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1
TABLE DES MATIERES.
Page INTRODUCTION ................................................................................................ 1
MATERIELS ET METHODE ............................................................................ 2
PARTIE A ALIMENTATION DE L’ENFANT ET DEL’ADOLESCENT
CHAPITRE I : ALIMENTATION DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT EN
BAS AGE
I. PERIODE DE L'ALIMENTATION LACTEE EXCLUSIVE .............................. 4
1. Le lait maternel. ............................................................................................ 4
1-1 Composition et variabilité du lait de femme. ........................................... 5
1-2 L’allaitement maternel et prévention des maladies. .............................. 8
1-3 Suppléments en sels minéraux, oligoéléments et vitamines. ................... 9
2. lait de vache ................................................................................................... 9
3. Les substituts du lait maternel .................................................................... 10
3-1 Préparations pour nourrissons ................................................................ 10
3-2 Préparations de suite. .............................................................................. 11
3-3 Aliments spéciaux et substituts du lait .................................................... 11
I. DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE .................................................................. 14
1. Modalités de la diversification alimentaire ............................................... 14
2. La poursuite de la diversification ............................................................... 16
3. Les erreurs nutritionnelles les plus courantes de l’enfance ..................... 18
III - PREVENTION DES ALLERGIES ALIMENTAIRES .................................... 19
2
CHAPITRE II : ALIMENTATION DE L’ENFANT A PARTIR DE 3 ANS ET
JUSQU’A L’ADOLESCENCE.
I - LES RYTHMES ALIMENTAIRES ...................................................................... 22
1. Conséquences des modalités des prises alimentaires ................................ 22
2. Conséquences des prises alimentaires multiples ...................................... 23
II - LA CONSOMMATION ALIMENTAIRE CHEZ L’ENFANT DE PLUS DE
3 ANS ET DE L’ADOLESCENT ................................................................................ 23
1. Augmenter la consommation de fruits et légumes .................................... 24
2. Augmenter la consommation de calcium et de la vitamine D .................. 24
3. Les risques d’une consommation excessive de lipide................................ 25
4. Consommation des glucides ........................................................................ 26
5. L’activité physique ..................................................................................... 27
6. Les régimes restrictifs .................................................................................. 29
7. Végétarisme et végétalisme ......................................................................... 30
PARTIE B REGIMES DIVERS EN PATHOLOGIES PEDIATRIQUES
CHAPITRE I : DIETETIQUE ET TROUBLES DIGESTIFS.
I - LE REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN.............................................................. 32
1. Définition ...................................................................................................... 32
2. Les erreurs diététiques à l’origine des régurgitations ............................ 32
3. Traitements .................................................................................................. 32
II - VOMISSEMENTS ACETONEMIQUES ............................................................ 34
1. Le traitement ................................................................................................ 34
III - CONSTIPATION FONCTIONELLE DU NOURISSON ET DU
JEUNE ENFANT .......................................................................................................... 34
1. Mesures diététiques ..................................................................................... 35
3
IV- DIARRHEES AIGUËS DU NOURRISSON ET DU JEUNE
ENFANT ................................................................................................................. 37
1. Prise en charge diététique de la diarrhée aiguë ...................................... 37
1-1 Réhydratation orale ................................................................................. 37
1-2-Renutrition précoce. ................................................................................ 38
2. Prévention nutritionnelle de la diarrhée ................................................... 40
V- COLON IRRITABLE ............................................................................................. 41
1. Prise en charge diététique ........................................................................... 41
CHAPITRE II : INTOLERANCES ET ALLERGIES ALIMENTAIRES.
I - ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE .................................... 42
1. Chez le jeune nourrisson de moins de 6 mois. ........................................... 42
2. Chez le nourrisson âgé de plus de 6 mois .................................................. 42
3. Durée du régime ........................................................................................... 44
4. Prévention ..................................................................................................... 46
II- REGIME DE L’INTOLERANCE AU LACTOSE .............................................. 47
1. Régime en pratique ...................................................................................... 47
2. Allergie alimentaire au lait de vache ou intolérance au lactose ? .......... 48
III- INTOLERANCE AU GLUTEN ........................................................................... 48
1. Régime sans gluten en pratique .................................................................. 49
2. Indications du régime sans gluten chez l’enfant ....................................... 51
CHAPITRE III : MALADIES METABOLIQUES ET HEREDITAIRES.
I- REGIME DES INTOLERANCES AUX SUCRES ................................................ 52
1. Régime de l'intolérance héréditaire au fructose ...................................... 52
1-1 Principes de la prise en charge diététique ............................................... 52
1-2 Problèmes posés par le régime. ............................................................... 53
2. Régime de la galactosémie ........................................................................... 55
4
2-1 Principes du régime. ................................................................................ 55
2-2 Régime en pratique. ................................................................................. 56
2-3 Durée du régime. ..................................................................................... 56
2-4 Principes de surveillance et devenir à long terme ................................... 58
3. Régime du déficit en saccharase-isomaltase ............................................. 58
3-1 Principes du régime ................................................................................. 58
3-2 Régime en pratique. ................................................................................. 58
3-3 Durée du régime. ..................................................................................... 59
4. Régime des malabsorptions du glucose et du galactose par anomalie
du transporteur intracellulaire ........................................................................ 61
II- LA PHENYLCETONURIE. .................................................................................. 61
1. Principe et réalisation pratique du régime ................................................ 61
1-1 Aliments utilisés dans le régime. ............................................................. 61
1- 2 Choix du régime. .................................................................................... 66
1 - 3 Indications du régime pauvre en PHE. .................................................. 70
III- LA MUCOVISCIDOSE. ...................................................................................... 70
1. Définition ...................................................................................................... 70
2. Déficit nutritionnel ....................................................................................... 71
3. Prise en charge nutritionnelle ..................................................................... 71
3-1 En absence de situation de dénutrition ou à risque de dénutrition. ......... 71
3-2 En cas de situation de dénutrition ou à risque de dénutrition. ................. 73
IV- LES HYPERCHOLESTEROLEMIES DE L’ENFANT ................................... 75
1. Introduction .................................................................................................. 75
2. Le traitement diététique .............................................................................. 75
2-1 Limiter les graisses .................................................................................. 76
2-2 Rééquilibrer les acides gras. .................................................................... 76
2-3.Augmenter les apports en fruits et légumes. ........................................... 77
2-4 Préparation des aliments .......................................................................... 77
5
V - DIABETE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT ...................................... 78
1. Introduction .................................................................................................. 78
2. Prise en charge diététique ........................................................................... 79
VI- L’OBÉSITÉ CHEZ LE JEUNE ENFANT ....................................................... 83
1. Le risque de voir se développer une obésité ? .......................................... 84
2. Facteurs favorisant la prise de poids excessive ......................................... 84
3. Recommandations pratiques ...................................................................... 85
CHAPITRE IV : DIETETIQUE ET NEPHROPATHIES DE L’ENFANT.
I- INTRODUCTION .................................................................................................... 88
II- REGIMES RESTREINTS EN SODIUM ............................................................ 88
1. Indications .................................................................................................... 88
2. Apport de sodium restreint ......................................................................... 89
3. Restriction de sodium sévère ...................................................................... 90
III- DIETETIQUE DE L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
ET TERMINALE.................................................................................................... 91
IV- DIETETIQUE DE L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE .............................. 98
V- DIETETIQUE DES ENFANTS TRANSPLANTES ............................................ 99
VI- DIETETIQUE DU SYNDROME NEPHROTIQUE ......................................... 100
VII- DIETETIQUE DES DEFAUTS DE CONCENTRATION URINAIRE,
EXEMPLE DU DIABETE INSIPIDE NEPHROGENIQUE .......................... 101
VIII- DIETETIQUE DES LITHIASES ..................................................................... 101
1. Lithiases oxaliques .................................................................................. 101
2. Lithiases uriques ..................................................................................... 102
CHAPITRE V : LES MALADIES CARDIOVASCULAIRES.
I- DIETETIQUE DE L’ENFANT CARDIAQUE .................................................... 103
II-L’HYPERTENSION ARTERIELLE CHEZ L’ENFANT .................................. 104
6
INTRODUCTION
Il ne fait plus de doute aujourd’hui que le maintien et l’optimisation de l’état de
santé des enfants sont directement liés à la qualité et à la quantité de leur
alimentation. Les grandes maladies de la nutrition (diabète, athérosclérose obésité)
pourraient parfois être déterminées ou leur survenue facilitée par des déséquilibres
des apports alimentaires, dès les premiers jours de vie et jusqu’à la fin de
l’adolescence. Il s’agit alors essentiellement pour les enfants et les adolescents
d’acquérir progressivement de bonnes habitudes en matière d’alimentation et
d’activité physique qui leur permettront de protéger leur santé tout au long de leur
vie. La nutrition pédiatrique à cet âge a donc également une dimension préventive.
L’élaboration de ce travail a eu donc, pour première ambition, de permettre une
meilleur approche de ce que gagnerait à être, sur la base des connaissances
scientifiques actuelles, l’alimentation de l’enfant de la naissance à la fin de
l’adolescence. Dans un second temps nous essayons de mettre en évidence la place
de la diététique dans le traitement et la prévention des pathologies pédiatriques.
Nous avons choisi de réserver la première partie de ce mémoire à l’alimentation
de l’enfant et de l’adolescent normales, nous y détaillerons dans le premier chapitre
les principes de l’alimentation de l’enfant de la naissance à trois ans et dans le
deuxième chapitre l’alimentation de l’enfant à partir de 3 ans et jusqu’à
l’adolescence. La deuxième partie de ce mémoire sera consacrée à la diététique
spécifique de l’enfant atteint de pathologies diverses, nous y traiterons les régimes
d’éviction en cas des allergies et des intolérances alimentaires. Nous y détaillerons
également la prise en charge diététique de la plupart des maladies digestives du
nourrisson et du jeune enfant, des maladies métaboliques et héréditaires, de la
néphropathie de l’enfant ainsi que celle de la maladie cardiovasculaire.
7
MATERIELS ET METHODE
Matériels :
Les références bibliographiques utilisés comme matériels pour réaliser ce
mémoire ont été récoltés grâce à 3 moteurs de recherche : PuBMed, EMC-
Consulte et Science Direct.
Le MESH bilingue (Médical Subjects Headings) a été utilisé comme outil
pour traduire les mots clés, que nous avons utilisé dans notre recherche, en
anglais. Les mots clés étaient : diététique, enfant, alimentation, régime.
Méthode :
Nous avons ainsi récolté 300 publications que nous avons par la suite triées
en rajoutant d’autre mot clés (allaitement maternel, constipation, allergie
alimentaire, phénylcétonurie, gluten, diabète……)
Ceci nous a permis de trier les articles selon qu’ils traitent la diététique chez
l’enfant et l’adolescent normal ou chez l’enfant et l’adolescent pathologique.
8
PARTIE A :
ALIMENTATION DE L’ENFANT
ET DE L’ADOLESCENT
9
CHAPITRE I : ALIMENTATION DU NOURRISSON ET DE
L’ENFANT EN BAS AGE.
Pendant la période de la première enfance, l’alimentation participe étroitement
au processus de développement et de maturation de toutes les fonctions de
l’organisme, par le choix des aliments progressivement introduits, par des apports
quantitativement et qualitativement adaptés à des besoins évolutifs, par les
conditions d’apprentissage proposées à l’enfant. La prise en compte de ces données
aujourd’hui indiscutées permet d’atteindre les principaux objectifs nutritionnels
recherchés à cet âge : assurer une croissance somatique satisfaisante, un
développement harmonieux, éviter les déséquilibres alimentaires, prévenir les
carences ou déficiences fréquentes ; fer, vitamines K et D, participer à la prévention
des allergies, de l’obésité et acquérir de bonnes habitudes alimentaires [1].
I. PERIODE DE L'ALIMENTATION LACTEE EXCLUSIVE.
Elle date de la naissance jusqu'à 4 à 6 mois. Le lait maternel reste le meilleur
choix pour l'alimentation du nourrisson, il couvre à lui seul les besoins nutritionnels
de l'enfant jusqu'à 6 mois et peut ensuite représenter l'apport lacté de la
diversification. Les laits infantiles seront utilisés en absence d'allaitement maternel
(allaitement artificiel) ou en complément de celui-ci (allaitement mixte) [2].
1. Le lait maternel.
De tout temps, les médecins ont observé que l’allaitement au sein des jeunes
enfants permettait de leur assurer un développement harmonieux et de prévenir un
certain nombre de maladies. Ce constat clinique est de plus en plus conforté par des
explications scientifiques. Le lait maternel présente en effet de nombreux avantages
nutritionnels et immunitaires par rapport aux laits industriels. Il est constamment
10
adapté aux besoins physiologiques de l’enfant. L’importance du lait maternel pour
la santé de l’enfant a conduit les experts de L’OMS à recommander en mai 2001
un allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois de vie pour tous les
nouveau-nés de tous les pays [1].
1-1 Composition et variabilité du lait de femme. (Tableau 1).
Protéines et substances azotées
Les caséines du lait de femme forment des micelles beaucoup plus petites que
celles du lait de vache. 60 % des protéines ne précipitent pas avec les caséines, elles
sont dites protéines solubles. Le pourcentage élevé de ces dernières et les micelles
de caséine de petite taille expliquent la coagulation plus fine du lait de femme dans
l’estomac du nourrisson, contribuant à une vidange gastrique plus rapide.
Parmi ces protéines solubles, certaines ont un rôle fonctionnel essentiel comme
les immunoglobulines, en particulier les IgAs, les lactoferrines, le lysozyme, la
bétadéfensine 1, des enzymes (en particulier une lipase), des facteurs de croissance
(IGF1, TGF, G-CSF, l’EGF). On trouve aussi l’érythropoïétine, des protéines de
liaison des folates, des vitamines B12 et D, de la thyroxine, des corticostéroïdes et
différentes cytokines, pro-inflammatoires (TNF-α, IL1β, IL6, IL8, IL12, IL18) ou
anti-inflammatoires (IL10, TGFβ2), dont le rôle physiologique reste à préciser. Le
lait de femme n’est donc pas un simple véhicule de nutriments ; il a de nombreuses
propriétés biologiques [3, 4, 9].
Lipides et digestibilité des graisses.
La digestibilité et le coefficient d’absorption des graisses du lait de femme sont
très supérieurs par rapport a ceux du lait de vache grâce essentiellement á la
présence, dans le lait de femme, d’une enzyme : une lipase.
11
Le lait de femme contient des acides gras polyinsaturés (AGPI), acides gras
essentiels mais aussi leurs homologues supérieurs, l’acide arachidonique (AA :
0,46g/100g d’acides gras) et l’acide docosahexaénoïque (DHA : 0,25 g/100 g
d’acides gras) qui ont un rôle démontré dans les processus de maturation cérébrale
et rétinienne. Il est riche en cholestérol (2,6 à 3,9 mM) dont on connaît le rôle dans
la structure des membranes, comme précurseur hormonal et dans le développement
cérébral [6].
Glucides et oligosaccharides du lait de femme.
Le lait de femme mature contient 75 g/L de glucides dont 63 g de lactose et 12 g
d’oligosaccharides. Quasiment absents du lait de vache, ces oligosaccharides
constituent une originalité majeure du lait de femme. Ce sont de véritables
prébiotiques. Leur rôle dans la protection vis-à-vis des infections digestives et aussi
extradigestives est aujourd’hui bien démontré [7].
Autres composants du lait de femme.
La teneur relativement faible en azote et en sels minéraux permet de limiter la
charge osmolaire rénale à des valeurs assez faibles ; 93 mOsm/L-308 mOsm/L pour
le lait de vache. Cette faible charge osmolaire rénale constitue une sécurité en cas
de pertes hydriques excessives, par transpiration ou diarrhée. Les différents
oligoéléments comme le fer et le zinc ont une meilleure biodisponibilité en raison
des ligands présents dans le lait de femme, qui facilitent leur absorption [3].
Le lait de femme : un aliment évolutif.
Le colostrum sécrété peu après l’accouchement est plus riche en cellules
immunocompétentes (10 fois plus), en oligosaccharides (22 à 24 g/l contre 12 à 13
g/l), et en protéines (22 contre 11 g/l). L’augmentation porte sur les protéines
solubles fonctionnelles comme les immunoglobulines, en particulier les IgAs, les
12
lactoferrines, différents facteurs de croissance (G-CSF, EGF, IGF1), les différentes
cytokines, alors que les caséines sont pratiquement absentes. Tous ces éléments
contribuent à protéger le nouveau-né, qui est particulièrement vulnérable aux
infections. En quelques jours, la composition rejoint celle du lait mature. Le lait des
femmes qui accouchent prématurément est plus riche en AGPI, ce qui correspond
aux besoins plus élevés des prématurés en ces AGPI pour la maturation cérébrale.
En cours de tétée, la composition du lait change et s’enrichit en graisses et en
micelles de caséine. [3, 11].
Tableau 1 : Teneurs indicatives en énergie, protides, lipides, glucides et minéraux du lait
de femme, du lait de vache, des laits pour nourrissons, et des laits de suite : valeurs
moyennes entre parenthèses [3, 8, 10].
Pour 100 mL
Lait de
vache
Lait de
femme
Laits premier
âge à protéines
adaptées
Laits premier âge
à protéines non
modifiées
Laits de suite
deuxième âge
Laits de
suite
croissance
Poudre (g)
Calories (kcal)
Protides (g)
Caséine (%)
Lipides (g)
Acide linoléique (mg)
Acide α linolénique (mg)
Glucides (g)
Lactose (% des sucres)
Dextrine-maltose (g)
Autres sucres
Sels minéraux (mg)
Sodium (mg)
Calcium (mg)
Calcium/Phosphore
Fer (mg)
liquide
65
3,7
80
3,5
90
Traces
4,5
100
0
Aucun
900
48
125
1,25
0,03
liquide
67
1
40
3,5
350
37
7,5
85
0
Oligosacc
harides
210
16
33
2
0,05
12,7 à 14 (13,3)
66 à 73 (68,5)
1,5 à 1,8 (1,65)
44 à 50
3,2 à 3,7 (3,6)
370 à 670 (520)
30 à 70 (50)
6,7 à 7,9 (7,4)
71 à 100 (77)
1,1 à 1,9 (1,7)
Aucun
250 à 400 (315)
16 à 20 (17,5)
43 à 75 (54,5)
1,4 à 2 (1,7)
0,7 à 0,8 (0,8)
12,6 à 15 (13,7)
66 à 72 (69)
1,6 à 1,9 (1,8)
60 à 80
2,6 à 3,8 (3,3)
350 à 740 (525)
30 à 100 (55)
6,8 à 9,5 (7,9)
47 à 76,5 (73)
1,8 à 2,6 (2,1)
Amidon : Gui C et Pel.
Saccharose :
Lem et Pel
250 à 500 (400)
16 à 28 (23)
50 à 93 (70)
1,2 à 1,9 (1,4)
0,7 à 1 (0,8)
13 à 16 (14,7)
63 à 76 (71)
2 à 3 (2,3)
80
2,5 à 3,6 (3,1)
400 à 690 (515)
39 à 90 (52)
6,2 à 9,1 (8,1)
42 à 88
0,7 à 4,9 (2,3)
Amidon : Gui C, Lem
Saccharose, fructose,
glucose : Lem
500 à 680 (550)
19 à 43 (33)
80 à 108 (88)
1,17 à 1,7 (1,3)
0,8 à 1,4 (1,2)
Liquides
63 à 71 (66)
2,2 à 3,2 (2,6)
80
2,4 à 3,5 (2,8)
210 à 540 (390)
38 à 100 (58)
5,5 à 8,1 (7,6)
41 à 100
0 à 3,2 (1)
Amidon : Mil
Saccharose :
Gui PP Nest
520 à 800 (670)
32 à 42 (37)
95 à 111 (102)
1,2 à 1,57 (1,3)
1 à 1,4 (1,2)
Gui C : Guigoz confort® ; Lem : Lemiel® ; Nest : Nestlé-junior® ; Gui. PP : Guigoz Premiers Pas® ; Mil : Milupa
croissance®.
13
1-2 L’allaitement maternel et prévention des maladies.
La recherche des bénéfices de l’allaitement maternel, tant pour la santé de la mère
que pour celle de l’enfant, a fait et fait toujours l’objet de nombreuses publications
[1, 3, 11]. Différents travaux montrent que l’allaitement maternel, lorsqu’il est
exclusif et dure plus de 3 mois, diminue l’incidence et la gravité des infections
digestives, ORL et respiratoires du jeune enfant [12-16]. Cet effet s’explique par
les anticorps et les facteurs immunitaires contenus dans le lait maternel .Il s’agit du
principal bénéfice–santé de l’allaitement maternel, responsable d’une diminution de
la morbidité et de la mortalité chez l’enfant allaité, y compris dans les pays
industrialisés [1, 3].
Le rôle de l’allaitement au sein dans la prévention de l’allergie reste l’objet de
débats. Malgré quelques publications qui montrent l’absence d’effet protecteur
sinon son rôle aggravant à moyen et long terme vis-à-vis de l’allergie respiratoire,
nombreuse sont les publications qui montrent le rôle préventif vis-à-vis de la
dermatite atopique et l’asthme [17- 23]. L’allaitement au sein exclusif et associé à
une diversification retardée fait l’objet d’une recommandation unanime dans la
prévention de l’allergie alimentaire de la part des comités nord-américains (6 mois)
et européens (4/6 mois pour l’ESPGHAN) [3, 24].
Certains travaux montrent aussi que l’allaitement maternel pourrait avoir un
rôle favorable dans la protection contre le risque de diabète insulinodépendant chez
l’enfant [1, 3, 48- 53]. Par ailleurs, plusieurs études épidémiologiques ont mis en
évidence un effet protecteur de l’allaitement maternel vis-à-vis de la survenue de
l’obésité au moins jusque dans l’enfance et l’adolescence ; la poursuite de cet effet
bénéfique au-delà, à l’âge adulte, reste incertaine, et sans qu’il soit possible,
compte tenu de tous les biais pouvant exister, d’affirmer s’il s’agit d’un effet direct
14
de la composition du lait maternel ou d’un ensemble de comportements bénéfiques
à la santé de l’enfant [1, 3, 25- 35].
1-3 Suppléments en sels minéraux, oligoéléments et vitamines.
Il est conseillé de donner aux enfants nés à terme, alimentés au sein une
supplémentation médicamenteuse en vitamine D (800 à 1 000 UI/j ; 400 à 800 UI/j
chez ceux nourris avec un lait infantile) de la naissance jusqu’à 18 mois [36, 2, 11].
Tous les enfants doivent recevoir à la naissance un apport de vitamine K1 pour
prévenir la maladie hémorragique du nouveau-né. Chez les enfants nourris au sein,
il faut poursuivre l’apport oral de vitamine K1 à raison de 2 mg/semaine pendant
toute la durée de l’alimentation au sein exclusive afin d’éviter la forme tardive de la
maladie hémorragique [36, 2, 1].
Il est recommandé d’ajouter un supplément de vitamine B12 chez les enfants
allaités dont la mère est végétarienne et surtout si elle est végétalienne [11].
Chez les enfants nés avec des réserves de fer faibles, il existe des risques
importants d’anémie au cours des 6 premiers mois. Il est donc conseillé de leur
apporter précocement du fer sous forme de préparations médicamenteuses [1, 11].
De la naissance à deux ans, la prescription médicamenteuse de fluor devrait être
systématique lorsque l’eau consommée est peu ou non fluorée (≤ à 0,3 mg/l) et ceci
afin de prévenir la carie dentaire [36, 2, 1, 11].
2. Lait de vache. (Tableau 1)
Le lait de vache n’est pas recommandé avant l’âge de 12 mois. Alimenter un
nourrisson exclusivement avec ce lait l’expose à des déficiences nutritionnelles
graves et à des troubles digestifs. Les limites nutritionnelles du lait de vache sont :
15
-Sa pauvreté en fer qui de plus est très mal absorbé.
-Pauvre en acides gras essentiels et en vitamine C.
-Une teneur excessive en protéines et en sodium. [1, 11, 37]
3. Les substituts du lait maternel [1, 9, 10].
On désigne habituellement sous cette appellation des préparations industrielles
ayant une composition qui les rapproche de celle du lait de femme.
3-1 Préparations pour nourrissons [10].
Elles sont destinées aux nourrissons, de la naissance à 4 ou 6 mois.
Laits pour nourrissons (laits de premier âge) : tableau 1
Leur composition est fixée pour qu’ils puissent répondre, à eux seuls, comme le
lait maternel, aux besoins nutritionnels de la naissance à l’âge de 4 à 6 mois.
On en distingue deux groupes principaux :
- les laits à protéines non modifiées : dans lesquels la proportion de
caséine est proche de celle du lait de vache, en tout état de cause supérieure à 50% ;
leur teneur en protéines doit être comprise entre 2,25 et 3 g/100 kcal.
- les laits à protéines adaptées : dans lesquels le pourcentage de protéines
solubles doit être égal ou supérieur à celui de la caséine ; leur teneur en protéines
peut être comprise entre 1,8 et 3 g/100 kcal.
Préparations pour nourrissons à base de soja.
Les isolats de protéines de soja peuvent être utilisés seuls, ou mélangés à des
protéines de lait de vache pour leur fabrication. L’indice chimique des protéines ne
16
peut être inférieur à 80 % de celui des protéines du lait de femme, avec une teneur
en méthionine disponible au moins égale à celle des protéines du lait de femme ;
leur teneur en L-carnitine doit être au moins égale à 7,5 ímol/100 kcal, leur teneur
en fer comprise entre 1 et 2 mg/100 kcal, leur teneur en zinc comprise entre 0,75 et
2,4 mg/100 kcal. Autant ces préparations ainsi modifiées s’avèrent excellentes sur
le plan nutritionnel, autant il faut mettre en garde contre d’autres préparations à
base de soja, non adaptées qui, utilisées seules, feraient courir à l’enfant des risques
de carences.
3-2 Préparations de suite [10]
Laits de suite (tableau 1).
Ils sont destinés aux nourrissons après l’âge de 4 à 6 mois, et aux enfants en bas
âge chez lesquels la diversification a été mise en route et pour lesquels le lait n’est
plus l’aliment exclusif. Dans ces préparations de suite, on distingue :
- les laits de deuxième âge, utilisés entre 4 à 6 mois et 1 an.
