Tai lieu Khoa tap huan IUI

KHOÙA TAÄP HUAÁN

Ngaøy 15 thaùng 09 naêm 2012

KYÕ THUAÄT BÔM TINH TRUØNGVAØO BUOÀNG TÖÛ CUNG

Mọi sao chép, trích dẫn phải được sự đồng ý của HOSREM hoặc của tác giả.

© HOSREM 2012

MỤC LỤC

Lý lịch báo cáo viên ..................................................................................................................... 1

Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung .............................................................................. 13

ThS. Hồ Mạnh Tường

Kích thích buồng trứng bằng thuốc kháng estrogen đường uống ............................................ 27

BS. Phùng Huy Tuân

Kích thích buồng trứng bằng thuốc tiêm trong IUI .................................................................... 33

ThS. Vương Thị Ngọc Lan

Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung .............................................................................. 49

BS. Nguyễn Khánh Linh, ThS. Vương Thị Ngọc Lan

Tinh dịch đồ và giá trị tiên lượng trong bơm tinh trùng vào buồng tử cung .............................. 57

ThS. Đặng Quang Vinh

Khóa tập huấn “Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung” (15/09/2012)

Tài liệu lý thuyết 1

HỒ MẠNH TƯỜNG

[email protected]

CÔNG VIỆC HIỆN TẠI

Giám đốc Trung tâm Nghiên cứu di truyền và Sức khỏe sinh sản (CGRH), Khoa Y,

Đại học Quốc gia TPHCM

Tổng Thư ký, HOSREM

BẰNG CẤP CHUYÊN MÔN

2008 Master of Business Administration,

Maastricht School of Management (The Netherlands)

1999 Master in Clinical Embryology,

National University of Singapore (Singapore)

1993 Bác sĩ Y khoa, Đại học Y Dược TPHCM

CHỨNG CHỈ / CHỨNG NHẬN

06/2012 Tập huấn về Quản lý chương trình thụ tinh trong ống nghiệm Đại

học Adelaid, Úc

03/2012 Tập huấn về Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, Đại học Stanford, Mỹ

11/2011 Tập huấn về Kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống

nghiệm, Đại học Lubeck, Đức

11/2011 Chứng nhận tập huấn GCP, Bộ Y tế

10/2010

Certificate “Neuroendocrinology and Female Reproduction”,

International School of Gynecological and Reproductive

Endocrinology, Venice, Italy

03/2010 Chứng chỉ “Sư phạm y học nâng cao”, Đại học Y Dược TPHCM

mailto:[email protected]



03/2006 Certificate “Strategic Healthcare Management”,

Marcus Evans, Bangkok, Thailand

12/2003-01/2004 Chứng chỉ “Sư phạm Y học”, Đại học Y Dược TPHCM

01/2001-/09/2001

Chứng nhận “Khóa huấn luyện Nghiên cứu khoa học về Sức khỏe

sinh sản”,

Đại học Y Dược TPHCM và Population Council

03/1997-05/1997

Chứng nhận đào tạo “Thụ tinh trong ống nghiệm” về

Lâm sàng và Sinh học,

Bệnh viện Đại học Clermont-Ferrand, Pháp

KINH NGHIỆM VÀ QUÁ TRÌNH LÀM VIỆC

10/2010-nay

Giám đốc Trung tâm Nghiên cứu di truyền và Sức khỏe

sinh sản (CGRH), Khoa Y, Đại học quốc gia TPHCM

Giảng viên - Khoa Y, Đại học quốc gia TPHCM

05/2009-nay Trưởng Đơn vị IVFAS, Bệnh viện An Sinh

2007-nay Cố vấn chuyên môn cho nhiều đơn vị hỗ trợ sinh sản

cả nước

2005-nay Tổng Thư ký - Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh TPHCM

(HOSREM)

2005-nay Giảng viên thỉnh giảng - Bộ môn Mô phôi & Di truyền, Đại

học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

1993-2007 Bác sĩ - Bệnh viện Từ Dũ

BÀI ĐĂNG BÁO VÀ BÁO CÁO KHOA HỌC

Tác giả và đồng tác giả 7 quyển sách về Y học

Tác giả và đồng tác giả hơn 70 báo cáo khoa học đăng tải trên các tạp chí Y học ở

Việt Nam về vô sinh và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

Đồng tác giả 4 bài báo trên tạp chí chuyên ngành Y học quốc tế

Báo cáo viên tại nhiều hội nghị chuyên ngành Y học ở Việt Nam từ năm 2000



Trên 20 báo cáo (oral và poster) trình bày tại các hội nghị khoa học khu vực và quốc

tế. Trong đó, được là khách mời báo cáo (invited speaker) tại nhiều hội nghị chuyên

ngành khu vực và quốc tế

2005: Giải thưởng Nhà nước về Khoa học công nghệ

2004: Giải thưởng Khoa học công nghệ TPHCM

2011: Giải Nhất – Giải thưởng Thành tựu

HOẠT ĐỘNG KHOA HỌC KHÁC

Phó Tổng thư ký và thành viên Ban Chấp hành Hội Phụ Sản khoa và Sinh đẻ có kế

hoạch Việt Nam (VINAGOFPA)

Ủy viên Ban Chấp hành VSRM

Phó Tổng biên tập, Tạp chí Phụ Sản (VINAGOFPA)

Thành viên Ban Biên tập, Nội san “Y học Sinh sản”, Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh

TPHCM (HOSREM)

Thành viên Hội đồng khoa học, Nhóm ngành Khoa học sức khỏe, Đại học Quốc gia

TPHCM

Ủy viên hội đồng đánh giá và nghiệm thu cho nhiều đề tài khoa học về Y-Sinh học của

Sở Khoa học Công nghệ TPHCM

Đồng chủ nhiệm đề tại nghiên cứu cấp thành phố “Thiết lập quy trình chẩn đoán di

truyền phôi người trước làm tổ (PGD)”. 2009

Chủ nhiệm, đồng chủ nhiệm và nghiên cứu viên nhiều đề tài nghiên cứu khoa học cấp

Đại học Quốc gia TPHCM và cấp cơ sở

Hội viên, Hội Sinh sản người và Phôi học Châu Âu (ESHRE)



PHÙNG HUY TUÂN

[email protected]


Trưởng đơn vị Hỗ trợ sinh sản IVF Vạn Hạnh, Bệnh viện Vạn Hạnh


1999 Tốt nghiệp bác sĩ y khoa

CHỨNG CHỈ / CHỨNG NHẬN

2009 Chứng chỉ Sư phạm Y học cơ bản, Đại học Y Dược TPHCM

2007 Tu nghiệp siêu âm trong hỗ trợ sinh sản tại Bộ môn Sản,

Đại học quốc gia Singapore

2003 Tốt nghiệp khóa đào tạo dài hạn Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Từ Dũ

Tham dự các hội nghị chuyên ngành tại Mỹ, Hà Lan, Tây Ban Nha, Hàn Quốc,

Singapore, Thái Lan …


2007-nay Trưởng đơn vị Hỗ trợ sinh sản IVF Vạn Hạnh, Bệnh viện Vạn Hạnh

2001-2007 Bác sĩ lâm sàng, Đơn vị Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Từ Dũ


Thành viên Tiểu ban khoa học, nhóm Nghiên cứu về Hỗ trợ sinh sản (SGART)

Thành viên Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh TPHCM (HOSREM)

Thành viên Tổ chuyên gia thụ tinh trong ống nghiệm, Bệnh viện Phụ Sản Quốc tế Sài

Gòn



Tham gia đào tạo, huấn luyện về Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm cho các trung tâm

trong nước (Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, Bệnh viện Phụ Sản Thanh hóa, Bệnh viện

Phụ Sản Hải Phòng, Trung tâm Công nghệ phôi - Học viện Quân y, Bệnh viện Phụ Sản

Trung ương, Bệnh viện Phụ Sản Quốc tế) và các nước trong khu vực

Báo cáo tại các hội nghị chuyên ngành trong nước và ngoài nước

Tham gia biên soạn sách chuyên ngành

Tác giả và đồng giả của trên 10 đề tài nghiên cứu



VƯƠNG THỊ NGỌC LAN

[email protected]


Giảng viên - Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TPHCM

Chuyên ngành: Bác sĩ Sản Phụ khoa


Từ 2012 Nghiên cứu sinh - Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TPHCM

