Tata Cara Pemberian Rekomendasi

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN

DIREKTORAT JENDERAL INDUSTRI LOGAM MESIN TEKSTIL DAN ANEKA Jalan Jenderal Gatot Subroto Kav 52 - 53 Lantai 9 JAKARTA 12950 Kotak Pos 4478IKSMG

Telp 5255509 5252482 Fax 5252978

httpilmeadpringoid

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL INDUSTRI LOGAM MESIN TEKSTIL DAN ANEKA

NOMOR 09IIMrApEF42010

TENTANG TATA CARA PEMBERIAN REKOMENDASII PERTIMBANGAN TEKNIS

PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRI (lUI) IZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI TERHADAP INDUSTRI DENGAN KBLI 2410 DAN KBLI

2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR JENDERAL INDUSTRI LOGAM MESIN TEKSTIL DAN ANEKA

Menimbang a bahwa dalam rangka kejelasan dan kepastian dalam pemberian rekomendasi I pertimbangan teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 Ayat (4) Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 147MshyINOPER102009 tentang Pendelagasian Kewenangan Pemberian Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Kawasan Industri Oalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal perlu mengatur tata cara Pemberian rekomendasi Pertimbangan Terhadap Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda daftar Industri

b bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu dikeluarkan Peraturan Oirektur Jenderal

Mengingat 1 Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan Pembinaan dan Pengembangan Industri (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1986 Nomor 23 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3330)

2 Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha Industri (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 25 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3596)

Industrialisasi Menuju Kehidupan Yang Lebih Baik

3 Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah KabupatenKota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737)

4 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2005 tentang Unit Organisasi dan Tugas Eselon I Kementerian Negara Republik Indonesia sebagaimana telah beberapa kali diubahterakhir dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2007

5 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2009 tentang Kementerian Negara

6 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 84P T ahun 2009 tentang Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu Peri ode Tahun 2009shy2014

7 Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 01MshyINDPER32005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Perindustrian

8 Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 07MshyINDPER52005 tentang Penetapan Jenis-jenis Industri Dalam Pembinaan Masing-masing Direktorat Jenderal di Lingkungan Departemen Perindustrian

9 Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41MshyINDPER62008 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri

10 Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 71MshyINDPERI72009 tentang Jenis Industri yang Mengolah dan Menghasilkan Bahan Beracun dan dan Berbahaya (B3) dan Jenis Industri Teknologi Tinggi yang Strategis

11 Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 147MshyINDPER102009 tentang Pendelegasian Kewenangan Pemberian Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri Kawasan Industri Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal

2

MEMUTUSKAN

Menetapkan PERATURAN DIREKTUR JENDERAL INDUSTRI LOGAM MESIN TEKSTIL DAN ANEKA TENTANG TATA CARA PEMBERIAN REKOMENDASI I PERTIMBANGAN TEKNIS DALAM PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRI (lUI) IZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI TERHADAP INDUSTRI DENGAN KBLI 2410 DAN KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009

Pasal1

Dalam Peraturan Direktur Jenderal ILMTA ini yang dimaksud dengan

1 Industri dengan KBLI 2410 adalah Industri Logam Dasar Besi dan Baja yang terdiri atas Industri Besi dan Baja Dasar (kode 24101) Industri Penggilingan Baja (kode 24102) serla Industri Pipa dan Sambungan Pipa dari Baja dan Besi (kode 24103)

2 Industri dengan KBLI 2420 adalah Industri Logam Dasar Bukan Besi yang terdiri atas Industri Pembuatan Logam Dasar Bukan Besi (kode 24202) Industri Penggilingan Logam Bukan Besi (kode 24203) Industri Ekstrusi Logam Bukan Besi (kode 24204) serla Industri Pipa dan Sambungan Pipa Dari Logam Bukan Besi dan Baja (kode 24205)

3 Hari kerja adalah waktu penerimaan dokumen permohonan pada hari kerja tanggal yang bersangkutan yang diterima sebelum puku11200 WIB

4 Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka Kementerian Perindustrian

5 Direktur adalah Direktur Industri Logam pad a Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka Kementerian Perindustrian

Pasal2

1 Penerbitan Izin Usahamiddot Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Oaf tar Industri jenis industri dengan KBLI 2410 dan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 wajib dilengkapi Rekomendasi I Pertimbangan Teknis

2 Rekomendasi I Pertimbangan Teknis sebagaimana dimaksud pad a Ayat (1) diterbitkan oleh Direktur Jenderal

3

3 Penerbitan Rekomendasi I Pertimbangan Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan berdasarkan penilaian kesesuaian atas dokumen sebagai berikut

a Memiliki ijin lingkungan

b Data Nilai Investasi Perusahaan serta Sumber Pendanaannya

c Data Alat Produksi Perusahaan

d Kapasitas Produksi dan Pemasaran 1 (satu) tahun ke depan

e Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah

f Kebutuhan Energi

g Diagram alur proses produksi mulai pengolahan bahan baku alammentah sampai produk jadi atau setengah jadi dan

h Jenis teknologi fasilitas produksi kebutuhan energi dan uraian proses produksi serta teknologi pengelolaan lingkungan

Pasal 3

Untuk memperoleh Rekomendasi I Pertimbangan Teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 Ayat (2) perusahaan mengajukan permohonan kepada Direktur Jenderal dengan menggunakan Form I sebagaimana dimaksud pada Lampiran I Peraturan Direktur Jenderal ini dengan melampirkan dokumen sbb

a Melampirkan Surat Pernyataan yang mengacu pada Form II sebagaimana dimaksud pada Lampiran II Peraturan Direktur Jenderal ini dan

b Daftar Isian dengan menggunakan Form III sebagaimana dimaksud pada Lampiran III Peraturan Direktur Jenderal ini

