radiologia do hospital, em especial a Física Ana Paula Viero e a Técnica em Radiologia Maria de Lourdes Bordinhao (“Udi”), sempre bastante prestativas e atenciosas conosco.

Agradecimento especial cabe ainda ao Professor Carlos Jesus

Pereira Haygert, por toda sua luta para que o nosso trabalho pudesse ser desenvolvido e pela sua disponibilidade em nos apoiar.

“Procure uma necessidade e tenha ideias para resolvê-la, uma ideia levará a outra e assim sucessivamente”

(Robots, Twentieth Century Fox, 2005).

RESUMO

Trabalho de Conclusão de Curso Curso de Odontologia

Universidade Federal de Santa Maria

TC do BEM: TOMOGRAFIA DO BEM TOMOGRAFIA DENTAL COM BAIXA DOSE DE RADIAÇÃO

AUTOR: GIULIANO OMIZZOLO GIACOMINI ORIENTADOR: GUSTAVO NOGARA DOTTO Santa Maria, 16 de novembro de 2015

Introdução: A tecnologia referente a Tomografia Computadorizada tem avançado ao longo dos anos, como também, o aumento de seu uso e aplicações, apesar de ser o método de imagens médicas com doses de radiação mais elevadas, gerando assim uma procura por aplicações com doses reduzidas de radiação. Parâmetros que podem ser modificados nesta busca são a quilovoltagem (kVp) e a miliAmperagem (mA). Objetivo: validar o protocolo da Tomografia Computadorizada Multi Slice (TCMS) de uso hospitalar – TC do Bem – TC Dental de baixa dose de radiação, por meio da comparação das doses totais de radiação (DLP) com Tomografia Computadorizada Cone Beam (TCCB) de grande FOV. Materiais e Métodos: Foram utilizados dados de DLP (Dose Length Product) de 20 (vinte) pacientes obtidos em TCCB de grande FOV confrontando com dados de dose de outros 20 (vinte) pacientes obtidos em TCMS (protocolo TC do Bem). Para a realização do exame TCCB foi utilizado o tomógrafo iCAT Classic (120kVp, 3-7mAs). Para o exame de TCMS foi utilizado o tomógrafo Aquilion 64 (120kVp, 10mAs). Resultados: No protocolo TC do Bem obteve-se uma média para DLP de 28,5mGy.cm e para a TCCB obteve-se uma média para a DLP de 569mGy.cm, verificando-se uma dose de radiação efetiva significativamente inferior para TCMS em comparação com a TCCB de grande FOV, resultando em um valor de p<0.05 para todas as comparações. Discussão: Devido à grande variedade de preferências e experiências clínicas, a necessária qualidade de imagem varia e a dificuldade em determinar um conjunto fixo de parâmetros de aquisição de imagens que proporciona a necessária qualidade de imagem, é ainda presente no meio. Contudo, baseados, inclusive, em valores subjetivos isso pode ser atingido. Por estas razões, os protocolos locais são desenvolvidos com base na experiência local. Conclusão: a partir dos valores de DLP obtidos, o paciente está exposto à menos radiação quando realiza o procedimento de TCMS. Sendo assim, a utilização desse método em ambiente hospitalar é extremamente benéfica aos pacientes e à equipe de saúde responsável pelo tratamento e proservação dos mesmos. Palavras-chave: Tomografia Computadorizada Cone Beam. Tomografia Computadorizada Multi Slice. Dose de Radiação.

