TALALGIA FASCIOPATIA PLANTAR...Aplicación de 3 sesiones ESWT aplicadas a 63 pacientes (73 espolones), 25 hombres y 38 mujeres con edad media de 54 años desde noviembre 1999 hasta

TALALGIA

FASCIOPATIA PLANTAR CONGRESO SETOC 2012

FASCITIS PLANTAR PROXIMAL

BURSITIS-PERITENDINTIS FASCIAL

ENFERMEDAD DE LEDDERHOSE

ROTURAS DE LA FASCIA PLANTAR

TALALGIA Y DOLOR

MEDIO-PLANTAR





TALALGIA Y DOLOR

MEDIO-PLANTAR

ANATOMÍA

DE LA FASCIA

PLANTAR

3 Compartimentos

Origen común en cóndilo medial del calcáneo.

• Compartimento interno (medial) ligado al abductor del hallux

• Compartimento lateral: se inserta en 3,4 y 5 articulaciones MTF

• Compartimento central con 2 planos superficial y profundo:

Se inserta en falanges de los 5 dedos.

CRITERIOS CLÍNICOS

• DOLOR AL INICIO DE LA MARCHA

• LOCALIZACIÓN:

A LO LARGO DE LA FASCIA, EN TUBEROSIDAD MEDIAL Y EN TUBEROSIDAD DEL CALCÁNEO.

• DOLOR CON DORSIFLEXIÓN PIE

FACTORES PREDISPONENTES

• IMC AUMENTADO

• BIPEDESTACIÓN PROLONGADA O SEDENTARISMO

• GRUPO DE CORREDORES Y MARATONIANOS

• GRUPO DE MUJERES ENTRE 40-60

• ARQUITECTURA DEL PIE (cavo y pronado y/o disminución del rango de movilidad de la 1ª MTF)

• ATROFIA DE LA GRASA PLANTAR (menor de 6-8mm)

DIAGNÓSTICO

• CLÍNICO

• ECOGRAFÍA

• RX EN CARGA DORSOPLANTAR Y

LATERAL DE PIES

• RMN

• GAMMAGRAFÍA

• EMG

DIAGNÓSTICO

• CLÍNICO

• ECOGRAFÍA

• RX EN CARGA DORSOPLANTAR Y

LATERAL DE PIES

• RMN

• GAMMAGRAFÍA

• EMG

DIAGNÓSTICO

EL TRATAMIENTO EFICAZ DE LA FASCIOPATÍA

PLANTAR REQUIERE UN DIAGNÓSTICO PRECISO

Y SU DIFERENCIACIÓN DE OTRAS CAUSAS DE

DOLOR DE TALÓN, TALALGIA.

• Clinical Utility of Sonography

• in Diagnosing Plantar Fasciitis

• Sabir ET AL

• J Ultrasound Med 2005; 24:1041–1048

DIAGNÓSTICO

• LA ECOGRAFÍA HA PROBADO SER UNA TÉCNICA

EXCELENTE PARA MOSTRAR LOS TRASTORNOS DE LOS

TENDONES EN DISTINTAS PARTES DEL CUERPO.

• LA APONEUROSIS PLANTAR, SIMILAR A LOS TENDONES,

APARECE ECOGRÁFICAMENTE COMO UNA BANDA

ECOGENICAMENTE HOMOGENEA CON INTERFASES

LINEALES INTERNAS EN LOS CORTES LONGITUDINALES

Clinical Utility of Sonography

in Diagnosing Plantar Fasciitis

Sabir ET AL

J Ultrasound Med 2005; 24:1041–1048

CORTE LONGITUDINAL PARA ESTUDIAR LA FASCIA

PLANTAR

TÉCNICA

CORTE TRANSVERSAL PARA ESTUDIAR LA FASCIA

PLANTAR

TÉCNICA

FASCIA PLANTAR

FASCIA PLANTAR

EL ENGROSAMIENTO DE

MAS DE 4 MM SE

CONSIDERA ANORMAL.

FASCIA PLANTAR NORMAL

CORTE LONGITUDINAL

FASCIA PLANTAR NORMAL A NIVEL MEDIOPLANTAR

Criterios ecográficos

• Aumento de grosor de más de 4 mm o diferencia de más de 2.16mm con respecto a la contralateral.

• Hipoecogenicidad (Edema de fibrillas de colágeno-edema tisular), GRADO I DE LESION.

