Taller de casos clínicos

Caso 1: Insuficiencia renal aguda

Morales-Molina José A.

Área de Farmacia. Hospital de Poniente. El Ejido, Almería

22/10/13

� Varón de 56 años, 170 cm, 70 kg (peso ideal: 67 kg).

� Sin alergias conocidas.

� Tabaquismo crónico.

� Hipertensión arterial.

� Hipercolesterolemia familiar controlada.

Antecedentes

� Dolor abdominal intenso (Aneurisma aórtico abdominal).

� Postoperatorio complicado � Al 2º día ingresa en UCI (Sepsis).

� Al 4º día � Insuf. respiratoria (VM) y soporte vasopresor IV.

� Al 5º día � IRA sin respuesta a furosemida IV ni hidratación IV.

� Al 6º día � Interconsulta a U. Nutrición � 8 días con ingesta nutricionalsubóptima, abdomen distendido, timpánico y sin ruidos intestinales.

Diagnóstico

IRA: insuficiencia renal aguda; VM: ventilación mecánica

Pruebas diagnósticas� Eco abdominal � asas intestino delgado/ grueso distendidas con aire en intest.

delgado.

Datos analíticos� K+: 5,0 mEq/L (3,5-5,1); Urea: 45 mg/dL (17-43); Cr: 4,0 mg/dL (0,67-1,17);

Albúmina: 2,1 g/dL (3,5-5,2).

Tratamiento inicial� Furosemida 20 mg/12h, Propofol 2% - 4,2 mL/h (10,1 g de Lípidos),

Metilprednisolona 20 mg/8h, Vancomicina 1g/8h.

Datos del ingreso

a) Hipoalbuminemia grave.

b) 5-7 días sin ingesta oral adecuada.

c) La b y la d son correctas.

d) Tracto gastrointestinal no funcional.

e) La a y la b son correctas.

1. Paciente crítico con insuf. renal aguda sin respuesta a furosemida IV ni sueroterapia

y con 8 días con ingesta nutricional subóptima y sin ruidos intestinales. Necesita

soporte nutricional vía parenteral por …

� Balance hídrico 24H� Entradas 4.200mL IV.� Pérdidas: 1.400mL por SNG y 300 mL por orina.

� Paciente con peso aumentado por retención de líquidos y fallo renal.

� ¿Requerimientos nutricionales?

Evolución

� 6 g de nitrógeno (375 mL)

� 175 g de glucosa (575 mL SG 30%)� 30 g lípidos (150 mL)� Volumen NPT con vitaminas/electrolitos: 1.200 mL

� Kcal NP: 1.000 � CHO/Lip: 70/30� Relac. Kcal-NP/g N: 125

� Electrolitos según analítica y función renal (Precaución con P, Mg, K, Na).� Pesar diariamente (ingesta/excreción).� Monitorización más frecuente � Creatinina, Urea, Albúmina, Electrolitos.

NPT prescrita en este paciente

Proteins (essential and non-essential amino acids)

Conservative treatment, low catabolism 0.6-0.8 g/kg/day

Extrarenal clearing, moderate catabolism 1.0-1.5 g/kg/day

Continuous renal replacement techniques, hypercatabolism 1.7-2.2 g/kg/day

� Desarrolla anuria y el drenaje por SNG disminuye de 1.000 mL/día a500 mL/día. Su peso ↑ en 10 kg, desarrollando anasarca a pesar de larestricción de líquidos.

� Los datos de laboratorio alterados fueron:

� HCO3: 17 mmol/L (22-26), BUN: 45 mg/dL (7-17), Cr: 4,8 mg/dL (0,67-1,17),Ca: 7,2 mg/dL (8,8-10,6), P: 4,8 mg/dL (2,7-4,5), Albúmina: 2,2 g/dL (3,5-5,2), TG: 301 mg/dL (50-200).

� ¿Ante estos datos, qué recomendaríais?

Evolución

� El paciente refirió buena evolución y glucemias normales, BUN y creatinina no se incrementaron ¿Qué haríais?