Pasal 4

(1) Terhadap permohonan bentuk dokumen yang dipersyaratkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 dilakukan pemeriksaan dan penilaian

(2) Pemeriksaan dan penilaian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat ditindaklanjuti dengan pemeriksaan lapangan apabila

4

b Terdapat produksi fasilitas P

indikasi ketidaksesuaian antara rencana dan pemasaran dengan kemampuan dan

erusahaan dan atau

c Terdapat keraguan atau kebenaran dokumen yang dipersyaratkan

(3) Pemeriksaan lapangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan dengan menugaskan staf yang disertai surat tugas dari Direktur

(4) Hasil Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dituangkan dalam Serita Acara Pemeriksaan dengan menggunakan Form VII sebagaimana dimaksud pada Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderal Int yang ditandatangani oleh petugas pemeriksa yang ditunjuk pihak perusahaan dan diberi materai cukup

(5) Apabila berdasarkan penilaian sebagaimana dimaksud pada ( ayat (1) dan atau pemeriksaam lapangan sebagaimancl dimaksud pada ayat (4) terdapat kesesuaian diterbitkanmiddot

(6) Rekomendasi I Pertimbangan Teknis ditujukan kepada Kepala Sadan Koordinasi Penanaman Modal dengan menggunakan Form IV sebagaimana dimaksud pada Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderal ini Rekomendasi sebagaimana ayat (5) diterbitkan dalam waktu paling lambat

a 5 (lima) hari kerja sejak permohonan diterima dan persyaratan dinyatakan lengkap dan benar

b 5 (lima) hari kerja sejak hasil pemeriksaan lapangan dinyatakan lengkap dan benar atau sebagaimana dituangkan dalam Serita Acara Pemeriksaan

Pasal 5

(1) Apabila berdasarkan penilaian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 Ayat (1) dan atau pemeriksaan lapangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 Ayat (4) terdapat

a Ketidaksesuaian I ketidakbenaran diterbitkan Surat Penolakan yang ditandatangani oleh Direktur atas nama Direktur Jenderal dengan menggunakan Form V sebagaimana dimaksud pada Lampiran V Peraturan Direktur Jenderal ini

b Kekurangan atas data yang disampaikan diterbitkan Surat Pemberitahuan untuk melengkapi kekurangan I kelengkapan data oleh Kepala Sub direktorat atas nama Direktur dengan menggunakan Form VI sebagaimana dimaksud pada Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderal ini

5

(2) Penerbitan Surat Penolakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan dalam waktu paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak hasil pemeriksaan lapangan yang dikategorikan dalam Berita Acara Pemeriksaan

(3) Surat Pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b diterbitkan paling lama dalam waktu 2 (dua) hari kerja sejak diterima permohonan dan atau Berita Acara Pemeriksaan

(4) Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja sejak tanggal Surat Pemberitahuan Perusahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak melengkapi dokumen persyaratan yang telah ditetapkan diterbitkan Surat Penolakan

Pasal6

Diagram alur tatacara pemberian Rekomendasi I Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 I 2420 sebagaimana dimaksud pada Lampiran VIII Peraturan Direktur Jenderal ini

Pasal7

Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku 14 (empat belas) hari sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Jakarta Tembusan pada tanggal 19 April 2010 1 Menteri Perindustrian 2 Wakil Menteri Perindustrian 3 Sekretaris Jenderal Kementerian Perindustrian ~e-----u

4 Inspektur Jenderal Kementerian Perindustrian ~laquo) 5 Deputi IV Kementerian Negara Lingkungan Hidup ~~ 6 DirjenPerdagangan Luar NegeriKementerian Per ~fIftEtetff-l-~~- 7 Direktur Teknis Kepabeanan Ditjen Bea dan Cuk i --ir=rr~ shy8 Sesditjen ILMT A () 9 Direktur Industri Logam Ditjen ILMTA ~~

tJO A ~~~~~iii(U~

10 Pertinggal

6

LAMPlRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL ILMTA NOMOR 09IIMrAPER42010 TANGGAL 19 ~ri1 2010

1 Lampiran I Form I Permohonan Rekomendasi Pertimbangan Teknis Dalam Rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009

2 Lampiran II Form II Surat Pernyataan Kebenaran Data Perusahaan dari Penanggungjawab Perusahaan

3 Lampiran III Form III Daftar Isian Permohonan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 24102420 sesuai dengan KBU 2009

4 Lampiran IV Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009

5 Lampiran V Form V Penolakan Penerbitan Rekomendasi dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBU 2009

6 Lampiran VI Form VI Pemberitahuan Ketidaklengkapan Dokumen Persyaratan dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBU 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009

7 Lampiran VII Form VII Berita Acara Pemeriksaan dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBU 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009

8 Lampiran VIII Diagram Alur Permohonan Rekomendasi dalam rangka Penerbitan Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri dengan KBLI 2410 2420 sesuai dengan KBLI 2009

Lampiran I Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka

Nomor 09jILMTAPER14j2010

Tanggal 19 April 2010

Diisi oleh Pemohon Form I

Nomor

Lampiran 1 (salu) berkas

Perihal Permohonan Rekomendasi Kepada Ylh

Direktur Jenderal Industri Logam

Mesin Tekstil dan Aneka

Kementrian Perindustrian

JI Gatot Subrolo Kav52-53

JAKARTA

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasil Pertimbangan Teknis dalam

rangka Penerbilan Izin Usaha lnduslrilzin Perluasanl Tanda Daftar Industri ) untuk Jenis Industri Logam Dasar