• Hipoecogenicidad focal ( degeneración mucoide). GRADOS II, III Y IV DE LESION.

• Neovascularización de la fascia (hiperplasia angiofibroblástica).

Bibliografía:

Journal of Foot and Ankle Research

Diagnostic imaging for chronic plantra heel pain:a systematic review and metaanalysis

AndrewM Mc Millan,Karl B Landorf,Joanna T Barrett,Hylton B Menz andAdam R Bird

Published:nov 2009

The correlation between platnar fascia thickness and symptoms of plantar fascitis

JAM Podiatr.Med.Asoc.2011 sept-oct 101(5):385-9

Mahowald S,Legge BS,Grady J.F

Clinical Utility of Sonography

in Diagnosing Plantar Fasciitis

Sabir ET AL

J Ultrasound Med 2005; 24:1041–1048

HALLAZGOS SIMILARES A OTRAS

TENDINOPATIAS POR SOBREUSO-

SOBRESFUERZO

ENGROSAMIENTO DE LA ESTRUCTURA

HIPOECOGENICIDAD

DESAPARICIÓN DE LA ESTRUCTURA FIBRILAR

EN ZONAS D EMAYOR O MENOR TAMAÑO

FASCITIS-FASCIOPATÍA

PLANTAR PROXIMAL

GRADOS DE LESIÓN (A )

GRADO I .- ENGROSAMIENTO HIPOECOICO

SIN ÁREAS FOCALES DE HIPOECOGENICIDAD

O ANECOICAS.

GRADO II.- EXISTEN ADEMÁS ÁREAS

HIPOECOICAS EN SU SENO SIN ESTRUCTURA

FIBRILAR DE MENOS DE 2 mm DE DIAMETRO

MAXIMO.


PLANTAR PROXIMAL

GRADOS DE LESIÓN (B )

GRADO III.- EXISTEN ADEMÁS ÁREAS


FIBRILAR DE 2- 5 mm DE DIAMETRO MAXIMO.

GRADO IV.- EXISTEN ADEMÁS ÁREAS


FIBRILAR DE MENOS DE MAS DE 5 mm DE

DIAMETRO MAXIMO.


PLANTAR PROXIMAL

GRADO I

GRADO I .- ENGROSAMIENTO HIPOECOICO

SIN ÁREAS FOCALES DE HIPOECOGENICIDAD

O ANECOICAS.


PLANTAR PROXIMAL

LIGERO ENGROSAMIENTO HIPOECOICO DE LA FASCIA

PLANTAR, GRADO I DE FASCIOPATIA PLANTAR

GRADO II

GRADO II.- EXISTEN ADEMÁS ÁREAS


FIBRILAR DE MENOS DE 2 mm DE DIAMETRO

MAXIMO.


PLANTAR PROXIMAL

FASCIOPATÍA PLANTAR GRADO II

FASCITIS PLANTAR-TENDINOPATÍA DE LA FP

GRADO II, AREAS HIOECOICAS DE MENOS DE 2 mm

INCIPIENTE ESPOLÓN CALCÁNEO


5,6 mm DE GROSOR TOTAL


TRASVERSAL

DETALLE CASO ANTERIOR

GRADO III

GRADO III.- EXISTEN ADEMÁS ÁREAS


FIBRILAR DE 2- 5 mm DE DIAMETRO MÁXIMO.


PLANTAR PROXIMAL

FASCIOPATÍA PLANTAR GRADO III, AREAS HIPOECOICAS

DE 2-5 mm CON ENGROSAMIENTO DE LA FASCIA

PLANTAR

FASCIOPATIA GRADO III

GRADO IV

GRADO IV.- EXISTEN ADEMÁS ÁREAS


FIBRILAR DE MENOS DE MAS DE 5 mm DE

DIAMETRO MAXIMO.


PLANTAR PROXIMAL

FASCIOPATIA PLANTAR

GRADO IV, AREAS HIPOECOICAS DE MAS DE 5 mm.

CASO ANTERIOR TRASVERSAL, GRADO IV

FASCIOPATIA PLANTAR GRADO IV

ENGROSAMIENTO ( E ) Y AREAS HIPOECOICAS DE

MAS DE 5 mm

E

DETALLE DEL CASO ANTERIOR

OTROS HALAZGOS ASOCIADOS

INESPECIFICOS

ESPOLÓN CALCÁNEO (FRECUENTE)

EROSIONES CORTICALES (RARAS)

PERIFASCITIS

NEOVASCULARIZACIÓN DE LA FASCIA PLANTAR A NIVEL DE LA ZONA

LESIONADA

ESPOLÓN CALCÁNEO

• Indica evolución de 6-12 meses.