ABSTRACT

Introduction: CT technology has advanced over the years, as well as increasing the use and applications, although it is the method of medical images with higher doses of radiation which implies the searching for new applications with reduced radiation dose. Parameters that can be modificate in this search are kilovoltage (kVp) and mimliAmpere (mA) Objective: validate the Multi Slice CT protocol for hospital use – TC do Bem - low-dose radiation CT Dental, through the comparison of total doses of radiation (Dose Lenght Product - DLP) with Cone Beam CT - iCAT full FOV. Material and Methods: It was used data from DLP (Dose Length Product) twenty (20) patients achieved in CBCT confronting dose data from other twenty (20) patients achieved in MSCT (TC do Bem protocol). To conduct the test, was used the CBCT scanner iCAT Classic (120kVp, 3-7mAs) and about 20 seconds for 360°/rotation. For the examination of MSCT was used Aquilion64 CT scanner (120kVp, 10mAs and about 6 seconds (0.5s to 360°/rotation). Results: In CT do Bem protocol yielded an average for DLP 28,5mGy.cm and the CBCT obtained an average for the DLP 569mGy.cm. The scanning MSCT has a significantly lower effective dose of radiation compared with CBCT large FOV, resulting in a value of p <0.05 for all comparisons. Discussion: Due to the variety of clinical experiences and preferences, the required image quality is variable and the difficult to determine a fixed set of image acquisition parameters that provides the required image quality is still present in the radiology. However, based on subjective values that can be achieved. For these reasons, local protocols are developed based on local experience Conclusion: The authors concluded that the DLP values obtained for MSCT were lower than the DLP values found to CBCT large FOV, it means that the patient is exposed to less radiation when performing MSCT procedure. Thus, using this method in hospitals is extremely beneficial to patients and the health staff responsible for the treatment and follow patients.

Key-words: Cone Beam Computed Tomography. Multislice Computed Tomography. Radiation Dosage.

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

3DVR – 3 dimensions volume rendering

CBCT – Cone Beam Computed Tomography

CNR – Contrast Noise Ratio (relação contraste ruído)

CT – Computed Tomography

DLP – Dose Lengh Product (dose total de radiação)

FOV – Field Of View (campo de visão)

HUSM – Hospital Universitário de Santa Maria

kVp – kilovoltage (quilovoltagem)

LCD – Low Contrast Detail

mA – miliAmpere (miliamperagem)

mAs – miliAmpere per second (miliamperagem por segundo)

mGy – miliGray

mGy.cm – miliGray por centímetro

MSCT – Multi Slice Computed Tomopraphy

Gy – Gray (unidade de medida para radiações ionizantes)

TC – Tomografia Computadorizada

TCCB – Tomografia Computadorizada Cone Beam

TCMD – Tomografia Computadorizada Multidetectores

TCMS – Tomografia Computadorizada Multi Slice

TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA ........................................................ 11

MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................................ 16

RESULTADOS .......................................................................................................... 18

DISCUSSÃO ............................................................................................................. 19

CONCLUSÃO ........................................................................................................... 22

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 23

11

INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA

Atualmente, existe uma preocupação crescente na sociedade em relação às

doses de radiação à que estamos expostos durante a realização de diversos

exames que utilizam radiação ionizante. Essa preocupação não está associada

somente aos pacientes, mas também aos profissionais da saúde e aos fabricantes

de equipamentos (DALMAZO et al., 2010). Nesse contexto, a tecnologia referente a

Tomografia Computadorizada tem avançado ao longo dos anos, consequentemente,

aumentando o seu uso e suas aplicações e gerando profundas preocupações

referentes à radiação (BUXI et al., 2014). Além disso, destaca-se o fato de que a

modalidade de imagens médicas com a dose de radiação mais elevada é obtida a

partir da Tomografia Computadorizada e, a partir dessa consideração, a redução da

dose tornou-se um objetivo muito importante nessas aplicações (ALSLEEM and

DAVIDSON, 2013)..

A tecnologia mais recente tratando-se desta aplicação é a chamada

Tomografia Computadorizada Cone Beam (TCCB), em que são utilizados painéis de

detectores, em substituição às linhas multidetectores da Tomografia

Computadorizada Multi Slice (TCMS), com capacidade de alta resolução de imagem

espacial volumétrica (ASLEEM and DAVIDSON, 2013).

Em contrapartida, a TCMS apresenta um scanner espiral com mais de uma

fileira de detectores, podendo haver 4, 16, 64, 256 ou 320 linhas (canais) de

detectores que são capazes de gerar muitas fatias simultaneamente e várias

análises completas em segundos, ou em um período de sub-segundo. Nesse

sentido, os sistemas TCMS são melhores do que sistemas TCCB (único volume),

devido aos scanners serem mais rápidos, detectarem elementos de menor tamanho,

cobrir uma área maior e usar algoritmos de reconstrução aprimorados (ASLEEM and

DAVIDSON, 2013).

