Embed Size (px)
Citation preview
HAL Id: dumas-03014810https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-03014810
Submitted on 19 Nov 2020
HAL is a multi-disciplinary open accessarchive for the deposit and dissemination of sci-entific research documents, whether they are pub-lished or not. The documents may come fromteaching and research institutions in France orabroad, or from public or private research centers.
L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, estdestinée au dépôt et à la diffusion de documentsscientifiques de niveau recherche, publiés ou non,émanant des établissements d’enseignement et derecherche français ou étrangers, des laboratoirespublics ou privés.
Distributed under a Creative Commons Attribution - NonCommercial - NoDerivatives| 4.0International License
État actuel de l’utilisation de l’AMK 15,5 dans la priseen charge libérale du cancer du sein
Alice Hascouet
To cite this version:Alice Hascouet. État actuel de l’utilisation de l’AMK 15,5 dans la prise en charge libérale du cancerdu sein. Sciences du Vivant [q-bio]. 2020. �dumas-03014810�
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie
22 avenue Camille Desmoulins
29238 Brest CEDEX 3
État actuel de l'utilisation de l'AMK 15,5dans la prise en charge libérale du
cancer du sein
HASCOUET Alice
En vue de l'obtention du Diplôme d'Etat de Masseur-Kinésithérapeute
Promotion 2016-2020
Session Juin 2020
Remerciements
Je tiens tout d'abord à remercier pour leur disponibilité et leurs conseils,
Zeina Ghorayeb, directrice de ce mémoire,
Christelle Hamon,
Ma famille.
Sommaire
I. Introduction.................................................................................................................1II. Cadre conceptuel.......................................................................................................2
II.1 Cancer du sein....................................................................................................2II.2 Séquelles possibles des traitements du cancer du sein et prise en charge kinésithérapique......................................................................................................12II.3 L'évolution de la prise en charge par l'Assurance Maladie des actes masso-kinésitérapiques.......................................................................................................24
III. Questionnement, problématique, hypothèses.........................................................29IV. Matériel et méthode................................................................................................30
IV.1 Choix de l'outil méthodologique........................................................................30IV.2 Population interrogée.......................................................................................30IV.3 Élaboration du questionnaire............................................................................31IV.4 Phase de test ...................................................................................................37IV.5 Diffusion du questionnaire................................................................................38IV.6 Traitements des données.................................................................................38
V. Résultats..................................................................................................................39V.1 Description des données........................................................................................39
V.2 Synthèse sous forme de réponses conformes/non conformes aux modalités de la NGAP..................................................................................................................52
VI. Discussion..............................................................................................................53VI.1 Analyse des résultats.......................................................................................53VI.2 Biais de l'étude.................................................................................................57
VII. Ouverture...............................................................................................................60VII.1 Une cotation qui atteint son but ?....................................................................60VII.2 Une cotation qui doit évoluer ? Le besoin d'une nouvelle cotation ?...............61VII.3 Une possible amélioration des pratiques ?......................................................62VII.4 La nécessité d'un retour sur l'utilisation des différentes cotations ? ................62
VIII. Conclusion............................................................................................................64
Table des abréviations :
ALD : Affection de Longue Durée
CAWI : Computer Assisted Web Interview
CNAMTS : Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés
CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie
DLM : Drainage Lymphatique Manuel
HAS : Haute Autorité de Santé
MKDE : Masseur-kinésithérapeute diplômé d’État
NGAP : Nomenclature Générale des Actes Professionnels
SNMKR : Syndicat National des Masseurs-Kinésithérapeutes Rééducateurs
SOFMER : Société française de médecine physique et de réadaptation
UNCAM : Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie
UNMKL : Union Nationale des Syndicats de Masseurs-Kinésithérapeutes Libéraux
Index des illustrationsFigure 1: Schéma de l'anatomie du sein (10).................................................................8Figure 2: Scores correspondants aux grades...............................................................10Figure 3: Classification immunophénotypique (16).......................................................11Figure 4: Les différents types de traitements................................................................12Figure 5: Indications de traitement chirurgical mammaire...........................................13Figure 6: Indications de traitement chirurgical axillaire (16)..........................................13Figure 7: Situations d'utilisation de la radiothérapie.....................................................14Figure 8: Classification immunophénotypique et les traitements systémiques (16)......15Figure 9: Facteurs prédictifs de réponse au traitement................................................16Figure 10: Aperçu des séquelles potentielles, liées à la chirurgie, liées à la radiothérapie, liées aux traitements médicamenteux, et en gris celles qui sont communes à différents traitements..............................................................................18Figure 11: Stades de Clarke.........................................................................................21Figure 12: Cordes axillaires lymphatiques (26)............................................................22Figure 13: Anatomie des lymphatiques superficiels du membre supérieur (32)............23Figure 14: Lymphatiques du sein rejoignant ceux du membre supérieur (32)..............25Figure 15: Vaisseaux lymphatiques (33)......................................................................25Figure 16: Les trois phases du lymphœdème.............................................................27Figure 17: Description des conditions pour l'utilisation de l'AMK 15,5 (37)...................37Figure 18: Flow chart..................................................................................................49Figure 19: Pourcentage de patients pris en charge en phase intensive ......................50Figure 20: Nombre de MK et formation spécifique......................................................56Figure 21: Pourcentage d'utilisation de la cotation AMK 15,5.......................................57Figure 22: Pourcentage de réponses conformes et non conformes aux modalités de l'AMK 15,5....................................................................................................................68
Index des tablesTableau 1: Caractéristiques des cancers du sein........................................................12Tableau 2: Pourcentage par traitement de patientes traitées (18)...............................19Tableau 3: Types de lymphœdème..............................................................................24Tableau 4: Stades du lymphœdème ............................................................................25Tableau 5: Les deux phases du traitement du LO.......................................................26Tableau 6: Facteurs de risque de lymphocèle..............................................................28Tableau 7: Facteurs de risque potentiels des cordes axillaires lymphatiques...............33Tableau 8: Extrait de la NGAP (36)..............................................................................35Tableau 9: Lieu de pratique des masseurs-kinésithérapeutes......................................50Tableau 10: Nombre de prises en charge post-cancer du sein traité, en moyenne par an.................................................................................................................................51Tableau 11: Lieu de pratique des masseurs-kinésithérapeutes....................................55Tableau 12: Nombre de prises en charge post-cancer du sein traité, en moyenne par
an.................................................................................................................................56Tableau 13: Proportion de patients pris en charge en phase intensive .......................56Tableau 14: Répartition homme/femme........................................................................57Tableau 15: Répartition par date de diplôme................................................................57Tableau 16: Nombre de MK et formation spécifique.....................................................58Tableau 17: Utilisation de la cotation AMK 15,5............................................................59Tableau 18: Raisons d'arrêt d'utilisation de la cotation AMK 15,5.................................59Tableau 19: Raisons de la non-utilisation de la cotation...............................................60Tableau 20: Récapitulatif des réponses « Autre ».......................................................60Tableau 21: Phases d'utilisation possible.....................................................................61Tableau 22: Durée des séances...................................................................................61Tableau 23: Contenu des séances..............................................................................62Tableau 24: Critères d'indication..................................................................................62Tableau 25: Critères de contre-indications...................................................................63Tableau 26: Fréquence optimale en phase intensive...................................................63Tableau 27: Nombre optimal de séances (phase intensive).........................................64Tableau 28: Supplément possible................................................................................64Tableau 29: Connaissance des conditions de l'AMK 15,5............................................64Tableau 30: Avis sur une meilleure rémunération grâce à l'AMK 15,5..........................65Tableau 31: Avis sur une meilleure prise en charge par la création de l'AMK 15,5.......65Tableau 32: Opinions sur la réévaluation de l'AMK 15,5..............................................66Tableau 33: Opinion sur le coefficient correspondant à l'acte AMK 15,5 .....................66
I. Introduction
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme en France. 58 000
nouveaux cas ont été recensés en 2018 (1). Différents traitements peuvent être
associés pour traiter cette pathologie : la chirurgie, la radiothérapie et les traitements
médicamenteux. Ces traitements peuvent engendrer des séquelles, comme le
lymphœdème du membre supérieur et la raideur d'épaule. Une prise en charge
kinésithérapique peut permettre d'atténuer les séquelles et donc d'améliorer la qualité
de vie des patientes.
Certaines patientes ont besoin d'une rééducation simultanée de ces deux séquelles
(2). Mais cela n'est pas possible car deux cotations ne peuvent pas être associées
dans une même séance (3). En 2012, une demande a été effectuée auprès de la
Haute Autorité de Santé (HAS) pour permettre cette rééducation simultanée et donc
une meilleure prise en charge des patientes. Suite au rapport d'évaluation de l'HAS, un
nouvel acte a été créé ( AMK 15,5) en 2015, comblant un vide de la nomenclature.
Plus de 4 ans après, qu'en est-il de son utilisation ?
L'objectif de ce travail est d'explorer l'état actuel de l'utilisation de cet AMK 15,5 lors de
la prise en charge libérale du cancer du sein. Il consiste à recenser l'utilisation ou non
de cet acte, mais aussi à déterminer si son utilisation se fait en respectant les
modalités de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) le
concernant. Il cherchera aussi à établir si cette nouvelle cotation a effectivement
permis une meilleure prise en charge des patientes.
Le cadre conceptuel sera d'abord présenté et la problématique introduite. Pour essayer
d'y répondre, une enquête par questionnaire sera mise en place et suivie de son
analyse.
1
II. Cadre conceptuel
II.1 Cancer du sein
En France, le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme, avec plus
de 58 000 nouveaux cas estimés en 2018, soit 33% des cancers féminins (1). Ces
femmes atteintes sont âgées de plus de 50 ans, dans plus de 8 cas sur 10. Les
hommes peuvent aussi être concernés, mais ils représentent moins de 1% des cas
(4). Après avoir augmenté de façon constante, l'incidence de ce cancer a d'abord
diminué puis s'est stabilisée dans les années 2000. Cette stagnation serait due en
partie à la saturation du dépistage organisé et à la diminution rapide des prescriptions
de traitements hormonaux de la ménopause après 2003. Mais depuis 2010, l'incidence
du cancer du sein est à nouveau en augmentation sans que la cause n'ai été
identifiée de façon claire (1).
Le cancer du sein représente également la première cause de décès par cancer chez
la femme (12 146 décès en 2018). Cependant, sur la période de 1990 à 2018, les
avancées thérapeutiques et le diagnostic plus précoce ont permis une diminution
régulière de la mortalité (-1,3 % par an). Selon l'Institut National du Cancer, cela a
aussi permis une augmentation de la survie à 5 ans (87%) (5).
Le nombre de patientes en traitement, en rémission ou guéries augmente en effet
chaque année. En 2017, 588 860 personnes étaient en Affection de Longue Durée
(ALD) 30 « Tumeur maligne du sein chez la femme », ce qui équivaut au quart des
ALD 30 « Tumeur maligne », représentant l'ensemble des cancers (6).
Pour lutter contre le cancer du sein, un programme national de dépistage a été mis en
place en 2004. Il concerne les femmes de 50 à 74 ans à risque moyen. Il les incite, à
effectuer un examen clinique des seins et une mammographie tous les deux ans (deux
clichés par sein, avec une deuxième lecture systématique) (4). Dans cette tranche
d'âge, le dépistage organisé est à l'origine de 60% des diagnostics de ce cancer (7).
En effet, plus le dépistage est précoce plus il y a des chances importantes de guérison
et de réduction de la mortalité liées au cancer (estimée entre 15 et 21% (8)).
2
II.1.1 Différents cancers du sein
Selon l'OMS, le cancer regroupe les maladies ayant comme caractéristiques la
multiplication et la prolifération rapide de cellules anormales, qui échappent au
contrôle de l'organisme, formant une tumeur. Ces cellules malignes peuvent ensuite se
répandre dans d'autres organes, et sont appelées métastases. Presque tous les
organes et tissus peuvent être à l'origine d'un cancer, dont le sein (9).
Anatomie du sein :
Le sein est une glande exocrine féminine, atrophiée chez l'homme. Il est composé de :
– la glande mammaire,
– 10 à 15 lobules (1), sécrétant du lait
– des canaux galactophores (2), qui drainent ces lobules
– la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) (3-4)
– graisse (5) et tissu de soutien
– vaisseaux (lymphatiques et sanguins) (10)
En arrière du sein, du superficiel au profond :
– muscle grand pectoral (6)
3
Figure 1: Schéma de l'anatomie du sein (10)
– muscle petit pectoral
– côtes et muscles intercostaux (7) (11)
Le drainage lymphatique du sein s'effectue en grande partie vers les nœuds
lymphatiques, encore appelés « ganglions », du creux axillaire, et accessoirement vers
les nœuds sous-claviculaires et la chaîne mammaire interne (12). Certains nœuds sont
communs au drainage du membre supérieur.
Les œstrogènes et la progestérone sont les hormones sexuelles, produites par les
ovaires, qui contrôlent le développement et le fonctionnement de la glande mammaire
(4).
Il existe plusieurs types de cancer qui se distinguent, après analyse de leur imagerie
médicale et de leur anatomopathologie, en différents stades et grades, dépendant de
leur localisation, de leur histologie et de leurs caractéristiques moléculaires.
Localisation et métastases :
La plupart des cancers du sein (95%) ont pour origine les cellules épithéliales, donnant
des carcinomes. Ces derniers sont divisés en 2 groupes : in situ et infiltrant (13).
Pour le carcinome in situ, nous pouvons distinguer deux types :
– le carcinome canalaire où les cellules se situent dans les canaux galactophores
– le carcinome lobulaire où elles se situent dans les lobules (4)
Dans les deux cas, la membrane basale n'est pas envahie et le risque métastatique est
donc presque nul.
Dans le cas où, le tissu conjonctif environnant est atteint, le carcinome devient
infiltrant, et il risque alors de métastaser (13). Les cellules cancéreuses se
propageront alors à d'autres parties du corps : nœuds lymphatiques, os, foie,
poumons... Les métastases seront les nouvelles tumeurs créées.
Lorsque les carcinomes sont au niveau de la peau, en surface, le cancer est
inflammatoire (14).
Il est important de distinguer le grade et le stade dans l'évaluation d'un cancer.
Grade :
Le grade histologique de la tumeur pour le cancer infiltrant prend en compte 3
paramètres :
4
– la différenciation architecturale
– les anomalies des noyaux
– le nombre de mitoses
Un score de 1 à 3 est attribué pour chaque paramètre. Lorsqu'ils sont additionnés, les
scores correspondent à un grade.
Un grade élevé correspondra à un cancer plus agressif, dont la prolifération sera plus
importante et/ou l’architecture plus atypique. Le pronostic du patient est mis dans ce
cas en danger (13). Le grade détermine ainsi la gravité du cancer.