Besi dar) Baja dengan KBLI 24101 Induslri Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI

2009 yang dilengkapi dengan Surat Perjalanan Asli sebagaimana terlampir Form II dan kelengkapan data

sebagaimana tercantum dalam Dafar Isian Form 1Ilieriampir yang melipuli informasi sebagai berikut

a Memiliki ljin lingkungan

b Data Nilai lnveslasi Perusahaan serta Sumber Pendanaannya


d Kapasilas Produksi dan Pemasaran 1 (satu) tahun kedepan


f

g

h

Kebutuhan energi

Diagram alir proses produksi mulai setengah jadi dan

Jenis teknologi fasililas produkSi pengelolaan lingkungan

pengolahan bahan baku alammentah sampai p

kebutuhan energi dan uraian proses produksi

roduk

serta

jadi

lekn

atau

ologi

Demikian alas perhatiannya kami sampaikan terima kasih

Nama Tanda Tangan Pemohon

Dan Cap Perusahaan

()

Jabatan

Tembusan

Direktur Industri Logam Diljen ILMTA

) Co ret yang tidak perlu

2

Lamplran III Peraturan Dlrektur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka

Nomor 09ILMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010

Diisi oleh Pemohon Form II

DAFT AR ISIAN

UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI DALAM RANGKA PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASANTANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI LOGAM

DASAR BESI DAN BAJA DENGAN KBLl2410llNDUSTRI LOGAM DASAR BUKAN BESI DENGAN KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009

1 Nama (Kontak Person)

2 Jabatan

3 Nama Perusahaan

4 Status 8adan Hukum

5 Alamat

- Kantor

Kelurahan

Kabupaten IKotamadya

Kode Pos

Telepon

- Pabrik

Kelurahan

KabupatenKotamadya

Kode Pos

Telepon

6 Dokumen Perizinan

bull Surat Izin Lingkungan

) Coret yang tidak perlu

Telepon ( ) Hand Phone

(1) Swasta Nasional (2) PMDN (3) PMA

Kecamatan

Propinsi

Web Site

) Faksimili

Kecamatan

Propinsi

Web Site

) Faksimili

No tanggal (terlampir)

) Seseorang yang ditunjuk oleh perusahaan yang dapat memberikan penjelasan ttg datalinformasi

Perusahaan

3

Lampiran III Peraturan Direktur JenderallLMTA

Nomor 09IIMIAPER42010

7 Nilai Investasi Perusahaan dan Sumber Dana

I I

I

I

I

No Sumber Dana Modal Tetap ) Nilai Investasi

Satuan

(RpUS $ )

1

2

3

No Sumber Dana Modal Kerja Nilai Investasi Satuan

(RpUS $ )

1

2 I

3

I

I


) Terdiri atas modal sendiri danatau modal pinjaman sumbernya yaitu modal dalam negeri danatau modal asing serta Modal dasar modal ditempatkan dan modal disetor

8 Data Alat Produksi Perusahaan

i

I

No Nama Alat Produksi

Kemampuan Tiap Alat Produksi

(JamHariBulan) )

Satuan

(TonPes) ) Jumlah Peralatan

1

2

3

~

) Pilih salah satu

9 Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per Tahun

Kemampuan Satuan Satuan (RpUS $) JumlahNo Jenis Produksi Pemasaran (TonPes) Peralatan)

)(HadBulan) )

1

2

I 3

I J ) plhh salah satu

4


Nomor 09IllilApER42010

10 Fasilitas Peralatan Pengolahan Limbah

I

I

No Nama Peralatan Kemampuan

Mengolah (JamHarilBulan) )

Satuan Jumlah

Peralatan Keterangan

1

2

middot3

I

11 Kebutuhan energi

No Jenis Energi Kebutuhan Satuan

1 Premium Liter

2 SolarHSDADO Liter

3 Minyak Diesel (100) Liter

4 Minyak BakarFOMFOBunker C

Liter

5 Minyak Tanah Liter

6 Batubara Ton

7 Gas Mgt

middot8 Bahan lainya (sebutkan)

i 9 Listrik KWh

12 Diagram Proses Produksi mulai pengolahan bahan baku alammentah samapai produk jadi atau setengah jadi sebagaimana terlampir

13 Jenis teknologi dan uraian proses produksi serta teknologi pengelolaan lingkungan


Dan Cap Perusahaan Materai Rp6000shy

( ) Jabatan

Lampiran II Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka


19 April 2010Tanggal

Form II

SURA T PERNY ATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

Jabatan

Bertindak untuk (Nama Perusahaan) dan atas nama

Alamat

TeleponFax

Email

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh persyaratan sesuai dengan Pasal 2 ayat (3) Peraturan Direktur Jenderal ILMTA Nomor tentang Tata Cara Pemberian Rekomendasi Pertimbangan Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (lUI) Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 ILogam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 adalah benar

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab ApabUa dikemudian hari ditemui bahwa datadokumen yang disampaikan tidak benar kami bersedia dikenakan sanksi administrasi perdata atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

Jakarta(tanggal) (Bulan) (Tahun)

Materai Rp 600000

(Nama Jelas)

) Coret salah satu

6

Lampiran IV Peraturan Direktur Jenderallndustri Lagam Mesin Tekstil dan Aneka

lamar 09IIMIAJPER420~0

Tanggal ~9 April 2010

Nomor Lampiran Perihal

Tembusan

11embar Rekomendasi Pertimbangan Teknis Untuk Penerbitan Izin Usaha Industrilzin

Form IV l

Kepada Yth Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal JL Gatot Subroto No 44