2001 Bác sĩ nội trú Sản Phụ khoa - Đại học Y Dược TPHCM

1998 Thạc sĩ Y khoa về Phôi học lâm sàng

Đại học Quốc gia Singapore

1996 Bác sĩ Y khoa - Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch


2008-nay Giảng viên - Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TPHCM

2000-2007 Phó Trưởng khoa Hiếm muộn - Bệnh viện Từ Dũ

1997-1999 Bác sĩ lâm sàng - Khoa Hiếm muộn, Bệnh viện Từ Dũ

1996-1999

Bác sĩ Sản Phụ khoa

làm việc tại các Khoa Sanh, Phụ, Bệnh lý Nguyên bào nuôi

Bệnh viện Từ Dũ

BÀI ĐĂNG BÁO VÀ BÁO CÁO KHOA HỌC

Tác giả, đồng tác giả khoảng 30 bài báo về Y học sinh sản và Hỗ trợ sinh sản được

đăng trên các tạp chí chuyên ngành

Tác giả, đồng tác giả 5 sách tham khảo về Y học



Báo cáo viên của nhiều hội nghị khoa học trong nước, khu vực và quốc tế

Bài đăng trên tạp chí chuyên ngành quốc tế:

Lan, V.T.N., Khang, V.N., Nhu, G.H., Tuong, H.M., Atosiban improves

implantation and pregnancy rates in patients with repeated implantation failure,

Reproductive BioMedicine Online (2012), doi:

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbmo.2012.05.014

Peng Cheang Wong, Jie Qiao, Clement Ho, Gottumukkala A Ramaraju, Budi

Wiweko, Yuji Takehara, Prashant V Nadkarni, Li-Chang Cheng, Hsin-Fu Chen,

Somchai Suwajanakorn, Thi Ngoc Lan Vuong, for the Asia Pacific Fertility

Advisory Group, Current opinion on use of luteinizing hormone supplementation in

assisted reproduction therapy: an Asian perspective, Reproductive BioMedicine

Online (2011) 23, 81-90

VTN Lan, RJ Norman, GH Nhu, PH Tuan, HM Tuong. Ovulation induction using a

low dose step-up recombinant FSH protocol in Vietnamese women with low or

normal body mass index. Reproductive BioMedicine Online (2009) 18(4):516-521

VTN Lan, PH Tuan, LT Canh, HM Tuong, CM Howles. Progesterone

supplementation during cryopreserved embryo transfer cycles: efficacy and

convenience of two vaginal formulations. Reproductive BioMedicine Online (2008)

17(3):318-323


Thành viên “The Asia Pacific Fertility Treatment Advisory Group”

Hội viên Hội Y học sinh sản Hoa kỳ (ASRM)

Ủy viên Ban Chấp hành Chi Hội Y học sinh sản Việt Nam (VSRM)

Đồng chủ tọa các hội nghị quốc tế: Fisrt International Asia Pacific Meeting on PCOS

(Hongkong, 2009), Fifth Asian Fertility Expert Meeting (HCMC, 2009)

Giảng viên các khóa đào tạo về Hỗ trợ sinh sản tại National University Hospital

(Singapore), Gleneagle Hospital (Singapore), Chiang Mai University (Thailand),

Peking University Third Hospital (Beijing, China)

Giảng viên các khóa đào tạo về vô sinh và hỗ trợ sinh sản ở Việt Nam

GIẢI THƯỞNG

2011: Giải nhì – Giải thưởng Thành tựu

2005: Giải thưởng Nhà nước về Khoa học công nghệ (Y học)

2004: Giải thưởng Khoa học công nghệ TPHCM

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbmo.2012.05.014



NGUYỄN KHÁNH LINH


Trưởng Đơn vị Hỗ trợ sinh sản – IVF MeKong, Bệnh viện Phụ sản Quốc tế Phương Châu

QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO

2009 Bằng Siêu âm Sản Phụ khoa, Bệnh viện Từ Dũ, TPHCM

2009 Tu nghiệp về Thụ tinh trong ống nghiệm tại Khoa Hỗ trợ sinh sản,

Bệnh viện Archet II, Nice, Pháp

2007 Bằng Định hướng Chuyên khoa Hỗ trợ sinh sản khóa VII,

Bệnh viện Từ Dũ, TPHCM

2006 Bằng tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa - Đại học Y Dược TPHCM


2011-nay Trưởng Đơn vị Hỗ trợ sinh sản - IVF MeKong,

Bệnh viện Phụ sản Quốc tế Phương Châu

2009-2010 Bác sĩ điều trị - Khoa hiếm muộn, Bệnh viện Vạn Hạnh

2007-2008 Bác sĩ điều trị - Phòng khám Ngọc Tâm

BÁO CÁO KHOA HỌC

Báo cáo poster “Kết quả thụ tinh trong ống nghiệm ở bệnh nhân sau mổ bóc u lạc nội

mạc tử cung ở buồng trứng”, Hội nghị CAR, Đà Nẵng, 07/2010

Báo cáo “Các thuốc nội tiết trong kích thích buồng trứng và hỗ trợ hoàng thể”, Hội thảo

“Thuốc nội tiết sử dụng trong kích thích buồng trứng và hỗ trợ hoàng thể”, 03/2011



Báo cáo “Kết quả sử dụng các loại FSH tái tổ hợp trong IVF”, Hội nghị “Kỹ thuật Hỗ trợ

sinh sản: Thành tựu và triển vọng” HOSREM, 26/03/2011

Báo cáo poster “Kết quả sử dụng Follitrope trong IVF”, Hội nghị “Kỹ thuật Hỗ trợ sinh

sản: Thành tựu và triển vọng” HOSREM 26/03/2011

CÔNG TRÌNH

Đồng tác giả sách “Ươm mầm hạnh phúc”, Nhà xuất bản Tổng hợp TPHCM, 03/2010

Đồng tác giả sách “Thụ tinh trong ống nghiệm”, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam

Đồng tác giả sách “Nội tiết sinh sản”, HOSREM và Nhà xuất bản Y học đồng xuất bản

Tham gia dịch sang tiếng Việt, xuất bản và phổ biến “Cẩm nang của Tổ chức Y tế Thế

giới cho xét nghiệm chẩn đoán và xử lý tinh dịch người”, HOSREM và Nhà xuất bản Y

học đồng xuất bản


Nhiều bài viết trên nội san Y học sinh sản của Hội Nội tiết Sinh sản và Vô sinh TPHCM

(HOSREM)

Tham gia hướng dẫn thực hành tại Hội thảo “Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử

cung” do HOSREM tổ chức, 2009

Tham gia Ban tổ chức nhiều hội thảo chuyên đề của HOSREM

Tham gia giảng dạy khóa tập huấn “Các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh

trong ống nghiệm” ngày 28 và 29/03/2011 do HOSREM phối hợp Khoa Y Đại học

Quốc gia tổ chức

Tham gia giảng dạy khóa tập huấn “Nữ hộ sinh / Điều dưỡng trong chương trình Hỗ

trợ sinh sản” 25/02/2012 do HOSREM phối hợp với Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

tổ chức



ĐẶNG QUANG VINH

[email protected]


Cán bộ giảng - Khoa Y, Đại học Quốc gia TPHCM


1999 Bác sĩ đa khoa,Trung tâm Đào tạo và Bồi dưỡng Cán bộ Y tế

2002 Thạc sĩ Phôi học lâm sàng, Đại học Quốc gia Singapore

CÁC KHÓA ĐÀO TẠO NGẮN HẠN TRONG - NGOÀI NƯỚC

2005-nay

Tham dự các hội nghị chuyên ngành tại Mỹ, Canada, Hàn quốc,

Pháp, Singapore, Thái lan…

Tu nghiệp ngắn hạn tại Úc, Hàn quốc, Nhật

11/2010

Certificate “Neuroendocrinology and Female reproduction”,

International School of Gynecological and Reproductive

Endocrinology, Venice, Italy

05/2010 Chứng chỉ hoàn thành khóa “Y học chứng cứ”,

Đại học Y Dược TPHCM

03/2010 Chứng chỉ hoàn thành khóa “Sư phạm Y học nâng cao”,

Đại học Y dược TPHCM

10/2009-04/2010 Giám đốc chất lượng - Viện Nghiên cứu Kinh tế Phát triển,

Đại học Kinh tế TPHCM

2009 Leadership and Teamwork

2008 How to balance works and life,

Trường Đào tạo Nhân lực Liên Thông



2007 Managerial skills, Trường Đào tạo Nhân lực Liên Thông

2006 Public Speaking, Trường Đào tạo Nhân lực Liên Thông

KINH NGHIỆM LÀM VIỆC VÀ QUÁ TRÌNH LÀM VIỆC

07/2010-nay Nghiên cứu viên,

Trung tâm Nghiên cứu Di truyền và Sức khỏe sinh sản (CGRH)