Stade :
Le stade, allant de 0 à 4, est déterminé en fonction de la localisation du cancer. Le
stade 0 correspondant aux carcinomes in situ et le stade 4 aux tumeurs avancées
localement et/ou avec métastases (13).
Une autre classification des tumeurs existe prenant en compte la taille de la Tumeur,
l'atteinte de nœuds lymphatiques (Nombre d'adénopathie) et la présence de
Métastases. C'est la classification TNM.
5
Figure 2: Scores correspondants aux grades
Caractéristiques moléculaires :
Les tumeurs sont aussi différentes par la présence ou non de certains marqueurs. Ces
marqueurs seront prédictifs de la réponse aux différents traitements (15).
Ces différentes caractéristiques permettent un classement en 6 classes
immunophénotypiques, selon si ils sont positifs ou négatifs (15) (Annexe I).
Ces différentes informations sur le cancer seront importantes pour le choix des
traitements proposés et permettront une prise en charge personnalisée du patient. Le
choix des traitements sera discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
Facteurs de risque :
Le cancer du sein est d'origine multifactorielle. Différents facteurs de risques ont été
mis en évidence comme l'âge, les antécédents familiaux et personnels, le surpoids,
des facteurs hormonaux et reproductifs (nulliparité, premier enfant après 30 ans),
l'inactivité physique, la consommation de tabac (4,13). La consommation d'alcool,
même faible, est associée à un risque plus important de cancer du sein (13,16). Le
travail de nuit, les perturbateurs endocriniens et certaines expositions professionnelles
sont aussi évoqués (1).
Une prédisposition génétique existe pour une part réduite des cancers du sein (5 à
10%) (7). Une mutation des gènes BRCA1 et BRCA2, augmente grandement le risque
de développer ce type de cancer.
6
Tableau 1: Caractéristiques des cancers du sein
II.1.2 Traitements du cancer du sein
Différents types de traitement peuvent être associés pour traiter le cancer du sein (17):
Le protocole de soins proposé est adapté au profil de chaque patiente. Il tient compte
des facteurs de risques de la patiente traitée, mais aussi de la localisation, du stade,
du grade histologique et des caractéristiques moléculaires du cancer dont elle est
atteinte. Cette médecine personnalisée permet aux patientes d'éviter de se voir
infliger des traitements non nécessaires et qui peuvent altérer leur qualité de vie (18).
Ces traitements ont pour but d'éliminer ou de freiner le développement de la tumeur et
des métastases éventuelles, permettant ainsi de réduire la mortalité et d'allonger la
survie, mais aussi de diminuer le risque de récidive (17).
Le programme personnalisé peut comporter un type de traitement, ou une association
de types de traitement. La chimiothérapie, l'hormonothérapie ou la thérapie ciblée
peuvent être utilisées en traitement néo-adjuvant, pour diminuer la tumeur et faciliter
la chirurgie, ou en traitement adjuvant en complément d'une chirurgie et/ou de la
radiothérapie pour augmenter leurs effets.
Chirurgie :
La chirurgie est utilisée pour traiter la quasi-totalité des cas de cancer du sein (19).
Il existe deux types de chirurgie mammaire :
– conservatrice (70%) (7), appelée tumorectomie : retrait de la tumeur, ou siélargie techniques oncoplastiques
7
Figure 3: Les différents types de traitements
– non conservatrice (30%) (7), appelée mastectomie totale : ablation totale de
la glande mammaire (10)
Concernant le creux axillaire, 2 techniques sont possibles :
– la technique du ganglion sentinelle : repérage du premier relais ganglionnaire
(colorant et/ou isotope), 1 à 2 nœuds lymphatiques prélevés et analysés (10)
– le curage axillaire : retrait de 8 à 10 nœuds lymphatiques axillaires en
moyenne (20)
En moyenne, les patientes restent 1 à 4 jours à l'hôpital. En 2017, 19,1% de ses
chirurgies ont été réalisées en ambulatoire (21).
Ces différentes chirurgies permettent aussi d'obtenir des informations importantes,
comme par exemple le nombre de nœuds lymphatiques atteints, pour le choix des
traitements adjuvants qui suivront.
8
Figure 4: Indications de traitement chirurgical mammaire
Figure 5: Indications de traitement chirurgical axillaire (16)
Après une mastectomie, si c'est le choix de la patiente, une reconstruction mammaire
peut être effectuée. Elle peut être immédiate ou différée. Les plus courantes sont les
reconstructions par (10) :
– transfert de tissu adipeux
– lambeau du muscle grand dorsal
– lambeau abdominal de peau et graisse (DIEAP)
– lambeau du muscle grand droit de l'abdomen (TRAM)
– prothèse
Radiothérapie :
La radiothérapie, par l'application de rayonnements ionisants, entraîne la mort des
cellules cancéreuses restantes, mais aussi des cellules saines de la zone.
La radiothérapie est généralement utilisée dans ces situations (15) :
La radiothérapie peut aussi être peropératoire.
Des zones supplémentaires peuvent être irradiées : le lit tumoral et les aires
ganglionnaires (zones axillaire, sus et sous-claviculaires, chaîne mammaire interne)
(Annexe II). Les séances sont quotidiennes, durant en moyenne 5 semaines. Environ
88% des patientes bénéficient de ce traitement (19).
9
Figure 6: Situations d'utilisation de la radiothérapie
Traitements médicamenteux :
Contrairement à la chirurgie et à la radiothérapie qui ont une action locale, les
traitements médicamenteux, agissent sur tout le corps : ils sont dits systémiques. Ils
comprennent la chimiothérapie, l'hormonothérapie, les thérapies ciblées.
Un traitement ou une association de ces traitements existent pour chacune des 6
classes immunophénotypiques.
Chimiothérapie :
La chimiothérapie se présente le plus souvent sous forme de médicaments
administrés en intraveineux. Le cathéter ou la chambre implantable, sous-dermique, au
niveau thoracique, sont nécessaires pour leur administration répétée. Ces
médicaments vont empêcher la prolifération des cellules se développant rapidement
(cellules cancéreuses mais aussi cheveux, ongles...) et entraîner leurs morts. La
toxicité sera spécifique et généralisée entraînant de nombreux effets secondaires.
Le rythme et la durée de la chimiothérapie varie selon le patient, à savoir qu'une
chimiothérapie adjuvante dure généralement entre 3 et 6 mois (22). La chimiothérapie
peut aussi être néoadjuvante, dans le cas par exemple d'un cancer du sein
inflammatoire ou avancé localement.
Hormonothérapie :
Lorsque le cancer est hormonodépendant, les œstrogènes et/ou la progestérone vont
stimuler les cellules cancéreuses. L'hormonothérapie est un traitement, en
comprimés ou injections, qui va altérer ou bloquer les récepteurs de ces hormones, ou
encore arrêter leur production. Toutes les cellules du corps sensibles aux hormones
vont être touchées.
Habituellement, ce traitement est commencé suite à la radiothérapie et/ou la
chimiothérapie, pour au minimum 5 ans (23).
10
Figure 7: Classification immunophénotypique et les traitements systémiques (16)
Thérapie ciblée :
Un traitement par anti-corps, appelé trastuzumab ou Herceptin ®, va agir sur les
cellules cancéreuses surexprimant la protéine HER2. Les récepteurs spécifiques à
cette protéine vont être atteints et cela va empêcher la croissance des cellules
cancéreuses (15).
Pour déterminer de quels traitements les patientes doivent bénéficier, des facteurs
prédictifs de réponse aux traitements ont été répertoriés (15):
L'association des traitements sera différente si le cancer est in situ, infiltrant ou
métastatique. Une description par l'HAS a été faite (Annexe II).
11
Tableau 2: Pourcentage par traitement de patientes traitées (20)
Figure 8: Facteurs prédictifs de réponse au traitement
II.2 Séquelles possibles des traitements du cancer du sein et prise en charge kinésithérapique
Suite aux traitements radio-chirurgicaux et médicamenteux du cancer, des séquelles
physiques, comme le lymphœdème, et psychologiques, ou d'autres effets
secondaires, par exemple la fatigue pendant la chimiothérapie sont possibles (24,25).
Parmi les séquelles figurant dans le schéma, certaines peuvent bénéficier d'une prise
en charge kinésithérapique qui va permettre de les atténuer et donc d'améliorer la
qualité de vie des patientes. Les séquelles qui vont être détaillées maintenant sont
liées à la création de l'AMK 15,5. Ce sont le lymphœdème du membre supérieur, la
raideur d'épaule et toutes les complications liées. Ces différentes séquelles peuvent
être postopératoire ou à distance de l'opération, elles seront évoquées par ordre
d'apparition après la chirurgie.
II.2.1 Lymphorrhée
Une de ces séquelles postopératoires possibles est la lymphorrhée. C'est un
écoulement de lymphe dû à la section des collecteurs lymphatiques lors du curage
12
Figure 9: Aperçu des séquelles potentielles, liées à la chirurgie, liées à la radiothérapie, liées
aux traitements médicamenteux, et en gris celles qui sont communes à différents traitements
axillaire qui n'ont pas eu le temps de cicatriser (25). La lymphe va aller se loger au
niveau de la zone opérée. L'écoulement s’arrête lorsque le collecteur s''affaisse. Un
drain aspiratif est donc placé provisoirement pour réduire la lymphorrhée.
Pour permettre la réduction de l'écoulement, la rééducation active du membre
supérieur est freinée voire arrêtée (26).
II.2.2 Lymphocèle
Lorsque le drain aspiratif est retiré, la lymphe peut continuer à s'écouler et s'accumuler
formant une poche de lymphe au niveau d'un espace de décollement aponévrotique,
appelé lymphocèle. Il se retrouve au niveau de la loge de la mastectomie ou
tumorectomie, ou encore dans le creux axillaire. 20 à 40% des patientes sont touchées
par cette complication en postopératoire. Cette poche de lymphe peut entraîner une
gêne, des douleurs et est à risque infectieux. Les facteurs de risque de développement
de cette séquelle sont (12):
Traitement :
Si nécessaire, des ponctions suivies d'un bandage compressif peuvent être
effectuées pour diminuer la gêne (26), mais il existe un risque d'exacerbation à chaque
ponction.
La prise en charge du masseur-kinésithérapeute avec le drainage lymphatique manuel
(DLM) en étoile va favoriser la résorption et la mise en place d'un bandage
compressif, l'arrêt de l'écoulement. La rééducation active peut être diminuée ou
arrêtée.
13
Tableau 3: Facteurs de risque de lymphocèle
II.2.3 Lymphœdème du sein
Il n'existe pas de consensus sur la définition du lymphœdème du sein. Cette
complication entraîne un inconfort et une altération de la qualité de vie.
Selon Verbelen et all, le lymphœdème du sein est une séquelle courante après un
traitement conservateur et de la radiothérapie. Un facteur de risque de cette séquelle
est une morphologie avec des seins volumineux. Le lymphœdème peut apparaître :
• après la chirurgie : dû à une perturbation de la circulation lymphatique
• 4 à 6 mois après la radiothérapie : dû à l'augmentation de l'épaississement
de l'épiderme, qui revient ensuite à la normale vers les 12 mois
Epidémiologie :
Une incidence précise n'a pas pu être déterminée, notamment en raison de la
variabilité des méthodes et des critères d'évaluation utilisés dans les études. Cette
séquelle serait sans doute sous-diagnostiquée. Cependant si cette incidence décroît
avec le temps, certaines patientes gardent néanmoins cette séquelle des années après
leur traitement.
Diagnostic :
Il se fait visuellement et à la palpation. 3 stades peuvent être déterminés (26):
Traitement :
Avant de proposer un traitement, il faut exclure, avec l'observation et la palpation, une
14
Figure 10: Stades de Clarke
origine infectieuse de l’œdème ou due à une récidive.
Le traitement du lymphœdème est peu décrit dans la littérature, et s'inspire
principalement du traitement du lymphœdème du membre supérieur par thérapie
complexe décongestive (DLM, compression, soins de peau) (27). L'utilisation de la
cryothérapie, l'auto-drainage, la lutte contre le surpoids et les coques de compression
sont aussi décrits (26).
II.2.4 Cordes axillaires lymphatiques ou « Axillary Web Syndrome »
Cette séquelle peut être définie par une toile de peau axillaire recouvrant une ou
plusieurs cordes (28). Ces cordes sont généralement retrouvées dans le creux
axillaire, ou encore au niveau du sein, de la paroi thoracique. Elles continuent parfois
dans le bras jusqu'au poignet (12,29).
Lorsque l'épaule est amenée en abduction et/ou en flexion, les cordes se tendent et
entraînent des douleurs. Une restriction de mobilité peut donc être observée. Le
diagnostic est clinique, regroupant les symptômes évoqués, leurs observations et la
palpation des cordes. Un auto-questionnaire permettant de dépister ce syndrome
existe (30).
Etiologie :
L'étiologie reste incertaine, l'hypothèse souvent évoquée est une thrombose des
vaisseaux lymphatiques superficiels due à la chirurgie axillaire, même si l'origine
veineuse n'a pas pu être éliminée (28,29).
15
Figure 11: Cordes axillaires lymphatiques (26)
Généralement, ce syndrome survient dans les deux premiers mois après une
chirurgie axillaire et les symptômes disparaissent spontanément dans les trois mois.
Néanmoins, les symptômes peuvent parfois persister voire apparaître bien plus tard,
jusqu'à deux ans après la chirurgie. Même si la prévalence varie beaucoup selon les
études, le pourcentage avancé de patientes atteintes est de 36%, c'est une séquelle
commune (28).
Des facteurs de risque potentiels ont été identifiés (28,29):
Cette complication est plus fréquente après un curage axillaire qu'après l'utilisation de
la technique du ganglion sentinelle seule.
Cette séquelle, en plus d'altérer la qualité de vie des patientes atteintes, peut
contrecarrer une possible radiothérapie suivant la chirurgie. En effet, l'amplitude
limitée de l'épaule ne permettra pas la position nécessaire en abduction (≥90°) et
rotation externe (28,29,31).
Traitement :
Peu d'études existent sur le traitement de cette complication mais elles montrent que le
traitement kinésithérapique pourrait permettre une dissipation des cordes et/ou
une diminution de la douleur ainsi qu'une augmentation des amplitudes de
l'épaule, permettant une amélioration de la qualité de vie. La prise en charge
kinésithérapique permettrait aussi une rémission plus rapide.
Les traitements évoqués sont des exercices (pour les amplitudes de l'épaule, le
renforcement, la relaxation), du DLM avec la pulpe des doigts sur le trajet des cordes,
des étirements, du massage.
16
Tableau 4: Facteurs de risque potentiel des cordesaxillaires lymphatiques
Différents traitements médicamenteux testés se sont révélés eux inefficaces (12,31).
