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TATIANE ROSA DA CUNHA
AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS NUTRICIONAIS DOS PACIENTES COM
DOENÇA DE GAUCHER
CANOAS, 2011
TATIANE ROSA DA CUNHA
AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS NUTRICIONAIS DOS PACIENTES COM
DOENÇA DE GAUCHER
Trabalho de conclusão apresentado à banca examinadora do curso de Nutrição do Centro Universitário La Salle – Unilasalle, como exigência parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Nutrição.
Orientação: Profª Me. Rosana Maria Carolo da Costa e Silva
Coorientação: Dra. Divair Doneda
CANOAS, 2011
TATIANE ROSA DA CUNHA
AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS NUTRICIONAIS DOS PACIENTES COM
DOENÇA DE GAUCHER
Trabalho de conclusão apresentado à banca examinadora do curso de Nutrição do Centro Universitário La Salle – Unilasalle, como exigência parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Nutrição.
Aprovado pela banca examinadora em 6 de dezembro de 2011.
BANCA EXAMINADORA:
___________________________________________
Profª Me. Rosana Maria Carolo da Costa e Silva Unilasalle
___________________________________________
Profª Me. Carmem Kieling Franco Unilasalle
___________________________________________
Profº Dr. Alexandre Ramos Lazzarotto Unilasalle
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por me ouvir sempre.
Aos meus pais Adair e Eva por todo amor, carinho e dedicação em toda a
minha vida, principalmente no período em que desenvolvi este trabalho, além de
pensar sempre positivamente e com confiança em mim. Amo vocês.
Ao grande amor da minha vida, Samuel, pelo amor, carinho, paciência e
compreensão, pelos momentos que estivemos longe, mas não em pensamento,
sempre acreditando em mim, mais do que eu mesma muitas vezes. Te amo.
Aos meus irmãos Marcelo, Márcio e Thiago por terem sido meus “paizões” no
momento em que mais precisei de carinho e atenção para poder seguir em frente e
entrar para a graduação com uma estrutura familiar completa e feliz. Amo vocês.
A todos os familiares que acreditam em mim, principalmente minha vó Helena,
prima Ângela, tia Jura e dindos Enilda e Thadeu, que estão sempre presentes em
minhas conquistas, me incentivando e torcendo por mim, e às minhas cunhadas pelo
apoio e torcida. Obrigada.
À Angela, que inicialmente me proporcionou a oportunidade de realizar esta
pesquisa e pela confiança.
À minha amiga e colega Fabiana, que junto comigo progrediu durante a
graduação, dividindo angústias, medos e superações. Obrigada pela parceria.
Ao Prof. Dr. Alexandre Lazzarotto pela excelente aula de Pesquisa em Saúde,
a qual despertou o interesse pela pesquisa e à Prof. Mª. Rosana Carolo pela
orientação de meu trabalho, além do carinho e motivação dada.
A todos os professores do Unilasalle que sempre motivaram o estudo e a
busca de novos conhecimentos dentro e fora da sala de aula, além de estimular o
bom desenvolvimento do aluno, o que contribuiu para minha evolução acadêmica, a
qual foi gradativa e próspera, e hoje posso dizer que meu crescimento profissional
foi construído inicialmente a partir destes excelentes profissionais.
À equipe do Centro de Referência Estadual para Diagnóstico,
Acompanhamento e Tratamento da Doença de Gaucher, principalmente a Dra.
Divair Doneda, Dra. Ida Schwartz, Dra. Cristina Netto e Suzana Mittelstadt, por
contribuirem diretamente com o meu trabalho. Todos disponibilizando orientações,
espaço para aplicação dos métodos, e oportunidades para crescer como
pesquisadora.
“...Às vezes a vida bate com um tijolo na
sua cabeça. Não perca a fé. Você tem
que descobrir o que você ama...Seu
trabalho vai preencher uma parte grande
da sua vida, e a única maneira de ficar
realmente satisfeito é fazer o que você
acredita ser um ótimo trabalho. E a única
maneira de fazer um excelente trabalho é
amar o que você faz...”
(Steve Jobes)
RESUMO
A doença de Gaucher (DG) é um erro inato do metabolismo com deficiência na
enzima beta-glicosidase. É uma doença genética autossômica recessiva. As
complicações incluem megalias, alterações hematológicas e ósseas, além de
neuropatia e comprometimento pulmonar quando mais grave. O tratamento funda-se
em terapia de reposição enzimática (TRE) para a melhora clínica. Este estudo do
tipo transversal e retrospectivo tem como objetivo avaliar os parâmetros nutricionais
dos pacientes com DG do Centro de Referência Estadual do Rio Grande do Sul.
Foram incluídos na pesquisa 30 pacientes com DG, sendo 27 do tipo I (sexo
masculino=15) e 3 do tipo III (sexo masculino=2), estes foram avaliados de acordo
com o tipo da doença e a faixa etária, onde compreendeu massa corporal total
(MCT), estatura e índice de massa corporal (IMC). Para adolescentes foi utilizado
escore-z para IMC e estatura, calculado no AnthoPlus (WHO, 2007). Outro
parâmetro avaliado foi o histórico dietético habitual, calculado pelo software Nutwin e
tabelas de composição de alimentos. Houve prevalência de adultos, do sexo
masculino, com DG tipo I e mediana de idade de 27,7 anos. A avaliação do estado
nutricional dos pacientes com DG tipo I demonstrou que 14 eram eutróficos, e em
pacientes com DG tipo III (n=3), todos estavam com eutrofia e adolescentes com
muito baixa estatura segundo escore-z de estatura. O histórico dietético habitual foi
realizado com 13 pacientes com DG tipo I (sexo masculino=7), sendo 1 adolescente,
10 adultos e 2 idosos. Observou-se que na maioria dos pacientes o valor energético
total, carboidratos, vitaminas e minerais estavam abaixo do recomendado pela RDA
(1989) e FAO/OMS (2001), e apenas lipídio estava dentro dos valores permitidos. A
classificação do estado nutricional foi entre eutrofia com maior tempo de TRE e
sobrepeso com tempo menor. Os adultos estavam com o diagnóstico nutricional
mais variável, sobrepeso esteve presente apenas em pacientes com DG tipo I. Os
resultados mostram que há elevação da MCT, sem considerar as megalias, em
adultos e idosos, e o atraso de crescimento em adolescentes com DG tipo III.
Verificou-se que a maioria dos pacientes estava com a ingestão de nutrientes
inadequada, talvez associada à evolução do quadro de complicações da doença.
Palavras-chave: Doença de Gaucher. Estado nutricional. Terapia de reposição
enzimática.
ABSTRACT
Gaucher disease (GD) is an inborn error of metabolism with disabilities the enzyme
beta-glucosidase. It is an autosomal recessive genetic disease. The Complications
include Megale, hematological and bone modifications, besides neuropathy and
pulmonary damage when more severe. The treatment is based in enzyme
replacement therapy (ERT) for the clinical improvement. This study of the type cross-
sectional and retrospective aims to evaluate the nutritional parameters of patients
with GD from Centro de Referência Estadual do Rio Grande do Sul. The study
included 30 patients with GD, 27 type I (male=15) and 3 type III (male=2), these were
evaluated according with the type of disease and age, which comprised total body
mass (TBM), height and body mass index (BMI). For adolescents was used z-score
for BMI and height, calculated in AnthoPlus (WHO, 2007). Other parameter
evaluated was the usual dietary historic, calculated by the software Nutwin and
tables of food composition. There was a prevalence of adult, male, DG type I and
median age of 27,7 years. The evaluation of the nutritional status of patients with GD
type I showed that 14 were eutrophic, and patients with GD type III (n=3), all had
eutrophy and adolescents who has a very short according to stature z-score. The
usual dietary history was conducted with 13 patients with GD type I (male=7), being 1
teenager, 10 adults and 2 seniors. It was observed that in most patients the total
energy value carbohydrates, vitamins and minerals were below than the
recommended by RDA (1989) and FAO/WHO (2001), and only lipid was within the
allowable values. The nutritional status classification was between eutrophy with
longer ERT time and overweight in less time. Adults were with more variable
nutritional diagnosis, overweight was present only in patients with GD type I. The
results shows that there is an increase of MCT, without considering Megalis in adults
and elderly people, and growth retardation in adolescents with type III GD. It was
found that most patients had the intake of inadequate nutrients, perhaps associated
with the progression of the disease’s complications.
