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TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCION .................................................................................................................................. 1 1. ANTECEDENTES .............................................................................................................................. 4 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................................ 8
2.1. FORMULACION DEL PROBLEMA ......................................................... 10 3. JUSTIFICACION ............................................................................................................................. 11 4. OBJETIVOS ..................................................................................................................................... 13
4.1. OBJETIVO GENERAL................................................................................ 13 4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS ......................................................................... 13
5. MARCO DE REFERENCIA ............................................................................................................ 14 5.1. SUBMARCO HISTÓRICO ............................................................................ 14 5.1.1. Nacimiento y evolucion de la seguridad social. ....................................... 14 5.1.2. Las primeras medidas de protección social: las raíces históricas de la seguridad social ........................................................................................................... 14 Origen de Los seguros sociales ..................................................................................................... 18 5.1.3. Seguros sociales en los países industrializados Europeos. ................... 23 5.1.4. Los seguros sociales en los Estados de América Latina. ........................ 26 5.1.5. Sistemas Generales de Salud. ........................................................................ 28 5.1.6. Evolución historica del sistema de salud en colombia. ........................... 29 Modelo militar como primera institucion prestadora de seguridad social. .................................... 29 LEY 10 DE 1991 ........................................................................................................................... 38 5.1.7. Nuevo sistema de seguridad social ............................................................... 40 5.1.9. El sistema de salud después de la ley 100 ................................................... 43 5.1.9. Programas de gobierno para el sector de la salud. ................................... 58 5.2. SUBMARCO JURÍDICO ................................................................................ 65 5.2.1. Ley 90 de 1946 ................................................................................................ 65 5.2.1.1. Notas de vigencia ........................................................................................ 65 5.2.2. Ley 10 de 1990 ................................................................................................ 66 5.2.3. La ley 100 de 1993 ........................................................................................... 95 5.2.4. Resolución No. 5261 del 5 de agosto de 1994....................................... 112 5.2.5. Decreto 047 del 2000 ................................................................................... 128 5.2.6. Decreto 2309 del 2002 ................................................................................ 132 5.2.7. Decreto 1703 del 2003 ................................................................................ 133
6. SUBMARCO TEORICO ................................................................................................................ 139 6.1. SISTEMA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL ...................... 139 6.2. PENSIONES .................................................................................................... 140 6.3. SALUD ............................................................................................................... 140 6.4. RIESGOS PROFESIONALES .................................................................... 142 6.5. SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS ................................ 142 6.6. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. ............................................................... 144 6.7. TIPOS DE AFILIADOS AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ...................................................................................................................... 147 6.8. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD .............................................................................................................. 149
6.8.1. Entidades promotoras de salud .................................................................. 149 6.8.2. Funciones de las entidades promotoras de salud .................................... 150 6.8.3. Campo de Acción de las Entidades Promotoras de Salud .................... 151 6.8.4. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud ...................................... 151 6.9. ¿QUÉ ES EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.)? ............ 152 6.9.1. Beneficiarios del sistema .............................................................................. 155 6.9.2. ¿Qué servicios de Salud Incluye el POS? .................................................. 155 6.9.3. Plan Obligatorio de Salud para el Regimen Contributivo...................... 156 6.9.4. Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.) del Régimen Subsidiado ................ 160 6.10. COPAGOS ...................................................................................................... 169 6.11. LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN (U.P.C.) .................... 170
7. EVALUACION FINANCIERA AL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ................................... 172 7.1. EVOLUCION DE LOS PRINCIPALES INDICADORES DEL SECTOR SALUD EN LA DECADA DE LOS 70 ........................................................... 172 7.1.1. El gasto público en el sector de la salud .................................................... 177 7.1.2. Cobertura y afiliación. ................................................................................... 179 7.2. EVALUCION FINANCIERA DEL SECTOR SALUD DESPUES DE LA LEY 100 ............................................................................................................................... 182 7.2.1. Gasto Público en Salud ................................................................................ 185 7.2.1.1. Gasto percápita en salud a precios corrientes y constantes en el periodo comprendido entre 1993-2002. .............................................................................. 187 7.2.2. Cobertura Poblacional .................................................................................. 195 7.2.3. Financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud. ......... 198 7.2.3.1. Financiación régimen contributivo. ........................................................ 199 7.2.3.2. Financiación del Regimen Subsidiado .................................................... 200 7.4. COMPORTAMIENTO FINANCIERO DE LAS PRINCIPALES FUENTES DE FINANCIACIÓN DEL SISTEMA. .......................................................... 202 7.4.1. Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga). ............................................. 202 7.5. EVALUACION FINANCIERA DE LA UPC (Unidad de Pago por Capitación) ..................................................................................................................................... 206 7.6. ANALISIS COMPARATIVO ENTRE LOS SERVICIOS OFRECIDOS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y LOS SERVICIOS OFRECIDOS POR EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD......................................................... 209
8. IMPACTO DE LAS TUTELAS EN CUANTO LOS CONTENIDOS DEL POS .......................... 219 9. CONCLUSIONES .......................................................................................................................... 224 SEGURIDAD SOCIAL DESPUES DE LA LEY 100 DE 1993 ......................................................... 227 BIBLIOGRAFIA................................................................................................................................. 231
1
INTRODUCCION
Por seguridad social suele entenderse la existencia de diversos mecanismos
de protección social frente a los riesgos que afectan a los individuos en una
determinada sociedad, basados en el principio de solidaridad que debe
existir entre los miembros de la misma, de modo que, con base en ella, todo
individuo, por el solo hecho de pertenecer a una comunidad tiene derecho a
estar protegido por la sociedad en que vive. En Colombia la Constitución
Política de 1991, define la Seguridad Social como un servicio público
permanente y un derecho colectivo, consagrando sus principios rectores, la
gestión privada y descentralizada por niveles de atención, con participación
de la comunidad.
La constitución política de Colombia crea la bases para el nacimiento de una
nueva concepción en seguridad social, ya que el sistema que existía
presentaba baja cobertura en la prestación del servicio medico, incapacidad
financiera para el cubrimiento de ascendente deuda pensional, excesivos
tramites burocráticos a partir de estas necesidades y con base en la
constitución política de Colombia el estado crea las condiciones necesarias
para el surgimiento de la ley 100.
La Ley 100 de 1993 crea el "Sistema General de la Seguridad Social
Integral", que tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la
persona y de la comunidad para obtener la calidad de vida, acorde con la
dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que le
afectan. La reforma de la ley 100 a la salud optó por delegar el servicio
público de seguridad social a empresas públicas y privadas, y además creo
una nueva concepción de Seguridad Social como derecho colectivo y
2
servicio público esencial, que puede ser prestado por el Estado y por los
particulares, conforme a los principios de universalidad, solidaridad y
eficiencia, sirvió de base para que se promoviera, a través de esta, la
reestructuración administrativa, de gestión y financiera del Régimen de
Seguridad Social existente en el país.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud otorga a todas las
personas el servicio público esencial de salud: unos, en su condición de
personas afiliadas al Régimen Contributivo (las personas vinculadas por un
contrato de trabajo, los servidores públicos, los jubilados y los pensionados,
así como los trabajadores independientes con capacidad de pago); otros, a
través del Régimen Subsidiado, que incluye a las personas sin capacidad de
pago para cubrir la cuantía total de las cotizaciones.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud crea las condiciones de
acceso aun plan obligatorio de salud, para todos los habitantes del territorio
nacional. Este plan permite la protección integral de las familias a la
maternidad y enfermedad, en general, en los ámbitos de promoción y
fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación
para todas las patologías, en función del uso y de los niveles de atención y
complejidad que se definan. Además, tiene a su cargo el pago del subsidio
en dinero de Incapacidad por enfermedad común y de licencia por
maternidad, en favor de los afiliados.
En desarrollo del proyecto del instituto de seguros sociales “Memoria
Institucional” y en convenio con la Universidad Libre, se realizará una
investigación acerca del plan de beneficios del POS ( plan obligatorio de
salud).
Este trabajo se hace con el fin de realizar una evaluación financiera al plan
obligatorio de salud, para establecer si el nuevo sistema de salud en
Colombia es sostenible, si sus bases están enmarcadas realmente en los
3
principios de universalidad, solidaridad y eficiencia. En este trabajo se
efectúo una investigación profunda a la ley 100, que fue la encargada de
enmarcar los lineamientos de los planes obligatorios de salud para cada
régimen a partir de esta investigación llegaremos a la conclusión de que tan
beneficioso puede ser para los colombianos el nuevo sistema de seguridad
social.
Este proyecto presenta un recorrido general sobre los elementos del sistema
que pueden tener incidencia sobre el equilibrio financiero y por ende, sobre
los contenidos del Plan obligatorio de salud. Con base en esta ilustración, la
idea es consultar la opinión de expertos en diferentes materias relacionadas
y establecer si el sistema de salud es funcional, para que cumpla con el
objetivo para el que fue creado: mejorar las Condiciones de salud de la
población colombiana.
4
1. ANTECEDENTES
El aseguramiento en salud crece en importancia en la segunda mitad del
Siglo XX dado el crecimiento de los costos de la medicina, asociados a esa
nueva práctica hospitalaria industrializada, plena de alta tecnología, costos
que resultan inaccesibles ya no sólo para la población más pobre o
marginada, sino para la mayoría absoluta de la población, o accesibles
únicamente bajo la condición ya señalada de un deterioro notable en el
patrimonio familiar o la calidad de vida que no consiste en acceder a
servicios de salud, sino en el hecho de estar protegido por un seguro que
garantice el pago de los servicios médico hospitalarios, así como la
continuidad del salario durante la incapacidad, a fin de que la familia no vea
en peligro sus ingresos. El hecho de la organización o prestación, directa o
no, de los servicios de salud por parte del asegurador (Entidad Promotora de
Salud –EPS-) puede incidir en la calidad y el costo de los servicios y del
mismo aseguramiento, pero no cambia sustancialmente el concepto de pagar
una prima para estar cubierto de un riesgo financiero.
Hasta 1993 el sistema de salud colombiano mostró grandes dificultades para
ofrecer cobertura, eficiencia y calidad en su servicio. Sólo el 18 por ciento de
la población en ese momento estaba amparada en salud mediante un
sistema de aseguramiento y el resto debía acudir ya fuera a la medicina
privada, muy costosa, o a los hospitales públicos o de beneficencia, que
mostraban serios problemas de calidad. Con la aprobación de la Ley 100, el
sistema de salud permitió la competencia en el aseguramiento de las
personas, ofreciendo a los usuarios la posibilidad de elegir. Se estableció un
régimen subsidiado, financiado de manera solidaria por el Estado y los
afiliados con capacidad de pago. El nuevo sistema ha incrementado de
5
manera significativa el aseguramiento en salud (54% de la población
colombiana), de los cuales, 9.5 millones de personas son pobres, afiliados a
través del régimen subsidiado. Si bien este aumento de cobertura en salud
es un logro importante, el sistema sólo será efectivo cuando toda la
población se encuentre amparada.
Desde su formulación, el sistema previó la diferenciación de funciones, para
lo cual se crearon una serie de instituciones. El desarrollo de las nuevas
instituciones y la adaptación de las que ya existían no ha sido fácil por varias
razones: la inestabilidad de las normas, la inmadurez organizacional y
sectorial y, principalmente, porque no ha habido una comunión de objetivos,
centrados en los usuarios.
La reforma de la Salud en el País se orientó en 3 direcciones: la
“desmonopolización” de la seguridad social en salud para los trabajadores
del sector privado al brindarle a todos los asalariados la opción de elegir la
entidad que les preste el servicio de salud; la presencia del sector privado
como opción adicional al Instituto de Seguros Sociales (ISS) y la aparición de
un sector subsidiado que se sustenta en la creación de un Fondo de
Solidaridad y Garantía, y que brinda aseguramiento a la población pobre del
país.
Una de las metas del Ministerio de salud era lograr la ampliación de la
cobertura y que toda la población del país tuviera seguridad social en el año
2001, pero esto no fue factible, ya que la ampliación se hace con base en el
régimen subsidiado cuyos recursos provienen del situado fiscal, del petróleo
y una cifra (1%) que trasladan las Entidades Promotoras de Salud (EPS)
contributivas, correspondientes a los asalariados de más de 4 salarios
mínimos, recursos que no aumentan de acuerdo con las necesidades que
demanda el sistema. Durante 1995 la Ley contemplaba que los municipios
6
debían destinar a salud 15% del situado fiscal y se presentó una reacción
general en el país debido a la falta de recursos propios de los entes
municipales para financiar el sostenimiento de la administración local y
realizar inversiones, lo que modificó temporalmente la posibilidad de destinar
los dineros a salud. Si los municipios no tienen recursos propios para
financiar su funcionamiento, esta situación es probable que se repita en los
años siguientes. Asimismo, el Ministerio de Salud al no disponer de
financiación para los hospitales, destinó recursos del subsidio a la demanda
o sea del régimen subsidiado a subsidiar la oferta mediante partidas
destinadas a los hospitales.
La creación del Programa de Apoyo Hospitalario, agravó más la situación
porque los recursos del presupuesto nacional destinados al subsidio a la
demanda, continuaron dirigiéndose al subsidio a la oferta, con el agravante
que su manejo fue influido por factores políticos o de conveniencia
gubernamental más que por situaciones de necesidad institucional
verdadera.
Se agrega además, la situación originada por la aplicación del Sistema de
Identificación de Beneficiarios de Subsidios Sociales (SISBEN) en muchos
municipios donde ha predominado el factor político partidista como base de
decisión para adjudicar el carné de identificación como beneficiario, ya que
se han presentado casos en que personas que tienen afiliación a EPS y
que, por consiguiente, no deberían tener carné de SISBEN, presentan en las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) ambos carnés, lo cual
afecta la posibilidad real de ampliación de la cobertura. A pesar de lo
anterior, se debe reconocer que la Ley trajo al área de la salud nuevos
recursos que antes no le llegaban, y además le da al grupo de población del
régimen subsidiado un aseguramiento de seguridad social que anteriormente
no existía.
7
En el régimen contributivo, en especial en los estratos 3 y 4 se contemplaba
la ampliación de la cobertura con base en modificar la doble opción de
atención que tenían estos estratos por la seguridad social y las cajas de
compensación. Sin embargo, las regulaciones de la Ley, según interpretación
de la Superintendencia de Subsidio Familiar, determinaron que las Cajas de
Compensación Familiar (CCF) no puedan continuar subsidiando los costos
de los servicios de salud con recursos del subsidio familiar lo que ha llevado
al cierre de sus servicios a algunas cajas y que otras se asocien para crear
EPS que compitan en el mercado en igualdad de condiciones con el resto de
entidades promotoras. El papel que venían cumpliendo las CCF en la
prestación de servicios de salud, tiende entonces a desaparecer debido a la
imposibilidad de disminuir los costos tradicionales y de continuar
subsidiando, lo cual determina que las tarifas de sus servicios sean altas si
se comparan con otras entidades. Asimismo, el aporte que las CCF están
obligadas a destinar al régimen subsidiado, cubre una fracción relativamente
pequeña de la población carnetizada con SISBEN, teniendo en cuenta el
valor de la Unidad de Pago por Capacitación (UPC) subsidiada, con la
posibilidad de crear diferencias en la calidad de los servicios que prestan en
comparación con los de las Empresas Sociales del Estado (ESE) que
continuarán con escasez de recursos.