Para procedimentos odontológicos, tanto clínicos quanto hospitalares, a

utilização de exames por imagem para analisar estruturas ósseas e dentes é

considerada um auxiliar importante ao diagnóstico. Com relação a isso, em

procedimentos hospitalares, o uso da TCMS para diagnóstico e avaliação

dentomaxilofacial dos pacientes se torna um excelente aliado, pois esse é um

equipamento normalmente encontrado em hospitais e que, devidamente calibrado,

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possibilita a aquisição de imagens com visualização das estruturas ósseas e

dentárias da região.

O auxilio diagnóstico deste método de imagem sobre a estrutura craniofacial

do paciente possibilita a avaliação das estruturas ósseas e dentárias do mesmo

utilizando cortes multiplanares (axial, sagital, coronal, panorâmico e transversal) e a

reconstrução em 3DVR (três dimensões - volume rendering). O tomógrafo médico

pode, então, ser integrado à odontologia, ao serem modificados e fixados o kVp

(kilovoltagem), o mAs (miliamperagem) e o FOV (Field of View/campo de visão) do

equipamento, o que possibilita, também, um tempo menor de duração do exame

(GARIB et al., 2007). A formação de uma imagem 3D depende do VOXEL, que pode

ser compreendido como o volume de um pixel, cada um com sua altura, largura e

espessura (HATCHER et al., 2003). O FOV, que considera o tamanho do campo de

visão desejado para o exame, tem tamanhos padrões de detectores para

determinados tipos de exame, considerando o tamanho adequado de cada área de

exposição (SCARFE and FARMAN, 2008).

Ao encontro disso, a avaliação por imagem dos dentes e maxilares dos

pacientes internos ao Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM) não ocorria

mesmo previamente a tratamentos de radio e quimioterapia, tendo em vista que

anteriormente a estes procedimentos, principalmente quando relacionados à face,

deve-se verificar a necessidade de tratamento odontológico, pois o tempo de

proservação após radioterapia para nova intervenção odontológica sem riscos ao

paciente é, normalmente, de cinco anos.

Contudo, a partir do conhecimento da disponibilidade de um equipamento de

TCMS no HUSM, os idealizadores deste projeto passaram a desenvolver o uso

deste equipamento com protocolo de dose reduzida de radiação para avaliação

dentomaxilofacial no hospital, com a reformatação das imagens DICOM adquiridas

em cortes axial, sagital, coronal, panorâmico, transversal e reconstruções 3D, bem

como, a realização do laudo de todos os exames. Com isso, os planejamentos e

possibilidades de atendimento e tratamento são ampliados, resultando em retorno

ao público (pacientes) atendido pelo HUSM.

Sabe-se ainda que, com o desenvolvimento de novas tecnologias em

Tomografia Computadorizada, pode-se reivindicar uma redução da dose de até

80%, mantendo a qualidade de imagem do diagnóstico. Nesse contexto, os avanços

em imagem tomográfica são projetados para fornecer qualidade de imagem

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diagnóstica equivalente e com a aparência semelhante as imagens de dose

completa, com uma fração da dose de radiação. Esse desenvolvimento busca

ajustar automaticamente o equipamento ao paciente, compensando parâmetros para

a fisiologia particular e a otimização da dose por região anatômica desejada (BUXI et

al., 2014).

Parâmetros que podem ser manipulados e que têm uma influência direta

sobre a dose de radiação incluem a energia do feixe de raios-X (quilovoltagem), a

corrente do tubo (miliamperagem), o tempo de rotação(igual ao tempo de

exposição), a espessura de corte (colimação), o pitch, a distância do tubo de raios-X

e o comprimento de digitalização (Length) (ZACHARIAS et al., 2013). A relação

entre a energia do feixe de raios-X (kVp) e dose de radiação não é linear e a relação

entre a corrente do tubo e a dose de radiação é linear, o que significa que o aumento

da corrente no tubo em 50% irá resultar em uma dose 50% mais elevada. A corrente

do tubo (mA) e o tempo de exposição (em segundos) estão associados

(miliamperagem por segundo – mAs), levando-se também a uma relação linear com

a dose de radiação resultante (ZACHARIAS et al., 2013).