- les laits de croissance, utilisés de 1 à 3 ans.
Préparations de suite à base de soja.
Certaines préparations à base de soja répondent à la réglementation propre
aux préparations de suite et sont utilisées à partir de 4 à 6 mois, âge de la
diversification (exemple : Prosobee® 2e âge).
3-3 Aliments spéciaux et substituts du lait.
Ces préparations, utilisables dans des situations pathologiques, ne répondent pas
aux limites fixées par les arrêtés de 1976, 1978 et 1994 de la France [38, 39, 40].
17
Laits pour prématurés et dysmatures.
Ces formules spéciales comportent un apport protéique et sodé supérieur à celui
des laits pour nourrissons, un enrichissement en triglycérides à chaîne moyenne
(TCM), en certaines vitamines, en particulier B9, C, D, E, et surtout en homologues
supérieurs des acides gras essentiels comme le DHA et l’AA, on peut comme
exemple citer les laits Pré-Aptamil®, Pré-gallia®, Pré-Guigoz® [10, 37].
Laits pré -épaissis « antirégurgitations ».
Il s’agit de laits destinés aux nourrissons souffrant de régurgitations. Leur
composition est très proche des laits pour nourrissons, à l’exception du produit
épaississant qui, qualitativement (farine de caroube) ou quantitativement (amidon
de riz ou de maïs), les fait sortir du cadre réglementaire des laits pour nourrissons
bien portants. Parmi ceux qui sont épaissis par la farine de caroube, on peut citer
Milumel AR® 1er et 2e âge, Nutrilon AR® 1er âge et 2e âge ; parmi ceux qui sont
épaissis par de la farine de maïs, les laits ModilacAR® et NidalAR® 1 et 2 [10].
Laits pauvres en lactose.
Ces laits sont parfois proposés dans la réalimentation des diarrhées sévères ou
des rechutes diarrhéiques. Plusieurs d’entre eux ne comportent comme protéine que
de la caséine, à l’exclusion des protéines solubles réputées plus allergisantes
(Novalac AD®), d’autres comportent protéines solubles et caséine (O-Lac®,
Modilac® sans lactose®). O-Lac®, étant totalement dépourvu de lactose, est
également adapté au traitement diététique de la galactosémie congénitale [10, 37].
18
Aliments lactés hypoallergéniques ou hypoantigéniques
Dans ces laits, qu’il serait préférable d’appeler hypoantigéniques dits «HA»,
une hydrolyse partielle des protéines vise à réduire les propriétés allergisantes. Leur
utilisation exclusive durant les 4 premiers mois de la vie réduit, dans les familles à
risque, l’incidence des intolérances aux protéines du lait de vache et de l’eczéma
atopique. On les propose aussi en complément de l’allaitement maternel, quand une
supplémentation très temporaire s’avère nécessaire, de façon à éviter les accidents
allergiques de type I au moment du sevrage. Tous les laits d’appellation HA entrent
dans cette catégorie : Gallia HA®, Guigoz HA®, Nidal HA®… [10, 37, 41].
Substituts du lait à base de protéines hydrolysées.
L’hydrolyse beaucoup plus poussée des protéines aboutit à des peptides de
petit poids moléculaire (<1700 Da) ce qui les distingue des laits hypoantigéniques.
Ils sont pour la plupart dépourvus de lactose et réservés à des indications
thérapeutiques très précises : allergie aux protéines du lait de vache (APLV),
réalimentation des diarrhées graves ou survenant avant l’âge de 3 mois, résections
étendues du grêle. Parmi ces produits, on peut citer l’Alfaré®, le Galliagène, le
Nutramigen® et le Néocate® qui ne comporte que des acides aminés. [10]
Autres substituts du lait
D’autres formules sont destinées à des indications thérapeutiques particulières,
souvent exceptionnelles : laits contenant presque exclusivement des TCM, laits ne
comportant comme sucre que du fructose, laits pauvres en calcium, et toute une
gamme de produits réduisant ou excluant un ou plusieurs acides aminés pour le
traitement des aminoacidopathies et des acidémies organiques (gammes
thérapeutiques SHS®, Milupa®, Mead Johnson®). On peut citer en exemple ; le
Maxamaid XP®, utilisés dans le traitement de la phénylcétonurie.
19
II-DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE.
Le passage à l’alimentation diversifiée nécessite une maturation psychomotrice,
digestive, métabolique et sociale qui n’est pas atteinte au mieux avant l’âge de 4
voire de 6 mois. Une diversification précoce, avant 4 mois est un facteur de risque
d’allergie alimentaire. Toutefois, au-delà de six mois, l’alimentation lactée
exclusive ne couvre plus les besoins du nourrisson [2, 36, 42].
1. Modalités de la diversification alimentaire.
Les aliments à introduire initialement.
La diversification permet d’introduire progressivement les aliments, les
textures, les goûts et les différents modes d’alimentation. L’ordre des aliments
présentés sur le tableau 2 a en fait peu d’importance et dépendra des goûts du
bébé et des habitudes familiales [42].
- Le lait : Dès le début du cinquième mois, le lait pour nourrissons est remplacé
par un lait de suite : Allaitement maternel ou 4 biberons de 210 ml d'eau faiblement
minéralisée + 7 mesures arasées de lait 2e âge. Le volume proposé pour chaque
biberon peut être adapté en plus ou en moins selon l'appétit de l'enfant, en restant
dans des limites raisonnables (30 ml d'eau + 1 mesure de lait) [36, 2].
- Les légumes : les légumes sont introduits progressivement dans le biberon ;
Faire cuire une soupe de légumes (sans ajouter de sel) et remplacer l'eau de l'un des
biberons de lait (habituellement celui de midi) par le bouillon de légumes (210 g de
bouillon + 7 mesures de lait). Les jours suivants, ajouter progressivement les
légumes mixés, en diminuant légèrement la quantité de poudre de lait, afin d'arriver
au bout de 2 semaines à un biberon de soupe épaisse ne contenant plus que 5
mesures de lait. Il est aussi possible d'ajouter un peu de légumes d'un « petit pot »
20
dans le biberons du midi. Enfin, il est possible de débuter progressivement les
légumes directement à la cuillère en complément du biberon de lait ou de la tétée.
Éviter les légumes « à goût fort » ou à risque allergique marqué ou trop riches
en fibres : choux, raves, navets, oignons, poireaux (vert), céleris, petits pois,
tomates, salsifis, cardons, artichauts, poivrons, aubergines, persil [2].
- Les fruits : à midi ou en complément du biberon de l'après-midi, 15 j environ
après le début des légumes, il est possible de commencer les compotes de fruits «
maison » en utilisant des fruits bien mûrs, cuits et mixés, sans sucre ajouté si
possible ou les « petits pots » de fruits (si on commence les fruits en même temps
que les légumes, l'enfant risque de préférer le goût sucré et de refuser les légumes).
L'introduction de certains fruits, comme le kiwi, parfois responsables de réactions
allergiques, peut être reportée au-delà de 1 an. Il est préférable de proposer un seul
fruit par jour afin que l'enfant apprenne le goût particulier de chaque fruit [2].
- Viandes et des poissons : alors que la quantité des légumes et des fruits
proposés est progressivement augmentée, l'introduction des viandes et des poissons
est effectuée dans le repas de midi (10 g dans le biberon ou à la cuillère), suivie de
celle d'un demi-jaune d'œuf si nécessaire [36].
- Farines : Il est possible d'ajouter 2 cuillères à café de farine 1er âge sans
gluten dans le biberon du soir [2].
Aliments dont l’introduction doit être retardée, y compris chez le
nourrisson sain [1, 42].
Les aliments contenant du gluten (pain, gâteaux, céréales contenant du
gluten) ne doivent pas être donnés avant 6 mois, en raison du risque de
maladie coeliaque.
21
La consommation de lait de vache en l’état sera reportée idéalement au-delà
de l’âge de 3 ans et elle est fortement déconseillée avant 1 an.
Il y a peu de règles concernant les aliments potentiellement allergisants chez
le bébé sain, sans antécédents personnels ou familiaux d’allergies :
introduction de l’oeuf après 6 mois et introduction des fruits à coque et des
produits contenant de l’arachide après l’âge d’un an.
2. La poursuite de la diversification [1, 42].
La diversification de l'alimentation est poursuivie en variant au maximum les goûts
et en laissant l'enfant s'adapter spontanément aux habitudes de la famille.
Garder au moins 500 mL de lait de suite par jour jusqu’à la fin de la
première année. Idéalement, 500 mL de lait de suite ou de lait de croissance
devraient être consommés entre 1 et 3 ans. Pour les enfants qui boivent mal
le lait, on peut utiliser des laitages à base de lait de suite.
Introduire les aliments un par un pour tester leur acceptation par le bébé ; en
cas de refus : proposer l’aliment de nouveau quelques jours après ; ne pas
remplacer l’aliment refusé (par un dessert sucré par exemple).
Préparer des biberons d’un volume légèrement supérieur à la prise habituelle
du bébé pour lui laisser assurer sa propre régulation ; inversement ne pas
forcer à finir son biberon ou son plat.
La seule boisson au cours ou en dehors des repas est l’eau pure.
Eviter d’ajouter du sel aux aliments industriels (petits pots, plats…) et
limiter les apports de sel dans les préparations maison.
22
23
3. les erreurs nutritionnelles les plus courantes de l’enfance.
Beaucoup de mères ignorent la supériorité de l’allaitement au sein même s’il
ne dure que quelques semaines et refusent d’allaiter. Bien que les laits
industriels représentent un progrès, certains nourrissons tolèrent mal ces
derniers ; c’est le rôle des professionnelle de la santé d’encourager l’allaitement
maternelle pour ces nombreux avantages tant pour la mère que pour son enfant.
Diversification trop précoce ; elle favorise les allergies alimentaires et fait
courir le risque d’une consommation de lait insuffisante [37].
Non recours à une préparation adaptée à l’age de l’enfant ; rappelant que le
lait de vache expose le nourrisson à une charge osmotique trop importante pour
sa capacité à concentrer ses urines ainsi qu’à des carences notamment en fer
[37].
Mauvaise reconstitution d’une préparation ; il faut toujours s’assurer que les
parents réalisent la reconstitution correctement en respectant une hygiène
convenable notamment lorsque un nourrisson présentent des troubles du transit.
L’eau doit être versée dans le biberon en premier et la poudre versée ensuite (1
cuillère à mesure rase pour 30 ml d’eau pour une reconstitution normale à 13 -
15 ). L’eau doit être faiblement minéralisée (minéraux <500mg/L) [37, 36].
Valse des laits ; La présence de troubles du transit a parfois comme effet de
faire changer de marque de préparation trop souvent. Ces changements sont
délétères pour le transit et majorent l’angoisse des parents [37].
Attention à l’usage trop précoce des farines infantiles [36].
Excès d’ajouts (farines) ; Il se solde souvent par une obésité qui est parfois
perçue comme signe de bonne santé. Il est important de combattre cette idée
alors que la prévalence de l’obésité de l’enfant est actuellement en pleine
croissance et constitue un problème de santé publique [37, 36].
24
Penser à faire boire le nourrisson ; Beaucoup de mères méconnaissent
l’importance des besoins hydriques du nourrisson qui sont de 120ml /kg /jour.
Attention à l’usage abusif de sel et de sucre [36].
III- PREVENTION DES ALLERGIES ALIMENTAIRES.
Les protéines du lait de vache constituent la principale cause d’allergies
alimentaires durant les premiers mois de vie. Lorsque l’alimentation se diversifie,
l’oeuf devient l’aliment le plus fréquemment responsable de l’eczéma (ou dermatite
atopique) du nourrisson. également très largement responsable d’eczéma, l’arachide
est- comme les crustacés (surtout la crevette ) ou encore le kiwi- capable d’induire des
accidents anaphylactiques sévères, d’autant plus graves que l’enfant est plus grand,
qu’il est asthmatique et qu’il a déjà présenté un accident avec cet aliment [1].
Régime chez la mère pendant la grossesse et l’allaitement
Des études ont montré la possibilité du passage des allergènes alimentaires à
travers le placenta et le lait maternel [43]. L’exclusion des aliments à risque pendant
l’allaitement diminue la prévalence de l’allergie chez l’enfant. La consommation
d’arachide est probablement nocive au cours de la grossesse. Les données
épidémiologiques pourraient conduire à proposer systématiquement à toutes les
femmes qui allaitent dont l’enfant est à risque d’allergie l’exclusion des allergènes les
plus fréquents. Toutefois, l’exclusion de l’oeuf, du lait de vache et du poisson pourrait
poser des problèmes nutritionnels à la mère et à l’enfant, Il vaut donc mieux se
contenter de conseiller à ces femmes l’exclusion de tout aliment contenant de
l’arachide, ce qui ne pose aucun problème d’ordre nutritionnel. Lorsque l’allaitement
maternel s’associe à une allergie alimentaire, il vaut mieux exclure de l’alimentation
de la mère les principaux allergènes alimentaires [1, 3].
25
Promouvoir l’allaitement maternel.
La plupart des auteurs recommandent donc l’allaitement maternel prolongé, au
mieux jusqu’à l’âge de six mois, à défaut et au minimum jusqu’à l’âge de quatre mois.
Par ailleurs, tous les experts s’accordent sur l’importance de l’allaitement exclusif,
c’est-à-dire sans diversification alimentaire concomitante pendant cette période [1, 3].
Privilégier les laits «HA» pour les enfants a risque.
L’effet préventif des laits hypoallergéniques a été démontré dans certaines
études [44, 45, 46, 47], sous réserve qu’ils soient utilisés chez des enfants «à risque»
pendant au moins six mois et de façon exclusive. L’effet préventif sur l’eczéma
semble bien démontré, tandis que l’effet préventif sur l’asthme est plus discuté.
Malgré des analyses récentes soulignant que l’effet préventif des préparations HA
reste encore à démontrer, l’utilisation de ces préparations est très généralement
recommandée, au moins chez les enfants «à risque». Les formules extensivement
hydrolysées habituellement réservées au traitement des APLV peuvent parfois être
utilisées en matière de prévention, notamment lorsqu’il existe des antécédents
familiaux (parents ou fratrie) de cette allergie [1].
Eviter les préparations á base de protéine de soja avant l’age de 6 mois.
Ces préparations sont déconseillées lorsque l’enfant est à risque allergique car
le soja lui-même peut être responsable d’allergies [1, 2].
Introduction différée des aliments.
Cette mesure est largement bénéfique en termes de prévention de l’allergie, surtout
si l’enfant est « à risque» en raison du terrain familial. Chez ce dernier, certains
aliments méritent une mention spéciale, en raison d’un pouvoir allergénique particulier
(Tableau 3) [1].
26
TABLEAU 3 : Prévention allergique chez l’enfant normale et chez l’enfant à
risque [1]
Tous les enfants
L’enfant « à risque » (si un ou ses deux
parents et /ou un frère ou une soeur sont
allergiques)
Je suis enceinte, quels
aliments dois-je éviter?
- Il n’y a pas d’aliments particuliers
à éviter.
- Il faut éviter tout aliment contenant de
l’arachide *.
Puis-je allaiter? - L’allaitement maternel est particulièrement recommandé de façon exclusive
idéalement jusqu’à 6 mois révolus, et à défaut jusqu’à 4 mois révolus.
J’allaite mon enfant, quels
aliments dois-je éviter?
- Il n’y a pas d’aliments particuliers
à éviter.
- Il faut éviter de consommer tout aliment
contenant de l’arachide*.
Je n’allaite pas mon enfant
Ou j’alterne l’allaitement
au sein et les biberons
avec un « lait» infantile,
quel «lait» choisir?
- Il faut utiliser un lait 1er âge
jusqu’à 4 à 6 mois révolus.
- Le « lait » infantile utilisé doit être de
préférence une préparation
hypoallergénique, pendant au moins 6
mois**. Il est préférable de ne pas
donner à l’enfant des préparations à base
de protéines de soja avant 6 mois révolus. Quand débuter la
Diversification alimentaire?
- Pas d’autres aliments que le lait
avant 4 mois révolus et, idéalement,
pas avant 6 mois révolus.
- Pas d’autres aliments que le lait avant 6
mois révolus.
Quand introduire
les fruits et légumes?
Lesquels éviter ?
- Idéalement après 6 mois révolus
(pas avant 4 mois révolus), sans en
éviter en particulier.
- Après 6 mois révolus. Le kiwi et le
céleri ne doivent pas être donnés avant
l’âge de 1 an.
Quand introduire
les farines infantiles? ***
avec ou sans gluten?
- Idéalement : après 6 mois révolus
(avec gluten) ; éventuellement après
4 mois révolus, mais sans gluten.
- Après 6 mois révolus (avec ou sans
gluten).
Quand introduire la viande et le
poisson?
- Idéalement : après 6 mois révolus
(jamais avant 4 mois révolus).
- La viande peut être introduite après
6 mois révolus, le poisson et les
crustacés pas avant l’âge de 1 an.
Quand introduire les oeufs? - Après 6 mois révolus. - Après 1 an.
Quand introduire les fruits à
coque (noix, noisettes,
amandes) et les produits qui
contiennent de l’arachide?
- Après l’âge de 1 an. ****
- Après l’âge de 3 ans. ****
* Produit contenant de l’arachide: pâte ou beurre de cacahuète, cacahuètes. Sur avis médical, d’autres aliments
peuvent être exclus de l’alimentation.
** Sur avis médical, des formules à base de protéines très hydrolysées doivent être utilisées dans certaines situations.
*** Il faut distinguer l’allergie à la farine de blé, qui évolue comme une allergie alimentaire, de la maladie coeliaque
(ou intolérance au gluten), qui dure toute la vie.
**** Les fruits à coque entiers ne seront pas donnés avant 4-5 ans pour éviter les risques de « fausse route».
27
CHAPITRE II : ALIMENTATION DE L’ENFANT A PARTIR DE 3 ANS
ET JUSQU’A L’ADOLESCENCE.
La croissance somatique pendant l’enfance et l’adolescence va toujours être très
dépendante des apports alimentaires. Les dimensions comportementales et
psychologiques de l’alimentation sont des éléments essentiels à prendre en compte
dans le développement de l’enfant et de l’adolescent. Des recommandations
nutritionnelles ont été publiées récemment, en France, dans le cadre du PNNS et
peuvent être considérées comme l’état de l’art actuel sur le sujet. Pour certaines de ces
recommandations, les bénéfices sont visibles dès l’enfance, pour d’autres, il s’agit
essentiellement pour les enfants et les adolescents d’acquérir progressivement des
habitudes de vie qui leur permettront de protéger leur santé tout au long de leur vie. La
nutrition pédiatrique à cet âge a donc également une dimension préventive.
I- LES RYTHMES ALIMENTAIRES.
L’organisation de la vie familiale et scolaire fait que l’alimentation est structurée
en trois repas par jour chez l’adulte : le petit déjeuner, le déjeuner, et le dîner, auxquels
s’ajoute le goûter pris dans l’après-midi chez les enfants. Cependant, d’autres rythmes
sont possibles dans d’autres contextes ou d’autres pays.
1. Conséquences des modalités des prises alimentaires.
Pourquoi faut-il vraiment encourager la prise d’un petit déjeuner?
Depuis une dizaine d’années, les études montrent qu’un petit déjeuner correct
permet de contribuer à assurer les apports journaliers adéquats en énergie, en macro et
micronutriments. En France, contrairement à d’autres pays, en particulier les États-
Unis d’où proviennent de nombreuses études, « sauter » le petit déjeuner chez les
enfants et les adolescents reste rare : cela concerne moins de 10 % d’entre eux..
28
Le goûter ?
Le goûter pris dans l’après-midi, souvent à la sortie de l’école, est important pour
l’enfant, et ne doit pas être confondu avec d’autres prises alimentaires non structurées
s’apparentant plus à du grignotage. Idéalement, il se compose d’un ou deux aliments à
choisir parmi les groupes suivants : fruits ou jus de fruits, laitages, produits céréaliers.
2. Conséquences des prises alimentaires multiples.
En tant que telles
Il ne semble pas que le nombre quotidien de repas ait, en tant que tel, un rôle
régulateur majeur vis-à-vis du bilan énergétique et donc un effet sur le poids. On
connaît mal les effets de la consommation de collations ou de snacks sur la régulation
du bilan énergétique.
Selon leur composition
Différentes études montrent que les prises alimentaires en dehors des repas et du
goûter sont constituées de produits gras ou sucrés (biscuits, viennoiseries, chocolat...).
Ces aliments à forte densité énergétique qui, venant en surplus de repas suffisants,
augmentent l’apport calorique journalier, ne sont donc pas souhaitables. Ces prises
alimentaires pourraient, notamment lorsque l’enfant est peu actif et qu’elles se font en
regardant la télévision par exemple, contribuer à la constitution d’un excès de poids.
II- LA CONSOMMATION ALIMENTAIRE CHEZ L’ENFANT DE
PLUS DE 3 ANS ET DE L’ADOLESCENT.
Comment aider à mettre en oeuvre de bonnes pratiques nutritionnelles pendant
l’enfance et l’adolescence ? Comment prévenir les grandes maladies de la nutrition
que sont l’obésité, le diabète, l’athérosclérose ? Quels conseils nutritionnels concrets
donner aux parents ? Ce sont des questions dont les réponses seront résumées dans
cette deuxième partie de ce chapitre.
29
1. Augmenter la consommation de fruits et légumes (tableau 4).
Les fruits et légumes ont un rôle clé dans l’équilibre nutritionnel. Peu énergétiques, ils
constituent l’une des principales sources alimentaires en fibres, vitamines, minéraux et
autres composants biologiquement actifs, nécessaires au fonctionnement optimal de
l’organisme, notamment l’organisme en croissance. Des études montrent qu’une
consommation suffisante de fruits et légumes peut être associée à une réduction du
risque de certaines pathologies dès l’enfance, mais aussi à plus long terme. Les fruits
et légumes jouent un rôle dans la lutte contre les surcharges pondérales ; en effet ils
contribuent à la satiété et leurs niveaux de consommation sont par ailleurs
inversement corrélés aux niveaux d’apports en graisses et sucres, qui sont incriminés
dans les surcharges pondérales. Dans un autre registre, la consommation de fruits et
légumes jouerait également un rôle bénéfique dans le profil insulinique des enfants.
2. Augmenter la consommation de calcium et de la vitamine D, (tableau 4).
Le calcium est le principal nutriment responsable de la minéralisation osseuse. Il a
également des fonctions importantes au niveau cellulaire (transmission
neuromusculaire, métabolisme des adipocytes). Pour certaines tranches d’âge, les
apports en calcium sont insuffisants par rapport aux recommandations ; les filles entre
10 et 19 ans constituent, en France par exemple, un groupe à risque. L’acquisition
d’une masse osseuse optimale à la fin de l’adolescence (pic de masse osseuse) pourrait
être un moyen de diminuer le risque de fractures ostéoporotiques après la ménopause.
La vitamine D est indispensable à une absorption optimale et une bonne fixation
du calcium sur l’os. Elle joue également un rôle dans de nombreuses fonctions
cellulaires comme l’immunité. Pour certaines tranches d’âge, les apports en vitamine
D sont aussi insuffisants par rapport aux recommandations. En France par exemple,
plusieurs études chez des jeunes de 10 à 17 ans ont mis en évidence des taux de
vitamine D dans le sang inférieurs à la normale, particulièrement en période hivernale.
30
La puberté, et en particulier la fin de la puberté, semble être une période
particulièrement sensible en ce qui concerne le statut en vitamine D.
3. Les risques d’une consommation excessive de lipide.
Les aliments qui contribuent le plus à l’apport en lipides totaux et AGS chez les
enfants sont le beurre, la charcuterie, les biscuits, la viande, les plats composés, le
fromage. Pendant l’enfance, une consommation excessive de lipides peut favoriser un
déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques et pourrait être un des
facteurs augmentant le risque d’obésité. À l’âge adulte, les bénéfices d’une
consommation modérée de lipides concernent le domaine de la prévention cardio-
vasculaire. Plusieurs études ont montré une relation entre la quantité d’AGS et le
risque de morbi-mortalité cardio-vasculaire chez l’adulte. D’autres études, toujours
chez l’adulte, suggèrent que le déséquilibre énergétique pouvant entraîner le surpoids
voire l’obésité est un facteur de risque de plusieurs cancers. L’excès de lipides totaux,
qui contribuent au déséquilibre énergétique, pourrait être associé à un risque augmenté
de certains cancers chez l’adulte.
Compte tenu de ces données, et dans une optique de prévention, il apparaît
souhaitable d’encourager dès l’enfance l’apprentissage de bonnes habitudes
alimentaires, en ce qui concerne la consommation de lipides. Mais il ne s’agit
absolument pas de soumettre les enfants à un régime pauvre en lipides. Réduire
l’apport excessif de lipides implique d’augmenter la part de glucides complexes et
limiter la consommation des aliments riches en graisses (voir tableau 4) :
- la viande, le poisson et les oeufs font partie du plat principal du midi ou du soir sans
en être l’élément dominant. Il faut privilégier les morceaux les moins gras de ces
aliments. Pour un enfant en bonne santé, on considère qu’une portion de viande de 50
g/jour ou un oeuf (vers 4 à 5 ans) et 100 g/jour ou deux oeufs (vers 12 ans) suffisent.
31
- Consommer du poisson au moins deux fois par semaine. Les graisses contenues dans
le poisson peuvent avoir des effets protecteurs sur la santé.
- Réduire la consommation des graisses saturées, en limitant la consommation de
certains aliments (viennoiseries et pâtisseries qui peuvent être par ailleurs riches en
sucre, charcuterie, fritures, chips, beurre, crème fraîche, fromage...).
- Préférer les graisses d’origine végétale et varier les huiles.
4. Consommation des glucides, (tableau 4).
Il existe, par rapport aux apports nutritionnels conseillés, un déséquilibre alimentaire
franc au bénéfice des protéines et des lipides et au dépens des glucides, notamment des
glucides complexe avec un apport en céréales et en amidon insuffisant [48].