Key words: Gaucher Disease. Nutritional status. Replacement therapy enzyme.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Valores para a classificação do estado nutricional segundo o índice de
massa corporal de acordo com a faixa etária ................................................... 22
Tabela 2 – Classificação da relação estatura para idade em adolescentes .............. 23
Tabela 3 – Distribuição dos pacientes por tipo da doença, sexo e idade .................. 24
Tabela 4 – Distribuição das megalias em pacientes com doença de Gaucher
conforme o estado nutricional ........................................................................... 25
Tabela 5 – Ingestão diária de micronutrientes dos pacientes com doença de Gaucher
tipo I .................................................................................................................. 26
Tabela 6 – Classificação do estado nutricional dos pacientes adolescentes com
doença de Gaucher tipo I conforme o sexo e os dados de terapia de reposição
enzimática ......................................................................................................... 27
Tabela 7 – Classificação da relação estatura para idade dos pacientes adolescentes
com doença de Gaucher tipo I e III ................................................................... 27
Tabela 8 – Quantidade de micronutrientes provenientes da dieta do paciente
adolescente com doença de Gaucher tipo I ...................................................... 28
Tabela 9 – Dados de terapia de reposição enzimática distribuídos conforme o estado
nutricional dos pacientes com doença de Gaucher tipo I .................................. 29
Tabela 10 – Dose de enzima administrada em pacientes adultos com doença de
Gaucher tipo I conforme o estado nutricional ................................................... 30
Tabela 11 – Valor energético total diário dos pacientes adultos com doença de
Gaucher tipo I ................................................................................................... 30
Tabela 12 – Ingestão calórica diária dos pacientes adultos com doença de Gaucher
tipo I .................................................................................................................. 31
Tabela 13 – Ingestão diária de micronutrientes dos pacientes adultos com doença de
Gaucher tipo I conforme o sexo ........................................................................ 32
Tabela 14 – Ingestão calórica diária dos pacientes idosos com doença de Gaucher
tipo I conforme o sexo. ...................................................................................... 33
Tabela 15 – Ingestão diária de micronutrientes dos pacientes idosos com doença de
Gaucher tipo I ................................................................................................... 33
LISTA DE ABREVIATURAS
ADA – Associação Dietética Norte-Americana
AIQ – Amplitude Inter Quartil
Ca/P – Relação cálcio e fósforo
CRDG – Centro de Referência Estadual para Diagnóstico, Acompanhamento e
Tratamento da Doença de Gaucher
DG – Doença de Gaucher
DG-I – Doença de Gaucher tipo I
DG-II – Doença de Gaucher tipo II
DG-III – Doença de Gaucher tipo III
DM 2 – Diabetes Mellitus tipo 2
DMO – Densidade Mineral Óssea
E/I – Índice Estatura para Idade
FAO – Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação
GEB – Gasto Energético Basal
HDL – Lipoproteína de Alta Densidade
ICGG – Internacional Collaborative Gaucher Registry Grupo Gaucher
IMC – Índice de Massa Corporal
LDL – Lipoproteína de Baixa Densidade
MCT – Massa Corporal Total
MS – Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial da Saúde
Protocolo DG do MS – Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Doença de
Gaucher do Ministério da Saúde
RDA – Recommended Dietary Allowances
RUV – Raios Ultravioleta
SISVAN – Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
SNC – Sistema Nervoso Central
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TRE – Terapia de Reposição Enzimática
TRS – Terapia de Redução de Substrato
VET – Valor Energético Total
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 11
2 REFERENCIAL TEÓRICO ............................. ........................................................ 12
2.1 Doença de Gaucher ............................. .............................................................. 12
2.1.1 Incidência ......................................................................................................... 12
2.1.2 Diagnóstico ....................................................................................................... 12
2.1.3 Manifestações clínicas ..................................................................................... 13
2.1.4 Tratamento ....................................................................................................... 14
2.1.5 Centro de Referência para Diagnóstico, Acompanhamento e Tratamento da
Doença de Gaucher do Rio Grande do Sul ............................................................... 14
2.2 Aspectos Nutricionais.......................... ............................................................. 15
2.2.1 Gasto energético basal e Diabetes Mellitus tipo 2 ............................................ 15
2.2.2 Metabolismo lipídico ......................................................................................... 15
2.2.3 Nutrientes e complicações da doença .............................................................. 16
2.2.3.1 Papel do ferro e das vitaminas B12 e C ........................................................ 16
2.2.3.2 Papel do cálcio, fósforo e vitamina D ............................................................ 17
3 OBJETIVOS ....................................... .................................................................... 18
3.1 Objetivo Geral ................................ .................................................................... 18
3.2 Objetivos Específicos ......................... .............................................................. 18
4 JUSTIFICATIVA ................................... .................................................................. 19
5 METODOLOGIA ..................................... ............................................................... 20
5.1 População ..................................... ..................................................................... 20
5.2 Critérios de seleção da amostra ............... ....................................................... 20
5.3 Aspectos éticos ............................... .................................................................. 20
5.4 Procedimentos e fases ......................... ............................................................ 21
5.4.1 Contato inicial ................................................................................................... 21
5.4.2 Coleta de dados antropométricos ..................................................................... 21
5.4.3 Realização do inquérito alimentar .................................................................... 23
5.5 Análise Estatística ........................... .................................................................. 23
6 RESULTADOS ...................................... ................................................................. 24
6.1 Relação entre o estado nutricional e o tempo de terapia de reposição
enzimática dos pacientes adolescentes com doença de Gaucher tipo I ... 26
6.2 Interpretação do quadro de crescimento dos paci entes adolescentes com
doença de Gaucher tipo I e III .................... .................................................... 27
6.3 Avaliação do histórico dietético habitual relac ionada com as complicações
referentes à doença de Gaucher tipo I dos pacientes adolescentes ......... 28
6.4 Relação entre o estado nutricional e o tempo de terapia de reposição
enzimática dos pacientes adultos com doença de Gauc her tipo I ............. 28
6.5 Avaliação do histórico dietético habitual relac ionada com as complicações
referentes à doença de Gaucher tipo I dos pacientes adultos ................... 30
6.6 Relação entre os resultados obtidos em paciente s idosos com doença de
Gaucher tipo I .................................... .............................................................. 32
6.7 Relação entre o estado nutricional e o tempo de terapia de reposição
enzimática dos pacientes com doença de Gaucher tipo III ......................... 33
7 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 35
8 CONCLUSÃO ....................................... ................................................................. 39
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 40
APÊNDICE A – Dados dos pacientes com doença de gauc her do centro de
referência estadual do Rio Grande do Sul .......... .................................................. 43
APÊNDICE B – Histórico dietético habitual ......... ................................................. 44
ANEXO A – Termo de consentimento livre e esclarecid o.................................... 45
11
1 INTRODUÇÃO
A doença de Gaucher (DG) é um distúrbio metabólico devido à redução ou
baixa atividade de uma enzima. É uma doença genética autossômica recessiva, a
mais comum das doenças lisossômicas de depósito, causa sintomas e complicações
em órgãos e sistemas. O tratamento era voltado apenas para diminuir os sintomas, e
atualmente é realizado pela terapia de reposição enzimática (TRE) para a melhora
clínica diminuindo a gravidade da DG do tipo I (DG-I) e III (DG-III), porém pode
interferir no metabolismo energético. Outro tratamento, que se classificaria como
complementar para a melhora da qualidade de vida dos indivíduos com DG, seria o
dietoterápico, com a quantidade suficiente de energia e nutrientes reguladores como
vitaminas e minerais de acordo com as complicações de cada paciente.
Há poucos estudos sobre os parâmetros nutricionais dos indivíduos com a
doença, não apenas em relação à terapia enzimática interferindo no estado
nutricional, mas também entre a ingestão alimentar e as complicações da doença. A
presente pesquisa avaliou o estado nutricional e o consumo alimentar habitual dos
pacientes com DG assistidos no Centro de Referência Estadual para Diagnóstico,
Acompanhamento e Tratamento da Doença de Gaucher (CRDG).
12
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Os erros inatos do metabolismo são doenças genéticas raras e herdadas de
forma autossômica recessiva, com deficiência enzimática que atinge o metabolismo
acumulando substratos ou formando outros. Os sintomas aparecem no decorrer dos
anos de vida, dependendo do tipo, apesar da doença ser herdada geneticamente.
Por isso, o diagnóstico deve ser precoce a fim de trazer benefícios ao tratamento
(ARAÚJO, 2004). A DG encontra-se entre estas doenças e é abordada neste
capítulo.
2.1 Doença de Gaucher
A DG foi descrita originalmente por Philippe Gaucher em 1882, ao diagnosticar
uma paciente jovem com esplenomegalia (MICHELIN-TIRELLI, 2005). É a mais
prevalente das doenças lisossômicas, autossômica recessiva, causada por
mutações no gene localizado no cromossomo 1 (GBA), responsável pela codificação
da enzima beta-glicosidase, essencial na hidrólise da glicosilceramida em glicose e
ceramida. O acúmulo do substrato nos lisossomos do sistema retículo-endotelial
produz um quadro clínico variável com ou sem envolvimento neurológico, megalias,
distúrbios hematológicos e problemas ósseos (TORLONI; FRANCO; SASS, 2002).
2.1.1 Incidência
A DG afeta 1 a cada 50.000 a 100.000 indivíduos no mundo, sendo a doença
genética mais frequente entre os judeus Ashkenazi (OLIVEIRA et al, 2002). No
Brasil, existem aproximadamente 600 pacientes diagnosticados com a doença. No
Rio Grande do Sul são acompanhados 33 pacientes com a doença no CRDG.
2.1.2 Diagnóstico
O acúmulo da glicosilceramida nos tecidos hepáticos e esplênicos, e na medula
óssea, é tipicamente chamado de células de Gaucher. Porém, estas células podem
ser encontradas em outros tipos de doença, o que não confirma o diagnóstico, por
isso a comprovação deve ser feita pelo teste de baixa atividade da enzima - menor
13
que 30% do valor de referência (FERREIRA, J.; FERREIRA, V.; FERREIRA, D.,
2008). No Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Doença de Gaucher do
Ministério da Saúde (Protocolo DG do MS), a redução da atividade da enzima beta-
glicosidase nos leucócitos preconizada é que esteja abaixo de 10%.
Cerca de 90% de todos os pacientes com a doença carregam um de apenas
três alelos principais. Conforme Martins et al (2003), apesar do genótipo não estar
relacionado perfeitamente com o fenótipo, o tipo de alelo demonstra se a doença é
ou não neuropática. O alelo N370S, que associa-se com doença não neuropática, é
encontrado em indivíduos com DG-I, já o alelo L444P em DG tipo II (DG-II) e DG-III,
forma neuropática.