Los trabajadores independientes que no están habituados a cotizar a la
seguridad social continuarán con el uso de los servicios de acuerdo con su
capacidad de pago y constituyen el núcleo principal de población de los
vinculados, quienes difícilmente accederán al sistema.
8
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El país esta atravesando por una situación de violencia social que involucra
guerra de guerrillas, narcotráfico y grupos paramilitares; y una situación
económica muy complicada con índices de desocupación crecientes. Estos
factores han influido profundamente en la articulación social de la población,
y han otorgado características particulares a los indicadores de morbilidad y
mortalidad de los colombianos, por otra parte esta situación hace más difícil
el acceso al sistema general de seguridad social en salud y por ende a
acceder al paquete de servicios ofrecidos en el pos.
Desde el año 1994 se había planeado la unificación de los dos regímenes
para el año 2001. Esto no ocurrió y no sólo subsisten la baja cobertura, sino
también un conjunto de problemas generados por la tensión entre la amplitud
e integralidad del POSc y la falta de pertinencia y rigidez del paquete de
servicios, frente a las necesidades regionales y la utilización real de servicios.
A diferencia del Plan de Atención Básica-PAB que se ajusta periódicamente
en cada entidad territorial, el POS ha sido construido desde el nivel nacional
y los ajustes que se le han hecho se han basado principalmente en análisis
económicos, más que en modelos probados que incluyan los perfiles
epidemiológicos y la utilización de servicios como factores que se relacionan
con el contenido, el costo y la sostenibilidad del paquete de servicios. En
consecuencia, se requiere evaluar los perfiles epidemiológicos regionales y
la utilización de los servicios, como parámetros para la adecuación del POS y
la UPC.
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Actualmente se han presentado numerosos proyectos de Ley ante el
Congreso de la República las razones reales (detrás la necesidad de
modificar la Ley que rige el Sistema desde 1993), son el agotamiento del
modelo -en la práctica se ha estancado la cobertura- y la crisis total del
sistema público de prestación de servicios el Sistema General de Seguridad
Social en Salud y los otros Sistemas o Regímenes especiales apenas supera
el 60% de la población colombiana. En realidad las proyecciones señalan
que nunca superará el 70% de no modificarse la tendencia actual.
En cuanto al régimen Contributivo muestra el mayor estancamiento de la
cobertura y a pesar de un pequeño repunte en el año 2003, apenas cubre el
30% de la población colombiana, frente a un 63% proyectado en la Ley 100
de 1993, esto obedece no solamente a la crisis economica sino tambien a un
problema estructural de diseño del Sistema, relacionado con la afiliacion de
trabajadores independientes e informales de los estratos medios de la
población.
Por su parte el Régimen Subsidiado ha alcanzado finalmente la cobertura
propuesta en la reforma, del 27% de la población colombiana. Sin embargo,
en términos de los recursos proyectados tan sólo alcanza el 50% de esta
cifra, dado que la UPC del Régimen Subsidiado es la mitad de la del
Régimen Contributivo y la Ley 100 contemplaba un Plan igual y un per cápita
igual para todos los colombianos.
Cabe señalar que el Plan Obligatorio de Salud de los afiliados del Régimen
Subsidiado no cubre muchas de las atenciones ambulatorias y hospitalarias
de segundo y tercer nivel de complejidad, hecho que junto a la gran cantidad
de población no afiliada al Sistema, supuso una pesada carga para los
hospitales de segundo y tercer nivel en el país, que contribuyó a su terrible
crisis actual.
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El gasto público en salud ha venido disminuyendo desde 1997 y el gasto per
cápita igualmente. La crisis de la actual situación tiene que ver también con
la corrupción que rodea la ejecución de los recursos de oferta o los de
demanda, basado en un sistema político que se sostiene mediante el reparto
de posiciones y presupuestos, sistema realmente responsable de toda la
corrupción.
2.1. FORMULACION DEL PROBLEMA
Al iniciar la vigencia de la ley 100 se realizo un deficiente análisis de los
recursos destinados al plan obligatorio de salud para ambos regímenes por
el POS; y por lo tanto esto ocasiono limitación en el paquete de servicios que
inicialmente se habían planeado ofrecer en el plan obligatorio de salud.
¿De qué manera la situación financiera del País afecta el Sistema General
de Seguridad Social en Salud?
¿Cuáles son las Fuentes de recursos para la Financiación del Sistema de
Seguridad Social en Salud (POS)?
¿Qué margen de utilidad o pérdida registran en promedio las Entidades
Promotoras de Salud en un Período Fiscal?
¿Cuál es el impacto de la acciones de Tutela y los Comités Técnicos
Científicos en el equilibrio Financiero del Plan Obligatorio de Salud?
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3. JUSTIFICACION
La crisis económica existente en el país, es una problemática que nos afecta
a todos, el crecimiento constante año a año del desempleo hace que sea aun
más difícil para los colombianos afiliarse al sistema de seguridad social en
cualquiera de los regimenes, debido a esta situación y otros problemas
actuales, el sistema de seguridad social en Colombia se encuentra en crisis.
El plan obligatorio de salud es el ideal al que todos tenemos derecho. Pero la
verdad es que la mitad de la población colombiana no accede al POS
contributivo ni al subsidiado por falta de recursos. El colombiano pobre no
accede a una EPS no porque no quiera sino porque sus ingresos le alcanzan
para suplir a duras penas sus necesidades primarias y por lo tanto no es
posible desplazar la satisfacción de estas necesidades tales como
alimentación, techo o vestido para comprar servicios de salud. Los únicos
que lo hacen son los enfermos crónicos y de alto costo cuya demanda de
servicios es inelástica y les toca consumir el servicio por obligación y ante la
alternativa de pagarlo por eventos, tiene que hacer el aporte a la seguridad
social, no porque su bolsillo se lo permita, sino porque su condición lo obliga
a pesar de que ese aporte signifique sacrificio de necesidades básicas.
Es de vital importancia realizar una investigación acerca del plan obligatorio
de salud, para evaluar si la crisis financiera del sistema se debe a los altos
costos que genera la sostenibilidad del plan obligatorio de salud, o la pésima
gestión de la administración de los fondos destinados para el cubrimiento del
POS.
12
Esta investigación tiene como objetivo realizar un análisis profundo al plan
obligatorio de salud, a sus componentes, y a las variables que lo afectan
para llegar a la concluir que tan beneficioso puede ser este, en sus
condiciones actuales para los colombianos.
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4. OBJETIVOS
4.1. OBJETIVO GENERAL
Realizar la evaluación financiera del Plan Obligatorio de salud para
establecer el sostenimiento del sistema, analizando los ingresos que obtiene
el Sistema General de Seguridad Social Colombiano, en cuanto a ARS y
EPS; asi como los costos y gastos en que se incurren para la prestación de
servicios que están contemplados dentro del POS.
4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Analizar la información correspondiente a las cifras del sector salud
antes y despues de la Ley 100 para evaluar la evolución del Sistema
de Seguridad Social.
Recolectar información acerca del desarrollo Plan Obligatorio de Salud
a través del tiempo.
Analizar año por año la variación del contenido del Plan Obligatorio de
Salud.
Establecer las diferencias entre Plan Obligatorio de Salud del Régimen
Subsidiado con respecto al Plan Obligatorio del Régimen Contributivo.
Realizar un estudio profundo a los diferentes aspectos relacionados
con el sistema general de seguridad social en salud establecido en la
Ley 100 de 1993.
14
5. MARCO DE REFERENCIA
5.1. SUBMARCO HISTÓRICO
5.1.1. Nacimiento y evolucion de la seguridad social.
La Seguridad Social, tal y como la conocemos actualmente, no se ha
formado por generación espontánea, sino que es el resultado de una larga
evolución histórica. En materia de Seguridad Social, hablar de evolución no
resulta del todo preciso, ya que han sucedido distintas formas de protección
de las necesidades sociales, que en gran medida continúan presentes en los
distintos ordenamientos jurídicos; Teniendo en cuenta esto es más propio
referirnos a una evolución de la protección social, como expresión más
amplia e indicadora de los diversos instrumentos utilizados a lo largo del
tiempo para afrontar las necesidades sociales.
5.1.2. Las primeras medidas de protección social: las raíces históricas
de la seguridad social.
La preocupación por la protección de las necesidades individuales y sociales
tiene raíces muy profundas en el pensamiento occidental. Se puede decir,
1que la idea de protección de estas necesidades sociales ha estado presente
desde que el hombre es hombre (Aristóteles), de ahí, que las medidas de
protección social que se han venido adoptado, tanto en común como
aisladamente, hayan sido numerosas y diversas. Cuando se investigan las
raíces históricas de la Seguridad Social, se puede hacer referencia a formas
de protección social indiferenciada como son: la asistencia social, el ahorro
Historia de la seguridad social en el mundo
15
individual y colectivo, que son mecanismos basados en la idea de solidaridad
y mutualidad, el seguro privado, etc. Estos conceptos fueron apareciendo,
todos ellos obedecen a necesidades puntuales que constituyen, precedentes
de lo que hoy es la Seguridad Social:
Un ejemplo histórico de las medidas de protección social, puede ser el
narrado en la Biblia cuando José (Hijo de Jacob), organizó en Egipto
reservas cuantiosas de alimentos durante los siete años de abundancia y
consiguió su racional distribución en los siguientes siete años de escasez.
En la antigüedad romana se encontraron asociaciones con una clara
finalidad mutualista, para su constitución requería la unión de al menos tres
individuos, que con aportaciones de entrada y periódicas, se comprometían a
contribuir para formar el fondo común. El fondo así formado se destinaba a
sufragar los gastos de enterramiento del socio fallecido, estas asociaciones
eran llamadas “los collegia”.
Durante la Edad Media, el problema de la pobreza dio lugar a medidas de
protección social de diverso signo. Se adoptaron, medidas de protección
basadas en la solidaridad o ayuda mutua a través de asociaciones de
carácter corporativo o profesional llamadas “Las Cofradías y Gremios”, se
sostenían con las aportaciones de los miembros, el fin era ayudar a aquellos
que caían en desgracia, proteger a las viudas y huérfanos, llegaron, incluso,
a fundar hospitales. Y, por otro, se adoptaron medidas de asistencia social a
favor de los pobres, por parte de la Iglesia y de instituciones caritativas
privadas. El Estado únicamente se esforzará, en este momento, en la lucha y
represión de la mendicidad y otras consecuencias derivadas de la pobreza
(policía de los pobres).
Las Cofradías, se encontraban divididas en (cofradías religiosas benéficas y
cofradías gremiales), en cuanto a las corporaciones gremiales eran
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constituidas por el acuerdo de sus socios fundadores y la protección que
dispensaba tenía un carácter mixto: mutualista y asistencial. El primero
porque la protección se diluía entre los asociados; el segundo porque éstos
no tenían un derecho de protección sin más, sino únicamente un interés
basado en el nivel de indigencia probado. Las necesidades protegidas
procedían de enfermedad, cualquiera que fuera su causa, a la que
correspondían prestaciones en dinero, asistencia médico-farmacéutica por
los cofrades sanitarios y hospitalización cuando era posible. También se
considera merecedora de protección la vejez, el fallecimiento, la
supervivencia de viudas y huérfanos, el paro, la dote matrimonial, la
cautividad, etc. La financiación de tales prestaciones procedía de un fondo
común integrado por las aportaciones de ingreso y por las aportaciones
periódicas. El fondo común además era engrosado con las multas que la
autoridad podía imponer a los cofrades por faltas cometidas contra la
asociación.
En la Edad Moderna, se da un salto cuantitativo y cualitativo en materia de
protección social. El fortalecimiento en Europa de la figura del Monarca
(Monarquía Absoluta), la aceptación por parte de los teóricos de la época
(LUIS VIVES, THOMAS HOBBES, BERNARDO WARD) de la protección
como una responsabilidad del Gobierno monárquico, y la necesidad real del
apoyo del pueblo para consolidar su autoridad sobre la aún poderosa
nobleza y la naciente burguesía, son factores que determinan que, durante
los siglos XVI, XVII y XVIII, desde la Autoridad Pública se arbitren diversas
medidas de protección social.
No obstante, y pese al desarrollo en Europa de una cierta política de
asistencia pública, centrada, esencialmente, en la asistencia hospitalaria
(organización hospitalaria inglesa) y/o en la superación de determinados
estadios de pobreza a través de las organizaciones u organismos de carácter
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local (Diputaciones de barrio, Juntas Municipales de Beneficencia, Privy
Council), la protección fundamental de las necesidades sociales se realiza a
través del principio mutualista (hermandades, montepíos) y de las primeras
instituciones de ahorro popular (Montes de Piedad).
Las Diputaciones de barrio (1778) o el 'Privy Council' (1601), fueron
Instituciones dirigidas al alivio y socorro interino de jornaleros, pobres
desocupados, enfermos y convalecientes, eran financiadas con limosnas,
subvenciones estatales y cuestaciones dominicales en los vecindarios. Pero,
junto a la asistencia pública, la protección fundamental de las necesidades
sociales se realiza, tanto en España como en el resto de Europa, a través del
principio mutualista, con las hermandades. En España, la Hermandad de
socorro, sucesora de la cofradía gremial, confiere, a diferencia de aquélla
derecho subjetivo pleno a los asociados para obtener, esencialmente, la
protección de enfermedad y de muerte. Acogida a la sumisión de la autoridad
eclesiástica, la hermandad chocará con la política laica del siglo XVIII
(Aranda, Campomanes, Jovellanos, Florida blanca) dando paso a los
primeros montepíos. Instituidos bajo económicamente por el propio Estado,
los montepíos, tratan de proteger, esencialmente, las necesidades
profesionales de altos ingresos -Militar, Ministerios, Reales Oficinas, Correos
y Caminos, Real Armada, corregidores, Alcaldes Mayores, etc- derivadas de
la supervivencia (viudedad, orfandad).