Glucides simples
Chez les enfants, la consommation en excès de glucides simples, dont les
principaux groupes d’aliments vecteurs sont les produits laitiers, les boissons sucrées
ainsi que le sucre et les produits à base de sucre (chocolat, glaces, etc.), s’accompagne
souvent d’une ration alimentaire pauvre en micronutriments. Plusieurs études montrent
en effet une relation inverse chez les enfants entre les apports en glucides simples
ajoutés aux aliments et les apports en certaines vitamines (A, B1, B2, B9, D) et
minéraux (fer, calcium, zinc). D’autres études montrent que les apports en glucides
simples, notamment par le biais des boissons sucrées, sont plus élevés chez les enfants
en surpoids ou obèses par rapport à ceux de corpulence normale. Une consommation
excessive de glucides simples et une fréquence élevée des prises d’aliments sucrés
sont des facteurs de risque connus de caries dentaires, quand l’hygiène bucco-dentaire
et les apports en fluor sont insuffisants.
Glucides complexes
Comme chez les adultes, les enfants et les adolescents ayant des apports de
glucides complexes suffisants consommeraient globalement moins de lipides et
32
sembleraient présenter un risque inférieur d’obésité ou d’adiposité. L’augmentation
des apports en fibres (par une consommation accrue de fruits, légumes et produits
céréaliers peu raffinés ou complets) pourrait permettre la prévention des épisodes de
constipation chez les enfants. L’adoption dès l’enfance d’un comportement bénéfique
pour la santé future est importante. D’une façon générale, les adultes consommant les
quantités les plus élevées de glucides complexes ont le profil de santé le plus
bénéfique vis-à-vis de nombreuses maladies chroniques. Ainsi, d’après des données
obtenues chez l’adulte, les maladies cardiovasculaires, le diabète et certains cancers
pourraient être prévenus par une consommation suffisante de glucides complexes par
le biais des produits céréaliers, des légumes secs et des fruits et légumes.
5. l’activité physique (tableau 4).
La sédentarité, facteur de risque de maladies chroniques, doit être combattue chez
l’enfant. Elle serait l’une des causes principales de l’installation de l’obésité chez les
enfants. La surcharge pondérale et l’adiposité sont fortement corrélées au temps passé
devant la télévision et les jeux vidéo. Lorsqu’elle est installée, l’obésité est associée à
une faible activité physique et diminue la vie sociale. Elle contribue à isoler l’enfant
obèse et à favoriser le grignotage par ennui.
Il semble qu’une dépense physique régulière, d’intensité modérée et prolongée (la
pratique régulière de la marche, par exemple), soit plus bénéfique qu’une activité
ponctuelle de forte intensité. La pratique régulière d’activité physique dès le jeune âge
permettrait de réduire l’incidence des maladies cardio-vasculaires à l’âge adulte, elle
peut avoir une répercussion favorable sur le profil lipidique sérique. Le niveau
d’activité physique chez les enfants peut être aussi associé à un meilleur profil
insulinique. L’activité physique, et notamment sportive, contribue à la constitution
d’un squelette osseux solide. Elle contribue également au développement des cavités,
parois et vascularisation cardiaques et de l’ampliation thoracique, favorables à une
bonne ventilation pulmonaire et au développement des qualités motrices.
33
Tableau 4 : Repères de consommations pour l’enfant de plus de 3 ans et l’adolescent [1].
Fruits et/ou légumes : au moins 5 par jour.
• À chaque repas et en cas de petit creux, Crus, cuits, nature ou préparés. Frais, surgelés ou en conserve
• Fruit pressé ou un demi-verre de jus de fruits « sans sucre ajouté » : au petit déjeuner ou au goûter
Pain et autres aliments céréaliers, pommes de terre et légumes secs : à chaque repas et selon l’appétit.
• Privilégier la variété : pain, riz, pâtes, semoule, blé, pommes de terre, lentilles, haricots, etc.
(y compris le pain complet et les autres aliments céréaliers complets)
• Préférer les céréales de petit déjeuner peu sucrées, en limitant les formes sucrées (céréales chocolatées, au miel)
ou particulièrement grasses et sucrées (céréales fourrées)
Lait et produits laitiers : 3 par jour (ou 4 en fonction de la taille de la portion et de leur richesse en calcium).
• Jouer sur la variété et Privilégier les produits nature et les produits les plus riches en calcium, les moins gras et les
moins salés : lait, yaourt, fromage blanc, etc.
Viandes, Œuf, Poissons et produits de la pêche s : 1 ou 2 fois par jour.
• En quantité inférieure à l’accompagnement constitué de légumes et de féculents.
• Si 2 fois par jour, donner en plus petites portions à chaque repas
• Privilégier la variété des espèces et les morceaux les moins gras (escalopes de veau, poulet sans peau, steak haché 5
% MG...) et Limiter les formes frites et panées
• Poisson : au moins 2 fois par semaine, frais, surgelé ou en conserve
Matières grasses ajoutées : limiter la consommation.
• Privilégier les matières grasses végétales (huile d’olive, de colza, etc.)
• Favoriser la variété et limiter les graisses d’origine animale (beurre, crème...)
Produits sucrés : Limiter la consommation.
• Attention aux boissons sucrées (sirops, sodas, boissons sucrées à base de fruits et nectars) et aux bonbons
• Attention aux aliments gras et sucrés (pâtisseries, viennoiseries, crèmes dessert, chocolat, glaces, beurre chocolatée
etc.)
Boissons : de l’eau à volonté.
• L’eau est la seule boisson recommandée au cours et en dehors des repas, limiter les boissons sucrées (sirops, sodas,
boissons sucrées à base de fruits et nectars)
• Pas de boissons alcoolisées ni de pré-mix (mélanges de soda et d’alcool).
Sel : limiter la consommation.
• Préférer le sel iodé et éventuellement fluoré
• Ne pas resaler avant de goûter. Réduire l’ajout de sel en cuisinant et dans les eaux de cuisson
• Limiter la consommation de produits gras et salés : charcuteries les plus salées et produits apéritifs salés
Activité physique : au moins l’équivalent d’une demi-heure voire d’une heure de marche rapide chaque jour.
• À intégrer dans la vie quotidienne : l’activité sous toutes ses formes (marche, vélo, rollers, jeux d’extérieur, etc.),
sports collectifs ou individuels...
• Limiter l’inactivité et les activités sédentaires (télévision, console de jeux ou ordinateur...)
34
6. Les régimes restrictifs.
Les régimes sévères et/ou non justifiés par un excès de poids exposent les
adolescent aux dangers suivants:
Fatigue physique et intellectuelle, avec baisse des résultats scolaires et des
performances sportives.
Carences nutritionnelles avec un risque d’anémie, d’infections répétées (angines,
grippe, etc.), de retard de croissance ou de défaut de minéralisation osseuse, de
perte de cheveux ou d’altération de la qualité de la peau.
Dysrégulation du comportement alimentaire voire boulimie ou anorexie mentale
ultérieure.
Baisse du métabolisme de l’organisme, conduisant à une reprise de poids à
l’arrêt du régime, il peut en découler après quelques années une réelle obésité.
Quelles peuvent-être les déficiences vitaminiques et minérales chez
les adolescents suivant des régimes restrictifs?
Si cette question paraît simple, il n’est pas facile d’y répondre, car il n’y a pas de
cas général mais des situations particulières.
Par exemple, si le régime restrictif exclut :
Essentiellement les produits lactés, le calcium peut faire défaut.
Plutôt des produits céréaliers, c’est probablement un défaut de vitamine B1 qui
est à craindre,
Les légumes et fruits en général : il y a risque d’apport insuffisant de fibres, de
vitamines du groupe B (les folates en particulier), de vitamine C et de vitamine
E (sauf s’il y a consommation d’huile),
La viande et le poisson : il y a risque de déficience en fer,
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Les oeufs, poissons gras et les huiles : risque de déficience en vitamine D,
L’énergie dans son ensemble et de façon homogène : les risques d’apport
insuffisant concernent surtout la vitamine B6, le magnésium, etc.
7. Végétarisme et végétalisme [1, 9].
L’alimentation végétarienne proscrit la consommation de la chair de tout animal,
quel qu’il soit, et de tous ses dérivés (graisses, bouillons). Néanmoins, elle autorise la
consommation des sous-produits de l’animal vivant, comme le lait et ses dérivés ainsi
que les oeufs. Alors que le végétalisme supprime tout produit d’origine animale, y
compris les oeufs et les produits laitiers.
Par goût, mais plus souvent par éthique ou par ascèse, nombreux sont les
adolescents qui adoptent une alimentation végétarienne ou, plus rarement,
végétalienne. Même si le phénomène est souvent transitoire et disparaît à l’âge adulte,
il est prudent de s’assurer de l’absence de carence alimentaire.
Le végétarisme et le végétalisme peuvent-ils procurer à l’adolescent
une alimentation équilibrée?
L’alimentation végétarienne comporte un risque de déficience en fer, notamment
chez la jeune fille. Cette réserve mise à part, une alimentation végétarienne équilibrée
est possible si elle inclut chaque jour :
Du lait et/ou des fromages, des oeufs, du beurre et de l’huile,
Des légumineuses, des céréales, des noix ou des amandes et/ou des graines,
Des légumes crus et cuits, des fruits crus et cuits,
Des produits sucrés modulés selon les goûts et les habitudes.
L’alimentation végétalienne est déséquilibrée et dangereuse. Elle est pauvre en
vitamine B2, en calcium et en fer, et nettement carencée en vitamine B12
36
PARTIE B :
REGIMES DIVERS EN
PATHOLOGIES PEDIATRIQUES.
37
CHAPITRE I : DIETETIQUE DES TROUBLES DIGESTIFS.
I -LE REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN (RGO).
1. Définition.
Le RGO est défini par la remontée du contenu gastrique dans l’œsophage. Son
signe clinique principal chez le nourrisson se caractérise par des régurgitations qui
sont un motif très fréquent de consultation [55]. Chez ce dernier, il est considéré le
plus souvent comme physiologique avec une résolution spontanée durant les premiers
18 mois de vie. Ses complications peuvent être importantes : oesophagite, sténose de
l’oesophage, anémie, retard de croissance, symptômes respiratoires…. Certains
auteurs associent les reflux aux malaises graves ou à la mort subite du nourrisson [56].
2. Les principales erreurs diététiques à l’origine des régurgitations [57].
Nombre de repas par jour trop faible ou volume par repas trop élevé. La
capacité gastrique du nourrisson est d'environ 60 ml pendant la première
semaine de vie, de 130 ml à 1 mois, de 180 ml à 6 mois et de 200 ml à 1 an. Si
l'enfant prend un repas dont le volume dépasse sa capacité gastrique, cela va
entraîner une dilatation anormale de son estomac. Ce qui favorisera le reflux de
la nourriture vers l'oesophage.
Nombre de mesures incorrect ou mesures non arasées par volume d'eau.
Biberon pris trop rapidement. Idéalement, le biberon doit être bu en 10 à 15
minutes, avec une tétine adaptée à l'enfant.
Une alimentation hyperosmolaire ; lorsque l'on ajoute trop de farine au biberon.
Introduction précoce de certains aliments lors de la diversification du régime.
3. Traitements.
Le schéma thérapeutique présenté dans le tableau suivant a été recommandé par
l’ESPGHAN [56].Le GFHGNP recommande aussi une gradation du traitement [66].
38
Tableau 5 : Schéma pour le traitement du RGO par l’ESPGHAN
PHASES TRAITEMENTS
Phase 1 Régurgitations Rassurer les parents
Phase 2 + Les mesures diététiques et ajustements
alimentaires
Phase 3 RGO + prokinétique (cisapride)
Phase 4 + traitement positionnel (position ventrale, tête
élevée à 30°)
Phase 5 Oesophagite + anti-H2 ou inhibiteur de la pompe à proton
Phase 6 Chirurgie
Les mesures diététiques et l'épaississement.
Pour épaissir le lait, deux solutions sont possibles :
- les laits épaissis (laits « confort » ou « AR »), à la caroube ou avec de l’amidon.
- Les épaississants (Gumilk®, Gélopectose®) à rajouter dans le biberon.
Des études ont démontré l'efficacité des épaississants sur le symptôme de
régurgitation sans toutefois être efficaces sur le RGO lui-même [58, 59, 55]. Il vaut
mieux opter pour une préparation anti-régurgitations plutôt que d'épaissir soi même la
préparation. En effet, lorsque l'on utilise des épaississants, on modifie la composition
d'une préparation qui, au départ, est équilibrée sur le plan nutritionnel. Par ailleurs, cet
épaississement est difficile à contrôler. Il ne faut pas non plus négliger l'augmentation
du risque d'infection qui va de pair avec toute manipulation d'aliments [57].
La position proclive sur le ventre, à 30° [60].
Etant donné que la position ventrale peut entraîner la mort subite du nourrisson,
comme l’ont montré nombreuses études, cette thérapie n'est plus appliquée que dans
des cas extrêmes, c’est pourquoi l’American Academy of Pediatrics (AAP)
39
recommande donc la position en décubitus dorsal ou latéral même s’il on n’a pas
démontré leur efficacité sur les régurgitations et le RGO [55- 57, 61- 65].
Une alimentation anti-régurgitations doit-elle également être hypoallergénique?
Une étude réalisée par G. Iacono a établi une corrélation de 42% entre le reflux et
l'allergie aux protéines du lait de vache. En outre, vu que la régurgitation peut être la
conséquence d'une allergie alimentaire, il paraît préférable d'utiliser un produit
antirégurgitations qui soit également hypoallergénique [67, 57].
II- VOMISSEMENTS ACETONEMIQUES.
Favorisée par une hypoglycémie transitoire évoluant par crises, cette maladie
frappe surtout le garçon à partir de 4 ans, chez un enfant anxieux, émotif, instable. Il
s’agit de vomissements survenant périodiquement durant plusieurs jours. Elle disparaît
entre 7 et 9 ans. Le traitement se fait par des mesures diététiques simples [68,69] ;
Pour la crise : on utilise de l’eau sucrée (8 à10 g/kg/jour de glucides sous forme
de glucose ou saccharose).
Petits repas sucrés multipliés au cours de la journée (4 à 6 voire plus par jour).
Un apport de sel sous forme de bouillon de légumes salés (compensation des
pertes hydro-éléctrolytique) puis en apportant des jus de fruits lorsque
l’intolérance gastrique est moins absolue.
III- CONSTIPATION FONCTIONELLE DE L’ENFANT.
La constipation de l'enfant est une pathologie fréquente, définie comme l'émission
trop rare de selles trop dures. La diminution de la fréquence des selles doit être
appréciée en fonction de l'âge ; on parle de constipation chez le nourrisson lorsqu'il a
moins de trois selles par semaine et chez le grand enfant lorsqu'il a moins de deux
selles par semaine [70]. La quasi-totalité des constipations de l'enfant est d'origine
fonctionnelle. Elles sont dues principalement à une erreur du régime ce qui est très
40
fréquent entre 1 et 3 ans : régime exclusivement lacté, pauvre en fibres et résidus avec
manque d’apport hydrique [71]. Exceptionnellement, elles peuvent être due à une
pathologie organique, en particulier une maladie de Hirschsprung [70, 72].
La prise en charge de la constipation de l'enfant commence par les mesures
hygiénodiététiques. Dans les constipations chroniques, ces mesures sont associées à
des traitements médicamenteux [70].
1. Mesures diététiques.
Le régime doit en principe être rééquilibré, la répartition des calories des
nutriments recommandée étant de 15 % pour les protides, 30 % pour les lipides et 55
% pour les glucides [73]. Il faut donc diminuer l’apport excessif en glucides et
protides et augmenter l’apport insuffisant en graisses, notamment végétales.
Parallèlement, il faut augmenter les apports hydriques qui sont généralement
insuffisants chez le constipé.
Chez l’enfant nourri au sein.
La constipation doit faire rechercher en premier lieu une sous-alimentation par
insuffisance de lactation maternelle se traduisant par un ralentissement de la courbe de
croissance pondérale. En l’absence de dénutrition, on peut essayer d’intervenir sur
l’alimentation de la mère en lui conseillant de consommer des légumes verts et des
fruits (orange, pruneaux…) en quantité plus importante. Toutefois, lorsque cette
constipation persiste sans retentissement sur le développement et le confort
du nourrisson, elle est davantage la conséquence de la pauvreté des résidus de
l’allaitement maternel que le reflet d’un véritable trouble fonctionnel intestinal. En
général, la diversification s’accompagne d’une régularisation du transit [72].
Chez les nourrissons nourris avec un lait industriel.
Il faut vérifier avant tout le mode de reconstitution du lait (par quantité insuffisante
de poudre pour le volume d’eau, stagnation pondérale). En l’absence d’erreur
41
diététique, on peut proposer l’utilisation des lait acidifiés (BioGuigoz, Gallia
lactofidus) qui semble favoriser le transit, la préparation des biberons avec de l’eau
d’Hépart, et/ou l’introduction de jus de fruits dans l’alimentation [72, 74].
Enfant avec régime diversifié.
La prolongation excessive d’un régime lactofarineux peut être responsable de
constipation, la diversification de l’alimentation et notamment l’introduction des fruits
et des légumes suffit alors généralement à rétablir un transit normal. Chez l’enfant plus
grand, c’est la consommation excessive de sucreries (chocolat compris) et de boissons
sucrées qui est le plus souvent en cause de constipation [72, 74].
En l’absence d’erreur diététique, chez un enfant ayant déjà une alimentation
diversifiée, il convient de donner une alimentation plus riche en fibres alimentaires
que ce qu’il avait l’habitude de prendre ; on met l'accent sur les légumes verts et les
fruits. En cas d’échec de ces mesures, on peut conseiller dès 18 mois la consommation
régulière de son, la meilleure source de fibres, il doit être administré à la dose de 0,25
mg/kg. Il est disponible sous forme de paillettes que l'on ajoute à l'alimentation (Son
de blé [Gerblé®, Céréal®], Régison [Revel®]. Il est également disponible dans de
nombreuses préparations industrielles (yaourts, sablés, pains...) [71, 72].
L’apport d'une quantité d'eau suffisante ; faire boire de l’eau d’Hépar
classiquement connus comme l’eau des constipés, cette eau riche en magnésium
particulièrement diurétique ne doit pas être utilisée de façon prolongée chez le
nourrisson (de temps à autre, mais pas en continue) [72, 74].
Enfin, la diététique doit parfois s’inscrire dans le cadre d’une prise en charge plus
générale du malade incluant des mesures hygiéniques (rééduquer de la défécation en
installant l’enfant à heures régulières aux toilettes), comportementales, voire si
nécessaire médicamenteuses [72].
42
IV- DIARRHEES AIGUËS DU NOURRISSON ET DU JEUNE ENFANT.
La diarrhée aiguë est, en pédiatrie, la cause principale de mortalité et de morbidité
à travers le monde : 750 millions d'épisodes diarrhéiques aboutissent au décès de 5 à 7
millions d'enfants tous les ans, parmi les 3 milliards d'individus qui habitent l'Afrique,
l'Asie et l'Amérique centrale. Plus de 70 % des diarrhées de l'enfant sont liées à une
infection par un virus, en général le rotavirus, responsable d'une fuite hydrique
massive sous l'action d'une protéine virale non structurale : NSP4, qui se comporte
comme une entérotoxine microbienne. Il n'y a pas, la plupart du temps, de
thérapeutique étiologique de la diarrhée et l'antibiothérapie est d'indication limitée [75].
1. Prise en charge diététique de la diarrhée aiguë.
La réhydratation orale et la réalimentation précoce constituent l'essentiel du
traitement de la diarrhée aiguë du nourrisson [76, 77]. La réhydratation orale, utilisant
des solutions adaptées au pays et à la sévérité des syndromes diarrhéiques restaure
l'équilibre hydroélectrolytique ; la réalimentation précoce diminue la fréquence et la
durée des anomalies de la perméabilité intestinale, et évite une altération de l'état
nutritionnel, tout en raccourcissant la durée de la diarrhée [75, 79].
1-1 Réhydratation orale.
La solution de réhydratation orale (SRO) a pour principale fonction de compenser
la perte hydrique et de réhydrater l'enfant, elle ne réduit ni la gravité ni la durée de la
diarrhée, inconvénient majeur puisque de nombreux parents non avertis arrêtent la
réhydratation lorsqu'ils constatent la poursuite de la diarrhée [75].
En pratique, selon les dernières recommandations de l’ESPGAN en cas de diarrhée
légère ou modérée les solutés doivent être administrés seuls pendant une courte
période de jeûne n’excédant pas 4 heures chez le nourrisson et poursuivis pendant la
43
durée de la phase diarrhéique en compensation des pertes hydroélectrolytiques dans
les selles. Ils sont proposés de manière fréquente et de préférence, en petites quantités
surtout si l’enfant a tendance à vomir [80]. En cas d’échec de la réhydratation orale,
une réhydratation par voie intraveineuse peut être indiquée en milieu hospitalier [72].
1-2-Renutrition précoce.
La littérature internationale et les prises de position officielles de sociétés savantes
françaises ou européennes soulignent la nécessité d'une réalimentation rapide, un jeûne
de plus de 3 ou 4 jours diminue les capacités d'absorption intestinale du sodium, de
l'eau, du glucose, des acides aminés ainsi que les activités disaccharidasiques [81,80].
La réalimentation permet le retour rapide aux niveaux normaux d'apports
recommandés et comble une possible déplétion en zinc ou en cuivre [83]. La
supplémentation en zinc réduit la durée de la diarrhée chez l'enfant carencé [84].
Réalimentation de l'enfant au sein.
Il existe un consensus pour conseiller la poursuite de l'allaitement maternel, en
alternant les prises de SRO et les tétées, il permet une guérison plus rapide de la
diarrhée et améliore l'état nutritionnel [85].
Chez l'enfant nourri avec une préparation lactée hypoallergénique.
En raison des antécédents atopiques familiaux , Il faut éviter pendant la période de
diarrhée d'utiliser des préparations artificielles avec ou sans lactose contenant des
protéines entières, en particulier des protéines du lait de vache ou de soja. Celles-ci
représenteraient en effet une augmentation de la charge allergénique chez ces enfants,
pendant une période de perméabilité intestinale accrue [78].
Chez les nourrissons recevant un allaitement artificiel.
- Avant l’age de quatre mois : Certains auteurs proposent la réintroduction du lait
habituel, avec ou sans reconstitution progressivement croissante pendant deux à trois
44
jours, alors que d'autres conseillent l'utilisation systématique pendant une à deux
semaines d'un hydrolysat de protéines ne contenant pas de lactose, pour prévenir la
survenue d'une allergie aux protéines du lait de vache voir en cas d'échec de ces
produits, une formule à base d'acides aminés libres (Neocate®) [86, 87, 88].
La gravité potentielle de la diarrhée aiguë chez un nourrisson de moins de quatre
mois conduit volontiers à l'utilisation en première intention d'un hydrolysat de
protéines qui sera poursuivi 10 à 15 jours avant de reprendre un lait premier âge.
L'utilisation d'une préparation à base de soja pour la réalimentation chez un nourrisson
qui n'en a jamais reçu précédemment ne semble pas logique à cet âge car elle a pour
conséquence l'introduction d'un allergène alimentaire supplémentaire [89].
- Après l’âge de quatre mois et plus : Selon l’ESPGAN, si la diarrhée est légère à
modérée le lait habituel peut être repris après 4 heures de réhydratation orale
exclusive, à reconstitution normale d'emblée [80]. La reprise de l'alimentation ne
contre-indique en rien la poursuite de la réhydratation si nécessaire, avec la prise d'au
moins 10 ml/kg de SRO après l'émission de chaque selle liquide [76, 78].
La réapparition d'une diarrhée profuse suite à la reprise du lait habituel permet de
poser avec une quasi certitude le diagnostic d’une intolérance secondaire au lactose
due à la diminution de l'activité de la lactase [91]. L'utilisation, alors, d'une préparation
sans lactose à base de lait de vache ou à base de soja est indiquée pendant une à deux
semaines. La place des laits pauvres en lactose (Diarigoz® qui contient des protéines
partiellement hydrolysées) est difficile à préciser en absence d'études contrôlées [78].
Chez les nourrissons recevant une alimentation diversifiée.
Toujours selon l’ESPGHAN, l’alimentation normale peut être reprise après les 4
heures de réhydratation orale, en particulier la réintroduction du lait deuxième âge à
concentration normale d’emblée et de laitages [92]. Certains aliments semblent être
particulièrement bénéfiques sur l'évolution de l'épisode diarrhéique comme le riz, la
45
banane, le coing et la pomme, pomme de terre ou encore la carotte. Il est préférable,
pendant la période aiguë, d’éviter les légumes et les fruits crus, ainsi que les jus de
fruits. L’éviction du lactose se justifie si la diarrhée s’aggrave à la reprise du lait
normal ou en cas de diarrhée sévère avec déshydratation importante [72].
2. Prévention nutritionnelle de la diarrhée.
Le lait de femme contient de nombreux facteurs anti-infectieux qui exercent un
effet de barrière contre l'implantation des germes pathogènes dans la flore intestinale
et renforcent les défenses immunitaires de l’organisme. La diminution du risque
infectieux persiste après le sevrage lorsque l'allaitement a duré au moins 3 mois [93].
Dans un essai randomisé réalisé chez 55 enfants hospitalisés dans un centre de
moyen séjour, l'utilisation d'un lait contenant Streptococcus thermophilus et
Bifidobacterium bifidum lactis a été associée à une diminution significative de
l'incidence de la diarrhée et de l'excrétion fécale de Rotavirus [94]. En revanche,
l'utilisation pendant une période de 7 mois d'un lait supplémenté en Lactobacillus GG
chez des enfants finlandais âgés de 1 à 6 ans fréquentant des crèches et des garderies
n'a pas été associée à une modification du nombre et de la consistance des selles [95].
Toute carence en zinc est potentiellement à risque pour de nombreux mécanismes
physiologiques. Le Zinc Investigator's Collaborative Group vient de publier l'analyse «
Poolée » de sept essais randomisés au cours desquels une supplémentation en zinc
était réalisée, soit de façon continue, à la dose de une ou deux fois les apports
recommandés journaliers, soit de façon brève, à la dose de deux à quatre fois ces
apports. Chez les enfants qui sont supplémentés en zinc, le risque de diarrhée est de
0,82 et le risque d'infection pulmonaire de 0,59. Il n'y a pas de différence, que la
supplémentation soit continue ou brève. La supplémentation en zinc est donc un
moyen simple de lutter, dans les pays en développement, contre la diarrhée et
l'infection pulmonaire, causes majeures de mort dans ce contexte [96, 97].