2.1.3 Manifestações clínicas
As manifestações clínicas ou fenotípicas da DG são variáveis, incluindo
megalias (hepatoesplenomegalia, esplenomegalia, hepatomegalia), alterações
hematológicas (anemia, trombocitopenia, plaquetopenia, etc), e lesões ósseas
(osteoporose, osteopenia e dores ósseas), podendo ocorrer o comprometimento do
sistema nervoso central (SNC) (TORLONI; FRANCO; SASS, 2002).
Em geral, a primeira manifestação da doença é a esplenomegalia – cujo baço
pode chegar a pesar até 20% do peso corporal em casos extremos –, seguida da
hepatomegalia – o fígado pode até duplicar o tamanho. As alterações hematológicas
ocorrem devido à hiperatividade do baço e pela infiltração medular das células de
Gaucher. Estas células ainda podem estar localizadas em neurônios
comprometendo o SNC. As crianças podem apresentar atraso no crescimento, na
maturação esquelética e puberdade (SOBREIRA; BRUNIERA, 2008). A classificação
da doença é de acordo com a presença ou ausência de comprometimento
neurológico e sua gravidade. A DG-I, forma não neuropática, afeta crianças até a
idade adulta, com sinais e sintomas como megalias, alterações hematológicas e
problemas ósseos devido ao acúmulo de células de Gaucher, podendo associar à
fadiga, cansaço, distensão abdominal e o atraso do crescimento em crianças. A DG-
II, forma neuropática aguda, afeta crianças com 4-5 meses de idade, com quadro
neurológico grave e comprometimento do baço, fígado e pulmão. As crianças vão a
óbito nos primeiros dois anos de vida, na maioria dos casos por comprometimento
pulmonar. A DG-III, forma neuropática crônica, afeta crianças e adolescentes até o
14
início da idade adulta, com quadro neurológico menos grave que DG-II, envolvendo
complicações no baço, fígado e ossos (GREGORY, 2004) (MARTINS et al, 2003).
2.1.4 Tratamento
O tratamento inicialmente envolvia o uso de analgésicos, transfusões
sanguíneas e esplenectomia, todos voltados para a redução dos sintomas
(FERREIRA, J.; FERREIRA, V.; FERREIRA, D., 2008). Atualmente o tratamento se
dá por meio da terapia de reposição enzimática (TRE).
A TRE surgiu na década de 90, como imiglucerase (Cerezyme®), sendo
comercializada no Brasil em 1992, é um tratamento caro, porém seguro, reduz as
complicações da doença e melhora a qualidade de vida dos pacientes,
principalmente combinada com outros fármacos e equipe multidisciplinar. A
administração é por via intravenosa, há a catalisação da hidrólise do glicosilceramida
em lisossomos de células monocíticas. Não há eficácia em sintomas neurológicos e
não possibilita a cura da doença, porém em DG-III há uma boa resposta ao
tratamento (GRABOWSKI, 2004) (MICHELIN-TIRELLI, 2005).
Em indivíduos com DG-I, os adultos devem receber a dose inicial de
administração da enzima de 15UI/kg a cada 15 dias, caso os sintomas agravem
depois de 6 meses, esta dose pode aumentar para 30UI/kg a cada 15 dias; em
crianças e adolescentes a dose é de 30UI/kg. Os indivíduos com DG-III devem
receber a dose de 60UI/kg devido à gravidade da doença (SAS/MS, 2002).
O tratamento enzimático futuramente pode incluir a intervenção na terapia
gênica, para corrigir o defeito genético ou estimular respostas imunes. Atualmente
tem-se a ingestão por via oral com a terapia de redução de substrato (TRS),
reduzindo a glicosilceramida e possibilitando a capacidade de tratar a neuropatia
presente em DG-II e III (MICHELIN-TIRELLI, 2005) (CHEN; WANG, 2008).
2.1.5 Centro de Referência para Diagnóstico, Acompanhamento e Tratamento da
Doença de Gaucher do Rio Grande do Sul
O CRDG foi criado em julho de 2003, no estado do Rio Grande do Sul, pelo
Ministério da Saúde (MS) junto com a Secretaria Estadual da Saúde e o Hospital de
Clínicas de Porto Alegre, para a implementação do Protocolo DG do MS, objetivando
15
avaliar, acompanhar e tratar todos os pacientes com a doença no estado (KRUG,
2007).
2.2 Aspectos Nutricionais
A terapia nutricional pode contribuir para a manutenção do equilíbrio do
metabolismo atingido, garantindo nutrientes adequados para o crescimento e
desenvolvimento (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2002). Algumas considerações para
auxiliar na avaliação dos parâmetros nutricionais estão descritas neste capítulo.
2.2.1 Gasto energético basal e Diabetes Mellitus tipo 2
Os pacientes com DG têm o gasto energético basal (GEB) aumentado, já com
a utilização de TRE, o catabolismo é diminuído, e associando-se com a inadequada
ingestão calórica, pode ocorrer o aumento de peso. Em um estudo com pacientes
com DG-I – onde foram verificados o IMC, a prevalência de resistência à insulina,
sobrepeso e Diabetes Melittus tipo 2 (DM 2) com e sem uso de TRE – observou-se
que em pacientes não tratados, a prevalência de excesso de peso é menor, e com o
tratamento a longo prazo é maior. No mesmo estudo, a prevalência de DM 2
aumentou significativamente durante o tratamento com TRE, devido a baixos níveis
de adinopectina no plasma – a qual é responsável pela regulação da glicose –
aumentando a resistência à insulina. O paciente com sobrepeso e resistência
insulínica tem maior risco de desenvolver DM 2 (LANGEVELD et al, 2008).
Os pacientes que iniciam a TRE devem ser informados sobre o potencial ganho
de peso e serem aconselhados a ajustar sua dieta para que não haja alteração no
peso e que DM 2 seja prevenido (LANGEVELD et al, 2008).
2.2.2 Metabolismo lipídico
Há a possível relação entre complicações do baço e o metabolismo dos
lipídios. Em pacientes com DG-I, e que se encontram com esplenomegalia, há o
decréscimo nos níveis séricos de colesterol total e suas frações de lipoproteína de
baixa densidade (LDL) e de alta densidade (HDL). Todavia com a esplenectomia há
a elevação do colesterol e da fração LDL. Por isso, o tecido esplênico deve ser
16
conservado para não haver necessidade de cirurgia e prevenir os distúrbios
lipídicos, como a aterosclerose (PETROIANU et al, 2006).
2.2.3 Nutrientes e complicações da doença
O quadro da DG evolui independente do tratamento dietoterápico, porém pode
retardar as complicações com a absorção adequada de nutrientes, principalmente
com o consumo de alimentos fontes de minerais como ferro, fósforo e cálcio, e
vitaminas B12, D e C.
2.2.3.1 Papel do ferro e das vitaminas B12 e C
A ingestão adequada de ferro e vitamina B12 é indispensável em todas as
faixas etárias, em especial na adolescência, período em que ocorre maior
crescimento e maturação de órgãos e sistemas. O volume sanguíneo também está
aumentado nesta fase, principalmente em adolescentes do sexo feminino pelo
evento de menarca, por isso as recomendações devem ser maiores que nos demais
ciclos da vida (BARON et al, 2003) (VITOLO, 2008). Além disso, as mulheres em
geral, exigem mais ferro, pois há maior gravidade quando este mineral é deficiente,
devido a características hormonais e exigências relacionadas à reprodução, como
gravidez e lactação, inclusive no climatério, pois ocorrem perdas e sobrecargas
fisiológicas (RÉSIO, 2003). A quantidade de ferro sérico pode ficar comprometida
em indivíduos com doenças como DG, que tem como uma das complicações a
esplenomegalia, a qual interfere na produção de células sanguíneas (PETROIANU
et al, 2006). A vitamina B12 é essencial para a síntese de hemoglobina, além de
participar no funcionamento neurológico (PEREDA et al, 2006). O quadro de anemia
é caracterizado quando há anormalidade na quantidade de hemoglobina, limitando a
troca de oxigênio e dióxido de carbono entre as células sanguíneas e do tecido.
Pode ocorrer tanto por deficiência de nutrientes quanto por anormalidades genéticas
(CARVALHO; BARACAT; SGARBIERI, 2006).