JAKARTA

Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan) PT CV FA Koperasi No Ianggal dan setelah diadakan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen permohonan rekomendasi untuk mendapatkan persetujuan penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasandan Tanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 dengan ini kami dapat menyetujui rencana kebutuhan bahan baku yang di pergunakan dalam proses produksi di perusahaan tersebut untuk jangka waktu selama setahun yang diberikan kepada

Nama Perusahaan

Bidang Usaha

Alamat

- Kantor

No Telepon IFax

- Pabrik

No Tepon I Fax

Penanggung Jawab

Surat Izin Lingkungan

Demikianlah Rekomendasi mana mestinya

1 Direktur Industri Logam 2 Sesdiljen ILMT A 3 (Perusahaan pemohon) 3 Pertinggal

) Coret salah satu

Pertimbangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai

Direktur Jenderal

( )

7

Lampiran V Peraturan Direktur Jenderallndustri Legam Mesin Tekstil dan Aneka

Nemer 09IIMrAPER42010


I Form V I Diisi oleh Direktur Pembina Teknis I

Kop Surat Direktorat Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka

Nomor

Lampiran

Perihal Penolakan Permohenan

Rekomendasi

Jakarta

Kepada Yth

PT

( Perusahaan Pemohon)

di

Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan ) PT CV FA Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan permohonan Rekomendasi Teknis Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lIzin Perluasanrranda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Logam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009 danatau memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan dengan ini kami menolak permohonan rekomendasi Saudara

Demikian untuk dapat disampaikan terima kasih

dimaklumi dan atas perhatian Saudara

an Direktur JenderallLMTA

Direktur Industri Logam

()

Tembusan

1 Dirjen ILMTA (sebagai laporan)

2 Kepala Badan Koordinas Penanaman Modal

3 Sesditjen ILMTA

) Coret salah satu

8

Lampiran VI Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka

Nomor 09ILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010

r~FormVI I

Kop Surat Direktorat Jenderal Indutri Logam Mesin -Tekstil dan Aneka

Nomor Jakarta

Lampiran

Perihal Pemberitahuan Ketidaklengkapan Kepada Yth

Dokumen Persyaratan PT

(perusahaan pemohon)

di

Sehubungan dengan permohonan Saudara (Jabatan)

PT CV FA UD Koperasi No tanggal dan setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen permohonan Rekomendasi dengan ini kami informasikan bahwa dokumen yang Saudara saudara sampaikan tidak lengkap untuk itu agar melengkapinya dengan data sbb

1

2

3

Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja Saudara tidak melengkapi persyaratan tersebut diatas maka permohonan rekomendasi Saudara kami tolak

Demikian untuk dapat dimaklumi dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih

an Direktur Industri

Kasubdit

()

Tembusan


2 Direktur Industri Logam

3 Sesditjen ILMT A

9

Lampiran VII Peraturan Direktur Jenderallndustri Logam Mesin Tekstil dan Aneka

Nemer o9lLMTAPER42010 Tanggal 19 April 2010

Form VII

BERIT A ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu l

l bertempat di kami petugas pemeriksa Direktorat Jenderal Industri Logam Mesin Tekstil dan Aneka telah melaksanakan pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen persyaratan sebagaimana dimaksuda pada Form 11 yang menjadi satu kesatuan permohonan PT Untuk mendapatkan Rekomendasi Pertimbangan Teknis dalam Penerbitan Izin Usaha Industri (IUI)lzin PerluasltlnlTanda Daftar Industri ) untuk jenis industri Logam Dasar Besi dan Baja dengan KBLI 2410 dan Legam Dasar Bukan Besi dengan KBLI 2420 sesuai dengan KBLI 2009

Dari hasil Pemeriksaan lapangan terhadap kebenaran dokumen Persyaratan dimaksud dapat disimpulkan bahwa dokumen persyaratan PT

adalah benartidak benar )

Rincian hasil pemeriksaan lapangan terhadap dokumen persyaratan tersebut sebagaimana dimaksud pada Lampiran Berita Acara ini

Demikian Berita Acara pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Perwakilan perusahaan yang Petugas pemeriksa Lapangan diperiksa

Materai

(Nama) (Nama) (Nip) Rp6000 (Nip)

(tanda tangan) (tanda tangan)

) Coret salah satu

10

Lampiran VIII Peraturan Direktur JenderallLMTA

Nomor 09jILMTAPER4j2010 Tanggal 19 April 2010

DIAGRAM ALUR PERMOHONAN REKOMENDAS91 PERTIMBANGAN TEKNIS PENERBITAN IZIN USAHA INDUSTRIIZIN PERLUASAN DAN TANDA DAFTAR INDUSTRI UNTUK JENIS INDUSTRI OENGAN KBLI 2410 I KBLI 2420 SESUAI DENGAN KBLI 2009

PEMOHON BAOAN KOOROINASI OITJENIIM

TUOITJEN OIRJEN TUOIREKTOAATPENANAIAAN MOOAL OIREKTUR SUBOfT SEKSf

Anali MOdal Perusahaan dan Penilalan

Kelengkapan Ookumen (5)

Ke1erarIQan (1 ) sid (~) bull 1 har (2) sid (Sa) =2 nan (50) =2middot1I1a (5) sid (5() =5 h8fl (5lt1) sid (Sn= 3middot5 nan (5e)sld(Sk) s 5 hari (Sf) SId (6) 1 hsri CS) sid (S) -= 2middot5 had (6) sid (ll) 2 nan (11) sid (12) = 1 han

3 Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah KabupatenKota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737)

4 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2005 tentang Unit Organisasi dan Tugas Eselon I Kementerian Negara Republik Indonesia sebagaimana telah beberapa kali diubahterakhir dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2007