En la Época liberal, sucedió el ascenso de la burguesía, la exaltación de los
principios individualistas (Laissez faire), y el triunfo del liberalismo económico
(ADAM SMITH), abocan a la sociedad del siglo XIX a una total indefensión
frente a las necesidades sociales. La obra de Adam SMITH, "Wealth of
Nations" (La Riqueza de las Naciones), no sólo constituye un método de
análisis económico apoyado en el estudio de la dinámica del mercado
(libertad absoluta), sino una determinada concepción del papel del Estado, el
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"Estado Mínimo", que desaconseja la intervención de la autoridad pública
para evitar cualquier situación de necesidad social. Para el liberalismo
económico, la pobreza y las privaciones de las clases inferiores aparecen
pues, como un hecho inevitable y necesario, lo que determina que en este
momento la protección de las necesidades sociales pasa única y
exclusivamente, por la previsión individual, es decir, por el ahorro de los
individuos. Se produce así, la creación de instituciones de ahorro popular: las
Cajas postales de ahorro.
En la primera mitad del siglo XIX se comienza a poner de manifiesto la
incapacidad del liberalismo económico para hacer frente a las necesidades
sociales que planteaba la nueva sociedad industrial. Esta situación
desemboca en la aparición de una nueva ideología basada en la primacía de
los valores sociales sobre los individuales, y que constituye una
transformación radical del panorama político, social y económico: el
Socialismo. En el último tercio del siglo XIX, a un país, Alemania, y a una
realidad política y económica, el Socialismo de Estado, donde se sitúa el
origen moderno de la Seguridad Social: los Seguros Sociales.
Origen de Los seguros sociales
Los primeros seguros sociales aparecen en Alemania, bajo el patrocinio del
Canciller de Hierro, Otto VON BISMARCK, como una nueva forma de
protección social que relegaba al pasado, como residual, el sistema
tradicional de la ayuda en la pobreza: la beneficencia privada y pública.
El nacimiento de los seguros sociales en Alemania viene determinado por los
siguientes factores:
19
La Revolución Industrial empieza tardíamente (1850) pero se desarrolla con
gran rapidez. Los seguros sociales públicos no surgen, sin embargo en
Alemania, o no exclusivamente, como consecuencia de un determinado
desarrollo económico social. Si esto hubiese sido así, los primeros seguros
sociales no habrían surgido en Alemania sino en Inglaterra.
Se consolida políticamente el Estado alemán bajo la dirección de Prusia. El
liderazgo de la unificación alemana lo había ostentado la Monarquía prusiana
(absolutista y antidemocrática) que contaba con la frontal oposición de la
ascendente burguesía liberal. Para llevar a cabo su programa Bismarck
buscará, por tanto, el apoyo popular mediante la adopción de una completa
legislación social (Sozial Politik).
Nacimiento prematuro de los seguros sociales alemanes, que no surgen
precisamente en los años 80, sino bastante antes. En efecto, como indica
RITTER, Alemania gozaba de una importante tradición intervencionista,
tradición que se vivió por primera vez durante la revolución de los años 1848-
1849 en la forma de una política social activa con objeto de contrarrestar los
peligros del pujante proletariado. En el año 1854 se aprueba la Ley sobre la
Caja de Asistencia, disposición por la que se obligaba a los trabajadores y
empresarios a efectuar aportaciones a una caja de enfermedad, precedente
de la Ley del seguro de enfermedad del año 1883.
Las diversas corrientes del pensamiento alemán (HEGEL, FICHTE,
SAVIGNY, LIST) lejos de la filosofía utilitarista imperante en Gran Bretaña y
en otros países de Europa, fortalecen la primacía de los valores colectivos
sobre los individuales, y la idea de que el Estado es el centro de poder de la
sociedad, cuyos problemas son problemas del propio Estado. Por el
contrario, en Francia como en el Reino Unido, la fuerza del liberalismo
político y económico, así como el convencimiento del individualismo
20
acuñado, fue el motivo de la tardanza de la implantación de un régimen
público de seguros sociales obligatorios.
Para el desarrollo de la política social estatal es decisiva la situación
económica y social de los años 70. La revolución social de la Comuna de
París (1871), las oleadas de huelgas de 1869 a 1872, la escasez de vivienda
en las grandes ciudades, y la miseria como consecuencia de la prolongada
crisis económica durante los años 1873-1874, da lugar a una creciente
movilización política de los trabajadores en los partidos socialistas. El Partido
Socialista Alemán, después de la opción reformista surgida del Congreso de
Gotha (1875) y cuyo manifiesto programático sería criticado por MARX,
obtiene un relativo éxito en las elecciones parlamentarias de 1877.
La política proteccionista adoptada por Bismarck para "proteger el trabajo
nacional", como medio para solucionar la crisis económica y contribuir a la
disminución del desempleo, dará lugar a una política fiscal cuyos ejes son los
impuestos indirectos y el monopolio del tabaco. La política fiscal se revela
como una técnica esencial para llevar a cabo un proyecto concreto de
política social.
De cualquier manera, el motor principal que hace posible la puesta en
marcha de los Seguros Sociales en Alemania es el temor a la destrucción del
Estado y de la sociedad por el movimiento obrero socialista, concibiéndose
como el instrumento adecuado tanto para neutralizar dicho movimiento como
para disponer de un arma política contra la burguesía liberal. Como se afirma
en los fundamentos de algunas de las leyes sobre los seguros sociales, se
trataba de acceder a los intereses materiales de los trabajadores de la
industria, "de inmunizar a los trabajadores que aún no estaban convertidos a
la socialdemocracia; a los trabajadores que estaban infectados se les quería
separar de sus líderes y curar de ese mal, y a la clase trabajadora, en
21
general, se le quería hacer ver las ventajas que el Estado estaba realizando
en su favor" (RITTER). Lo que se pretendía era tratar de combatir, ni más ni
menos, que una amenazante revolución social y dar respuesta a las
exigencias de la social democracia. Frente a los postulados alemanes, la
reforma social en Inglaterra se concibe como el instrumento adecuado para
luchar contra la pobreza y sus consecuencias sociales.
El 17 de noviembre de 1881 en el Salón Blanco del Reichstag, Bismarck,
Canciller del Imperio alemán, abría la sesión leyendo un Mensaje en nombre
del Emperador Guillermo I, en el que se decía:
"La superación de los males sociales no puede encontrarse exclusivamente
por el camino de reprimir los excesos socialdemócratas, sino mediante la
búsqueda de fórmulas moderadas que permitan mejorar el bienestar de los
trabajadores...
El mensaje imperial contenía, sin ninguna duda, un ambicioso plan de
reformas sociales, que el desarrollo legislativo posterior convirtió en leyes:
1881, aprobación de un crédito de 100 millones de thalers para la creación
de cooperativas de trabajadores.
1883, Ley del seguro de Enfermedad, para todos los obreros industriales: 2/3
de la cotización a cargo del empresario y 1/3 del trabajador. Prestaciones:
asistencia médica y subsidio del 50% del salario. Gestión Estatal.
1884, Ley del Seguro de Accidentes de Trabajo: estaba ya establecido pero,
se mejora en el sentido de eliminar el sentido de responsabilidad por culpa,
es decir, todo accidente queda cubierto. La cotización íntegramente a cargo
22
de la empresa. El estado cede, tras un período de presiones, la gestión a
organizaciones patronales.
1889, Leyes de los Seguros de Invalidez y Vejez, reformada en 1899,
financiado por medio de un seguro fijo del Estado (12,5 marcos que se
elevan a 50 en 1899) más cotizaciones obreras y patronales que podían ser
variables. Las pensiones tenían un mínimo fijo más un complemento
variable.
El sistema alemán de seguros sociales, que se amplía considerablemente en
1911 (La Ley de 19 de julio de 1911 crearía el Seguro de Viudedad y el
Seguro de Orfandad y el Código de Seguros Sociales estaba enmarcado por
los siguientes rasgos:
Es obligatorio para todos los individuos sometidos a la ley. Es un sistema de
carácter laboral o profesional ya que sólo afecta a los trabajadores
industriales, y sobre todo, a los obreros.
La carga financiera se reparte entre los empleadores y los asegurados,
añadiéndose en ocasiones una subvención del Estado a esas cotizaciones.
Es un sistema causal, es decir, atiende a los riesgos y causas del infortunio;
y de tipo reparador, trata de suplir ante todo la pérdida salarial. Cada uno de
los seguros cuenta con su propia estructura administrativa.
Teniendo como ejemplo el ideado por Bismarck , Alonso Olea traslada al
campo de los riesgos sociales la técnica de la operación del seguro privado
(agrupación del riesgo y dispersión en el colectivo), con algunas
originalidades :
23
El seguro social es obligatorio, no como contrato forzoso legal (relación
contractual que se forma bajo la coacción de la ley) sino como relación
jurídica legal impuesta por vía de la autoridad.
En el ámbito del seguro privado la prima es pagada por el suscriptor del
seguro y aunque pueda ser pagada por un tercero voluntariamente,
concierne siempre a la deuda de otro. En el seguro social las cotizaciones se
imponen a personas no protegidas, los empresarios, que pagan en razón de
una deuda personal y que incluso están obligadas a pagar la cotización
obrera por medio de retenciones salariales.
El principio de proporcionalidad de la prima y el riesgo, que es fundamental
en el seguro privado, está excluido en el seguro social. La institución gestora
de lo seguros sociales no lleva a cabo ninguna selección de riesgo.
El seguro social practica la compensación de riesgos en el marco nacional;
por el contrario, el seguro privado desemboca a través del juego del
reaseguro, en una dispersión de riesgos en el ámbito internacional.
5.1.3. Seguros sociales en los países industrializados Europeos.
El sistema de seguros sociales, se extiende, con más o menos retraso,
según las características socioeconómicas de cada país, desde la época de
las leyes bismarkianas hasta la década de los años cuarenta de este siglo.
La evolución histórica, del sistema de seguros sociales, consistió a grandes
rasgos, en la ampliación paulatina del ámbito de cobertura del seguro social
del trabajador industrial y de servicios a todo trabajador por cuenta ajena y,
más tarde, a todo trabajador, incluido el autónomo o por cuenta propia; de los
económicamente débiles a personas con rentas o salarios más altos,
acabándose en muchos casos por eliminar los topes salariales para el
24
aseguramiento; y completando el cuadro de riesgos cubiertos hasta llegar a
un ideal de cobertura que no difiere en mucho del actual.
En este período de desarrollo de los seguros sociales, cabe distinguir dos
tendencias:
Una primera es la creación de verdaderos seguros sociales. Este es el caso
de Luxemburgo, Países Bajos, Rumania y Gran Bretaña. Destaca, por su
atrevimiento, la política social británica.
Pese a que la Revolución Industrial se produjo en Gran Bretaña antes que en
el continente, la legitimación del sistema político parlamentario, la ausencia
de un movimiento obrero político, el sistema jurídico del Common Law
basado en la propiedad privada y en el derecho contractual, la fuerza del
liberalismo económico, y la fuerte tradición mutualista, determinaron
(RITTER), entre otros factores, que la evolución de los seguros sociales
sufriera un retraso. Habrá que esperar al nacimiento del Partido Laborista
(Labour Party) y a su triunfo en las elecciones de 1905, para que los
sucesivos Gobiernos liberales, desde 1906 a 1914, bajo la influencia de
determinados ministros como Churchill y Lloyd George, pudieran realizar
amplios programas de reformas sociales, sobre la base del seguro
obligatorio, el Seguro Nacional:
El sistema de seguros sociales británico otorga un sitio a las medidas de
Asistencia. La 'Nacional Insurance Act', de 16 de diciembre de 1911, instauró
de manera simultánea el seguro de enfermedad y de invalidez , pero no el de
vejez, por considerar suficiente las pensiones de vejez en favor de los
indigentes. En 1925 se creaba un Seguro de vejez y fallecimiento. El sistema
inglés se caracteriza por el ser el primero en organizar la institución del
Seguro Obligatorio de Paro, quizás porque en la crisis de los años 70 el
25
desempleo alcanzó en Inglaterra mayores proporciones que en el resto de
Europa. El seguro se aplica en un primer momento a ciertas profesiones
(construcción, construcciones navales) para extenderse por una Ley de 9 de
agosto de 1920 modificada en 1921 y en 1924, a toda la población industrial.
La legislación inglesa no incorpora el sistema de reparación de accidentes de
trabajo en el sistema general de seguros sociales. La Ley inglesa consagró
en 1897 el principio del riesgo profesional y el de responsabilidad individual
del empleador.
El sistema inglés preveía, frente al principio de proporcionalidad entre las
cotizaciones y las prestaciones que regía en Alemania, cotizaciones y
prestaciones uniformes, de ahí, la importancia que adquieren las sociedades
de socorro mutuos y el seguro popular.
El sistema inglés se diferencia, por otra parte, del alemán en la mínima
participación de los interesados en la gestión (en Alemania el asegurado
pagaba al seguro de enfermedad 2/3 partes de las cuotas; en Inglaterra, los
hombres las 4/9; las mujeres, 3/8)), en la participación del Estado en la
financiación de los seguros sociales (en Alemania el Estado no contribuía a
la financiación del seguro de enfermedad, en Inglaterra abonaba 2/9 partes,
para los hombres, 1/4 en el caso de las mujeres), y en la gestión del seguro
por organizaciones reconocidas (centrales sindicales) tratando así, de evitar
la burocratización asentada en el sistema alemán.
La otra tendencia fue la de libertad subsidiada, que consistía en apoyar los
sistemas de seguros voluntarios que habían ido creando las organizaciones
de trabajadores (mutuas), dejando a los trabajadores la opción de
asegurarse o no, pero incentivando al asegurado, que obtenía, si se
26
aseguraba, subvenciones del Estado. Este sistema fue inaugurado en Italia
en 1898, por Bélgica en 1900 y Francia hasta 1930.
La extensión de los seguros sociales fue, por tanto, después de la guerra de
1914, general y de rasgos similares en todos los países europeos. No
obstante, en el caso español, el desarrollo de lo seguros sociales se vería
afectado por un desfase temporal correlativo al desfase del proceso de
industrialización. Así, pese a que en el año 1900, se aprueba la primera
medida legislativa de Seguros Sociales -Ley de 30 de enero de Accidentes
de Trabajo- hasta el año 1919 -Real Decreto-Ley de 11 de marzo,
aprobatorio del Retiro Obrero Obligatorio- no se implantaría en España el
primer seguro social con el carácter de obligatorio; el segundo, el Seguro de
Maternidad, se establece diez años después, en 1929. Y, finalmente, en
1936, la Ley de 13 de julio, aprueba las Bases para la regulación general de
las enfermedades profesionales. Sin embargo, dado el momento de su
aprobación, cinco días antes de la Guerra Civil, no tuvo desarrollo
reglamentario, por lo que habrá que esperar a la instauración del régimen
político dictatorial surgido de la Guerra Civil, que siguiendo la evolución de la
época, procedería finalmente al desarrollo y expansión de los seguros
sociales, al amparo de la Declaración X del Fuero del Trabajo, del artículo 28
del Fuero de los Españoles y del Principio IX de la Ley de Principios del
Movimiento Nacional.