• Se forma cerca del abductor hallucis y flexor digitorum brevis.

• Alta prevalencia de espolón en pacientes asintomáticos en función de la longitud del espolón y de las alteraciones de la almohadilla plantar.

• Influyen en la formación del espolón fuerzas verticales, Osteofito por tracción.

ESPOLÓN

ESPOLÓN : OSTEOFITO POR TRACCIÓN

FASCITIOPATÍA PLANTAR GRADO I

ESPOLÓN CALCÁNEO

ESPOLÓN CALCÁNEO

FASCIOPATÍA PLANTAR GRADO I

EROSIONES OSEAS

• Son raras.

• Aparecen como interrupciones de la

cortical del calcáneo donde se inserta la

fascia plantar

EROSIÓN DE LA CORTICAL DEL CALCÁNEO


EROSIÓN CORTICAL

RX CASO ANTERIOR, NO SE VEN LAS EROSIONES

EROSIÓN ÓSEA


EROSIÓN ÓSEA DE 2,8 mm

PERIFASCITIS

• EDEMA Y/O INFLAMACIÓN

ALREDEDOR DE LA FASCIA

PLANTAR.

PERIFASCITIS EN UN CORTE TRANSVERSAL DE LA

FASCIA PLANTAR

NEOVASCULARIZACIÓN

• LESIONES EVOLUCIONADAS

INDICA PROLIFERACIÓN

ANGIOFIBROBLÁSTICA.

FASCIOPATIA PLANTAR GRADO III CON

NEOVASCULARIZACIÓN

SIGUIENTE FIGURA

NEOVASCULARIZACIÓN

FASCIOATÍA PLANTAR

NEOV

NEOVASCULARIZACIÓN DE UNA FASCIOPATÍA

PLANTAR DE 6 MESES DE EVOLUCIÓN

ANTECENDENTES HACE 2 AÑOS





TALALGIA Y DOLOR

MEDIO-PLANTAR

BURSITIS DE LA FASCIA PLANTAR

NORMALIDAD DE LA FASCIA PLANTAR

BURSITIS PLANTAR





TALALGIA Y DOLOR

MEDIO-PLANTAR

Enfermedad de Ledderhose (fibromatosis plantar, Morbus

Ledderhose).

Se denomina según el cirujano alemán George Ledderhose.

De etiología desconocida caracterizada por una proliferación anormal de

tejido fibroso que reemplaza progresivamente la aponeurosis plantar.

Es una fibromatosis similar a la contractura de Dupuytren o enfermedad de

Peyronie.

Al inicio crecimiento de un nódulo, infiltración de dermis y raramente

afectación del flexor del II dedo.

25% bilateral.

PATOLOGÍA

DE LA FASCIA PLANTAR

FIBROMA PLANTAR DE LEDERHOOSE (*)

*

FASCITIS PLANTAR FOCAL DE LEDERHOOSE

VASCULARIZACIÓN PERIFÉRICA

PEQUEÑO FIBROMA PLANTAR

FIBROMA PLANTAR





TALALGIA Y DOLOR

MEDIO-PLANTAR

BIBLIOGRAFÍA

• Plantar fasciitis. The painful heel syndrome. JG Furey

J. Bone Joint Surg. Am. 57:672-673, 1975.

• A systematic review of treatments for the painful heel.

• A.Atkins, F.Crawford, J.Edwards and M.Lambert.

• Department of Rheumatology, University College,

London and Department of Health Sciences and

Clinical Evaluation, Alcuin College, University of York.

DOLOR PLANTAR

NEUROLÓGICO ARTRÍTICO TRAUMÁTICO OTROS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• TENDINOPATÍA AQUÍLEA.

• ROTURA DE FASCIA PLANTAR.

• FIBROMATOSIS PLANTAR.

• ATRAPAMIENTO DEL NERVIO MEDIAL DEL CALCÁNEO O RAMA MUSCULAR DEL NERVIO LATERAL PLANTAR.

• ENFERMEDAD DIABÉTICA, NEOPLÁSICA, VASCULAR O NEUROLÓGICA REFERIDA.

• FRACTURA DE STRESS.