Inseridos na iniciativa de redução/otimização de dose para exames por

imagem dependentes de radiação ionizante, Dalmazo et al. propuseram a redução

de kVp e mAs para otimização de dose em exames de rotina em tomografia

computadorizada e verificaram que não há perdas qualitativas e quantitativas na

imagem para o diagnóstico. A redução de dose de radiação, nesse caso, foi

justificada com a utilização de técnicas que consideram dados antropométricos

individuais, ou trabalhando-se com níveis menos conservadores de ruído. Com o

mesmo propósito, um estudo de Heyer et al. verificou redução significativa na dose

efetiva de radiação, de aproximadamente 44%, em angiotomografias pulmonares a

partir da redução da kilovoltagem (kVp) e do aumento dos níveis de ruído. Nessa

concordância, Jung et al., ao desenvolver testes com quatro níveis diferentes de

corrente elétrica (150, 100, 70 e 40mA) para a realização de TC Volumétrica

Helicoidal de Tórax, constataram que a redução na corrente não gerou diferença

significativa na qualidade de imagem.

Ao referenciar a Tomografia Computadorizada Cone Beam, que é um método

amplamente utilizado em imagenologia odontológica, percebe-se sua grande

eficácia e precisão na obtenção de imagens tridimensionais dos tecidos duros orais.

As vantagens do uso deste método em relação a TCMS, são referentes ao menor

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custo do exame, menor tamanho do voxel de imagem, menor dose de radiação para

o paciente a partir de protocolos padrão e facilidade de acesso ao equipamento

(SUOMALAINEN et al., 2015). O tamanho da área exposta à radiação e, por

conseguinte, a dose de radiação podem variar muito na TCCB, principalmente

levando em consideração o FOV e a colimação dos equipamentos (HELMROT and

THILANDER-KLANG, 2010). Destaca-se ainda que a miliamperagem também pode

variar na TCCB, tendo significativa influência na dose efetiva de radiação

(CHAMBERS, 2014).

O desempenho de sistemas de imagens de Tomografia Computadorizada é,

portanto, influenciado pelo sistema de tomografia específico, referente a corrente

(miliamperes – segundo), a quilovoltagem (kVp), a espessura de corte, tamanho do

pitch e colimação do feixe de raios-X, bem como o processamento da imagem e sua

visualização. Esses fatores devem, portanto, ser ajustadas para otimizar a qualidade

da imagem em termos de desempenho do baixo contraste de imagem (LCD – low

contrast detail), diminuindo o ruído de imagem e mantendo menor dose de radiação

para o paciente (ALSLEEM and DAVIDSON, 2013). Embora o ruído da imagem

medido seja maior nas imagens de baixo kVp, a qualidade subjetiva da imagem é

maior para menores kVp do que para maiores, desde que não comprometam o

diagnóstico (GODOY et al., 2010). Ainda assim, destaca-se que a dose de radiação

para o paciente não é linear com a quilovoltagem, porém, reduzindo kVp pode se

reduzir a quantidade de radiação quando outros fatores de exposição são fixos.

Além disso, embora a seleção de baixa quilovoltagem minimize a radiação para os

pacientes, o kVp deve ser selecionado dependendo do diâmetro da secção

transversal do paciente e deve ser ajustada de acordo com a tarefa (ZACHARIAS et

al., 2013).

Desse modo, considera-se que a interdependência entre qualidade de

imagem e dose de radiação relacionada ao kVp é muito complexa. O kVp deve ser

otimizado para ser suficientemente baixo para aumentar a resolução de contraste, a

fim de melhorar LCD (low contrast detail), mas suficientemente elevada para reduzir

o ruído e minimizar a radiação (ALSLEEM and DAVIDSON, 2013).

Nesse contexto, a dose de radiação aceitável é determinada pela situação

clínica. Diminuindo o mAs, por exemplo, a dose de radiação é reduzida, mas, ao

mesmo tempo, aumenta o ruído da imagem e reduz a relação de contraste – ruído

(CNR). No entanto, o nível aceitável de compensação na qualidade da imagem deve

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ser determinado de acordo com a finalidade de diagnóstico clínico e tarefa a ser

realizada. A baixa quilovoltagem aumenta interações fotoelétricos, o que melhora o

nível de atenuação, levando a aumento de contraste de imagem e melhor

visualização de detalhes (ALSLEEM and DAVIDSON, 2013).

