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El Riesgo Atribuible Poblacional en el análisis de desigualdad: Mortalidad por intervención legal y opera-ciones de guerra Colombia 2013

Introducción

En términos generales, la razón principal para medir las desigualdades en salud es proporcionar información para los programas de salud, las políticas públicas, los políticos, la comunidad y monitorear las intervenciones en la reducción de la inequi-dad en salud. Hay desigualdad cuando la medida de salud (en la incidencia, preva-lencia, mortalidad y medidas de carga de la enfermedad) de un territorio X es diferente del territorio Y, por ejemplo, diferencia entre la tasa de mortalidad por in-tervención legal y operaciones de guerra en los municipios de Colombia en 2013. En esta oportunidad se explicará la medición de desigualdad a través del Riesgo Atribuible Poblacional (RAP). El RAP hace parte de las medidas basadas en rango o categorías ordenadas. Esta medición es útil para informar el impacto que tienen las condiciones sociales en la carga de salud. Se usarán los datos de inter-vención legal y operaciones de guerra para ejemplificar el RAP. El RAP o Fracción Atribuible Poblacional (FAP) es una diferencia entre la tasa poblacional del indicador de salud y su valor en el grupo con la mejor condición socioeconómica. El RAP muestra la mejora posible si todos los grupos tuvieran la misma tasa que la del grupo de referencia. Otra medida similar, corresponde al Porcentaje de Riesgo Atribuible Poblacional, (%RAP) que hace referencia a la desigualdad relativa. El (%RAP) se estima dividiendo el RAP por la tasa general en la población total

1,.

El RAP expresa la mejora proporcional posible si se eliminara la desigualdad entre los grupos, es decir lograr que la población más desfavorecida económica y social registre el valor del indicador de salud del grupo de referencia. El presente boletín revisa el concepto de RAP, su aplicación en la medición de de-sigualdad, así como la interpretación y las formas de estimación (relativo y absolu-to) a través de EPIDAT 4.2.

Metodología

El RAP relativo y absoluto son medidas de impacto en epidemiología que describen la relación entre la exposición o condición socioeconómica y el evento de salud en términos de la magnitud de la fuerza de la asociación entre estos, información que es muy importante cuando evaluamos la desigualdades sociales en salud. El RAP relativo permite responder a las preguntas ¿Qué porcentaje del efecto de salud en una población se podría reducir, si mejoro las condiciones social y econó-mica?, ¿Cuántas defunciones o enfermedades se podrían evitarse si todos los de-partamentos tuvieran el valor del indicador de salud del departamento con menos Necesidades Básicas Insatisfechas, NBI? En tanto que el RAP absoluto responde a los interrogantes ¿Qué tan importante es una exposición social y económica? ¿Qué proporción de los eventos en salud se pueden atribuir a la condición socioeconómica? A continuación, se describen las consideraciones metodológicas y los pasos a se-guir para el cálculo de RAP absoluto y relativo a través de la mortalidad por inter-vención legal y operaciones de guerra en Colombia 2013. Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) El RAP o Fracción Atribuible Poblacional (FAP) es la proporción en que se redu-ciría en la población la tasa de incidencia del evento de salud si se eliminara la ex-posición. En 1953 Levin introduce el término de Riesgo Atribuible razón por la cual también recibe el nombre de Riesgo Atribuible de Levin. El RAP mide el exceso de eventos en salud defunciones o enfermedades por cada mil personas que podría evitarse si se equiparan las condiciones de la población que registra mejor condición socioeconómica. El RAP permite estimar la magnitud de la reducción necesaria en cada grupo para conseguir la igualdad, indicador útil para las instancias tomadoras de decisión, ya que permite estimar metas de reducción2. La expresión matemática del RAP absoluto o diferencia de riesgos o exceso de riesgo:

La expresión matemática del RAP relativo o Porcentaje de Riesgo Atribuible Poblacional:

En la Figura 1 se observa las representaciones del RAP absoluto y relativo. El RAP absoluto permite la comparación entre todos los grupos frente a un subgrupo en mejor situación. En tanto que el RAP relativo compara todos los grupos frente a un referente y divide por la tasa general en la población total.

Gráficamente:

Figura 1. Representación del Riesgo Atribuible Poblacional

RAP versión absoluto

RAP versión relativo

Fuente: elaboración propia

Ejemplificación De manera específica, las ventajas de utilizar el RAP, permite tener en cuenta los subgrupos de dife-rentes tamaños; así como puede ser utilizado para grupos ordenados o no ordenados. Además, muestra posible la mejora si todos los subgrupos tenían la misma tasa que un subgrupo de referen-cia. Otra ventaja de utilizar RAP es que el subgrupo de referencia es generalmente el que tiene el mejor resultado o la posición social más alta2,. Ahora bien, las desventajas de los RAP identificadas corresponden a que no tienen en cuenta el ta-maño poblacional. Sin embargo, en Epidat 4.2 y sus versiones anteriores permiten la estimación RAP ponderado. Los resultados, que se obtiene oscilan entre 0 y 1007. RAP versiones absoluta y relativa