46
V- COLON IRRITABLE.
Cette terminologie recouvre un ensemble symptomatique constitué le plus souvent
de douleurs abdominales imprécises et de troubles du transit ; diarrhée ou alternance
de diarrhée et de constipation. Son évolution n’entraîne pas de retentissement sur la
croissance staturopondérale de l’enfant. La physiopathologie de l’affection reste
imprécise. L’influence d’une alimentation déséquilibrée à l’origine ou entretenant ces
anomalies du transit intestinal a été rapportée [98, 82]. Les anomalies les plus
fréquemment relevées sont un régime pauvre en graisses, hyperglucidique ou
hyperprotidique. Le rôle du lactose dans la genèse ou l’entretien de cette pathologie est
peut-être double : hypolactasie ou échappement aux zones normales d’absorption du
lactose par hypermotricité, d’où les effets fermentatifs coliques [90].
1. Prise en charge diététique.
Elle consiste d’abord à rétablir une ration alimentaire équilibrée avec 50 % de
l’apport calorique sous forme de glucides, 15% sous forme de protides et 30% sous
forme de lipides. Il faut réduire les apports en glucides de type mono- et disaccharides
à effet osmolaire élevé tels que les sucres libres (saccharose, jus de fruits, sodas,
sucreries…) et le lactose susceptible d’entraîner des fermentations coliques. Il est donc
recommandé d’utiliser un lait appauvri en lactose, les yaourts, les petits suisses sont en
général bien tolérés (faible teneur en lactose), de même que les fromages à pâte dure.
L’attitude préconisée en ce qui concerne les fibres est plus discutée et sujette à
variation selon les équipes. Il semble cependant préférable de limiter les apports en
fibres dures (fruits et légumes crus) et de consommer les fruits et les légumes cuits et
les aliments complets. Un apport excessif de protides doit être évité. Les graisses
cuites doivent être limitées (fritures, plats en sauce) et il est préférable de préconiser
l’emploi de graisses végétales plus digestes utilisées dans les vinaigrettes (huiles à
acides gras mono- et polyinsaturés) ainsi que la margarine ou même le beurre cru [72].
47
CHAPITRE II : INTOLERANCES ET ALLERGIES ALIMENTAIRES.
I - ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE (APLV)
L’APLV est fréquente et souvent associée à d’autres allergies alimentaires [100,
101]. Les deux principes du traitement diététique de l’APLV sont :
L’exclusion prolongée de toute protéine lactée bovine ;
Retarder la diversification alimentaire, notamment l’introduction des aliments
les plus allergisants [99].
1. Chez le jeune nourrisson de moins de 6 mois.
L’alimentation n’est pas encore diversifiée ; les principes de régime sont les suivants :
Tous les laits pour nourrissons sont interdits, car ils contiennent tous des
protéines du lait de vache. Il est donc conseillé de poursuivre le plus longtemps
possible de façon exclusive l’allaitement maternel. Lorsqu’il est absent, on fait
appel à des substituts du lait hydrolysats poussés (Tableau 7) [99].
En raison de la fréquence des allergies associées aux protéines de soja, les
substituts du lait à base de protéines (entières ou partiellement hydrolysées) de
soja sont contre-indiqués [100, 102]. Il en est de même des laits
hypoallergéniques dont l’hydrolyse des protéines lactées n’est que partielle et
incomplète ; d’authentiques observations d’allergie aux protéines du lait de
vache chez des enfants recevant ces aliments ont été publiées [103].
2. Chez le nourrisson âgé de plus de 6 mois [99, 107].
La diversification de l’alimentation ne doit pas être débutée avant l’âge de 6 mois
en raison de la fréquence des allergies possibles à d’autres aliments. Cette
diversification rend le traitement diététique plus difficile à appliquer. En effet, on doit
exclure de l’alimentation :
48
Le lait de vache sous toutes ses formes : lait de vache stérilisé, ou stérilisé
ultrahaute température (UHT), préparations de suite. On continuera donc à utiliser
les substituts du lait à base de protéines hydrolysées : ceux-ci sont cependant, à cet
âge, parfois moins bien acceptés en raison de leur goût fade et amer ;
Les laitages : yaourts, petits-suisses, beurre, tous les fromages et desserts lactés. La
diminution des apports en substituts du lait et l’interdiction des laitages entraînent
une diminution des apports protéiques, mais aussi des apports insuffisants en
calcium : une supplémentation calcique médicamenteuse est généralement
nécessaire si la consommation d’hydrolysats est inférieure à 500 ml/j.
De nombreux produits alimentaires du commerce dans la composition desquels
entre le lait de vache, même en faible quantité, certaines farines infantiles, certains
aliments homogénéisés en petits pots pour nourrissons : seuls sont autorisés ceux
qui sont « sans lait ».
Chez les enfants plus âgés : les biscottes, pain de mie, pain brioché, la plupart des
biscuits ainsi que certaines purées instantanées (sauf celles certifiées « sans lait »).
L’allergie associée à la viande bovine (boeuf, veau, génisse) est très rare, surtout
lorsque cette viande a été bien cuite ; il n’y a donc pas lieu de l’exclure de façon
systématique. Elle peut être introduite avec précaution dans l’alimentation après
l’âge de 7 mois révolus puis poursuivie ou non en fonction de la tolérance. Au
moindre doute, des tests cutanés seront effectués à la recherche d’une
sensibilisation associée à celle des protéines de lait de vache ;
l’APLV peut entrer dans le cadre d’une hypersensibilisation à différentes protéines
alimentaires : soja, mais aussi oeufs, poissons, gluten, etc. seul le soja est
cependant exclu par principe de l’alimentation des enfants allergiques aux PLV.
Les autres aliments doivent toutefois être introduits dans le régime avec précaution,
49
et un par un, afin de pouvoir évaluer précisément leur tolérance (Tableau 6) [100,
102, 104]. Il est important de noter que les aliments les plus allergisants tels que les
poissons, les crustacés, l’oeuf, les fruits exotiques ne doivent pas être introduits
avant l’âge de 1 an, et les fruits à coque après l’âge de 3 ans.
La liste des aliments autorisés et interdits au cours de l’APLV figure au Tableau 7.
Par ailleurs, du lait peut être présent sous forme masquée dans certains produits
alimentaires industriels. Il est donc essentiel de bien vérifier sur l’étiquette lors
d’achats de produits industriels l’absence des ingrédients suivants : lait, protéines,
lactoprotéines, caséines, caséinates, lactoglobulines, lactalbumine, protéines du
lactosérum, sérumalbumine, lactose, crème, beurre et margarine. [100, 101, 102].
Chez de rares enfants, on peut observer une allergie aux petits peptides résiduels
de protéines du lait de vache présentes dans les hydrolysats de protéines. Dans ce cas,
un lait à base d’acides aminés (Néocate®) doit être utilisé [105].
3. Durée du régime.
Le régime d’exclusion doit être poursuivi jusqu’à l’âge de 12 à 18 mois, âge
auquel une épreuve de réintroduction prudente sera tentée en milieu hospitalier avant
d’autoriser la reprise d’un régime normal [100, 101, 102]. En cas d’échec, un régime
d’exclusion sera repris pendant quelques mois avant de tenter une nouvelle
réintroduction.
Tableau 6 – Diversification après l’âge de 6 mois révolus pour les enfants allergique au PLV [99].
Aliments Âge d’introduction
Fruits …………………………………………………………………………… …...Après 6mois révolus Sauf le
kiwi et autres fruits exotiques (mangue, papaye, fruit de la passion, litchi)……...........Après l’âge de 1 an
Légumes………………………………………………………………………….…. ...Après 6mois révolus
Sauf le céleri……………………………………………………………………….…. Après l’âge de 1 an
Céréales………………………………………………………………..……Après 6mois révolus (avec ou sans gluten)
Viandes……………………………………………………………………………….. Après 7mois révolus
Poissons, crustacés………………………………………………………………..... …Après l’âge de 1 an
Oeuf …………………………………………………………………………..…........ Après l’âge de 1 an
Fruits à coque (noix, noisettes, amandes) et produits contenant de l’arachide..... …… Après l’âge de 3 ans
50
Tableau 7 – Liste des aliments autorisés et interdits au cours de l’allergie aux protéines du
lait de vache (régime sans lait et sans soja) [99, 107].
Aliments
Autorisés
Interdits
Lait et produits
laitiers
- Lait de femme.
- Lait de vache sous toute forme (liquide, en poudre,
concentré).
- Laits pour nourrissons et laits de suite,
- Laits pauvres en lactose (Diargal®, O’lac®, Al110®,
Diarigoz®, HN 25®, Modilac sans lactose®, Picot AD®,
Novalac® Diarinova®). Tous les produits dérivés du lait :
yaourt, petits suisses, fromage blanc, crèmes desserts. Tous
les fromages. laits de chèvre, brebis, jument et dérivés.
- Lait de soja et dérivés (yaourt, crème).
Substituts du lait
- Substituts du lait à base de protéines
hydrolysées
- Préparations à base de protéines de soja : Prosobee®, Gallia
soja®, Modilac soja®, Nutricia soja®, Prégomine®.
- Laits hypoallergéniques
Viandes
- Toutes (sauf : boeuf, veau, génisse dans
certains cas)
- Viandes panées et cuisinées du commerce.
Poissons - Tous (sauf si allergie associée) - Poissons panés et cuisinés du commerce.
Œufs - OEuf entier (sauf si allergie associée)
Charcuterie - Jambon blanc de qualité supérieure - Jambon blanc 1er choix, toutes les autres charcuteries.
Féculents et
dérivés
- Pommes de terre,
- Purées instantanées du commerce certifiées
sans lait.
- Pâtes ordinaires « sans oeufs et lait ».
- Farines de céréales pures,
- Pain ordinaire. Semoule, Riz.
- Pâtisseries faites maison sans lait ni beurre.
- Farines infantiles sans lait (Tableau 8)
- Purées instantanées du commerce (sauf si certifiées sans
lait).
- Toutes les autres pâtes y compris les cuisinées.
- Pain grillé du commerce, biscottes, pain de mie, brioché, au
lait.
- Toutes les viennoiseries.
- Toutes les pâtisseries du commerce et les biscuits (sauf si
certifiés sans lait)
Légumes verts
et secs
- Tous, frais, surgelés au naturel, en conserve
au naturel
- Soja,
- Légumes cuisinés et potages industriels
Fruits
-Tous, frais, en compote ou au sirop
-Fruits secs
Petits pots
Homogénéisés
- Fruits purs (sauf kiwi et fruits exotiques) - Légumes ou légumes-viande (sauf si certifiés sans lait)
Biscuits - Biscuits Picot (mais présence d’œuf) - Tous les autres, même ceux conseillés pour bébé
Matières
grasses
- Toutes les huiles, Margarines spéciales :
Vitaquell®, Wessana® (vente en magasin
« diététique »)
- Beurre,
- Crème fraîche
- Toutes les autres margarines
Produits sucrés
- Sucre roux, blanc,
- Sorbets maison,
- Cacao pur, Chocolat à cuire et à croquer,
- Bonbons et sucettes acidulés ou
mentholés,
- Confiture, miel, gelée
- Chocolat au lait en tablette et en poudre.
- Entremets, glaces, crème chantilly, attention à certains
sorbets du commerce qui contiennent du lait sous forme
cachée,
- Nougats, dragées, caramel...
- Tous les autres bonbons
Boissons
- Jus de fruits frais ou du commerce 100 %
jus de fruits,
- Eaux minérales gazeuses ou non, Infusions
- Toutes les boissons lactées,
- Poudres pour boissons instantanées
Divers
- Condiments purs, Sel, Herbes séchées - Condiments en poudre,
- Sauces du commerce,
- Potages du commerce
51
4. Prévention.
L’allaitement maternel
Il reste le meilleur moyen de prévention, il doit être exclusif et les biberons de
complément doivent être proscrits.
L’usage de formules hypoallergiques : hydrolysat poussé ou partielle ?
Des études effectuées récemment auprès d'enfants présentant un risque d'atopie
ont démontré que tant un hydrolysat poussé qu'un hydrolysat partiel (HA) avaient un
effet préventif sur les manifestations atopiques [108, 45]. Le degré d'hydrolyse ne
constituait pas le facteur crucial dans la mesure où les hydrolysats ne se prêtent pas
tous à la prévention des allergies et que la formule HA pouvait réduire
significativement l'incidence de manifestations atopiques et de dermatite atopique
pendant la première année de vie et même après 3 ans [46, 47]. Il est également
apparu clairement que les hydrolysats poussés n'induisaient aucune tolérance orale.
Face à cela, les protéines partiellement hydrolysées peuvent bel et bien conduire à
l'induction d'une tolérance orale à l'âge de 1 an [109]. Globalement, on propose la
prise d’un lait HA chez tout nouveau-né avec des antécédent familiaux allergiques.
Pour certain clinicien, ce n’est que si les facteurs de risque sont jugés important que
l’alimentation débutera par un lait hydrolysat poussé [74].
Les probiotiques : un outil supplémentaire de prévention des allergies.
Selon des études finlandaises, les probiotiques stimuleraient le système
immunitaire et enrayeraient de cette manière le développement des allergies [110].
Une étude de Kalliomaki a démontré que lorsque des mères allaitant leur enfant
recevaient des probiotiques durant les dernières semaines avant l'accouchement et
pendant les 6 premiers mois après celui-ci, et que lorsque des bébés recevaient une
alimentation au biberon avec ajout de probiotiques, l'incidence d'allergies chez tous
ces enfants était réduite de moitié après 2 et même 4 ans [111, 112].
52
II- REGIME DES INTOLERANCES AU LACTOSE
Le lactose est le sucre principal des produits laitiers. La lactase est une enzyme
entérocytaire qui permet l’hydrolyse du lactose en deux monosaccharides facilement
absorbables : le glucose et le galactose. Cette enzyme est rapidement abaissée lors des
agressions diverses de la muqueuse intestinale et ne se reconstitue que très lentement
lors des processus de cicatrisation de la muqueuse. Un régime appauvri en lactose est
donc préconisé dans de nombreuses circonstances en gastroentérologie pédiatrique, en
particulier dès qu’il existe une agression un peu sévère ou prolongée de la muqueuse
intestinale, notamment lors de la réalimentation des gastroentérites aiguës, à la phase
initiale de la maladie coeliaque, dans les côlons irritables, en prévention dans les
irradiations abdominales, dans les grêles courts, etc [72]. Toute souffrance intestinale
est susceptible d'entraîner une intolérance dite « secondaire » au lactose.
Le lactose se trouve dans tous les produits laitiers ; le régime de suppression du
lactose est donc très proche du régime dit « sans lait » utilisé dans les IPLV [122].
1. Régime en pratique,
Il faut supprimer ou diminuer la proportion de produits laitiers de l’alimentation.
Chez le nourrisson, on peut employer des laits dépourvus de lactose ou présentant des
traces de lactose, les hydrolysats de protéines ne contiennent pratiquement pas de
lactose peuvent remplacé le lait maternel ou le lait 1er âge. Chez l’enfant plus grand,
il faudra éviter les produits laitiers mais une petite quantité de lactose peut être
autorisée en fonction de la tolérance clinique : les yaourts à faible teneur en lactose
sont souvent bien tolérés, en petites quantités.
L’intolérance congénitale ou héréditaire au lactose est exceptionnelle. Le régime
sans lactose est donc transitoire. S’il est amené à être strict et prolongé, ce qui reste
exceptionnel, il ne faut pas oublier de prescrire une supplémentation calcique
médicamenteuse chez le grand enfant [72].
53
2. Allergie alimentaire au lait de vache ou intolérance au lactose ?
L’APLV et l’intolérance au lactose sont des réactions d’hypersensibilité,
immunologiques pour l’allergie et non immunologiques pour l’intolérance. Elles
partagent une symptomatologie digestive. Dans une étude effectuée récemment, à
partir de deux observations, les auteurs ont présentés la méthodologie permettant
d’établir le diagnostic différentiel. La distinction entre allergie et intolérance au lait
est objectivée par un test de provocation orale (TPO) en double insu avec un lait
contenant des protéines de lait sans lactose, d’une part, et un lait constitué d’un
mélange d’acides aminés additionné de lactose, d’autre part. Établir ce diagnostic
différentiel est essentiel pour définir le régime thérapeutique adéquat. En effet,
l’APLV justifie un régime d’éviction stricte de tous produits laitiers et dérivés.
Dans l’intolérance au lactose, le régime consiste à éviter de consommer des
produits laitiers riches en lactose ; le seuil de tolérance variant selon le patient.
L’allergie alimentaire peut induire un déficit en lactase, secondaire à
l’inflammation de la muqueuse digestive qu’elle induit. Par ailleurs, dans certaines
APLV, la contamination par des protéines de lait de vache du lactose utilisé comme
additif dans l’alimentation et excipient médicamenteux peut être à l’origine de
réactions allergiques chez les patients à seuil réactogène bas [129].
III- INTOLERANCE AU GLUTEN.
La maladie coeliaque est une entéropathie déclenchée par l’ingestion de gluten de
blé et de protéines apparentées, chez des sujets génétiquement prédisposés. Elle se
traduit par une atrophie villositaire intestinale responsable d’un syndrome de
malabsorption retentissant souvent sur la croissance. Son traitement demeure
exclusivement diététique, le régime sans gluten (RSG) [114,113]. Il repose sur la
suppression totale de l’alimentation, de tous les aliments contenant l'une ou l’autre des
54
4 céréales toxiques (le blé, le seigle, l’orge et l’avoine) et leur substitution par d’autres
céréales (le riz, le maïs, le millet et le manioc) [115].
1. Régime sans gluten en pratique (Tableau 8).
Doivent être exclus de l’alimentation tous les aliments naturels ou industriels faits
à partir de farine de blé comme le pain, les pâtes, les pâtisseries et ceux dans lesquels
de la farine a été ajoutée (charcuterie, condiments, conserves..). Les produits à base de
farine de seigle et d’orge doivent l’être aussi. L’ingestion de flocons d’avoine est
maintenant admise en quantité « habituelles » (50 g/j chez l’adulte). L’inclusion de
l’avoine dans l’alimentation permet de rendre le régime moins monotone et contribue
à équilibrer un régime sinon trop limité en fibres [116]. Le riz et le maïs étant permis,
la farine de blé peut être remplacée dans de nombreuses circonstances par la
Maïzena® ou la farine de riz. L’alimentation peut être normale par ailleurs.
Tableau 8 : Régime sans gluten [114].
Aliments Permis* Défendus*
Lait - Entier, écrémé, demi-écrémé liquide, en poudre, concentré, frais,
- pasteurisé, stérilisé, UHT, lait parfumé.
Dérivés du lait
- Fromages (pâte molle, dure, cuits, non cuits, fondus).
- Fromages à moisissures,
- Fromages blancs, yaourts, suisses (natures, parfumés, aux fruits),
- Desserts frais lactés sans gluten
- Desserts lactés à base de muesli
Viande
- Fraîche, surgelée au naturel, conserve au naturel - Cuisinée (du traiteur, surgelée, en
conserve)
- Quenelles, viande panée, en croûte
Charcuterie
- Jambon blanc, cru, bacon.
- Jambonneau non pané.
- Poitrine salée, fumée ou non.
- Épaule cuite.
- Faite maison : sans adjonction de farine ou de mie de pain et
sans farce charcutière de commerce
- Industrielle : Rillettes, confits, foie gras au naturel, chair à
saucisse.
- Saucisses : Strasbourg, Morteau, Montbéliard, Francfort.
Mortadelle, fromage de tête, museau de porc, de boeuf,
andouille, andouillette, tripes.
- Jambonneau pané, Pâtés et galantines.
- Saucissons : secs, cuits à l’ail, Saucisses
sèches, amylacées
- Salami, chorizo, cervelas.*
- Farce charcutière utilisée par exemple
pour les tomates farcies.
- Boudin : noir et blanc.
- Purée, mousse et crème de foie gras.
- Pâté en croûte, friand, quiche, bouchée
à la reine, pizza
Produits de la
mer
- Poissons frais, salés, fumés. Poissons surgelés au naturel.
- Poissons en conserve : au naturel, à l’huile, au vin blanc.
- Crustacés et mollusques. Oeufs de poisson.
55
Oeufs - Jaune et blanc
Matières
grasses
- Beurre, margarine, Végétaline®, huile, crème, lard, saindoux,
suif, graisse d’oie
Féculents et
farineux
- Pommes de terre : à l’état frais ou précuites sous vide ; cuisinées
du commerce sous forme de frites, pommes sautées, pommes
vapeur, pommes en robe, purée.
- Chips ; fécule ; Perles du Japon
- Légumes secs : frais, en conserve au naturel, surgelés au naturel.
- Farines de légumes secs.,
- Soja et farine de soja, Châtaignes, marrons, et leurs farines
- Riz et ses dérivés : farine, crème, semoule,
- Maïs et ses dérivés : farine.
- Millet et ses dérivés : semoule,
- Manioc et ses dérivés : tapioca, Tapiocaline®, crème de tapioca.
- Sorgho, quinoa,
- Farine d’arrow-root,
- Avoine flacons
- Céréales soufflées : de riz ou de maïs.
- On peut disposer de produits spéciaux sans gluten : pain, pâtes,
alimentaires, biscottes, chapelure, farine, biscuits sans gluten
- Pommes de terre cuisinées du commerce
sous forme de ragoût, de pommes
dauphines, de gratin.
- Cuisinés : du traiteur, en conserve,
surgelés
- Blé et ses dérivés : farine, semoule,
pâtes, couscous, pain blanc, complet, au
son, pains fantaisies (au lait, aux raisins,
au chocolat, viennois, etc.)
- Pain d’épices, pain de mie, biscottes,
Triscottes®, Jacottes®, Cracottes®, etc…
- Pâtisserie,
- Chapelure.
- Orge et ses dérivés : farine, orge perlée,
orge mondée.
- Seigle et ses dérivés : farine, pain, pain
d’épice
Légumes - Légumes verts : frais, surgelés au naturel, en conserve au naturel.
- Frais, oléagineux (noix, noisettes, amandes, etc.) secs, au sirop,
en conserve. Extraits et essences de fruits, sirops de fruits
- Légumes verts cuisinés (du traiteur, en
conserve, surgelés)
- Potages et soupes en sachets ou en boîtes
Sucre et
produits
sucrés
- Sucre de betterave, de canne, sucre glace, vanillé, vanilliné,
gelée, miel, caramel liquide, confiture pur fruit pur sucre, crème
de marron pur fruit pur sucre.
- Pâtes de fruit, pâte d’amande, bonbons et sucettes non fourrés,
- Chocolats et friandises garantis sans gluten, chocolat pur en
tablette ou en poudre, chewing-gum.
- Poudres pour petit déjeuner sans gluten,
- Nougats, dragées
- Bonbons fourrés, confiseries
- De nombreuses chocolateries
contiennent du gluten
Desserts - Sorbets,
- Crèmes glacées sans pâtisserie, certaines préparations industrielles en poudre pour dessert lacté (crème, flan,
entremets, etc.)
- Pâtes surgelées ou en boîte pour tarte,
- Entremets en boîte.
- Dessert glacé contenant une pâtisserie
par exemple omelette norvégienne
Amuse gueule
pour apéritif
- Fromages fondus (type Apéricub®),
- Fruits oléagineux : olives, noix de cajou, cacahuètes, etc.,
- Francfort-cocktail
- Biscuits salés
- Saucisses
Boissons - Eau du robinet,
- Toutes les eaux embouteillées, Sodas, sirop, limonade, bitter
- Bière, panaché
Divers - Fines herbes,
- Epices pures sans mélange,
- Bouillon Kub®,
- Cornichons, moutarde,
- Levure chimique (type Alsacienne®), levure du boulange.
- Thé, café, chicorée, infusions, café lyophilisé, mélange
chicorée-café
- Certaines moutardes et beaucoup de
sauces contiennent du gluten
- Vérifier la composition des produits
Produits
infantiles
- Préparations pour nourrissons et préparations de suite
(législation – 11/01/94), Laits pour enfants en bas âge (dits laits
de croissance)
- Farines portant la mention : « sans gluten »
- Aliments en pots portant la mention : « sans gluten »
56
La très grande majorité des enfants n’est pas sensible à des quantités infimes de
gluten. S’il est bon de surveiller les étiquettes, le régime ne doit pas conduire à une
traque obsessionnelle des traces de gluten [117,118].
2. Indications du régime sans gluten chez l’enfant.
Dans l’enfance, la décision d’un régime à vie dès le diagnostic ne devrait pas être
systématique, mais autant que possible adaptée à chacun au cours d’une prise en
charge régulière, attentive et prolongée jusqu’à l’âge adulte. C’est en fonction de la
forme de la maladie que sont discutées les indications du régime [114].
Maladie symptomatique : indication thérapeutique du régime.
Le RSG est indiqué dés le diagnostic d’une maladie symptomatique, il est en règle
prescrit à vie chez l’adulte et pour plusieurs années au moins chez l’enfant, La
réapparition des symptômes digestifs ou nutritionnels après quelques mois ou années
de reprise, du régime normal, impose la reprise du régime d’exclusion [114].
Maladie silencieuse : indication préventive du régime.
Quant la maladie active de la première enfance, traitée plusieurs années par un
RSG bien suivi, devient silencieuse dans la seconde enfance, la décision d’instaurer ou
de reprendre un RGS n’est alors que préventive et doit se discuter dans la mesure ou
moins 10 % des enfants initialement symptomatiques deviennent « latents » à
l’adolescence et vue le poids psychologique et social du régime [117]. Le bénéfice
préventif reste discutable en particulier pour le cancer, rien ne permet de penser qu’il
soit plus grand si le régime est institué dés l’enfance [114].
Maladie latente : abstention thérapeutique.
Les auteurs d’une étude récente proposent dans cette situation une simple surveillance
clinique et biologique [120].
57
CHAPITRE III : MALADIES METABOLIQUES ET HEREDITAIRES.
I- REGIME DES INTOLERANCES AUX SUCRES.