• ENFERMEDADES AUTOINMUNES.

Nervios plantares

TRATAMIENTOS

• CONSERVADORES:

• Limitar actividad

• Ejercicios de

estiramiento.

• Crioterapia.

• Analgésicos orales.

• Terapias físicas: US,

Laser, RF (grado III de

evidencia).

• ORTOPÉDICO: (Grado III

de evidencia). AINEs

(grado I)

• INFILTRACIÓN

CORTICOIDE:(disminuye

grosor y mejoría clínica en

2 semanas)

• PRP.

• ONDAS DE CHOQUE:

(grado III).

ONDAS DE CHOQUE EN FASCIOPATÍA

PLANTAR CRÓNICA

• Revisión de un total de 17 artículos para valoración

de Ondas de choque en fasciopatía plantar.

Conclusiones:

• A pesar de la heterogeneidad en parámetros como el total de dosis empleada, intervalo entre los tratamientos, hay una MAYORÍA de estudios bien diseñados que avalan los buenos resultados obtenidos con la técnica de ondas de choque.

(review)(78ref)

Ortho Trauma Evaluation Center,Mainz,Germany

Rompe JD.Furia J.Weil L.Maffulli N.

British Medical Bulletin.81-82!83-208,2007

Aplicación de 3 sesiones ESWT aplicadas a 63 pacientes (73 espolones), 25 hombres y 38 mujeres con edad media de 54 años desde noviembre 1999 hasta Julio 2003.

Diagnóstico de fascitis plantar de más de 6 meses de evolución con falta de respuesta a tratamientos alternativos conservadores ,no quirúrgicos,

de al menos 3 meses.

Equipo Dornier de onda electromagnética a una intensidad de 0.34 mJ a 1000 impulsos/sesión.

Evaluación a las 6 semanas y 73 meses(telefónica)

Se observó una mejoría del EVA del 30% en un 81% de pacientes a los 6 meses y al final del estudio en un 96%.

• Conclusión:

La técnica de ondas de choque de alta energía (0.35mJ/mm2) es

exitosa en el tratamiento de la fascitis plantar a corto y largo plazo.

TRATAMIENTO DE FASCITIS PLANTAR

CRÓNICA CON ONDAS DE CHOQUE

EXTRACORPÓREAS DE ALTA ENERGÍA

Foot Ankle Int:2010 Sep;31(9):790-6

METZNER G,.DOHNALEK C, AIGNER

ESTUDIO PROSPECTIVO PARA VALORAR

EFICACIA Y SEGURIDAD DEL TRATAMIENTO

CON ONDAS DE CHOQUE EN FASCITIS

PLANTAR CRÓNICA EN COMPARACIÓN CON

GRUPO PLACEBO

• Estudio de 40 pacientes

randomizados aleatoriamente

en grupo de ondas de choque

electromagnética a 0.25mJ/mm

un total de 2000 impulsos, una

sesión semanal durante 3

semanas y ondas de choque

placebo.

• Conclusión:

Se obtuvo una reducción

del 73,2% en dolor fascial

con una diferencia del

32.7% a favor del grupo

tratado en comparación

con grupo placebo.

Gollwitzer H. Diehl P. von Korff A. Rahlfs VW, Gerdesmeyer L

Journal of Foot&Ankle Surgery. 46(5):348-57,2007 sep-oct.

TRATAMIENTO DE ONDAS DE CHOQUE EN

CORREDORES CON ESPOLÓN CALCÁNEO

SINTOMÁTICO

• Resultados:

• Excelente en un 59%

• Buenos en un 12%

• Satisfactorio en un 21%

• Insatisfactorio en un 8%

• Existe una correlación entre la clínica y la imagen ecográfica

• No hay cambios radiológicos en cuanto al espolón calcáneo

• La persistencia de mejoría es a largo plazo, más de 24 meses.

Se incluyen en el

estudio 54 atletas

corredores de fondo

con fascitis plantar

asociada a espolón

calcáneo y se trataron

con 4 sesiones de ondas

de choque a dosis bajas

y seguimiento a los 45

días, 6 y 24 meses.

Moretti, Biagio, Garofelo,Raffaelle.Patella, Vittorio.Sisti,Gian Lorenzo.Corrado,Margherita.Moushine,Elazyd

Knee Surg Sports Traumatol Arthrossc.2007 Jan;15(1):107

EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTOS DE FASCIA

PLANTAR VS TERAPIA CON ONDAS DE

CHOQUES RADIALES COMO TRATAMIENTO

INICIAL EN FASCITIS

• Conclusión:

• El programa de ejercicios es

superior al tratamiento con ondas

de choque radiales de baja energía

para tratamiento de síntomas

agudos de fasciopatía plantar.