Para hacer el cálculo del RAP absoluto y relativo es necesario previamente: Realice los siguientes pasos:

Abrir una hoja de cálculo en Excel y guárdelo como “RAP”.

junio de 2016 Vol. 4, No. 6

Boletín Epidemiológico / MSPS, Vol 4, No. 6 (2016)

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situaciónmejorensubgrupodeltasageneralTasaRAP

100%

generalTasa

situaciónmejorensubgrupodeltasageneralTasa

RAP

Tasa general de la población

Tasa general de la

población – tasa del

subgrupo con mejor

situación socioeconómica

Tasa del subgrupo con

mejor situación

socioeconómica

Tasa general de la población

Tasa general de la

población – tasa en

departamentos con

menor NBI

Tasa en departamentos

con menor NBI

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El Riesgo Atribuible Poblacional en el análisis de desigualdad: Mortalidad por intervención legal y opera-ciones de guerra Colombia 2013

A continuación, organice en Excel los datos de la siguiente manera en la primera columna muestra el nombre del municipio; la segunda, los datos poblacionales provienen del DANE en la página web http://www.dane.gov.co/index.php/estadisticas-por-tema/demografia-y-poblacion/proyecciones-de-poblacion. Haga clic sobre

“Estimaciones y proyecciones de población”, “Estimación y proyec-ción de población nacional, departamental y municipal por sexo, gru-pos quinquenales de edad y edades simples de 0 a 26 años 1985-2020”. Se descargará un archivo en Excel “Edades_Simples_1985-2020.xls”,” En la pestaña “Grupos de Edad” muestra la población por grupo quinquenal a nivel nacional, departamental, municipal y distrito, en la tercera la tasa de mortalidad por intervención legal y operaciones de guerra (CIE10 Y35-Y36), en la cuarta columna la variable social y econó-mica que este caso será las Necesidades Básicas Insatisfechas, NBI.

Filtre y seleccione los datos para su entidad territorial en 2013.

Con de los datos organizados. Proceda a abrir el programa Epidat 4.2. Recuerde instalar

previamente la última versión del software Java. Descargue en la página web https://

www.java.com/es/download/.

El programa Epidat 4.2, se visualiza de la siguiente manera.

Escoja la opción módulos, seleccione en Demografía y escoja la opción

Medición de desigualdades en salud, índices para categorías ordenadas

e índices basados en comparaciones de dos a dos.

Se abrirá la ventana índices basados en comparaciones de dos a dos,

por los siguientes recuadros:

A. El primero muestra la entrada manual. B. Entrada automática: ahí cargará los datos disponibles previamente en Excel. C. En tercera muestra los datos ordenar por variable socioeconómica y variable

de salud. D. La cuarta muestra el sentido de las variables: El sentido de las variables so-

cioeconómicas y salud son negativas. E. La quinta muestra calcular: ahí se escogen las medidas Riesgo Atribuible

Poblacional y Riesgo Atribuible Poblacional Relativo.

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A

C

B

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A continuación, se debe cargar los datos, ubíquese en Entrada automáti-

ca, ahí cargará los datos disponibles previamente en Excel. Haga clic en

“Tabla a utilizar”:

Ahora aparecerá la ventana Asistente para la obtención de datos; ubí-

quese en Examinar, que permite buscar el archivo selecciónelo y haga

clic sobre el icono Abrir.

En la ventana Asistente para la obtención de datos, en el recuadro

de la izquierda aparecerán las variables que son insumos para las

estimación del RAP.

En la ventana Asistente para la obtención de datos, seleccione todas

las variables, y con la ayuda de las flechas del cuadro “Variables re-

queridas”, desplace al espacio correspondiente como se muestra a

continuación y luego haga clic en “Aceptar”.

Regresará a la ventana índices basados en comparaciones de dos a

dos. Fíjese que ya se cargó los datos, ahora cambie el “sentido de

las variables” a negativo y seleccione las opciones Riesgo atribuible

poblacional y Riesgo atribuible poblacional relativo. haga clic en

“Calcular”.

En la ventana de “Resultados” se mostrarán el RAP absoluto y relati-vo estimadas.

Los Resultados, pueden ser guardados en Word para su edición.

Haga clic en “Archivo”, seleccione: “Guardar como…”

En “Archivo de tipo” seleccione la opción “Documento con formato

RTF (*.rtf)”

Ahora, designe un nombre al archivo, seleccione donde va ubicar el archivo y haga clic en “Guardar”

El archivo se guardará en un formato compatible con Word.

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Ahora, diríjase a la carpeta en la que guardó el archivo y abra el do-

cumento.