Evolución

� Ajustar los nutrientes de la NPT.

� ¿Qué objetivo os fijáis y en cuanto tiempo?

a) Incrementaría el aporte de micronutrientes.

b) Incrementaría el aporte de glucosa debido a la mejoría del paciente.

c) Seríamos más conservadores con el incremento de glucosa y kcal totales en laformulación de la NPT.

d) a y b son correctas.

e) Todas son falsas.

2. Si se plantea la retirada de la Ventilación Mecánica (VM) ¿harías algún ajuste en la NPT?

a) Como mezcla de cloruro y acetato.

b) Como cloruro.

c) Como acetato.

d) Es indiferente.

e) Todas son falsas.

3. El paciente con NPT presenta los siguientes datos analíticos: HCO3: 17 mmol/L (22-26), BUN: 45 mg/dL (7-17), Cr: 4,8 mg/dL (0,67-1,17), Ca: 7,2 mg/dL (8,8-10,6), P: 4,8 mg/dL (2,7-4,5), Albúmina: 2,2 g/dL (3,5-5,2), TG: 301 mg/dL (50-200). ¿Cómo administrarías el sodio y por qué?

a) No.

b) Si, pero antes de administrarlo deberíamos corregir los niveles de calcio con los de albúmina sérica.

c) Sólo si manifiesta sintomatología clínica de déficit.

d) La a y la c son correctas.

e) Ninguna respuesta es correcta.

4. ¿El paciente debería recibir suplementos de calcio?

a) Diariamente o cada dos días � Glucosa, Cr, BUN, Na+, K+ y Mg+2. Una vez

estables 2 veces/semana.

b) Semanalmente � Albúmina, transaminasas, perfil lipídico, fósforo, calcio.

c) Controlar sueroterapia externa (aporte de Hidratos de Carbono y de Na+/Cl-).

d) Todas son correctas.

e) Sólo la a y la c son correctas.

5. En el seguimiento de la NPT, ¿cómo evaluamos su idoneidad?

Caso 2: Pancreatitis aguda

Morales-Molina José A.

Área de Farmacia. Hospital de Poniente. El Ejido, Almería

22/10/13

� Hombre de 60 años; 160 cm y 55 kg.

� No alergias conocidas.

� Exfumador.

� HTA.

� HDA.

� Hepatopatía crónica.

Antecedentes

HDA: hemorragia digestiva alta; HTA: hipertensión arterial

� Anamnesis� Pancreatitis aguda idiosincrásica grado D Balthazar.

� Pruebas diagnósticas� TAC: colecciones peripancreáticas.� CPRE: fuga de vía pancreática en cabeza del páncreas.

� Analítica al ingreso� Amilasa sérica: 420 UI/L (28-100).� Lipasa sérica: 138 UI/L (13-60).� Fiebre y desviación izquierda (neutrófilos).

Historial

CPRE: colangiopancreatografía endoscópica retrógrada; TAC: tomografía axial computerizada

� Ingreso en UCI,

� Pancreatitis Aguda.

� Fístula conducto pancreático.

� Ascitis pancreática.

� Pseudoquiste pancreático.

� Hemocultivos negativos.

Diagnóstico

� Octreótide 0,1 mg/8h.

� Espironolactona 100 mg/12h.

� Furosemida 40 mg/24h.

� Omeprazol 20 mg/12h.

� Dieta absoluta.

� NPT

Tratamiento inicial

a) Las pancreatitis graves necesitan soporte nutricional vía parenteral si no se produce ingesta en <5 días.

b) En caso de precisar NE habría que adm. por SNG.

c) En caso de precisar NE habría que adm. por SNY.

d) La a y la b son ciertas.

e) La a y la c son ciertas.

1. Indique la respuesta correcta.

a) Reducir el aporte de Mg+2 y de K+. La causa probable es la espironolactona.

b) Idem a la respuesta a pero también puede ser debido a la Furosemida.

c) Las pancreatitis cursan con trastornos electrolíticos asociados.

d) Ninguno de los fármacos que recibe el paciente le ha podido causar la alteración electrolítica.

e) La a, b y d son correctas.