II.2.5 Lymphœdème du membre supérieur secondaire au traitement pour cancer du sein
Le système lymphatique superficiel du membre supérieur part d'un plexus digital
pour se diriger vers la face dorsale de la main. Les lymphatiques de la face palmaire
les y rejoignent. Ils vont ensuite poursuivre leur trajet dans la face postérieure de
l'avant bras, en trajet brachial et cubital et aller en antérieur. Au niveau du bras, les
vaisseaux se divisent en trois courants : céphalique, basilique et bicipital antérieur. Ils
vont ensuite se déverser dans les nœuds lymphatiques axillaires ou infraclaviculaires
(32). Ces nœuds vont filtrer la lymphe, mais aussi participer au système immunitaire
en fabriquant des lymphocytes (12).
17
Figure 13: Lymphatiques du sein rejoignant ceux du membre supérieur (32)
Figure 12: Anatomie des lymphatiques superficiels du membre supérieur (32)
Mais ce système lymphatique peut être altéré :
• lors du curage axillaire ou dans le cas de l'utilisation de la technique du
ganglion sentinelle : des nœuds lymphatiques sont retirés. Or ces nœuds
peuvent être communs au drainage du sein et du membre supérieur
homolatéral.
• lors d'une radiothérapie : fibrose radio-induite autour des lymphatiques (2)
L'atteinte des nœuds lymphatiques et l'obstruction des collecteurs diminuent le
potentiel de circulation de retour du système. Or ce dernier est responsable du
drainage de l'excès de liquide interstitiel riche en protéines et déchets présents.
Pour compenser à cela, la résorption va être augmentée. En effet, ce drainage se fait
grâce aux capillaires lymphatiques initiaux. Leurs parois sont formées de feuillets,
plus ou moins joints, attachées au tissu sous-cutané par des filaments de Leak et de
fentes tissulaires. L'augmentation de la quantité de liquide interstitiel et les
mouvements tissulaires vont entraîner une traction sur ces filaments, une ouverture se
fait et le liquide interstitiel rentre dans le lymphatique initial (captage). Il est alors
appelé lymphe (12).
Les contraintes extérieures vont alors déplacer cette lymphe, qui va arriver dans des
vaisseaux plus volumineux, les pré-collecteurs, qui eux vont se jeter dans des
collecteurs.
Grâce aux valvules présentes, la circulation est unidirectionelle. Un lymphangion
correspond à la partie située entre deux valvules, qui se contracte de manière
autonome pour évacuer la lymphe. Le débit va augmenter avec la quantité de liquide
18
Figure 14: Vaisseaux lymphatiques (33)
accumulée.
Mais le déséquilibre filtration/résorption peut ne pas être compensé. Les protéines ne
peuvent alors pas être évacuées, elles vont alors s'accumuler. Or, elles sont
hydrophiles et attirent l'eau (12).
Ce déficit de drainage va entraîner une accumulation de liquide interstitiel, mais aussi
de protéines. Pour résumé, le lymphœdème apparaîtra si le système n'arrive pas à
compenser ce déficit. Dans le cas présent le lymphœdème est secondaire au
traitement d'un cancer du sein , c'est une séquelle d'une chirurgie axillaire ou de la
radiothérapie.
C'est une maladie chronique et évolutive (2). Trois phases vont alors se suivre (25) :
Épidémiologie :
Cette apparition d'un lymphœdème concerne une patiente traitée sur cinq. Il apparaît
généralement dans les 2 ans après la chirurgie, mais peut aussi apparaître après
cette période.
Grâce à la technique du ganglion sentinelle, moins de nœuds lymphatiques sont
extraits et l'incidence de lymphœdème chez les femmes bénéficiant de cette technique
a été réduite par 4 (33).
Une piste évoquée pour réduire le taux de lymphœdème dans le cas où le ganglion
axillaire sentinelle est positif, est l'utilisation de la radiothérapie plutôt qu'un curage
axillaire. Ces deux techniques seraient équivalentes en terme de taux de récidive mais
19
Figure 15: Les trois phases du lymphœdème
Tableau 5: Types de lymphœdème
la radiothérapie a un taux de lymphœdème secondaire inférieur (5% contre 13%) (15).
Facteurs de risque :
Le risque d'apparition d'un lymphœdème augmente notamment :
• suite à une chirurgie axillaire étendue
• après une radiothérapie
• en cas de surpoids et d'obésité
• avec la non pratique d'une activité physique régulière (10,33)
• mais aussi avec les épisodes infectieux
Un gène prédisposant a aussi été identifié (12).
La qualité de vie est dégradée par les conséquences physiques et psychologiques
de cette complication. Le membre supérieur atteint est enflé, la localisation du
lymphœdème varie, débutant généralement en proximal, et pouvant se développer
vers la main (2,12). Cela peut entraîner une restriction de mouvements et donc
d'activités.
Le système lymphatique étant touché, sa fonction immunitaire est aussi altérée, les
infections telle que la lymphangite et l'érysipèle peuvent être récurrentes. Cette
complication peut aussi engendrer une altération de l'image corporelle, une détresse
psychologique, de l'anxiété, une dépression, ou encore un évitement social (2).
Diagnostic :
Le diagnostic est clinique. Différents éléments permettent de l'établir, comme une
différence de volume de 10% ou de 200mL, ou encore une différence de
circonférence supérieure à 2 cm à un niveau du membre supérieur par rapport au
membre non atteint. Des sensations de lourdeur ou pesanteur peuvent aussi être
ressenties par les patientes (2). La bio-impédancemétrie peut aussi être utilisée (12).
L'International Society of Lymphology propose une classification du lymphœdème en 4
stades (Annexe III) (2) :
20
Tableau 6: Stades du lymphœdème
Traitement :
Selon l'HAS, le traitement n'est pas curatif, mais des traitements symptomatiques de
nature physique et chirurgical existent (2).
Le traitement physique comprend deux phases successives :
Phase intensive :
La prise en charge masso-kinésithérapique lors de la phase intensive consiste en une
thérapie décongestive complexe. Elle comprend une association de :
• Drainage Lymphatique Manuel (DLM)
• Bandages compressifs multicouches
• Exercices sous bandages
• Soins d'hygiène de la peau
Grâce au manœuvre de DLM qui mobilise les tissus, le masseur-kinésithérapeute va
agir sur les systèmes lymphatique et veineux superficiels (2,12). La pression exercée
doit être adaptée à la dureté de l’œdème. Les manœuvres effectuées sur la zone
pourraient permettre de mobiliser les filaments de Leak et de faire varier les pressions
tissulaires, favorisant donc la résorption de l’excédent de liquide (12).
Les compressions recommandées par l'HAS à cette phase sont les bandes sèches à
allongement court ou inélastiques et des dispositifs de capitonnage (34).
La pressothérapie pneumatique peut aussi être utilisée. Cette phase dure environ 14
jours (2).
21
Tableau 7: Les deux phases du traitement du lymphœdème
Phase d'entretien :
Lors cette phase, le port d'un manchon est recommandé (34). La compression est
idéalement faite sur mesure et des auto-bandages peuvent ponctuellement être utilisés
si besoin (12). De l'auto-drainage et de l'exercice physique avec manchon complètent
cette prise en charge et les soins de la peau sont poursuivis (2).
Un traitement chirurgical est recommandé dans le cas où le traitement physique n'a
pas été efficace. Il est peu utilisé (2). Lorsque le lymphœdème est aux stades 0 et 1, la
microchirurgie est possible ; aux stades 2 et 3 avec hypertrophie graisseuse et/ou
fibrose une liposuccion peut être indiquée (10).
II.2.6 Raideur d'épaule
Lors de l'examen physique, une réduction des amplitudes passives de l'articulation
gléno-humérale, principalement la flexion antérieure et l'abduction, peut être observée,
c'est une raideur d'épaule. Cela limite la fonction du membre supérieur. Cette séquelle
peut être fréquemment retrouvée en postopératoire ou à distance de l'opération.
Différents éléments peuvent entraîner cette diminution d'amplitudes :
• En postopératoire : la cicatrice du curage axillaire, les pansements, des
adhérences, les cordes axillaires lymphatiques
• A distance de l'opération : la fibrose modérée des chefs externes du muscle
grand pectoral, une pathologie articulaire antérieure ayant évoluée (2,25), le
lymphœdème, les cordes axillaires lymphatiques si elles sont toujours
présentes
Ces éléments entraînent de la douleur lors du mouvement.
Epidémiologie :
L'incidence de cette complication varie grandement selon les études allant de 1% à
67% des patientes. Ces raideurs apparaîtraient dans les dix premiers jours après la
chirurgie, et seraient encore présentes chez de nombreuses patientes six mois après,
22
pour certaines jusqu'à trois ans (2).
Diagnostic :
Le diagnostic de cette séquelle est clinique avec des amplitudes passives, mesurées
au goniomètre, comparées à celles du membre controlatéral. Des douleurs, des
cervicalgies, des contractures des muscles paravertébraux et une réduction de la force
musculaire seraient associées dans certains cas.
Traitement :
Dans la période précoce après l'opération, des exercices quotidiens, actifs et lents ou
posturaux, associés à du massage et à des mobilisations vont composer la
rééducation. Elle va permettre de prévenir un enraidissement, mais ce sera aussi un
moment d'échanges permettant une prise en charge psychologique et un apport
d'informations à la patiente.
La patiente effectue ensuite une auto-rééducation à domicile.
Seules les patientes n'ayant pas récupéré des amplitudes fonctionnelles le premier
mois après leur opération bénéficieront de rééducation en libéral. Cela est la
conséquence de complications précoces comme les cordes axillaires lymphatiques,
ou tardives comme la rétraction du muscle grand pectoral suite à une radiothérapie.
Cette rééducation est composée de :
• mobilisations passives des articulations gléno-humérale et scapulo-thoracique
• mobilisations tissulaires comme des étirements.
• mobilisations actives aidées et actives libres
• techniques kinésithérapiques antalgiques
Des traitements médicamenteux peuvent être utilisés pour diminuer la douleur ou
l'inflammation (2).
Le masseur-kinésithérapeute a donc une place importante dans la prise en charge des
23
patientes ayant des séquelles dues au traitement du cancer du sein.
II.3 L'évolution de la prise en charge par l'Assurance Maladie des actes masso-kinésitérapiques
II.3.1 État des lieux de la prise en charge du cancer du sein en libéral
Les actes masso-kinésithérapiques, en permettant l'atténuation des séquelles, la
prévention de complications, l'accès à un soin par radiothérapie et ainsi l'amélioration
de la qualité de vie des patientes, sont importants dans la prise en charge suite à un
traitement pour cancer du sein.
Pour être pris en charge par l'Assurance Maladie, ces actes masso-kinésithérapiques
doivent être inscrits à la NGAP. Ils sont désignés par un coefficient, et une lettre-clé :
AMK, AMS, AMC.
AMK correspondant aux « Actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute au cabinet
ou au domicile du malade » et AMS aux « Actes de rééducation des affections
orthopédiques et rhumatologiques effectué par le masseur-kinésithérapeute » (35).
Ces soins sont remboursés à 100% par l'Assurance Maladie dans le cadre de l'ALD
30.
En 2012 en libéral, l'acte correspondant à une « Rééducation pour lymphœdèmes
vrais par drainage manuel pour un membre ou pour le cou et la face » se nomme
AMK 7. Un supplément pour bandage multicouche est possible (pour un membre :
AMK 1). Et l'AMS 7,5 correspond à la « Rééducation d'un membre et de sa racine »
(36).
24
Tableau 8: Extrait de la NGAP (35)
La NGAP précise que deux cotations ne peuvent pas être associées dans une
même séance, et les séances doivent durer environ 30 minutes, sauf exceptions (3).
Or environ 20% des patientes en rééducation pour un lymphœdème du membre
supérieur après traitement d'un cancer du sein auraient besoin d'une rééducation
simultanée pour une raideur de l'épaule (36).
II.3. 2 Demande d'une séance combinée en 2012
Dans l'optique d'une rééducation simultanée, une demande a été effectuée en 2012
auprès de l'HAS pour évaluer la « rééducation d’un lymphœdème vrai, après chirurgie
et/ou radiothérapie pour cancer du sein, par drainage manuel, et des conséquences
orthopédiques sur le membre supérieur, la racine et/ou la ceinture scapulaire pour 1 ou
2 membres ».
Des organismes habilités peuvent faire une demande à l'HAS pour intégrer leur
programme de travail, comme le Ministère des solidarités et de la santé, la Société
française de médecine physique et de réadaptation (SOFMER)...
Ici le demandeur est la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs
Salariés (CNAMTS), en partenariat avec le SNMKR (Syndicat National des Masseurs-
Kinésithérapeutes Rééducateurs) et l'UNMKL (Union Nationale des Syndicats de
Masseurs-Kinésithérapeutes Libéraux).
La demande des professionnels a pour objectif « l’admission au remboursement
d’un acte de masso-kinésithérapie destiné aux femmes traitées pour un cancer du
sein, associant deux actes déjà inscrits ».
Le but de cette demande d'admission d'un nouvel acte de séance combinée est de
« permettre une meilleure prise en charge des patientes présentant des pathologies
secondaires aux traitements d’un cancer du sein » (36).
25
II.3.3 Rapport d'évaluation technologique par l'HAS
HAS :
L'HAS existe depuis 2004. C'est une des agences sanitaires de l’État, c'est « une
autorité publique indépendante à caractère scientifique ».
Ses rôles sont :
• l'évaluation de médicaments et d'actes en vue de leur remboursement
• les recommandations de bonne pratique
• le développement de la qualité de soins, au bénéfice des personnes
Ces fonctions s'exercent dans les domaines sanitaire, social et médico-social (37).
Le procédé d'élaboration des travaux de l'HAS suit des exigences et des étapes
communes. Selon la nature du travail, les modalités comme la méthode d'élaboration,
les délais de réalisation par exemple, vont être différentes. Une fois que la demande a
été sélectionnée et inscrite au programme, l'étape suivante est le cadrage du sujet
(38). Puis, commence l'élaboration du rapport.
Rapport d'évaluation de l'HAS :
La méthode utilisée pour construire le rapport comprend une analyse critique de la
littérature, la position argumentée de 10 experts et la consultation de 23 experts
formant le groupe de lecture.
Le rapport d'évaluation de l'HAS est nommé la « Prise en charge masso-
kinésithérapique d'un lymphœdème et d'une raideur de l'épaule après traitement d'un
cancer du sein », lors d'une même séance. Il y est précisé que la littérature a été peu
contributrice sur ce thème précis de séances combinées. Ce sont les positions des
différents professionnels qui ont essentiellement permis les conclusions du rapport (2).