17
2.2.3.2 Papel do cálcio, fósforo e vitamina D
A massa óssea é o conteúdo mineral ósseo acumulado antes de cessar o
crescimento, já densidade mineral óssea (DMO), após a estabilidade do crescimento
(MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2002). O cálcio quando ingerido é depositado
rapidamente no tecido ósseo e quando este encontra-se insuficiente, é mobilizado
quando diminuído na corrente sanguínea (HENN, 2010). O cálcio tem papel
fundamental na formação óssea e sua retenção deve ser adequada desde a infância
e adolescência devido ao predomínio da formação sobre a reabsorção, e para evitar
o quadro raquitismo, e não comprometer o desenvolvimento e crescimento, até o
envelhecimento para a prevenção de lesões ósseas. A adolescência é a fase que
mais requer ingestão deste micronutriente pelo acelerado desenvolvimento
muscular, esquelético e endócrino, e crescimento puberal. A partir dos 20 anos de
idade, há estabilidade entre a formação e a reabsorção do cálcio, e este tem o papel
de prevenir complicações ósseas como a osteopenia e a osteoporose, se mantida a
adequada ingestão e fatores que aumentem sua biodisponibilidade. Na pós-
menopausa as necessidades se elevam devido a uma absorção intestinal diminuída
e reabsorção óssea aumentada, pois há a redução dos níveis de estrogênio, e em
idades de 45 a 50 anos há maior reabsorção óssea (BUENO; CZEPIELEWSKI,
2008) (PEREIRA et al, 2009) (SILVA, 2004). A ingestão de vitamina D tem relação
importante com a massa óssea, é sintetizada não apenas pela dieta, mas também
pela pele quando o indivíduo expõe-se aos raios ultravioleta (RUV) do sol, sob a
forma de vitamina D3, sendo responsáveis por 80 a 90% da absorção do mineral. Se
a ingestão é deficiente e a exposição solar for baixa, há interferência na homeostase
do cálcio e do fósforo e a mesma estará comprometida (BUENO; CZEPIELEWSKI,
2008) (VILLARES, 2011). O excesso de fósforo pode diminuir os benefícios do
cálcio, sendo fator adverso à preservação da saúde óssea, por isso, a relação entre
cálcio e fósforo (Ca/P) deve ser igual a 1 ou superior, e pode ser afetada pelo baixo
consumo de cálcio (TUERO et al, 2004). Segundo Junqueira e Fonseca (2004), o
excesso de proteína na alimentação pode afetar o balanço do cálcio, devido ao
aumento da excreção renal, causando uma desproporção entre cálcio e proteína, e
assim a biodisponibilidade do mineral mais uma vez pode ser comprometida.
18
3 OBJETIVOS
Para o desenvolvimento da pesquisa, foram traçados os objetivos citados a
seguir.
3.1 Objetivo Geral
Avaliar os parâmetros nutricionais dos pacientes com doença de Gaucher do
Centro de Referência Estadual do Rio Grande do Sul.
3.2 Objetivos Específicos
a) avaliar o estado nutricional dos pacientes, de ambos os sexos, considerando
a faixa etária e os dados de terapia de reposição enzimática;
b) verificar se há associação entre o estado nutricional e a dieta habitual;
c) comparar a quantidade de nutrientes ingeridos com o que é preconizado, de
acordo com a idade e o sexo;
d) verificar se há associação entre o consumo alimentar e as complicações da
doença.
19
4 JUSTIFICATIVA
O conjunto de manifestações clínicas da DG pode ser agravado por uma dieta
alimentar inadequada. Na literatura são escassos os estudos sobre a dietoterapia
específica à doença, justificando a realização de avaliações da ingestão alimentar
que esclareçam sobre as quantidades de nutrientes nos alimentos, suas
recomendações em cada faixa etária e de acordo com as manifestações clínicas da
doença. O resultado desta pesquisa vai identificar qual a necessidade de
acompanhamento nutricional dos pacientes.
20
5 METODOLOGIA
O delineamento deste estudo é do tipo transversal e retrospectivo.
5.1 População
Esta pesquisa teve como critérios de inclusão os pacientes com DG-I e III
assistidos no CRDG, de ambos os sexos, avaliados conforme a faixa etária, o tipo
de doença e tratamento, com disponibilidade para a avaliação antropométrica e
nutricional nos dias de consulta ou de administração da TRE. Segundo a
Organização Mundial da Saúde (OMS, 2006), a adolescência compreende
indivíduos entre 10 e 20 anos incompletos, o público adulto entre 20 e 60 anos
incompletos e os idosos a partir de 60 anos (SISVAN, 2008). Os pacientes maiores
de 18 anos que aceitaram participar do estudo e assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e os menores de 18 anos que
concordaram em participar do estudo, com a assinatura do TCLE de seus
representantes legais.
Foram excluídos os pacientes sem dados atualizados no banco de dados do
CRDG.
5.2 Critérios de seleção da amostra
Processo consecutivo. Dos 33 pacientes assistidos no CRDG, foram avaliados
30 pacientes com DG-I e III. Não havia informações atuais no banco de dados do
CRDG sobre 3 pacientes, os quais foram excluídos do estudo.
5.3 Aspectos éticos
Este trabalho está baseado eticamente nos termos da Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde – MS.
21
5.4 Procedimentos e fases
O estudo teve 3 etapas: a) contato inicial com pacientes e representantes
legais; b) coleta de dados antropométricos; c) realização de inquérito alimentar
(histórico dietético habitual).
5.4.1 Contato inicial
O contato inicial com os pacientes e representantes legais foi no mês de
setembro de 2011, durante as consultas no ambulatório do CRDG, para o convite a
participar da pesquisa, e com o aceite verbal, a assinatura do TCLE.
5.4.2 Coleta de dados antropométricos
As medidas antropométricas foram coletadas durante as consultas no
ambulatório do CRDG, no mês de outubro e novembro de 2011, onde compreendeu
massa corporal total (MCT) e estatura, indicadores diretos do estado nutricional e
realizados com os métodos convencionais. Para tais medidas foram utilizados:
balança mecânica Filizola®, e estadiômetro Tonelli e Gomes.
Para a aferição da MCT atual, o paciente posicionou-se em pé, no centro da
base da balança, descalço e com roupas leves, e para medir a estatura, além de
seguir os mesmos protocolos citados para MCT, os pacientes juntaram os
calcanhares, deixaram as costas retas e os braços estendidos ao longo do corpo,
segundo Cuppari (2005).
A classificação do estado nutricional foi feita pelo índice de massa corporal
(IMC), calculado pela seguinte fórmula: IMC = peso(kg)/estatura2(m) e interpretado
segundo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), onde para
adolescentes a classificação proposta é de acordo com OMS (2007); para adultos,
OMS (1995); e para idosos, Associação Dietética Norte-americana (ADA, 1994). Os
valores para classificar o IMC de acordo com a faixa etária encontram-se na tabela
1.
22
Tabela 1 – Valores para a classificação do estado nutricional segundo o índice de
massa corporal de acordo com a faixa etária
Faixa etária IMC Classificação
Adolescentes Escore-z < -3 Magreza acentuada
(OMS, 2007) Escore-z ≥ -3 e < -2 Magreza
Escore-z ≥ -2 e ≤ +1 Eutrofia
Escore-z > +1 e ≤ +2 Sobrepeso
Escore-z > +2 e ≤ +3 Obesidade
Escore-z > +3 Obesidade grave
Adultos < 18,50 kg/m2 Baixo peso
(OMS, 1995) ≥ 18,50 e < 25,00 kg/m2 Eutrófico
≥ 25,00 e < 30,00 kg/m2 Sobrepeso
≥ 30,00 kg/m2 Obesidade
Idosos < 22,00 Baixo peso
(ADA, 1994) ≥ 22,00 e < 27,00 Eutrófico
≥ 27,00 Sobrepeso
IMC=índice de massa corporal; OMS=Organização Mundial da Saúde; ADA=Associação Dietética Norte-Americana. Fonte: SISVAN, 2008.
O diagnóstico do estado nutricional do adolescente será composto por outro
tipo de parâmetro, o índice estatura para idade (E/I), o qual é um indicador do
histórico de crescimento. Para calcular o escore-z de estatura foi utilizado o software
OMS AnthroPlus (WHO, 2007) para crianças e adolescentes de 5 a 19 anos
incompletos de idade, e interpretado de acordo com os critérios da OMS (2007), que
considera níveis adequados quando escore-z for maior ou igual a -2. Os valores
para classificação de estatura estão demonstrados na tabela 2.
23
Tabela 2 – Classificação da relação estatura para idade em adolescentes
Faixa etária IMC Classificação estatura
Adolescentes Escore-z < -3 Muito baixa
(OMS, 2007) Escore-z ≥ -3 e < -2 Baixa
Escore-z ≥ -2 Adequada
IMC=índice de massa corporal. Fonte: SISVAN, 2008.
5.4.3 Realização do inquérito alimentar
A avaliação da ingestão de alimentos foi feita através do histórico dietético
habitual, o qual é um instrumento de questionamento quanto aos alimentos mais
comumente consumidos e que fazem parte da rotina diária. É feita uma entrevista
com o paciente no momento da consulta, com a quantificação dos alimentos
ingeridos em medidas caseiras. É mais indicado em caso de primeira consulta
(VITOLO, 2008).
O Inquérito alimentar foi aplicado e calculado no software Nutwin, computado e
analisado em planilha de excel 2007, no período de outubro a novembro de 2011. A
ingestão de vitamina D foi calculada por Tabelas de Composição de Alimentos.
Para análise de ingestão calórica foi utilizada a recomendação diária segundo a
Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação (FAO/OMS, 2001).
A quantidade de micronutrientes ingerida foi calculada e comparada segundo
Recommended Dietary Allowances (RDA, 1989).
5.5 Análise Estatística
Os dados serão computados, calculados e analisados em planilhas de Excel
2007.
24
6 RESULTADOS
Foram avaliados 30 pacientes, prevalecendo a faixa etária de adulto (n=21), do
sexo masculino (n=17) e com DG-I (n=27). A mediana de idade foi de 27,7 anos
(AIQ=17,2 anos), sendo a mínima de 13,6 anos e a máxima de 64,1 anos, conforme
a tabela 3.
Tabela 3 – Distribuição dos pacientes por tipo da doença, sexo e idade
Dados Amostra Total (n=30)
Amostra por faixa etária Adolescente
(n=7) Adulto (n=21)
Idoso (n=2)
Tipo da doença
Tipo I (n=27)
Tipo III (n=3)
Tipo I (n=5)
Tipo III (n=2)
Tipo I (n=20)
Tipo III (n=1)
Tipo I (n=2)
Sexo Feminino:Masculino
13:15
1:2
3:2
0:2
8:12
1:0
1:1
Mediana Idade em anos (AIQ)
27,7(17,2) 16,7(2,2) 29,7(15,9) 63,3(0,0)
AIQ=amplitude inter quartil. Fonte: Banco de dados do CRDG.