Les sucres, ou hydrates de carbone, représentent une source majeure d'apport
énergétique chez le nourrisson et l'enfant. Une anomalie portant sur le métabolisme ou
l'absorption intestinale de ces nutriments est susceptible d'entraîner de sévères troubles
nutritionnels, et parfois des atteintes multiviscérales.
1. Régime de l'intolérance héréditaire au fructose.
Cette maladie héréditaire transmise selon un mode récessif autosomique est due à
un déficit en fructose-1-phosphate-aldolase ou aldolase B. Elle entraîne du fait de
l'accumulation du substrat non métabolisé, le fructose-1-phosphate, une atteinte
polyviscérale sévère (foie, rein, intestin). Une particularité de cette maladie est le
dégoût prononcé pour les aliments sucrés que présentent les malades ; ceux-ci
sélectionnent souvent spontanément les aliments non dangereux [122].
1-1 Principes de la prise en charge diététique.
La prise en charge diététique doit être précoce et poursuivie à vie. Il s'agit d'un
régime d'exclusion stricte du fructose sous toutes ses formes : fructose simple ,
saccharose, sorbitol , inuline (polymère de fructose) [121]. La difficulté majeure de ce
régime réside dans la très grande dispersion du fructose dans l'alimentation, ainsi
contiennent du fructose : tous les aliments de goût « sucré » (le saccharose est le sucre
naturel) ; les fruits, les légumes, de nombreux produits industriels (condiments), les
pommes de terre (sauf la variété dite « nouvelle ») (tableau 9).
Les médicaments, en sirop à goût sucré mais aussi sous forme de gélules ou
comprimés, contiennent fréquemment dans leur conditionnement du sorbitol ou du
saccharose ce qui représente une menace constante pour l'intolérant au fructose [122].
58
1-2 Problèmes posés par le régime.
Jusqu'au 3éme mois, l'utilisation d'un aliment lacté diététique est autorisée à
l'exception de certains d'entre eux qui contiennent du fructose sous forme de
saccharose, parmi ces aliments on peut citer : Lémiel 1®, Aptamil-Vanille®…..
A partir de l'âge de la diversification, de nombreuses difficultés surviennent,
L'introduction des farines est possible, mais celles-ci doivent être strictement
dépourvues de fructose (toutes les farines sucrées sont interdites).
Certains légumes sont autorisés, mais aucun fruit, ni jus de fruits (tableau 9).
Les viandes peuvent être introduites normalement dans le régime, sous leur
forme naturelle. Les charcuteries, dont le conditionnement fait fréquemment
intervenir saccharose ou sorbitol, sont interdites. Les pots infantiles « viandes-
légumes » sont à proscrire du fait de l'absence fréquente de précision concernant
leur teneur en fructose.
La carence en vitamine C doit être prévenue par l'administration quotidienne de
vitamine C sous forme galénique dépourvue de fructose (forme injectable).
Chez l'enfant plus âgé, il est possible de fabriquer des pâtisseries « maison » à
partir d'ingrédients autorisés : lait nature, farine naturelle de blé, oeufs, beurre et
glucose, dextrines maltose ou Caloreen®. Les édulcorants peuvent être utilisés
mais ne sont pas nécessaires le plus souvent en raison du dégoût prononcé pour
la saveur sucrée que présentent ces enfants. Il en est de même des entremets et
crèmes glacées qui doivent être fabriqués « maison ».Toutes les boissons
sucrées et même les présentations hypoglucidiques dites « light » sont
interdites.
Il est indispensable que le régime soit expliqué à plusieurs reprises, les apports
caloriques devront être suffisants et équilibrés en particulier le remplacement du
59
fructose et du saccharose par le glucose et les amidons est indispensable et doit être
clairement expliqué aux parents.
Des consultations doivent être effectuées à intervalles rapprochés afin de dépister
précocement un écart, même minime, de régime [122].
Tableau 9 : Régime sans fructose, liste des aliments autorisés et interdits [122].
Aliments Autorisés Interdits
Produits
laitiers
- Lait de vache non sucré
- Yaourts, petits-suisses, fromage blanc nature
non sucré
- Tous les fromages naturels
- Laits sucrés : liquides, en poudre ou condensés
- Yaourts : sucrés, aux fruits
- Fromages blancs aux fruits
- Fromages à tartiner (crème de gruyère)
Produits
d'origine
animale
-Viandes, poissons, volaille, œufs, surgelés ou
frais
-Toutes les charcuteries : jambon, saucisses, boudins
blancs, noirs, saucisson, pâtés
Pain
Biscottes
Céréales
- Riz, pâtes, semoule, tapioca
- Pain ordinaire, de seigle
- Farines naturelles de riz, de maïs, de blé,
d'avoine, de seigle
- Farines infantiles non sucrées
- Toutes les farines sucrées
- Tous les autres pains
- Biscottes, « triscottes »
- Tous les produits de viennoiserie, de boulangerie
- L'orge, le blé germé, la caroube, le soja
Pommes de
terre
- Pommes de terre nouvelles
- Pommes de terre anciennes laissées à l'air libre
dix jours et après trempage prolongé
- Pommes de terre en conserve et plats cuisinés du
commerce
Fruits - Aucun - Tous les fruits : gras, secs, au sirop, Compote du
commerce, Petits pots de fruits infantiles
Légumes
- Haricots verts, courgettes, salade verte,
épinards, céleri en branche, poireaux,
asperges, choux-fleurs, avocats, cresson,
endives
- Tous les autres légumes frais, surgelés ou en
conserve, les légumes secs : pois chiches, lentilles,
fèves, haricots secs...
- Petits pots de légumes infantiles
Condiments
- Sel, poivre, vinaigre, vanilline pure, gélatine
alimentaire, mayonnaise « maison » avec œufs,
vinaigre, huile
- Oignons, cornichons, ketchup, cannelle, toutes les
poudres, Vanille, Sauces du commerce
Produits
sucrés
- Glucose, maltose, dextrine maltose,
Caloreen®, Maltrinex®
- Cacao pur non sucré
- Pâtisserie « maison » avec :
- lait ordinaire sans sucre, farines de blé, œufs,
beurre, glucose ou autre sucre autorisé
- Entremets « maison » avec : lait, œufs, glucose
- Crèmes glacées « maison » et sucrées au
glucose
- Fructose et sucre ordinaire : saccharose
- Miel, Bonbons, Confiture, Nougat, Pâtes de fruits,
Crème de marron ; Marmelade, Sucre de canne,
d'érable, de betteraves
- Chocolats, cacao sucré
- Pâtisserie et confiserie du commerce
- Glaces et entremets du commerce
- Biscuits
60
2. Régime de la galactosémie.
Maladie héréditaire transmise selon un mode autosomique récessif, due à un déficit
en galactose-1-phosphate-uridyl-transférase plus ou moins marqué, la galactosémie se
manifeste précocement du fait de l'accumulation aux niveaux des différents tissus
(foie, intestin, système nerveux et reins) du produit non métabolisé, le galactose-1-
phosphate, et du galactitol, au niveau du cristallin (cataracte).
Ces anomalies sont réversibles lorsque la prise en charge diététique est précoce. En
son absence, l'évolution est rapidement fatale dans la plupart des cas, ou la survie n'est
possible qu'au prix de désordres viscéraux sévères (retard mental, cirrhose hépatique,
cataracte) et inaccessibles au régime [123]. Le régime d'exclusion du galactose donne
d'excellents résultats à court et moyen termes ; le pronostic plus lointain reste difficile
à apprécier. Le type de régime (quantité de galactose tolérée dans l'alimentation) et sa
durée sont fonction du type de déficit enzymatique et en particulier de la forme
génotypique [124].
2-1 Principes du régime.
Le galactose provient de l'hydrolyse du lactose, sucre du lait. Il est donc retrouvé
dans tous les produits laitiers mais aussi dans les nombreuses préparations industrielles
contenant du lait et les nombreux médicaments contenant du lactose. De plus, il est le
constituant des galactosides contenus dans certains végétaux ; le soja, le lait de soja,
les pois, les haricots blancs, etc... [13]. Ceux-ci ne peuvent être hydrolysés en
l'absence de l'alphagalactosidase dans la race humaine, mais pourraient l'être sous
l'action des bactéries intestinales en cas de diarrhée aiguë intercurrente.
On trouve également du galactose en quantité variable dans les abats riches en
nucléoprotéines et les oeufs. Le tableau 10 donne la liste des aliments autorisés ou
interdits dans un régime d'exclusion du galactose. Il est à noter que ce régime est
carencé en calcium.
61
2-2 Régime en pratique.
Le nouveau-né et le nourrisson galactosémiques seront allaités à l'aide de substituts
du lait strictement dépourvus de lactose, de galactose et de soja. On utilise
habituellement le Galactomine 17® (Nutricia), le Pregestimil®, ou le Nutramigen®
(Mead Johnson). En revanche, il faut proscrire toute formule contenant du lactose,
même à l'état de traces (Diargal®, AL 110®, Alfaré® ou Pepti Junior®) et tous les
laits de soja infantiles ou du commerce, ainsi que le lait de femme.
Lors de la diversification
Les farines peuvent être introduites mais devront être strictement dépourvues de
lait (exclure en particulier les farines lactées et les entremets) et devront
comporter sur l'emballage la mention expresse « sans lait ».
Aucun laitage ne sera autorisé, ni yaourt, ni petit-suisse, ni beurre, ni crème, ni
margarine (sauf marques particulières), ni fromage blanc. Les fruits sont tous
autorisés mais non les entremets fruités. Les légumes dépourvus de galactosides
peuvent être donnés, cuisinés « maison ».
Les viandes et poissons sont autorisés sans restriction, mais la charcuterie est
proscrite (richesse en nucléoprotéines et excipients contenant du lactose).
Ce régime carencé en calcium nécessite une supplémentation quotidienne sous
forme de calcium en sirop ou effervescente.
2-3 Durée du régime.
Celle-ci peut varier selon le type du déficit. Dans les formes variantes, il est
possible d'élargir les apports à partir de la 3e année, sous surveillance stricte clinique
et biologique. Le risque d'apparition d'une cataracte existe en effet dans ces conditions.
Dans les autres cas, le régime sera poursuivi à vie pour certains ou, au moins, jusqu'à
l'adolescence [125].
62
Tableau 10 : Régime sans galactose, liste des aliments autorisés ou interdits [122].
Aliments Autorisés Interdits
Produits laitiers - Aucun - Lait de femme, lait d'animaux, laits industriels, crème fraîche,
fromage, yaourt, petits-suisses, fromage blanc.
Substituts du lait - Galactomine 17® Nutricia)
- Nutramigen® (Mead Johnson)
- Pregestimil® (Mead Johnson)
- Dérivés du soja :Végébaby® (Sopharga), Végélact® (Gallia),
Prosobee® (Mead Johnson). Tous les laits de soja du
commerce. AL 110® (Diétina), Diargal® (Gallia)
- Les autres substituts du lait
Farines et céréales - Farines non lactées et sans soja
- Pain ordinaire sans lait
- Pâtes sans lait ni œuf,
- Riz, semoule
- Maïzena®, tapioca
- Fécule de pommes de terre
- Biscuits infantiles sans lait
- Farines lactées et à base de soja
- Pain de mie, pain Jacquet®, pain au lait
- Pâtes au lait et aux œufs.
- Biscottes, brioche, biscuits au lait
- Babyscuits avec du lait
Produits d'origine
animale
- Viandes : bœuf, cheval, mouton,
- Volaille, lapin, Poissons frais
- Foie, cervelle, charcuterie, rognons, oeufs
- Aliments homogénéisés lactés et non lactés : tous par
prudence. toutes les conserves
Fruits - Tous frais, en compote, au sirop - Aucun
Légumes - Tous (sauf soja)
- Purée instantanée sans lait
- Soja, les légumes en conserves, betteraves, pois, haricots
verts et lentilles
- Purées instantanées y compris purées enfants avec du lait
- Aliments homogénéisés lactés et non lactés : tous par
prudence, Velouté Gallia
Matières grasses - Huile, lard, saindoux, margarines
spéciales : Vitaquell®, Wessana®
- Beurre, margarines, crème fraîche.
Boissons - Toutes les boissons non lactées - Boissons lactées, Poudre pour boissons instantanées.
Condiments
- Poivre pur - Toutes les sauces du commerce (mayonnaise, sauce tomate,
ketchup), Moutarde
Produits sucrés
- Glucose, saccharose, fructose,
dextrine maltose,
- Fruits homogénéisés pour enfants,
- Chocolat pur, cacao pur
- Bonbons acidulés
- Miel, confitures
-Gelées, sorbets « maison »
- Lactose, galactose
- Entremets, glaces, pâtisserie du commerce à base de lait
- Chocolats au lait, chocolat instantané
- Chewing-gum
- Autres bonbons que les acidulés
- Nougat.
- Crèmes dessert aux fruits pour enfants
63
2-4 Principes de surveillance et devenir à long terme
Tout au long des premières années, il est nécessaire d'expliquer à chaque
consultation les principes du régime et ses pièges (médicaments, produits peu
courants, séjours à l'étranger). Le dosage du galactose-1-phosphate sanguin répété à
intervalles réguliers permet une surveillance plus fine des écarts de régime [126].
3. Régime du déficit en saccharase-isomaltase (Tableau 11).
Le déficit en saccharase-isomaltase, enzyme de la bordure en brosse de l'entérocyte
intervenant dans la scission du saccharose, du maltose, de l'isomaltose et des résidus
provenant de la dégradation des amidons en molécules de glucose et fructose, est
responsable d'une malabsorption de ces sucres avec diarrhée liquide et acide [127].
3-1 Principes du régime.
Il s'agit d'un régime d'exclusion stricte du saccharose, c'est-à-dire du sucre
ordinaire, blanc ou roux, et de tous les produits sucrés, tels confiture, gelée, miel,
bonbons, pâtes de fruits, biscuits secs, pâtisseries, glaces et entremets, mais aussi de
presque tous les fruits et de nombreux légumes. Certains médicaments contiennent
également du saccharose. Enfin, toutes les boissons sucrées du commerce contiennent
du saccharose. Ce régime doit être débuté dès le diagnostic. La liste des aliments
autorisés ou interdits figure dans le tableau 11 [122].
3-2 Régime en pratique.
Chez le nouveau-né et le petit nourrisson jusqu'à 5 mois, l'allaitement s'effectue à
l'aide du lait maternel ou d'un aliment lacté diététique. Toute autre formule lactée ou
tout autre substitut du lait contenant du saccharose, des amidons ou des dextrines
doivent être exclus, car ils ne sont pas tolérés à cet âge [128].
64
A partir du 6e mois, le lait de vache, dont le sucre exclusif est le lactose, peut être
donné en relais du lait 1er âge. Il devra être enrichi en graisses végétales contenues
dans les huiles ou la margarine riches en acides gras essentiels (1 ou 2 cuillerées à café
par jour). Les jus de fruits sont interdits, et l'apport en vitamine C obligatoirement
limité sera complété par une forme galénique de vitamine C dépourvue de saccharose.
Lors de la diversification, il est possible d'introduire normalement :
- les viandes, les poissons, les oeufs, dans leur forme naturelle (interdire toute
préparation industrielle, aliments en pot pour enfants et charcuterie)
- les légumes autorisés et préparés sans adjonction de saccharose ;
- les fruits autorisés crus ou cuits (sauf les pots et des compotes du commerce).
- Les amidons sont tolérés en faible quantité grâce à l'action de la glucoamylase qui
relaie l'action des enzymes pancréatiques et salivaires [127]. Par ailleurs, les amidons
non hydrolysés dans le grêle seront dégradés par les bactéries coliques avec production
d'acides organiques volatils qui pourront être absorbés à ce niveau.
- Les desserts doivent être préparés « maison » à base de farines naturelles, beurre,
oeufs et sucrés au glucose ou au fructose [122].
3-3 Durée du régime.
Il se produit dans la deuxième année une atténuation des symptômes lors de
l'ingestion accidentelle de saccharose. Ce phénomène permet un élargissement du
régime. A l'âge adulte, la quantité de saccharose tolérée règle les ingesta autorisés ; la
survenue de douleurs abdominales ou d'un épisode diarrhéique, seuls symptômes
persistants à cette période, ne retentit pas sur l'état nutritionnel.
65
Tableau 11 : Régime sans saccharose, liste des aliments autorisés ou interdits [122].
Aliments Autorisés Interdits
Laits et
produits
laitiers
- Lait de femme, laits du commerce
liquides, en poudre non sucrés, laits
infantiles maternisés.
- Yaourts, fromages blancs et petits-suisses
nature non sucrés, tous les fromages sauf
les fromages à tartiner.
- Laits : liquides, en poudre, concentrés : sucrés
ou parfumés (fraise, chocolat...).
- Yaourts, fromages blancs, petits-suisses
sucrés et aux fruits. Les fromages à tartiner.
- Tous les autres laits infantiles et substituts du
lait.
Viandes
Poissons
Oeufs
- Toutes les viandes et poissons frais ou surgelés
Nature.
- Les œufs.
- Tous les aliments homogénéisés pour enfants.
- Poissons, viandes en conserve, toute la
charcuterie : jambon, saucisses, boudins, pâtés.
Farines et
féculents
- En quantité limitée : riz, pommes de terre.
Maïzena®- tapioca, tapiocaline, pain ordinaire
farines infantiles non sucrées, farine
ordinaires : blé, orge, avoine, seigle.
- Farines sucrées, biscottes.
- Pain de mie, pain grillé du commerce.
- Tous les produits de boulangerie.
Légumes verts
et secs
- Aubergines, céleris raves et en branche.
- Choux., concombres, courgettes.
- Champignons, endives.
- Epinards, haricots verts extrafins.
- Salades vertes, radis, poireaux.
- Carottes en petite quantité.
- Tomates, asperges, betteraves rouges, salsifis.
navets, oignons, echalottes, petits pois, haricots
verts autres variétés
- Légumes secs : haricots secs, lentilles, pois
chiches, pois cassés, fèves, châtaignes.
- Tous les légumes homogénéisés en petits pots.
Fruits - Cerises, Figues fraîches, Raisins
- Groseilles, Citrons,
- Olives nature ou à l'huile
- Noix de coco fraîche
- Bananes, mandarines, ananas, pêches, abricot,
prunes, oranges, pommes pamplemousses, poire,
melons, fraises, framboise, figues sèches, dattes,
noix, noisette, amandes, cacahuètes
Produits sucrés
et desserts
- Glucose, fructose
- Cacao pur
- Entremets, sorbets et biscuits « maison » avec
farines, fruits autorisés, glucose et fructose
- Sucre blanc ou roux, sucre de betterave et d'érable,
maltose, dextrine maltose, maltrinex® ou FD4,
bonbons et chewing-gum de toutes sortes.
- Miel, confitures, gelées, compotes de fruits, fruits
au sirop, crème de marrons, glaces, sorbets.
- Entremets et pâtisseries du commerce.
- Nougats,
- Pâtes de fruits.
- Desserts pour enfants : fruits homogénéisés et
compotes en poudre.
Boissons - Jus de citron coupé d'eau sucrée au glucose ou
fructose, Thé léger, Eaux minérales même
gazeuses, Eau du robinet
- Tout autre jus de fruits du commerce et
« maison ».
- Sirops de fruits toutes sortes : limonades, sodas... - -
Poudres de café
Matières
grasses
- Beurre.
- Huile.
- Toutes les margarines.
Divers - Levure chimique, Levure du boulanger
66
4. Régime des malabsorptions du glucose et du galactose par anomalie du
transporteur intracellulaire
La prise en charge diététique de cette maladie exceptionnelle s'avère extrêmement
délicate car le seul glucide autorisé dans l'alimentation est le fructose ou son polymère,
l'inuline. Chez le nouveau-né et le nourrisson l'allaitement s'effectue exclusivement à
l'aide d'une formule dépourvue de tout autre glucide que le fructose : le Galactomine
19® (Nutricia). Au moment de la diversification, sont formellement proscrits tous les
aliments contenant du glucose, du saccharose ou du lactose. Les amidons en très faible
quantité sont parfois tolérés [127]. On peut citer le topinambour, riche en inuline, qu'il
est possible d'utiliser dans de nombreuses préparations. Il faut souligner la rareté de
cette pathologie et la nécessité d'une prise en charge spécialisée [122].
II- LA PHENYLCETONURIE (PCU).
Il s’agit d’un bloc enzymatique de la phénylalanine hydroxylase qui transforme la
phénylalanine (PHE) en tyrosine ; l’accumulation du précurseur non métabolisé est
néfaste pour le système nerveux en cours de maturation. Le but du régime est d’éviter
la survenue d’une encéphalopathie sévère. Il faut donc l’instaurer de manière très
précoce et le poursuivre de manière stricte jusqu’à l’âge de 5-6 ans [72].
1. Principes et réalisation pratique du régime.
Les principes du régime sont de diminuer les apports alimentaires en PHE dont on
doit veiller à fournir à l’organisme une quantité minimale (250 à 300 mg/jour chez le
nourrisson et de 450 à 500 mg/jour chez l’enfant plus grand), sous peine de voir
apparaître d’autres troubles métaboliques tout aussi préoccupants. [72, 130].
1-1 Aliments utilisés dans le régime [130, 131].
La mise en place du régime nécessite une connaissance approfondie de la composition
des aliments utilisés de façon à éviter toute surcharge et carence en PHE. Le traitement
67
diététique est fondé sur l’utilisation de différents types d’aliments : les aliments
naturels, les substituts protéiques et les produits hypoprotéiques.
Aliments naturels (Tableau 12)
La PHE est présente dans pratiquement tous les aliments naturels en dehors des
graisses, de certains produits purs sucres et de certaines farines. Les aliments d’origine
animale, certaines céréales et certains légumes ont une teneur trop forte en protéines
pour pouvoir être utilisés. En pratique, pour couvrir les besoins en PHE on utilise les
légumes à teneur protéique faible (2 à 3 %) et les fruits (1 à 2 %) [132].
Tableau 12 : Liste des aliments naturels utilisés dans le régime de la phénylcétonurie
(adaptée d’après [131])
Aliments strictement interdits : Aliments permis à volonté : Aliments contrôlés :
Ce sont ceux qui contiennent une trop
forte proportion de protéines ou de PHE
[132, 133] :
- Viandes, poissons, oeufs ;
- Charcuterie (y compris saucisson,
rillettes, pâtés) ;
- Poissons en conserve : (thon, sardines,
anchois) ;
- Crustacés et coquillages ;
- Lait et produits laitiers, desserts lactés.
- Pains, biscottes, pâtisseries, gâteaux
secs.
- Pâtes, riz, semoule, farines sauf celles
prescrites.
- Légumes secs (lentilles, pois chiches,
etc.).
- Fruits secs et oléagineux ;
- Friandise (nougat, caramel au lait ou
au chocolat, confiseries à base de
gélatine, chocolat) ;
- Bouillons concentrés de viande.
- Boissons et produits sucrés avec de
l’aspartam*.
Ce sont ceux qui ne contiennent pas
ou en quantité négligeable, de
protéines ou de PHE [132, 133] :
● Lipides : corps gras (toutes les
huiles, beurres, margarines
végétales, saindoux) ;
● Glucides : sucre sous toutes ses
formes
- Caramel liquide, sucettes aux
fruits, bonbons acidulés, bonbons à
la menthe, etc.) ;
- Confitures, gelées (sans gélatine),
miel, pâtes à tartiner aux fruits ;
- Sirops de fruits, limonades,
boissons sucrées, sodas (non sucrés
à l’aspartam), glaces à l’eau
- Certaines farines : maïzena, tapioca
● Condiments : sel, poivre, vinaigre,
épices (thym, laurier, cannelle,
vanille, extrait de fruits, etc.) ;
● Tous les produits diététiques
spéciaux pour régime
hypoprotidique
Ce sont les aliments que le patient doit
consommer en quantités déterminées. Les
quantités sont adaptées par tâtonnement
en fonction de l’index biologique
(phénylalaninémie) permettant de
déterminer la tolérance du patient :
● Les poudres et mélanges (acides
aminés,
minéraux, vitaminiques, etc.) dont les
quantités sont calculées en fonction des
besoins du sujet pour couvrir l’apport
azoté minimum recommandé,
● Les aliments qui apportent la quantité
journalière indispensable de PHE :
- Le lait de vache et les laits infantiles
(utilisés comme complément alimentaire
en PHE chez le nourrisson)
- Certains fromages ;
- Les farines infantiles
- Les légumes verts et les pommes de terre
(frais, en conserve ou surgelés) ;
- Les fruits frais ou en sirop, les jus de
fruits frais, les compotes.
Ces aliments doivent impérativement être
consommés selon la prescription médicale
[133, 134].
* : L’aspartame) est strictement interdit chez le patient PCU car il se transforme in vivo en phénylalanine. La même
attention doit être portée aux excipients des médicaments (édulcorant, aromates...).
68
Substituts protéiques (Mélanges d’acides aminés).
Les substituts actuellement utilisés sont des mélanges d’acides aminés de la
série L dépourvus de PHE et associés en proportion variable à des sucres, graisses,
minéraux, vitamines et oligoéléments. La composition de ces substituts est adaptée
pour répondre aux besoins nutritionnels de différentes catégories d’âge [27, 31].
L’utilisation de ces substituts est indispensable car ils apportent les acides aminés
assurant à l’enfant phénylcétonurique au cours de la première et de la deuxième
enfance, l’apport azoté obligatoire à sa croissance staturopondérale [135].
De la naissance à un an. :
Trois produits sont actuellement sur le marché ; Analog XP LCP® (SHS), PKU
1 mix® (Milupa) et Phenyl Free 1® (Mead Johnson). Ce sont des préparations
diététiques de substitution du lait. La quantité journalière de substitut doit être
répartie en plusieurs portions, mélangée avec le volume nécessaire de lait maternel
ou de lait pour nourrissons, calculée en fonction de la quantité de PHE tolérée. À
cet âge, le lait maternel ou le lait pour nourrissons constitue la seule source de PHE
pour l’enfant. Si le nourrisson a faim, il est toujours possible d’adapter son
alimentation en fonction de son appétit et de son poids et d’ajouter à la demande
une petite quantité de substitut reconstituée exclusivement avec de l’eau.
De 1 à 14 ans [131].