Para comprovar a segurança e as vantagens da TCMS e demonstrar o uso

dessa aplicação em odontologia hospitalar, o objetivo do presente trabalho foi validar

o protocolo TCMS de uso hospitalar para avaliação e diagnóstico odontológico (TC

do Bem), por meio da comparação das doses totais de radiação (Dose Lenght

Product – DLP) durante o procedimento na TCMS com a DLP obtida durante a

aquisição de exames na TCCB de grande FOV (iCAT full FOV).

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MATERIAIS E MÉTODOS

Para a realização do exame TCCB foi utilizado iCAT Classic (Imaging

Sciences International, Hatfield, PA, EUA) 120kV, 3-7mA e tempo de aquisição de

cerca de 20 segundos (para 360º de rotação). Para o TCMS foi utilizado o Aquilion

64 (Toshiba America Medical Systems, Inc., Tustin, CA, EUA), utilizando 120 kV, 10

mA (5 mAs), baseado portanto no protocolo do TCCB, porém apresentando tempo

de aquisição de aproximadamente 6 segundos (0,5s para 360º de rotação).

As tomografias de feixe cônico foram realizadas com o paciente sentado,

Plano de Frankfurt paralelo ao solo e plano sagital perpendicular ao chão, com FOV

máximo e com tempo máximo de rotação selecionadas para a melhor qualidade de

imagem, estando os dentes do paciente ocluídos. As tomografias multi slice foram

realizadas com o paciente deitado em decúbito dorsal, plano de Frankfurt

perpendicular ao solo, plano sagital paralelo ao solo e dentes também ocluídos. Nos

exames de TC (Aquilion 64 e iCAT) o FOV era de aproximadamente 160 (D) x130

(H) mm.

A análise estatística foi feita a partir do console dos TC scanners, em que é

possível obter dados de dose estimada: DLP (Dose Lenght Product/Dose

Comprimento do Produto), referente a dose total depositada ao longo da aquisição.

Nesta pesquisa foram utilizados os dados de amostras independentes-K, uma única

variável (DLP - dose de radiação) e de dados numéricos. Para testar

estatisticamente esses dados foram utilizados ANOVA One-way, tendo como

objetivo verificar os efeitos de vários tratamentos (várias amostras),

complementando a análise das diferenças entre as médias (Bonferroni, Newman-

Keuls e teste-t pareado). Para a comparação foram utilizados dados de dose de 20

(vinte) procedimentos realizados em TCCB de pacientes que realizaram os exames

em uma clínica de Radiologia Odontológica e Imagenologia no munícipio de Porto

Alegre, RS, confrontando com dados de dose de 20 (vinte) procedimentos realizados

em TCMS no Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM).

Por se tratar de um projeto de pesquisa universitário em que o foco é a

redução da dose de radiação em TCMS dentro de um hospital universitário e

compará-la com a dose de radiação TCCB, não houve critérios de inclusão ou

exclusão de pacientes, tendo em vista que o trabalho foi realizado em ambiente que

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procura atender a todos que necessitam dos seus serviços. Porém, todos os exames

por imagem são realizados somente após avaliação clínica e adequado

encaminhamento em formulário próprio do hospital, relatando a necessidade do

procedimento. Com isso, o TCLE assinado pelos pacientes e/ou responsáveis no

momento de entrada no hospital, autorizando a realização de todos os

procedimentos necessários durante a internação, possibilitou também o

desenvolvimento do trabalho.

Figura 1 – Equipamentos de tomografia computadorizada Multi Slice (Aquilion64) e Cone Beam (iCAT Classic) utilizados para comparação da dose total de radiação.

Figura 2 – Sala de comando e monitores do tomógrafo Multi Slice durante a aquisição do exame. Pode-se observar o paciente deitado na mesa, cabeça no interior do gantry, scout e sequência de cortes sendo adquiridos na tela do computador.