Em pacientes com DG-I foram diagnosticadas complicações como
esplenomegalia (n=15); hepatoesplenomegalia (n=11); anemia (n=1); leucopenia
(n=5); trombocitopenia (n=12); osteopenia (n=16); osteoporose (n=5); e 5 pacientes
esplenectomizados. Todos os pacientes com DG-III estavam leucopênicos e com
alterações ósseas, outras alterações hematológicas estavam presentes em apenas
1 paciente, 2 eram esplenectomizados e 1 com esplenomegalia, além de
comprometimento do SNC em todos estes citados.
A classificação do estado nutricional dos pacientes com DG-I foi a mais
variável, sendo 14 pacientes com eutrofia (sexo feminino=8), e 13 com sobrepeso
(sexo masculino=9). Aqueles pacientes que estavam com sobrepeso, 10 estavam
com megalias e 1 foi esplenectomizado. Já os pacientes com DG-III (sexo
masculino=2) estavam diagnosticados como eutróficos, conforme mostra a tabela 4.
25
Tabela 4 – Distribuição das megalias em pacientes com doença de Gaucher
conforme o estado nutricional
Dados* Amostra de acordo com o estado nutricional
Eutróficos (n=17) Sobrepeso (n=13)
Tipo da doença I (n=14) III (n=3) I (n=13)
Sexo feminino:masculino 8:6 2:1 4:9
Esplenomegalia 3 - 4
Hepatomegalia 3** - 1
Hepatoesplenomegalia 3 1 5
Sem megalias 4 2*** 3
Esplenectomizados 4** 2*** 1
*Banco de dados do CRDG. **2 pacientes esplenectomizados com hepatomegalia. ***Os 2 pacientes incluem-se no grupo de eutróficos esplenectomizados e sem megalias. Fonte: Autoria própria, 2011.
O histórico dietético habitual foi realizado em 13 pacientes com DG-I (sexo
masculino=7), predominando a faixa etária adulto (n=10). Todos os idosos (n=2)
participaram do inquérito, e apenas 1 adolescente participou. A média de ingestão
diária de carboidrato foi de 49,2±7,9%, abaixo da recomendação, sendo 55,0% do
valor energético total (VET) o mínimo preconizado. A ingestão de proteína estava
acima de 15,0% do VET, com média de 20,9±6,4%. O macronutriente que estava
dentro do indicado foi o lipídio, com a média de 29,3±6,7% do VET. A ingestão de
cálcio, fósforo, ferro, vitamina B12 e D foram abaixo da recomendação. Apenas a
ingestão de vitamina C foi acima, com mediana de 62,1mg/dia (AIQ=46,8mg/dia). Os
melhores resultados foram obtidos em pacientes do sexo masculino, exceto de
vitamina B12, demonstrados na tabela 5.
26
Tabela 5 – Ingestão diária de micronutrientes dos pacientes com doença de Gaucher
tipo I
Nutriente Mediana(AIQ) por sexo Mediana
Total (AIQ) (n=13) Feminino (n=7) Masculino (n=6)
Cálcio (mg) 317,5(384,4) 649,3(241,5) 588,7(496,7) Fósforo (mg) 541,1(330,1) 691,4(235,8) 562,7(273,2) Ferro (mg) 8,5(5,7) 9,0(3,6) 9,0(4,50) Vitamina C (mg) 42,7(27,6) 73,0(142,0) 62,1(46,8) Vitamina B12 (µg) 2,3(4,8) 0,8(3,5) 0,8(3,9) Vitamina D (µg) 0,4(0,6) 0,4(0,4) 0,4(0,4)
AIQ=amplitude inter quartil; mg = miligrama; µg = micrograma. Fonte: Autoria própria, 2011.
6.1 Relação entre o estado nutricional e o tempo de terapia de reposição
enzimática dos pacientes adolescentes com doença de Gaucher tipo I
A mediana do escore-z de IMC dos 5 pacientes adolescentes foi de 0,2
(AIQ=0,7), o que caracteriza eutrofia, segundo os critérios propostos pela OMS
(2007). A maioria estava, por conseguinte, com este diagnóstico nutricional (n=4),
com mediana de 8,9 anos (AIQ=3,2 anos) de TRE.
Entre os 4 pacientes eutróficos (sexo feminino=3), 2 estavam com
esplenomegalia, 1 com hepatoesplenomegalia e 1 com normalização das
complicações da doença. Os pacientes com megalias estavam recebendo a dose de
30UI/kg, já o sem megalia, recebendo a dose de 20UI/kg.
O paciente que encontrava-se com sobrepeso e com hepatoesplenomegalia,
do sexo masculino, recebia TRE de 30UI/kg, há 6,4 anos, tempo inferior em relação
aos pacientes com eutrofia, como mostra a tabela 6.
27
Tabela 6 – Classificação do estado nutricional dos pacientes adolescentes com
doença de Gaucher tipo I conforme o sexo e os dados de terapia de reposição
enzimática
Dados Amostra total
(n=5)
Amostra por sexo Feminino
(n=3) Masculino
(n=2) Estado Nutricional
Eutrofia (n=4)
Sobrepeso (n=1)
Eutrofia (n=3)
Eutrofia (n=1)
Sobrepeso (n=1)
Mediana(AIQ) escore-z IMC
0,2(0,7) 0,2(0,4) 0,2(0,9)
Mediana(AIQ) Idade TRE*
8,2(3,7) 8,6(0,0) 8,4(4,4) 3,3(0,0) 8,6(0,0)
Mediana(AIQ) tempo TRE*
8,9(3,2) 6,4(0,0) 8,6(3,6) 13,4(0,0) 6,4(0,0)
IMC=índice de massa corporal; AIQ=amplitude inter quartil; TRE=terapia de reposição enzimática. *Banco de dados do CRDG. Fonte: Autoria própria, 2011.
6.2 Interpretação do quadro de crescimento dos paci entes adolescentes com
doença de Gaucher tipo I e III
A relação E/I calculada demonstrou que apenas 2 pacientes adolescentes
tinham muito baixa estatura em relação à idade, sendo todos com DG-III. A mediana
de escore-z foi de -0,7 (AIQ=2,6), classificada como estatura adequada, segundo
critérios da OMS (2007). Todos os pacientes com DG-I estavam com estatura
adequada e com tempo de TRE variável entre 1,8 e 13,4 anos. A descrição da
relação E/I dos pacientes adolescentes está na tabela 7.
Tabela 7 – Classificação da relação estatura para idade dos pacientes adolescentes
com doença de Gaucher tipo I e III
Classificação Mediana(AIQ)
Amostra Total (n=7) Mediana(AIQ) por tipo da doença tipo I (n=5) tipo III (n=2)
Muito baixa 0,0(0,0) 0,0(0,0) -3,4(0,3)
Adequada -0,7(2,6) -0,6(1,5) 0,0(0,0)
AIQ=amplitude inter quartil. Fonte: Autoria própria, 2011.
28
6.3 Avaliação do histórico dietético habitual relaciona da com as complicações
referentes à doença de Gaucher tipo I dos pacientes adolescentes
Verificou-se que o único paciente adolescente com 16,6 anos de idade,
participante do inquérito alimentar, teve ingestão calórica de 1424,8kcal/dia, abaixo
do indicado de 2200,0kcal/dia. A percentagem de carboidrato foi de 41,4%, de
proteína 21,9%, e de lipídio 36,8%. Apenas lipídio estava dentro da recomendação
preconizada.
A ingestão de micronutrientes foi abaixo do recomendado para cálcio, fósforo e
vitamina D, o que pode justificar a presença de osteopenia no corpo total, associado
ao excesso de proteína. Outro quadro diagnosticado foi de anemia, o qual pode ser
explicado pela quantidade insuficiente ingerida de ferro e vitamina B12, apesar de
valores de vitamina C estarem acima do preconizado, como demonstra a tabela 8.
Tabela 8 – Quantidade de micronutrientes provenientes da dieta do paciente
adolescente com doença de Gaucher tipo I
Nutriente Ingestão Recomendação*
Cálcio (mg) 588,7 1200,0
Fósforo (mg) 525,0 1200,0
Ferro (mg) 12,9 15,0
Vitamina C (mg) 62,1 60,0
Vitamina B12 (µg) 0,3 2,0
Vitamina D (µg) 0,6 10,0
mg=miligrama; µg=micrograma. *Recomendação diária segundo Recommended Dietary Allowances (RDA, 1989). Fonte: Autoria própria, 2011.
6.4 Relação entre o estado nutricional e o tempo de terapia de reposição
enzimática dos pacientes adultos com doença de Gauc her tipo I
Dos 20 pacientes com DG-I (sexo masculino=12), 10 estavam classificados
com eutrofia (sexo masculino=5), com média de IMC de 24,4±2,5kg/m2 e mediana
de 8,4 anos (AIQ=9,8 anos) de TRE, tempo superior em relação aos 10 pacientes
com sobrepeso (sexo masculino=7) com 2,9 anos (AIQ=9,1 anos) de tratamento.