Plusieurs produits ou une gamme de produits pour les enfants à partir de un an
sont disponibles, qui se différencient par leur composition, leur présentation
(sachets ou boîtes de poudre) et leur goût.
Gamme Milupa : PKU 2 mix® est une préparation sans PHE destinée à
compléter les besoins nutritionnels des enfants en bas âge et des enfants en état
d’hyperphénylalaninémie ou atteints de phénylcétonurie de un à huit ans. C’est un
69
mélange d’acides aminés de la série L, de glucides issus de la dextrine- maltose, de
lipides végétaux avec un rapport acide linoléique/ acide linolénique de 10/1, de
minéraux et d’oligoéléments. C’est une alternative à part entière au lait de vache, il
apporte les mêmes macronutriments avec une teneur en tyrosine adaptée. PKU 2
prima® et PKU 2 secunda® sont adaptés aux besoins de l’enfant de un à huit ans et
de 8 à 14 ans, respectivement. Jusqu’à l’âge de quatre ans, PKU2 mix® couvre 60 à
80 % des besoins en protéines. Les autres 20 à 40 % peuvent être couverts par le
mélange d’acides aminés PKU 2 prima®. Cela permet d’utiliser deux sources de
protéines, de façon comparable à la répartition lait–viande dans le régime équilibré
de l’enfant en bonne santé. Il est préférable de répartir en plusieurs portions la
quantité journalière prescrite. Toutes sortes de sirops de fruits peuvent être ajoutées
à ces produits pour les adapter au goût de l’enfant.
Gamme SHS : Maxamaid XP®, destiné aux enfants d’un à huit ans, est enrichi
en tyrosine à raison de 110 mg/g d’équivalent protéique, ce qui permet de
normaliser le taux plasmatique de tyrosine qui devient un acide aminé essentiel
pour le patient phénylcétonurique [136]. Ce produit peut être aromatisé (orange,
ananas, cassis et tomate) de façon à éviter la monotonie du régime. Anamix®, de
par sa composition en AGPI spécialement étudiée (ω6/ω3 = 4/1), concourt à
optimiser l’équilibrelipidique du régime des enfants phénylcétonuriques. Il apporte
une proportion équilibrée d’acide linoléique–acide α- linolénique, permettant ainsi
une synthèse optimisée des AGPI- LC, en particulier de DHA.
Gamme Mead Johnson : Phenyl free 2®, apporte des AGPI ω3 et ω6 d’huile de
soja. Il est non aromatisé de telle sorte que des parfums peuvent être ajoutés selon
les goûts de chacun.
70
Gamme Taranis : Phénylade®, est un mélange d’acides aminés sélectionnés
pour leur neutralité de goût et la présence d’huile de noix de coco et de sucre de
canne adoucit considérablement le mélange [131].
Adolescents et jeunes adultes. [131] :
Plusieurs produits sont destinés à faciliter la poursuite du régime des
adolescents et aussi des adultes phénylcétonuriques dont les jeunes femmes en
période préconceptionnelle et pendant la grossesse. Tous ces produits sont des
mélanges d’acides aminés de la série L, exempts de PHE, enrichis en vitamines,
minéraux et oligoéléments, sous forme de poudre. Ils ont cependant des
particularités : Phenyl free 2® (Mead-Johnson) est supplémenté en glucides et en
lipides avec notamment des AGPI ω3 et ω6 ; Maxamum XP® (SHS) est totalement
dépourvu de lipides mais supplémenté en glucides ; PKU 3® (Milupa) ne contient
ni lipides, ni glucides mais est supplémenté de façon plus importante en vitamines,
minéraux et oligoéléments..
Compléments alimentaires.
Certains mélanges d’acides aminés utilisés dans le régime sont dépourvus
d’AGPI ou de minéraux et micronutriments. Aussi, des produits de
complémentation pour l’alimentation des patients phénylcétonuriques sont
proposés tels que : Phlexy-VITS® (SHS), source de vitamines, minéraux et
oligoéléments, en complément de la gamme Phlexy-10® ; Gélule- LCP® (SHS),
source équilibrée d’AGPI-LC dont DHA, ARA et vitamine E.
Produits diététiques hypoprotéiques.
Ce sont des produits composés de glucides et de lipides, ayant une teneur
protéique inférieure à 1 g pour cent, ce qui rend leur apport en PHE négligeable. On
71
peut citer le pain, les biscottes, le riz, les pâtes, les biscuits ainsi que des ingrédients
permettant de réaliser des recettes variées (farine, substitut d’oeuf…). Ces produits
sont intéressants par leur souplesse d’utilisation notamment, chez les enfants dont
la tolérance est faible (250 mg/j), car leur utilisation permet d’augmenter le volume
des repas, mais aussi, chez les enfants gros mangeurs et gourmands, puisqu’ils
permettent de calmer la faim quand l’appétit est non satisfait par le régime de base.
Il existe actuellement une grande diversité des produits proposés dont les
qualités organoleptiques concourent à améliorer la qualité et la variété de ce
régime alimentaire très restrictif.
1- 2 Choix du régime [131].
Chez le nourrisson.
De la naissance jusqu’à l’âge de deux mois, l’alimentation est exclusivement
lactée. Elle est fondée sur l’utilisation d’un substitut protéique et d’un lait premier
âge (préparation pour nourrissons) ou du lait maternel pour la préparation des
biberons. Le régime sera établi de façon différente selon que l’on utilise un
substitut protéique contenant de la PHE ou pas. Si on utilise un substitut sans PHE,
la ration de PHE est apportée uniquement par le lait premier âge ou le lait maternel.
Au départ la quantité de lait premier âge ou de lait maternel utilisé apporte en
moyenne 200 mg/j de PHE. Par la suite, cette quantité sera ajustée par
tâtonnements successifs en fonction de la phénylalaninémie. Le complément
calorique est réalisé par l’adjonction de glucides sous forme de dextrine maltose et
de lipides en respectant une répartition énergétique normale. En cas d’allaitement
maternel, celui-ci est interrompu pendant la phase de réduction de
l’hyperphénylalaninémie puis repris en donnant à l’enfant une tétée au sein alternée
72
avec une prise de substitut sans PHE ou une prise d’une quantité contrôlée de
substitut complétée par le lait maternel. En cas d’échec, on revient au protocole
d’allaitement artificiel.
À partir du quatrième mois.
On peut, comme habituellement chez le nourrisson, donner une bouillie
préparée avec certaines farines pour bébé, pauvres en protides ou avec de la
Maïzena®. Ces farines infantiles sont introduites en utilisant les tables
d’équivalence. La quantité de PHE apportée par la farine est prise en compte et
impose de réduire proportionnellement l’ajout de lait. On pourra également
introduire petit à petit des jus de fruits, sources de vitamines, dont la teneur en PHE
est négligeable (0,5 mg de PHE pour 100 ml de jus de fruit).
La diversification alimentaire après six mois
À cet âge, la diversification sera réalisée comme pour un enfant en bonne santé
en introduisant petit à petit des aliments nouveaux. Les fruits et les légumes sont
progressivement introduits, en utilisant tout d’abord les préparations
homogénéisées du commerce (petits pots), dont on connaît exactement la teneur en
PHE, puis les légumes et les fruits naturels. Les quantités de ces aliments vont
progressivement augmenter alors que les quantités de lait vont diminuer : cela
permet de réduire le nombre de repas, d’initier les enfants à la cuillère et de
finalement, aboutir à quatre repas Les parents confectionneront des mélanges de
légumes et utiliseront les tables d’équivalence du système (voir tableau 13) de parts
pondérales pour calculer la quantité de PHE apportée chaque jour.
La mise en place de la diversification alimentaire est une étape charnière, qui va
nécessiter un suivi hebdomadaire de la phénylalanémie afin d’ajuster le régime.
73
Tableau 13 : Table de composition (non exhaustive) des aliments naturels en fonction de
leur teneur en phénylalanine (PHE) selon le système des parts pondérales et le système
de libre choix, adaptée d’après [131].
Système des parts
pondérales* Poids (g)
Apport en
PHE (mg)
Système de libre choix**
Poids (g) d’un 1/2 cup
Apport en
PHE (mg)
Fruits :
Abricots
Ananas
Banane
Fraise
Poire
Pomme
Légumes :
Artichaut (fond)
Asperge
Betterave rouge
Carotte
Champignon
Chou-fleur
Concombre
Courgette
Endive
Épinard
Haricot vert
Poireau
Pomme de terre
Tomate
120 (conserve)
150 (conserve)
40
85–90
150
200
15–20
25–30
35
50 (crue) - 100 (cuite)
40 (conserve)
25
85
60
40
25 (cru, conserve)
60 (conserve)
30 (entier)
20
60 (crue, cuite)
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
96 (émincé)
77 (coupé en dé)
70 (en rondelle)
65
70 (fraîche, émincée)
80 (fraîche, émincée)
78 (frais, cuit à l’eau)
80 (frais, cuit à l’eau)
90 (cuite à l’eau, dé)
33 (crue, râpée) - 73 (cuite à l’eau)
117 g (en conserve)
51 (cru, en morceau)-70 (cuit à l’eau)
69 (cru, rondelle)
90 (fraîche, cuite à l’eau)
44 (crue)- 94 (cuite à l’eau)
108 (conserve)
56 (conserve)
87 (frais, cuit à l’eau)
75 (cuite à l’eau)
80 (crue, rondelle) - 105 (conserve)
10
5
22
14
7
8
52
54
68
9-10
110
70- 48
15
23
42 - 33
132
25
49
45
18 - 16
* Système des parts pondérales ou système des équivalents Cette méthode repose sur le choix d’une unité arbitraire de PHE
ou « part » dont la valeur doit être suffisamment faible pour que la quantité journalière tolérée par l’enfant en soit un multiple
facile à utiliser : c’est la valeur unitaire de 20 mg qui a été retenue par la plupart des auteurs. Sur cette base, des listes
d’aliments sont établies indiquant la quantité en grammes de chaque aliment apportant 20 mg de PHE.
**Dans ce système, on se contente de préciser aux parents la quantité de substitut protéique pauvre en PHE qu’il convient de
donner à l’enfant. . On laisse les parents libres dans le choix des aliments pour arriver à la quantité de PHE autorisée en se
reportant à des tables de composition des aliments exprimées en quantité de PHE contenue dans une « cup » (. La « cup »,
récipient gradué transparent, est une unité de mesure américaine usuelle correspondant à environ 240 g pour des aliments
dont la densité est voisine de 1.
D’un à huit ans.
Au fur et à mesure que l’enfant grandit, ses besoins augmentent. Les sources
protéiques que sont les produits laitiers et les protéines d’origine animale sont
substituées par les mélanges d’acides aminés. Les parents vont ainsi peser les
74
aliments « contrôlés » mais ils vont aussi utiliser les mélanges d’acides aminés et
les produits hypoprotéiques. L’apport en acides aminés est calculé en fonction de
l’âge, du poids et de la dépense physique de l’enfant, tout en tenant compte de
l’apport en protéines naturelles. On recommande une consommation d’acides
aminés supérieure aux apports nutritionnels conseillée de l’enfant bien portant : au
moins 3 g/kg par jour chez les enfants de moins de deux ans et de 2 g/kg par jour
après deux ans. Cela équivaut à 2,5 g de protéines/kg par jour et 1,7 g de
protéine/kg par jour [137, 138].
Dans la mesure du possible, le mélange d’acides aminés sera réparti en trois ou
quatre prises quotidiennes en dehors des repas de façon à ne pas masquer le goût
des aliments naturels et à stimuler l’appétit de l’enfant. De plus, il sera conseillé
une répartition égale des parts de PHE au cours des quatre repas de la journée pour
éviter les charges aiguës en PHE. Chez l’enfant plus grand dont l’appétit peut ne
pas être satisfait par la petite quantité d’aliments naturels qui lui est autorisée,
l’apport calorique peut être couvert par l’utilisation de produits hypoprotéiques.
Dans le même temps, les quantités de lait premier âge consommées vont diminuer
au profit des légumes et ainsi vers deux ans, les menus de l’enfant commencent à
ressembler à ceux de toute la famille.
De 8 à 14 ans.
Avec la croissance de l’enfant, les quantités de mélanges d’acides aminés prises
quotidiennement augmentent et le type de mélange utilisé est adapté à l’âge.
Adolescents et jeunes adultes.
Après 14 ans, il existe pour les adolescents qui veulent continuer le régime des
produits adaptés à leur besoin ; Phenyl free 2®, Maxamum XP®, PKU 3®. Cela est
particulièrement important pour les jeunes femmes qui souhaitent avoir un enfant.
75
La surveillance du régime s’effectue sur les dosages répétés de
phénylalaninémie, dont les taux doivent être compris entre 3 et 6 mg/100 mL [72].
1- 3 Indications du régime pauvre en PHE [130].
Il existe plusieurs types d’hyperphénylalaninémie qui sont liés à un déficit plus
ou moins important de l’activité hépatique de la phénylalanine hydroxylase :
– PCU classique avec une phénylalaninémie > 20 mg/100 mL,
– PCU atypique si la phénylalaninémie est entre 10 et 20 mg/100 mL,
– Hyperphénylalaninémie permanente modérée avec un taux < 10 mg/100 mL,
Cette classification repose sur la détermination de la phénylalaninémie dans les
conditions standards d’un apport alimentaire de 500 mg de phénylalanine/ jour
pendant 3 jours. Seuls les deux premiers nécessitent la prescription d’un régime ; le
troisième ayant une évolution naturelle normale et asymptomatique. La deuxième
indication du régime pauvre en phénylalanine est bien sûr celle de la grossesse chez
la fille PCU. Pour éviter l’embryofoetopathie du nouveau-né, il faut normaliser la
phénylalaninémie pendant toute la grossesse, et ce dès le début de la conception. Le
protocole comprend donc une grossesse programmée, avec d’abord une reprise du
régime « pauvre » sous une contraception efficace, puis un arrêt de la « pilule »
quand la phénylalaninémie est « normalisée » et une poursuite du régime
strictement surveillé par le métabolicien et l’obstétricien pendant toute la gestation.
III- LA MUCOVISCIDOSE.
1. Définition.
La mucoviscidose est une maladie génétique autosomique, le gène de la
maladie a été localisé sur le bras long du chromosome 7. Il code pour une protéine
CFTR qui constitue un canal ionique de faible conductance pour le passage des
76
ions chlorures [142]. Elle est impliquée dans l’hydratation des fluides secrétés par
les glandes sousmuqueuses. La déshydratation du mucus rend compte de l’atteinte
des épithéliums bronchiques pancréatiques et biliaires et des manifestations
cliniques digestives et respiratoires de la maladie. L’insuffisance respiratoire est la
cause habituelle du décès des patients atteints mais l’état respiratoire et le pronostic
de vie sont étroitement liés à l’état nutritionnel [143, 144, 145].
2. Déficit nutritionnel.
De nombreux facteurs sont susceptibles d’entraîner la survenue du déficit
nutritionnel dans la mucoviscidose. Il résulte de l’association de pertes énergétiques
excessives (en rapport avec l’augmentation des pertes digestives secondaires à
l’insuffisance pancréatique externe) et d’apports insuffisants (les ingesta sont très
souvent diminués alors que la dépense énergétique est augmentée). Les patients
malnutris ont une altération plus rapide de la fonction respiratoire et un moins bon
pronostic en termes de survie que les patients bien nutris. Le maintien d’un bon état
nutritionnel est donc un facteur primordial de l’évolution de la maladie [145, 146].
3. Prise en charge nutritionnelle.
Elle diffère suivant qu’il existe ou non une situation de dénutrition ou à risque de
dénutrition.
3-1 En absence de situation de dénutrition ou à risque de dénutrition.
Chez l’enfant ou l’adulte jeune ne présentant pas de signes de dénutrition ou
d’autres facteurs susceptibles de majorer les besoins ou de limiter les ingesta la
prise en charge repose sur le contrôle des apports nutritionnels, la correction de
l’insuffisance pancréatique et des supplémentations spécifiques.
77
Chez le nourrisson, l’allaitement maternel doit être recommandé à chaque fois
qu’il est possible, si besoin associé à la prise d’extraits pancréatiques, et en
surveillant qu’il assure une croissance normale. Si le nourrisson n’est pas allaité par
sa mère, on peut employer les formules lactées classiques pour nourrissons, là aussi
associé à la prise d’extraits pancréatiques et en contrôlant la normalité de la
croissance [147]. En cas d’inconfort digestif ou de diarrhée malgré la prise des
extraits pancréatiques on peut également utiliser, certains même le font d’emblée,
un hydrolysat de protéines enrichi en TCM. Dans tous les cas le choix doit se porter
vers le nutriment ayant la plus forte teneur en sodium. Les apports doivent être
supérieurs aux apports recommandés pour l’âge. En pratique les nourrissons
adaptent le plus souvent spontanément leur consommation à leurs besoins et la
recommandation est de ne pas freiner la demande de l’enfant et de surveiller
régulièrement sa croissance. La diversification alimentaire se fait au 5e–6e mois
comme chez l’enfant normal et obéit aux mêmes principes [145].
Chez l’enfant et l’adulte jeune, les besoins énergétiques sont plus élevés que
ceux de la population générale [145].Ils sont estimés à 120-150% des apports
recommandés chez les sujets sains. Les protéines doivent représenter 10 à 15% de
ces besoins, les graisses 35 à 45% et les glucides 45 à 55% [148, 149]. L’objectif
est d’assurer à l’enfant une croissance staturopondérale normale et de conserver un
poids normal pour la taille chez l’adulte. Dès la formation du goût, Il faut orienter
les habitudes alimentaires vers des produits riches en calories glucidolipidiques. En
pratique, le recours à une diététicienne est indispensable. Il doit être précoce et
régulier, afin d’évaluer l’adéquation des apports aux besoins [145].
Extraits pancréatiques.
La compensation de l’insuffisance pancréatique exocrine est assurée par les
extraits pancréatiques. Ils se présentent sous forme de capsules « gastroprotégées »
78
contenues dans une gélule [150]. Ils doivent être pris au début du repas. Chez le
nourrisson on peut ouvrir la gélule et donner les capsules dans une boisson ou un
aliment acide (jus de pomme). La posologie des extraits est adaptée au cas par cas.
L’objectif est de réduire la stéatorrhée et de faire disparaître la diarrhée [145, 146].
Vitamines liposolubles.
La supplémentation en vitamines liposolubles A, E et D est systématique, à une
posologie double de la dose usuelle, même en l’absence d’insuffisance
pancréatique exocrine. La vitamine K n’est prescrite qu’au cours de la première
année de vie ou au cours d’antibiothérapie prolongée ou en cas de cholestase, pour
la vitamine B12, elle est prescrite en cas de résection intestinale [145, 146]
Minéraux, oligoéléments et acides gras.
Les besoins en eau et en sodium sont souvent majorés pendant la période
estivale par une sudation importante. Une supplémentation en sodium peut alors
être administrée sous forme de gélules [145]. On peut utiliser chez le tout-petit la
formule en ampoules de solution de chlorure de sodium, puis les solutions de
réhydratation orale chez le nourrisson. Une supplémentation en oligoéléments n’est
prescrite qu’en cas de carence démontrée [145, 146]. Une supplémentation en
acides gras essentiels pourrait avoir un rôle anti-inflammatoire bénéfique [146].
3-2 En cas de situation de dénutrition ou à risque de dénutrition.
Dans ce cas, une évaluation diététique et médicale doit être faite avant d’avoir
recours aux techniques d’assistance nutritionnelle.
L’évaluation diététique.
La consultation diététique apprécie les apports et essaie d’améliorer les ingesta
par le choix d’aliments hypercaloriques et par le fractionnement des repas. Il est
79
également possible de consommer des suppléments caloriques sous forme de laits
enrichis ou de recettes individuelles caloriques. Par ailleurs, sont commercialisées
de nombreuses préparations hypercaloriques (1 à 1,5 kcal/mL) qui doivent être
prises entre les repas et ne doivent pas les remplacer. La prise concomitante
d’extraits pancréatiques est nécessaire du fait de leur richesse en lipides, mais
malgré la variété des textures, des goûts et des arômes, il est souvent difficile d’en
obtenir une consommation régulière [145,146, 151].
L’évaluation médicale.
Le bilan médical évalue la compliance thérapeutique et adapte au mieux la
posologie des extraits pancréatiques. Il adapte la thérapeutique si des facteurs
organiques comme une aggravation de la fonction respiratoire ou de l’infection
bronchique, une hépatopathie, un RGO, un diabète ou un facteur psychologique,
peuvent rendre compte de la dégradation de l’état nutritionnel [145].
Assistance nutritionnelle.
Lorsque malgré la supplémentation orale fractionnée et l’adaptation de la
thérapeutique, l’état nutritionnel continu à se dégrader, une assistance nutritionnelle
est proposée [152]. Cette assistance nutritionnelle est pratiquement toujours une
nutrition entérale nocturne à débit constant [153]. Elle se fait soit par sonde
nasogastrique soit lorsque, ce qui est le cas habituel, la nutrition sera prolongée par
gastrostomie réalisée habituellement par voie endoscopique [154]. Le mélange
nutritif choisi peut être une formule semi-élémentaire ou polymérique avec
adjonction d’extraits pancréatiques [155]. Il est habituellement infusé en 8 à 12
heures et doit permettre, associé à l’alimentation orale diurne, d’apporter 120% à
150% des apports nutritionnels journaliers recommandés pour la population
générale. Ses complications possibles sont la majoration d’un reflux gastro-
œsophagien ou la révélation d’un diabète. L’installation de cette nutrition
80
artificielle constitue un alourdissement thérapeutique et correspond souvent à un
tournant évolutif de la maladie.
Les risques et la lourdeur d’une nutrition parentérale par cathéter central
rendent ses indications exceptionnelles. Elle peut être de courte durée, lors des
suites postopératoires de chirurgie digestive où de cures antibiotiques lors
d’épisodes d’exacerbation pulmonaire. Elle est exceptionnellement prolongée chez
des patients en attente de transplantation pulmonaire [156, 157, 178].
IV- LES HYPERCHOLESTEROLEMIES DE L’ENFANT.
1. Introduction :
La stratégie de la prise en charge des HC de l’enfant s’appuie sur l’importance
du risque cardiovasculaire qui leur est associé. Le risque de complications
cardiovasculaires prématurées est élevé chez les sujets ayant une HC héréditaire
monogénique dominante (HC familiales par défaut du récepteur des LDL,
déficience familiale en apolipoprotéine B100). Ces formes nécessitent un dépistage
ciblé sur les antécédents familiaux ainsi qu’une prise en charge soigneuse dans le
cadre de la prévention primaire de la maladie coronarienne. Leur traitement est
initialement diététique et ce n’est qu’après la constatation de l’échec de cette
diététique, effectivement menée sur 6 mois et associée à une activité physique
régulière, que les médicaments hypolipidémiants peuvent être prescrits [159, 161].
2. Le traitement diététique.
Il est actuellement admis de recommander, dans un premier temps, un
traitement diététique à tous les enfants ayant une HC confirmée, quels que soient le
mécanisme et l’importance de cette HC [162, 163]. Le traitement ne doit, en aucun
cas, donner lieu à un régime restrictif, mais repose sur des recommandations
d’équilibre alimentaire dont les points principaux sont les suivants :
81
2-1 Limiter les graisses.
Limiter les aliments riches en graisse afin que les calories lipidiques ne
dépassent pas 30 à 35 % de l’apport calorique quotidien [159, 161].
2-2 Rééquilibrer les acides gras.
Des impératifs culinaires et nutritionnels (apports d’acides gras essentiels et de
vitamines liposolubles) les font maintenir [160] mais il est important de
rééquilibrer les différents types d’acides gras et, plus précisément, de :
Diminuer à moins de 10 % de la ration énergétique les apports en graisses
saturées [notamment en acide stéarique (C12), myristique (C14) et palmitique
(C16)] qui augmentent la cholestérolémie en réduisant l’expression des
récepteurs des LDL, et augmentent la synthèse hépatique de VLDL [159, 161].
Leur substituer des AGPI (notamment de la série oméga 3), et surtout mono-
insaturés qui ont, au contraire, un effet hypocholestérolémiant [159, 161].
Les apports alimentaires en cholestérol auraient un effet assez neutre sur la
valeur de la cholestérolémie puisque la majorité du cholestérol circulant
provient d’une synthèse endogène : il est généralement conseillé de ne pas
dépasser des apports quotidiens de 300 mg de cholestérol [159,160, 161].
En pratique, cela revient à :
Préférer les viandes blanches plus maigres [159, 161].
Ne proposer de la viande qu’à un seul repas par jour, ou bien donner des
quantités plus petites lorsque l’enfant consomme de la viande aux repas de midi
et du soir. Contrairement à la viande, le poisson, même gras, est à conseiller en
raison de sa richesse en acides gras oméga 3 [159].
82
Eviter l’excès de beurre, crème et des produits laitiers qui restent cependant
nécessaires pour leur apport calcique ; après l’âge de trois ans, utiliser le lait
demi-écrémé et les laitages partiellement écrémés. Les margarines d’origine
végétale, concrètes, peuvent remplacer le beurre, si leur hydrogénation
industrielle ne les enrichit pas trop en isomères « trans » d’acides gras insaturés
qui élèvent le LDL-cholestérol [159, 160].
Les huiles végétales utilisables pour l’assaisonnement ou la cuisson sont
insaturées (à l’exception de l’huile de palme) et font baisser le LDL-cholestérol.
Il faut cependant distinguer les poly insaturées (tournesol, soja, maïs, pépins de
raisin) qui abaissent aussi le HDL-cholestérol, des mono-insaturées (olive,
colza, arachide) qui n’ont pas cet effet indésirable [159, 160].
Prendre garde aux graisses cachées dans les charcuteries, les fromages, les plats
préparés du commerce, les fritures, les viennoiseries, etc….; le fromage une fois
par jour et la charcuterie une fois par semaine [159, 160].
Eviter les aliments les plus riches en cholestérol tels que : les œufs (2 ou
3/semaine), le beurre (125 g/semaine), les abats, le chocolat. [159, 160].
2-3.Augmenter les apports en fruits et légumes.
