Többes terhesség.

Vércsoport incompatibilitas.

Feto-maternalis transfusio

Dr. Hruby Ervin

Az ikerterhességek gyakorisága

Hellin-Zeleny-szabály:

kettes ikerszülések gyakorisága: 1:85

hármas ikerszülések gyakorisága: 1:852

(Magyarországon: 1:90:902)

Elméleti gyakoriság (/100000):

kettes ikerszülés: 2353

hármas ikerszülés: 41,5

A valóságban gyakoribb!

A kettes és hármas ikerszülések gyakorisága

1970-2005 között

Év Élve-születés

Kettes iker

/100000 Hármas iker

/100000

1970 151819 1580 2081 17 33,6

1975 194240 1900 1956 17 26,3

1980 148673 1587 2135 19 38,3

1985 130200 1428 2193 25 57,6

1990 125679 1379 2194 29 69,2

1995 112054 1223 2183 30 80,3

2000 97597 1281 2625 55 169,1

2005 97496 1576 3233 58 178,5

A kettes- és többes ikerszülések számának

alakulása Magyarországon

0

50000

100000

150000

200000

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

0

500

1000

1500

2000

Szülésszám Ikrek

0

50000

100000

150000

200000

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

0

10

20

30

40

50

60

70

Szülésszám Hármasikrek

Korrás: KSH

A kettes- és többes ikerszülések számának

alakulása az Egyesült Államokban

Ikrek

Nagyobb

magzat-

számú ikrek

Ovulation

induction

agents

ART

A kettes és hármas ikerszülések gyakorisága

1970-2005 között

0

50000

100000

150000

200000

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

0

500

1000

1500

2000

Szülésszám Kettes iker

0

50000

100000

150000

200000

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

0

10

20

30

40

50

60

70

Szülésszám Hármsik iker

A kettes és hármas ikerterhességek

fogamzásának módja

Kettes ikern=197

% Hármas ikern=130

%

IVF 62 31,5 78 60,0

inseminatio 12 6,1 16 12,3

ovulatio indukció

9 4,6 16 12,3

spontán 112 56,8 17 13,1

N/A 2 1,0 3 2,3

Az anyai életkor kettes és hármas

ikerterhességben

Kettes ikern=197

Hármas ikern=130

anyai életkor a szüléskor (év)

30,6±5,2 30,2±4,0

A kettes és hármas ikerterhességek gyakoribbá

válásának okai

családi halmozódás

földrajzi eloszlás

multiparákban, idős és fiatal terhesekben

gyakori

ovulatio indukció, asszisztált reprodukció

A kettes és hármas ikerterhességek kórjóslata

Kettes ikern=197

% Hármas ikern=130

%

szülés (hét) 33,8±3,7 32,2±3,9

<28. hét 15 7,6 13 8,8

28-32. hét 50 25,4 44 33,8

32. hét≤ 132 67,0 73 56,2

A kettes és hármas ikerterhességek kórjóslata

Kettes ikern=380

% Hármas ikern=382

%

születési súly (g)

2030±697 1658±511

<500 1 0,3 5 1,3

500-999 39 10,3 35 9,2

1000-1499

59 15,5 110 28,8

1500-2499

160 42,1 216 56,5

>2500 121 31,8 16 4,2

A kettes és hármas ikerterhességek kórjóslata

Kettes iker

‰ Hármas iker

‰

késői magzati halálozás

14/394 35,3 8/390 20,5

korai neonatalis halálozás

5/380 13,1 14/382 36,6

késői neonatalis halálozás

6/380 15,8 4/382 10,5

perinatalis halálozás

25/394 63,5 22/390 56,4

tisztított perinat. halálozás

22/394 55,8 14/390 35,9

A placenta szerkezete kettes

ikerterhességben

Kialakulás:

egypetéjű (monozygota), 1/3 rész

kétpetéjű (dizygota), 2/3 rész

Szétválás: 0-3 nap 6-9. nap 9-12. nap >12. nap

A méhlepény szerkezete

Placentatio típusai:

diplacentaris, dichorialis,

diamnialis (DDD),

monoplacentaris, dichorialis,

diamnialis (MDD),

monoplacentaris,

monochorialis, diamnialis

(MMD),

monoplacentaris,

monochorialis, monoamnialis

(MMM).