5 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2009 tentang Kementerian Negara

6 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 84P T ahun 2009 tentang Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu Peri ode Tahun 2009shy2014

7 Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 01MshyINDPER32005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Perindustrian

8 Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 07MshyINDPER52005 tentang Penetapan Jenis-jenis Industri Dalam Pembinaan Masing-masing Direktorat Jenderal di Lingkungan Departemen Perindustrian

9 Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41MshyINDPER62008 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri

10 Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 71MshyINDPERI72009 tentang Jenis Industri yang Mengolah dan Menghasilkan Bahan Beracun dan dan Berbahaya (B3) dan Jenis Industri Teknologi Tinggi yang Strategis

11 Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 147MshyINDPER102009 tentang Pendelegasian Kewenangan Pemberian Izin Usaha Industri Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri Kawasan Industri Dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kepada Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal

2

MEMUTUSKAN


Pasal1







Pasal2



3







f Kebutuhan Energi



Pasal 3




Pasal 4



4



erusahaan dan atau








Pasal 5




5




Pasal6


Pasal7




tJO A ~~~~~iii(U~

10 Pertinggal

6














Nomor







JAKARTA











f

g

h

Kebutuhan energi





roduk

serta

jadi

lekn

atau

ologi



Dan Cap Perusahaan

()

Jabatan

Tembusan



2




DAFT AR ISIAN




2 Jabatan

3 Nama Perusahaan


5 Alamat

- Kantor

Kelurahan


Kode Pos

Telepon

- Pabrik

Kelurahan

KabupatenKotamadya

Kode Pos

Telepon

6 Dokumen Perizinan





Kecamatan

Propinsi

Web Site

) Faksimili

Kecamatan

Propinsi

Web Site

) Faksimili



Perusahaan

3




I I

I

I

I


Satuan

(RpUS $ )

1

2

3


(RpUS $ )

1

2 I

3

I

I




i

I



(JamHariBulan) )

Satuan


1

2

3

~

) Pilih salah satu



)(HadBulan) )

1

2

I 3


4




I

I



Satuan Jumlah


1

2

middot3

I

11 Kebutuhan energi


1 Premium Liter

2 SolarHSDADO Liter



Liter


6 Batubara Ton

7 Gas Mgt


i 9 Listrik KWh





( ) Jabatan




Form II

SURA T PERNY ATAAN


Nama

Jabatan


Alamat

TeleponFax

Email




Materai Rp 600000

(Nama Jelas)

) Coret salah satu

6





Tembusan


Form IV l


JAKARTA


Nama Perusahaan

Bidang Usaha

Alamat

- Kantor

No Telepon IFax

- Pabrik

No Tepon I Fax

Penanggung Jawab




) Coret salah satu


Direktur Jenderal

( )

7






Nomor

Lampiran


Rekomendasi

Jakarta

Kepada Yth

PT


di






()

Tembusan



3 Sesditjen ILMTA

) Coret salah satu

8



r~FormVI I


Nomor Jakarta

Lampiran




di



1

2

3




Kasubdit

()

Tembusan



3 Sesditjen ILMT A

9



Form VII









Materai



) Coret salah satu

10









MEMUTUSKAN


Pasal1







Pasal2



3







f Kebutuhan Energi



Pasal 3




Pasal 4



4



erusahaan dan atau








Pasal 5




5




Pasal6


Pasal7




tJO A ~~~~~iii(U~

10 Pertinggal

6














Nomor







JAKARTA











f

g

h

Kebutuhan energi





roduk

serta

jadi

lekn

atau

ologi



Dan Cap Perusahaan

()

Jabatan

Tembusan



2




DAFT AR ISIAN




2 Jabatan

3 Nama Perusahaan


5 Alamat

- Kantor

Kelurahan


Kode Pos

Telepon

- Pabrik

Kelurahan

KabupatenKotamadya

Kode Pos

Telepon

6 Dokumen Perizinan





Kecamatan

Propinsi

Web Site

) Faksimili

Kecamatan

Propinsi

Web Site

) Faksimili



Perusahaan

3




I I

I

I

I


Satuan

(RpUS $ )

1

2

3


(RpUS $ )

1

2 I

3

I

I




i

I



(JamHariBulan) )

Satuan


1

2

3

~

) Pilih salah satu



)(HadBulan) )

1

2

I 3


4




I

I



Satuan Jumlah


1

2

middot3

I

11 Kebutuhan energi


1 Premium Liter

2 SolarHSDADO Liter



Liter


6 Batubara Ton

7 Gas Mgt


i 9 Listrik KWh





( ) Jabatan




Form II

SURA T PERNY ATAAN


Nama

Jabatan


Alamat

TeleponFax

Email




Materai Rp 600000

(Nama Jelas)

) Coret salah satu

6





Tembusan


Form IV l


JAKARTA


Nama Perusahaan

Bidang Usaha

Alamat

- Kantor

No Telepon IFax

- Pabrik

No Tepon I Fax

Penanggung Jawab




) Coret salah satu


Direktur Jenderal

( )

7






Nomor

Lampiran


Rekomendasi

Jakarta

Kepada Yth

PT


di






()

Tembusan



3 Sesditjen ILMTA

) Coret salah satu

8



r~FormVI I


Nomor Jakarta

Lampiran




di



1

2

3




Kasubdit

()

Tembusan



3 Sesditjen ILMT A

9



Form VII









Materai



) Coret salah satu

10















f Kebutuhan Energi



Pasal 3




Pasal 4



4



erusahaan dan atau








Pasal 5




5




Pasal6


Pasal7




tJO A ~~~~~iii(U~

10 Pertinggal

6














Nomor







JAKARTA











f

g

h

Kebutuhan energi





roduk

serta

jadi

lekn

atau

ologi



Dan Cap Perusahaan

()

