Tb Peritonial

7/24/2019 Tb Peritonial

1/12

Tuberkulosis Peritonial

Zebriyandi

102010102

Pendahuluan

Manusia adalah makhluk yang paling rentan terhadap berbagai macam

penyakit baik yang disebabkan dari luar tubuh maupun dari dalam tubuh. Namun dari

berbagai macam penyakit tersebut yang paling banyak diklinis adalah penyakit yang

berasal dari luar tubuh contohnya adalah karena infeksi bakteri.

Salah satu yang akan kita bahas adalah infeksi bakteri mycobacterium

tuberculosis yang menyerang dibagian peritoneal.

Tuberculosis peritoneal merupakan suatu peradangan peritoneum parietal atau

isceral yang disebabkan oelh kuma mycobacterium tuberculosis! dan terlihat

penyakit ini "uga sering mengenai seluruh peritoneum! alat # alat system

gastrointestinal! mesenterium! dan organ genitalia interna.1

Penyakit ini "arang berdiri sendiri dan biasanya merupakan kelan"utan proses

tuberkulosa ditempat lain terutama dari tuberkulosa paru! namun sering ditemukan

bah$a ada $aktu diagnosa ditegakkan proses tuberkulosa di paru sudah tidak

kelihatan lagi. %al ini bisa ter"adi karena proses tuberkulosa di paru mungkin sudah

menyembuh terlebih dahulu sedangkan penyebaran masih berlangsung di tempat

lain.2

&i Negara yang sedang berkembang tuberculosis peritoneal masih sering

di"umpai termasuk di 'ndonesia! sedangkan di Negara (merika dan Negara )arat

lainnya $alaupun sudah "arang ada kecenderungan meningkat dengan meningkatnya"umlah penderita ('&S dan imigran. *arena per"alanan penyakitnya yang berlangsung

secara perlahan # lahan dan sering tanpa keluhan atau ge"ala yang "elas makan

diagnose sering terlambat ditegakkan atau tidak terdiagonosa.+

Tidak "arang penyakit ini mempunyai keluhan menyerupai penyakit lain

seperti sirosis hati atai neoplasma dengan ge"ala asites yang tidak terlalu menon"ol.2

Makalah ini dibuat sebagai bahan pembela"aran penulis mengenai penyakit #

penyakit pada saluran cerna baik yang disebabkan oleh bakteri ataupun yang bukan.

1


2/12

Pembahasan

Anamnesis

a. 'dentitas pasien

b. *eluhan utama

c. ,i$ayat penyakit sekarang

d. ,i$ayat penyakit dahulu

e. ,i$ayat penyakit yang memperberat

f. ,i$ayat penyakit keluarga

Pemeriksaan Fisik

'nspeksi -

dilakukan untuk mengetahui kesimetrisan dinding perut saat respirasi! mengka"i tanda

luka! umbilical! kult dinding perut.

(bdomen dibagi dalam k$adran yaitu-

1. k$adran ' / kanan atas

2. k$adran '' / kanan ba$ah

+. k$adran ''' / kiri atas

. k$adran ' / kiri ba$ah

dengan regio yaitu -

1. pigastrium

2. umbilical+. hipogastrium

. hipokondrika kanan

3. hipokondrika kiri

4. lumbal kanan

5. lumbal kiri

6. 'nguinal kanan

. 'nguinal kiri

Palpasi -

a. Palpasi dilakukan dengan tu"uan untuk mengetahui bentuk! ukuran! dan konsistensi

organ7organ dan struktur7struktur dalam perut 8intra abdominal9

b. Palpasi ringan dilakukan untuk mengetahui area7area nyeri tekan! nyeri superficial!

dan adanya massa

c. Palpasi dalam dilakukan untuk mengetahui keadaan hepar! lien! gin"al! dan kandung

kemih.

Perkusi -

a. :ntuk memperkirakan ukuran hepar! adanya udara pada lambung dan usus 8timpani

atau redup9

b. :ntuk mendengarkan atau mendeteksi adanya gas! cairan atau massa dalam perut

2


3/12

c. )unyi perkusi pada perut yang normal adalah timpani! tetapi bunyi ini dapat berubah

pada keadaan7keadaan tertentu misalnya apabila hepar dan limpa membesar! maka

bunyi perkusi akan men"adi redup! khususnya perkusi di daerah ba$ah arkus kosta

kanan dan kiri.