07/2010-nay Cán bộ giảng - Khoa Y, Đại học Quốc gia TPHCM

05/2005-nay Bác sĩ hợp tác và cố vấn;

Bệnh viện Phụ Sản Quốc tế, IVF Vạn Hạnh, IVFAS, IVF Mekong

01/2000-07/2007 Bác sĩ lâm sàng; Chuyên viên phôi học lâm sàng

Khoa Hiếm muộn, Bệnh viện Từ Dũ

ĐÀO TẠO VÀ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH

Tham gia triển khai thành công lần đầu tiên tại Việt Nam các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

mới

Giảng viên chính, lớp Đào tạo Sơ bộ chuyên khoa Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Từ Dũ

(2003-2007)

Tham gia tư vấn thiết kế mới trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm, xây dựng quy trình

hoạt động và chuyển giao công nghệ thụ tinh trong ống nghiệm cùng các kỹ thuật liên

quan cho các trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm tại Việt Nam

Phối hợp cùng Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh thành phố Hồ Chí Minh (HOSREM) tổ

chức các hội thảo lý thuyết và thực hành trong thụ tinh trong ống nghiệm

Báo cáo tại các hội nghị chuyên ngành trong và ngoài nước

Tham gia biên soạn 3 sách chuyên ngành (Nhà xuất bản Y học và Nhà xuất bản Tổng

hợp)

Tác giả và đồng giả của trên 30 đề tài nghiên cứu (1 đề tài nghiên cứu cấp thành phố,

1 đề tài nghiên cứu cấp bộ)




Thành viên tiểu ban Nghiên cứu khoa học, Ủy viên Ban Chấp hành khóa 2 (2010-

2015), Hội nội tiết sinh sản và vô sinh TPHCM (HOSREM)

Tổ chuyên viên dự án “Trung tâm Nghiên cứu Di truyền và Sức khỏe sinh sản” thuộc

Khoa Y, Đại học Quốc gia TPHCM

Hội đồng đánh giá và nghiệm thu đề tài khoa học về Y-Sinh học, Sở Khoa học công

nghệ TPHCM (Ủy viên)

GIẢI THƯỞNG

2005 Giải thưởng Khoa học Công nghệ thành phố Hồ Chí Minh

(nhóm tác giả)

2006 Giấy khen của Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh (cho công trình thụ

tinh trong ống nghiệm)



KỸ THUẬT BƠM TINH TRÙNG

VÀO BUỒNG TỬ CUNG

ThS. Hồ Mạnh Tƣờng

MỤC TIÊU

1. Biết và hiểu các thuật ngữ thƣờng dùng

2. Nêu đƣợc các chỉ định của IUI

3. Hiểu các nguyên lý của kỹ thuật

4. Nêu đƣợc các bƣớc thực hiện

5. Hiểu đƣợc các cách phối hợp trong điều trị

6. Nêu đƣợc các biến chứng và các yếu tố

nguy cơ

2



BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG

Intra-Uterine Insemination: viết tắt “I.U.I.”

Còn gọi là “Thụ tinh nhân tạo” (Artificial

Insemination - AI)

• AIH: Thụ tinh nhân tạo với tinh trùng chồng

• AID: Thụ tinh nhân tạo với tinh trùng ngƣời cho

Phổ biến từ thập niên 60

Từ thập niên 70: chuẩn bị tinh trùng (lọc rửa)

3


Kỹ thuật điều trị hiếm muộn phổ biến

Chi phí thấp

An toàn

Đơn giản

• Lâm sàng: KTBT, bơm tinh trùng

• Labo: chuẩn bị tinh trùng

Đầu tƣ cơ sở vật chất ít

4



CHỈ ĐỊNH

Hiếm muộn không rõ nguyên nhân

Rối loạn phóng noãn

Bất thƣờng phóng tinh

Tinh dịch đồ bất thƣờng nhẹ

Lạc nội mạc tử cung nhẹ

Yếu tố cổ tử cung

Thụ tinh với tinh trùng cho

5

NGUYÊN LÝ CỦA KTBT + IUI (1)

Tại sao phải kích thích buồng trứng trên

bệnh nhân kinh đều và có rụng trứng?

6




Tại sao cần chuẩn bị (lọc rửa) tinh trùng?

7


Tại sao cần bơm tinh trùng ở những trƣờng hợp

TDĐ bình thƣờng và không bất thƣờng ở CTC?

8



SINH LÝ THỤ TINH BÌNH THƢỜNG

9

10



11

INTRA-UTERINE INSEMINATION (IUI)

12




13


14



NGUYÊN LÝ KTBT + IUI

Tăng số noãn.

Khắc phục bất thƣờng chức năng phóng noãn chƣa

phát hiện.

Xác định đƣợc thời điểm phóng noãn.

Chọn lọc tinh trùng - Hoạt hóa tinh trùng - Cô đặc tinh trùng.

Tránh tác dụng bất lợi của âm đạo. Rút ngắn đƣờng đi của

tinh trùng.

Tăng số lƣợng tinh trùng có khả năng thụ tinh cao đến

đƣợc các noãn.

15

PHƢƠNG PHÁP THỰC HIỆN

1. Kích thích buồng trứng

2. Chuẩn bị tinh trùng

3. Bơm tinh trùng

16



KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG

CC/AI

CC/AI + hMG/FSH

hMG / FSH

GnRHa. + hMG/FSH (cực ngắn-ngắn-dài)

GnRHant. + hMG/FSH

Số nang trƣởng thành (>14mm) lý tƣởng: 2

Bệnh nhân lớn tuổi (>38): 3

17

CHUẨN BỊ TINH TRÙNG

Đóng vai trò quan trọng

Hai phƣơng pháp

• Thang nồng độ

• Swim-up

Cần điều kiện tối thiểu cho số lƣợng tinh trùng

• Trong mẫu tinh dịch: >5-10 triệu TT di động

• Trong mẫu tinh trùng bơm: >1 triệu TT di động

18



THỜI GIAN KIÊNG XUẤT TINH

Tỉ lệ có thai tăng nếu kiêng xuất tinh ngắn: </= 2 ngày

19


Kỹ thuật, kinh nghiệm thực hiện

Giảm thiểu tổn thƣơng – Vai trò catheter

Giảm thiểu thể tích bơm vào tử cung (0,2-0,3ml)

Số lần bơm

• 1 lần (34-36 giờ sau hCG)

• 2 lần (18-20 giờ và 40-42 giờ sau hCG)

• IUI (34-36 giờ sau hCG) + giao hợp tự nhiên 20



21

Chu kỳ tự nhiên Giao hợp

tự nhiên

Kích thích BT Bơm TT

PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ

22



KẾT QUẢ

Tỉ lệ thai lâm sàng 10-30%

sau 3-4 lần điều trị: >50% bệnh nhân có thai

Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả

• Số lƣợng và chất lƣợng TT

• Số nang noãn trƣởng thành

• Chỉ định điều trị

• Kỹ thuật, kinh nghiệm

o KTBT

o Chuẩn bị TT

o Bơm TT

23

BIẾN CHỨNG

24



YẾU TỐ NGUY CƠ

Các yếu tố nguy cơ của đa thai và hội chứng

quá kích buồng trứng

– Có nhiều hơn 6 nang trên 10mm

– Chu kỳ điều trị đầu tiên

– Tuổi <32

– BMI thấp

Dickey (2009)

25

YẾU TỐ NGUY CƠ

Các yếu tố nguy cơ thấp của đa thai và OHSS

– KTBT bằng CC hoặc gonadotrophins liều thấp

– Đã thất bại với các chu kỳ trƣớc

– BMI >24

– Tuổi >38

Dickey (2009)

26



KẾT LUẬN

Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)

– Phổ biến, đơn giản

– Chi phí không cao

– Tƣơng đối hiệu quả

Cần lƣu ý

– Chỉ định

– Kỹ thuật thực hiện

– Dự phòng biến chứng

27

28




BẰNG THUỐC KHÁNG ESTROGEN ĐƯỜNG UỐNG

BS. Phùng Huy Tuân

GIỚI THIỆU

Thành công hay thất bại trong các chu kỳ hỗ trợ sinh sản phụ thuộc nhiều yếu tố, trong

đó số lượng và chất lượng nang noãn chiếm vai trò rất quan trọng. Tỉ lệ thành công

trong các chu kỳ điều trị sẽ tăng lên khi có kích thích buồng trứng. Kích thích buồng

trứng là việc phối hợp các thuốc kích thích buồng trứng theo nhiều phác đồ khác nhau

để tạo được sự phát triển nang noãn tối ưu, gia tăng cơ hội có thai cho một chu kỳ

điều trị. Việc kích thích quá nhiều nang noãn phát triển có thể dẫn đến những biến

chứng như quá kích buồng trứng hay đa thai. Ngược lại, nếu nang noãn quá ít có thể

ảnh hưởng không tốt đến kết quả điều trị. Do đó, trước khi tiến hành kích thích buồng

trứng, chúng ta cần xem xét kỹ đối tượng bệnh nhân cũng như kỹ thuật điều trị nào sẽ

được thực hiện để lựa chọn thuốc sử dụng và phác đồ kích thích buồng trứng phù

hợp.