Jabatan

Tembusan



2




DAFT AR ISIAN




2 Jabatan

3 Nama Perusahaan


5 Alamat

- Kantor

Kelurahan


Kode Pos

Telepon

- Pabrik

Kelurahan

KabupatenKotamadya

Kode Pos

Telepon

6 Dokumen Perizinan





Kecamatan

Propinsi

Web Site

) Faksimili

Kecamatan

Propinsi

Web Site

) Faksimili



Perusahaan

3




I I

I

I

I


Satuan

(RpUS $ )

1

2

3


(RpUS $ )

1

2 I

3

I

I




i

I



(JamHariBulan) )

Satuan


1

2

3

~

) Pilih salah satu



)(HadBulan) )

1

2

I 3


4




I

I



Satuan Jumlah


1

2

middot3

I

11 Kebutuhan energi


1 Premium Liter

2 SolarHSDADO Liter



Liter


6 Batubara Ton

7 Gas Mgt


i 9 Listrik KWh





( ) Jabatan




Form II

SURA T PERNY ATAAN


Nama

Jabatan


Alamat

TeleponFax

Email




Materai Rp 600000

(Nama Jelas)

) Coret salah satu

6





Tembusan


Form IV l


JAKARTA


Nama Perusahaan

Bidang Usaha

Alamat

- Kantor

No Telepon IFax

- Pabrik

No Tepon I Fax

Penanggung Jawab




) Coret salah satu


Direktur Jenderal

( )

7






Nomor

Lampiran


Rekomendasi

Jakarta

Kepada Yth

PT


di






()

Tembusan



3 Sesditjen ILMTA

) Coret salah satu

8



r~FormVI I


Nomor Jakarta

Lampiran




di



1

2

3




Kasubdit

()

Tembusan



3 Sesditjen ILMT A

9



Form VII









Materai



) Coret salah satu

10











erusahaan dan atau








Pasal 5




5




Pasal6


Pasal7




tJO A ~~~~~iii(U~

10 Pertinggal

6














Nomor







JAKARTA











f

g

h

Kebutuhan energi





roduk

serta

jadi

lekn

atau

ologi



Dan Cap Perusahaan

()

Jabatan

Tembusan



2




DAFT AR ISIAN




2 Jabatan

3 Nama Perusahaan


5 Alamat

- Kantor

Kelurahan


Kode Pos

Telepon

- Pabrik

Kelurahan

KabupatenKotamadya

Kode Pos

Telepon

6 Dokumen Perizinan





Kecamatan

Propinsi

Web Site

) Faksimili

Kecamatan

Propinsi

Web Site

) Faksimili



Perusahaan

3




I I

I

I

I


Satuan

(RpUS $ )

1

2

3


(RpUS $ )

1

2 I

3

I

I




i

I



(JamHariBulan) )

Satuan


1

2

3

~

) Pilih salah satu



)(HadBulan) )

1

2

I 3


4




I

I



Satuan Jumlah


1

2

middot3

I

11 Kebutuhan energi


1 Premium Liter

2 SolarHSDADO Liter



Liter


6 Batubara Ton

7 Gas Mgt


i 9 Listrik KWh





( ) Jabatan




Form II

SURA T PERNY ATAAN


Nama

Jabatan


Alamat

TeleponFax

Email




Materai Rp 600000

(Nama Jelas)

) Coret salah satu

6





Tembusan


Form IV l


JAKARTA


Nama Perusahaan

Bidang Usaha

Alamat

- Kantor

No Telepon IFax

- Pabrik

No Tepon I Fax

Penanggung Jawab




) Coret salah satu


Direktur Jenderal

( )

7






Nomor

Lampiran


Rekomendasi

Jakarta

Kepada Yth

PT


di






()

Tembusan



3 Sesditjen ILMTA

) Coret salah satu

8



r~FormVI I


Nomor Jakarta

Lampiran




di



1

2

3




Kasubdit

()

Tembusan



3 Sesditjen ILMT A

9



Form VII









Materai



) Coret salah satu

10












Pasal6


Pasal7




tJO A ~~~~~iii(U~

10 Pertinggal

6














Nomor







JAKARTA











f

g

h

Kebutuhan energi





roduk

serta

jadi

lekn

atau

ologi



Dan Cap Perusahaan

()

Jabatan

Tembusan



2




DAFT AR ISIAN




2 Jabatan

3 Nama Perusahaan


5 Alamat

- Kantor

Kelurahan


Kode Pos

Telepon

- Pabrik

Kelurahan

KabupatenKotamadya

Kode Pos

Telepon

6 Dokumen Perizinan





Kecamatan

Propinsi

Web Site

) Faksimili

Kecamatan

Propinsi

Web Site

) Faksimili



Perusahaan

3




I I

I

I

I


Satuan

(RpUS $ )

1

2

3


(RpUS $ )

1

2 I

3

I

I




i

I



(JamHariBulan) )

Satuan


1

2

3

~

) Pilih salah satu



)(HadBulan) )

1

2

I 3


4




I

I



Satuan Jumlah


1

2

middot3

I

11 Kebutuhan energi


1 Premium Liter

2 SolarHSDADO Liter



Liter


6 Batubara Ton

7 Gas Mgt


i 9 Listrik KWh





( ) Jabatan




Form II

SURA T PERNY ATAAN


Nama

Jabatan


Alamat

TeleponFax

Email




Materai Rp 600000

(Nama Jelas)