Houve leve predomínio de pacientes do sexo masculino com sobrepeso (n=7), os
29
quais obtiveram a menor mediana de tempo de TRE em relação aos demais
pacientes adultos estudados, com 1,3 anos (AIQ=6,7 anos). Já do sexo feminino
(n=8), em sua maioria encontravam-se com eutrofia (n=5), e mediana de 2,5 anos
(AIQ=7,1 anos), inferior aos com sobrepeso de mediana de 6,2 anos (AIQ=9,3 anos)
de TRE. Os dados de TRE distribuídos conforme o estado nutricional encontram-se
na tabela 9.
Tabela 9 – Dados de terapia de reposição enzimática distribuídos conforme o estado
nutricional dos pacientes com doença de Gaucher tipo I
Dados Amostra total (n=20) Amostra por sexo
Feminino (n=8) Masculino (n=12) EN Eutrofia
(n=10) Sobrepeso
(n=10) Eutrofia (n=5)
Sobrepeso (n=3)
Eutrofia (n=5)
Sobrepeso (n=7)
Mediana (AIQ) idade TRE*
25,5(19,3) 29,8(29,2) 27,3(3,5) 14,2(9,9) 11,0(20,2) 37,4(15,8)
Mediana (AIQ) tempo TRE*
8,4(9,8) 2,9(9,1) 2,5(7,1) 6,2(9,3) 7,3(8,5) 1,3(6,7)
EN=estado nutricional; AIQ=amplitude inter quartil; TRE=terapia de reposição enzimática. *Banco de dados do CRDG. Fonte: Autoria própria, 2011.
A maioria dos pacientes adultos recebe a dose 15UI/kg de TRE, o preconizado
pelo Protocolo DG do MS em início de tratamento. Ressaltando que a mediana
referente ao período de TRE foi de 8,4 anos (AIQ=9,8 anos) para eutróficos e de 2,9
anos (AIQ=9,1 anos) para pacientes com sobrepeso. As doses administradas em
pacientes adultos com DG-I, conforme o estado nutricional, estão distribuídas na
tabela 10.
30
Tabela 10 – Dose de enzima administrada em pacientes adultos com doença de
Gaucher tipo I conforme o estado nutricional
Dose de TRE Amostra Total (n=20) Amostra por estado nutricional
Eutrofia (n=10) Sobrepeso (n=10) 15UI/kg n=13 n=5 n=8
20UI/kg n=2 n=2 n=0
30UI/kg n=3 n=2 n=1
45UI/kg n=1 n=1 n=0
Sem TRE n=1 n=0 n=1
TRE=terapia de reposição enzimática. Fonte: Banco de dados do CRDG.
6.5 Avaliação do histórico dietético habitual relaciona da com as complicações
referentes à doença de Gaucher tipo I dos pacientes adultos
Dos 10 pacientes adultos (sexo masculino=6) que responderam ao histórico
dietético habitual, todos estavam com VET menor que o preconizado, apenas 3
pacientes (2, 6 e 8) tinham consumo próximo ao recomendado, conforme tabela 11.
Os pacientes 2 e 6 eram eutróficos, e o 8 com sobrepeso, considerando que estava
com hepatomegalia, podendo interferir na aferição da MCT e do IMC.
Tabela 11 – Valor energético total diário dos pacientes adultos com doença de
Gaucher tipo I
Paciente Idade (anos) Sexo Ingestão Recomendação*
1 20,6 Masculino 1763,9 2900,0
2 29,6 Feminino 2051,4 2200,0
3 24,6 Masculino 2146, 0 2900,0
4 55,9 Masculino 1411,4 2300,0
5 46,2 Masculino 1543,1 2900,0
6 26,3 Feminino 2131,0 2200,0
7 31,1 Masculino 1886,9 2900,0
8 32,7 Feminino 1976,9 2200,0
9 57,5 Masculino 1372,6 1900,0
10 29,7 Feminino 936,5 2200,0
* Recomendação diária segundo Recommended Dietary Allowances (RDA, 1989). Fonte: Autoria própria, 2011.
31
A maioria dos pacientes (n=7) estava com baixa ingestão de carboidrato,
afirmando a média encontrada de 50,7±8,5%, inadequada tanto para pacientes do
sexo feminino quanto masculino. A quantidade de lipídios provindos da dieta
resultou em uma média de 28,8±6,9%, interpretada como adequada ingestão diária
para ambos os sexos, porém 4 pacientes estavam com ingestão acima, sendo em
sua maioria do sexo feminino. A percentagem de proteína foi diferente, a média
encontrada foi de 20,0±6,3%, sendo acima da recomendação, podendo ser mais um
determinante de casos de lesões ósseas. Apenas um paciente do sexo feminino
estava com a ingestão protéica dentro do preconizado. Na tabela 12 é demonstrada
a ingestão calórica dos pacientes adultos com DG-I.
Tabela 12 – Ingestão calórica diária dos pacientes adultos com doença de Gaucher
tipo I
Dados Mediana(AIQ) por sexo Mediana(AIQ)
Amostra Total (n=20) Feminino (n=8) Masculino (n=12) VET 2014,2(354,5) 1653,5(411,9) 1825,4(588,5) % Carboidrato 49,5(5,2) 54,6(14,9) 51,3(12,4) % Proteína 19,1(3,9) 20,2(6,2) 19,6(4,7) % Lipídio 33,2(7,4) 26,4(6,9) 27,8(8,3)
VET=valor energético total (kcal/dia); AIQ=amplitude inter quartil. Fonte: Autoria própria, 2011.
Em relação ao consumo de vitaminas e minerais, a mediana estava apenas
acima do recomendado para vitamina B12 com 3,9µg (AIQ=4,4µg). Os demais
nutrientes encontraram-se abaixo. Não houve relação da ingestão insuficiente de
ferro e vitamina C, com o quadro de anemia, pois nenhum paciente adulto
encontrava-se com tal complicação, apenas outras alterações hematológicas. Em
contrapartida, 60% dos adultos estavam com osteopenia, podendo estar associada à
baixa ingestão de cálcio, fósforo e vitamina D. Os 2 pacientes (sexo feminino=1) sem
alterações ósseas, estavam consumindo quantidades adequadas de cálcio, e destes
apenas 1 com fósforo irregular, mas a relação Ca/P estava adequada para contribuir
com a biodisponibilidade do mineral. Outros 2 pacientes com consumo satisfatório
de fósforo não tiveram cálcio adequado, e a relação Ca/P, por conseguinte, foi
menor que 1, ambos estavam com osteopenia e 1 com osteoporose.
32
Os pacientes do sexo masculino obtiveram melhores resultados comparados
ao feminino em cálcio e vitamina C, apenas em relação à vitamina B12 ocorreu o
contrário. Apenas 2 pacientes (sexo feminino=1) consumiam quantidades
adequadas de cálcio, e de ferro 3 pacientes do sexo masculino. Apenas 3 ingeriam
fósforo acima do recomendado (sexo feminino=2). A ingestão de vitamina D, fósforo
e ferro não tiveram diferenças significativas em relação ao sexo, conforme tabela 13.
Tabela 13 – Ingestão diária de micronutrientes dos pacientes adultos com doença de
Gaucher tipo I conforme o sexo
Nutriente Mediana(AIQ) por sexo Mediana(AIQ)
Amostra total (n=10) Feminino (n=4) Masculino (n=6)
Cálcio (mg) 290,0(546,9) 681,9(82,4) 649,3(283,2) Fósforo (mg) 693,5(532,6) 718,0(155,2) 718,0(369,4) Ferro (mg) 8,5(3,9) 9,8(2,8) 9,4(3,6) Vitamina C (mg) 32,7(22,4) 129,8(149,6) 58,7(130,2) Vitamina B12 (µg) 4,7(3,2) 2,3(3,4) 3,9(4,4) Vitamina D (µg) 0,6(0,8) 0,5(0,4) 0,5(0,5)
VET=valor energético total (kcal/dia); AIQ=amplitude inter quartil; mg=miligrama; µg=micrograma. Fonte: Autoria própria, 2011.
6.6 Relação entre os resultados obtidos em paciente s idosos com doença de
Gaucher tipo I
O paciente idoso do sexo masculino estava, durante o período estudado, com
esplenomegalia, leucopenia, trombocitopenia e osteopenia com tempo de TRE de
2,6 anos com dose de 45UI/kg. Já o paciente do sexo feminino com leucopenia e
osteopenia, além de ter sido esplenectomizada no ano de 2011, sem demais
complicações, com tempo de TRE de 0,9 anos. Apesar de ambos estarem com
sobrepeso, ao participarem do inquérito alimentar, pode-se observar que a ingestão
calórica e de carboidrato foi abaixo do preconizado, de proteína acima e de lipídio
dentro da recomendação. A ingestão calórica diária encontra-se na tabela 14.
33
Tabela 14 – Ingestão calórica diária dos pacientes idosos com doença de Gaucher
tipo I conforme o sexo.
Dados Sexo feminino (n=1) Sexo masculino (n=1)
Ingestão Recomendação Ingestão Recomendação
VET 1148,7 1900,00** 1283,69 2300,00**
% Carboidrato 44,4 55 a 75* 47,3 55 a 75*
% Proteína 31,5 10 a 15* 18,3 10 a 15*
% Lipídio 22,8 15 a 30* 33,0 15 a 30*
VET=valor energético total (kcal/dia). *FAO/OMS, 2001. **Recomendação diária segundo Recommended Dietary Allowances (RDA, 1989). Fonte: Autoria própria, 2011.
No que se refere a micronutrientes, a ingestão de vitamina C foi acima do
recomendado apenas para o paciente do sexo masculino, sendo maior de 60mg/dia.
Os demais minerais e vitaminas encontram-se abaixo do preconizado para ambos
os sexos, como é demonstrado na tabela 15.