Se randomizan 102

pacientes en 2 grupos:

1. Grupo 1: n=54 y

programa de

estiramientos de 8

semanas.

2. Grupo 2: n=48 y

ondas de choque, 3

sesiones, una

vez/semana sin

anestesia local.

J.Bone Joint Surg An.2010

Nov:92(15):2514-22

Evaluación: Al inicio, 2, 4 y 15

meses en base al Índex Foot

Function Score o cambio en el

dolor los primeros pasos por la

mañana.

COMPARACIÓN DE ALTAS DOSIS DE ONDAS

DE CHOQUE E INFILTRACIÓN DE

CORTICOIDES

• Síntomas de fasciopatía de más de 6 meses de evolución.

• Metodología: 60 pacientes y seguimiento a los 3 meses con EVA

y cuestionario “heel tenderness”.

• Evaluación de respuesta terapéutica: resultado satisfactorio

más del 50% de mejoría en ambas escalas.

• Conclusión:

• No hay diferencia a los 3 meses entre los 2 grupos (Pmayor de 0.5).

• Mejoría del 82% con tratamiento de ondas de choque.

• Mejoría del 85% con infiltraciones de corticoides.

Yucel I,Ozturan KE,Demirasen Y,Degimenci E,Kaynek G.

J Am Podiatr.Med Assoc.2010 Mae-Apr;100(2):105-10

De 60 pacientes se incluyen 30 pacientes en tratamiento con 2ml

de metilprednisolona de 40mg y otros 30 con 3ml de PRP.

Evaluación con EVA y escala de Roles and Mausly.

Se comparan ambos grupos a los 3 y 6 meses de finalizar el

tratamiento sin evidencia significativa a favor de ningún

tratamiento .

Los resultados de éste estudio avalan la eficacia similar de

ambas técnicas en el tratamiento de la fascitis plantar. El

tratamiento a favor de PRP sería PARA CASOS EN LOS QUE

SUPONDRÍA UNA COMPLICACIÓN LOS CORTICOIDES

(DIABÉTICOS).

COMPARACIÓN DEL EFECTO DE

CORTICOIDES VS PLASMA RICO EN

PLAQUETAS PARA TRATAMIENTO DE

FASCITIS PLANTAR

FASCIOPATÍA PLANTAR Rompe, Jan D

Ortho Trauma Evaluation Center,Mainz,Germany

Sports Medicine & Arthroscopy Review.17(2):100-4,2009,Jan

• No hay datos de estudios randomizados y a doble ciego que avalen la eficacia de cirugía en fasciopatía plantar.

• Recientemente estudios randomizados confirman la eficacia de las ondas de choque cuando fracasan los métodos conservadores.

• Conclusión:

Las ondas de choque son una

importante ayuda para evitar

la cirugía y sus riesgos

asociados (inflamación,

fractura de calcáneo,

afectación del nervio tibial

posterior o sus ramas,

afectación de la bóveda

plantar y su arco longitudinal

con síndrome mediotarsal

post-cirugía).

VENTAJAS DE LA TECNICA DE

ONDAS DE CHOQUE

• Técnica no invasiva.

• No requiere tiempo de preparación ni de recuperación como con las técnicas quirúrgicas.

• Mínima incidencia de efectos secundarios ni complicaciones a largo plazo.

• Acorta el tiempo de bajas laborales.

• Alto porcentaje de eficacia: 65-91% a medio plazo y casi del 95% a largo plazo.

• Permite mantener actividad deportiva sin rigideces por reposo funcional prolongado.

Jtthop.Surg.Res.2012Mar 20;7(1):11

Orthopade.201º2 feb:41(2):113-25

Dra. Karin Freitag

Máster en Reumatología

Licenciada en Medicina y Cirugía

Directora del Centro Freitag en Madrid

Vicepresidenta de la SETOC

Muchas

gracias por

su asistencia

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TALALGIA FASCIOPATIA PLANTAR...Aplicación de 3 sesiones ESWT aplicadas a 63 pacientes (73 espolones), 25 hombres y 38 mujeres con edad media de 54 años desde noviembre 1999 hasta