5.1.4. Los seguros sociales en los Estados de América Latina.
Entre las dos guerras mundiales de 1914 y 1939, el Seguro Social deja de
ser una institución específicamente europea. No obstante, y contrariamente a
lo que en un principio pudiera pensarse, no es en los Estados Unidos de
América ni en Canadá, dado su grado de industrialización, donde el sistema
27
de seguros sociales se introduce más fácilmente. Muy al contrario, lo va a
hacer en América Latina, en África del Sur, en Australia y en Nueva Zelanda.
La aparición de los Seguros Sociales atraviesa en América Latina por no
pocas dificultades: escaso desarrollo industrial, dispersión de la población
(con excepción de algunos grandes centros), problema en las
comunicaciones (grandes distancias), dificultad de acceso a determinados
sectores de la población que habitan en zonas, en muchos casos
inexploradas, etc. Será Chile quien inaugure la política de Seguros Sociales
2en 1925, creando los seguros de enfermedad, maternidad e invalidez e
instituyendo un Ahorro Obligatorio para sustituir al seguro de vejez. De todas
las ramas del aseguramiento social, Chile desplegó un esfuerzo particular en
los problemas de la enfermedad, organizando servicios de asistencia tanto
en las ciudades como en el campo. Estas medidas no constituían sino un
anuncio de la Ley de 1938 sobre medicina preventiva, por medio de la cual el
Estado abría una nueva vía que conduciría a los modernos servicios médicos
de salud.
Perú, siguió el ejemplo de Chile, instituyendo por la Ley de 12 de agosto de
1936 un Sistema de Seguros Sociales Obligatorio. Brasil, por su parte,
organizó a partir de 1933, regímenes más o menos completos de seguros
sociales, esencialmente enfermedad y vejez, a favor de determinados grupos
profesionales, extendiéndose, posteriormente, a favor de empleados de
comercio (Decreto núm. 274, de 22 de mayo de 1934) y de empleados de la
industria (Ley núm.367, de 31 de diciembre de 1936). Con posterioridad en el
tiempo, se introducirían sistemas de seguros sociales en: Venezuela (Ley de
14 de junio de 1949), México (Ley de Seguridad Social de 31 de diciembre
de 1942 y 19 de enero de 1943), Paraguay (el Decreto núm.17071, de 13 de
La salud en america latina
28
abril de 1943, establecía el seguro de enfermedad-maternidad-invalidez-
vejez, así como el de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales),
Bolivia (Ley de 7 de enero de 1949, establece los principios de un Régimen
General de Seguros Sociales obligatorios), Colombia (Ley de 26 de
diciembre de 1946 instituye por primera vez un régimen de seguros sociales),
Costa Rica (Ley de 1 de noviembre de 1941, es la primera que instituye en
América Central el seguro social obligatorio), etc.
5.1.5. Sistemas Generales de Salud.
La salud es un bien inapreciable, todos los países cuentan con servicios de
salud públicos y privados, que coexisten de distinta manera dependiendo del
grado de importancia que tengan, en ciertos países prevalecen los servicios
sanitarios públicos (como es el caso de la mayoría de los países de América
Latina) o servicios sanitarios privados (como es el caso de los Estados
Unidos), este aspecto determina en gran medida el funcionamiento y la
estructura del sistema de salud y posiblemente sea lo que marque las
mayores diferencias entre los países.
En la mayoría de los países de América Latina el sistema de salud está
fundamentalmente financiado a través del sistema de la Seguridad Social
(con contribuciones obligatorias de la nómina del trabajador), intentando
proporcionar un acceso universal a la atención en salud. En algunos países
se esta comenzando a reformar los sistemas de salud, en donde se incluyen
pagos directos de los pacientes a la hora de recibir atención médica, esto
como un nueva forma de financiación.
Por ejemplo en los Estados Unidos los servicios privados de salud, cada
individuo tiene la opción de afiliarse directamente a un seguro privado, o de
obtener la cobertura que le ofrezca su empleador como parte de los
29
beneficios, en cuyo caso el empleador podrá llegar a cubrir parte del costo de
los servicios.
Planes de Salud más Habituales
Dos de los planes de salud más habitualmente ofrecidos por los seguros de
salud, son el plan HMO (Organización de Mantenimiento de la Salud) y el
plan POS (Plan obligatorio de salud). En el plan HMO el seguro únicamente
ofrecerá cobertura si el paciente acude a proveedores médicos previamente
contratados (es decir pertenecientes a la red) y además debio cumplir con
las reglas o procedimientos que se hayan establecido. En el plan POS, el
seguro además le ofrece cobertura para acudir a proveedores no
contratados, pero ésta será inferior a la cobertura que recibe cuando acude a
proveedores de la red, lo que implica que tendrá que asumir mayores gastos
para recibir atención médica.
5.1.6. Evolución historica del sistema de salud en colombia.
Modelo militar como primera institucion prestadora de seguridad social.
Que el Libertador tal vez quien primero habló de Seguridad Social en su
discurso de Angostura, de febrero de 1819 al decir: "el sistema de gobierno
más perfecto es el que comparta mayor cantidad de bienestar, de seguridad
social y de estabilidad política" siendo un ejemplo de seguridad de índole
militar y policial, única concebible en su tiempo. Se inició con los Montepios
militares: Organizaciones castrenses del gobierno español, se implantaron
también en la América; en Colombia, proclamada la independencia, estas
pasaron a atender las viudas y los familiares de quienes murieron en la
guerra de Independencia y la Gesta Libertadora. Tales instituciones
continuaron vigentes hasta el año 1827 en que fueron suprimidas las
contribuciones de los militares para su funcionamiento. Años más tarde,
mediante ley 9 de 1843 se restableció a pedido de muchos militares, dado el
30
desamparo de las familias de quienes fallecieron en la guerra de la
independencia y posteriormente en las campañas libertadoras.
Tal ley establece un fondo con los descuentos de los sueldos y pensiones de
los generales, jefes y oficiales del ejército permanente y de la marina, los
bienes de cualquier individuo del ejército o la marina que falleciere sin dejar
herederos, con las donaciones voluntarias, capitales impuestos a censo y
fundaciones piadosas que se hagan en favor del montepío.
Establece asignaciones o prestaciones económicas a favor de las viudas de
los militares fallecidos en servicio, además establece un sistema de pruebas
de los derechos y la dirección administrativa de la institución, sistema de
recaudos, inversiones, contabilidad, junta directiva y prohibiciones
especiales, descuento de la quinta parte del sueldo de los militares cuando
entren a desempeñar cargos diplomáticos. La ley del 30 de Abril de 1855
suprime la institución del Montepío Militar, la ley del 7 de diciembre de 1890
crea nuevamente el Montepío Militar. Sus bases son las mismas de las leyes
anteriores, con cierta modificación en cuanto se refiere a sus fondos,
asignaciones y pensiones para viudas y huérfanos de militares fallecidos en
servicio activo con una escala diferencial con relación a los grados militares.
La ley 120 de 1892 reforma la anterior en cuestiones administrativas y en la
facultad que le concede al gobierno para revisar en cualquier tiempo las
asignaciones o pensiones por no estar sujetas a la ley, por mala conducta,
por haber contraído matrimonio la viuda o no educar a los hijos.
La ley 153 de 1896 (5 de diciembre) da una nueva reglamentación en lo
relativo a los fondos, aumento de asignaciones o pensiones, además define
la naturaleza del Montepío como una institución de carácter público nacional
cuyo representante legal es el presidente de la junta directiva. En ésta forma
31
finaliza esta experiencia en la organización de un Montepío Militar en nuestro
país que, pese a ser una institución clasista, denota la preocupación de los
gobernantes por establecer un régimen de protección a favor de las viudas y
de los huérfanos de los militares fallecidos en servicio activo y que por no
reunir los requisitos de las leyes especiales, no tenían derecho a recibir otros
beneficios.
El gobierno quiso unificar el sistema de protección integral de los militares y
sus familias en una sola institución. Para ello contrató una misión suiza que
después de largos y pormenorizados estudios, estructuró las bases de la
Caja de Sueldos de Retiro de las Fuerzas Militares, creada mediante el
artículo 8º de la ley 75 de 1925, ésta caja debio conceder sueldos de retiro a
los militares que llenen los requisitos básicos establecidos en la misma ley.
Paralelamente a ésta se ha organizado la Caja de Sueldos de Retiro de la
Policía Nacional con el fin de atender las prestaciones de éste personal.
Finalmente dentro de éste proceso, la ley 32 de 1961 crea la Caja de Auxilios
y Prestaciones de la Asociación Colombiana de Aviadores Civiles.
En todas estas disposiciones legales podemos estudiar un deseo
permanente del Estado de acertar, de dar protección a un núcleo especial de
servidores públicos sin plan ni método, sin una organización administrativa
seria y sin cálculos sobre el monto de las obligaciones que pesan sobre las
instituciones creadas: aún las más recientemente fundadas adolecen de
estudios y de proyecciones en el tiempo.
Seguridad social civil oficial.
Ley 29 de 1905 propone un régimen de pensiones a favor de los
magistrados principales de la Corte Suprema de Justicia, mayores de
32
sesenta años, con derecho como pensión de jubilación a la mitad del sueldo
del último empleo que hubieren ejercido.
La ley 29 de 1912 consagra pensiones a favor de las viudas de los
ciudadanos que hayan desempeñado la Presidencia de la República y en su
defecto a las hijas solteras. Como antecedente importante por su antigüedad
en el desarrollo de la Seguridad Social en Colombia, lo constituye la ley 82
de 1912, que creó un sistema de previsión social para dar protección a los
trabajadores de la rama postal y telegráfica, que incluía auxilio en caso de
muerte, enfermedad y jubilación. Esto antecede lo que éra Caprecom ”En
Colombia la Salud Pública se institucionalizó a partir de 1913, sin dejar de
lado la medicina curativa"1 que era y es la forma tradicional como se ejerce la
salud en este país.
Ley 80 de 1916 sobre pensiones y recompensas establece límites máximos
a tales beneficios y la intrasmisibilidad y acumulación de las pensiones.
Ley 40 de 1922 establece pensiones a favor de los militares, clases o
individuos de tropa que comprueben haber contraído la enfermedad de lepra
durante su servicio en el ejército, la cual se hace extensiva a los médicos y
empleado sanos que en los lazaretos se contagien de lepra.
La ley 86 de 1923 consagra que todo empleado público nacional tendrá
derecho a la mitad del sueldo que devengue mensualmente, hasta por seis
meses, cuando por consecuencia de enfermedad contraída en el servicio o
agravada por causa de éste, se halle imposibilitado para prestarlo. También
1923 a través de la Ley 64, se autoriza a los Departamentos para que las
loterías pagaran un impuesto con el que se subsidiarían los hospitales,
hospicios, ancianatos, manicomios y otros.
33
Luego en 1925 se crean las Caja de Sueldos de Retiros de las Fuerzas
Militares, mediante la ley 75 de 1925. Las cuales subsistieron hasta 1993 con
la aparición de la ley 100.
La ley 102 de 1927, en el parágrafo del artículo 6º consagra pensiones a
favor de las viudas de los magistrados de la Corte Suprema y de los
tribunales superiores que hubieren servido por más de veinte (20) años en el
ramo judicial.
El gobierno desea poner orden a la legislación existente y teniendo en
consideración el auge de los seguros sociales en Alemania y diferentes
países de Europa y América, y frente al éxito de los seguros comerciales se
presenta a consideración del parlamento un proyecto de ley sobre seguros
de trabajo, mediante la cual se autoriza al gobierno para fundar una caja de
Seguro de Trabajo ya sea como entidad oficial ya como sociedad en la cual
entre el gobierno en calidad de accionista, ya sea contratando la fundación
de dicha caja con alguna compañía de seguros. Parece cubrir únicamente a
los trabajadores particulares, tiene además una estructura esencialmente
comercial, a un aumento considerable de personas aseguradas se sigue una
disminución considerable en el costo de las primas. Esta caja debía cubrir los
riesgos de invalidez, vejez, enfermedad y muerte, y también los cuidados de
la maternidad de la obrera y de la mujer del obrero.
Más tarde se presenta otro proyecto sobre la creación de la Caja de
Indemnizaciones Obreras como dependencia del Banco de la República, con
el fin de garantizar y hacer efectivo, en forma práctica para el patrón y el
obrero, el servicio de indemnizaciones por accidentes de trabajo y seguro
colectivo.
34
En el mes de septiembre de 1930 el doctor Francisco José Chaux, como
ministro de Industrias, presenta un proyecto de Código del Trabajo y se
autoriza al gobierno para fundar la Caja de Seguros del Trabajo, pero éste
proyecto padece de un defecto: considera la Caja como institución de lucro.
En el año de 1931 se presenta un proyecto de ley, mediante la cual se crea
bajo la dependencia del ministerio de Industrias el Fondo de Previsión Social.
En el año de 1933 se presenta un proyecto de ley por la cual se conceden
unas facultades extraordinarias al ejecutivo nacional para la creación de un
Instituto de Previsión Social que se ocupará de establecer el seguro social
obligatorio, de cumplir y hacer cumplir toda la legislación social que exista al
tiempo de su fundación sobre seguros sociales, públicos y privados, seguros
colectivos e individuales, accidentes de trabajo, sueldos y pensiones de
retiro, vacaciones remuneradas, inmovilidad, recompensas y auxilios.
En Julio de 1935 se presenta otro proyecto de ley por la cual se ordena
establecer una caja de seguros sociales.
En éste mismo año se presenta un proyecto muy importante, sobre ahorro
obligatorio de los empleados y obreros y se crea la Caja de Ahorro y
Previsión Social.
Este proyecto tuvo éxito y se convirtió en la ley 66 de 1936. En agosto de
1936 se presenta el proyecto de ley sobre reforma a la ley de accidentes de
trabajo y se dictan disposiciones sobre jubilación y bonificación de retiro. En
octubre de 1936 se presenta un proyecto por el cual se crea la Caja de
Seguros Sociales, dependiente del Ministerio de Industria y para cubrir los
riesgos de enfermedad, invalidez prematura, vejez, maternidad, desempleo o
cesantía voluntaria, muerte y contribuye a soportar los gastos de las familias
numerosas.
35
La parte importante de este proyecto está en la cobertura familiar en los
servicios asistenciales y en la unificación del campo de aplicación, pues de
manera expresa ordena que ingresaran a ella todos los asalariados, sean
oficiales o particulares, que trabajen dentro del territorio de la República y
cuyo salario sea hasta de dos mil cuatrocientos pesos anuales.
En 1946 bajo la ley 27 se crea el Ministerio de Higiene, cuya función
principal era la de promover y fortalecer el área de higiene pública.