Tabela 15 – Ingestão diária de micronutrientes dos pacientes idosos com doença de
Gaucher tipo I
Nutriente Sexo feminino
(n=1) Sexo Masculino
(n=1) Recomendação*
Cálcio (mg) 205,6 122,2 800,0
Fósforo (mg) 557,2 451,4 800,0
Ferro (mg) 6,2 6,7 10,0
Vitamina C (mg) 50,2 73,0 60,0
Vitamina B12 (µg) 0,7 0,4 2,0
Vitamina D (µg) 0,0 0,4 5,0
mg=miligrama; µg=micrograma. *Recomendação diária segundo Recommended Dietary Allowances (RDA, 1989). Fonte: Autoria própria, 2011.
6.7 Relação entre o estado nutricional e o tempo de terapia de reposição
enzimática dos pacientes com doença de Gaucher tipo III
Os pacientes com DG-III (n=3) estavam classificados como eutróficos, sendo 2
adolescentes do sexo masculino e 1 adulto do sexo feminino. A média de escore-z
34
de IMC dos pacientes adolescentes foi de -1,4±0,1, o que caracteriza eutrofia,
apenas 1 estava recebendo a TRE, desde os 2,9 anos de idade, totalizando até o
momento da consulta 15,4 anos, com a dose atual de 60UI/kg. Este paciente foi
esplenectomizado em 2004, e como complicações apenas leucopenia. Já o paciente
não tratado estava com alterações hematológicas, além de hepatoesplenomegalia.
O único paciente adulto com DG-III, do sexo feminino, estava eutrófico, e recebia a
administração de TRE há 16,4 anos com a dose atual de 30UI/kg. Ambos não
participaram do inquérito alimentar.
35
7 DISCUSSÃO
Entre os pacientes com DG acompanhados por este estudo, a maioria era da
faixa etária adulto, com DG-I e leve predomínio do sexo masculino, com
complicações no fígado, no baço, e consequentes alterações hematológicas, além
de alterações ósseas. Outras pesquisas revelam os mesmos achados do presente
trabalho, ou seja, pacientes com DG-I são acometidos em sua maioria adultos, com
complicações no baço, no fígado e nos ossos (FERREIRA, J.; FERREIRA, V.;
FERREIRA, D., 2008) (CHEN; WANG, 2008).
Ao descrever as características clínicas dos pacientes com DG, KAPLAN et al
(2006) verificou com auxílio do banco de dados do Internacional Collaborative
Gaucher Registry Grupo Gaucher (ICGG) que dos 887 pacientes com doença não
neuropática registrados, 95% tinham volumes do baço superiores ao normal e 87%
com fígado aumentado; 40% tinham anemia; e 50% estavam com plaquetopenia. No
ano de 2001, houve a análise de radiografia do esqueleto de 32 pacientes com DG,
onde verificou-se em todos os casos o quadro de osteopenia (MENDONÇA et al,
2001). Pode ser constatada, na população em geral com DG, grande percentagem
de complicações características de DG-I, porém, na amostra deste estudo, apesar
de pequena, comparada aos estudos citados, a incidência foi menor, em
contrapartida, é válido considerar que se tratando de 30 pacientes estudados, todas
as complicações foram evidenciadas. Não houve casos de DM 2, nem em pacientes
com sobrepeso. Não havia dados atualizados sobre o perfil lipídico para relacionar
com as complicações no baço e esplenectomia.
Há poucos trabalhos que abordam o estado nutricional de indivíduos com DG,
por isso não há achados significativos para comparações. A relação entre o estado
nutricional e o tempo de TRE em pacientes incluídos nesta pesquisa, mostrou que
em eutróficos o tempo era maior comparado aos que estavam com sobrepeso. Este
resultado seria adverso à literatura quando diz que o gasto energético basal é
aumentado em pacientes com DG, e com o tratamento enzimático haveria
diminuição deste gasto podendo aumentar o peso dos pacientes, já que no presente
estudo, os dados revelam que aqueles com maior tempo de TRE não excederam o
peso. Entretanto, eles devem ser vistos com alguma reserva, pois apenas avaliou-se
o IMC, o qual não deve ser utilizado como único parâmetro para definir os riscos de
excesso de peso e até mesmo obesidade, além de doenças associadas como DM 2.
36
Os mesmos pacientes tiveram seu consumo energético abaixo do recomendado
para a idade, podendo explicar que apesar do tempo de TRE, não houve
modificação do estado nutricional. Por exemplo, o paciente adolescente com DG-III
incluído neste estudo estava, segundo IMC, com eutrofia, mas além de estar
próximo ao estado nutricional de magreza, havia complicações como a
hepatoesplenomegalia. Será que este paciente pode ser classificado como
eutrófico? A alternativa seria ter aferição de dobras cutâneas e circunferências, com
acompanhamento contínuo devido às megalias.
Todos os pacientes adolescentes com DG-III desta pesquisa estavam com
estatura muito baixa, talvez associada pelo tipo da doença e não pelo tratamento,
pois o tempo de TRE para um dos pacientes era de aproximadamente 15 anos.
Todos os pacientes com DG-I estavam com estatura adequada e com tempo de
TRE variável, não havendo associação. Existem poucas pesquisas que abordam
sobre este resultado, entre elas há duas, realizadas em 2008 com pacientes com
DG-I, as quais evidenciaram: a) no mesmo Centro, em 2008, a maioria dos
pacientes adolescentes com DG-I estava com estatura adequada para a idade e
pacientes com DG-III classificados como desnutridos para estatura e IMC
(DONEDA, 2008); b) com 18 meses de TRE houve progressivo aumento de estatura
em crianças e adolescentes com DG no estado de São Paulo (SOBREIRA;
BRUNIERA, 2008).
O histórico dietético habitual foi realizado com apenas 13 pacientes, todos com
DG-I, devido às datas das consultas no ambulatório serem marcadas a cada 3
meses, mesmo período da pesquisa, o que não possibilitou uma amostra maior.
Pode-se observar que na maioria dos pacientes, independente da faixa etária, o
valor energético total diário encontrava-se abaixo do recomendado para a idade,
assim como de carboidrato, tanto em pacientes eutróficos quanto com sobrepeso.
Porém há uma limitação, apesar do inquérito utilizado ser o melhor indicado neste
estudo, deve haver melhor investigação, seja por equívocos em relação aos relatos
dos pacientes, seja por conta da dificuldade de cálculo das medidas caseiras
referidas e compreendidas, interferindo nos resultados de ingestão alimentar,
principalmente em pacientes diagnosticados com sobrepeso.
A quantidade de proteína provinda da dieta estava acima do preconizado e de
lipídio dentro do indicado, apenas 4 pacientes estavam consumindo acima, segundo
FAO/OMS (2001). O excesso de proteína está associado com o aumento da
37
excreção do cálcio podendo evoluir o quadro de osteopenia até osteoporose, além
de estar ligada ao aumento do peso (JUNQUEIRA; FONSECA, 2004).
Verificou-se que os pacientes com DG-I não consumiam adequadamente a
quantidade de micronutrientes. Em uma monografia realizada por Ávila (2008) com
26 pacientes do CRDG, observou que antes de aproximadamente 7 anos de TRE,
40,9% dos pacientes eram anêmicos, e após o tratamento, apenas 10%. A ingestão
de ferro e de vitamina B12 era adequada e de vitamina C inadequada em pacientes
com DG-I. Na atual pesquisa, com 30 pacientes, permanece a percentagem baixa
de anêmicos, apenas 1 adolescente do sexo feminino com DG-I. A ingestão de ferro
e vitamina B12 foi inadequada pela maioria dos pacientes com este tipo da doença,
que responderam ao histórico dietético habitual, podendo justificar o quadro de
anemia em 2 pacientes, um com tempo de TRE há aproximadamente 8 anos e outra
há apenas 2 anos. Apesar de a ingestão de ferro e vitamina B12 ser um importante
precursor para prevenir a anemia nutricional, há indícios de o paciente obter esta
complicação devido à atividade irregular do baço, causando alterações
hematológicas (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2003).
A recomendação diária de cálcio é de 1200mg para indivíduos de 11 a 24 anos
de idade, e 800mg para maiores de 25 anos, em ambos os sexos, segundo RDA
(1989). No presente estudo, apenas 2 pacientes com DG-I consumiam quantidades
adequadas de cálcio, e nestes, não houve quadro de osteopenia ou de osteoporose,
um número pequeno de controle, frente aos possíveis agravos à saúde óssea, que
foram evidenciados em grande percentagem naqueles pacientes com ingestão
insuficiente, incluindo todas as faixas etárias. Segundo US Department of Agriculture
(USDA) Household Food Consumption Survey (USDA, 1994), homens consomem
mais cálcio que mulheres, ambos não preenchendo os níveis recomendados
(MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2003), o que é similar ao constatado neste estudo, os
pacientes do sexo masculino obtiveram melhores resultados comparados ao
feminino em relação ao cálcio, porém irregulares.
Segundo Tuero et al (2004), a razão Ca/P pode estar relacionada com a
presença de lesões ósseas, especialmente se o consumo de cálcio for baixo. Em
pacientes com DG-I desta pesquisa, houve consumo de fósforo acima do
preconizado, podendo alterar a proporção Ca/P, principalmente em alguns casos de
osteopenia e osteoporose.