(uskultasi - &igunakan untuk mendengarkan bising usus.

Pemeriksaan Penunjang4

a. Pungsi cairan asites

;airan asites bisa "ernih! hemoragik atau kilus. Pada analisa cairan asites didapatkan

hasil-7 ksudat! dengan protein /+gumlah sel 1007+000 sel


4/12

Membantu mendeteksi adanya tb usus halus! sedangkan barium enema membantu

mendeteksi Tb ileosekal.

h. Peritoneoskopi

'ni adalah cara terbaik untuk mendiagnosa Tb peritoneal. &engan peritoneoskopi!

tuberkel pada peritoneum dapat terlihat pada lebih dari 0? kasus! dan dapat

dilakukan biopsy dan pemeriksaan histopatologi. Namun tindakan ini sulit dilakukan

bila ter"adi pelengketan "aringan yang luas.

i. =aparatomi

&iagnostic hanya bisa dilakukan bila dengan cara yang tidak atau kurang inasie

masih belum ada kepastian diagnosis.

". *olonoskopi

Sangat baik untuk mendiagnosis Tb kolon maupun Tb ileosekal. Pada Tb kolon

terlihat lesi nodular mukosa dengan ukuran berariasi 8274mm9! disertai lesi ulkus

diantara nodul! berukuran kecil 8+73mm9 maupun besar 810720mm9. Aambaran

kolonoskopi yang di"umpai ini bisa menyerupai colitis ulseratia dan keganasan.

Working Diagnosis

Tuberkulosis peritoneal merupakan suatu peradangan peritoneum parietal atau

isceral yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis! dan terlihat

penyakit ini "uga sering mengenai seluruh peritoneum! alat7alat sistem

gastrointestinal! mesenterium dan organ genetalia interna.1Penyakit ini "arang berdiri

sendiri dan biasanya merupakan kelan"utan proses tuberkulosa di tempat lain terutama

dari tuberkulosa paru! namun sering ditemukan bah$a pada $aktu diagnosa

ditegakkan proses tuberkulosa di paru sudah tidak kelihatan lagi. %al ini bisa ter"adi

karena proses tuberkulosa di paru mungkin sudah menyembuh terlebih dahulu

sedangkan penyebaran masih berlangsung di tempat lain. &i Negara yang sedang

berkembang tuberculosis peritoneal masih sering di"umpai termasuk di 'ndonesia!

sedangkan di negara (merika dan Negara )arat lainnya $alaupun sudah "arang ada

kecendrungan meningkat dengan meningkatnya "umlah penderita ('&S dan 'migran.

*arena per"alanan penyakitnya yang berlangsung secara perlahan7lahan dan sering

tanpa keluhan atau ge"ala yang "elas maka diagnosa sering tidak terdiagnosa atau

terlambat ditegakkan. Tidak "arang penyakit ini mempunyai keluhan menyerupai

4


5/12

penyakit lain seperti sirosis hati atau neoplasma dengan ge"ala asites yang tidak terlalu

menon"ol.2

Epidemiologi

Tuberkulosis peritoneal lebih sering di"umpai pada $anita dibanding pria dengan

perbandingan 1!3-1 dan lebih sering dekade ke + dan .1!2 Tuberkulosis peritoneal

di"umpai 2 ? dari seluruh Tuberkulosis paru dan 3!6? dari tuberculosis (bdominal.+

&i (merika Serikat penyakit ini adalah keenam terbanyak diantara penyakit eCtra

paru sedangkan peneliti lain menemukan hanya 3720? dari penderita tuberkulosis

peritoneal yang mempunyai T) paru yang aktif. Pada saat ini dilaporkan bah$a kasus

tuberculosis peritoneal di negara ma"u semakin meningkat dan peningkatan ini sesuai

dengan meningkatnya insiden ('&S di negara ma"u.1&i (sia dan (frika dimana

tuberculosis masih banyak di"umpai! tuberculosis peritoneal masih merupakan

masalah yang penting. Manohar dkk melaporkan di ,umah Sakit *ing d$ard '''

&urban (frika selatan menemukan 13 kasus tuberculosis peritoneal selama periode

3 tahun 81671669 sedangkan dengan cara peritonoskopi.1 &aldiono menemukan

sebanyak 13 kasus di ,umah Sakit ;ipto mangunkusumo >akarta selama periode

1467152 dan Sulaiman di rumah sakit yang sama periode 153715 menemukan

sebanyak +0 kasus tuberkulosa peritoneal begitu "uga Sibuea dkk melaporkan ada 11

kasus Tuberkulosis peritoneal di ,umah sakit T"ikini >akarta untuk periode 1537155

sedangkan di Medan Zain =% melaporkan ada 6 kasus selama periode 1+713.