) Coret salah satu

6





Tembusan


Form IV l


JAKARTA


Nama Perusahaan

Bidang Usaha

Alamat

- Kantor

No Telepon IFax

- Pabrik

No Tepon I Fax

Penanggung Jawab




) Coret salah satu


Direktur Jenderal

( )

7






Nomor

Lampiran


Rekomendasi

Jakarta

Kepada Yth

PT


di






()

Tembusan



3 Sesditjen ILMTA

) Coret salah satu

8



r~FormVI I


Nomor Jakarta

Lampiran




di



1

2

3




Kasubdit

()

Tembusan



3 Sesditjen ILMT A

9



Form VII









Materai



) Coret salah satu

10






















Nomor







JAKARTA











f

g

h

Kebutuhan energi





roduk

serta

jadi

lekn

atau

ologi



Dan Cap Perusahaan

()

Jabatan

Tembusan



2




DAFT AR ISIAN




2 Jabatan

3 Nama Perusahaan


5 Alamat

- Kantor

Kelurahan


Kode Pos

Telepon

- Pabrik

Kelurahan

KabupatenKotamadya

Kode Pos

Telepon

6 Dokumen Perizinan





Kecamatan

Propinsi

Web Site

) Faksimili

Kecamatan

Propinsi

Web Site

) Faksimili



Perusahaan

3




I I

I

I

I


Satuan

(RpUS $ )

1

2

3


(RpUS $ )

1

2 I

3

I

I




i

I



(JamHariBulan) )

Satuan


1

2

3

~

) Pilih salah satu



)(HadBulan) )

1

2

I 3


4




I

I



Satuan Jumlah


1

2

middot3

I

11 Kebutuhan energi


1 Premium Liter

2 SolarHSDADO Liter



Liter


6 Batubara Ton

7 Gas Mgt


i 9 Listrik KWh





( ) Jabatan




Form II

SURA T PERNY ATAAN


Nama

Jabatan


Alamat

TeleponFax

Email




Materai Rp 600000

(Nama Jelas)

) Coret salah satu

6





Tembusan


Form IV l


JAKARTA


Nama Perusahaan

Bidang Usaha

Alamat

- Kantor

No Telepon IFax

- Pabrik

No Tepon I Fax

Penanggung Jawab




) Coret salah satu


Direktur Jenderal

( )

7






Nomor

Lampiran


Rekomendasi

Jakarta

Kepada Yth

PT


di






()

Tembusan



3 Sesditjen ILMTA

) Coret salah satu

8



r~FormVI I


Nomor Jakarta

Lampiran




di



1

2

3




Kasubdit

()

Tembusan



3 Sesditjen ILMT A

9



Form VII









Materai



) Coret salah satu

10













Nomor







JAKARTA











f

g

h

Kebutuhan energi





roduk

serta

jadi

lekn

atau

ologi



Dan Cap Perusahaan

()

Jabatan

Tembusan



2




DAFT AR ISIAN




2 Jabatan

3 Nama Perusahaan


5 Alamat

- Kantor

Kelurahan


Kode Pos

Telepon

- Pabrik

Kelurahan

KabupatenKotamadya

Kode Pos

Telepon

6 Dokumen Perizinan





Kecamatan

Propinsi

Web Site

) Faksimili

Kecamatan

Propinsi

Web Site

) Faksimili



Perusahaan

3




I I

I

I

I


Satuan

(RpUS $ )

1

2

3


(RpUS $ )

1

2 I

3

I

I




i

I



(JamHariBulan) )

Satuan


1

2

3

~

) Pilih salah satu



)(HadBulan) )

1

2

I 3


4




I

I



Satuan Jumlah


1

2

middot3

I

11 Kebutuhan energi


1 Premium Liter

2 SolarHSDADO Liter



Liter


6 Batubara Ton

7 Gas Mgt


i 9 Listrik KWh





( ) Jabatan




Form II

SURA T PERNY ATAAN


Nama

Jabatan


Alamat

TeleponFax

Email




Materai Rp 600000

(Nama Jelas)

) Coret salah satu

6





Tembusan


Form IV l


JAKARTA


Nama Perusahaan

Bidang Usaha

Alamat

- Kantor

No Telepon IFax

- Pabrik

No Tepon I Fax

Penanggung Jawab




) Coret salah satu


Direktur Jenderal

( )

7






Nomor

Lampiran


Rekomendasi

Jakarta

Kepada Yth

PT


di






()

Tembusan



3 Sesditjen ILMTA

) Coret salah satu

8



r~FormVI I


Nomor Jakarta

Lampiran




di



1

2

3




Kasubdit

()

Tembusan



3 Sesditjen ILMT A

9



Form VII









Materai



) Coret salah satu

10












DAFT AR ISIAN




2 Jabatan

3 Nama Perusahaan


5 Alamat

- Kantor

Kelurahan


Kode Pos

Telepon

- Pabrik

Kelurahan

KabupatenKotamadya

Kode Pos

Telepon

6 Dokumen Perizinan





Kecamatan

Propinsi

Web Site

) Faksimili

Kecamatan

Propinsi

Web Site

) Faksimili



Perusahaan

3




I I

I

I

I


Satuan

(RpUS $ )

1

2

3


(RpUS $ )

1

2 I

3

I

I




i

I



(JamHariBulan) )

Satuan


1

2

3

~

) Pilih salah satu



)(HadBulan) )