Igualmente se crea el Instituto Colombiano de Seguros Sociales bajo la ley
90, junto con la Beneficencia y los hospitales de Caridad. En la década de los
50 se afianzan estos conceptos y se cambia el nombre de Ministerio de
Higiene por el de Salud Pública. En la década de los 60 se crea la Oficina de
Planeación con el objeto de sistematizar los servicios de salud existentes. En
1966 se crea el Servicio Nacional de Salud Con sus filiales, los Servicios
Seccionales de Salud, dándole carácter nacional al sistema. En 1969 se
aprueba la ley 39, creándose el Plan Nacional Hospitalario, este se divide en
cuatro niveles de atención en salud, que son los que existen hoy con una
acción directa del Estado, responsabilizándose de los programas de
prevención e higiene pública. En la década de los 70 a los 80 "se consolida el
sistema nacional de salud en Colombia, se crea la división de salud dentro
de la estructura nacional de planeación, se crea por el gobierno el plan
general de desarrollo, una de cuyas estrategias fundamentales, es el
robustecimiento de los sectores sociales específicamente en salud y
educación".
La beneficencia pública se da con la creación de las Cajas de Compensación
y de los Seguros sociales, el gobierno trata de asegurar a la población
obrera, tanto pública como privada, pero queda una gran masa de
Colombianos sin ningún tipo de seguridad social, que nuevamente se ve
36
abocada a recurrir al consultorio privado para resolver sus problemas de
salud. De esta manera la medicina se convierte ya no en la manera de
prestar un servicio, sino en un negocio rentable.
La asistencia pública fue la forma como el Estado daba protección a los
pobres y los indigentes, con recursos públicos a través de los hospitales de
caridad de manera gratuita; haciendo uso de la medicina curativa solamente,
una vez curado el paciente era lanzado a la calle a seguir viviendo bajo las
mismas condiciones que le produjeron la enfermedad.
La medicina patronal se crea en el gobierno de López Pumarejo, en la
década del 20, cuando se da inicio a la medicina patronal y cuando se aplica
por primera vez el concepto de Riesgos Profesionales al trabajador.
Esta forma de Seguridad Social era financiada y administrada por el
empleador, por ejemplo, los Servicios Médicos del Banco de la República,
Ferrocarriles Nacionales, ECOPETROL y Puertos de Colombia en el sector
público y Bavaria en el sector privado.
En el año de 1972, existía un sistema incordiando de salud, con una
fragmentación de los recursos, con atomización de acciones, deficiencias en
normalización y sistemas de información, sin unidad en la planificación
general y en la formación del recurso humano y con una baja cobertura de la
población…Se hace necesario trazar una política de salud coherente y
utilizar estrategias apropiadas que conduzcan a la ampliación de dichas
políticas y generen un proceso innovador del sistema actual”.
Mediante decreto 770 de 1.975, en el cual se aprueba el Acuerdo número
536 de 1974 del Consejo Directivo del Instituto Colombiano de Seguros
Sociales sobre reglamento general del seguro de enfermedad general y
37
maternidad. El Presidente de la República de Colombia, en ejercicio de las
facultades que le confiere el Decreto-ley 433 de 1971, mediante el cual el
Instituto Colombiano de Seguros Sociales está facultado para extender y
reglamentar, con la aprobación del Presidente de la República, los servicios
médicos asistenciales a la familia del trabajador asegurado,
Durante este año, el Plan de Desarrollo Social Económico y Regional
expresaba las inquietudes de la administración sobre esta materia así: “la
actual administración es conciente de la importancia que tiene para el
desarrollo del país las inversiones destinadas a mejorar la salud, por ser una
forma de contribuir al bienestar de las gentes, y además, porque reconoce
que el principal recurso de una sociedad es su capital humano.
Precisamente, los altos índices de enfermedades en la población reducen
sustancialmente el potencial productivo de la fuerza de trabajo y tienen
repercusiones negativas en el desarrollo de las futuras generaciones”.
El resultado de la baja asistencia sanitaria es que proliferan las infecciones,
la desnutrición, el saneamiento deficiente, viviendas y condiciones de trabajo
insalubres… lo cual lleva a “Una morbilidad general exagerada, una elevada
mortalidad infantil, más del 40% del total de defunciones, un curso
accidentado del embarazo, parto y lactancia, lo que se traduce en limitación
de vida al nacer… escasa receptividad en los escolares, bajo rendimiento de
la fuerza de trabajo y un sentimiento de pesimismo frente a la vida”.
Aunque el cuadro de la salud es sombrío, es evidente que se han alcanzado
mejorías y avances notables.
Así por ejemplo, la esperanza de vida era de 53.1 años en 1951, 56.8 en
1957, 60.2 en 1964 y aproximadamente de 65 años en 1975. Estos niveles
son similares a los de Chile y México.
38
Para el periodo comprendido entre 1951 y 1964, las tasas de promedio de
natalidad y mortalidad fueron de 45 y 12.2 por mil, mientras entre 1965 y
1970 fueron 44.6 y 9.5 por mil, lo que significa que la natalidad o fecundidad
a permanecido casi estable, con un descenso imperceptible, mientras que la
mortalidad bajó en un 2.7 por mil entre los dos periodos. Es interesante
agregar que la tasa de mortalidad era en 1938 de 25 por mil.
Pero aunque el descenso de la mortalidad ha sido notorio, las cifras señalan
que Colombia tiene aún una mortalidad infantil muy elevada y ha de bajar
más, lo que, paradójicamente, puede agravar las repercusiones que en el
campo del bienestar general, económico y social causa el incremento
violento de la población.
En 1975, la mortalidad en menores de 5 años era del 43.1% del total de
defunciones y el 27.6 era de menores de un año. Para indicar la gran
diferencia con otros países se ha puesto como ejemplo al Canadá. Por cada
menor de cinco años muerto en este país, fallecieron cinco menores de cinco
años en Colombia (para un mismo volumen de habitantes). Así que todavía
tenemos mucho trecho por recorrer. En efecto estamos en el puesto 4°. en el
orden ascendente entre 20 naciones americanas en la tasa de mortalidad.
LEY 10 DE 1991
En la década de los 90 se empieza una serie de transformaciones acorde
con el nuevo orden mundial, como la "Descentralización Administrativa” y en
nuestro territorio se da la elección popular de alcaldes y gobernadores. Para
cumplimiento de estas políticas se expide la ley 10 de 1991, como una
reestructura del Sistema Nacional de Salud. Dicha reforma se fundamentó en
la necesidad de adaptar el sistema a la corriente de pensamiento y con el
objeto de mejorar la utilización de los recursos para lograr una eficacia fiscal.
39
Este nuevo sistema intentaba mayor cobertura y calidad en el servicio. Se
establece así la Descentralización Administrativa, pero se mantiene el
Centralismo Político. Lo más importante de esta ley, es que la salud se eleva
al rango de Servicio Público. De aquí en adelante será el Estado quien
garantice la prestación de los servicios en salud. A nivel conceptual, esta
reforma incorpora los principios de Universalidad, Participación ciudadana,
Complementariedad. Con esta ley, se logra municipalizar la salud quitándole
responsabilidad a la Nación. Los municipios se encargarán de prestar los
servicios en salud del primer nivel y los departamentos de los restantes
niveles. Los recursos asignados a esta ley, provendrán del Estado, los cuales
no pueden ser superiores al 4% de los ingresos corrientes Nación. Se crean
entonces los Fondos de Salud Locales y Seccionales que captarán el dinero
por Rentas Nacionales transferidas o cedidas, con el cual se cubre el Situado
Fiscal para salud. También los recursos de las loterías, los recursos de
Ecosalud y hoy los recursos del FOSYGA. Uno de los principios de la ley 10,
es la Participación Comunitaria, la cual se materializa con la creación de los
COPACOS y las Juntas de Usuarios que participan en la junta administrativa
de los hospitales. "Lo cierto es que la ley 10 no tuvo tiempo de desarrollarse
debido al “revolcón” de la salud, que trajo la Constitución Nacional de 1991 y
las leyes 60, 8O, Y 100 de 1993; ellas si son la verdadera experiencia de las
políticas neoliberales aplicadas a la salud en Colombia. Como es obvio este
nuevo sistema de Seguridad social trajo consigo un cambio radical en la
práctica médica. Hasta la década del 50, los médicos ejercían su trabajo
entre la práctica hospitalaria que en esencia era gratuita o como labor social,
la docencia le permitía enseñar los conocimientos en sus hora libres, y el
consultorio privado era donde realmente recibía su recompensa económica;
esta práctica particular colocaba al médico en una alta jerarquía dentro de la
sociedad, igualmente colocaba a la medicina como la profesión más
importante.
40
5.1.7. Nuevo sistema de seguridad social
En 1993 aparece la Ley 100, como la mayor revolución en el ámbito de
salud, que no es mas que dejar en manos de la población la responsabilidad
de esta y abrirle las puertas -bajo ningún requerimiento -a la empresa privada
para que se haga cargo de este gran negocio, y de esa manera evadir el
Estado su responsabilidad frente a la obligación que tiene de asegurar los
servicios de salud.
Se estructura en dos regímenes distintos: el contributivo y el subsidiado.
"El régimen contributivo es obligatorio para las personas que tienen contrato
de trabajo, para los servidores públicos, los pensionados y jubilados, es
administrado por las Entidades Promotoras de Salud (EPS), quienes
contratan con las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), públicas o
privadas y hospitales que se convertirán en empresas Sociales y comerciales
del Estado (ESE)".
Las EPS captan el 12% del salario (dos terceras partes el empleador y una
tercera parte el trabajador), destina una Unidad de Pago por Capitación
(UPC) por cada afiliado cuyo valor lo determina el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, y con el cual debe garantizar el Plan Obligatorio
de Salud (POS). Además debe destinar un punto de la cotización al FOSYGA
para subsidiar el régimen subsidiado.4 Las EPS deben garantizar la
prestación del POS con los recursos obtenidos por UPC, cuotas moderadas,
y copagos. Adicionalmente, las EPS reciben un porcentaje para realizar
actividades de promoción y prevención.
El POS es definido en el artículo 162 de la ley 100, reglamentado por el
artículo 1938 de 1994, a través del manual de actividades, intervenciones y
41
procedimientos (Mapipos, Resolución 5261 del Ministerio de Salud ) y por el
decreto 806 de 1998. Este manual incluye cerca de 6000 enfermedades de
primero, segundo y tercer nivel de complejidad, en la atención de
enfermedades catastróficas, hospitalización y cirugía, medicamentos,
actividades de promoción y prevención. .Además el POS se complementa
con el Plan de Atención Básica PAB, que son aquellas actividades que se
dirigen directamente a la comunidad en conjunto y no a las personas como
individuos, el PAB es gratuito y obligatorio, el cual está financiado por el
Gobierno Nacional. La vigilancia y el control de las EPS y el PAB lo hace el
Ministerio de Salud a través de la Dirección General de promoción y
Prevención.
El Régimen Subsidiado lo atienden las ARS (Administradoras del Régimen
Subsidiado) que son aquellas personas que no tienen vínculo laboral, que
son independientes sin capacidad de pago y los sectores más pobres. Para
ello deben llenar la encuesta Sisben (Sistema de selección de beneficiarios
para programas sociales), el cual se clasifica en nivel uno, dos, tres." Las
personas que no fueron encuestadas y que no tienen ningún tipo de
seguridad social quedan bajo la forma de no vinculados, siendo atendidos
por los municipios a través del situado fiscal”.
Existen tres tipos de ARS:
Las empresas solidarias de salud (ESS),
Las cajas de compensación familiar.
Las EPS.
Dentro del desarrollo de la Ley 100 se plantea, que las Instituciones públicas
de seguridad social se debían convertir en EPS, y el total de los hospitales
de la red pública en Empresas Sociales y Comerciales del Estado (ESE),
para incorporarse en el nuevo esquema.
42
No hay duda que con la Ley 100, se busca abrir espacio para la privatización
de los servicios de salud en Colombia, ampliar las relaciones de mercado,
para la inversión monetaria y la ganancia de los más importantes sectores de
capital privado colombiano y transnacional, y para una flexibilización y mejor
explotación de la fuerza de trabajo, en donde los profesionales de la salud se
han convertido en victimas y victimarios del sistema, el ejercicio medico ha
pasado a ser una actividad de exagerada individualidad, en la cual no es
posible encontrar unidad en su propio gremio impidiendo la solidaridad, y la
lucha por algunas reivindicaciones del sector.
La permanente lucha de los seres humanos ha sido el común denominador
durante su historia y los aportes de grandes pensadores estudiosos del
hombre en sociedad, apoyados en las ciencias sociales son la luz que
ilumina, el camino que guía el sueño de alcanzar una vida donde la mayor
preocupación sea la solidaridad y la armonía entre los hombres. El
conocimiento adquirido durante la historia del hombre en sociedad, a partir
de los diferentes modos de producción enunciados por Carlos Marx, en el
Materialismo Histórico, vislumbra la posibilidad de lograr una vida digna y de
armonía con la naturaleza.
El desarrollo de la medicina en su mayor expresión ocurre con el capitalismo,
dada la necesidad de convertir en mercancía toda actividad que impulse el
hombre como individuo y en sociedad a partir de los avances científicos,
técnicos y tecnológicos (Eduardo Galeano Las Venas Abiertas de América
Latina), enmarcando la ciencia dentro de los intereses de crecimiento
económico y de dominación, que conlleva a considerar el desarrollo de la
ciencia medica, a dividir el cuerpo humano en órganos aislados del conjunto
para ser estudiados y tratados, lo que ha incidido radicalmente en el
progreso tecnológico, a costa del a lo que salud se refiere, (Moran).
43
La historia de la medicina contada por autores como (...) da cuenta del de
importancia que la salud ha ocupado durante los distintos estadios de la
humanidad y se rige como significado de felicidad o su contrario según el
grado de desarrollo que adquiere en un momento dado, siempre que la salud
está en relación con: conocimiento, economía, ocio, vidas en comunidad,
5.1.9. El sistema de salud después de la ley 100.
El viejo Sistema de Salud tuvo un gran desarrollo entre 1975 y 1984, con el
crecimiento de hospitales, centros de salud y funcionarios del sector, pero la
crisis fiscal de ese último año redujo los aportes para la salud del 8% del
presupuesto nacional a menos del 4% en los años sucesivos y su cobertura
efectiva quedó frenada indefinidamente en el 27% de la población.
Realmente mostró una cobertura deficiente del doble de esta población
(55%), con enormes diferencias regionales. El financiamiento basado en
criterios históricos y presiones institucionales fue acentuando las diferencias
entre regiones desarrolladas y subdesarrolladas en servicios de salud.