Zygositas elkülönítése:

monochorialis: egypetéjű,

különnemű: kétpetéjű.

DZ: 30 % különnemű

70% azonos nemű

MZ: DDD 30%

MMD 70%

MMM ~1%

A placenta szerkezete kettes ikerterhességben

Placenta szerkezete

Kettes ikern=197

dichorialis 154 (78,2%)

monochorialis 20 (10,2%)

N/A 23 (11,7%)

Monochorialis terhesség

3-10-szeres perinatalis halálozás ás morbiditás

speciális kórképek: iker-iker transzfúzió, fejlődési rendellenességek, egyik magzat elhalása, acardia, monoamnialis terhesség

A mono- és dichorialis ikerterhességek

kórjóslata

Hack et al, BJOG 2008; 115: 58-67

1995-2004; Tillburg, Utrecht; n=1305

MC n=198 DC n=1107

szülés (hét) 35+4 36+5

születési súly (g) 2151±705 2309±739

>20% discordantia 29,5% 25,5%

perinatalis halálozás 116‰ 50‰

intrauterin elhalás 76‰ 15‰

NEC 3,8% 0,9%

A mono- és dichorialis ikerterhességek

kórjóslata

Leduc et al, Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1670-5

1994-2002; Quebec, n=503

a MC placentatióra jellemző betegségek kizárása

MC n=125 DC n=378

szülés (hét) 34,7±2,8 35,7±2,9

<1500 g 20,8% 11,7%

>25% discordantia 20,8% 10,3%

<10 percentil 31,2% 15,4%

NIC 25,2% 13%

agykamra vérzés 1,6% 0,4%

A mono- és dichorialis ikerterhességek elkülönítése

Ultrahangvizsgálat

Felismerés az I. trimeszter végén:

egy placenta

azonos nemű magzatok

T-jel; lambda-jel vagy „twin peak” hiánya

elválasztó membrán vastagsága

Leletben ki kell térni rá!

Iker-iker transzfúzió szindróma

Diagnosis: ultrahangvizsgálattal

egy placenta

azonos nemű magzatok

súlydiszkordancia (már nem kritérium)

magzatvíz-diszkordancia, stuck twin jelenség

(oligo/polyhydramnion sequentia)

Recipiens: hydrops, szívelégtelenség

Donor: végdiasztolés block

*Malone FD et al. Clin Perinatol 2000; 27: 1033-1046

Hypertonia

Placentaris eredet

Több, illetve nagyobb tömegű placenta

Nagyobb esély a placentaris iscahemiára

Anyai és magzati hatások

Szinguláris terhességben 2-5%

Hypertonia

Kettes iker

n=197

% Hármas iker

n=130

%

praeeclampsia 17 8,6 9 6,9

trans. hypertonia 3 1,5 8 6,1

HELLP syndroma 1 0,5 3 2,3

PIH 21 10,7 20 15,4

chronicus hypertonia 5 2,5

Hypertonia

Buhling et al, Arch Gynecol Obstet 2003; 269: 33-36

1994-1997; Berlin; n=89

178 illesztett szinguláris terhes kontroll

ikern=89

illesztett kontrolln=178

hypertonia 9,0% 2,8%

Hypertonia

Terhesgondozás során kitüntetett figyelem:

vérnyomás

vizelet fehérje

testsúly

24. hét után gyakori kontroll(2 hetente)

Kezelés: hospitalizáció!, egyébként nem különbözik a szinguláris terhességtől

Terhességi cukorbetegség

Placentaris eredet

Nagyobb lepénytömeg

Diabetogén hormonok nagyobb koncentrációja

Döntően magzati hatás (macrosomia, RDS, hypoglycaemia)