2. El paciente está en tratamiento con Octreótide, Espironolactona,Furosemida, Omeprazol y desarrolla hipermagnesemia e hiperkalemia. ¿Quédebo hacer? ¿Cual podría ser la causa de las alteraciones electrolíticas?

a) Cambiar octeotride por somatostatina para el tratamiento de la fístula pancreática.

b) El octreótide ↓ contractibilidad vesícula biliar incluso en monodosis.

c) Sólo la a y la b son correctas.

d) Es debido a la NPT. La suspenderíamos.

e) Todas son correctas.

3. Si se incrementa considerablemente la Fosfatasa alcalina sérica manteniéndose las conc. estables de bilirrubina ���� ¿Qué haríamos?

4. En nuestro paciente se ha producido una disminución progresiva en las

conc. séricas de calcio (Ca+2 sérico ajustado por albúmina = 7,8 mg/dL

(8,8-10,6). ¿A qué puede ser debido?

a) Disminución de la hormona paratiroidea y aumento de la calcitonina.

b) Aumento de la hormona paratiroidea y aumento de la calcitonina.

c) Disminución de la hormona paratiroidea y disminución de la calcitonina.

d) Ninguna de las anteriores.

e) Todas son correctas.

a) Debemos suspender Imipenem e iniciar Piperacilina-Tazobactam.

b) Piperacilina-Tazobactam se inactiva a pH ácido.

c) En el pseudoquiste pancreatico se origina pH alcalino.

d) La a y la b son correctas.

e) Todas son correctas.

5. El paciente con pseudoquiste pancreatico inicia tratamiento conAnfotericina B - 5 mg/kg/día + Imipenem 500 mg/6 h y la evolución noes adecuada tras 5 días de tratamiento. ¿Qué respuesta es la correcta?

a) Si, se debe adm. albúmina humana 20% 10g/8h durante 48 h.

b) Si existe riesgo de disfunción circulatoria asociada a hipotensión grave.

c) Si la conc. de albúmina sérica es < 3,5 g/dL.

d) Todas son correctas.

e) Sólo la a y la b son correctas.

6. Al paciente se le practica una paracentesis y se le aspiran 6,5 L de líquido ascítico. ¿Estaría indicada la adm. de albúmina humana IV?

a) Revisar el tratamiento farmacológico.

b) Sólo incrementar el aporte de Na+, K+ y Mg+2.

c) Suspender anfotericina B.

d) Todas son correctas.

e) La a y la c son correctas.

7. Tras 7 días de tratamiento antibiótico observamos unos niveles de Na+: 135 mEq/L (135-145 mEq/L), K+: 3,2 mEq/L (3,5-5,1) y Mg+2: 1,5 mEq/L (1,8-2,6). ¿Qué haríais?

� M.M. Gottschlich. Core curriculum en apoyo nutricional. Una aproximación basada en casos-clínicos-paciente adulto. Unidad 2-3. 2013

� A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support in Adult Acute and Chronic Renal Failure. Rex O. Brown, Charlene Compher and A.S.P.E.N. Board of Directors. J Parenter Enteral Nutr 2010;34:366.

� Pierre Singer, Mette M. Berger, Greet Van den Berghec et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2009;28:387–400

� ASPEN. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002; 26 (1 supp): 68SA.

� Martindale: The Extra Pharmacopeia. 37th ed. London: Royal Pharmaceutical Society, 2012.

� Dukes MNG and Aronson JK, editors. Meyler’s Side Effects of Drugs: the international encyclopedia of adverse drug reactions and interactions 15th. ed. Amsterdam: Elsevier Science 2006.

� Reilly CH. Drugs Facts and comparisons. 2012.

� Rombeau JL et Rolandelli RH. Parenteral Nutrition. 3rd edition W.B Saunders Company 2000: 140-151.

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