Por otra parte, un 15% de la población tuvo en el mismo periodo cobertura
por parte del Instituto de Seguros Sociales, una de las más bajas de
Latinoamérica, básicamente limitada a la fuerza laboral, un 5% por otros
servicios de seguridad social para funcionarios públicos y sus familias (total
20%), y un 10% de los colombianos podían financiar su salud privadamente.
El resto (15%), se consideraba sin accesibilidad a servicios de salud
aceptables.
La Ley 100 parte de definir dos regímenes: el contributivo, para quienes
tienen capacidad de realizar aportes a la seguridad social a través de su
trabajo o ingresos independientes, y el subsidiado, para quienes no tienen
44
dicha capacidad y a quienes el Estado debe financiarles parcial o totalmente
el valor del seguro obligatorio.
El Régimen Contributivo, basado en el esquema del viejo Instituto de los
Seguros Sociales para trabajadores del sector privado, se modificó con
cuatro medidas fundamentales:
Aumentar los aportes para la Seguridad Social en Salud del 6 al 12% del
salario del trabajador, para cubrir al cónyuge y los hijos. Cuatro puntos
serían pagados por el trabajador y ocho por el patrono.
Acabar con el monopolio del Instituto de Seguros Sociales en la
administración del seguro obligatorio de salud, abriendo la posibilidad de
competir a empresas privadas con o sin ánimo de lucro, empresas
cooperativas e incluso a otras empresas públicas o mixtas. Fueron
denominadas con el eufemismo de Entidades Promotoras de Salud
(EPS). Para finales de 1996 se encontraban en funcionamiento 30 de
ellas.
Determinación de un valor único promedio del seguro obligatorio anual
(unidad de capitación/UPC), alrededor de 150 dólares, resultante de reunir
todos los aportes y dividirlos por el número de beneficiarios. Creación de una
cuenta de compensación en un Fondo Especial que recibe mensualmente los
aportes provenientes del 12% de las nóminas y reconoce a cada
administradora 1/12 del valor de la UPC por cada beneficiario mes. Dos
sindicatos poderosos, el de la empresa estatal de petróleos y el de maestros,
buscando proteger sus beneficios extraordinarios, quedan exentos de la ley,
junto con las fuerzas militares.
45
Debe anotarse que el aporte máximo mensual corresponde al 12% de 20
salarios mínimos mensuales (aprox. 400 dólares) y el aporte mínimo al 12%
del salario mínimo (aprox. 20 dólares). El número de trabajadores por familia
de 1.7, con tendencia histórica al aumento y el número de dependientes por
trabajador, 1.8, con tendencia histórica al descenso, muestran una
perspectiva favorable para la UPC, de no ser superada por el incremento en
los costos de los servicios de salud.
Creación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, organismo de
concertación entre el Gobierno, las administradoras del seguro obligatorio,
las instituciones prestadoras de servicios de salud, los gremios y los
trabajadores, máximo organismo rector del Sistema, buscando el equilibrio
del mismo.
El Régimen Subsidiado es más ambicioso aún, para lograr asegurar al
menos a un tercio de la población colombiana en la primera década. Se basa
igualmente en cuatro puntos.
Consecución de nuevos recursos para su financiamiento. Se dedica a un
fondo de solidaridad uno de los 12 puntos de los aportes de todos los
trabajadores. El Estado debe colocar similar cantidad de recursos a dicho
fondo, provenientes de otros impuestos. Impuestos adicionales al petróleo
deben fortalecer este fondo. Los municipios deben dedicar al aseguramiento
de la población pobre el 60% de los nuevos recursos para salud transferidos
por la Nación.
Transición de los viejos recursos de la oferta a la demanda. Paulatinamente
se deben convertir la gran mayoría de los recursos públicos que financian los
hospitales en seguros adquiridos para la población pobre. Los hospitales
deberán ser eficientes y competitivos, convertidos en Empresas Sociales del
46
Estado para lograr sus ingresos por la venta de servicios a las diversas
administradoras del Régimen Subsidiado y Contributivo.
Los recursos del Fondo de Solidaridad en la nación, los recursos del
financiamiento de los Hospitales en los departamentos y los recursos
municipales deben sumarse para lograr el aseguramiento de toda la
población pobre.
La cobertura en servicios del seguro Subsidiado se plantea con gradualidad,
debiendo ser igual a la del Contributivo en el año 2002. Mientras tanto los
servicios no cubiertos por el seguro continúan a cargo de los hospitales
públicos.
A continuación se realiza un análisis cronológico del Sistema de Seguridad
Social establecido por la Ley 100:
En el año de 1994 hubo cambio de Gobierno por lo tanto se dedica la
primera mitad del año a expedir las normas reglamentarias, incluida la
reforma del Ministerio de Salud y el fortalecimiento de la Superintendencia
Nacional de Salud. El Gobierno entrante se decide, tras varias discusiones
de sus asesores y con algunas observaciones, a implementar la reforma y no
modificar la ley.
En el año de 1995 se inicio la implementación. En el régimen contributivo se
autorizan la primera decena de aseguradoras (Entidades Promotoras de
Salud - EPS), buena parte provenientes de las empresas privadas de
medicina prepagada y de los grupos económicos más poderosos.
Los empleados públicos y sus entidades de previsión se resisten a entrar en
el nuevo sistema común, dando lugar a normas especiales de adaptación
47
para algunas de estas entidades, otras se convierten en EPS la mayoría se
liquidan.
Al finalizar el año, las EPS cuentan con cerca de un 1.000.000 de afiliados,
sin tener en cuenta las instituciones públicas transformadas, que se acercan
a otro millón de afiliados.. El Instituto de Seguros Sociales promueve la
medicina familiar para pasar de 5.500.000 a 12.000.000 de usuarios, pero en
realidad tan solo tiene inscritas y demandan servicios cerca de 6.600.000 de
personas para el final del año. La cobertura del régimen contributivo
asciende del 19% al 22% de la población colombiana.
En el régimen subsidiado se plantea un ejercicio transitorio, para que los
Servicios de Salud Departamentales actúen provisionalmente, por un año,
como aseguradoras, promuevan la identificación de los estratos más pobres
de la población en cada municipio del país y les otorguen un carnet del
Régimen Subsidiado, inicialmente con base en sus recursos de oferta y los
restantes con base en los nuevos recursos de los municipios y los recursos
nacionales del Fondo de Solidaridad y Garantía.
Una maratón gigantesca de encuestas, familia por familia, se inicia en todo el
país con el apoyo de gobernadores y alcaldes, de modo que al finalizar el
año se tenían identificadas un millón y medio de familias por debajo del nivel
de pobreza, para un total de 6.200.000 de personas, de las cuales fueron
carnetizadas 4.680.000. La mitad fueron financiadas con nuevos recursos.
Al finalizar 1995 el Gobierno decide dar por finalizado el ejercicio transitorio y
ordena que la afiliación al régimen Subsidiado se haga a través de
Administradoras del Régimen Subsidiado - ARS (EPS, Cajas de
Compensación Familiar y Empresas Solidarias de Salud, estas dos últimas
pueden convertirse en aseguradoras sin cumplir prácticamente ninguno de
48
los requisitos exigidos a las Empresas Promotoras de Salud), mediante
concurso que cada departamento debe abrir para asignar los afiliados y
firmar contratos de aseguramiento. Para ello deben utilizarse únicamente los
nuevos recursos.
La cobertura en servicios del seguro subsidiado se disminuye, sobre el
entendido de que los tratamientos no cubiertos quedan a cargo de los
Hospitales Públicos, con base en los viejos recursos que aún reciben. Queda
cubierta la atención de primer nivel, la atención maternoinfantil en todos los
niveles y las enfermedades de alto costo por un mecanismo de reaseguro
(cáncer, sida, trasplantes, etc.).
En el año de 1996 se realizaron ajustes al Sistema en especial lo
concerniente al régimen contributivo, treinta Entidades Promotoras de Salud
entran a competir por los afiliados. El Gobierno, debilitado por una crisis
interna se apoya en los sindicatos con el nombramiento como Ministro de
Trabajo de un líder sindical, precisamente proveniente del Instituto de
Seguros Sociales, entidad que fortalecida políticamente se resiste a entrar en
el Sistema, sobre la base del recaudo único y la UPC única, afirmando que,
después de tres años de expedida la ley, no ha podido contabilizar los
recaudos ni los afiliados.
Las EPS con baja afiliación tienen un porcentaje de gastos administrativos
muy elevados y la iliquidez de algunas comienza a ser evidente, por la mora
en el pago a hospitales y clínicas. Al finalizar el año las EPS cuentan con
2.300.000 afiliados efectivos y el ISS presta servicios aprox. a 7.000.000 de
personas. La cobertura del régimen contributivo asciende del 22% al 27% de
la población.
49
Las quejas de los ciudadanos por los servicios no cubiertos por el seguro
obligatorio comienzan a ser constantes y muchas demandas son ganadas en
los tribunales contra las respectivas Entidades Promotoras de Salud, en
defensa del derecho constitucional a la vida y a la salud, hecho que inquieta
gravemente a las administradoras y posteriormente al Ministerio, que por fallo
legal debe asumir estos servicios no calculados en el costo del plan
obligatorio de salud, como los medicamentos para el SIDA.
El gremio médico, por su parte, se queja de haber sido empobrecido por el
Sistema, debido a las bajas tarifas que pagan las EPS. Las Clínicas y
hospitales se quejan igualmente, pero los análisis muestran que su déficit se
debe más a la ineficiencia de los mismos que a las tarifas limitadas que el
Sistema permite.
En el régimen subsidiado el concurso y la libertad de elección de cada
familia, originan un proceso lento de inscripción, por lo que al final del año la
cobertura es de poco más de cinco millones de personas, o sea el 13% de la
población. El Sistema en conjunto cubre cerca del 40% de la población.
Los Hospitales Públicos contratados por las administradoras no cumplen a
cabalidad con sus obligaciones para con los afiliados y muchos pretenden
cobrar a los mismos los servicios no incluidos en el seguro, que por norma
debían asumir de su presupuesto. A su vez los Hospitales se quejan de que
las Administradoras no pagan oportunamente, ni carnetizan a todos los
afiliados, por lo que obtienen un enorme margen de utilidad y estas señalan
que los Alcaldes no pagan a tiempo los contratos de aseguramiento.
El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud incluye los primeros
procedimientos quirúrgicos de alta frecuencia en el seguro subsidiado, una
vez demostrada por estudios la baja demanda de servicios y las enormes
50
utilidades de las Administradoras, es decir el grave error del cálculo inicial del
Plan, por sobrestimación de la demanda, de la posibilidad de prestación
efectiva de servicios y por tanto del costo del paquete.
Al finalizar el año se expide una ley que ordena de nuevo y al mismo tiempo
cuantifica el retiro gradual de los presupuestos a los Hospitales Públicos en
los siguientes cuatro años, recursos que deben permitir aumentar el
aseguramiento de la población pobre en el régimen subsidiado.
En el año de 1997 fue en el cual se consolido el Sistema, crucial para que
éste pasara la prueba definitiva de sus contradicciones, en medio de un
amplio debate sobre sus ventajas y deficiencias, que llega incluso a los altos
tribunales.
La cuenta de ingresos del Sistema en el Régimen Contributivo es superior a
la de pagos a las EPS por capitación, pero solo se reconoce un aumento de
la UPC equivalente a la inflación, dado que la EPS más grande, el Instituto
de Seguros Sociales aún no presentaba cuentas de ingresos y afiliados.
Entre tanto, el Consejo Nacional de Seguridad Social, más que nada debido
a los continuos pronunciamientos de la Corte Constitucional, aprueba la
inclusión de los medicamentos para el SIDA en el plan obligatorio de salud,
sin un incremento correlativo del valor de la unidad de capitación.
Posteriormente la Corte Constitucional, en una decisión salomónica, que da
por terminada la discusión sobre la legalidad o no de las limitaciones del Plan
Obligatorio de Salud, deja vigente las restricciones del mismo en cuanto a
procedimientos y medicamentos, pero señala que éstas no podrán ser
aplicadas si corre riesgo la vida del paciente. Ante tal decisión, el Consejo
Nacional de Seguridad Social al finalizar el año flexibiliza el Formulario de
medicamentos del seguro obligatorio.
51
Algunas EPS muestran pérdidas muy importantes en el balance de 1996 y
frenan la afiliación. Se preveía un número menor de las mismas con un
promedio mucho mayor de afiliados que las hiciera rentable. Se producen las
primeras bajas entre las administradoras. Aquellas que entraron con fuerza al
régimen subsidiado muestran utilidades operativas en su segundo año de
operación. En general, las pérdidas operacionales de las EPS privadas se
reducen de 40 millones de dólares en 1996 a 4 millones de dólares en 1997.
Las EPS privadas, al finalizar el tercer año de operación han logrado
apoderarse de un tercio del mercado y el Seguro Social permanece con dos
tercios de los afiliados. El Instituto de Seguros Sociales es obligado
finalmente por los altos tribunales a cruzar cuentas con el Sistema. La
cobertura del Régimen Contributivo se incrementó durante el año a pesar de
la crisis económica y el incremento del desempleo. Alcanza 14 millones de
afiliados, pero tan solo 12.500.000 efectivos, pagando cada mes.
El Régimen Subsidiado presenta muchas más dificultades durante el año.
Los Hospitales públicos comienzan a mostrar su descontento por la
reducción del 15% de los aportes nacionales, pues no todos logran facturar
esa proporción a las administradoras, fundamentalmente los especializados,
cuyos servicios en su gran mayoría no son cubiertos por el seguro
subsidiado.
Los trabajadores de la salud amenazan con la huelga por aumentos
salariales en cuatro oportunidades y logran paralizar los hospitales en dos de
ellas. El Gobierno se ve forzado a transferir algunos recursos adicionales y el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud incluye nuevos
procedimientos en el seguro subsidiado que permitan incrementar los
ingresos de los Hospitales de segundo y tercer nivel.
52
Es evidente que los enormes recursos del aseguramiento de la población
pobre no llegan a traducirse ni en un 30% en ingresos de los hospitales por
venta de servicios a las Administradoras del Régimen Subsidiado. La
demanda de servicios de los afiliados resulta muy inferior a la calculada. Sin
embargo, muchas Administradoras presentan serios problemas financieros
debidos al incumplimiento en los pagos por parte de los municipios.
El grave problema de liquidez acaba afectando también a los hospitales, por
la mora en el pago por parte de las Administradoras, pero fundamentalmente
porque la baja demanda de los afiliados no les permite una adecuada
facturación. Los beneficios a los afiliados parecen progresar con mucha más
lentitud de lo esperado.
El régimen subsidiado alcanza, sin embargo, los 7.000.000 de afiliados al
finalizar el año, con importantes diferencias en la cobertura de la población
pobre en las distintas regiones del país.