Etiologi

Pada "aringan! basil tuberculosis adalah bakteri batang tipis lurus berukuran

sekitar 0!C+ Dm. Pada medium artificial! bentuk kokoid dan filament terlihat dengan

bentuk morfologi yang berariasi dari satu spesies ke spesies lainnya. Mikobakterium

tidak dapat diklasifikasikan men"adi gram positif atau negatie. >ika sudah ter$arnai

dengan bahan celup dasar! organisme ini tidak dapat di$arnai dengan alcohol! tanpa

menghiraukan pengobatan iodine. )asil tuberculosis ditandai dengan tahan asam yaitu

3? etil alcohol mengandung +? asam hidroklorat 8asam alcohol9 dengan cepat

menghilangkan $arna semua bakteri kecuali mikobakterium. Teknik pe$arnaan Eiehl7

neelsen digunakan untuk mengidentifikasikan bakteri tahan asam.2

5


6/12

Mikobakterium adalah aerob obligat dan mendapatkan energy dari oksidasi

banyak komponen karbon sederhana. Peningkatan tekanan ;F2 mendukung

pertumbuhan. (ktifitas biokimia tidak khas! dan la"u pertumbuhan lebih lambat dari

kebanyakan bakteri. Gaktu replikasi basilus tuberculosis sekitar 16 "am. )entuk

saprofitik cenderung untuk tumbuh lebih cepat! untuk berproliferasi dengan baik pada

suhu 2272+H;! untuk memproduksi pigmen dan tidak terlalu bersifat tahan asam bila

dibandingkan dengan bentuk patogennya.2

Patofisiologis

Peritoneum dapat dikenai oleh tuberculosis melalui beberapa cara- 3!4

1. Melalui penyebaran hematogen terutama dari paru7paru2. Melalui dinding usus yang terinfeksi

+. &ari kelen"ar limfe mesenterium

. Melalui tuba fallopi yang terinfeksi

Pada kebanyakan kasus tuberkulosis peritoneal ter"adi bukan sebagai akibat

penyebaran perkontinuitatum tapi sering karena reaktiasi proses laten yang ter"adi

pada peritoneum yang diperoleh melalui penyebaran hematogen proses primer

terdahulu 8infeksi laten I&orman infectionJ9.2Seperti diketahui lesi tuberkulosa bisa

mengalami supresi dan menyembuh. 'nfeksi masih dalam fase laten dimana ia bisa

menetap laten selama hidup namun infeksi tadi bisa berkembang men"adi tuberkulosa

pada setiap saat. >ika organisme intrasseluler tadi mulai bermutiplikasi secara cepat.2

Terdapat + bentuk peritonitis tuberkulosa-17+

19 )entuk eksudatif

)entuk ini dikenal "uga sebagai bentuk yang basah atau bentuk asites yang

banyak! ge"ala menon"ol ialah perut membesar dan berisi cairan 8asites9. Pada bentuk

ini perlengketan tidak banyak di"umpai. Tuberkel sering di"umpai kecil7kecil

ber$arna putih kekuning7kuningan milier! nampak tersebar di peritoneum atau pada

alat7alat tubuh yang berada di rongga peritoneum. &isamping partikel yang kecil7kecil

yang di"umpai tuberkel yang lebih besar sampai sebesar kacang tanah. &isekitar

tuberkel terdapat reaksi "aringan peritoneum berupa kongesti pembuluh darah.

ksudat dapat terbentuk cukup banyak! menutupi tuberkel dan peritoneum sehingga

merubah dinding perut men"adi tegang! ;airan asites kadang7kadang bercampur darah

6


7/12

dan terlihat kemerahan sehingga mencurigakan kemungkinan adanya keganasan.

Fmentum dapat terkena sehingga ter"adi penebalan dan teraba seperti ben"olan tumor.