Kích thích buồng trứng để bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) thường thực hiện cho

những bệnh nhân có rối loạn phóng noãn. Kích thích buồng trứng trong IUI thường chỉ

cần 1 hoặc 2 nang trưởng thành có thể phóng noãn để đạt được hiệu quả điều trị. Do

đó cần lựa chọn phác đồ kích thích buồng trứng phù hợp sao cho số nang noãn không

quá nhiều để tránh những biến chứng có thể xảy ra.

NGUYÊN LÝ CỦA KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG

Trong mỗi chu kỳ, một số nang noãn nguyên thủy được chiêu mộ vào nhóm nang phát

triển để cuối cùng sẽ có một nang noãn vượt trội, trưởng thành và phóng noãn. Sự

chiêu mộ nang noãn không phụ thuộc vào sự kiểm soát của tuyến yên mà có thể phụ

thuộc vào một số yếu tố nội tại ở buồng trứng. Quá trình phát triển tiếp theo của các

nang noãn đã được chiêu mộ tương ứng với đầu chu kỳ kinh là một quá trình phụ

thuộc nội tiết tuyến yên, chủ yếu là FSH. Đầu chu kỳ, FSH bắt đầu giảm và sự chọn lọc

và vượt trội của nang noãn diễn ra. Như vậy, muốn có nhiều hơn một nang noãn

trưởng thành và phóng noãn trong mỗi chu kỳ có thể sử dụng thuốc làm tăng FSH nội

sinh hay sử dụng FSH ngoại sinh để can thiệp vào quá trình chọn lọc nang noãn.

Sử dụng thuốc điều trị vô sinh kháng estrogen đường uống có tác dụng tăng sản xuất

FSH nội sinh, việc này giúp gia tăng số lượng các nang noãn phát triển đến giai đoạn



trưởng thành, vượt qua sự chọn lọc, vượt trội của nang noãn, giảm số nang noãn thoái

hóa. Dưới đây là hai loại thuốc kháng estrogen thường được sử dụng trong kích thích

buồng trứng để IUI.

Clomiphene citrate

Clomiphene citrate được tổng hợp vào năm 1956 và được đưa vào các nghiên cứu

thử nghiệm lâm sàng từ năm 1960. Clomiphene citrate chính thức sử dụng đầu tiên tại

Mỹ năm 1967.

Cấu tạo hóa học

Clomiphene citrate là một loại thuốc non-steroid có gốc từ triphenylchloroethylene

trong đó 4 nguyên tử hydrogen bao quanh gốc ethylene và được thay thế bằng 3 vòng

phenyl và một chloride.

Clomiphene citrate có cấu trúc tương tự như diethylstilboestrol, một loại estrogen tổng

hợp. Mặc dù clomiphene citrate không phải là 1 steroid, nhưng triphenylchloroethylene

có cấu trúc tương tự estradiol vì thế dễ dàng gắn kết với thụ thể estrogen.

Clomiphene citrate có 2 đồng phân, Enclomiphene (cis-clomiphene chiếm 62%) và

Zuclomiphene (trans-clomiphene chiếm 38%). Enclomiphene là đồng phân mạnh hơn,

có tác dụng hướng kháng estrogenic và giữ vai trò chính trong kích thích buồng trứng.

Thời gian bán hủy của enclomiphene ngắn vì vậy nồng độ trong máu tăng và giảm

nhanh trong và sau điều trị. Zuclomiphene có tác dụng hướng estrogenic, thời gian

bán hủy kéo dài, có thể phát hiện nồng độ trong máu vài tuần sau khi ngưng thuốc. Do



thời gian bán hủy dài, thuốc có thể tồn đọng sau khi ngưng và ảnh hưởng kéo dài trên

các cơ quan đích, kể cả thai.

Cơ chế tác động

Clomiphene citrate chủ yếu có tính chất anti-estrogenic (kháng estrogen), tuy nhiên

trong một số trường hợp cũng biểu hiện tính chất estrogenic nhẹ. Clomiphene citrate

có cấu trúc tương tự estrogen do đó có khả năng gắn kết với thụ thể estrogen.

Clomiphene citrate cạnh tranh với estrogen tại các thụ thể estrogen ở vùng dưới đồi,

tuyến yên và tại buồng trứng. Sự gắn kết của clomiphene citrate vào thụ thể của

estrogen ở các vị trí trên sẽ ngăn cản đường phản hồi âm của estrogen nội sinh. Hoạt

động này dẫn đến vùng dưới đồi tiếp tục phóng thích GnRH từ đó kích thích tuyến yên

sản xuất gonadotropin (FSH) liên tục, giúp nang noãn phát triển. Khi sử dụng

clomiphene citrate, nồng độ FSH và LH tăng và giảm nhanh sau khi hoàn tất quá trình

điều trị 5 ngày. Nồng độ estradiol tăng liên tục kích thích đỉnh LH gây trưởng thành và

phóng noãn. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, việc gia tăng nồng độ LH tương

đương với FSH đôi khi có thể xảy ra, làm thay đổi tỉ lệ LH/FSH từ đó ảnh hưởng lên sự

trưởng thành của nang noãn làm chậm quá trình rụng trứng.

Chỉ định và chống chỉ định

Clomiphene citrate là thuốc được lựa chọn để kích thích buồng trứng cho những bệnh

nhân vô sinh do rối loạn phóng noãn. Ngoài ra, cũng có thể sử dụng cho nhóm bệnh

nhân vô sinh do suy giai đoạn hoàng thể hoặc những trường hợp không rõ nguyên

nhân. Thuốc không hiệu quả ở những bệnh nhân thuộc WHO I (hypogonadotropic

hypogonadism). Không sử dụng clomiphene citrate để kích thích buồng trứng quá 6

chu kỳ.

Phác đồ kích thích buồng trứng

Clomiphene citrate thường được cho khoảng 5 ngày. Thuốc thường bắt đầu sử dụng

vào ngày 2 hay 3 của chu kỳ kinh. Liều sử dụng thường là 50-100mg mỗi ngày. Liều

150-200mg mỗi ngày không được khuyến khích. Có thể giảm liều 12,5-25mg mỗi ngày

ở bệnh nhân đáp ứng quá mức với thuốc hay tạo nang cơ năng to trong những chu kỳ

điều trị trước. Nếu CC được sử dụng trễ hơn trong chu kỳ kinh nguyệt, hiệu quả kích

thích buồng trứng sẽ không đạt được do đã có hiện tượng chọn lọc, vượt trội và thoái

hóa nang noãn từ ngày 7 của chu kỳ. Sử dụng CC làm tăng FSH và LH, đỉnh

gonadotropin xảy ra từ 5 đến 12 ngày sau khi kết thúc sử dụng CC.

Siêu âm theo dõi nang noãn được tiến hành vào ngày 7 của chu kỳ kinh nguyệt. Có

thể sử dụng hCG hay chờ đỉnh LH tự nhiên để kích thích noãn trưởng thành và phóng

noãn. Sử dụng hCG khi nang vượt trội đạt đường kính 18mm trên siêu âm.



Kết quả điều trị

Clomiphene citrate có thể gây phóng noãn cho 80% trường hợp nhưng chỉ có 20%

trong số các phụ nữ này mang thai. Tỉ lệ rụng trứng cao nhưng tỉ lệ có thai thấp có thể

do tác dụng phụ ảnh hưởng lên nội mạc tử cung, chất nhầy cổ tử cung, giảm tưới máu

tử cung, ảnh hưởng lên chất lượng trứng, sẩy thai… Tỉ lệ thai cộng dồn sau 6-9 chu kỳ

điều trị là 70%. Vì khả năng sinh sản giảm theo tuổi, do đó không nên kéo dài điều trị

bằng clomiphene citrate ở những bệnh nhân trên 35 tuổi.

Tác dụng phụ

Thường gặp nhất là bốc hỏa (10%), đau chướng bụng (5%), căng ngực (2%), buồn

nôn và nôn ói (2%), nhức đầu (1,5%). Ngoài những tác dụng phụ trên, do tính kháng

estrogen ở ngoại biên của clomiphene citrate, trong một số trường hợp thuốc có thể có

tác dụng không tốt làm giảm chất nhầy cổ tử cung, ức chế sự tăng trưởng của nội mạc

tử cung dẫn đến giảm tỉ lệ có thai.