En el año de 1998 el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
aprueba nuevamente el incremento de la Unidad de Capitación a las EPS en
el mismo valor del salario mínimo, pero por primera vez dejando constancia
de que este valor del seguro por afiliado es suficiente, de conformidad con
los estudios realizados.
Un importante análisis sobre la facturación y cartera de los hospitales
públicos realizado por la Superintendencia de Salud revela que mientras los
hospitales de Primer Nivel de Atención (generales) logran el 39% de sus
ingresos por ventas a las Administradoras del Régimen Subsidiado, los
hospitales de II Nivel (especializados) tan sólo logran el 18% y los de tercer
nivel (universitarios) el 12%.
53
Cifras posteriores sobre la ejecución presupuestal de los hospitales
divulgadas por Salud Colombia revelan igualmente que entre 1993 y1997 el
presupuesto de los hospitales de I Nivel se ha incrementado en pesos
constantes un 162%, mientras que el de los hospitales de II Nivel creció en
un 92% y el presupuesto de ingresos de los hospitales de III nivel tan sólo se
incrementó en un 53% en el mismo período. En el mismo lapso el Gobierno
dictó incrementos salariales del 65% en pesos constantes.
Esta descompensación, evidentemente estructural, ha sido originada en
normas sucesivas del Gobierno Nacional, desde la Ley 10 de 1990 hasta la
Ley 344 de 1996 y el POS Subsidiado, que han dejado en evidente
desventaja a los hospitales de mayor complejidad. Esta es la principal causa
de la crisis financiera de los hospitales de II y III nivel, sumada a las
limitaciones en la facturación y cobro de servicios a las aseguradoras y los
problemas de eficiencia de algunas de estas instituciones.
La situación de iliquidez de los hospitales se agrava aún más debido a que el
periodo promedio de cobro de las cuentas a las aseguradoras se acerca a
los seis meses. El Gobierno toma medidas para exigir el pago oportuno a las
aseguradoras pero no corrige el problema estructural de financiamiento ni
por la vía de la oferta ni por la vía de la demanda.
A esta crisis de recursos de los hospitales se suma el descalabro de las EPS
públicas más importantes del país, que jugaron durante cuatro años a no
cumplir con las normas de compensación del Sistema y cuando finalmente se
vieron obligadas no pudieron ajustar sus excesivos gastos a la Unidad de
Capitación. Igualmente fueron suspendidas dos EPS privadas por no pagar
oportunamente a los hospitales.
54
El Gobierno saliente ajustó su meta de afiliados del Régimen Subsidiado a
8.000.000 de afiliados, de los 12 millones prometidos en el Plan de Gobierno
y cumplió con dicha cifra al acabar su período. El régimen contributivo no
crece durante el año debido a la crisis económica y el desempleo. Sin
embargo, la mayoría de las EPS privadas alcanzan el equilibrio operativo,
aunque algunas entran en serias dificultades financieras.
El Gobierno entrante da a conocer su Plan de Salud, reafirmando que
seguirá implementando El Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Sin embargo, no se compromete con cifra alguna y anuncia severos ajustes
en el Régimen Subsidiado, donde denuncia existen grandes irregularidades,
fugas de recursos y exceso de ganancias de las Administradoras, por lo que
decide disminuir el margen de administración de estas organizaciones y
ordena auditorias sobre las mismas.
Igualmente anuncia planes para combatir la evasión y la elusión de aportes
en el Régimen Contributivo, que ponen en riesgo el equilibrio financiero del
Sistema y no permiten aumentar la cobertura.
En suma, la cobertura de la seguridad social en salud alcanza la mitad de la
población colombiana (20 millones de habitantes). Las posibilidades de cubrir
al resto de la población parecen cada día más distantes, en el régimen
contributivo debido a la recesión económica y en el subsidiado por los
nuevos recortes en los aportes del Gobierno debidos al ajuste fiscal.
En el año de 1999 se ocasionó la caída de las EPS públicas. El año
comienza con la decisión del Consejo Nacional de Seguridad Social de no
aumentar la Unidad de Capitación del Régimen Subsidiado, que significa una
reducción real del 15% de su valor en pesos constantes. Entre tanto se
debaten reformas a la Ley, presionadas por el gremio médico, hospitales y
55
sindicatos, con algún apoyo del Gobierno. Estas pretenden acabar con la
intermediación o aseguramiento especialmente en el régimen subsidiado,
pero no tienen éxito.
Adicionalmente, para este año el 35% de los recursos de oferta que
financiaban los hospitales públicos debe transformarse en subsidios, norma
que no tiene en cuenta distintas situaciones regionales de recursos para
atender a la población pobre, ni la cobertura alcanzada del Régimen
subsidiado en cada departamento, por lo que se prevee que la crisis
financiera se agravará y alcanzará un grupo mayor de hospitales
especializados y universitarios. En este punto, hospitales y sindicatos logran
incluir en el Plan de Desarrollo del nuevo gobierno la congelación en el 35%
de la transformación de subsidios de la oferta a la demanda, para evitar la
quiebra total de los hospitales.
Una serie de Foros por diversas regiones del país, proyectados para buscar
consenso respecto a los ajustes que requiere la Ley, curiosamente logra el
consenso, no sobre la necesidad de cambiar la Ley, sino sobre la
inconveniencia de hacerlo y, en lugar de ello, sugiere mejorar el proceso de
implantación y las normas reglamentarias. En este punto, una Ley que ha
pasado tres gobiernos consecutivos y superado todos los ataques se
constituye en una verdadera política de Estado.
El Plan de Desarrollo del Gobierno, aprobado por Ley, ordena que los
Hospitales Públicos reestructuren sus plantas de personal, flexibilicen su
sistema de contratación, mejoren su gestión, y adecuen los servicios que
prestan para garantizar sostenibilidad y competitividad. Aquellos que no se
reestructuren deberán liquidarse. Es decir, los hospitales deben reducir su
planta de personal de tal forma que ajusten los gastos de cada institución a
los ingresos posibles y así se garantice su sostenibilidad.
56
En el Régimen Subsidiado, el Gobierno reduce sustancialmente los aportes
para el financiamiento, en razón de la crisis fiscal, al mismo tiempo que frena
los giros a los territorios, denunciando severa corrupción en el mismo, e
inexistencia de un gran número de afiliados. Solicita las bases de datos de
los afiliados como condición para los giros de recursos a todos los municipios
del país y finalmente acaba pagando igual número. No contento con ello
vuelve a anunciar que no pagará el año siguiente ningún afiliado al Régimen
Subsidiado sin documento de identidad, decisión que si plantea un serio
problema para la población más pobre.
El Ministerio de Salud norma con detalle las actividades obligatorias de
Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad que deben realizar las
aseguradoras en los dos regímenes, puesto que los estudios demuestran la
baja cobertura y cumplimiento de estos programas, así como el
empeoramiento de los indicadores nacionales. Sin embargo insiste en
pagarles y obligarles a cumplir en lugar de reforzar la acción del Estado en el
campo de la salud pública.
La crisis financiera de los hospitales continúa agravándose y algunos de ellos
se ven obligados a cerrar sus puertas temporal o definitivamente, creando
una severa crisis nacional de la atención en salud que afecta severamente a
buena parte de la población. El Gobierno insiste en que reduzcan el personal
y los gastos para lograr el equilibrio y tan sólo aporta nuevos recursos para
pagar los despidos de trabajadores.
Las EPS públicas acentúan sus crisis, aumentan sus pérdidas y su iliquidez.
Suspendidas por la Superintendencia de Salud, no pueden incorporar nuevos
afiliados ni siquiera para sustituir los que se retiran. De esta forma, las EPS
privadas (con 6.314.649 afiliados) superan al finalizar el año al Instituto de
57
Seguros Sociales, que muestra un deterioro progresivo en sus cifras de
afiliados (5.875.779) y en los resultados financieros. Se producen los
primeros documentos oficiales que señalan la necesidad de una profunda
reestructuración del mismo o al posible liquidación de la EPS del ISS. Al
finalizar el año las EPS privadas muestran resultados financieros
francamente favorables en conjunto. A pesar de la severa recesión
económica la afiliación al Régimen Contributivo presenta un ligero aumento
al finalizar 1999.
En el Régimen Subsidiado, y para dar respuesta tanto a las denuncias e
investigaciones por manejos irregulares por parte de algunas ARS, como a
los señalamientos de incapacidad técnico-financiera de muchas de las
pequeñas Empresas Solidarias, el Gobierno expide una nueva norma que
incrementa los requisitos de afiliados mínimos y capital para las
Administradoras del Régimen Subsidiado, prácticamente hasta alcanzar los
mismos niveles de las EPS. El Régimen subsidiado cierra el año con nueve
millones de afiliados, que sumados a los poco más de 13 millones del
contributivo y al millón de personas cubiertas por los regímenes especiales,
significan una cobertura del 55% de la población.
A parir de año 2000 el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
aprueba un incremento de la Unidad de Capitación en el Régimen
Contributivo y Subsidiado que únicamente compensa la inflación del año
anterior. Dicho incremento en la práctica congela la Unidad de Capitación del
Régimen Subsidiado en el 50% de la UPC del Régimen Contributivo e igual
su Plan de beneficios en la mitad del plan del régimen contributivo. Esta
decisión del Consejo se convierte en el reconocimiento implícito de que no se
3cumplirá con los propósitos de igualar los planes de salud de los regímenes
Salud colombia
58
contributivo y subsidiado y universalizar la cobertura de la seguridad social
en salud antes del año 2001, claramente establecidos en la Ley 100 de 1993.
La gravedad del asunto reside, sin embargo, en el hecho de que ni siquiera
existan planes reformulados, que a partir de reconocer las dificultades
presentadas, tracen nuevas metas y propongan nuevos plazos para cumplir
el gran objetivo de equidad y universalidad prometido en la Constitución y la
Ley.
5.1.9. Programas de gobierno para el sector de la salud.
1972 Las Cuatro Estrategias:
Dentro del nuevo marco de la política de bienestar, la salud es una
necesidad de la población, uno de los bienes esenciales del hombre, es
derecho de toda persona a la salud se consagra por encima de cualquier
limitación institucional y financiera…
En la actualidad, existe un sistema incordiando de salud, con una
fragmentación de los recursos, con atomización de acciones, deficiencias en
normalización y sistemas de información, sin unidad en la planificación
general y en la formación del recurso humano y con una baja cobertura de la
población…
Tres décadas después de hechas estas afirmaciones siguen siendo válidas
aunque se han logrado progresos en la cobertura prestada por los servicios
de salud.
59
1975 Plan de Desarrollo Social, Económico y Regional:
El principal recurso de una sociedad es su capital humano. Precisamente, los
altos índices de enfermedad en la población reducen en forma sustancial el
potencial productivo de la fuerza de trabajo y tiene repercusiones negativas
en el desarrollo de las futuras generaciones.
1980 Plan de Integración Nacional:
… aunque se aprecia una disminución importante en las tasas generales de
mortalidad y de morbilidad y un incremento sustantivo de la expectativa de
vida al nacer, el mejoramiento no ha sido uniforme y para algunos grupos,
como el de menores de 5 años y el de habitantes de las zonas rurales, las
tasas de morbilidad y mortalidad continúan siendo excesivamente
elevadas… Por otra parte, las evaluaciones de los Servicios Seccionales de
Salud muestran que aún persisten bajas coberturas en atención a las
personas y al medio, especialmente en las poblaciones rurales y las
marginadas urbanas.
1983 Cambio con Equidad:
Pese a la disminución de la mortalidad en las últimas décadas, el problema
de salud sigue siendo crítico. En tres lustros se han reducido a la mitad la
mortalidad infantil hasta alcanzar 63 defunciones de menores de un año por
cada mil nacidos vivos, pero esta vista dista mucho el promedio de 15 por mil
de países desarrollados…
Padecen de invalidez para el desempeño de sus actividades 150.000
personas; 2.5 millones de habitantes, casi uno de cada 10, presentan
60
limitaciones físicas y mentales y demandan procesos de rehabilitación que
escasamente se les ofrece.
1987 Plan de Economía Social:
En las últimas décadas el país ha mejorado las condiciones de salud… Sin
embargo, la tasa de portabilidad continua siendo relativamente alta,
comparada con la de países de similar grado de desarrollo. Se ha
recrudecido la presencia de la malaria, de las enfermedades degenerativas,
el cáncer, la violencia y los accidentes, como causas de muerte. Estas
condiciones se ven agravadas por la falta de cobertura de los servicios a por
lo menos el 35% de la población debido a dificultades de acceso a Sistema
Nacional de Salud y su falta de dinámica de acercamiento a la comunidad;
por una gran desigualdad regional en la atención preventiva y curativa; y por
la persistencia de la desnutrición especialmente en los niños… La prioridad
de la atención estatal es el Programa de Salud Básica para Todos.
1991 Plan de Apertura:
Hemos sufrido un rezago institucional durante los años setenta y ochentas
que nos impidieron obtener los beneficios en salud que lograron otros países
con suerte económica inferior a la colombiana…El objetivo fundamental de la
política del sector es elevar el nivel de la salud y prevención de
enfermedades; estas acciones se dirigen a crear una cultura de la salud y
favorecer un procesos participativo que conduzca a mejorar la eficiencia del
sector. Dichas acciones se desarrollarán con esquemas de medicina
prepagada, subsidios a la demanda y criterios de equidad y redistribución
social.
61
1994 El Salto Social:
La situación de salud de los colombianos se encuentra en una transición
caracterizada por un mejoramiento progresivo pero desigual del estado de
salud y por la concurrencia de enfermedades transmisibles crónicas
degenerativas, que afectan con mayor severidad a la población más pobre.
Además, el trauma y el homicidio han tomado una inusitada preponderancia
en el marco epidemiológico general. Si bien la carga global de enfermedad,
cercana a los 150 años de vida saludable –AVISA- perdidos por cada mil
habitantes, se encuentra por debajo de la media mundial, y la edad promedio
al morir y la esperanza de vida al nacer han mejorado significativamente, la
carga de la enfermedad por trauma y violencia se han incrementado hasta el
punto de representar actualmente el 40% de los años saludables perdidos.
La constituyente de 1991 significó un giro en la actitud que hasta el momento
había mantenido el Estado frente a la salud, y le otorga al ciudadano nuevas
esperanzas: el derecho a la vida, a la salud, y, en general a unas condiciones
de higiene y salubridad dignas de la persona humana (Art. 49).
A partir del año 1993; el Sistema de Salud de Colombia adoptó una reforma
a través de una ley del Parlamento denominada "Ley 100" que centró el
objetivo en la modificación de los mecanismos de financiamiento de los
servicios de salud considerando como referencia deseable al modelo de
Chile, que en ese momento llevaba mas de diez años de experiencia. La
percepción existente en ese momento en el ambiente sanitario y político del
país era, que se estaba gastando excesivamente y en forma anárquica en el
sistema de salud, y que se necesitaba un cambio drástico. Es interesante
recordar que en 1992 Colombia renegoció su deuda externa con el Fondo
Monetario Internacional, y que los fondos necesarios para las reformas
62
determinadas en la "Ley 100" fueron provistos por organismos multilaterales
de crédito.