29 )entuk adhesif

&isebut "uga sebagai bentuk kering atau plastik dimana cairan tidak banyak

dibentuk. Pada "enis ini lebih banyak ter"adi perlengketan. Perlengketan yang luas

antara usus dan peritoneum sering memberikan gambaran seperti tumor! kadang7

kadang terbentuk fistel. %al ini disebabkan karena adanya perlengketan7perlengketan.

*adang7kadang terbentuk fistel! hal ini disebabkan karena perlengketan dinding usus

dan peritoneum pariental kemudian timbul proses necrosis. )entuk ini sering

menimbulkan keadaan ileus obstruksi . Tuberkel7tuberkel biasanya lebih besar.

+9 )entuk campuran

)entuk ini kadang7kadang disebut "uga kista! pembengkakan kista ter"adi melalui

proses eksudasi bersama7sama dengan adhesi sehingga terbentuk cairan dalam

kantong7kantong perlengketan tersebut. )eberapa penulis menganggap bah$a

pembagian ini lebih bersifat untuk melihat tingkat penyakit! dimana pada mulanya

ter"adi bentuk eksudatif dan kemudian bentuk adhesie.2 Pemberian hispatologi

"aringan biopsi peritoneum akan memperlihatkan "aringan granulasi tuberkulosa yang

terdiri dari sel7sel epitel dan sel datia langerhans! dan perki"uan umumnya

ditemukan.1!2

Manifestasi Klinis

Ae"ala klinis berariasi! mulai dari ringan hingga berat. Tb abdominal dapat

timbul secara akut! kronik! maupun acute on chronic. *eluhan umumnya adalahn

nyeri 86073?9! ge"ala konstitusional berupa demam 80750?9! berat badan turun 807

0?9! diare dan konstipasi. Menurut Soylu! ge"ala klinis utama dari Tb abdominal

adalah nyeri abdomen 83?9! asites 82?9! distensi abdomen 862?9. Zain

mendapatkan sakit perut dan pembengkakan perut sebagai keluhan terbanyak. Nyeri

perut berupa kolik bila ter"adi gangguan pada lumen! bisa "uga nyeri isceral yang

bersifat tumpul dan menetap bila mengenai kelen"ar getah bening 8*A)9

mesenterium. *eluhan lain adalah batuk! demam! keringat malam! anoreksia!

kelelahan! berat badan menurun! dan diare.

7


8/12

Pada pemeriksaan fisik didapatkan asites! demam! pembengkakan perut! nyeri

perut! anemia. *eadaan giEi tergantung lamanya per"alanan penyakit.

Differential Diagnosis

Keganasan / Kanker colon

)iasanya! setelah sering mengalami sembelit! barulah orang berpikir! apakah

terkena kanker kolon atau tidak.5

*husus bagi mereka yang berusia di atas 0 tahun! dian"urkan untuk melakukan

pemeriksaan kolon. &i samping itu! "uga diingatkan untuk "angan menunda # nunda

keinginan untuk )() 8buang air besar9. *arena bila sering menunda 8)()9! maka

akan semakin banyak air terserap. %al ini menyebabkan feses men"adi semakin keras

dan akan menimbulkan racun di dalam usus.

5

%ati # hati dengan obat pencuci perut < obat pencahar. Fbat # obatan ini akan

dapat memacu kontraksi dinding usus. Penggunaan secara regular atau terus #

menerus akan dapat merusak dinding usus dan membuat konstipasi men"adi lebih

buruk.5

Minuman beralkohol! khususnya bir! akan menperbesar timbulnya kanker. (lcohol

tersebut di dalam usus akan diubah men"adi asetil aldehida yang dapat meningkatkan

resiko kanker. Fleh sebab itu! hindarilah minum alcohol. &isamping itu! "uga

disarankan untuk menghindari makan makanan yang berlemak dan berkadar gula

tinggi. ;ermati pula susu dan produk turunannnya! karena tidak "arang mengakibatkan

konstipasi.5

Makanan yang mengandung lemak rantai pan"ang! akan menyebabkan kontak

asam empedu dengan usus besar men"adi lebih lama. (sam empedu ini bersifat

karsinogen 8pemicu kanker9. Perlu dicermati makanan berlemak seperti pigmenempedu! daging sapi! daging kambing diperkirakan mengandung Eat besi tinggi. Zat

besi ini "uga dapat memicu timbulnya tumor ganas dalam usus besar.5

(dapun ker"a serat dalam usus besar ialah se"umlah serat dan se"umlah Eat

tepung berfermentasi. Serat inilah yang nantinya akan membentuk bulk 8kotoran9.