Aromatase inhibitor

Aromatase inhibitor – AI, thuốc ức chế men thơm hóa, là một loại thuốc điều trị ung thư

vú ở phụ nữ mãn kinh dựa trên cơ chế ngăn cản quá trình thơm hóa androgen thành

estrogen, qua đó làm ngưng phát triển những khối u phụ thuộc estrogen. Từ cơ chế

tác động trên, nhiều nghiên cứu đã ứng dụng thuốc này để kích thích buồng trứng

trong điều trị vô sinh.

Cấu tạo hóa học

AI là một thành viên của họ enzyme chứa heamoprotein P450 cytochrome. AI ức chế

hệ thống enzyme aromatase từ đó ngăn chặn giai đoạn chuyển đổi androstenedione

thành estradiol và estrone tương ứng, kết quả giảm sản xuất estrogen tại các mô mà

nó hiện diện. Sử dụng AI làm giảm đáng kể nồng độ estrone, estradiol và estrone

sulfate trong máu nhưng không ảnh hưởng lên hormone tuyến thận, thượng thận và

tuyến giáp. AI có 3 thế hệ và được chia làm 2 loại là type I (steroid) và type II

(nonsteroid). Chỉ có AI thế hệ thứ 3 loại nonsteroid mới được sử dụng trong điều trị do

ít tác dụng phụ. AI được hấp thu hoàn toàn sau khi uống với thời gian bán hủy khoảng

48 giờ (30-60 giờ). Thuốc được chuyển hóa qua gan, 85% thải qua mật và 11% thải

qua nước tiểu.



Cơ chế tác động

AI ức chế tổng hợp khoảng 80% estradiol ở buồng trứng, sẽ giải phóng trục hạ đồi

tuyến yên khỏi ức chế phản hồi âm của estrogen qua đó gây tăng tiết gonadotropin

kích thích sự phát triển của nang noãn. Thực nghiệm trên loài linh trưởng cho thấy AI

còn gây tăng nồng độ androgen tại buồng trứng giúp tăng nhạy cảm của nang noãn

với kích thích của FSH. Do thời gian bán hủy ngắn và không cạnh tranh gắn kết với

các thụ thể estrogen, AI không gây những tác dụng không mong muốn như

clomiphene citrate.

Phác đồ kích thích buồng trứng

Hai loại thuốc thường dùng trong điều trị vô sinh là letrozole 2,5mg và anastrozole

1mg. Thuốc được sử dụng từ ngày 2 đến ngày 6 của vòng kinh với liều trung bình 2- 5

mg/ngày. Do không có tác dụng kháng estrogen, AI không gây những tác dụng không

mong muốn như CC, do đó AI thường được sử dụng trong trường hợp không đáp ứng

hoặc đáp ứng kém với CC.

Kết quả điều trị

Thử nghiệm lâm sàng đầu tiên báo cáo năm 2001 bởi Mitwally và Casper. Bệnh nhân

buồng trứng đa nang được kích thích buồng trứng bằng letrozole có 75% rụng trứng

với tỉ lệ có thai 25%. Letrozole không có ảnh hưởng xấu lên nội mạc tử cung như

clomiphene citrate. Ngày nay thuốc được chỉ định rộng rãi ở bệnh nhân rối loạn phóng

noãn.

Tác dụng phụ

Những tác dụng phụ như bốc hỏa (18%), đau lưng (17%), nhức xương (20%), buồn

nôn (15%) chỉ ghi nhận ở những bệnh nhân sử dụng thuốc dài ngày.



Phác đồ CC hay AI phối hợp với gonadotropin

Sử dụng trong trường hợp thất bại với CC hoặc AI. Phối hợp CC hay AI với

gonadotropin ngoại sinh giúp cân bằng về mặt hiệu quả và chi phí. CC hay AI được sử

dụng đầu chu kỳ làm tăng FSH nội sinh, do đó các nang noãn được chiêu mộ nhiều

hơn, sau đó các nang chiêu mộ này sẽ tiếp tục phát triển dưới tác động của hMG hay

FSH ngoại sinh. Tuy nhiên cần thận trọng khi sử dụng phối hợp vì có nguy cơ gây quá

kích buồng trứng.

KẾT LUẬN

Clomiphene citrate (CC) được xem là thuốc kích thích buồng trứng bằng đường uống

đầu tay trong điều trị những trường hợp rối loạn phóng noãn trong IUI. Tuy nhiên với

một số tác dụng không tốt do tính kháng estrogen của CC, CC cho tỉ lệ thành công

không cao. Aromatase inhibitor (AI) có thể được sử dụng để thay thế CC giúp tránh

những tác dụng phụ không mong muốn này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Fritz MA và Speroff L (2011). Induction of ovulation. In: Clinical gynecology endocrinology and infertility, 8th Ed.

Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, USA: 1293-1330.

2. Gardner DK, Weissman A, Howles CM, Shoham Z (2009). Drugs used for controlled ovarian stimulation:

clomiphene citrate, aromatase inhibitors, metformin, gonadotropins, gonadotropin-releasing hormone analogs, and

recombinant gonadotropins. In: Textbook of assisted reproductive technologies, Vol 2., 3rd Ed. Informa Healthcare,

UK: 469-488.

3. Hồ Mạnh Tường, Vương Thị Ngọc Lan (2002). Kích thích buồng trứng để bơm tinh trùng vào buồng tử cung.

Trong: Thụ tinh nhân tạo, Nhà xuất bản Y học, TPHCM, 51-74.




BẰNG THUỐC TIÊM TRONG IUI

ThS. Vương Thị Ngọc Lan

Đại học Y Dược TPHCM

1

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Một số khái niệm

Sinh lý sự phát triển nang noãn và nguyên lý

KTBT

Các phác đồ KTBT trong IUI

Y học chứng cứ về sử dụng thuốc tiêm trong

KTBT làm IUI

2



MỘT SỐ KHÁI NIỆM (1)

Gây phóng noãn (Ovulation induction): tạo

sự phát triển và phóng noãn của một nang noãn

(vô sinh không phóng noãn).

Kích thích buồng trứng (Ovarian stimulation):

tạo sự phát triển của nhiều nang noãn (thực

hiện kỹ thuật HTSS).

3

MỘT SỐ KHÁI NIỆM (2)

Kích thích nhẹ buồng trứng (Mild ovarian

hyperstimulation – MOH): tạo sự phát triển

của vài nang noãn (3-4 nang), thường dùng

trong bơm tinh trùng vào buồng tử cung.

Kích thích buồng trứng có kiểm soát

(Controlled Ovarian Hyperstimulation -

COH): kích thích nhiều nang noãn phát triển

trong các kỹ thuật HTSS.

4



TRỤC HẠ ĐỒI-TUYẾN YÊN-BUỒNG TRỨNG

FSHLH

Estrogen

GnRH

5

SINH LÝ SỰ PHÁT TRIỂN NANG NOÃN

Pha

hoàng

thể

Pha

hoàng

thể

Nang

De

Graaf

Vượt

trội

Chọn

lọc

Chiêu

mộ

Kinh

Ngày

1 VK

Đỉnh

LH

Rụng

trứng

14Thoái

hóa

6



0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28

Nồng độ

nội tiếtEstradiolProgesteroneFSHLH

Phoùng noaõn

SỰ THAY ĐỔI NỘI TIẾT

TRONG CHU KỲ KINH NGUYỆT

7

NGUYÊN LÝ CỦA KTBT

Sử dụng FSH ngoại sinh hay các thuốc làm tăng

FSH nội sinh để kích thích sự phát triển nang noãn

Tăng chiêu mộ nang noãn

Vượt qua chọn lọc và vượt trội

Giảm thoái hóa

Chuẩn bị tốt nội mạc tử cung với nội tiết nội sinh

tạo điều kiện thuận lợi cho làm tổ của phôi8



CÁC NHÓM THUỐC TIÊM SỬ DỤNG KTBT

Nhóm gonadotrophins:

• hMG: IVF- M, Menogon, Menopur

• FSH nước tiểu: Fostimon

• FSH tái tổ hợp: Puregon, Gonal -F

Nhóm hCG: Pregnyl, Ovitrelle

Nhóm GnRH agonist: Suprefact, Diphereline

Nhóm GnRH antagonist: Orgalutran, Cetrotide

9

CÁC PHÁC ĐỒ KTBT TRONG IUI

FSH / hMG đơn thuần

FSH liều thấp tăng dần

Kết hợp GnRH agonist

• Ngắn

• Cực ngắn

Kết hợp GnRH antagonist

10



CHỌN LỰA PHÁC ĐỒ KTBT

Chỉ định điều trị: PCOS, chưa rõ nguyên nhân,

LNMTC, do nam,…

Tuổi vợ

Tiền sử các lần KTBT trước

Ít biến chứng: QKBT, đa thai

Khả năng kinh tế của bệnh nhân

11

FSH / hMG ĐƠN THUẦN

Chỉ định

• Vô sinh chưa rõ nguyên nhân

• Thiểu năng TT nhẹ

• LNMTC

• Tai vòi

Kích thích nhẹ BT (<3 nang noãn phát triển)

12



PHÁC ĐỒ FSH / hMG ĐƠN THUẦN

FSH / hMG 50-75 IU

Ngày CK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

SA hCG IUI

Cho hCG khi nang ≥18mm; IUI sau hCG 36 giờ (hay 24 và 48 giờ)

13


Kết quả:

• Tỉ lệ có thai 30% (Lunenfeld, 1988)

• Tỉ lệ đa thai 10% (Cohlen, 1998)

• Nguy cơ quá kích buồng trứng (Cohlen, 1998)

14




Vấn đề cần lưu ý:

• Điều chỉnh liều FSH: không tăng liều quá nhanh và

nhiều

• Tiêu chuẩn ngưng chu kỳ: >3 nang phát triển

• Tỉ lệ có đỉnh LH sớm: 20% (Cohlen, 1998), có thể kết

hợp GnRH agonist

15

Hội chứng BTĐN

Sử dụng FSH với liều khởi đầu thấp, tăng liều

FSH từ từ nhằm xác định “ngưỡng FSH” thích hợp

để gây được sự phát triển của một nang noãn.

PHÁC ĐỒ FSH LIỀU THẤP TĂNG DẦN

16




41,3-74% chu kỳ có 1 nang phát triển

Tỉ lệ có thai: 20-40%

Rất ít hay hoàn toàn không QKBT và đa thai (Leader, 2006; Homburg, 1995)

Liều khởi đầu: 37.5IU – 50 IU

trong 14 ngày

Tăng liều thêm 25IU – 37.5IU

sau mỗi 5 ngày cho đến khi có

nang vượt trội

17


25 IU x 14 ngày50 IU X 5

ngày

75 IU x 5

ngày

125 IU x

5 ngày

150 IU x 5

ngày

N2 N7 N15 N20 N25 N30 N35 N40

Siêu âm nang noãn:

N7: nang </= 12mm, giữ liều đến ngày 14

N15, 20, 25, 30, 35: nang </= 12mm, tăng liều 25 IU

Bất kỳ lần siêu âm nào: nang > 12mm, giữ nguyên liều

100 IU x

5 ngày

18



PHÁC ĐỒ FSH TĂNG LIỀU DẦN

Vấn đề cần lưu ý:

• Liều đầu: thấp hay rất thấp

• Điều chỉnh liều: chậm, liều thấp

• Tiêu chuẩn ngưng chu kỳ: có trên 3 nang phát triển

• Liều tối đa / ngày: 150IU

• Thời gian KTBT tối đa: 35-40 ngày

19

PHÁC ĐỒ NGẮN GnRHa + FSH/hMG

Làm tăng cả FSH nội sinh và kết hợp với FSH

ngoại sinh, do đó, gây tác động mạnh hơn trên

sự phát triển nang noãn buồng trứng

Thường sử dụng cho bệnh nhân lớn tuổi, đáp ứng

kém với KTBT

20



CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA GnRHagonist

Thời gian điều trịAgonist

Nồng độ

FSH / LH

21

FSH / hMG 50-75 IU

Ngày CK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

SA hCG IUI

Cho hCG khi nang ≥18mm; IUI sau hCG 36 giờ (hay 24 và 48 giờ)

GnRH agonist liều 0,1-0,5mg tùy theo loại thuốc

GnRH agonist

PHÁC ĐỒ NGẮN GnRHagonist

22



GnRH antagonist được đưa vào sử dụng từ 1993

Chứng minh có hiệu quả khống chế đỉnh LH sớm

PHÁC ĐỒ GnRH antagonist + FSH / hMG

23

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA

GnRHa và GnRHant

Thời gian điều trịAgonist

Antagonist

Nồng độ

FSH/LH

24



PHÁC ĐỒ GnRH antagonist + FSH/hMG

FSH / hMG

N2 N7 NhCG

GnRHant 0.25mg

FSH / hMG

N2 N7 NhCG

Nang 14-15mm

Theo chương trình

Theo đáp ứng

25

Y HỌC CHỨNG CỨ VỀ KTBT

BẰNG THUỐC TIÊM KẾT HỢP IUI

26



EBM: KTBT BẰNG THUỐC TIÊM

So sánh tỉ lệ thai lâm sàng của

IUI vs. GHTN

KTBT vs. Không KTBT ở chu kỳ có IUI

Gonadotrophins (thuốc tiêm) vs. CC (thuốc

uống) ở chu kỳ có IUI

Các phác đồ KTBT (Chu kỳ tự nhiên, CC, hMG,

FSH)27

NGHIÊN CỨU CỦA VERHULST VÀ CS. (COCHRANE, 2006)

Tổng quan hệ thống mới nhất (đến thời điểm 2009)

tại Cochrane Library về IUI

Hiếm muộn KRNN

So sánh hiệu quả (thai LS) OR 95% CI

IUI vs. GHTN 1,68 1,13-2,50

KTBT + IUI vs. Không KTBT + IUI 2,33 1,46-3,71

28



NGHIÊN CỨU CỦA COHLEN VÀ CS. (2004) COCHRANE LIBRARY

18 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

Hiếm muộn KRNN


FSH + IUI vs. FSH + GHTN 1,9 1,4-2,6

FSH + IUI vs. Không KTBT + IUI 4,4 1,9-10

29

NGHIÊN CỨU CỦA COSTELLO (2004)

6 nghiên cứu ngẫu nhiên

có nhóm chứng

Hiếm muộn có chỉ định IUI


CC + IUI vs. CKTN + GHTN 4,6 1,9 – 11,3

Gonadotrophins + IUI vs. CC + IUI 2,9 1,3 – 6,2

30



NGHIÊN CỨU CỦA GUZICK VÀ CS.

(1998)

Số liệu từ 45 nghiên cứu

Hiếm muộn KRNN

Hiệu quả (thai LS) % N

CKTN + GHTN 4,1% 23 / 597

Không KTBT + IUI 3,8% 15 / 378

CC + IUI 6,7% 21/315

hMG + IUI 18,3% 207 / 1133

31

KẾT LUẬN

KTBT kết hợp IUI giúp tăng tỉ lệ có thai

KTBT bằng thuốc tiêm gonadotrophins cho hiệu quả cao

nhất

Chọn lựa phác đồ KTBT:

• CRNN / LNMTC/ Thiểu năng TT nhẹ: phác đồ FSH / hMG đơn thuần

(MOH), phác đồ ngắn GnRHa + FSH / hMG

• Hội chứng buồng trứng đa nang: phác đồ FSH / hMG liều thấp tăng

dần

• Phòng đỉnh LH sớm: phác đồ GnRH antagonist + FSH / hMG

Chú ý các đối tượng nguy cơ để giảm biến chứng QKBT

32





(INTRA-UTERINE INSEMINATION – IUI)