Les fruits et les légumes doivent être proposés à chaque repas, quelle que soit
leur forme : crus, cuits, compotes, salades... Ces aliments ont un effet favorable en
raison de leur richesse en fibres, mais aussi en substances antioxydantes (vitamines
C et E) et en polyphénols [159].
2-4 Préparation des aliments.
Le mode de préparation des aliments est également important. Il est souhaitable
de privilégier les grillades, courts-bouillons ou papillotes aux fritures, plats en
83
sauce et cuissons à la poêle [159]. Ces recommandations consistent principalement
à corriger les erreurs alimentaires les plus fréquentes. Il est important de s’assurer
qu’elles ne génèrent pas de restriction alimentaire et, notamment, de régime
hypolipidique ou de carence en vitamines liposolubles. C’est pourquoi,
l’explication d’un tel régime nécessite souvent l’assistance d’un diététicien formé à
la pédiatrie, qui pourra s’assurer, pour chaque enfant, que l’alimentation reste large,
variée, équilibrée, permettant de couvrir l’ensemble des besoins nutritionnels
nécessaires à une croissance normale.
Le traitement diététique doit être poursuivi au moins six mois avant d’évaluer
son effet et d’envisager un éventuel traitement médicamenteux. Lorsqu’il est bien
suivi, il peut permettre d’abaisser le taux de cholestérol de 7 à 10 %, et même, dans
certains cas d’hypercholestérolémies polygéniques modérées, de normaliser le taux
de cholestérol [159].
V - DIABETE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT.
1. Introduction.
Le diabète de l’enfant et de l’adolescent est, dans la vaste majorité des cas, un
diabète de type 1 insulinodépendant d’origine auto-immune. Son traitement repose
sur l’insulinothérapie et un régime diététique plutôt strict qui est essentiel à
l’équilibre glycémique. Il a pour objectif essentiel de prévenir la survenue des
complications de microangiopathie. L’alimentation des enfants diabétiques doit être
équilibrée pour assurer une croissance harmonieuse et permettre une activité
physique normale. Elle doit absolument être contrôlée de façon stricte dans son
contenu en glucides afin de minimiser les hyperglycémies postprandiales. Pour
atteindre ces objectifs, l’alimentation doit être adaptée à l’appétit de l’enfant, aux
habitudes alimentaires et au mode de vie de la famille [139].
84
2. Prise en charge diététique.
Apport énergétique [139] :
La première étape de la prise en charge diététique est d’évaluer les besoins.
L’apport énergétique proposé est comparable à celui d’un enfant non diabétique. La
ration calorique normale pour l’âge est d’environ 1 000 kcals + 100 kcal/année
d’âge sans dépasser 2 000 kcals pour les adolescentes.
Au début du diabète, l’appétit a généralement été perturbé dans les semaines
qui ont précédé la découverte de la maladie (hyperphagie avec appétence
particulière pour le sucré ou anorexie chez le petit enfant). Lors de la mise à
l’insuline, l’appétit est augmenté. Pendant le premier mois, il est souhaitable que
les calories supplémentaires, qui vont permettre de faire face à cette augmentation
de l’appétit, soient apportées par des aliments pauvres en glucides. Après quelques
mois, le régime sera revu afin d’éviter une prise de poids excessive après ce
rattrapage pondéral initial. Les explications diététiques sur le régime diabétique
sont données aux parents et aux enfants en âge de les comprendre.
Lipides.
Les recommandations pour les lipides sont moins strictes ; une ration lipidique
inférieure à 35 % des apports énergétiques totaux avec une diminution des lipides
saturés et une augmentation des lipides mono- et polyinsaturés [139]. Les saturés
sont essentiellement représentés par les graisses animales et d’une manière générale
peuvent être assimilés aux complications dégénératives et à l’insulinorésistance ;
les mono-insaturés sont essentiellement représentés par l’acide oléique que l’on
trouve dans l’huile d’olive, l’huile d’arachide et l’huile de colza ; ces acides gras
sont strictement neutres par rapport à l’insulinorésistance ; ils ne lui sont ni
85
favorables ni défavorables. Ces acides gras, en revanche, sont excessivement
favorables au niveau membranaire et sur les complications dégénératives ; la
dernière variété sont les polyinsaturés divisés en N–3 provenant essentiellement des
poissons et mammifères marins, et N–6 apportés par les huiles de soja, tournesol,
maïs et pépins de raisin. Ces acides gras sont favorables dans la prévention des
complications dégénératives macrovasculaires et leur consommation est
recommandée ; ils restent sans influence sur la sensibilité de l’organisme) [141].
L’apport en glucides [139].
Le contrôle de l’apport de glucides est essentiel pour l’obtention d’un équilibre
correct du diabète. Les glucides représentent 50 % de l’apport énergétique total.
Leur répartition journalière dépend du schéma d’insulinothérapie : ainsi pour deux
injections, trois repas et impérativement une collation vers 10 heures, pour trois
injections, trois repas et un goûter peu hyperglycémiant à 16 heures. La régularité
de l’apport glucidique permet de déterminer les doses d’insuline nécessaires à un
bon équilibre glycémique en fonction de l’analyse des glycémies capillaires. Il
convient donc pour une consommation régulière de glucides de respecter les
quantités d’aliments glucidiques conseillées (en pesant le pain, les féculents et
certains fruits) et de connaître les équivalences entre les différents aliments
glucidiques (voir tableau 14).
Chez un enfant bien contrôlé, à l’hémoglobine glyquée (HbA1C) autour de 7 %,
la consommation d’une quantité modérée de sucre (excepté pour les boissons
sucrées) au cours d’un repas mixte (et non en consommation isolée) ne modifie pas
significativement l’équilibre glycémique. Cependant, les occasions de manger des
produits sucrés sont fréquentes et leur consommation peut rapidement devenir
incontrôlable. Éviter le sucre est un message simple, logique et facilement intégré
86
s’il est instauré lors de la découverte du diabète. Un objectif précoce est de
déshabituer l’enfant diabétique du goût sucré. La notion d’index glycémique et
l’utilisation occasionnelle de produits édulcorés atténuent un peu le caractère
restrictif de l’interdiction. En effet, l’index glycémique précise l’effet
hyperglycémiant des aliments. Ceci se traduit par l’autorisation de biscuits à index
glycémique bas (collations) à la place du pain et, occasionnellement, de desserts
sucrés en fin de repas, et par la suppression des aliments très hyperglycémiants
(purée déshydratée, céréales extrudées de petit déjeuner). La pesée des glucides est
souvent utile au début de la maladie ou lors des périodes de déséquilibre.
Tableau 14 – Tableau d’équivalence glucidique schématique [140].
100 g de Contiennent x g de glucides
Lait
Légumes verts
Fruits
Féculents cuits
Pain
5 g
10 g
15 g
20 g
50 g
50 g de pain
150 g de purée
140 g de pâtes, riz, semoule
130 g de haricots secs, pois cassés
160 g de lentilles
200 g de petits pois
70 g de frites
Apportent tous la même quantité
de glucides = 25 g
Protides.
Ils représentent environ 15 % des apports énergétiques totaux. Leur
consommation doit être surveillée car certains enfants diabétiques ont tendance à
consommer en excès des aliments protidiques exempts de glucides [139]. L’attitude
nutritionnelle classique consiste à considérer la ration protéique comme le
complément libre de la ration alimentaire. Ceci est généralement vrai ; cependant,
lorsqu’il existe un risque néphropathique, soit une microprotéinurie débutante, soit
87
au contraire une néphropathie vraiment installée avec élévation de la créatinine, il
importe alors de faire attention à l’apport protidique chez un patient néphropathe.
Pour identifier cette situation, il importe d’être bien conscient de la teneur en
protéine des viandes et autres produits animaux, ce que tout le monde accepte, mais
aussi de la haute teneur en protéines des légumineuses. Il est à noter globalement
qu’il y a une bonne concordance entre restriction protidique et restriction lipidique,
l’objectif doit donc être atteignable [141].
Fibres [139, 140].
Seules les fibres solubles (pectines) ont une action modeste sur la glycémie en
diminuant la glycémie postprandiale, les doses nécessaires pour obtenir cet effet
sont relativement fortes ; 10 à 20 g par repas, dans tous les cas il est difficile
d’arriver à dépasser des quantités de 15 à 20 g/j or, pour être efficaces, les
consommations de fibres devraient être de 30 à 40 g/j. On conseille de prendre
régulièrement à chaque repas des légumes et des fruits qui contiennent
naturellement ces fibres solubles en sachant que ce type d’aliments coïncide avec
ceux à faible index glycémique. Les fibres insolubles n’ont, quant à elles, aucun
effet bénéfique sur l’équilibre glycémique [139, 140]. En plus de leur effet sur
l’excursion glycémique postprandiale, les fibres sont susceptibles d’exercer un effet
favorable sur le profil lipidique et les facteurs de risque cardiovasculaire et peut-
être la carcinogenèse [140].
Composition des collations et des repas.
La répartition de la ration glucidique est habituellement la suivante : petit
déjeuner 15-20 %, déjeuner et dîner 30-40 %, collation 10-15 % et goûter < 10 %.
Avec le schéma à trois injections, la nécessité de repas comportant une ration
glucidique précise et programmée se nuance largement à plusieurs titres, qui
88
intéressent les aspects de la vie quotidienne auxquels l’enfant ou le jeune
adolescent sont sensibles. En premier lieu, il devient possible de prendre le petit
déjeuner à n’importe quelle heure, ce qui permet d’éviter les réveils matinaux, le
dimanche par exemple. En second lieu, il devient possible de se passer de collation,
ce qui est apprécié des adolescents. Il devient également possible de déjeuner plus
tard. Comparée à celle imposée par le schéma à deux injections, la ration
glucidique du déjeuner peut également être diminuée : elle est en effet dépendante
de la dose d’insuline que le patient décide de s’injecter avant le déjeuner.
Plus généralement, l’insuline rapide étant injectée avant chaque repas, il est
possible de faire varier la dose choisie en fonction de la ration glucidique que le
patient s’apprête à consommer lors de ce repas. On parle actuellement, pour décrire
ces ajustements sur les repas, d’insulinothérapie « fonctionnelle ». Quant aux
collations, de 10 heures, de 16 heures ou de 22 heures, elles deviennent facultatives
dès lors qu’il ne s’agit plus de compenser des excès d’insuline circulante par
l’ingestion de glucides entre les repas. Diminuer la ration glucidique des repas (et
la dose d’insuline qui les précède) comme supprimer les collations peuvent faire
partie d’une stratégie de contrôle du poids à la puberté ; le schéma à trois ou quatre
injections offre cette possibilité [139].
VI- L’OBÉSITÉ CHEZ LE JEUNE ENFANT.
L’obésité est le résultat d’un apport énergétique supérieur aux dépenses,
l’excédent étant stocké sous forme de graisses [1]. L’obésité est définie par un
excès de poids de plus de 20% par rapport au poids idéal pour la taille ou par un
indice de masse corporelle supérieur au 90e percentile pour l’âge et le sexe [171].
En plus de son retentissement psychosocial, l’obésité donne lieu chez l’enfant à
différentes complications : apnée du sommeil, complications orthopédiques,
89
dyslipidémies et, plus rarement, lithiase biliaire, hypertension artérielle. La majorité
des enfants obèses deviendront des adultes obèses Or, chez l’adulte, l’obésité est
associée à un risque de surmortalité cardio-vasculaire et de développement de
diabète de type [1, 72].
Ces données justifient le dépistage et la prise en charge précoces de l’obésité au
cours de l’enfance et, plus encore, sa prévention [1]. En dehors des obésités
secondaires (problème endocrinien ou syndrome particulier), la prise en charge de
l’obésité est uniquement diététique [72].
1. le risque de voir se développer une obésité ? [1, 172].
Tracer les courbes de corpulence pour chaque enfant, comme cela est fait pour
les courbes de poids et de taille selon l’âge, est un geste simple, faisable en routine
courante, qui permet de visualiser précocement une obésité en train de se constituer
chez l’enfant a risque. Les deux facteurs de risque reconnus sont l’existence:
- d’antécédents familiaux de surpoids (IMC > 25) ou d’obésité (IMC > 30)
chez l’un et/ou l’autre des parents ;
- d’un rebond précoce (situé vers l’âge de trois ans) de la courbe de corpulence.
2. Facteurs favorisant la prise de poids excessive [1, 72].
Une activité physique insuffisante et une sédentarité importante: absence de
pratique sportive, mais surtout activité quotidienne faible (peu de marche à pied,
temps excessif passé devant la télévision ou les jeux vidéo...). Les erreurs
alimentaires possibles sont les suivantes :
Erreurs quantitatives : hyperphagie (l’enfant se ressert à table), prise alimentaire
entre les repas (grignotage, collation à l’école...) ;
Erreurs qualitatives: déséquilibre alimentaire avec excès d’apports en lipides et
90
en glucides simples, insuffisance d’apports en glucides complexes et en fibres.
Ce déséquilibre est favorisé par le grignotage, les sodas, les graisses cachées...
Erreurs portant sur les rythmes alimentaires : petit déjeuner sauté ou insuffisant,
déjeuner à la cantine peu apprécié et insuffisant, dîner trop abondant, prise
alimentaire interprandiale, collation du matin à l’école.
3. Recommandations pratiques.
Il faut repérer les comportements positifs pour les développer et les erreurs
manifestes pour les corriger, puis définir avec l’enfant et ses parents les ajustements
à apporter en termes d’alimentation, d’activité physique et de mode de vie. Des
mesures très simples pourront éviter une évolution vers une obésité constituée qui
deviendrait beaucoup plus difficile à corriger [1, 172].
L’augmentation de l’activité physique et la diminution de la sédentarité
Ce sont des mesures primordiales, au même titre que les recommandations
nutritionnelles. Pour cela, il convient :
d’encourager la marche lors d’activités quotidiennes «incontournables» (aller à
l’école à pied, promener le chien...),
de chercher à réduire le temps consacré à des activités sédentaires (télévision,
console de jeux, ordinateur...) au profit d’activités plus dynamiques.
d’encourager l’activité physique en valorisant les jeux de plein air faciles à
pratiquer (ballon, vélo, skate, roller, jeux collectifs...),
de favoriser la pratique d’une activité sportive régulière en incitant l’enfant à
trouver une activité sportive qui lui plaise, qu’il puisse pratiquer près de chez lui
et qui soit compatible avec les contraintes des parents [1, 174].
91
Les recommandations nutritionnelles.
Elles ne doivent en aucun cas aboutir à un régime restrictif, mais doivent
chercher à corriger les erreurs relevées et à normaliser l’alimentation. Il conviendra
plus particulièrement de conseiller :
De diminuer la consommation d’aliments à forte teneur en graisse et/ou en
sucre, ce sont surtout ; les matières grasses animales (beurre, crème et donc
sauces) et végétales (huiles, margarines), ce qui conduit à des modifications
importantes concernant les modes de cuisson (nature, à la vapeur, au four) et
l’assaisonnement ; les graisses cachées dans des aliments protéinolipidiques
(charcuteries, viandes grasses, fromages) ou glucidolipidiques (pâtisseries et
viennoiseries, biscuits, crèmes glacées mais aussi frites, chips) [1, 173].
De privilégier les fruits et les légumes. Les légumes crus (en limitant
l’assaisonnement) ou cuits doivent être consommés plusieurs fois par jour,
occuper la moitié de l’assiette du plat principal et être utilisés en soupes. Les
fruits sont un dessert privilégié, utilisables en entrée ou en collation [1, 173].
Maintenir la consommation de laitages. Le lait est un aliment complet, riche en
calcium, dont la teneur en lipides est réduite s’il est semi-écrémé. Le yaourt
nature peut aussi être un dessert ou une collation [173, 174].
Les céréales, les pommes de terre et les légumineuses gardent une place,
d’autant que leur apport calorique est quantifié de façon assez fiable (50 % de
glucides dans le pain, 20 % dans les féculents). Les produits céréaliers, ne font
pas grossir lorsqu’ils sont donnés en quantité raisonnable et accompagnés de
peu de matières grasses, attention cependant à certains biscuits présentés comme
des céréales, ainsi qu’à certaines céréales de petit déjeuner qui sont très sucrées
92
(céréales chocolatées, au miel), ou particulièrement grasses et sucrées (céréales
fourrées) [1, 173].
Maintenir un apport protéique suffisant ; l’objectif est de limiter les lipides
l’accompagnant en privilégiant : les protéines végétales (légumineuses, tofu), le
poisson (moins gras que la viande), les viandes maigres (viandes blanches,
cheval, morceaux choisis du bœuf) [173].
De limiter les prises alimentaires et grignotages entre les repas : de par leur
composition souvent riche en matière grasse et sucre, elles augmentent l’apport
calorique et déséquilibrent l’alimentation. En cas de petite faim, prendre un
fruit, un laitage demi-écrémé ou à 0 % [1, 173].
De ne pas sauter de repas. Prendre notamment un petit déjeuner comportant un
laitage, un féculent (pain ou céréales), un fruit ou un demi-verre de jus de fruits
sans sucre ajouté. Il a été montré que l’absence de petit déjeuner favorise le
grignotage et accroît les prises alimentaires suivantes [1, 173, 174].
L’hyperphagie prandiale peut être réduite par un ensemble de mesures
préventives et comportementales simples : avoir des petites assiettes, ne pas les
finir, ne servir l’enfant qu’une fois, obtenir que l’enfant mange plus lentement
et donc favoriser la consommation d’aliments demandant une mastication,
éliminer les fritures et la cuisson grasse, favoriser la consommation d’aliments
de faible densité énergétique comme les soupes qui diminue spontanément la
prise alimentaire dans la suite du repas [173, 174].
Ces principes doivent évidemment s’appliquer à toute la famille, la prise de repas
en famille devant être encouragée.
93
CHAPITRE IV : DIETETIQUE DES NEPHROPATHIES DE L’ENFANT.
I- INTRODUCTION.
D’évidence, la pathologie rénale conduit à une attention particulière pour la
diététique. Le rein est en effet l’organe régulateur permettant un ajustement
permanent de la composition corporelle constamment mise en déséquilibre par
l’ingestion pluriquotidienne d’eau, de substances minérales et d’ions H+ apportés
par l’alimentation. On conçoit ainsi aisément que les néphropathies dont la
conséquence peut être de modifier cet ajustement justifient une prescription
diététique. À cela s’ajoute la question d’une interaction entre diététique et évolution
de la néphropathie et celle de l’incidence de la néphropathie sur le métabolisme et
la nutrition, avec là encore la nécessité d’une prescription diététique adaptée [164].
II- REGIMES RESTREINTS EN SODIUM (RRS) [164].
1. Indications.
Une restriction sodée est indiquée dans toute situation de rétention de sodium
retrouvée de façon générale dans les néphropathies glomérulaires en association
avec une protéinurie plus ou moins massive. En témoigne l’existence d’oedèmes
et/ou d’une hypertension artérielle. C’est le cas des syndromes néphrotiques en
poussée ou encore des glomérulonéphrites aiguës où une restriction sodée est
nécessaire jusqu’à résolution des symptômes.
Dans le cas du syndrome néphrotique corticosensible à rechute, l’indication
d’un tel régime est portée dès la réapparition d’une protéinurie. En dehors des
poussées, un régime sans sel modéré est justifié du fait de l’administration de
corticostéroïdes ou de ciclosporine. Un régime normal en sodium peut être
envisagé si le patient est asymptomatique et la dose de ces médicaments faible
94
(prednisone < 0,25 mg/kg, ciclosporine < 4 mg/kg) et si la tension artérielle (TA)
est normale. Il faut indiquer que les enfants peuvent parfois mal supporter le régime
désodé qui leur apparaît comme le principal inconvénient de la maladie.
Le cas du syndrome néphrotique corticorésistant avec protéinurie permanente
nécessite un régime hyposodé au long cours. Il est parfois possible cependant de
l’élargir dans une certaine mesure en association avec la prescription de diurétiques
et sous surveillance stricte du poids, de la TA et de la composition des urines. Cette
approche s’applique également pour diverses glomérulopathies chroniques.
Le cas de la glomérulonéphrite aiguë est plus simple : restriction stricte dès le
diagnostic, poursuite de cette restriction pendant 10 à 15 jours et levée progressive
si l’évolution est favorable comme cela est habituel.
Le diabète insipide néphrogénique ou d’autres atteintes rénales avec troubles
majeurs du pouvoir de concentration des urines sans perte de sodium, sont aussi des
indications à un RRS dans le but de diminuer le volume de la diurèse, puisque ce
volume dépend dans ces cas en majeure partie de l’apport sodé, principale source
de déchets osmotiques. Bien entendu, un RRS avec d’autres mesures diététiques est
généralement nécessaire dans les cas d’insuffisance rénale aiguë avec oligoanurie
ou chronique et terminale sous dialyse, de même qu’après greffe rénale.
Enfin, une restriction sodée peut être proposé dans certaines lithiases ou pour
réduire une hypercalciurie, là encore après avoir éliminé une perte de sodium.
2. Apport de sodium restreint.
Le RRS apporte 10 à 40 mmol/j. Sa prescription repose sur les points suivants :
il n’y a pas de sel de cuisson, ni sur la table.
il ne comporte pas de produit avec ajout de sel pour le goût ou la conservation,
ni aucun autre élément vecteur de sodium (levure chimique).
95
les laits sont permis parfois en quantités contrôlées. Pour les enfants de 4 mois à
12, voire 18 mois, il arrive que l’on garde un lait 1er ou 2e âge sélectionné
parmi les moins sodés. Le lait de vache peut être remplacé par des petits suisses
ou des fromages blancs. Le fromage (35 à 50 mmol de Na/100 g) ne peut être
donné qu’en quantités précises lors d’un élargissement de régime.
viande, poisson et oeufs peuvent être consommés mais on interdit les conserves
pour enfants de type « petit pot » qui contiennent du sel à quelques exceptions
près, le jambon, la charcuterie, les poissons ou la viande fumés et/ou séchés,
ainsi que les mollusques et les crustacés et toutes les conserves et plats cuisinés.
le pain ou autres produits de panification sont remplacés par des biscottes
pauvres en sodium ou du pain sans sel. Les céréales infantiles, à l’exception des
farines lactées, contiennent au maximum 1,5 mmol de Na/100 g de produit sec.
tous les légumes frais ou surgelés au naturel peuvent être consommés. Il existe
des conserves de légumes à la vapeur sans adjonction de sel et il existe des
produits « sans sel » dont le contenu en sodium est réglementé. À l’exception de
quelques « petits pots », les plats préparés pour nourrissons sont déconseillés.
Il faut savoir que quelques médicaments contiennent des quantités non
négligeables de sodium en particulier les pénicillines, les céphalosporines, etc…
Il est préférable de consulter le Vidal lors d’une prescription à dose élevée.
3. Restriction de sodium sévère.
Cette restriction peut être nécessaire dans certains cas, en particulier lorsque la
restriction sodée doit s’accompagner d’une restriction hydrique sévère, on est alors
amené à établir un choix parmi les laits pour nourrissons et/ou à limiter l’apport de
yaourt ou de lait de vache. Au tableau 15 on trouve les valeurs de sodium pour 1 g
de protéines. Les petits suisses et les fromages blancs peuvent être utilisés dans les
régimes très restreints en sodium (car ils n’apportent que 1 à 2 mmol de Na/100 g).
96
Tableau 15 : Quantités d’électrolytes apportées par 1 g de protéines (d’après [164]
modifiée).
1 g de protéines des produits
ci-dessous apporte
Pour une
quantité de
Ca (mg)
K (mmol)
Na (mmol) P (mg)
- Lait de vache
- Lait de femme
- Enfalac® (Mead Johnson)
- Modilac 1® (Sodilac)
- Lait 2 : moyenne
- Nutramigen® (Mead
Johnson)
- Fromage salé (moyenne)
- Fromage sans sel (Juraforme)
- Petit suisse à 40% MG
- Viande (moyenne)
- Poisson (moyenne)
- Viande-légumes (petits pots
Nestlé 200 g)
- OEuf entier
- Jaune d’oeuf
32 ml
80 ml
71 ml
66 ml
51 ml
52 ml
4 g
4 g
12 g
5 g
6 g
40 g
8 g
6 g
35,7
30,9
30
30
40
33
23,7
36
11,2
0,59
3,63
6,6
4,23
8,75
1,09
1,16
1,2
1,2
1,3
1
0,15
0,4
0,31
0,45
0,44
0,6
0,24
0,18
0,62
0,63
0,5
0,4
0,6
0,7
1,5
1,2
0,16
0,17
0,19
2
0,43
0,17
25,7
12,7
20
22
31
22
14,9
13,3
6,4
11,8
12,7
16,2
15,4
34,3
III- DIETETIQUE DE L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE ET
TERMINALE [164, 165].
Le but est d’essayer de maintenir un état nutritionnel optimal pour favoriser la
croissance, de maintenir proches de la normale les constantes biologiques comme
l’urée et le phosphore et de participer à la conservation d’un équilibre acido-
basique correct et peut-être de ralentir la progression de l’insuffisance rénale.
Energie [164, 165].
Chez l’enfant insuffisant rénale chronique, les apports alimentaires sont
fréquemment insuffisants à cause de l’anorexie qui s’accompagne parfois de
régurgitations et de vomissements. Un certain nombre d’études chez le petit enfant
atteint d’insuffisance rénale ont établi une relation entre en taille et la
consommation énergétique, ce qui encouragerait à recommander un apport
énergétique supérieur pour remédier ou prévenir le retard de croissance. Dans le cas
97
fréquent où une malnutrition énergétique est identifiée, une première mesure
consiste à concentrer l’alimentation proposée, en particulier chez le nourrisson. En
cas d’échec et d’insuffisance d’apport énergétique persistant avec une courbe
staturopondérale déviante, il ne faut pas attendre trop longtemps pour envisager une
alimentation par sonde nasogastrique ou par gastrostomie.
En pratique, si le besoin énergétique de l’enfant insuffisant rénal n’est pas établi
avec certitude, on considère qu’il est proche de celui de l’enfant sain de même âge
statural et non l’âge chronologique. Le besoin énergétique est couvert par les
lipides (40 à 45% de l’énergie totale) et les glucides (45 à 50 % de l’énergie totale).