)ulk membantu mendorong otot halus untuk membuang makanan yang telah dicerna

agar melalui usus dan )() men"adi lancar.5

Sering mengalami sembelit! "anganlah dianggap enteng! sebab rasa sembelititu "uga menun"ukkan a$al penyebab kanker usus atau kolon. &i dalam tin"a terdapat

8


9/12

banyak racun yang tidak terkontrol. ,acun # racun yang tersimpan semakin di dalam

usus itulah yang akhirnya dapat menyebabkan kanker. (dapun penyebab kanker itu

tidak hanya dalam sehari dua hari sa"a! melainkan terakumulasi dalam tubuh selama

bertahun # tahun.

:ntuk membantu agar )() lancer setiap harinya! apalagi setelah usia diatas

0 tahun! dian"urkan untuk banyak minum air putih! "us buah! terutama papaya dan

"eruk! serta "us sayuran! terutama $ortel dan bit.5

Minuman beralkohol dan yang mengandung kafein! bisa memacu timbulnya

kanker kolon. %ati # hati "uga dengan bahan penga$et! pe$arna! bumbu masak

penambah rasa! sebab bahan # bahan tersebut "uga dapat menambah racun di dalam

tubuh kita.

&i 'ndonesia! kanker kolon msauk urutan ke710 82!53?9 setelah kanker rahim!

payudara! kanker getah bening! kulit! nasofaring! oarium! rectum! "aringan lunakdan

tiroid.5

tiologi

Baktor # faktor yang mempengaruhi mencakup mutagen dalam diet! defisiensi

anti mutagen dalam diet! kurangnya serat dalam diet. Pasien dengan resiko yang

meningkat mencakup pasien dengan ')& 8terutama :;9! poli atau tumor sebelumnya!

ri$ayat kanker oarium atau payudara dan ri$ayat keluarga adanya kanker kolon atau

sindrom poliposis familial seperti familial! sindrom Aardner dan Turcot.6

Aambaran *linis

Ae"ala - rasa tidak nyaman di perut! pendarahan rektum! turunnya berat badan

dan perubahan dalam buang air besar.6

Tanda - mencakup pucat! massa abdomen! massa rektum atau tukak pada

pemeriksaan rektum dan ikterus. *adang # kadang dapat bersifat akut dengan

obstruksi atau perforasi usus.6

Penatalaksanaan

Medikamentosa9

9


10/12

Pengobatan T); terdiri dari dua tingkat yaitu -

a. Base intensif merupakan terapi dengan isoniaEid yang dikombinasi dengan rifampisin

dan piraEinamida selama 2 bulan. :ntuk preensi resistensi ditambahkan lagi

etambutal.

b. Base pemeliharaan menggunakan isoniaEid bersama rifampisin selama bulan lagi!

sehingga seluruh masa pengobatan mencakup 4 bulan. Telah dibuktikan bah$a kur

singkat ini sama efektifnya dengan kur lama dari 2 K 5 bulan. Persentase residifnya

"uga kurang lebih sama 81?9. Auna mengurangi efek samping dari isoniaEid

8neuropati9 diberikan "uga piridoksin 810 mg sehari9

Non-medikamentosa

a. Minum obat yang teratur sampai $aktu yang telah ditentukan $alaupun ge"ala #

ge"alanya telah berkurang.

Memakai masker selalu diluar maupun didalam rumah agak tidak menulari anggota

keluarga ataupun orang lain.

Pencegahan

Pencegahan dan pengendalian T) secara umum adalah-4

1. Pengobatan pasien T) aktif dengan segera dan efektif serta tindak lan"ut terhadap

kontak mereka melalui u"i tuberkulin! foto rontgen sinar L! dan pengobatan yang

sesuai dengan saksama adalah tu"uan utama pengendalian T) kesehatan masyarakat.

Timbulnya kembali penyakit T) menun"ukkan bah$a metode pengendalian ini belum

dilakukan secara adekuat.