BS. Nguyễn Khánh Linh

ThS. Vƣơng Thị Ngọc Lan

CHỈ ĐỊNH

Vô sinh không rõ nguyên nhân

Lạc nội mạc tử cung

Rối loạn phóng noãn

Bất thƣờng yếu tố CTC

Kháng thể kháng tinh trùng

Bất thƣờng tinh trùng nhẹ…

2



KỸ THUẬT


Chuẩn bị bệnh nhân

Chuẩn bị dụng cụ

Thao tác bơm tinh trùng vào buồng tử cung

Các điều cần lƣu ý

Biến chứng có thể gặp trong IUI

3

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

Bệnh nhân đi tiểu sạch, thay quần áo thủ thuật

Giải thích bệnh nhân về kỹ thuật

Kiểm tra tên họ bệnh nhân, năm sinh

Giải thích bệnh nhân kết quả lọc rửa tinh trùng

Bệnh nhân nằm tƣ thế sản phụ khoa, 2 chân

gác lên giá đỡ chân, mông nằm sát mép bàn

Bộc lộ phần hông trở xuống

4



CHUẨN BỊ DỤNG CỤ

Bàn để dụng cụ: 1

Đèn gù: 1

Săng vô trùng: 1

Mỏ vịt cỡ vừa: 1

Chén đựng nƣớc muối lau rửa, kềm sát trùng: 1

Kelly dài: 1

Gạc vô trùng

Catheter bơm tinh trùng

Syringe 1cc

5

DỤNG CỤ CHO 1 CA IUI

6




7


8



DỤNG CỤ IUI

Đặc điểm catheter bơm tinh trùng

• Chất liệu không độc cho tinh trùng

• Dễ dàng uốn cong theo đƣờng đi vào tử cung

• Đầu tù, tránh tổn thƣơng

• Đƣờng kính nhỏ

Syringe 1cc

• Không chứa dầu trong nút cao su của piston

• Chất liệu không độc cho tinh trùng

9

CATHETER BƠM TINH TRÙNG

Vạch xanh trên catheter

Lỗ bơm nằm ở mặt catheter

có vạch xanh

Khoảng cách từ đầu trong

vạch xanh đến đầu catheter

tƣơng ứng khoảng cách từ

lỗ ngoài cổ tử cung đến đáy

tử cung

10




11

NHÂN VIÊN THỰC HIỆN KỸ THUẬT

1 bác sĩ + 1 NHS

Bác sĩ rửa tay sạch, đội nón, đeo mask, mang

găng tay vô trùng

NHS rửa tay sạch, chuẩn bị dụng cụ

12



THỰC HIỆN KỸ THUẬT

1. Trải săng vô trùng dƣới mông bệnh nhân

2. Đặt mỏ vịt, bộc lộ cổ tử cung

3. Lau sạch âm đạo và chất nhầy cổ tử cung

bằng gạc tẩm nƣớc muối sinh lý

13


4. NHS cầm ống nghiệm chứa tinh trùng đã đƣợc

lọc rửa đƣợc giữ ấm trong tủ cấy ở phòng xét

nghiệm nam khoa sang phòng bơm tinh trùng:

cầm ống nghiệm trong lòng bàn tay để giữ ấm,

hạn chế ánh sáng và cầm chắc

14




5. Kiểm tra tên bệnh nhân, đối chiếu với tên viết

trên ống nghiệm chứa tinh trùng (BS, NHS và

bệnh nhân trực tiếp xem kiểm tra tên trên ống

nghiệm)

6. Gắn syringe 1cc vào catheter

15

LẤY BƠM TIÊM 1cc

16



LẤY CATHETER BƠM TINH TRÙNG

17

GẮN SYRINGE VÀO CATHETER

18




7. Hút dung dịch tinh trùng từ trong ống nghiệm vào

catheter

Kéo piston để hút một khoảng khí khoảng 0,1ml

(tƣơng ứng 1 vạch trên ống tiêm 1cc)

Để catheter phía có vạch xanh (tƣơng ứng với lỗ

bơm trên đầu catheter) úp xuống thành ống

nghiệm để hút tinh trùng

Hút tinh trùng từ từ vào catheter, không để có bọt

khí lẫn vào

19

HÚT TINH TRÙNG VÀO CATHETER

20




21

22


Đ

S

S

S




8. Đƣa catheter vào buồng tử cung

Dùng kelly kẹp catheter ở phía trên vạch xanh

Đẩy nhẹ nhàng catheter qua lỗ cổ tử cung vào

buồng tử cung đến đầu ngoài của vạch xanh

(đầu catheter cách đáy tử cung khoảng 1cm)

Không làm chảy máu, không chạm catheter

vào đáy tử cung sẽ kích thích tử cung co bóp

23

ĐƢA CATHETER


24



THAO TÁC BƠM TINH TRÙNG

25


8. Bơm tinh trùng vào buồng tử cung

Khi catheter đã vào đúng vị trí, vẫn dùng kelly

giữ cố định catheter

Dùng tay còn lại nhẹ nhàng đẩy piston, bơm

dung dịch tinh trùng trong catheter vào buồng

tử cung

Tốc độ bơm: chậm, đều tay, nhẹ

Không đẩy piston đến sát đầu syringe mà

ngƣng ở khoảng 0,05ml (tƣơng ứng vạch 0,5

trên syringe 1cc)

Ngƣng tay khoảng 30 giây, nhẹ nhàng rút

catheter ra khỏi cổ tử cung 26



BƠM TINH TRÙNG


27


8. Sau bơm tinh trùng, bệnh nhân nằm nghỉ tại

chỗ khoảng 15 phút

9. Sử dụng thuốc hỗ trợ hoàng thể (progesterone

đặt âm đạo) nếu có kết hợp kích thích buồng

trứng

28



CÁC ĐIỀU CẦN LƢU Ý

29


Đối chiếu tên bệnh nhân và ống nghiệm chứa

tinh trùng lọc rửa

Thao tác nhẹ nhàng, chậm rãi, không sang chấn

Hút 1 khoảng khí 0,1ml trƣớc khi hút tinh trùng

vào catheter để có thể đẩy toàn bộ tinh trùng

trong catheter vào buồng tử cung

30




Không tạo bóng khí sau khi đã bơm tinh trùng

vào buồng tử cung bằng cách dừng piston ở

cách đầu syringe ở vạch 0,5 (vì bóng khí sẽ gây

trào ngƣợc tinh trùng ra ngoài)

Thể tích tinh trùng lọc rửa bơm vào khoảng 0,3-

0,4 ml

• Quá nhiều: trào ngƣợc và co bóp tử cung sau bơm

• Quá ít: không đủ tinh trùng

31

TRƢỜNG HỢP KHÓ

Không thể đƣa catheter vào buồng tử cung do

tƣ thế tử cung quá gập

Cách thực hiện

• Thay đổi loại catheter chuyên dùng cho trƣờng hợp

khó

• Có thể dùng pozzi kẹp cổ tử cung để kéo thẳng trục

tử cung, kẹp mặt ngoài cổ tử cung, không kẹp vào

kênh cổ tử cung

• Không nong cổ tử cung

• Nếu cổ tử cung chít hẹp, phải thực hiện nong cổ tử

cung trƣớc, ở một chu kỳ khác sau đó mới thực hiện

bơm tinh trùng vào buồng tử cung

32



BIẾN CHỨNG KỸ THUẬT IUI

33

BIẾN CHỨNG KỸ THUẬT IUI

Nhiễm trùng 0,18% (Sacks, 1991)

Chảy máu, tỉ lệ có thai thấp (Kerin, 1989)

Cảm giác đau bụng, nôn ói, tiêu chảy do tăng

tiết prostaglandin do

• Thao tác mạnh, chảy máu

• Thể tích bơm nhiều

• Bơm tinh dịch tƣơi (tinh trùng chƣa đƣợc lọc rửa)

34



BIẾN CHỨNG CỦA KỸ THUẬT IUI

Đau bụng sau IUI: có thể do

• Quá kích buồng trứng do nhiều nang phát triển?

• Do phóng noãn

• Kích thích tử cung do thao tác bơm không đúng

• Thể tích bơm quá nhiều

• Co cơ tự động do phản ứng

35

KẾT LUẬN

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung là thủ thuật

phụ khoa đơn giản.

Một số điểm cần lƣu ý để bơm TT đạt hiệu quả:

• Đặc điểm syringe, catheter

• Thể tích bơm

• Thao tác hút tinh trùng vô catheter

• Thao tác bơm tinh trùng

36



TINH DỊCH ĐỒ VÀ

GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG TRONG


ThS. Đặng Quang Vinh

IVF Vạn Hạnh

Khoa Y, ĐHQG TpHCM

2

NỘI DUNG

Vai trò của tinh dịch đồ trong khảo sát vô sinh

Các chỉ số của một tinh dịch đồ theo WHO, 2010

Các chỉ số đƣợc sử dụng để tiên lƣợng thành

công của IUI



3

VAI TRÒ CỦA TINH DỊCH ĐỒ

4Cần thơ, 20/11/2010 4

CẤU TẠO CỦA

MỘT TINH TRÙNG NGƢỜI



5

VAI TRÒ CỦA TINH TRÙNG

TRONG QUÁ TRÌNH THỤ TINH

6

GIỚI THIỆU

10-15% cặp vợ chồng trong tuổi sinh sản có vấn đề về

vô sinh

Nguyên nhân vô sinh:

(Speroff and Fritz, 2005)



7

GIỚI THIỆU

Các nguyên nhân vô sinh do nam:

• # 95% bất thƣờng tinh trùng

• 3-4% bất thƣờng đƣờng xuất tinh

• 1-2% do rối loạn hoạt động tình dục

Phần lớn vô sinh nam có liên quan với bất thƣờng

về tinh trùng

8

GIỚI THIỆU

Khảo sát tinh trùng

• Tinh dịch đồ

• Các xét nghiệm đánh giá chức năng:

o Human ZP binding test

o Định lƣợng Reactive oxygen Species (ROS)

o Khảo sát phản ứng cực đầu

o Test in vitro fertilization



9

TINH DỊCH ĐỒ

Xét nghiệm cơ bản đánh giá khả năng sinh sản

của nam giới

Khả năng sinh sản phụ thuộc nhiều vào nữ

Cần một ngƣỡng tham khảo chính xác

• Tƣ vấn

• Điều trị

10

TINH DỊCH ĐỒ

Các yếu tố khảo sát chính:

• Thể tích xuất tinh (ml)

• Mật độ tinh trùng (triệu/ml)

• Độ di động (%)

• Tỷ lệ tinh trùng có hình dạng bình thƣờng

Xét nghiệm đầu tay, có vai trò quan trọng trong

đánh giá khả năng sinh sản của nam giới

(Keel, 2004)



11

THỰC HIỆN MỘT TINH DỊCH ĐỒ

12

CẨM NANG VỀ

TINH DỊCH ĐỒ CỦA WHO

Xuất bản đầu tiên năm 1980

Tái bản 3 lần (1987, 1992, 1999)

Phiên bản mới nhất năm 2010



13

SỰ KHÁC BIỆT GIỮA WHO 2010 VÀ

WHO, 1999

14

WHO PHIÊN BẢN IV - 1999

Thể tích: 2ml

Mật độ TT: 20 x 106/ml

Tổng số TT: 40 x 106

Tỉ lệ di động: A, B, C, D

• A 25%

• A+B 50%

Tỉ lệ sống: 75%

Hình dạng bình thƣờng: 30% HAY 15% (Strict

Criteria)



15Cần thơ, 20/11/2010

16

NGƢỠNG THAM KHẢO (TỐI THIỂU)

WHO 2010

Chỉ số Ngưỡng tối thiểu (cũ)

Thể tích tinh dịch (ml) 1,5 (2ml)

Tổng số tinh trùng 1 lần xuất tinh (triệu) 39 (40)

Mật độ tinh trùng (triệu/ml) 15 (20)

Tỉ lệ di động (%) 40

Tỉ lệ di động tiến tới (%) 32 (>50)

Tỉ lệ tinh trùng sống (%) 58 (>75)

Tỉ lệ tinh trùng hình dạng bình thƣờng 4 (>15)



17Cần thơ, 20/11/2010 17

NGHIÊN CỨU CỦA WHO

XÁC ĐỊNH NGƢỠNG THAM KHẢO CỦA TDĐ

18

CỠ MẪU

4500 nam

32 nhóm nghiên cứu

Các trung tâm chuẩn hóa kỹ thuật đánh giá TDĐ

14 nƣớc

5 châu lục: Âu, Úc, Bắc Mỹ, Á, Nam Mỹ

Nghiên cứu đầu tiên của WHO nhằm xác định ngƣỡng

tham khảo của TDĐ



19Cần thơ, 20/11/2010 19

NAM –

KHẢ NĂNG SINH SẢN BÌNH THƢỜNG

20

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TINH DỊCH ĐỒ

Nhiều yếu tố có thể ảnh hƣởng đến kết quả của

một tinh dịch đồ (WHO, 1999):

• Thời gian kiêng giao hợp

• Cách lấy tinh trùng

• Tình trạng tâm sinh lý…

Các thông số cần đƣợc đánh giá một cách phối

hợp



21

LƢU Ý

TDĐ chỉ có giá trị tiên lƣợng về khả năng sinh sản

TDĐ không giúp xác định khả năng sinh sản của nam giới

Nên thử TDĐ ít nhất 2 lần, đặc biệt nếu kết quả dƣới

ngƣỡng

Các phòng xét nghiệm phải thực hiện TDĐ đúng qui trình

hƣớng dẫn của WHO 2010.

Không sử dụng ngƣỡng này cho các kết quả TDĐ thực

hiện không theo hƣớng dẫn WHO 2010.

22

GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG TRONG IUI

CỦA TINH DỊCH ĐỒ



23

GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG

Trong mẫu ban đầu

• Mật độ

• Độ di động

• Tổng tinh trùng di động

• Hình dạng bình thƣờng

Trong mẫu sau lọc rửa

• Tổng tinh trùng di động

24

TINH DỊCH ĐỒ VÀ IUI

Chất lượng tinh trùng!



25

TINH DỊCH ĐỒ VÀ IUI

Giá trị tiên lƣợng của số lƣợng và độ di động đối

với kết quả IUI thấp (Branigan et al, 1999; Dickey et al, 1999)

Tổng tinh trùng di động (Dickey et al, 1999; Vooris et al, 2001)

Nguyên nhân:

• Kết quả nghiên cứu chƣa thống nhất

• Kết quả TDĐ bị chi phối bởi nhiều yếu tố

26

TỔNG TINH TRÙNG DI ĐỘNG

(TRONG TINH DỊCH) VÀ IUI

Tỷ lệ có thai sau IUI là 12% ở nhóm > 30 triệu tinh trùng

di động trong tinh dịch



27

HÌNH DẠNG BÌNH THƢỜNG VÀ IUI

Tỷ lệ HDBT liên quan chặt chẽ đến khả năng có

thai sau IUI (van Waart et al, 2001; Miller et al, 2002)

Sử dụng tiêu chuẩn nghiêm ngặt (Kruger’s Strict

criteria)

28


Waart và cs, 2002



29Cần thơ, 20/11/2010

• 4%(Lee et al, 2008)

•Tỉ lệ có thai tỉ lệ

thuận với tỉ lệ hình

dạng bình thường

(Gallagher et al, 2008)


30


Tỷ lệ sảy thai tăng cao ở nhóm có HDBT ≤ 4% (Lee et al, 2008)



31

HÌNH DẠNG BÌNH THƢỜNG

VÀ ĐIỀU TRỊ

Tiêu chuẩn nghiêm ngặt

Tỷ lệ HDBT liên quan chặt chẽ đến khả năng có

thai sau IUI và IVF cổ điển (van Waart et al, 2001; Miller et al, 2002)

• HDBT ≥ 4% => IUI / IVF

• HDBT < 4% => ICSI

32

TINH TRÙNG SAU LỌC RỬA VÀ IUI

Sử dụng chất lƣợng tinh trùng sau lọc rửa (Weert et

al, 2004; Badawy et al, 2009; Bensdorf et al, 2009):

• Mật độ

• Độ di động

• Hiệu quả của kỹ thuật lọc rửa

Thực hiện nhƣ một xét nghiệm thƣờng quy (Weert et

al, 2004)



33

TINH TRÙNG SAU LỌC RỬA VÀ IUI

Badawy et al, 2009

Tỷ lệ thai thấp khi tổng tinh trùng di động sau lọc rửa

< 5 triệu

34

CÁCH TÍNH TỔNG TINH TRÙNG

DI ĐỘNG SAU LỌC RỬA

Sau lọc rửa:

• Mật độ 12 triệu/ml

• Di động 90%

Tổng tinh trùng di động sau lọc rửa:

12 triệu x 90% x 0,3 ml = 3 triệu



35

TINH DỊCH ĐỒ VÀ KẾT QUẢ IUI


• Chất lƣợng mẫu ban đầu

• Kỹ năng lọc rửa tinh trùng:

o Độc tính

o Ly tâm

o Nguy cơ nhiễm trùng

• “Tỷ lệ thu hồi” (recovery rate)

36

TỔNG TINH TRÙNG SAU LỌC RỬA

V 2ml

Mật độ 20 triệu

Di động 25%

Tỷ lệ thu hồi 25%


2,5 triệu x 0,3 ml = 0,75 triệu



37

KẾT LUẬN

Tinh dịch đồ là một xét nghiệm đầu tay trong

khảo sát vô sinh nam

Nhiều yếu tố có thể ảnh hƣởng đến kết quả một

tinh dịch đồ

Cần phối hợp nhiều thông số khi phân tích một

tinh dịch đồ

38

KẾT LUẬN

Nếu thực hiện đúng kỹ thuật:

• Tổng tinh trùng/xuất tinh

• HDBT

• Tổng tinh trùng di động sau lọc rửa

Có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ có thai sau IUI



39

KẾT LUẬN

Chất lƣợng tinh trùng KHÔNG PHẢI là yếu tố

duy nhất ảnh hƣởng đến tỷ lệ thành công của

điều trị!

40

Documents

Tai lieu Khoa tap huan IUI