18

RESULTADOS

De acordo com os dados obtidos utilizando TCMS com protocolo de 120 kV e

10 mA durante a exposição, obteve-se uma média para DLP de 28,5 mGy.com e um

tempo de varredura total de aproximadamente 6 segundos por aquisição. Para a

TCCB obteve-se uma média para a DLP de 569 mGy.com e um tempo de varredura

total de 20 segundos por aquisição. Fica evidenciado que, a digitalização em TCMS

tem uma dose de radiação efetiva significativamente inferior em comparação com a

TCCB de grande FOV, resultando em um valor de p<0.05 para todas as

comparações. À análise da tabela 1 e também da figura 3 verifica-se essa diferença.

Tabela 1 – Teste t pareado com intervalo de confiança (IC) para a comparação das médias de DLP obtidas nos exames de TCMS Aquilion64 e de TCCB iCAT full FOV.

Teste T-pareado e IC: Aquilion64; Icat

Grupo N Média Desvio Padrão Erro Médio Padrão

Aquilion64 20 28.475 3.060 0.684

Icat 20 569.025 1.020 0.228

Diferença 20 -540.550 3.554 0.795

IC de 95% para diferença das médias: (-542.213; -538.887)

Teste-T para a diferença das médias = 0 (vs ≠ 0): T-valor = -680.16 P-valor = 0.000

Figura 3 – Gráfico de colunas para a comparação das médias DLP obtidos utilizando tomografia Multi Slice e tomografia Cone Beam de grande FOV.

19

DISCUSSÃO

Quando trata-se da realização de uma Tomografia Computadorizada (TC), a

dose de radiação que o paciente recebe é dependente do design do aparelho e dos

parâmetros técnicos, podendo variar de uma máquina para outra nos diferentes tipos

de aquisição (TAVANO, 2009). Atualmente, em odontologia, a TCCB tem grande

aplicabilidade, enquanto que a TCMS é, muitas vezes, desconhecida. Contudo, o

uso do tomógrafo médico (TCMS) integrado à odontologia, possibilita a aquisição de

imagens de boa qualidade com exposição à radiação reduzida, visto que parâmetros

de protocolos padrão para o uso do equipamento, tais como quilovoltagem (kVp) e

corrente elétrica (mAs), podem ser modificados (GARIB et al., 2007). Além disso, o

uso do FOV correto para o campo de visão desejado também interfere nesse

processo (SCARFE and FARMAN, 2008).

Visto isso, destaca-se que em procedimentos odontológicos, tanto clínicos

quanto hospitalares, o que se procura avaliar são estruturas ósseas e dentes e, a

partir disso, pode ser pensado um protocolo que evidencie esses tecidos sem

comprometer a imagem e otimizando a dose de radiação durante a aquisição do

exame.

Uma abordagem abrangente da gestão de dose de radiação deve ser focada

em fornecer a quantidade e qualidade da radiação correta, como e quando

necessário. A maioria dos scanners de Tomografia Computadorizada (TC) são

programados aos parâmetros de dose de radiação e arquivados automaticamente

em correspondência aos parâmetros de digitalização definidos para cada protocolo

de exposição (BUXI et al., 2014). Ao encontro disso, a redução de dose de radiação

deve ser prioridade quando se fala em tomografia computadorizada, ou seja, a

resolução espacial mais alta não é prioridade diante da necessidade de otimizar a

dose de radiação (DILLENSEGER et al., 2015).

Devido à grande variedade de preferências e experiências clínicas, a

necessária qualidade de imagem varia e a dificuldade em determinar um conjunto

fixo de parâmetros de aquisição de imagens que proporciona a necessária qualidade

de imagem, é ainda presente no meio. Contudo, baseados, inclusive, em valores

subjetivos isso pode ser atingido. Por estas razões, os protocolos locais são

desenvolvidos com base na experiência local (GODOY et al., 2010). É importante

20

considerar que, como em todos os processos em uma instituição, protocolos de

tomografia computadorizada devem ser revistos regularmente para garantir que a

qualidade da imagem e a dose estejam realmente otimizados. Ressalta-se que,

excesso e sub-dosagem são erros médicos e, portanto, a redução da dose e

aumento da dose pode ser apropriado ou não ao tentar otimizar protocolos de

tomografia computadorizada (ZACHARIAS et al., 2013).