Ce rapport pose :
• les indications
26
• les non-indications
• les contre-indications
• le contenu
• la durée
• et la fréquence de ces séances combinées
Indications :
Les séances combinées sont indiquées à la « phase intensive du traitement (en
opposition à la phase d'entretien) et sous réserve de l'existence des critères suivants :
• différence de circonférence de plus de 2cm à un niveau au moins dumembre atteint par rapport au membre controlatéral
• asymétrie des amplitudes passives entre les deux épaules, survenue ouaggravée après traitement pour cancer du sein
• compliance à l'ensemble du traitement nécessairement associé au DLM(bandages)
• répercussion fonctionnelle importante (perte d'autonomie) due aulymphœdème et à la raideur d'épaule
Non indications :
• absence de répercussion fonctionnelle importante (perte d’autonomie)découlant simultanément du lymphœdème et de la raideur de l’épaule
• manque de compliance
• soins palliatifs
• phase d’entretien du lymphœdème et/ou de la raideur d'épaule
Contre-indications :
• pathologies aiguës loco-régionales non diagnostiquées ou non traitées• insuffisance cardiaque décompensée • tumeurs malignes non traitées • hyperalgie de l’épaule• présence d’une chambre implantable du côté opéré en sous-claviculaire• présence de matériel d’ostéosynthèse sous-cutané avec une partie externe, au
niveau du membre supérieur à traiter (contre-indication des bandages)
Contenu :
• soins d'hygiène de la peau
• rééducation de l'épaule
• drainage lymphatique manuel
• pose de bandages » (2)
La rééducation de l'épaule se compose de mobilisations passives infra-douloureuses
des articulations scapulo-humérale et scapulo-thoracique. A cela, peuvent s'ajouter des
mobilisations tissulaires et des exercices de mobilisation active aidée et active libre.
27
Aucune technique standard de DLM n'a été identifiée.
Un autre élément essentiel de ces séances est l'éducation thérapeutique des
patientes. Différents thèmes peuvent être abordés comme par exemple la
reconnaissance des signes infectieux, l'activité physique (25), l'auto-drainage, l'auto-
bandages...(2).
D'autres éléments, comme la pressothérapie, peuvent être ajoutés mais ils ne doivent
pas remplacer les éléments précédents.
Durée : elle est estimée à au moins 1h15.
Nombre et fréquence optimale des séances : 10 séances, 5 jours sur 7, pendant 14jours de suite (2).
Ce rapport est paru en décembre 2012.
II.3.4 Le nouvel acte : AMK 15,5
En 2015, suite à ce rapport d'évaluation de l'HAS, un acte a été créé par l'Union
Nationale des Caisses d'Assurance Maladie (UNCAM) et ajouté à la NGAP: l'AMK
15,5.
Il correspond à la « Rééducation pour un lymphœdème du membre supérieur après
traitement d'un cancer du sein, associée à une rééducation de l'épaule homolatérale à
la phase intensive du traitement du lymphœdème ». Il cumule l'AMK 7, l'AMS 7,5 et
l'AMK 1 (35) (Annexe IV)
Dans cette description, les conclusions du rapport de l'HAS sont toutes reprises, à
l'exception de la durée et de la fréquence des séances. Dans le rapport de l'HAS, la
durée des séances est estimée à 1h15, elle est ici de 60 minutes et la fréquence
indiquée dans le rapport de l'HAS « 5 jours sur 7, pendant 14 jours de suite » n'est
plus mentionnée.
Ce nouvel acte était nécessaire car il est venu combler un vide de la
nomenclature pour ce type de prise en charge.
Qu'en est-il de son utilisation ?
28
III. Questionnement, problématique, hypothèses
En 2012, suite au rapport de l'HAS sur la « Prise en charge masso-kinésithérapique
d'un lymphœdème et d'une raideur d'épaule après traitement d'un cancer du sein », un
nouvel acte a été créé, permettant de réaliser au cours d'une même séance deux actes
déjà inscrits à la NGAP. Cet acte est coté AMK 15,5 et est rentré en vigueur en 2015.
Des chiffres statistiques existent sur le volume global des actes utilisés par les
masseurs-kinésithérapeutes. Mais chaque acte de la NGAP n'a pas son code
spécifique (36). Il n'existe donc pas de chiffres sur l'utilisation de chaque acte. Il n'y a
donc pas de données sur l'utilisation de l'AMK 15,5 par les masseurs-
kinésithérapeutes. Plus de 4 ans après sa mise en place, on peut donc se demander :
Les masseurs-kinésithérapeutes utilisent-ils la cotation AMK 15,5 ?
Différentes modalités d'application de l'AMK 15,5 sont décrites dans la NGAP: critères
d'indications, de non-indications, de contre-indications, la durée des séances, leurs
contenus, le nombre optimal de séances. L'AMK 15,5 est-il utilisé selon les
conditions de la NGAP ?
Le but de l'ajout de cet acte est de « permettre une meilleure prise en charge des
patientes présentant des pathologies secondaires aux traitements d’un cancer du
sein » (36). L'AMK 15,5 a-t-il permis une meilleure prise en charge des patients
après traitement d'un cancer du sein?
De ces différentes questions découlent la problématique suivante :
Quel est l'état actuel de l'utilisation de l'AMK 15,5 lors de la prise en
charge libérale du cancer du sein ?
Différentes hypothèses sont posées :
• Hypothèse principale (H1) : les masseurs-kinésithérapeutes utilisent l'AMK 15,5
• Hypothèses secondaires :
Hypothèse 2 (H2) : la cotation AMK 15,5 est utilisée selon les conditions strictes
de la NGAP
Hypothèse 3 (H3) : la cotation AMK 15,5 a permis une meilleure prise en
charge des patients après traitement d'un cancer du sein
29
IV. Matériel et méthode
IV.1 Choix de l'outil méthodologique
Ce mémoire d'initiation à la recherche a pour but d'explorer la réalité de la mise en
application de l'acte AMK 15,5 par les masseurs-kinésithérapeutes. La méthode du
questionnaire permet de rassembler sous forme de données quantitatives des
informations sur les comportements, les connaissances et les opinions des
masseurs-kinésithérapeutes (39). C'est donc cette méthode qui a été choisie pour
répondre à la problématique et vérifier les hypothèses avancées.
Au préalable, un recensement des informations à collecter a été effectué en prenant en
compte les objectifs de l'étude et les caractéristiques de la population (40).
IV.2 Population interrogée
La population visée était les masseurs-kinésithérapeutes exerçant en libéral ou en
activité mixte, en France, et prenant en charge au moins une patiente en moyenne par
an, après traitement du cancer du sein.
Critères d'inclusion : étaient inclus :
• les Masseurs-Kinésithérapeutes Diplômés d’État (MKDE)
• les masseurs-kinésithérapeutes autorisant l'utilisation anonyme des réponses
données
• les masseurs-kinésithérapeutes ayant une activité libérale ou mixte (libérale
et salariée)
• les masseurs-kinésithérapeutes prenant en charge au moins une patiente en
moyenne par an après traitement du cancer du sein
Critères de non-inclusion : n'étaient pas inclus :
• les masseurs-kinésithérapeutes travaillant uniquement en salariat
• les masseurs-kinésithérapeutes n'étant pas présent sur les réseaux sociaux,
sur les groupes sélectionnés sur Facebook, et/ou plus largement sur Internet
30
Critère d'exclusion : étaient exclus :
• les masseurs-kinésithérapeutes ayant rendu un questionnaire incomplet
IV.3 Élaboration du questionnaire
IV.3.1 Choix du format
Questionnaire auto-administré :
C'est un questionnaire auto-administré, à remplir seul qui a été proposé. Les
masseurs-kinésithérapeutes ne sont donc pas interrogés par un enquêteur. Ce type de
questionnaire est possible avec peu de moyens et permet d'interroger un grand
nombre de personnes en même temps.
Avantages et inconvénients :
En comparaison avec un questionnaire administré par un enquêteur, ce procédé de
questionnaire auto-administré obtient moins de réponses de façade, car les réponses
ne sont pas influencées par la présence d'un enquêteur (40).
Les inconvénients sont, un nombre important de réponses partielles et un taux de
réponses ayant tendance à diminuer avec l’absence d’enquêteur (40).
Mise en ligne :
La collecte des réponses a été faite par la mise en ligne du questionnaire. La
technique se nomme CAWI (Computer Assisted Web Interview) et englobe les
enquêtes par Internet dont la gestion est automatisée.
Avantages :
Ce mode de collecte peut apporter :
• une dispersion géographique des personnes interrogées, à moindre coût
(40,41)
31
• un délai de retour court : les enquêtes en ligne peuvent récolter en quelques
heures une proportion importante de réponse (3)
• un dévoilement contrôlé des réponses : seules les questions qui concernent
le répondant sont visibles, en fonction de ses réponses précédentes. Cela
permet aussi de tendre vers une dissimulation des objectifs de l'étude, pour
avoir une authenticité des réponses (42)
• un contrôle sur le nombre de réponses possibles pour une question (40)
• une présentation aléatoire des réponses, permettant d'éviter la
surreprésentation de celles placées en début de liste (40)
• une facilité de relance et de récupération des données en les téléchargeant
dans un fichier Excel (41). Cela permet de diminuer les erreurs de codification
comme par exemple lors de la saisie des réponses avec une enquête postale
(42)
Inconvénients :
Les inconvénients d'un questionnaire en ligne sont :
• qu'il n'existe aucun moyen de savoir qui remplit réellement le questionnaire
(41)
• que les personnes n'utilisant pas Internet, et plus précisément ici les réseaux
sociaux, ne sont pas intégrées
• un taux de réponses souvent assez bas. Manfreda et all. ont déterminé un
taux de réponse inférieur de 11% en moyenne par rapport aux autres modes
de collecte (43)
Pour permettre un meilleur taux de réponses, il faut assurer aux personnes interrogées
que les données qu'ils transmettront seront anonymes, notamment pour leur permettre
de s'exprimer librement (41). Cela permet de lutter contre le biais de désirabilité
sociale.
Contraintes et adaptations :
Contrainte : le répondant aura un temps d'attention limité, dû au fait que les
32
personnes connectées à Internet, ont souvent plusieurs tâches de lancées, plusieurs
onglets d'ouverts à la fois. Cela entraîne un grand risque d'abandon.
Adaptation :
• le questionnaire doit être le plus court possible (41,44), ne doit pas durer plus
d'une dizaine de minutes (40)
• une barre de progression est présente pour tenir au courant les masseurs-
kinésithérapeutes du pourcentage du questionnaire déjà complété. Cela évite
les abandons proches de la fin (40,41)
Contrainte : différents outils et logiciels peuvent être utilisés pour compléter le
questionnaire.
Adaptation : mise en page épurée et des tests pour permettre à tous de répondre.
Format d'affichage :
Le choix devait se faire entre le paging, dans lequel le questionnaire est réparti sur
plusieurs pages, ou le scrolling, dans lequel toutes les questions sont sur la même
page.
Selon Peytchev et all, peu de différences existent entre ces deux formats d'affichage,
leur taux de réponses et d'abandons semblant similaires. Néanmoins l'avantage du
paging est le fait que seules les questions en adéquation avec les réponses
précédentes vont apparaître. Cela facilite la tâche à la personne remplissant le
questionnaire (45). Avec ce format, le masseur-kinésithérapeute peut être prévenu à
chaque changement de page, et non à la fin, s'il n'a pas répondu aux questions
obligatoires. Ce format a donc été choisi.
En prenant en compte ces différents éléments, le questionnaire a d'abord été
élaboré sur OpenOffice Writer, avant d'être reproduit sur LimeSurvey, selon les
paramètres choisis. LimeSurvey est un logiciel open-source permettant de créer des
questionnaires avec conditions, de stocker les données et d'avoir une analyse
statistique simple. Ce logiciel est mis à disposition par l'Université de Bretagne
Occidentale avec une apparence par défaut.
33
IV.3.2 Structuration du questionnaire
Le questionnaire est structuré en sablier, il commence avec des questions générales,
auxquelles il est facile de répondre, pour mettre en confiance. Les questions plus
complexes sont au centre, et les informations personnelles à la fin (40). Le
questionnaire est disponible en Annexe V.
Tout d'abord, un message d'accueil comprenant une présentation rapide de
l'enquêteur, du thème et de la finalité du questionnaire. Le caractère anonyme, la
durée et le nombre de questions du questionnaire sont précisés.
Puis le questionnaire est composé de 7 parties.
Partie 1 (Q1 à Q4)
Les questions 1 à 3, sont des questions « filtre », elles permettent de mettre en place
les critères d'inclusions :
- Q1 : autorisation d'utilisation anonyme des réponses
- Q2 : lieu de pratique ( activité libérale ou mixte)
- Q3 : prise en charge d'au moins une patiente après traitement du cancer du sein par
an
Si le répondant ne correspond pas à ces critères, le questionnaire est fini. Ces quatre
questions permettent aussi de récolter un profil type.
Partie 2 (Q5 àQ7)
Elle porte sur la pratique des masseurs-kinésithérapeutes au court des douze mois
précédents le questionnaire. La question 5 correspond à l'hypothèse 1 (les masseurs-
kinésithérapeutes utilisent l'AMK 15,5) :
- Q5 : Avez-vous utilisé l'AMK 15,5 dans votre pratique?
C'est un question à choix unique. Si le répondant a répondu « Oui, je l'ai utilisé », il
passe à la Q8. Sinon la Q6 ou la Q7 apparaît, elles portent sur les raisons pour
lesquelles le répondant n'utilise plus ou n'utilise pas la cotation AMK 15,5.
34
Seuls les masseurs-kinésithérapeutes ayant utilisé ou ayant utilisé mais n'utilisant plus
la cotation AMK 15,5 répondent aux questions 8 à 20, portant sur les conditions de son
utilisation.
Parties 3 et 4 (Q8 à Q15)
Ces questions portent sur les conditions d'utilisation de la NGAP concernant l'AMK
15,5, correspondant à l'hypothèse 2 (la cotation AMK 15,5 est utilisée selon les
conditions strictes de la NGAP) pour les masseurs-kinésithérapeutes utilisant ou ayant
déjà utilisé l'AMK 15,5.
Une question supplémentaire (Q13) porte sur la fréquence optimale des séances en
phase intensive décrite par le rapport de l'HAS
Partie 5 (Q16 à 20)
La Q17 correspond à l'hypothèse 3 (la cotation AMK 15,5 a permis une meilleure prise
en charge des patients après traitement d'un cancer du sein).
Cette partie porte aussi sur la rémunération et la réévaluation de cette cotation AMK
15,5. Les questions 18 et 20 apparaissent seulement si la réponse précédente était
« Oui », pour préciser les points de la prise en charge améliorés par la création d'un
acte et leur opinion sur le coefficient correspondant à cet acte.
Tous les répondants répondent à la partie 6 et 7.
Partie 6 (Q21)
Dans cette partie, les répondants ont accès à l'intitulé de la NGAP concernant les
conditions d'utilisation de l'AMK 15,5 et répondent à la Q21 : Que connaissiez-vous
des conditions mentionnées ci-dessous ?