38
Todos os pacientes com DG-I que participaram do inquérito alimentar obtinham
pouca vitamina D proveniente da dieta. O que não foi diferente em Londres, onde a
pesquisa realizada com o objetivo de determinar a prevalência de deficiência de
vitamina D em 60 pacientes com DG-I do Hospital Royal Free, comparando com os
dados de osteopenia e osteoporose, foram constatados vários graus de deficiência
da vitamina D, tanto em relação ao consumo alimentar quanto à exposição solar,
mesmo nas estações do ano em que esta não é comprometida (MIKOSCH et al,
2009). Não houve relatos dos pacientes do presente estudo de exposição ao sol ou
não, por isso, neste quesito não há comparações, não pode-se ter apenas a relação
entre deficiência de vitamina D e ingestão insuficiente deste micronutriente
considerando que a maior parte da biodisponibilidade é através da exposição dos
RUV.
Entre a maioria dos casos estudados, mesmo sem a comprovação de a dieta
habitual ter interferido nos quadros de anemia, osteopenia e osteoporose, houve
associação considerável entre o consumo inadequado e estas complicações. Porém,
não se têm resultados significativos, devendo haver o acompanhamento de uma
equipe multidisciplinar para que haja maior investigação entre a associação entre
ingestão alimentar, exames bioquímicos, e as manifestações clínicas da doença, e
assim, a existência de um acompanhamento integral mais efetivo.
39
8 CONCLUSÃO
A promoção do estado nutricional tem como um de seus vínculos o adequado
hábito alimentar, e se torna existente com uma conduta que una as características e
necessidades de cada indivíduo, principalmente aquele que encontra-se com
alguma doença. As relações feitas neste estudo mostraram que a intervenção
nutricional pode desempenhar um papel importante na melhora da resposta à TRE,
considerando que os pacientes com DG que obtinham uma alimentação equilibrada
em alguns nutrientes, não estavam com as complicações associadas à possível
deficiência destes.
Os indicadores utilizados para a avaliação nutricional dos pacientes com DG
embora importantes para uma primeira avaliação, não foram suficientes frente aos
diversos parâmetros que podem contribuir para um diagnóstico mais preciso. A
presença de megalias e possíveis relatos de maneira errônea referente à ingestão
alimentar podem ter influenciado no resultado, não só em relação ao estado
nutricional e consumo energético, mas também, na presença de algumas
complicações como a anemia.
Novos estudos devem ser realizados para o esclarecimento da possível relação
entre alimentação e agravos clínicos da DG, pois não foram identificados resultados
significativos, desde a classificação do estado nutricional até a ingestão alimentar
habitual encontrada, ambos com dificuldades para uma avaliação com veracidade.
40
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43
APÊNDICE A – Dados dos pacientes com doença de gau cher do centro de
referência estadual do Rio Grande do Sul
Nome do paciente: ___________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/______
Sexo: ( ) F ( ) M
Tipo da doença: ( ) I ( ) III
TRE (dose): _______UI/kg
Dados Antropométricos:
Data: ___/___/______
Peso: _________kg
Altura: ____________cm
IMC: __________________kg/m2
Classificação: ______________________, segundo ________________________
Dados Laboratoriais:
Hematócrito (Ht): __________%
Hemoglobina (Hb): _________g/dL
Complicações:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
44
APÊNDICE B – Histórico dietético habitual
Nome do paciente: ___________________________________________________
Data: ___/___/_____
Café da manhã – horário: ___h___min ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Almoço – horário:___h___min __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________ Lanche – horário: ___h___min _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Jantar – horário: ___h___min __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________ Ceia – horário: ___h___min _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Outras refeições _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
45
ANEXO A – Termo de consentimento livre e esclarecid o
AVALIAÇÃO DO IMPACTO DO TRATAMENTO COM TERAPIA DE REPOSIÇÃO
ENZIMÁTICA NO ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES COM DOENÇA DE
GAUCHER DO CENTRO DE REFERÊNCIA ESTADUAL DO RIO GRANDE DO SUL
Investigador Responsável: Dra. Ida Vanessa D. Schwa rtz. Serviço de Genética
Médica, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande
do Sul, que está à disposição para esclarecimentos pelo telefone (51) 21018011.
Paciente: __________________________________________________________
Prezado paciente ou responsável,
A doença de Gaucher é uma doença genética que ocorre devido à deficiência
ou a baixa atividade da enzima glicocerebrosidase. Divide-se em três tipos: o I, no
qual o paciente não apresenta sintomas de envolvimento do sistema nervoso central
e os tipos II e III, nos quais estes estão presentes.
Os sintomas são variáveis para cada indivíduo, mas as queixas mais comuns
em pacientes não tratados são:
• palidez, cansaço e fraqueza, devido à anemia;
• sangramento e manchas roxas, por diminuição do número de plaquetas;
• dores nas pernas e nos ossos, por osteopenia e osteoporose;
• dor e distensão abdominal, por aumento do baço e do fígado.
O tratamento é feito através da terapia de reposição enzimática (TRE),
realizada em infusões quinzenais. Esta terapia tem permitido a reversão de diversos
sintomas e a melhoria da qualidade de vida dos portadores desta doença.
46
O objetivo deste trabalho é avaliar o estado nutricional, o gasto energético em
repouso e a ingestão alimentar dos portadores da doença de Gaucher, que estão em
tratamento e são atendidos no ambulatório de genética do HCPA.
Serão convidados a participar todos os pacientes com doença de Gaucher atendidos
no Centro de Referência Estadual para Diagnóstico, Acompanhamento e Tratamento
da Doença de Gaucher do Serviço de Genética Médica do Hospital de Clínicas Porto
Alegre (SGM-HCPA). O paciente que aceitar participar dessa pesquisa:
1) terá seus dados antropométricos históricos copiados dos prontuários;
2) passará por uma avaliação antropométrica: durante consultas ou infusões terão
suas medidas (peso, altura, circunferência abdominal, circunferência do quadril,
circunferência do braço, dobra cutânea tricipital e dobra cutânea subescapular)
aferidas com tempo de duração prevista de 5 minutos. A aferição das dobras
cutâneas se constitui num procedimento não-invasivo e indolor para medir a
quantidade de gordura subcutânea. Ela será feita com um adipômetro, no braço
direito e na região subescapular.
3) responderá ao Inquérito Recordatório de 24 horas durante as suas consultas ou
infusões, com tempo de duração prevista de 25 minutos para cada recordatório.
O paciente ou seu responsável responderá sobre a ingestão alimentar no dia
anterior a consulta.
4) fará um teste de calorimetria indireta seguindo orientações prévias (repouso e
jejum), para avaliar o gasto energético em repouso. A calorimetria indireta é um
método não-invasivo que determina as necessidades nutricionais e a taxa de
utilização dos alimentos a partir do consumo de oxigênio e do gás carbônico
obtidos por análise do ar inspirado e expirado pelos pulmões.
Você tem o pleno direito de se recusar a participar do estudo e esta recusa
não afetará de nenhuma maneira a assistência recebida no Hospital de Clínicas
Porto Alegre.
Você ou seu familiar podem não ter algum benefício direto com esta pesquisa.
Porém, os procedimentos aos quais os participantes do estudo serão submetidos
poderão gerar novos conhecimentos científicos com consequente melhoria do
tratamento aos pacientes. As informações desta pesquisa serão mantidas em sigilo,
sendo apenas utilizadas de forma científica e anônima, em relatos especializados.
47
Caso alguma informação derivada desse estudo seja importante para você, todo o
esforço será realizado para informá-lo.
O estudo será desenvolvido durante o ano de 2007, 2008 e 2009.
ESCLARECIMENTO DE DÚVIDAS
Os pesquisadores responsáveis por esse projeto são Dra. Ida Schwartz que
está à disposição no Serviço de Genética Médica do Hospital de Clínicas Porto
Alegre para esclarecimentos pelo telefone (51) 21018011.
AUTORIZAÇÃO PARA PERMITIR PESQUISA DOS REGISTROS MÉ DICOS
Você tem direito à privacidade. Os resultados deste estudo poderão ser
publicados, mas o seu nome não será revelado e todo esforço será feito que a sua
identidade não seja revelada. Por meio deste termo, você autoriza que os
pesquisadores envolvidos neste estudo pesquisem os seus registros médicos a fim
de obter as informações necessárias para a realização desta pesquisa.
RECUSA OU DESCONTINUAÇÃO NA PARTICIPAÇÃO DO ESTUDO
Sua participação no estudo é voluntária. Se você decidir não participar do
estudo, isto não afetará em nada o seu tratamento no seu hospital. A sua
participação pode também ser interrompida a qualquer momento por você mesmo
(a). Em qualquer caso, você não será penalizado (a).
Pelo presente termo, você declara que foi informado (a), de forma clara e
detalhada sobre a presente pesquisa, e que teve suas dúvidas esclarecidas por
______________________________________________________. Declara ter sido
esclarecido que não receberá nenhuma remuneração financeira pela participação no
estudo. Declara que foi informado da garantia de receber resposta ou
esclarecimento sobre a pesquisa a ser realizada, bem como da liberdade de não
participar do estudo e da possibilidade de desistir, em qualquer momento, da
participação. Além disso, declara que recebeu cópia deste termo de consentimento.
48
Data: ___/___/_____
Nome do Paciente: ____________________________________________________
Assinatura: __________________________________________________________
Responsável legal: ____________________________________________________
Assinatura: __________________________________________________________
Eu expliquei a _____________________________________________ os objetivos,
riscos, benefícios e procedimentos necessários para esta pesquisa, e entreguei
cópia deste termo de consentimento para o mesmo.
Data: ____/_____/_____
Nome: ______________________________________________________________
Assinatura: __________________________________________________________