Resultados

En la tabla 1 se describen los cálculos del RAP absoluto y relativo por mortalidad por intervención legal y operaciones de guerra. En relación al RAP absoluto, si el departamento lograra tener las condiciones económicas del distrito de Bogotá, se evitarían en 0,34% muertes por intervención legal y operaciones de guerra en 2013.

En tanto que el RAP relativo, si el país lograse alcanzar las condiciones que preva-lecen en Bogotá D.C., se evitarían 89,73% muertes por intervención legal y opera-ciones de guerra en 2013.

Del total de 195 muertes ocurridas en 2013, podrían haberse evitado el 89,73% del

total si todos los departamentos tuvieran la tasa de mortalidad por intervención

legal y operaciones de guerra del Bogotá con la mejor situación socioeconómica.

Tabla 1. Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) por mortalidad por interven-

ción legal y operaciones de guerra 2013. Colombia

Fuente: elaboración propia

Conclusiones

En este boletín se han mostrado los pasos para la estimación del RAP en sus ver-siones absoluta y relativa. El RAP es una medida de proporción, que toman valo-res entre cero y uno e indican la importancia relativa de la exposición al factor en estudio con relación al total de eventos. Los resultados de la estimación del RAP son fáciles de entender, explicar y no tie-nen en cuenta el tamaño de los grupos. Sin embargo, al realizar la estimación por Epidat se garantiza la ponderación de cada uno de los departamentos por su ta-maño poblacional. Una de las medidas de desigualdad social en salud puede llevarse a cabo median-te medidas absolutas, como la reducción del RA, o relativas, como la reducción porcentual del riesgo relativo %RAP. El RAP es el porcentaje total de muertes o casos de una enfermedad que se hu-biesen evitado en una población si se elimina la exposición al factor de riesgo en estudio. Para el ejemplo el RAP si todos los departamentos afectados por la mor-talidad por intervención legal y operaciones de guerra hubieran tenido la tasa del Bogotá con menor porcentaje de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), se podrían haber evitado el 89,7% de las defunciones en 2013. Finalmente, la importancia de estas medidas radica en el uso extendido para medir la desigualdad al interior de un país que progresa hacia la cobertura universal de salud. Esta métrica se puede usar en grupos ordenados y no ordenados y puede considerar grupos de diferente tamaño1.

Bibliografía

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Royo M, Damián J .Escuela Nacional de Sanidad (ENS) Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Ciencia e Innovación. , “Método epidemiológico”. Madrid: ENS - Instituto de Salud Carlos III, Octubre de 2009. Disponible en http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-publicaciones-isciii/fd-documentos/2009-0843_Manual_epidemiologico_ultimo_23-01-10.pdf consultado el 8 de junio de 2016

Organización Panamericana de la Salud. Métodos de medición de las desigualdades de salud (Parte II). Re-

sumen de las principales metodologías existentes para la identificación de desigualdades en salud. Boletín Epidemiológico Vol. 26, No. 1 Marzo 2005

Preparado por Astrid Berena Herrera López Grupo de Análisis de Situación de Salud (ASIS)

Dirección de Epidemiología y Demografía Ministerio de Salud y Protección Social Contacto: aherreral@minsalud.gov.co

Tel. 330 5000 Ext: 1753

Colección de boletines disponibles en:

http://url.minsalud.gov.co/boletin-electronico-asis

Boletín: noviembre –diciembre 2014 Volumen 6 número 2: Medición de la desigualdad en salud con índices del modelo de regresión lineal (índice relativo de desigualdad acotado, índice relativo de desigualdad de Kunst y Mackenbach, índice relativo de desigualdad de Pamuk): violencia interpersonal y NBI https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/PSP/boletin-asis-

no.2-vol.6.pdf

Boletín : julio- agosto 2015. Volumen 3 número 4: Evaluación de la normalidad en datos de violencia interpersonal en Colombia, 2013: primera parte. https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/PSP/boletines-asis-2015-vol3-n4-parte1.pdf Boletín : noviembre - diciembre 2015. Volumen 3 número 6: Evaluación de la normalidad en datos de violencia interpersonal en Colombia, 2013: segunda parte https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/PSP/boletines-asis-normalidad-segunda-parte.pdf Boletín enero 2016. Volumen 4 número 1: Transformación de datos violencia interperso-nal positivamente asimétricos, Colombia 2013. https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/PSP/boletines-asis-2016-n4-1-transformacion.pdf Boletín: febrero 2016. Volumen 4 número 2: Años de Vida Potencialmente Perdidos en los accidentes de transporte terrestre en Colombia, 2005 -2013. https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/PSP/boletin-asis-n4-v2-2016-avpp.pdf

Boletín Epidemiológico / MSPS, Vol 4, No. 6 (2017)

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Índice

Tasa de mortalidad por intervención legal y operaciones de gue-

rra 2013

Riesgo atribuible poblacional 0,342

Riesgo atribuible poblacional relativo (%) 89,738