Cette question correspond donc à la connaissance des masseurs-kinésithérapeutes
des modalités d'utilisation de l'AMK 15,5.
Partie 7- Informations personnelles (Q22 à Q24)
Elle correspond aux caractéristiques signalétiques (41). Les informations
personnelles comprennent le sexe, l'année d'obtention du diplôme de masseur-
kinésithérapeute, les formations complémentaires. Ces questions permettent de
compléter le profil type. Elles ont été ont été placées à la fin car elles pourraient
paraître indiscrètes (40).
35
Le questionnaire se termine par un message de remerciement et une adresse e-mail
est mise à disposition pour les remarques et suggestions des répondants.
IV.3.3 Choix du type de questions
Questions fermées :
Elles ont comme avantage une collecte simple avec une codification immédiate.
Les questions fermées se sont avérées être aussi plus fiables et donnant des réponses
plus sincères (40,41), mais seulement si la liste de réponses proposées étaient
exhaustives et les réponses mutuellement exclusives (40).
Questions mixtes :
Ce sont des questions fermées avec une réponse supplémentaire «Autre : »
permettant au répondant de s'exprimer.
Questions ouvertes :
Elles permettent aux personnes interrogées de s'exprimer plus librement. Elles évitent
toute suggestion, et obtiennent une réponse spontanée.
Elles n'ont pas été favorisées ici car elles ont un faible taux de réponse quand le
questionnaire est auto-administré (40), et un nombre trop important de ce format de
question aurait rendu l'analyse statistique plus complexe et le questionnaire plus long
à remplir (40,41).
Pour ces différentes raisons, le questionnaire est composé de 24 questions : 17
fermées, 4 mixtes, 3 ouvertes. Cependant, tous les masseurs-kinésithérapeutes ne
devaient pas répondre forcément aux 24 questions, cela dépendait des réponses
apportées (nombre de questions proposées : entre 10 et 23).
Autres paramètres :
La présentation aléatoire des réponses est peu utilisée ici (questions 2, 5, 6, 7, 10),
36
de nombreuses questions ayant un ordre logique, cela n'aurait pas été pertinent.
Le nombre de questions auxquelles il faut obligatoirement répondre a été restreint,
pour éviter l'abandon du questionnaire par des masseurs-kinésithérapeutes ne voulant
pas se prononcer sur une question, et pour éviter des réponses factices (40). Le
nombre de questions obligatoires demeure malgré tout élevé, 16 questions sur 24,
les réponses à ces questions permettant la non-inclusion au questionnaire, étant
indispensables à l'analyse statistique ou déterminant la question suivante.
Selon les paramètres choisis comme la réponse obligatoire, le choix unique ou
multiple, la réponse par nombre (seuls les nombres sont acceptés), le logiciel donne
des indications au répondant. Il va aussi empêcher le passage à la partie suivante tant
que les conditions ne sont pas remplies.
IV.3.4 Formulation des questions
Les questions doivent être courtes, claires et compréhensibles d'emblée (41). Elles
doivent comporter une seule idée (41). Des éléments ont été mis en gras pour faciliter
la lecture et permettre une réponse plus rapide. Il était également important de
considérer le traitement statistique futur, cela dans l'objectif de pouvoir effectuer les
analyses statistiques nécessaires (40).
Les formules introductives « selon vous » ou « pour vous » permettent aux répondants
d'être plus favorablement disposés à répondre (40). Pour éviter des réponses
factices, des modalités de réponse « Je ne sais pas » sont présentes à certaines
questions.
IV.4 Phase de test
Pour que le questionnaire puisse être testé, il a été activé, les réponses ont ensuite été
supprimées avant de diffuser le questionnaire.
Un test révèle si le langage utilisé est clair, si les indications données et les questions
sont compréhensibles et s'il est bien possible d'y répondre. Il permet aussi
d'augmenter le taux de réponses en permettant d'identifier des sources de difficulté
pour la personne répondant. Le temps moyen pour compléter le questionnaire est
37
aussi déterminé (41).
Un étudiant, un masseur-kinésithérapeute et la directrice de mémoire ont testé le
questionnaire. Suite à ces tests, des modifications de réponses ont été effectuées
notamment pour permettre de retirer plus d'informations lors de l'analyse. Une question
fermée a été changée en question mixte. La formulation de certaines questions a été
quelque peu modifiée.
La phase de test a aussi permis de tester différents supports (ordinateurs, portables,
tablettes) et logiciels.
Le questionnaire a été alors activé.
IV.5 Diffusion du questionnaire
Les réseaux sociaux ont été choisis comme moyen de diffusion. Pour essayer d'avoir
un nombre conséquent de réponses ainsi qu'une dispersion géographique de celles-ci,
des publications contenant le lien du questionnaire ont été effectuées sur des groupes
Facebook nationaux :
• sur un site « spécialisé » : «La Rose Kiné / RKS : kinésithérapie pour le
cancer du sein » (groupe privé de 666 membres)
• sur deux sites « généralistes » : « Le réseau des Kinés » (groupe privé : 35
647 membres) et « Kinésithérapie France » (groupe public : 11 084
membres)
Ces différents groupes ont aussi été choisis pour toucher des masseurs-
kinésithérapeutes formés ou non. Il en résulte un échantillon de volontaires (40).
Le questionnaire a été disponible 4 semaines et une relance a été faite à deux
semaines sur chaque groupe. Pour augmenter le taux de réponse, il était mentionné
que d'autres personnes avaient déjà répondu et une date limite était annoncée (44).
Les informations étant récoltées à un moment donné, c'est une étude transversale
(41).
IV.6 Traitements des données
Une base de données ainsi qu'un traitement des données effectué par LimeSurvey
38
ont été récupérés et transférés dans un fichier Excel.
Le traitement en « tri à plat » a été effectué grâce à LimeSurvey, permettant d'obtenir
une analyse statistique descriptive, qui a ensuite été mise sous forme de tableaux et
de graphiques grâce au logiciel Excel. Les réponses « Autre » et les réponses aux
questions ouvertes ont été rassemblées par catégories (procédé post codage) (40).
Une synthèse sous forme de réponses conformes/non conformes aux modalités de la
NGAP a aussi été effectuée.
V. Résultats
V.1 Description des données
81 réponses ont été collectées.
V.1.1 Inclusion et exclusion
Critères d'inclusion :
Q1- M'autorisez-vous à utiliser anonymement vos réponses à ce questionnaire dans lecadre de mon mémoire?
Sur les 81 réponses récoltées, tous les masseurs-kinésithérapeutes ont autorisé
l'utilisation anonyme de leurs données. Tous étaient donc inclus.
Q2- Vous pratiquez :
Pour être inclus dans l'étude, les masseurs-kinésithérapeutes devaient travailler en
39
Tableau 9: Lieu de pratique des masseurs-kinésithérapeutes
libéral ou avoir une activité mixte (salariat et libéral). C'était le cas des 81 répondants.
Q3- En moyenne par an, combien effectuez-vous de prise(s) en charge post-cancer dusein traité?
Les masseurs-kinésithérapeutes prenant en charge au moins une patiente en
moyenne par an après traitement du cancer du sein étaient inclus dans l'étude. C'est le
cas de tous les répondants.
Les 81 répondants ont passé les critères d'inclusion.
Critère d'exclusion :
Sur les 81 réponses incluses, 65 étaient complètes. Les personnes ont été jusqu'au
bout du questionnaire et ont répondu à toutes les questions obligatoires. Les réponses
incomplètes, au nombre de 16, correspondent aux questionnaires ayant été
abandonnés avant la fin, elles sont donc exclues. 65 réponses seront donc analysées.
40
Tableau 10: Nombre de prises en charge post-cancer du sein traité,
en moyenne par an
Figure 16: Flow chart
V.1.2 Caractéristiques de la population incluse
Q2- Vous pratiquez :
Presque la totalité des répondants inclus travaillent en libéral, une seule personne a
une activité mixte.
Q3- En moyenne par an, combien effectuez-vous de prise(s) en charge post-cancer dusein traité?
24,62% des répondants effectuent au minimum une prise en charge post-cancer du
sein traité par semaine (en moyenne par an), 43,08% moins d'une prise en charge
tous les 15 jours. 32,31% sont entre les deux. Le nombre de masseurs-
kinésithérapeutes concernés diminue avec l'augmentation du nombre de prises en
charge.
41
Tableau 11: Lieu de pratique des masseurs-kinésithérapeutes
Tableau 12: Nombre de prises en charge post-cancer du
sein traité, en moyenne par an
Q4- Parmi ces patients traités pour cancer du sein, combien estimez-vous en prendreen phase intensive?
Parmi les patients qu'ils traitent pour cancer du sein, un nombre important des sondés
(67,69%) estime en prendre en charge environ 50% ou plus en phase intensive.
Q22- Vous êtes :
Une très grande partie des répondants sont des femmes (87,69%).
42
Figure 17: Pourcentage de patients pris en charge en phase intensive
Tableau 14: Répartition homme/femme
Tableau 13: Proportion de patients pris en charge en phase intensive
Q23- Quand avez-vous obtenu votre diplôme de masseur-kinésithérapeute ?
Figure... :
Plus le diplôme est récent plus la proportion de sondés augmente. La majorité des
répondants ont obtenu leur diplôme dans les 20 dernières années (63,08%).
Q24- Avez-vous effectué une ou des formation(s) complémentaire(s)?
43
Tableau 15: Répartition par date de diplôme
Tableau 16: Nombre de MK et formation spécifique
Un nombre important de répondants a effectué une formation spécifique au cancer du
sein (83,08%). Une majorité a aussi participé à une formation spécifique sur le DLM.
V.1.3 Utilisation de l'AMK 15,5 et conditions d'utilisation
Au cours des douze derniers mois : Q5- Avez-vous utilisé l'AMK 15,5 dans votre pratique?
44
Tableau 17: Utilisation de la cotation AMK 15,5
Figure 19: Pourcentage d'utilisation de la cotation AMK 15,5
Figure 18: Nombre de MK et formation spécifique
Une majorité des masseurs-kinésithérapeutes (60%) n'utilise pas la cotation AMK
15,5. Et 29,23% l'ont utilisé au cours des douze mois précédents le questionnaire, ils
passent ensuite à la question 8.
Q6- Je l'ai utilisé mais je ne l'utilise plus : Pour quelles raisons ?
Seuls ceux ayant répondu « Je l'ai utilisé mais je ne l'utilise plus » à la question
précédente ont répondu à cette question soit 7 masseurs-kinésithérapeutes.
Q7- Non, je n'utilise pas cette cotation : Pour quelles raisons ?
Seuls ceux ayant répondu «Non, je n'utilise pas cette cotation » à la question 5 ont
répondu à cette question soit 39 masseurs-kinésithérapeutes.
Après cette question, les répondants sont dirigés directement vers la question 21.
45
Tableau 18: Raisons de l'abandon de l'utilisation de la cotation AMK 15,5
Tableau 19: Raisons de la non-utilisation de la cotation
Tableau 20: Récapitulatif des réponses « Autre »
Ceux qui répondent aux questions 8 à 15 sont ceux ayant répondu « Oui, je l'ai
utilisé » et « Je l'ai utilisé mais je ne l'utilise plus » à la questions 5, donc ayant déjà
utilisé la cotation AMK 15,5, soient 26 masseurs-kinésithérapeutes.
Q8- Selon vous, quand l'AMK 15,5 peut-il être utilisé ?
La majorité des masseurs-kinésithérapeutes (84,62%) indique que l'AMK peut être
utilisé lors de la « phase intensive associant le traitement du lymphœdème et de la
raideur d'épaule ».
Q9- Selon vous, combien de temps durent ces séances en moyenne?
Pour 65,38% des masseurs-kinésithérapeutes ayant répondu, la durée des séances
est de 60 minutes.
46
Tableau 21: Phases d'utilisation possible
Tableau 22: Durée des séances
Q10- Pour vous, que comprennent ces séances?
La grande majorité des répondants ont répondu le DLM, la rééducation de l'épaule et
la pose de bandages. 57,69% pensent que les soins d'hygiène de la peau sont compris
dans les séances.
Les réponses « Autre » citent « l'éducation thérapeutique » (X2), la « cicatrice » (X2),
« les contractures musculaires », le « pilates », le « lymphocèle » et la « rééducation
de l'état dorso cervicale ».
Q11- Pour vous, dans quelles conditions l'AMK 15,5 est-il indiqué ?
Les réponses sont partagées entre une asymétrie des amplitudes actives (50%) et
passives (42,31%). La différence est plus grande entre une circonférence de plus de 2
cm (65,38%) et de plus de 1cm (19,23%).
47
Tableau 23: Contenu des séances
Tableau 24: Critères d'indication
Q12- Selon vous, quels sont les critères de contre-indications?
Les pourcentages diffèrent selon les contre-indications, allant de 23,08% à 65,38%.
Q13- Pour vous, quelle est la fréquence optimale des séances en phase intensive?
(combien de jours par semaine et sur combien de semaines)
Les fréquences de 3 et 5 jours par semaine ressortent. Les réponses sont très
variables pour le nombre de semaines allant de 2 à 20 semaines de phase intensive.
48
Tableau 25: Critères de contre-indications
Tableau 26: Fréquence optimale en phase intensive
Q14- A combien estimez-vous le nombre optimal de séances pour une phase
intensive, selon les critères de l'AMK 15,5?
Les avis sont partagés. Pour 73,08% des masseurs-kinésithérapeutes, le nombre de
séances optimales pour une phase intensive est supérieur à 10.
Q15- Un supplément à l'AMK 15,5 pour bandage multicouches est possible:
Presque tous les répondants ont répondu « Faux »à cette question.
Q21- Que connaissiez-vous des conditions mentionnées ci-dessous ?
Dans le questionnaire, un tableau décrivant les conditions de la NGAP pour l'utilisation
de l'AMK 15,5 est placé sous la question. Les 65 masseurs-kinésithérapeutes
répondent à cette question.
49
Tableau 27: Nombre optimal de séances (phase intensive)
Tableau 28: Supplément possible
Tableau 29: Connaissance des conditions de l'AMK 15,5
Sur les 6 modalités proposées, les masseurs-kinésithérapeutes en connaissaient en
moyenne 3,5 sur 6. 20% ne connaissaient pas les conditions.
V.1.4 L'AMK 15,5 un plus ?
Ceux qui répondent aux questions 16 à 20 sont ceux ayant déjà utilisé la cotation AMK
15,5, soient 26 masseurs-kinésithérapeutes.
Q16- L'AMK 15,5 vous a-t-il permis d'être mieux rémunéré ?
Les répondants sont partagés sur l'apport d'une meilleure rémunération grâce à l'AMK
15,5.
Q17- L'AMK 15,5 vous a-t-il permis une meilleure prise en charge des patients (qualité,
durée de soins...) ?