Gyakoriság a szűrő-diagnosztikus módszertől függ, szinguláris terhességben 5%

Szűrés és diagnosztika: 75 g OGTT

Terhességi cukorbetegség

Kettes iker

n=197

% Hármas iker

n=130

%

gestatiós diabetes mellitus

24 12,2 26 20,0

Terhességi cukorbetegség

Buhling et al, Arch Gynecol Obstet 2003; 269: 33-36

1994-1997; Berlin; n=89

178 illesztett szinguláris terhes kontroll

ikern=89

illesztett kontrolln=178

gestatiós diabetes mellitus

3,4% 3,4%

Terhességi cukorbetegség

Betegség: ha klinikai következmények vannak

Betegség-e a magasabb vércukorszint, amit a diagnosztikus teszt mér?

Jó-e a diagnosztikus teszt ikerterhességben?

Hasonló eredmények: Sivan et al. Obstet. Gynecol, 2002; 99: 91-94

Hármas iker + GDMn=21

Hármas iker, nincs GDMn=93

születési súly (g) 1829±489 1747±492

terhességi hét 33,8±2,9 33,3±2,8

Cerclage

Javallatai:

profilaktikus (kórelőzményre alapozott)

terápiás (ultrahangvizsgálatra alapozott)

emergenciális (manuális vizsgálatra alapozott)

Javallati köre jelentősen szűkült!

Cerclage

Hármas iker

Cerclage történtn=18

% Cercalge nem történtn=98

%

szülés (hét)

31,5±3,6 32,4±3,2

születési súly (g)

1573±498 1682±507

< 1500 g 24/53 45,3 103/281 36,7

Ventilatio 13/20 65,0 102/191 53,4

Cerclage

Berghella et al, 2005; 106: 181-189

négy randomizált tanulmány metaanalízise

kettes ikerterhességben, cerclage után a 35. hét előtti

koraszülés relatív kockázata: RR: 2,15, 95% CI: 1,15-4,01

Cerclage végzése kettes- és hármas

ikerterhességben semmilyen javallattal nem

javasolt

Hospitalizáció

Előnyei:

tartós, ellenőrzött ágynyugalom

több terápiás és diagnosztikai módszer

azonnali kezelés lehetősége

Hátrányai:

thromboembolia veszélye

kórházi fertőzés veszélye

pszichés hátrányok

erőforrást köt le, drága

Tankönyv előírja! (3. trimeszter kezdete)

Hospitalizáció

Kettes ikern=197

Hármas ikern=130

felvétel időpontja (hét)

31,7±3,5 27,2±3,9

tartam (nap)szülés előtt

12,3±16,3 31,9±29,1

tartam (nap) szülés után

6,0±4,4 10,9±8,1

felvétel indoka megfigyelés

57,0% 56,2%

Hospitalizáció

Maclennan et al, Lancet 1990; 335: 267-269

véletlen besorolásos, kontrollos tanulmány

járóbetegként gondozott (n=72) és a 26-30. terhességi hét között panaszmentesen hospitalizált (n=69) kettes ikerterhesnél a terhesség átlagos tartama, a születési súly és az éretlen koraszülések aránya nem különbözött

Hospitalizáció

Hármas iker Hospitalizáció a 28. hét előtt,

panasz-mentesen n=36

Hospitalizáció a 28. héten vagy azt követően

n=52

szülés (hét) 33,1±2,5 33,1±2,3

születési súly (g)

1815±446 1783,4±391,0

A 24. héten történő, tervezett, panaszok nélküli

hospitalizáció nem javasolt!

Az egyik magzat elhalása ikerterhességben

A 2. és a 3. trimeszterben: 0,5-6,8%

Mindkét iker elhalása: ritka

Egy magzat elhalása hármas ikerterhességben:

4,3-17%

Következmények

Koraszülés (MC, DC)*

Multiorgan injury (MC) – multicystic

encephalomalacia**

Anyai szorongás

*Carlson N et al. Obset Gynecol 1989; 73: 685-689

**D’Alton ME et al. Acta Genet Med Gemellol 1984; 33: 43-49

Ellentmondások

A szülés megfelelő időpontja

A méhen belüli halott magzat hatása az anyára

A praenatalis vizsgálatok gyakorisága

Kóreredet

Hasonló, mint szinguláris terhességben:

genetikai betgségek, anatómia rendellenességek

lepényi elégtelenség

köldökzsinór rendellenességek (insertio velamentosa)

anyai betegségek (hypertonia, diabetes)