D’une façon générale, il est plutôt recommandé de limiter les sucres à
absorption rapide, essentiellement le saccharose qui a été accusé sur le long terme
de favoriser le développement de lésions vasculaires. En ce qui concerne les
lipides, la limitation porte, là encore dans un but de prévention à long terme, sur les
graisses saturées.
Protéines.
La réduction de l’apport protéique s’accompagne ipso facto d’une réduction de
l’acidose qui menace tout insuffisant rénal, d’une réduction de la charge
phosphorée qui est responsable chez l’insuffisant rénal, au moins en grande partie,
de l’hyperparathyroïdie secondaire et de l’ostéodystrophie. Enfin, sur la base d’une
expérimentation animale bien établie, un apport élevé en protéines induit une
hyperfiltration glomérulaire favorisant le développement des lésions de sclérose et
participe ainsi à l’aggravation d’une insuffisance rénale. C’est ce dernier point qui a
conduit dans les années 1980 à la prescription de régimes limités en protéines dans
le but de ralentir la progression de l’insuffisance rénale. Il restait cependant
important chez l’enfant de maintenir cet apport clairement au-dessus du minimum
recommandé pour permettre une croissance normale. Il faut également savoir
98
qu’une limitation des protéines dans le régime diminue aussi les ingesta, donc
diminue l’apport énergétique, malgré la participation de diététiciens formés à ce
problème, cette diminution étant de l’ordre de 10 %, ainsi plus les quantités de
protéines sont restreintes, plus il faut être attentif a ce que l’apport énergétique soit
élevé et a ce que le choix des protéines Porte sur celles de haute valeur biologique
comme les oeufs, la viande, le poisson et les produits laitiers. Pour le nourrisson, la
protéine de référence est celle du lait maternel [166, 167]. Il serait donc souhaitable
de recommander l’allaitement au sein ou, a défaut, un lait adapté dont les protéines
sont modifiées pour se rapprocher le plus possible du lait maternel qui contient des
protéines de haute valeur biologique [164, 165].
Lipides.
Il est connu que les insuffisants rénaux adultes et enfants sont porteurs d’une
dyslipidémie caractérisée par une augmentation des triglycérides, du cholestérol et
des modifications de certaines lipoprotéines. Il est probable que ce profil représente
un facteur de risque sur le long terme. En fait, ces anomalies ne sont guère
influencées par les mesures diététiques. C’est pourquoi, au plan pratique, en dehors
de la recommandation de limiter dans une certaine mesure les graisses d’origine
animale riches en cholestérol et de faire un choix dans les graisses
d’assaisonnement, on ne conseille pas de limiter l’apport lipidique, très utile pour
compléter la ration énergétique. Parmi les lipides consommés, une place
particulière doit être faite aux poissons gras pour leur richesse en acides gras
docosahexaénoïque et écosapentaénoïque qui ont un rôle de protection vasculaire et
ralentissent la progression de certaines néphropathies (glomérulonéphrite à IgA) du
fait de leur action potentielle sur les radicaux libres. On veille à un apport régulier
d’huile de colza pour sa richesse en acide a-linolénique et d’huile d’olive pour sa
teneur en acide oléique ou un mélange de ces huiles [164, 165].
99
Eau [164].
Le besoin hydrique varie avec le stade et l’étiologie de l’insuffisance rénale qui
s’accompagne d’un trouble de concentration plus ou moins important. L’apport
d’eau dépend de la charge osmotique rénale. C’est le mécanisme de la soif qui
permet la meilleure régulation en adaptant l’apport au besoin et l’on doit la
respecter, du moins tant que la filtration glomérulaire demeure au-dessus de 20
ml/min corrigée. La réduction de la charge osmotique rénale, obtenue
essentiellement en diminuant l’apport de sodium et dans une certaine mesure de
protéines, permet de réduire le besoin en eau. Bien évidemment, ces besoins sont
majorés au cours du trouble de concentration. Lorsque la clairance glomérulaire est
aux alentours de 20 ml/min/1,73 m2, la soif peut perdre son caractère régulateur et
exposer au risque d’intoxication par l’eau. Les quantités apportées doivent alors
être calculées en fonction de la diurèse et des autres pertes physiologiques. Les
enfants hémodialysés reçoivent 30 à 50 ml/kg d’eau. On tolère une prise de poids
entre 5 et 7 % du poids de base entre deux séances d’hémodialyse. En dialyse
péritonéale, les apports d’eau sont fonction du rythme des dialyses et de leur
efficacité. Ils sont pratiquement libres en cas de dialyse péritonéale quotidienne.
Sodium [164].
L’apport de sodium est contrôlé si l’excrétion de sodium est diminuée ou au
contraire augmentée dans certaines tubulopathies ou néphropathies. En général, les
apports conseillés correspondent à 1 à 2 mmol/kg/24 h. Mais il arrive que l’on
doive apporter jusqu’à 5 à 6 mmol/kg/24 h, et même plus. La restriction est plus
sévère en cas d’hypertension artérielle, d’oligoanurie ou plus généralement de
surcharge hydrique. En hémodialyse, les apports sont de 8 à 15 mmol/24 h. Ils sont
plus larges en dialyse péritonéale, de l’ordre de 2 à 3 mmol/kg/24 h, sauf en cas
d’hypertension artérielle ou d’ultrafiltration insuffisante. Il est important de tenir
100
compte de l’apport de sodium des médicaments, en particulier du bicarbonate de
sodium utilisé pour tamponner une acidose constante dans l’insuffisance rénale.
Potassium [164].
La restriction en potassium est une des mesures diététiques majeure chez
l’insuffisant rénal du fait du risque mortel d’une hyperkaliémie. Une hyperkaliémie
apparaît quand s’aggrave l’insuffisance rénale. À partir d’une réduction de la
clairance de la créatinine autour de 20 ml/min/1,73 m2, il faut supprimer les
aliments les plus riches en potassium (contenant 15 à 44 mmol/100 g d’aliments).
Quand la clairance atteint 10 à 15 ml/min/1,73 m2, on limite l’apport de potassium
du régime en laissant tremper dans l’eau les aliments racines : pommes de terre,
carottes, ceci au minimum pendant 6 heures en changeant si possible au moins une
fois l’eau de trempage et en privilégiant les cuissons à grande eau. Ce procédé
permet de réduire le contenu en potassium de plus de 40 %. D’autre part, il est
possible de limiter l’apport de potassium par les légumes et les fruits en utilisant un
système de parts (Tableau16).
Tableau16 : Quelques équivalences en potassium des légumes et des fruits [164].
Fruits une part = 1 mmol Légumes une part = 1 mmol
Fruits crus
- Rhubarbe, abricots, groseilles, ananas,
cerises, prunes, brugnons, papayes, pêches,
raisins, groseilles à maquereau, orange,
pamplemousse, citrons, framboise, nèfles,
mûres sauvages, mangues.
- Mandarines, fraises, poires.
- Pomme.
- Pommes trempées dans l’eau, pastèque,
myrtilles
Fruits cuits en jetant le jus
- Ananas en boîte, prunes.
- Cerises, abricots.
- Poires.
- Pêches jaunes, compote de pommes.
15 à 20 g
25 à 30 g
35 g
50 à 60 g
35 g
55 à 65 g
85 g
40 g
Légumes crus ou cuits sans eau
- Champignons, salades, céleri-rave, céleris branche,
fenouil, radis, choux-fleurs, tomates, carottes,
chicorée, melon, aubergine.
- Poivrons, oignons blancs, concombre, cornichons.
- Oignons jeunes crus.
Légumes cuits à grande eau
- Fonds d’artichauts, champignons, navets, betteraves
cuites, épinards, bettes, cardes, courgettes, courge,
citrouille, salades, oseille, fenouil.
- Petits pois sans jus, salsifis, céleris branche, poireaux,
choux-fleurs, asperges, tomates, choux verts
- Haricots verts, carottes, aubergines
Divers
- Purée lyophilisée
- Sauce tomate et moutarde sans sel
10 à 15 g
20 à 25 g
35 g
15 g
25 à 30 g
35 g
5g
10 g
101
En moyenne, ce type de régime apporte environ 50 mmol/j aux grands enfants
et 20 à 40 mmol/j aux petits, soit 2 à 3 fois moins que les apports habituels. Si,
malgré ces mesures, la kaliémie s’élève au-dessus de 5,5 mmol, une résine
échangeuse est prescrite à la dose de 0,5 à 1 g/kg de poids corporel. Pour être
efficace, elle doit être prise impérativement au moment des repas. La résine permet
d’échanger approximativement 1 mmol de potassium avec 1 mmol de sodium ou de
calcium selon la résine utilisée. En dialyse, les apports sont restreints de l’ordre de
1 à 2 mmol/kg comme dans le cas d’une clairance de 15 ml/min, ils sont souvent
plus larges dans le cas d’une dialyse péritonéale.
Calcium, Vitamine D.
Pour combattre l’ostéodystrophie rénale, on doit veiller à un apport de calcium,
phosphore et vitamine D adapté et qui sera suivi régulièrement par ionogramme
sanguin. L’apport alimentaire de calcium se situe entre 300 mg et 600 mg/j, selon
l’âge et la consommation protéique, il est complété par un apport médicamenteux
oral de 0,5 g à 1 g /24 h [168]. La vitamine D est administrée en prophylaxie de
l’ostéodystrophie rénale sous forme hydroxylée en 1 (1 hydroxy ou 1,25 dihydroxy
cholécalciférol). Il faut savoir que tous les laits 1er âge pour nourrissons sont
systématiquement enrichis en vitamine D à la dose de 1 à 2,5 μg pour 100 kcal, les
laits 2e âge et les laits 1 à 3 ans contiennent 1 à 3 μg pour 100 kcal [164, 165].
Phosphore.
L’apport de phosphore d’un régime est lié à l’apport de protides, selon la
restriction protidique, il correspond à 400 à 800 mg/24 h, soit environ la moitié de
la consommation habituelle, il peut difficilement être réduit davantage. Pour
limiter l’hyperphosphorémie, il faut prescrire un chélateur intestinal de phosphore
qu’il est nécessaire de prendre en même temps que sont consommés les aliments
102
riches en phosphore, c’est-à-dire en début de repas contenant viande, poisson, oeuf
ou produits laitiers [164, 165].
Fer.
L’apport alimentaire de fer est insuffisant du fait des pertes occultes de sang
dans le tube digestif et éventuellement de la restriction relative de consommation
carnée. Un apport médicamenteux est donc généralement nécessaire, en particulier
en association avec un traitement par érythropoïétine [164].
Vitamines et oligoéléments [164].
Il faut veiller à un apport adéquat fourni par l’alimentation. Dans le cas de
régimes administrés par voie entérale, on peut être amené à donner des cocktails de
vitamines et d’oligoéléments. Les besoins en vitamine A doivent être couverts,
Particularités de l’alimentation du jeune enfant.
Si la mère allaite, le lait de mère convient parfaitement à une alimentation dans
laquelle l’apport de phosphore et de potassium est contrôlé. Le lait de femme est
pauvre en protéines mais elles sont d’excellente valeur biologique. Il convient de
s’assurer d’un apport énergétique suffisant et de compenser une éventuelle fuite
sodée. Il arrive parfois qu’il soit nécessaire d’ajouter des maltodextrines (Dextrine
Maltose® Picot ou Novartis ou Caloreen® Nestlé CN), diluées dans un peu d’eau
ou de lait en début de tétée pour augmenter la densité énergétique du régime. Une
croissance staturopondérale harmonieuse et régulière est le meilleur critère pour
juger de l’adaptation du régime alimentaire aux besoins du nourrisson. Il arrive
fréquemment que, par anorexie, les biberons soient partiellement refusés. Une
alimentation par sonde nasogastrique ou gastrostomie doit être envisagée sans
retard. Dans ce cas, les biberons sont proposés aux heures habituelles et terminés
par la sonde. Il est également possible de proposer une partie des repas le jour et
103
une partie de l’alimentation par sonde la nuit selon la disponibilité des parents ou la
tolérance exclusive de faibles débits [169, 164].
Le lait 1er âge est choisi en fonction de sa charge en phosphore et en potassium
rapportée au gramme de protides. Il est parfois nécessaire de reconstituer le lait à
une concentration inférieure à celle préconisée par le fabricant. Il arrive que
l’apport énergétique doive être complété par une part de glucides, sous forme de
maltodextrines ou de lipides, sous forme d’huile de colza ou d’un mélange d’huiles
de type Isio4®. Il est parfois nécessaire d’épaissir le contenu des biberons, on
choisit alors un amidon instantané de goût neutre de type Magic Mix® Taranis.
Pour les enfants de plus de 4 mois d’âge statural, il arrive que l’on garde un lait 1er
âge car la charge de protides rapportée à l’énergie et aux minéraux est plus basse.
Afin de favoriser d’une part un apport de protéines essentiellement animales et
non végétales, et d’autre part de limiter la consommation de potassium, il est
recommandé de retarder le plus possible la diversification alimentaire. Elle se fera
vers 6 à 8 mois d’âge statural. Des céréales infantiles seront tout d’abord
introduites pour leur richesse en énergie, on choisit des céréales les plus pauvres en
protides puis, selon la tolérance, légumes ou fruits seront proposés éventuellement
trempés pour en limiter l’apport de potassium [164].
IV- DIETETIQUE DE L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE
Dans cette situation, une épuration extrarénale peut être mise en place
rapidement. Il arrive cependant que quelques repas soient prévus dans cette attente.
L’alimentation dans ce cas doit être de forte densité énergétique, pauvre en eau,
électrolytes et protéines. L’apport d’eau est calculé pour compenser au plus près les
pertes de diurèse et de perspiration (20 à 30 ml/kg) éventuellement augmentées en
cas de fièvre (5 à 10 ml/kg par degré au-dessus de 37,5 °C), on tient compte des
104
selles et des vomissements. La prescription en eau totale est partagée entre l’eau
alimentaire et l’eau de boisson. La limitation hydrique est un facteur limitant de
l’apport énergétique. Si l’enfant n’a pas de troubles de l’absorption intestinale, on
peut arriver à concentrer l’alimentation dans la proportion de 2 à 3 kcal/ml d’eau.
L’apport énergétique doit être le plus proche possible de celui d’un enfant normal.
Ce qui est possible pour une alimentation pour nourrisson mais plus difficile pour
les plus grands. L’apport protidique est de l’ordre de 0,5 à 1 g de protides/kg/24 h
avec une proportion la plus grande possible de protéines animales. Les cations sont
restreints : Na ; 2 à 5 mmol/24 h, K ; 2 à 10 mmol/24 h. Ce type de régime
particulièrement sévère et anorexigène ne peut être appliqué que pour une brève
durée, surtout chez le grand enfant [164].
V- DIETETIQUE DES ENFANTS TRANSPLANTES.
Dans les jours qui suivent l’opération, le régime est voisin de celui d’avant la
transplantation en attendant la reprise de la diurèse et la normalisation de
l’ionogramme sanguin. La réalimentation après la transplantation commence donc
avec un régime limité en protéines, en sodium et en potassium. L’apport de
potassium est rapidement libre dès la reprise de la diurèse. L’apport de sodium est
comptabilisé du fait de la possibilité d’une perte liée à la tubulopathie assez
fréquemment observée, ou parfois due aux reins propres restés en place. Un apport
médicamenteux de Cl Na de complément est souvent nécessaire. L’apport d’eau est
ajusté à la diurèse. L’apport de protéines est lié à la capacité de filtration du rein.
Après normalisation de la fonction rénale et du fait de la corticothérapie, on
observe le plus souvent une reprise massive de l’appétit qui peut conduire en
quelques semaines à un surpoids préjudiciable. La prescription diététique doit aider
à contrôler ce problème. Il faut également tant que la corticothérapie est importante
(> 1 mg/kg), éviter la consommation du saccharose et de tous les aliments de forte
105
concentration glucidique. Pour la même raison, l’apport de sodium est limité du fait
des risques d’hypertension. À terme l’alimentation est normoprotidique dans une
limite n’excédant pas 250 % des apports de sécurité conseillés, et normosodée en
l’absence d’hypertension artérielle [164, 165].
VI- DIETETIQUE DU SYNDROME NEPHROTIQUE [164].
Pour limiter les oedèmes, le régime est limité en sodium et restreint en eau en
cas d’hyponatrémie. Il faut s’assurer d’une consommation de protides suffisante
pour couvrir les apports de sécurité recommandés (Tableau 17), auxquels on ajoute
les pertes urinaires, mais un régime hyperprotidique est contre-indiqué. Le régime
est élargi en eau lors de la crise diurétique provoquée par le traitement, on veille à
limiter les glucides et le sodium en fonction du niveau de la corticothérapie au long
cours. Une hyperlipidémie, constaté dans le syndrome néphrotique, ne doit pas
impliquer de prescription de régime hypolipidique qui serait sans effet. On
préconise la consommation d’aliments riche en acides a-linolénique et linoléique.
Tableau 17 : Apports recommandés en protides en fonction de l’AFSSA ; Association
française de sécurité sanitaire des aliments 2001.
Âge statural
Apport de sécurité d’après
AFSSA protides (g/24 h
Clairance de la créatinine ml/min/1,73m2
< 10 ml/min 130 à 140 %
AFSSA
10 à 30 ml/min
≈ 170 % AFSSA 30 à 60 ml/min
≈ 200 % AFSSA
1 mois-6 mois
7 mois-12 mois
13 mois à 3 ans
4-6 ans
7-9 ans
2,2/kg à 1,2/kg ou 10
1,1/kg à 1/kg ou 10
12
16,5
22
Apport de sécurité d’après
AFSSA protides (g/24 h)
2 à 2,2/kg*
1,9 à 2/kg
16 à 17
21 à 25
29 à 31
< 10 ml/min
130 à 140 % AFSSA
2 à 2,2/kg*
1,9 à 2/kg
20
28
35 à 37
10 à 30 ml/min
≈150 % AFSSA
2 à 2,2/kg*
1,9 à 2/kg
24
33
42 à 44
30 à 60 ml/min
≈ 180 % AFSSA
10-12 ans garçon
10-12 ans fille
13-15 ans garçon
13-15 ans fille
16-18 ans garçon
16-18 ans fille
29
29,5
41,5
40,5
50
43,5
40
38 à 41
54 à 58
52 à 57
65 à 70
56 à 61
43
44
62
61
75
65
52
53
75
73
90
78
Recommandation calculée d’après une consommation de l’ordre de 150 ml/kg de lait contenant au maximum
1,5 g de protides/100 ml.
106
VII- DIETETIQUE DES DEFAUTS DE CONCENTRATION URINAIRE,
EXEMPLE DU DIABETE INSIPIDE NEPHROGENIQUE [164].
Ce régime pauvre en déchets osmotiques est utilisé lorsque le rein a pour seule
anomalie la perte du pouvoir concentrateur. Il a comme caractéristique d’être
largement supplémenté en eau et pauvre en Na, K, P et protéines afin de diminuer
la charge osmotique rénale. Chez le nourrisson, on choisit un lait 1er âge le moins
riche en Na, K, P par gramme de protides (Tableau17). La limite de l’apport de
protides se situe à 2 g de protides/kg avant 1 an et à 130 % des recommandations de
sécurité de l’AFSSA (Tableau 19), pour les plus grands. À cause du besoin en eau,
le nombre de biberons est multiplié, un apport hydrique nocturne par sonde peut
être envisagé. Le traitement par inhibiteur des prostaglandines synthétases a
transformé l’approche diététique permettant de limiter les besoins en eau. Chez le
grand enfant, une alimentation limitée en sodium et modérément limitée en
protides, dépourvue des aliments les plus riches en potassium permet un relatif
confort de vie avec un petit nombre, voire aucun réveil nocturne.
VIII- DIETETIQUE DES LITHIASES [164,170].
1. Lithiases oxaliques.
La production d’acide oxalique est essentiellement endogène. Dans le cas de
l’hyperoxalurie primaire, l’alimentation n’a que peu d’impact sur la formation de
lithiases. Les mesures diététiques dans le cadre de la lithiase oxalocalcique sont
relativement simples. Pour augmenter la diurèse, on conseille de boire
abondamment de l’ordre de 1,5 à 2 l/m2 de surface corporelle. Pour limiter
l’acidification des urines on réduit l’apport de protides à 200 % des apports de
sécurité conseillés. Pour éviter une déminéralisation osseuse, un apport de calcium
du niveau des recommandations de l’AFSSA est conservé. La suppression des
107
aliments riches en acide oxalique peut éviter les pics d’hyperoxalurie qui suivent
leur ingestion. La plupart des fruits, viandes et poissons contiennent moins de 5 mg
d’acide oxalique pour 100 g de produit, les céréales et leurs dérivés en contiennent
de 5 à 20 mg pour 100 g. En revanche, quelques aliments particulièrement riches
sont éliminés ou très restreints : les bettes poirées (650 mg), la rhubarbe (460 mg),
les épinards (442 mg), les betteraves rouges (180 mg), les bettes (72 mg), la
mangue (36 mg). On limite la consommation de cacao à un bol de lait chocolaté au
petit déjeuner en évitant les autres apports de chocolat (cacao : 470 mg), enfin la
consommation de thé est limitée à 2 à 3 tasses par semaine infusées pas plus de 1
minute. Les recommandations concernant la consommation du café divergent et
nous recommandons l’utilisation de mélange café-chicorée pour aromatiser le lait.
2. Lithiases urique.
L’acide urique est un produit de dégradation des purines (adénine, guanine,
hypoxanthine, xanthine). La formation de lithiase urique est favorisée par une
hyperacidité urinaire permanente, une hyperuricosurie, une faible diurèse. Il est
conseillé de boire beaucoup et de limiter les aliments riches en acides uriques :
certains poissons, anchois (465 mg), sardines (360 mg), hareng (200 mg) et aussi
truite, carpe, saumon, anguille. Globalement, on limite l’apport quotidien de viande
(75 à 115 mg) et de poisson. Bien que les purines végétales ne se transforment pas
en urates, on conseille de limiter la consommation d’asperges, épinards, chou,
oseille, petits pois, champignons, rhubarbe, choucroute et légumes secs. Des
aliments sont dépourvus d’acide urique : le lait et ses dérivés, les fruits, les légumes
autres que ceux mentionnés. Les lipides et l’alcool interfèrent avec l’élimination de
l’acide urique. On conseille de limiter l’apport de lipides à 35% de l’apport
énergétique total et la consommation d’alcool est fortement déconseillée.
108
CHAPITRE V : LES MALADIES CARDIOVASCULAIRES.
I- DIETETIQUE DE L’ENFANT CARDIAQUE [175].
Les conséquences diététiques chez l’enfant cardiaque interpelleront
régulièrement le médecin, autant que le traitement et la surveillance de la
cardiopathie elle-même. La pédiatrie comprend un important volet diététique qu’il
peut être nécessaire d’adapter à l’état cardiaque. Chez l’enfant, comme chez
l’adulte, trois problèmes dominent : l’apport sodé, la prévention de l’obésité et de
l’athérosclérose. Toute cardiopathie décompensée bénéficie d’une limitation de
l’apport sodé. Ceci est cependant encore plus difficile à respecter chez l’enfant. Sa
collaboration est illusoire, le respect des consignes est pratiquement impossible
lorsqu’il mange à la cantine scolaire. Il faut donc composer avec cette situation
mais il n’est pas vain d’éduquer les parents dès les premiers mois de leur enfant et
de les rendre vigilants : ainsi les « petits pots » si commodes sont souvent très
généreux en apport sodé. Toute bonne habitude prise dans l’enfance sera bénéfique
pour le reste de la vie. L’atteinte cardiaque est une raison supplémentaire et souvent
bien comprise par les parents pour lutter contre l’obésité. Cela est plus difficile
pour les règles cherchant à éviter le déséquilibre lipidique, pour la promotion de
l’alimentation riche en légumes verts et en fruits. Il n’est pas abusif d’utiliser
l’existence d’une atteinte cardiaque chez l’enfant pour prêcher en faveur de tout ce
qui peut protéger plus tard les coronaires. En ce sens, il faut préventivement poser
le problème du tabagisme, actif ou passif.
109
II-L’HYPERTENSION ARTERIELLE CHEZ L’ENFANT [176].
Les conseils hygiénodiététiques habituels concernent d’abord la correction et la
prévention de toute surcharge pondérale, puis la modération des apports sodés.
L’activité physique et sportive régulière, l’abstention du tabagisme sont également
conseillées. On s’efforcera d’obtenir le suivi de la pression artérielle et de ces
conseils d’autant plus que la notion d’autres facteurs de risque cardiovasculaire,
notamment familiaux, sont présents. L’efficacité de la réduction de l’obésité a été
démontrée non seulement sur l’l’hypertension artérielle mais aussi sur la sensibilité
au sel et sur la diminution d’autres facteurs de risque vasculaire tels que les
dyslipémies ou l’hyperinsulinisme. En l’absence de symptômes, de signes de
retentissement et d’anomalies lors de la première phase d’investigations, le recours
à un traitement médicamenteux n’est pas justifié dans un premier temps. Sa
persistance au-delà de 6 mois ou l’évolution vers une HTA confirmée peut faire
envisager la prescription de médications antihypertensives à doses progressives.
110
CONCLUSION
La mise en place, de façon précoce d’habitudes alimentaires correctes
apporte un bénéfice à court, moyen et long terme au plan de la santé, d’où
l’importance d’instaurer une alimentation variée et équilibrée dès le plus jeune
âge.
De plus, la diversité du régime favorise le développement des sens et de
la personnalité. En découvrant des goûts, des couleurs, des textures et des odeurs
différentes, l’enfant va pouvoir exercer sa capacité à réaliser des choix, en
exprimant sa préférence ou son refus de tel ou tel aliment. Les dimensions
comportementale et psychologique de l’alimentation sont donc, des éléments
essentiels à prendre en compte dans le développement de l’enfant.
Ce travail s’est proposé de retracer les aspects liés à la diététique de
l’enfant et de l’adolescent avec des recommandations nutritionnelles, adaptées à
chaque tranche d’âge.
Il serait hautement souhaitable que les acteurs de santé concernés, à savoir
l’ensemble de médecins, pharmaciens et diététiciens, s’impliquent d’avantage
dans des campagnes de sensibilisation auprès des parents, des adolescents et des
éducateurs pédagogiques afin d’inculquer une bonne hygiène alimentaire et ce
dès le jeune âge.
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