Une grande partie des répondants (61,54%) estiment que la création de l'AMK 15,5 ne
50
Tableau 30: Avis sur une meilleure rémunération
grâce à l'AMK 15,5
Tableau 31: Avis sur une meilleure prise en charge
par la création de l'AMK 15,5
leur a pas permis de mieux prendre en charge les patients.
Q18- Si oui, quel(s) point(s) ont été améliorés ?
Cette question n'apparaît que pour les masseurs-kinésithérapeutes ayant répondu
« oui » à la question précédente.
Les répondants ont précisé que « le temps de prise en charge est plus long » (X5) et
permet « d'utiliser différentes techniques nécessaires » (X2), car il y a « beaucoup de
symptômes à traiter » (X1).
Q19- Pour vous, l'AMK 15,5 doit-il être réévalué ?
Une majorité des répondants est favorable à la réévaluation de l'AMK 15,5.
Q20- Si oui, à combien ?
Cette question n'apparaît que pour les masseurs-kinésithérapeutes ayant répondu
« oui » à la question précédente.
51
Tableau 32: Opinions sur la réévaluation de l'AMK 15,5
Tableau 33: Opinion sur le coefficient correspondant à l'acte AMK 15,5
La moyenne des coefficients proposés est de 24.
V.2 Synthèse sous forme de réponses conformes/non conformes aux modalités de la NGAP
Les réponses des masseurs-kinésithérapeutes sont comparées aux modalités
d'utilisation de l'AMK 15,5 décrites dans la NGAP.
Les réponses conformes sont indiquées en vert, les réponses non conformes en rouge
(Annexe VI).
42,70% des réponses ne sont pas conformes aux conditions de la NGAP concernant
la cotation AMK 15,5.
52
Figure 20: Pourcentage de réponses conformes et non conformes
aux modalités de l'AMK 15,5
VI. Discussion
Le but de ce mémoire d'initiation à la recherche est de répondre à la problématique :
Quel est l'état actuel de l'utilisation de l'AMK 15,5 lors de la prise en charge
libérale du cancer du sein ?
Il s'agit maintenant d'examiner dans quelle mesure les réponses apportées au
questionnaire valident les trois hypothèses qui ont été avancées.
VI.1 Analyse des résultats
65 masseurs-kinésithérapeutes ont été inclus dans l'étude. Parmi eux, 64 travaillent en
libéral et 1 a une pratique mixte. La fréquence des prises en charge de patientes
après traitement du cancer du sein varie selon les répondants. Elle va d'une prise en
charge par semaine au minimum en moyenne à moins d'une prise en charge tous les
15 jours.
VI.1.1 Retour sur les hypothèses
Hypothèse 1 : les masseurs-kinésithérapeutes utilisent l'AMK 15,5
Sur les 65 masseurs-kinésithérapeutes ayant répondu au questionnaire, 60% n'ont pas
utilisé la cotation AMK 15,5 au cours des 12 mois précédents et 10,77% l'ont
abandonnée. Cela contredit l'hypothèse 1.
Ce chiffre est étonnant en considérant qu'une majorité des masseurs-kinésithérapeutes
(67,69%) estime prendre en charge environ 50% ou plus de leurs patientes après
traitement du cancer du sein en phase intensive, et que cette cotation est spécifique à
la phase intensive.
Les raisons avancées :
7 masseurs-kinésithérapeutes ont abandonné l'utilisation de la cotation AMK
15,5 dans les 12 mois précédents le questionnaire.
Les raisons avancées sont trop de contraintes pour 5 d'entre eux et des problèmes
de remboursement (X1) dus à cette cotation, et des conditions qui ne sont pas
réunies (X3) pour l'utilisation de la cotation.
53
39 masseurs-kinésithérapeutes n'utilisent pas cette cotation.
Les raisons avancées sont multiples. Les principales sont :
• l'utilisation d'autres cotations :
- soit l'AMS 7,5 et/ou l'AMK 7,6 et/ou l'AMK1 pour 15 répondants
Il serait intéressant d'en savoir plus sur leurs utilisations: Y a-t-il une alternance des
séances avec traitement de la raideur d'épaule certains jours, et du lymphœdème les
autres jours ? Quelle est la fréquence de prise en charge ?
- soit l'AMS 9,5 pour 12 répondants
L'AMS 9,5 correspond à la « rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou
du tronc et d'un ou plusieurs membres » (35) concernant les affections orthopédiques
et rhumatologiques. Or dans leur prise en charge, les masseurs-kinésithérapeutes sont
amenés à traiter une raideur d'épaule et un lymphœdème, ce dernier rentre dans la
catégorie des affections vasculaires, incompatible avec l'AMS 9,5.
Il serait aussi intéressant de connaître la durée moyenne de prise en charge avec ces
cotations. Une séance classique étant de 30 minutes, est-ce assez pour prendre en
charge la raideur d'épaule et le lymphœdème? Ou la raideur d'épaule est traitée un
jour et le lymphœdème un autre ? Diminuant la quantité de traitement reçu ? Ou la
durée des séances est augmentée ?
• une cotation trop contraignante pour 6 répondants et source d'ennuis avec
la Sécurité sociale pour 2. Cela rejoint les raisons avancées précédemment
Dans la NGAP, les indications, le contenu, la durée sont indiqués pour certaines
cotations, mais aucune autre cotation n'a autant de modalités décrites que l'AMK 15,5
(35). Cela peut possiblement expliquer en partie le sentiment d'une cotation « trop
contraignante ».
• un répondant précise rencontrer rarement un lymphœdème du membre
supérieur en phase aiguë
• un autre répondant pointe du doigt un rapport temps/rémunération trop bas
• et 6 répondants n'avaient pas connaissance de la cotation
Hypothèse 2 : la cotation AMK 15,5 est utilisée selon les conditions strictes de
la NGAP
54
Les masseurs-kinésithérapeutes utilisant ou ayant déjà utilisé l'AMK 15,5 ont répondu
à des questions sur leurs connaissances des modalités de cette cotation. Les réponses
ont été confrontées aux modalités de la NGAP. Les réponses sont conformes à
57,30%. On ne peut donc que partiellement valider cette hypothèse.
Les conditions d'utilisation de l'AMK 15,5 les moins connues par les masseurs-
kinésithérapeutes étaient les contre-indications (19,23%), le nombre optimal de
séances (26,92%) et le contenu des séances (50%).
On peut aussi noter que la durée des séances estimée à 1h15 dans le rapport de
l'HAS n'est indiquée que par une personne sur 26, contre 17 personnes indiquant 60
minutes (NGAP).
On peut supposer pour expliquer la diminution du temps de prise en charge par la
NGAP, une raison de coût, si la durée est plus importante le coefficient est plus élevé,
ou alors, comme le suggèrent deux experts dans le rapport de l'HAS (2), une question
de faisabilité en libéral.
Hypothèse 3 : la cotation AMK 15,5 a permis une meilleure prise en charge des
patients après traitement d'un cancer du sein
Les masseurs-kinésithérapeutes utilisant ou ayant déjà utilisé l'AMK 15,5 sont
partagés. Mais une grande partie des répondants (61,54%) estiment que la création de
l'AMK 15,5 ne leur a pas permis de mieux prendre en charge les patients. Cela
contredit l'hypothèse 3.
Les points de la prise en charge améliorés par la création de la cotation, cités par le
reste des répondants (38,46%) sont :
• un temps de prise en charge plus long (5 répondants)
• l'utilisation de différentes techniques nécessaires (2 répondants)
VI.1.2 Retour sur les autres résultats
Pour compléter l'état des lieux d'autres aspects ont été abordés :
55
• la connaissance de la fréquence optimale décrite par l'HAS : 5 jours sur 7,
pendant 14 jours de suite
Seulement 10 masseurs-kinésithérapeutes sur 26 connaissaient la fréquence optimale
de 5 jours sur 7. La durée en semaines de la phase intensive n'était elle connue que
par 5 répondants sur 26. Tous les autres répondants ont indiqué une valeur
supérieure, allant jusqu'à 20 semaines.
Le groupe de travail de l'HAS indique que « la fréquence des séances combinées ne
doit pas dépasser 10 séances sur 14 jours (5 jours sur 7), ce qui correspond à la
durée du traitement d'attaque du lymphœdème. »(2) et cela permet la réalisation de
cette prise en charge en libéral.
Or on peut voir que la définition de la phase intensive varie parmi les répondants.
• l'apport d'une meilleure rémunération grâce à l'AMK 15,5
53,85% des personnes interrogées pensent que l'AMK 15,5 ne leur a pas permis
d'être mieux rémunérées.
L'acte reconnaît un temps de prise en charge plus long, de 1 heure au lieu de 30
minutes, et additionne les différents coefficients. Une exploration supplémentaire serait
nécessaire pour apporter les explications de cet avis des masseurs-kinésithérapeutes.
• la réévaluation de l'AMK 15,5
61,54% des répondants sont favorables à la réévaluation de la cotation. Le coefficient
moyen avancé par ces répondants est de 24.
Ce pourcentage concorde avec celui des personnes pensant que l'AMK 15,5 ne leur a
pas permis une meilleure rémunération.
L'acte AMK7 pour rééducation de lymphœdèmes vrais a été revalorisé à 7,6 le 1er
décembre 2019, et le sera une nouvelle fois à 8 le 1er Juillet 2021 (46). Or il compose
l'AMK 15,5. La question se pose d'une éventuelle revalorisation future de l'AMK 15,5
sur cette base.
• la connaissance des modalités d'utilisation de l'AMK 15,5 pour tous les
masseurs-kinésithérapeutes utilisant ou n'utilisant pas la cotation
Les 65 masseurs-kinésithérapeutes ont déclaré connaître 3,5 modalités sur les 6
proposées. La durée de la séance, les indications et le contenu de la séance étaient
connus par plus de 70% des répondants. Le nombre optimal de séances, les non et
56
contre-indications l'étaient par moins de 50%. 20% des répondants ont indiqué ne pas
connaître les conditions de la NGAP concernant l'AMK 15,5.
Ces chiffres sont étonnants en considérant que 83,08% des répondants ont effectué
une formation spécifique sur le cancer du sein et 64,62% une formation sur DLM.
Mais ces chiffres sur les connaissances des modalités de la NGAP sont à nuancer.
Sans l'affichage des modalités, on ne peut pas être certain que les répondants
auraient bien répondu. Confirmant les nuances à apporter, la comparaison avec le
tableau synthèse des réponses conformes/non conformes des répondants utilisant
l'AMK 15,5, montre des pourcentages plus élevés pour les 2 populations confondues.
Or cela paraît peu probable que les masseurs-kinésithérapeutes utilisant l'AMK 15,5
aient moins de connaissances sur les modalités le concernant que ceux ne l'utilisant
pas.
En résumé, plus de 4 ans après la création de l'AMK 15,5, seulement 29,23% des
masseurs-kinésithérapeutes prenant en charge des patientes après traitement d'un
cancer du sein utilisent cette nouvelle cotation.
Les masseurs-kinésithérapeutes utilisant ou ayant utilisé cette cotation dans l'année ne
connaissent qu'en partie les conditions de la NGAP (57,30%) relatives à cet acte.
Et ils estiment que la création de l'AMK 15,5 ne leur a pas permis de mieux prendre en
charge les patients. Une seule hypothèse est partiellement confirmée.
Aucune étude ayant aussi pour sujet un état des lieux de l'utilisation d'une cotation en
kinésithérapie n'a été trouvée dans la littérature.
Mais l'analyse de la méthodologie est à prendre en compte pour nuancer ces résultats.
VI.2 Biais de l'étude
VI.2.1 Taille de l'échantillon
La population cible de ce questionnaire est celle des masseurs-kinésithérapeutes
57
travaillant en libéral et prenant en charge au moins une patiente en moyenne par an
après traitement du cancer du sein, mais il n'existe pas de chiffre sur cette partie de
la population de MKDE.
L'Ordre des masseurs-kinésithérapeutes indique une population de 95 000 MKDE en
France en 2019 (47) et 86% d'entre eux sont libéraux. Le chiffre de 81 700 MKDE
libéraux sera donc pris en compte.
Or il y a eu 65 répondants inclus au questionnaire, cela ne représente que 0,08% de la
population des masseurs-kinésithérapeutes libéraux en France. La taille de
l'échantillon significative d'un point de vue statistique nécessaire, pour avoir un
niveau de confiance de 95% et une marge d'erreur de 5% (valeurs les plus
fréquemment utilisées), serait de 382 répondants (Annexe VII). Avec les 65
répondants, le niveau de confiance est de 90% et la marge d'erreur de 10%. C'est
un biais de l'étude.
Un questionnaire préalable pour obtenir le pourcentage de masseurs-
kinésithérapeutes libéraux prenant en charge au moins une patiente en moyenne
par an après traitement du cancer du sein aurait pu être adressé à la population de
masseurs-kinésithérapeutes d'une ou plusieurs régions. Ce chiffre aurait pu alors être
projeté à l'échelle nationale et aurait permis de réduire la population cible. Les 65
réponses obtenues ainsi rapportées auraient été plus significatives. Mais la contrainte
était le temps nécessaire.
VI.2.2 Caractéristiques de la population
La population incluse diffère en terme de répartition hommes/femmes. L'Ordre
indique 51% de femmes pour 49% d'hommes dans la population générale de
masseurs-kinésithérapeutes (47), contre 87,69% de femmes et 12,31% d'hommes
dans l'étude. Cette différence peut possiblement être expliquée par des patientes se
dirigeant préférentiellement vers des MKDE femmes, la prise en charge touchant à leur
féminité et intimité, ou encore par des masseurs-kinésithérapeutes femmes plus
intéressées et formées à cette prise en charge.
Ce taux de femmes dans cette population de masseurs-kinésithérapeutes est retrouvé
58
dans un autre mémoire (taux similaire de 92,60% de femmes) (48), supportant ces
pourcentages pour ce type de population.
La population de l'étude est réprésentative de la population générale des MKDE dans
le domaine des dates de diplôme (49). Et l'échelle nationale de la diffusion apporte
une dispersion géographique des personnes interrogées.
VI.2.3 Conception du questionnaire
Certains questions sont composées de réponses vraies et fausses, le choix de ces
réponses peuvent influencer involontairement les répondants. Le biais est donc
l'enquêteur. Pour y remédier, la plupart des réponses proposées ont été ressorties de
la NGAP. L'ordre aléatoire d'affichage des réponses à certaines questions et le test du
questionnaire sont aussi utilisés pour diminuer ce biais.
Le biais de désirabilité sociale a pu influencer les réponses à ce questionnaire,
notamment les réponses à la question 21 où ils déclarent quelles conditions de la
NGAP ils connaissent. Ce biais est diminué par l'utilisation de réponses anonymes et
un format auto-administré du questionnaire, donc sans influence de la présence d'un
enquêteur.