Csak ikerterhességben:

iker-iker transzfúzió (TTTS) – donor

köldökzsinór megtöretés (monoamnialis ikrek)

Gyakran ismeretlen

A kórjóslatot meghatározó tényezők: zygozitas és

chorionicitas

Dichorialis: az egyik magzat elhalása nincs hatással a túlélőre, jó

kórjóslat

Monochorialis:placentaris érössze-köttetések miatt az egyik magzat

halála hatással lehet a túlélőre

Zigozitas:a DC monozygota terhességek kórjóslata hasonló, mint a DC

dizygota ikrek prognózisa*

*Dube J et al. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 579-583

Az elhalás időpontjának szerepe

Az ikerterhességek 14%-a tart terminusig

Az egyik embryo első trimeszteri spontán vetélésének nincs

következménye (vanishing twin)

(akut, korai TTTS miatt az egyik magzat korai vetélése –

ismeretlen eredetű agykárosodást okozhat)*

elhalás a 2. és 3. trimeszterben: káros hatás lehetősége (koraszülés,

multiorgan injury)**

*Pharoah PO et al, Lancet 2000; 355: 1597-1602

**Fusi L, Br J Obstaet Gynecol 1990; 97: 511-516

A túlélő magzat sokszervi károsodása

régi elmélet: thromboplasztikus anyagok jutnak át a placentán, és DIC-et okoznak. Vese, tüdő, lép, máj, agy,* és bőrelváltozások.

új elmélet: a halott magzat keringésébe történő vérzés anaemiát, hypotensiót és ischaemiát okoz (akut TTTS)**

az elhalás előtt – nem anaemiás a túlélő, az elhalás után anaemiás**

a túlélő azonnali világra hozása nem javít a kórjáslaton***

*Bulla M et al. Arch Gynecol 1987; 240; 119-124

** Fusi L et al. Obstet Gynecol 1991; 78:517-520

***Nicolini U et al. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 800-803

Koraszülés

76% koraszülés*

mind MC, mind DC terhességben

Carlson et al. Obstet Gynecol 1989; 73: 685-689

Anyai szövődmények

A halott magzat 4-5 hét után coagulopathiát okoz*

többes terhességben ennek kockázata kisebb**

hetente haemostasis vizsgálatok (PT, aPTI, fibrinogén, thrombocyta-szám)

Dystocia a halott magzat miatt

Pszichés hatások

*Pritchard JA. Am J Obstet Gynecol 1955; 101: 467

**Eglowstein et al. J Matern Fetal Neonatal Med 1993; 2: 272-275

Kezelés

Nincs általánosan elfogadott protokoll

Cél:

a túlélő magzat sorsának optimalizálása

a koraszülés elkerülése

A kezelést meghatározó tényezők:

terhességi kor, tüdőérettség

chorionicitas

a túlélő magzat méhen belüli veszélyállapota

Kezelés: életképes magzat

MC és DC terhességben hasonló

A túlélő magzat azonnali világra hozása nem

változtatja meg a kórjóslatot MC terhességben*

a sokszervi károsodás az elhalás időszakában létrejön, a

magzat szoros követése nem biztosíték a kedvező

kimenetelre

UH-vizsgálattal, NST-vel, biofizikális profillal (BP) nem

lehet felállítani a multicysticus encephalomalacia

diagnózisát**D’Alton ME et al. Semin Perinatol 1995; 19: 375-386

Kezelés: életképes magzat

A multicysticus encephalopathia MR visgálattal észlelhető in

utero

Szteroid-profilaxis javasolt (24-34 hét), ha a túlélő magzatot

világra kell hozni

Hetente NST, BP

Szülés a betöltött 37. héten

A hüvelyi szülés nem ellenjavallt

A halott magzat boncolása, a placenta vizsgálata, valamint a

gyermekgyógyászati követés fontos (MC terhességben)

Kezelés: a magzat még nem életképes

DC: expektatív kezelés a 37. hétig

MC: felvilágosítás a sokszervi károsodás

veszélyéről (multicysticus encephalopathia)

a terhesség befejezése

expektatív kezelés

Szövődmények

Anyai szövődmények:

praeeclampsia,

méhszáj-elégtelenség,

lepényelégtelenség,

abruptio placentae,

fájásgyengeség, elhúzódó

szülés,

atonia.