Apesar de encontrarmos diversos estudos relatando experiências com

controle e otimização de doses de radiação e protocolos, ao compararmos o TCCB

com o TCMS, pouco ou nada encontramos. Nesse sentido, verifica-se que o primeiro

permite cortes mais finos com doses de radiação menores do que o segundo

quando são utilizados protocolos padrão (CHOI, 2014). No entanto, os dois

processos são diferentes no sentido de que o TCMS tem resolução de contraste

superior em comparação ao TCCB, bem como, permite um tempo de varrimento

mais rápido em comparação com a TCCB (ALSLEEM and DAVIDSON, 2013). Com

relação aos protocolos padrão utilizados destaca-se que, para exames de

Tomografia de Face, habitualmente utilizados em âmbito hospitalar, inclusive para

avaliação orofacial, o protocolo corresponde a aproximadamente 100kVp e 90mAs,

levando a uma dose média de radiação de aproximadamente 900mGy.cm.

Os autores deste trabalho buscaram portanto, por meio da comparação da

DLP obtida em TCCB full FOV com a DLP obtida em exames de TCMS com

protocolo reduzido de radiação, validar a otimização de dose de radiação da TCMS

e o seu uso no diagnóstico odontológico hospitalar. Para isso, o trabalho utilizou

como aplicação os parâmetros para realização de Dental CT - CT do Bem, que é

realizado no HUSM, com TCMS calibrado em 120 kVp e 10 mAs, tempo aproximado

de aquisição de 6 (seis) segundos e FOV de 160mm x 130mm, semelhante ao FOV

do TCCB full FOV.

Por tratar-se de um trabalho inédito e inovador, a comparação de DLP em

equipamentos diferentes, sendo que um (TCMS) apresenta protocolo alterado para

redução de dose e visualização de imagens importantes ao diagnóstico

odontológico, é realizada a partir de uma base de imagens determinada por fatores

clínicos locais/subjetivos que geraram resultados significativamente positivos quanto

à qualidade da imagem disponibilizada durante o desenvolvimento do projeto TC do

Bem, como pode ser verificado nas figuras 4 e 5.

21

Figura 4 – Tela do programa de computador com exame do paciente no formato Dental CT – CT do Bem. Pode-se observar os cortes axial, panorâmico e transversais ao lado da reconstrução tipo 3DVR.

Figura 5 – Imagens da reconstrução 3D da mandíbula de um paciente, realizada a partir de imagens geradas em TCMS.

Os autores deste trabalho ainda destacam que, apesar de a comparação de

DLP apresentar vantagem para a TCMS utilizando protocolo de baixa dose, TC do

Bem, a resolução de contraste e qualidade dos cortes tomográficos é superior na

TCCB. Porém, a TCMS é uma máquina presente e em uso na maioria dos hospitais

brasileiros, devendo portanto ser utilizada para fornecer imagens Dental que irão

beneficiar o paciente, o cirurgião-dentista e toda a equipe de saúde envolvida. Por

fim, lembra-se ainda que, mesmo diante de protocolos de baixa dose de radiação,

exames tomográficos somente devem ser realizados sob correta orientação clínica.

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CONCLUSÃO

A partir da busca por métodos que racionalizem as doses de radiação em

equipamentos tomográficos, os autores concluíram que a utilização da TCMS com

protocolo de baixa dose de radiação (TC do Bem) obteve valores de DLP menores

que os valores encontrados de DLP para a TCCB de grande FOV, ou seja, o

paciente está exposto à menos radiação quando realiza o procedimento de TCMS.

Sendo assim, por este ser o único método de imagem de aplicabilidade odontológica

disponível na maioria dos hospitais brasileiros e, devido a presença de cirurgiões-

dentistas ser obrigatória em ambiente hospitalar, visando interações

multiprofissionais que gerem melhorias nas condições dos pacientes, a utilização da

TCMS – TC do Bem – é extremamente benéfica aos pacientes e à equipe de saúde

responsável pelo tratamento e proservação dos mesmos.

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