VI.2.4 Diffusion du questionnaire
Un autre biais de cette étude est l'échantillon de volontaires. La randomisation n'a
pas été possible parce qu'elle aurait nécessité une liste exhaustive de la population de
masseurs-kinésithérapeutes prenant en charge des patientes après traitement du
cancer du sein et leur adresse mail. Un échantillonnage aléatoire n'était donc pas
possible.
Un échantillon de volontaires a donc été utilisé. Cela entraîne un biais car les
masseurs-kinésithérapeutes volontaires qui ont répondu se sentent peut être plus
concernés par le sujet de l'étude.
Pour pallier à l'utilisation d'un groupe « La Rose Kiné » de masseurs-kinésithérapeutes
intéressés par cette prise en charge, donc possiblement plus formés et informés sur
l'AMK 15,5, la diffusion a aussi été faite sur des sites « généralistes ». Mais il est
impossible de connaître quelle part de réponses a été obtenue suite à la publication
59
sur tel ou tel groupe sur Facebook. Et les répondants pouvaient faire partie des 2 ou
des 3 groupes.
La population des groupes ciblés est composée de professionnels mais aussi
d'étudiants. Il n'est donc pas possible de connaître le taux de réponses car on ne
connaît pas le nombre de professionnels inclus dans ces groupes et combien ont vu
les publications. Une explication du nombre de réponses peu important est aussi la
multitude de questionnaires publiés sur ces groupes.
Enfin le mode diffusion choisi par les réseaux sociaux n'intègre pas toute la
population. On peut voir que les personnes de plus de 45 ans sont moins présentes
sur Facebook (50), formant un autre biais de cette étude.
VI.2.5 Analyse des résultats
Un autre biais est lié au post-codage des questions ouvertes et de la partie « Autre »
des questions mixtes. Lors de ce procédé de catégorisation, une part de subjectivité
intervient et des précisions des répondants peuvent être perdues. Mais l'utilisation de
ces questions permettaient une liberté de réponse des répondants et des réponses qui
ne sont pas influencées.
VII. Ouverture
VII.1 Une cotation qui atteint son but ?
Cette cotation AMK15,5 doit permettre une meilleure prise en charge des patientes
après traitement d'un cancer du sein. Pour certains masseurs-kinésithérapeutes, elle a
permis un temps de prise en charge plus long, ainsi qu'une utilisation de différentes
techniques. Mais 61,54% des répondants estiment que ce n'est pas le cas.
Or l'amélioration de la prise en charge des séquelles était pourtant un point important
du Plan cancer 2014-2019.
Partant du constat que « 3 personnes sur 5 déclarent avoir conservé des séquelles
deux ans après le diagnostic » d'un cancer (18), un des objectifs de ce plan était la
60
systématisation de la prise en charge de ces séquelles. La dimension physique de
la qualité de vie est plus atteinte dans le cancer du sein en comparaison à d'autres
cancers : 55,8% des femmes présentent encore une qualité de vie physique dégradée
2 ans après le diagnostic d'un cancer du sein (19).
Or, certaines séquelles peuvent être prise en charge par le masseur-kinésithérapeute,
ce qui peut contribuer à améliorer la qualité de vie des patientes.
Mais quelle est la proportion réelle de patientes à en bénéficier ? Ce chiffre serait
intéressant à connaître pour continuer à améliorer la prise en charge des patientes.
VII.2 Une cotation qui doit évoluer ? Le besoin d'une nouvelle cotation ?
La NGAP connaît des évolutions régulières de revalorisation des actes. Les pratiques
et actes qui sont valorisés répondent aux enjeux de santé publique et de qualité de
vie (46). Par exemple, en 2018, l'avenant 5 a valorisé la prise en charge des patients
atteints d'une BPCO, ou encore a mis en place un forfait pour accompagner le retour
au domicile de patients après chirurgie orthopédique...
Comme évoqué précédemment, le Plan Cancer 2014-2019 avait pour objectif la prise
en charge des séquelles après cancer pour améliorer la qualité de vie des patients.
Or l'AMK 15,5 concernerait « 20% des patientes en rééducation pour lymphœdème
du membre supérieur après traitement d'un cancer du sein» (36), ces dernières
représentant environ 20% du total des patientes soignées pour cancer du sein. La part
des patientes ayant eu un cancer du sein concernées par cette cotation serait donc
20% de 20% des 58 000 nouveaux cas par an, soit 2 320 personnes chaque année.
Ce chiffre serait à confirmer. On ne connaît donc pas la proportion exacte de patientes
qui pourraient bénéficier d'une prise en charge kinésithérapique mais on peut supposer
que même si cela ne concerne qu'une faible partie d'entre elles, l'acte AMK 15,5 est
venu combler un vide de la nomenclature.
De nombreuses séquelles sont possibles après le cancer du sein (le lymphœdème du
membre supérieur, du sein, la raideur d'épaule, les cordes axillaires lymphatiques...)
mais d'autres aspects de la prise en charge sont aussi possibles : un travail des
cicatrices, une éducation des patientes et apport de conseils, un accompagnement
psychologique tout au long du soin, la prévention d'aggravation de séquelles et de
61
récidives, une prise en charge avant reconstruction, un réentraînement à l'effort...
La prise en charge peut donc être très variée.
L'AMK15,5 a permis une reconnaissance de la place des masseurs-kinésithérapeutes
dans les prises en charge après traitement du cancer du sein, avec la seule cotation
portant sur la cancérologie. Mais n'y aurait-il pas un besoin d'une cotation plus
générale du cancer du sein pour permettre de traiter simultanément différentes
séquelles lors de la même séance ? Une cotation permettant d'inclure plus de
patientes et une durée de séance plus longue que 30 minutes ?
Une recherche pourrait être effectuée sur le besoin ou non de ce type de prise en
charge.
VII.3 Une possible amélioration des pratiques ?
Un autre objectif du rapport d'évaluation de l'HAS, cité dans la note de cadrage, est
l’amélioration des pratiques (36), en précisant le contenu, les indications et contre-
indications et la durée des séances combinées et leurs fréquences.
Mais les réponses des répondants utilisant la cotation ne sont conformes qu'à 57,30%
aux modalités de la NGAP tirées du rapport de l'HAS. Et les 65 répondants ont déclaré
connaître 3,5 modalités sur 6, et 20% des 65 répondants ont indiqué ne pas les
connaître. On peut se demander pourquoi on retrouve ces résultats dans une
population sensibilisée à cette prise en charge.
Ce n'est pas le but premier de ce travail, mais il a permis dans une moindre mesure, en
proposant l'intitulé de la NGAP concernant l'AMK 15,5 dans le questionnaire, de
souligner ou d'informer sur ses modalités d'utilisation.
VII.4 La nécessité d'un retour sur l'utilisation des différentes cotations ?
Cette étude fait ressortir le fait que la majorité des masseurs-kinésithérapeutes
n'utilise pas ou n'utilise plus l'AMK 15,5 (70,77%).
Ce chiffre pose question alors que la population de l'étude prend en charge des
patientes après traitement d'un cancer du sein, pour la plupart régulièrement, et pour
une bonne partie en phase intensive. Or la cotation AMK 15,5 est spécifique à cette
phase intensive...
62
Le fait que chaque acte de la NGAP n'ait pas de code spécifique ne permet pas le
suivi de la mise en place d'une cotation. Or, cela pourrait mettre en valeur une
augmentation ou une baisse de l'utilisation de la cotation, ou permettre la
comparaison à un nombre de prises en charge attendues, permettant des adaptations
de la cotation si nécessaire. Dans le cas présent, 7 masseurs-kinésithérapeutes ont
abandonné l'utilisation de l'AMK 15,5 dans les 12 mois précédents le questionnaire.
Est ce une baisse isolée, ou étalée sur plusieurs années... ?
63
VIII. Conclusion
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme. Chaque année le
nombre de patientes en traitement, en rémission ou guéries augmente. Une grande
partie de ces femmes ont des séquelles dues aux différents traitements du cancer du
sein. Celles-ci peuvent être atténuées par une prise en charge kinésithérapique,
améliorant la qualité de vie.
La création d'un acte AMK 15,5 avait pour but une meilleure prise en charge
kinésithérapique de ces patientes. L'objectif de ce travail était donc d'explorer l'état
actuel de l'utilisation de l'AMK 15,5 lors de la prise en charge libérale du cancer du sein
et ses bénéfices.
Pour cela, un questionnaire a été diffusé à l'intention des masseurs-kinésithérapeutes
libéraux effectuant ce type de prise en charge. Les résultats ont mis en évidence que la
majorité des masseurs-kinésithérapeutes (60%) n'utilisaient pas l'AMK 15,5, mais aussi
que les répondants l'utilisant ne connaissaient pas toutes ses modalités d'utilisation.
9,2% de tous les répondants ne connaissaient pas la cotation, alors que la population
de l'étude est sensibilisée à cette prise en charge. Enfin une majorité des masseurs-
kinésithérapeutes utilisant la cotation estime qu'elle ne leur a pas permis de mieux
prendre en charge leurs patients.
Mais ces résultats sont à nuancer, du fait de certains biais énoncés dans la
méthodologie. Un questionnaire préalable aurait notamment pu permettre de réduire la
population cible, les réponses obtenues auraient alors été plus significatives.
Ce travail m'a permis de découvrir les étapes d'une conception d'un nouvel acte, de la
demande faite à l'HAS, à la construction d'un rapport d'évaluation, jusqu'à la création
de l'acte.
Les politiques de santé publique induisent des revalorisations d'actes. Ces évolutions
des cotations peuvent influencer la pratique quotidienne des masseurs-
kinésithérapeutes. Ces évolutions ont donc un enjeu élevé et nécessitent de tenir
compte le plus possible des réalités du terrain.
64
Références bibliographiques :
1. Santé publique France -Defossez G, Le Guyader-Peyrou S, Uhry Z, Grosclaude P, ColonnaM, Dantony E, et al. Estimations nationales de l’incidence et mortalité par cancer en Francemétropolitaine entre 1990 et 2018. Synthèse. 2019.
2. HAS. Lymphoedème et raideur de l’épaule après traitement d’un cancer du sein - Rapport d’évaluation. 2012.
3. UNCAM. Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). 2012.
4. Collège National des Gynécologues Obstétriciens Francais ( CNGOF). Gynécologie Obstétrique - Les référentiels des Collèges. 3ème édition. 2015.
5. Institut National du Cancer. Les cancers en France. 2018.
6. Assurance Maladie. Personnes en ALD en 2017, par pathologie - Effectif, prévalence, caractéristiques d’âge et de sexe, taux de décès, selon la pathologie (code CIM-10) - Données de prévalence. 2017.
7. Ligue nationale contre le cancer. Rapport de l’Observatoire sociétal des cancers. 2014.
8. Assurance Maladie. Cancer du sein | ameli.fr | Médecin [Internet]. [cited 2020 Apr 14]. Available from: https://www.ameli.fr/medecin/sante-prevention/pathologies/cancers/cancer-sein
9. World Health Organization. Cancer [Internet]. [cited 2020 Apr 14]. Available from: https://www.who.int/health-topics/cancer#tab=tab_1
10. Fitoussi A. Chirurgie du cancer du sein et reconstruction mammaire. 2e édition. 2017.
11. Dufour M. Anatomie des organes et viscères- Tête, cou et tronc. Elsevier Masson; 2013. 248 p.
12. Ferrandez JC, Bouchet JY, Theys S, Torres Lacomba M. Physiothérapie des oedèmes - De la clinique à la pratique. Elsevier Masson; 2016.
13. W, Stewart B, Stewart BW, Wild C, International Agency for Research on Cancer, World Health Organization. World cancer report. 2014.
14. Cancer du sein [Internet]. Fondation pour la Recherche Médicale. [cited 2020 Apr 15]. Available from: https://www.frm.org/recherches-cancers/cancer-du-sein/focus-cancer-sein
15. Classe JM, Campone M, Lefebvre-Lacoeuille C. Cancer du sein - Dépistage et prise en charge. Elsevier Masson; 2016.
16. Shield KD, Soerjomataram I, Rehm J. Alcohol Use and Breast Cancer: A Critical Review. Alcohol Clin Exp Res. 2016 Jun;40(6):1166–81.
17. Institut National du Cancer. Traitements - Cancer du sein [Internet]. [cited 2020 Apr 17]. Available from: https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-sein/Traitements
18. Institut National du Cancer. Plan cancer 2014-2019. 2014.
19. INCa. La vie deux ans après un diagnostic de cancer - De l’annonce à l’après cancer - VICAN 2. Collection Etudes et enquêtes; 2014.
65
20. INCa. Curage axillaire - Chirurgie (tumorectomie et mastectomie) [Internet]. [cited 2020 Apr 21]. Available from: https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-sein/Chirurgie-tumorectomie-et-mastectomie/Curage-axillaire
21. Institut National du Cancer. L’activité hospitalière en cancérologie - Les chiffres du cancer en France [Internet]. [cited 2020 Apr 17]. Available from: https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Les-chiffres-du-cancer-en-France/Activite-hospitaliere
22. Ligue nationale contre le cancer. La chimiothérapie [Internet]. [cited 2020 Apr 21]. Available from: https://www.ligue-cancer.net/article/26110_la-chimiotherapie
23. INCa. Hormonothérapie - Cancer du sein [Internet]. [cited 2020 Apr 21]. Available from: https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-sein/Hormonotherapie
24. INCa. Les traitements des cancers du sein, collection Guides patients Cancer info. 2013.
25. Ferrandez JC. Kinésithérapie après cancer du sein. 2010.
26. Ferrandez JC, Serin D. Rééducation et cancer du sein. 2006.
27. Verbelen H, Gebruers N, Beyers T, De Monie A-C, Tjalma W. Breast edema in breast cancer patients following breast-conserving surgery and radiotherapy: a systematic review. Breast Cancer Res Treat. 2014 Oct;147(3):463–71.
28. Harris SR. Axillary Web Syndrome in Breast Cancer: A Prevalent But Under-Recognized Postoperative Complication. Breast Care Basel Switz. 2018 Apr;13(2):132–5.
29. Yeung WM, McPhail SM, Kuys SS. A systematic review of axillary web syndrome (AWS). J Cancer Surviv. 2015 Dec;9(4):576–98.
30. Nevola Teixeira LF, Veronesi P, Lohsiriwat V, Luini A, Schorr MC, Garusi C, et al. Axillary web syndrome self-assessment questionnaire: Initial development and validation. The Breast. 2014 Dec;23(6):836–43.
31. Luz C, Deitos J, Siqueira T, Palú M, Heck A. Management of Axillary Web Syndrome after Breast Cancer: Evidence-Based Practice. Rev Bras Ginecol E Obstetrícia RBGO Gynecol Obstet. 2017 Nov;39(11):632–9.