Magzati szövődmények:

gyakoribb vetélés, koraszülés,

magasabb perinatalis mortalitás,

morbiditás,

súlydiscordantia,

feto-fetalis transfusio,

egyik magzat elhalása,

speciális fejlődési rendellenesség

polyhydramnion,

fekvési, tartási, beilleszkedési

rendellenesség.

Terhesgondozás

Magzati fejlődési anomáliák

Concordans, discordans

Lehetőségek:

kiviselés,

megszakítás,

selectiv terminatio, reductio,

fetocidium: súlyos

rendellenesség, placenta

diamnialis, B magzat a

beteg,házaspár kéri.

(Multifetalis terhesség

reductiója)

Terhesgondozás

Korai felismerés

Méhszáj rendszeres ellenőrzése

Praeeclampsia felismerése

Diéta (fehérje, vitamin)

26-30. hét között hospitalisatio

2-3 hetente ultrahang

Magzati állapot követése

(CTG, ASK, UH, BP, Doppler-

flowmetria)

Szülésvezetés ikerterhességben

Feltételek:

két szülész,

két neonatológus,

műtői készenlét,

vénabiztosítás.

Hüvelyi szülés: „A” magzat

fejvégű fekvésben, terhességi

kor > 33 hét, „B” nem

jelentősen nagyobb.

CTG, iv. oxytocinos infusio

„A” magzat megszületése után: hüvelyi vizsgálat, burokrepesztés,

„B” magzati nagyrész beterelése a

bementbe (szülés 30 percen belül).

Ha a „B” harántfekvésben

helyezkedik el: lábrafordítás és

extractio vagy császármetszés.

Lepényi szak aktív vezetése

Császármetszés: valamelyik

magzat harántfekvésben, „A”

medencevégű fekvésben, hármas-,

négyes iker, egyéb javallat.

Vércsoport-incompatibilitas

Vércsoport-incompatibilitas

Fogalmak:

constellatio

incompatibilitas

isoimmunisatio

Okozza:

magzati vörösvérsejt antigén

nincs meg az anyában (apai eredetű)

Rh-vércsoport I.

Rh-antigén-komplex

1. kromoszómán, 3 egymáshoz közeli locuson 2-2 allél

cDE/Cde

Legerősebb antigén a D, Rh-(D)-pozitív

c, C, e, E, D fenotípusosan megnyilvánul (domináns)

d tulajdonképppen a D hiánya (recesszív)

Rh-vércsoport II.

Rh-negativitás (dd homozygota állapot)

Prevalenciája 15%

Rh-constellatio: anya Rh-negatív (dd), apa Rh-pozitív (DD vagy Dd)

Apa homozygota (DD) – magzat örökli a D antigént Dd), 100%-ban incompatibilitas

Apa heterozygota (Dd) – magzatok 50%-a Rh-negatív (dd), ekkor nincs incompatibilitas

Rh-isoimmunisatio I.Rh-(D)-negatív nő Rh antigénnel találkozik: Rh-

ellenanyagokat termel

Anti-D ellenanyag: IgG – átjut a placentán, károsítja a magzatot

Rh-(D)-antigén expositio:

Rh-incompatibilis transfusio

előző terhesség során (transplacentarisan)

„grandmother”-elmélet: Rh-negatív terhes anyja Rh-pozitív volt, maternofetalis transfusio révén a magzati életben történt az immunisatio

Rh-isoimmunisatio II.