1

2

I 3


4




I

I



Satuan Jumlah


1

2

middot3

I

11 Kebutuhan energi


1 Premium Liter

2 SolarHSDADO Liter



Liter


6 Batubara Ton

7 Gas Mgt


i 9 Listrik KWh





( ) Jabatan




Form II

SURA T PERNY ATAAN


Nama

Jabatan


Alamat

TeleponFax

Email




Materai Rp 600000

(Nama Jelas)

) Coret salah satu

6





Tembusan


Form IV l


JAKARTA


Nama Perusahaan

Bidang Usaha

Alamat

- Kantor

No Telepon IFax

- Pabrik

No Tepon I Fax

Penanggung Jawab




) Coret salah satu


Direktur Jenderal

( )

7






Nomor

Lampiran


Rekomendasi

Jakarta

Kepada Yth

PT


di






()

Tembusan



3 Sesditjen ILMTA

) Coret salah satu

8



r~FormVI I


Nomor Jakarta

Lampiran




di



1

2

3




Kasubdit

()

Tembusan



3 Sesditjen ILMT A

9



Form VII









Materai



) Coret salah satu

10












I I

I

I

I


Satuan

(RpUS $ )

1

2

3


(RpUS $ )

1

2 I

3

I

I




i

I



(JamHariBulan) )

Satuan


1

2

3

~

) Pilih salah satu



)(HadBulan) )

1

2

I 3


4




I

I



Satuan Jumlah


1

2

middot3

I

11 Kebutuhan energi


1 Premium Liter

2 SolarHSDADO Liter



Liter


6 Batubara Ton

7 Gas Mgt


i 9 Listrik KWh





( ) Jabatan




Form II

SURA T PERNY ATAAN


Nama

Jabatan


Alamat

TeleponFax

Email




Materai Rp 600000

(Nama Jelas)

) Coret salah satu

6





Tembusan


Form IV l


JAKARTA


Nama Perusahaan

Bidang Usaha

Alamat

- Kantor

No Telepon IFax

- Pabrik

No Tepon I Fax

Penanggung Jawab




) Coret salah satu


Direktur Jenderal

( )

7






Nomor

Lampiran


Rekomendasi

Jakarta

Kepada Yth

PT


di






()

Tembusan



3 Sesditjen ILMTA

) Coret salah satu

8



r~FormVI I


Nomor Jakarta

Lampiran




di



1

2

3




Kasubdit

()

Tembusan



3 Sesditjen ILMT A

9



Form VII









Materai



) Coret salah satu

10












I

I



Satuan Jumlah


1

2

middot3

I

11 Kebutuhan energi


1 Premium Liter

2 SolarHSDADO Liter



Liter


6 Batubara Ton

7 Gas Mgt


i 9 Listrik KWh





( ) Jabatan




Form II

SURA T PERNY ATAAN


Nama

Jabatan


Alamat

TeleponFax

Email




Materai Rp 600000

(Nama Jelas)

) Coret salah satu

6





Tembusan


Form IV l


JAKARTA


Nama Perusahaan

Bidang Usaha

Alamat

- Kantor

No Telepon IFax

- Pabrik

No Tepon I Fax

Penanggung Jawab




) Coret salah satu


Direktur Jenderal

( )

7






Nomor

Lampiran


Rekomendasi

Jakarta

Kepada Yth

PT


di






()

Tembusan



3 Sesditjen ILMTA

) Coret salah satu

8



r~FormVI I


Nomor Jakarta

Lampiran




di



1

2

3




Kasubdit

()

Tembusan



3 Sesditjen ILMT A

9



Form VII









Materai



) Coret salah satu

10












Form II

SURA T PERNY ATAAN


Nama

Jabatan


Alamat

TeleponFax

Email




Materai Rp 600000

(Nama Jelas)

) Coret salah satu

6





Tembusan


Form IV l


JAKARTA


Nama Perusahaan

Bidang Usaha

Alamat

- Kantor

No Telepon IFax

- Pabrik

No Tepon I Fax

Penanggung Jawab




) Coret salah satu


Direktur Jenderal

( )

7






Nomor

Lampiran


Rekomendasi

Jakarta

Kepada Yth

PT


di






()

Tembusan



3 Sesditjen ILMTA

) Coret salah satu

8



r~FormVI I


Nomor Jakarta

Lampiran




di



1

2

3




Kasubdit

()

Tembusan



3 Sesditjen ILMT A

9



Form VII









Materai



) Coret salah satu

10













Tembusan


Form IV l


JAKARTA


Nama Perusahaan

Bidang Usaha

Alamat

- Kantor

No Telepon IFax

- Pabrik

No Tepon I Fax

Penanggung Jawab




) Coret salah satu


Direktur Jenderal

( )

7






Nomor

Lampiran


Rekomendasi

Jakarta

Kepada Yth

PT


di






()

Tembusan



3 Sesditjen ILMTA

) Coret salah satu

8



r~FormVI I


Nomor Jakarta

Lampiran




di



1

2

3




Kasubdit

()

Tembusan



3 Sesditjen ILMT A

9



Form VII









Materai



) Coret salah satu

10














Nomor

Lampiran


Rekomendasi

Jakarta

Kepada Yth

PT


di






()

Tembusan



3 Sesditjen ILMTA

) Coret salah satu

8



r~FormVI I


Nomor Jakarta

Lampiran




di



1

2

3




Kasubdit

()

Tembusan



3 Sesditjen ILMT A

9



Form VII









Materai



) Coret salah satu

10











r~FormVI I


Nomor Jakarta

Lampiran




di



1

2

3




Kasubdit

()

Tembusan



3 Sesditjen ILMT A

9



Form VII









Materai



) Coret salah satu

10











Form VII









Materai



) Coret salah satu

10

















Documents

Tata Cara Pemberian Rekomendasi