10


11/12

2. Pengobatan obat pada orang asimtomatik yang u"i tuberkulinnya positif pada

kelompok umur yang paling rentan terhadap timbulnya komplikasi 8misalnya! anak7

anak9 dan orang yang u"i tuberkulinnnya positif yang harus menerima obat7obatan

imunosupresif sangat mengurangi reaktiasi infeksi.

+. ,esistansi seorang pe"amu- faktor7faktor nonspesifik dapat mengurangi resistansi

pe"amu sehingga membantu konersi infeksi asimtomatik men"adi sebuah penyakit.

Baktor7faktor tersebut meliputi kelaparan! gastrektomi! dan supresi imunitas selular

dengan obat 8misalnya! kortikosteroid9 atau infeksi. 'nfeksi %' adalah faktor resiko

utama untuk T).

. 'munitas- berbagai macam basil tuberkel airulen! terutama );A 8bacille ;almette7

Aurin! organisme attenuated boin9! telah digunakan untuk menginduksi se"umlah

tertentu resistansi pada orang yang sangat terpa"an dengan infeksi. aksinasi denganorganisme ini! sama dengan infeksi primer dengan basil tuberkel irulen tanpa disertai

bahaya di kemudian hari. aksin yang tersedia tidak adekuat menurut banyak sudut

pandang teknis dan biologis. Galaupun demikian! );A diberikan kepada anak7anak

pada banyak negara. &i (merika Serikat! );A hanya diberikan pada orang dengan

hasil u"i tuberkulin negatif yang sangat terpa"an 8anggota keluaraga pasien T) !

petugas kesehatan9. )ukti statistik menun"ukkan bah$a ter"adi peningkatan resistansi

untuk periode tertentu yang muncul setelah aksinasi );A.

radikasi T) pada sapi dan pasteurisasi susu telah sangat mengurangi infeksi

M.bois.

Prognosis

Peritonitis tuberkulosa "ika dapat segera ditegakkan dan mendapat pengobatan

umumnya akan menyembuh 8dubia et bonam9 dengan pengobatan yang adekuat.1

Komplikasi

)iasanya "arang minimbulkan komplikasi "ika ditangani dengan baik.

Kesimpulan

Tuberkulosis peritoneal merupakan suatu peradangan peritoneum parietal atau

isceral yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis dimana biasanya

merupakan proses kelan"utan tuberkulosa ditempat lain. Fleh karena itu ge"ala klinis

yang berariasi dan timbulnya ge"ala ataupun penyakit yang perlahan7lahan sering

11


12/12

mengakibatkan keterlambatan diagnosa. &engan pemeriksaan diagnostik!

laboratorium dan pemeriksaan penun"ang lainnya dapat membantu menegakkan

diagnosa serta pemberian obat anti tuberkulosa yang adekuat dan teratur biasanya

pasien akan sembuh.

Daftar Pustaka

1 Zain =%. Buku ajar penyakit dalam. Noer S ed. >akarta - )alai Penerbit B*:'!

200.h.0+74.

2 Sulaiman (.Peritonitis tuberkulosa. >akarta - 'nfomedika! 200+.h.34741.

+ Thamrin %,. Obat obat penting khasiat penggunaan dan e!ek e!ek sampingnya.

4thed. >akarta - PT leC Media *omputindo! 2005.h.13!135.

Ndraha S. Buku ajar gastroenterohepatologi. 1sted.>akarta - )iro Publikasi Bakultas

*edokteran :*,'&(! 201+.h.5.

3 Zain =%. Peran analisa cairan asites dan serum ;a 123 dalam mendiagnosa T);

peritoneum &alam - (cang N! Nel$an ,%%!Syamsuru G ed. Padang - *FP(P&'

L.200+.h.376.

4 Spiro %M. Peritoneal tuberculosis - clinical gastroenterology. th ed. Ne$ ork- Mc

Ara$ hill 'N;.2005.h.33172.

" Nugroho S%S. #erapi pengobatan tumor kanker. ogyakarta - *anisius! 200.h.267

++.

$ %ayes P;! Mackay TG.%iagnosis dan terapi. >akarta - A;!200+.h.134.

)ehrman! *liegman! (rin. &lmu kesehatan anak. 2nd ed. >akarta -

A;!200+.h.10+4!10+5.

12

Documents

Tb Peritonial