Immunisatio nagysága függ:

korábbi immunisatiótól

immunreakciótól (30% nem immunizálható)

immunstimulus nagyságától

immunizáló vvt antigén-szerkezetétől

Anti-D antitestek átjutása a placentán:

12. hétig: minimális

24. hétig lassan nő

terminusig: gyorsan fokozódik.

Magzati károsodás

Vörösvértestek fél-életideje megrövidül, haemolysis

Magzati anaemia, icterus (Hgb 8,0-10,0 között)

Hydrops fetus et placentae

subcutan oedema

asctes, hydorthorax, hydropericardium

placenta vastag, oedemás

Extramedullaris vérképzés (máj, lép, placenta stb.)

Erythroblastosis fetalis

Szűrés

Vércsoport-meghatározás

Rh-constellatio esetén (terhes Rh-negatív) irreguláris

antitestek vizsgálata 12., 28. és 36. héten (azonosítás,

koncentráció)

Anyai anti-D ellenanyagtiter emelkedés nincs

párhuzamban a haemolyticus betegséggel

Diagnosztika I.

Ultrahang-vizsgálat:

kettős kontúrú koponya (aureola)

has átmérője nagy

Buddha-tartás (végtagok távol a törzstől)

hepato-splenomegalia

hydrothorax, ascites, hydropericardium

renyhe magzatmozgás

placenta széles (> 5-6 cm)

polyhydramnion

Diagnosztika II.

Magzatvíz analízis:

magzatvíz-bilirubin arányos a haemolysisssel

amniocentesis, spectrophotometria (Liley)

a terhesség ideje, a köldökzsinór-vér haemoglobinszintje és a

magzatvíz 450 nm-en mért extinkciója összefüggést mutat

ODD (optikai denzitás különbség) értékből következtetni lehet

a károsodás mértékére

Diagnosztika III.

Diagnosztika IV.

Chordocentesis: magzati haemoglobin-koncentráció közvetlenül meghatározható

Doppler-flowmetria: a. cerebri media eredésénél a systolés csúcsármalási sebesség (MCA-PCV) utal a magzati anaemiára (ha a terhességi kornak megfelelő 1,5 MoM-nél nagyobb, a magzati Hgb 2/3 MoM-nél kisebb) (Mari)

Kezelés I.

Koraszülés-indukció (tüdőérettség elérése vagy hydrops)

Intraperitonealis fetalis transfusio (vvt-k 70-90% a nyirokereken felszívódik)

30%-ban a súlyos hydrops megelőzhető

ascites esetén a vvt felszívódás elenyésző

Intravascularis fetalis transfusio (24. terhességi héttől)

súlyos hydrops 85%-ban megmenthető

(Plasmaphaeresis) – terápiás értéke nem egyértelmű

Megelőzés

Anti-D prophylaxis: a még nem immunizált nők anti-D IgG-t kapnak

Rh-pozitív magzat esetén szülés után 72 órán belül 200 µg

spontán vetélés, terhességmegszakítás, méhen kívüli terhesség esetén mindig, 12. hét előtt 50 µg

vitatott: fenyegető vetélés tünetei esetén, illetve 28-30. héten rutinszerűen (fetomaternalis transfusio). (Rh-pozitív magzati vörösvérsejtek PCR-ral kimutathatók az anyai keringésből)

AB0-incompatibilitas

Ha Rh-incompatibilitáshoz társul, védelmet nyújthat a Rh-

isoimmunisatióval szemben, mert az anyai anti-A vagy anti-B

IgM antitestek az Rh-pozitív magzati vörösvérsejtek haemolysisét

okozzák

Anya 0, magzat A vagy B vércsoportú. Az anya az átjutó A vagy

B antigének ellen anti-A vagy anti-B antitestet termel, melyek

átjutnak a placentán. Jelentős szövődményt nem okoznak, de

szülés után súlyos icterus alakulhat ki.

Fetomaternalis transfusio

Nagy mortalitas

Trauma az előzményben

Sinusoid CTG görbe

Kleihauer-Betke teszt

A. cerebri media systolés csúcsáramlás magas