32. Kamina P. Anatomie clinique - Tome 1. 4e Edition. Editions Maloine; 2009.
33. DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. 2013.
34. HAS. La compression médicale dans le traitement du lymphoedème- Bon usage des technologie de santé. 2010.
35. UNCAM. Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). 2019.
36. HAS. Note de cadrage - Prise en charge masso-kinésithérapique d’un lymphoedème et d’une raideur de l’épaule après traitement d’un cancer du sein. 2012.
37. Haute Autorité de Santé. La HAS en bref [Internet]. [cited 2020 Apr 22]. Available from: https://www.has-sante.fr/jcms/c_452559/fr/la-has-en-bref
38. HAS. Exigences communes à toutes les productions de la HAS. 2014.
39. Thwaites Bee D, Murdoch-Eaton D. Questionnaire design: the good, the bad and the
66
pitfalls. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2016 Aug;101(4):210–2.
40. Fenneteau H. Enquête : Entretien et questionnaire. Ed. 3. Dunod; 2015.
41. Fink A. How to conduct surveys - A step-by step guide [Internet]. 5eme ed. 2013. 204 p. Available from: https://archive.org/details/howtoconductsurv0000fink_5ed/page/n3/mode/2up
42. Ganassali S, Moscarola J. Protocoles d’enquête et efficacité des sondages par Internet. 2004;
43. Katja Lozar M. Web surveys versus other survey modes a meta-analysis comparing response rate. 2008.
44. Edward PJ. Methods to increase response to postal and electronic questionnaires. 2010.
45. Peytchev A. Web Survey Design Paging Versus Scrolling [Internet]. ResearchGate. [cited 2020 Mar 26]. Available from: https://www.researchgate.net/publication/237377880_Web_Survey_Design_Paging_Versus_Scrolling
46. Ministère des solidarités et de la santé. Avenant n°5 à la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les masseurs-kinésithérapeutes libéraux et l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie. 2018.
47. Ordre des masseurs-kinésithérapeutes. Accueil [Internet]. [cited 2020 Mar 31]. Available from: http://www.ordremk.fr
48. Lopata E. Analyse de la pratique professionnelle sur la prise en charge post cancer du sein.2018.
49. Ordre des masseurs-kinésithérapeutes. Rapport annuel d’activité. 2018.
50. Statista. Facebook : utilisateurs par âge et sexe dans le monde 2019 [Internet]. Statista. [cited 2020 May 5]. Available from: https://fr.statista.com/statistiques/574791/facebook-repartition-mondiale-par-age/
51. HAS. Guide médecin ALD 30 - Cancer du sein. 2010.
52. Survey Monkey. Calculer la taille de votre échantillon [Internet]. SurveyMonkey. [cited 2020 May 5]. Available from: https://fr.surveymonkey.com/mp/sample-size-calculator/
67
Annexes :
Annexe I : Classification immunophénotypique (16)
Annexe II :Indications d'association de traitements selon la localisation du cancer (51)
Annexe III: Classification clinique du lymphœdème secondaire de l'International Society ofLymphology (2)
Annexe IV : Description des conditions pour l'utilisation de l'AMK 15,5 (37)
Annexe V : Retranscription du questionnaire en ligne
Précision : le format est modifié. Les réponses étaient présentées sous forme de menu déroulant, cases à cocher ou un espace de texte à remplir.
Questionnaire
Message d'accueil :
Bonjour,
Dans le cadre de ma dernière année à l’IFMK de Brest, je réalise un mémoire portant sur la prise encharge après traitement du cancer du sein, et notamment l'utilisation de l'AMK 15,5 par les MK. J’ai conçu un questionnaire visant à réaliser une étude de pratiques professionnelles.
Ce questionnaire est anonyme, et ne peut donc être outil de jugement. Il ne dure pas plus de 10 minutes.
Merci d'avance pour votre aide précieuse!
Il y a 24 questions dans ce questionnaire.
*: questions obligatoires
Partie 1
*Q1- M'autorisez-vous à utiliser anonymement vos réponses à ce questionnaire dans le cadre demon mémoire?□ Oui□ Non (=>message de fin)
*Q2- Vous pratiquez :Veuillez ne cocher qu'une seule case□ En libéral□ En salariat et en libéral□ En salariat ( => message de fin)
*Q3- En moyenne par an, combien effectuez-vous de prise(s) en charge post-cancer du sein traité?Veuillez ne cocher qu'une seule case□ 0 (=>message de fin)□ Moins de 25□ Entre 26 et 50□ 51 et plus
Q4- Parmi ces patients traités pour cancer du sein, combien estimez-vous en prendre en phaseintensive? Veuillez ne cocher qu'une seule case□ 0□ Environ 25 %□ Environ 50%□ Environ 75 %□ Plus de 75 %□ Je ne sais pas
Partie 2Au cours des douze derniers mois :
*Q5- Avez-vous utilisé l'AMK 15,5 dans votre pratique? Veuillez ne cocher qu'une seule case□ Oui, je l'ai utilisé (=> Q8)□ Je l'ai utilisé mais je ne l'utilise plus (=> Q6)□ Non, je n'utilise pas cette cotation (=> Q7)
*Q6- Je l'ai utilisé mais je ne l'utilise plus : Pour quelles raisons ? Vous pouvez cocher plusieurs cases□ Les conditions ne sont pas réunies□ J'ai eu des problèmes de remboursement□ La cotation présente trop de contraintes logistiques
□ Autre: …(=>Q8)
*Q7- Non, je n'utilise pas cette cotation : Pour quelles raisons ? Vous pouvez cocher plusieurs cases□ Je ne la connais pas □ J'utilise l'AMS 7,5 et/ou l'AMK 7,6 et/ou l'AMK 1 □ Autre : ...(=>Q21)
Partie 3
*Q8-Selon vous, quand l'AMK 15,5 peut-il être utilisé ?Vous pouvez cocher plusieurs cases□ Uniquement lors de la phase intensive du traitement du lymphœdème □ Uniquement lors de la phase intensive du traitement de la raideur d'épaule □ Lors de la phase intensive associant le traitement du lymphœdème et de la raideur d'épaule□ Lors de la phase d'entretien du traitement du lymphœdème □ Lors des soins palliatifs□ Je ne sais pas
Q9- Selon vous, combien de temps durent ces séances en moyenne? Veuillez ne cocher qu'une seule case□ 30 min □ 45min□ 60 min □ 1h15
*Q10- Pour vous, que comprennent ces séances? Vous pouvez cocher plusieurs cases□ Soins d'hygiène de la peau□ Rééducation de l'épaule□ Drainage lymphatique manuel□ Pose de bandages□ Autre : ...
*Q11- Pour vous, dans quelles conditions l'AMK 15,5 est-il indiqué ? Vous pouvez cocher plusieurs cases
□ Le patient présente une asymétrie des amplitudes passives entre les 2 épaules, survenue ouaggravée après traitement du cancer du sein□ Le patient présente une asymétrie des amplitudes actives entre les 2 épaules, survenue ouaggravée après traitement du cancer du sein□ Le patient est compliant à l'ensemble du traitement nécessairement associé au DLM (bandages)□ Le patient présente une différence de circonférence de plus de 1 cm à un niveau au moins dumembre atteint, par rapport au membre contro latéral□ Le patient présente une différence de circonférence de plus de 2 cm à un niveau au moins dumembre atteint, par rapport au membre contro latéral
□ Le patient présente une répercussion fonctionnelle importante (perte d'autonomie) due aulymphœdème et à la raideur de l'épaule□ Je ne sais pas
*Q12- Selon vous, quels sont les critères de contre-indications? Vous pouvez cocher plusieurs cases
□ Pathologies aiguës loco-régionales du membre supérieur concerné non diagnostiquées outraitées□ Insuffisance cardiaque décompensée□ Tumeurs malignes non traitées □ Hyperalgie de l'épaule□ Présence d'une chambre implantable du côté opéré en sous claviculaire□ Présence de matériel d'ostéosynthèse sous-cutané avec une partie externe, au niveau dumembre supérieur à traiter□ Je ne sais pas
Partie 4
Q13- Pour vous, quelle est la fréquence optimale des séances en phase intensive? (combien dejours par semaine et sur combien de semaines)
Nombre de jours par semaine : ...Nombre de semaines : ...
*Q14- A combien estimez-vous le nombre optimal de séances pour une phase intensive, selon lescritères de l'AMK 15,5? Veuillez ne cocher qu'une seule case□ 10□ 15□ 20□ 25
Q15- Un supplément à l'AMK 15,5 pour bandage multicouches est possible: □ Vrai□ Faux
Partie 5
*Q16- L'AMK 15,5 vous a-t-il permis d'être mieux rémunéré ?□ Oui□ Non
*Q17- L'AMK 15,5 vous a-t-il permis une meilleure prise en charge des patients (qualité, durée de
soins...) ?□ Oui (=>Q18) □ Non (=>Q19)
Q18- Si oui, quel(s) point(s) ont été améliorés ? …
*Q19- Pour vous, l'AMK 15,5 doit-il être réévalué ? □ Oui (=>Q20)□ Non (=>Q21)
Q20- Si oui, à combien ? …
Partie 6
*Q21- Que connaissiez-vous des conditions mentionnées ci-dessous ? Vous pouvez cocher plusieurs cases□ Les indications□ Les non-indications□ Les contre-indications□ La durée de la séance□ Le contenu de la séance□ Le nombre optimal de séances□ Je ne les connaissais pas
Conditions de la NGAP pour l'utilisation de l'AMK 15,5
Rééducation pour un lymphœdème du membre supérieur après traitement d’un cancer du sein, associée à une rééducation de l'épaule homolatérale à la phase intensive du traitement du lymphœdème
INDICATIONS : Phase intensive du traitement du lymphœdème sous réserve de l’existence des critères suivants :- différence de circonférence de plus de 2 cm à un niveau au moins du membre atteint par rapport au membre contro latéral,- asymétrie des amplitudes passives entre les 2 épaules, survenue ou aggravée après traitement du cancer du sein- compliance à l'ensemble du traitement nécessairement associé au DLM (bandages).- répercussion fonctionnelle importante (perte d’autonomie) due au lymphoedème et à la raideur de l’épaule
NON-INDICATIONS : La phase d’entretien du traitement et les soins palliatifs
CONTRE-INDICATIONS :- les pathologies aigues loco-régionales du membre supérieur concerné non diagnostiquées ou traitées
- l’insuffisance cardiaque décompensée- les tumeurs malignes non traitées- l’hyperalgie de l’épaule- la présence d’une chambre implantable du coté opéré en sous claviculaire- la présence de matériel d’ostéosynthèse sous-cutané avec une partie externe, au niveau du membre supérieur à traiter
La durée de ces séances est de l’ordre de 60 mn. Elles comprennent des soins d’hygiène de la peau, la rééducation de l’épaule, le drainage lymphatique manuel et la pose de bandages.Le nombre optimal de séances est de 10. Les cas exceptionnels nécessitant plus de 10 séances devront être précédés par un BDK.
La cotation de l’acte tient compte du bandage, et celui-ci ne peut pas faire l’objet d’un supplément pour bandage multicouche.
Informations personnelles
Q22- Vous êtes : □ Une femme□ Un homme□ Autre : ...
Q23- Quand avez-vous obtenu votre diplôme de Masseur-Kinésithérapeute ? □ Avant 1980□ Entre 1980 et 1989□ Entre 1990 et 1999□ Entre 2000 et 2009□ Entre 2010 et 2019
*Q24- Avez-vous effectué une ou des formation(s) complémentaire(s)? Vous pouvez cocher plusieurs cases□ Formation spécifique au cancer du sein□ Formation spécifique au Drainage Lymphatique Manuel□ Formation spécifique sur l'épaule□ Aucune formation
Message de fin et de remerciement :
Fin du questionnaire
Merci beaucoup pour votre contribution !
Si vous souhaitez me contacter que ce soit pour des suggestions, remarques ou autres, n'hésitez
pas : [email protected]
Annexe VI: Récapitulatif des réponses conformes et non conformes par question
Annexe VII : Formule de calcul de la taille d'échantillon (52)
HASCOUET Alice
Titre : État actuel de l'utilisation de l'AMK 15,5 dans la prise en charge libérale du cancer du sein
Introduction : Le lymphœdème et la raideur d'épaule sont deux séquelles des traitements ducancer du sein. Une prise en charge kinésithérapique simultanée, permettant de les atténuer etd'améliorer la qualité de vie des patientes, n'était pas possible avant la création de l'AMK 15,5 en2015. L'objectif de ce travail est d'explorer l'état actuel de l'utilisation de cet AMK 15,5 lors de laprise en charge libérale du cancer du sein. Méthode : Un questionnaire a été diffusé à l'intention des masseurs-kinésithérapeutes libérauxeffectuant ce type de prise en charge en France.Résultats : Une analyse statistique descriptive de 65 réponses a été effectuée. 60% desmasseurs-kinésithérapeutes n'ont pas utilisé la cotation AMK 15,5 au cours des 12 moisprécédant le questionnaire. Les réponses des masseurs-kinésithérapeutes utilisant ou ayant déjàutilisé l'AMK15,5 sont conformes à 57,30% aux modalités de la NGAP tirées du rapport de l'HAS.61,54 % de ces répondants estiment que la création de l'AMK 15,5 ne leur a pas permis de mieuxprendre en charge les patients.Discussion : Différents biais viennent nuancer ces résultats. L'AMK15,5 comble un vide de lanomenclature, mais les différents résultats interrogent sur un besoin possible d'une autre cotationpermettant d'inclure plus de patientes.
Introduction : The recurrent sequelea of breast cancer and its treatment are lymphoedema andstiff shoulder. Physiotherapy management of those sequelea, in order to reduce them andimprove the quality of life of patients, wasn't possible in a same session before the creation of theAMK 15.5's act in 2015. As a result, the purpose of this study is to determine the use of the AMK15.5 in breast cancer patients. Methods : An online questionnaire sent to physiotherapists whith liberal activity dealing with thiskind of care in France was used to assess the use of the AMK 15.5.Results : A descriptive statistical analysis of 65 responses was conducted. 60% ofphysiotherapists did not use the AMK 15.5 in the 12 months preceding the questionnaire. Theresponses of physiotherapists using or having previously used the AMK 15.5 are 57.30%consistent with the NGAP modalities from the HAS report. 61.54% of these respondents felt thatthe creation of the AMK 15.5 did not allow them to better manage patients.Discussion : These results have to be nuanced by different biases. The AMK 15.5 fills a gap inthe nomenclature, but the different results question a possible need for another act to includemore patients.
Mots-clés : Cancer du sein - Acte – Kinésithérapie - Activité libérale - AMK
Keywords : Breast cancer - Act - Physiotherapy – Liberal activity - AMK
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie
22 avenue Camille Desmoulins
29238 Brest CEDEX 3
Travail écrit de fin d'études - 2016-2020