En los considerandos de la Ley 100 se define que el objetivo básico de la
reforma es permitir el acceso de toda la población a la salud,
independientemente de la situación económico-social individual. El modelo
de financiamiento se articula sobre la base de una contribución específica
por cada trabajador asalariado que se recolecta en ocasión del pago del
salario por organismos descentralizados sin relación alguna con las
organizaciones de trabajadores (2/3 partes de la contribución es abonada por
el empleador; y 1/3 parte es abonada por el empleado). La contribución
originada por cada afiliado es girada a una Entidad Promotora de Salud
(EPS) que recibe los dineros y los administra contratando para la prestación
de los servicios a una Institución Prestadora de Salud (IPS).
Este es un modelo de recaudación descentralizado, administrado por
organizaciones privadas no estatales; regulado y monitoreado por el Fondo
de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), organismo público que maneja un
fondo de compensación entre las diferentes EPS.
Además el FOSYGA administra los fondos que el Estado aporta
mensualmente para cubrir la atención de la población desempleada y sin
aportes. Los fondos para la atención de esta última franja de la población son
administradas a través de Aseguradoras del Régimen Subsidiado (ARS) que
contratan como un cliente mas a las IPS para la prestación del servicio
asistencial requerido.
En consecuencia, los mecanismos de financiación se han modificado de
manera radical en todo el sistema de salud de Colombia, tanto en el ámbito
público como en el privado. Se ha abandonado el tradicional subsidio de la
63
oferta vigente mientras el sistema se sostenía de los aportes del presupuesto
del estado colombiano a través de rentas generales, para introducir el
concepto de subsidio a la demanda. Este cambio en el financiamiento ha
introducido la necesidad de una drástica modificación tanto en la estructura
como en el gestión de los hospitales públicos, y ha provocado la aparición
del concepto de ‘mercado‘en la gestión de los servicios públicos de salud.
Paralelamente se ha producido una progresiva y marcada reducción de los
fondos aportados por el estado desde rentas generales con el objetivo de
promover la autonomía económica de los efectores institucionales. En este
esquema han resultado beneficiados los hospitales de alta complejidad de
las grandes ciudades, y sobre todo aquellos que prestan servicios de elevado
costo. Como efecto indeseado se ha dificultado la gestión de los pequeños
hospitales urbanos y rurales con escasa infraestructura que asisten a la
población campesina del país.
Las acciones preventivas (vacunación, programas sanitarios de
infraestructura, etc.) han quedado en manos del Ministerio de Salud, y son
financiadas de forma centralizada y ejecutadas como planes propios. La
condición de aquellas franjas de población fuera del circuito del sistema de
salud debiera mejorar dado que al acompañar la asignación de fondos al
paciente, cualquier habitante del país podría, en teoría, asistirse en cualquier
efector del sistema sea de éste de gestión estatal o privada. El
analfabetismo, y las escasas vías de comunicación han impedido que las
franjas mas pobres de la población hicieran uso pleno del "derecho" al
consumo de servicios sanitarios. Algunos conceptos regresivos se han
instalado en el sistema de salud colombiano tales como el copago (que se
exige y retiene en forma compulsiva del salario mensual del trabajador
estatal hasta la cancelación total). Estos copagos aplicables a una lista de
prácticas y servicios se aplican también en los hospitales públicos, y
efectivamente actúan como una barrera a la accesibilidad al sistema que ha
64
provocado diferenciales de uso de los servicios sanitarios sobre todo en las
áreas urbanas pobres y en las zonas rurales del país.
Colombia es un país en el que el régimen de gobierno es una república con
un presidencialismo fuerte y que en la última década ha tenido gobiernos que
aplicaron políticas económicas y sociales de estilo liberal, en la que la
concepción de la salud es la de un bien individual. Las acciones en salud se
financian con fondos estatales sólo en el 54% siendo el pago de bolsillo de
26% del gasto total en salud.
65
5.2. SUBMARCO JURÍDICO
Las normas fundamentales que regulan el sector de la salud son la
Constitución Política de Colombia de 1.991, Ley 9ª de 1.979, Ley 10 de
1.990, la Ley 60 de 1.993 y la Ley 100 de 1.993 y los decretos
reglamentarios de las diferentes leyes.
5.2.1. Ley 90 de 1946
Por la cual se establece el seguro social obligatorio y se crea el Instituto
Colombiano de Seguros Sociales.
5.2.1.1. Notas de vigencia
Modificado por el Decreto 2324 de 1948, Por el cual se dictan unas
disposiciones sobre el Seguro Social Obligatorio y se decreta el
funcionamiento del Instituto de Seguros Sociales.
Modificada por el decreto 320 de 1949 “Por el cual se dictan unas normas
sobre el Seguro Social y se dictan otras disposiciones.”
Modificado por el Decreto 593 de 1949, “Por el cual se señala un término a
partir del cual se dará comienzo a la contribución del estado al pago de las
cotizaciones de los patronos al Seguro Social del cual trata el articulo 16 de
la Ley 90 de 1946.
Modificado por el Decreto 1343 de 1949, “Por el cual se aprueba el
reglamento general de reclamaciones, sanciones, y procedimientos del
Instituto Colombiano de Seguros Sociales.
66
Modificado por el Decreto 3850 de 1949. Modificaciones a la Ley 90 de
1946.
Modificado por el Decreto 1695 de 1960, publicado en el diario oficial No.
30.303, de 12 de agosto de 1960, “Por el cual se dictan normas sobre
seguros sociales”.
Modificado por el Decreto 433 de 1971, Por el cual se reorganiza el Instituto
Colombiano de Seguros Sociales.
5.2.2. Ley 10 de 1990
Por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras
disposiciones.
ARTICULO 1°. Servicio público de salud. La prestación de los servicios de
salud, en todos los niveles, es un servicio público a cargo de la Nación,
gratuito en los servicios básicos para todos los habitantes del territorio
nacional y administrado en asocio de las entidades territoriales, de sus entes
descentralizados y de las personas privadas autorizadas, para el efecto, en
los términos que establece la presente ley. El Estado intervendrá en el
servicio público de salud conforme a lo dispuesto en el artículo 32 de la
Constitución Política, con el fin de:
Concordancias: Decreto 1762 y 1811 de 1990)
Definir la forma de prestación de la asistencia pública en salud, así como las
personas que tienen derecho a ella;
67
Establecer los servicios básicos de salud que el Estado ofrecerá
gratuitamente;
Fijar, conforme a lo señalado en la presente Ley, los niveles de atención en
salud y los grados de complejidad, para los efectos de las responsabilidades
institucionales en materia de prestación de servicios de salud y, en especial,
los servicios de urgencia, teniendo en cuenta las necesidades de la
población y la cobertura territorial principalmente;
Concordancias: Decreto 1760 de 1990, Decreto 1088 de 1991, Decreto 560
de 1991, Decreto 739 de 1991, Resolución 13565 de 1991, Resolución
14.707 de 1991 del ministerio de salud)
Organizar y establecer las modalidades y formas de participación comunitaria
en la prestación de servicios de salud, que aseguren la vigencia de los
principios de participación ciudadana y participación comunitaria y, en
especial, lo relativo a la composición de las juntas directivas de que trata el
artículo 19 de la presente Ley;
Concordancias: (Decreto 1416 de 1990, Decret0 1757 de 1994)
Determinar los derechos y deberes de los habitantes del territorio, en relación
con el servicio público de salud y, en particular, con las entidades y personas
que conforman el sistema de salud, conforme a los principios básicos
señalados en el artículo 30;
Adoptar el régimen, conforme al cual se debe llevar un registro especial de
las personas que presten servicios de salud, y efectuar su control, inspección
y vigilancia;
68
Concordancias: (Decreto 709 de 1991)
Expedir el régimen de organización y funciones para la fijación y control de
tarifas, el cual preverá el establecimiento de una Junta de Tarifas;
Concordancias: (Decreto 1759 de 1990, Resolución 0001 de 1990 de la junta
de tarifas, Decreto 2357 de 1995, Decreto 2423 de 1996)
Establecer un sistema de fijación de normas de calidad de los servicios de
salud y los mecanismos para controlar y vigilar su cumplimiento;
Regular los procedimientos para autorizar a las entidades privadas la
prestación de servicios de salud en los diferentes niveles y grados de
complejidad;
Adoptar el régimen de presupuesto, contabilidad de costos y control de
gestión de las entidades oficiales que presten servicios de salud, así como
definir los efectos y consecuencias de tales actividades, conforme a la
legislación vigente que le sea aplicable a las entidades;
Dictar normas sobre la organización y funcionamiento de los servicios de
medicina prepagada, cualquiera sea su modalidad, especialmente sobre su
régimen tarifario y las normas de calidad de los servicios, así como en
relación con el otorgamiento del mismo tipo de servicios, por las instituciones
de seguridad y previsión social, cuya inspección, vigilancia y control estarán
a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud.
Expedir las normas técnicas para la construcción, remodelación y ampliación
y dotación de infraestructura de salud.
69
Organizar y establecer el régimen de referencia y contrarreferencia de
pacientes, de los niveles de atención inferiores a los superiores y el régimen
de apoyo tecnológico y de recursos humanos especializados que en los
niveles superiores deben prestar a los inferiores.
Concordancias: (Decreto 2759 de 1991, Decreto 1760 de 1990, Decreto
1088 de 1991, Decreto 560 de 1991, Decreto 739 de 1991, Decreto 412 de
1992, Resolución 13565 de 1991, Resolución 14.707 de 1991 del Ministerio
de Salud)
PARAGRAFO. Mientras se ejercen las facultades de intervención de que
trata este artículo, continuaran rigiendo las normas legales vigentes sobre las
distintas materias de que trata esta disposición.
ARTICULO 2º. Asistencia pública en Salud. La asistencia publica en salud,
como función del Estado se presta en los términos del artículo 19 de la
Constitución Política, directamente, por las entidades públicas o a través de
las personas privadas, conforme a las disposiciones previstas en esta ley. En
desarrollo de las facultades de intervención de que trata el artículo 1º, serán
definidas las formas de prestación de la asistencia pública y los criterios para
definir las personas imposibilitadas para trabajar que carezcan de los
medios de subsistencia y derecho a ser asistidas por otras personas.
Para tal efecto, todas las instituciones o entidades que presten servicios de
salud están obligadas a presentar la atención inicial de urgencias, con
independencia de la capacidad socioeconómica de los demandantes de
estos servicios, en los términos que determine el ministerio de salud.
70
Organización y administración del servicio público de salud
ARTICULO 4º. Sistema de salud. Para los efectos de la presente Ley, se
entiende que el sistema de salud comprende los procesos de fomento,
prevención, tratamiento y rehabilitación; que en él intervienen diversos
factores, tales como los de orden biológico, ambiental, de comportamiento y
de atención, propiamente dicha, y que de él forman parte, tanto el con junto
de entidades públicas y privadas del sector salud, como, también, en lo
pertinente, las entidades de otros sectores que inciden en los factores de
riesgo para la salud.
Pertenecen al sistema de salud y, por consiguiente, están sometidos a las
normas científicas para el control de los factores de riesgo para la salud que
dicte el Ministerio de Salud, las organizaciones locales y secciónales de
salud que autónomamente establezcan los municipios, el Distrito Especial de
Bogotá, el Distrito Cultural y Turístico de Cartagena, las áreas Metropolitanas
y los Departamentos, Intendencias y Comisarías, según el caso, así como las
entidades privadas de salud y, en general, todas las entidades públicas y
privadas de otros sectores, en los aspectos que se relacionen directa o
indirectamente con el sistema de salud. Las normas administrativas del
sistema de salud, serán solamente obligatorias para las entidades del
subsector oficial de sal ud, pero podrán ser convencionalmente adoptadas
por las entidades privadas, en desarrollo de lo dispuesto por el artículo 23 de
esta Ley. A las entidades de seguridad y previsión social y a las del subsidio
familiar se les respetarán sus objetivos, régimen legal, sistema de
financiación y autonomía administrativa.
PARAGRAFO. La obligatoriedad de las normas de que trata este artículo, se
entiende, sin perjuicio de las normas legalmente aplicables sobre dichas
71
materias, y no implica modificación alguna de la naturaleza y régimen jurídico
de las correspondientes entidades.
En consecuencia, las entidades descentralizadas de cualquier grado,
creadas o que se creen para la prestación de servicios de salud,
pertenecerán al nivel administrativo nacional o de la entidad territorial,
correspondiente, conforme al acto de creación. Así mismo, las fundaciones o
instituciones de utilidad común, las asociaciones o corporaciones sin ánimo
de lucro y, en general, las personas privadas naturales o jurídicas que
presten servicios de salud, seguirán rigiéndose plenamente por las normas
propias que les son aplicables.
ARTICULO 5º. Sector salud. El sector salud está integrado por:
El subsector oficial, al cual pertenecen todas las entidades públicas que
dirijan o presten servicios de salud, y específicamente:
Las entidades descentralizadas directas, o indirectas, del orden nacional;
Las entidades descentralizadas directas, o indirectas, del orden
Departamental, Municipal, Distrital o Metropolitano, o las Asociaciones de
Municipios;
Las dependencias directas de la Nación o de las entidades territoriales;
Las entidades o instituciones públicas de seguridad social, en lo pertinente a
la prestación de servicios de salud, sin modificación alguna de su actual
régimen de adscripción;
72
La Superintendencia Nacional de Salud que, a partir de la vigencia de la
presente Ley, es un organismo adscrito al Ministerio de Salud, dentro del
marco de la autonomía administrativa y financiera que le señala la ley, sin
personería jurídica.
El subsector privado, conformado por todas las entidades o personas
privadas que presten servicio de salud y, específicamente, por:
Entidades o instituciones privadas de seguridad social y cajas de
compensación familiar, en lo pertinente a la prestación de servicios de salud;
Fundaciones o instituciones de utilidad común;
Corporaciones y asociaciones sin ánimo de lucro;
Personas privadas naturales o jurídicas.
ARTICUL0 6º. Responsabilidades en la dirección y prestación de servicios de
salud. Conforme a lo dispuesto en el artículo primero de la presente Ley, y
sin perjuicio de la aplicación de los principios de subsidiariedad y
complementariedad, de que trata el artículo 3o de esta Ley, y de las
funciones que cumplen las entidades descentralizadas del orden nacional,
cuyo objeto sea la prestación de servicios de previsión y seguridad social, y
las que presten servicios de salud, adscritas al Ministerio de Defensa,
asignase las siguientes responsabilidades, en materia de prestación de
servicio de salud:
A los municipios, al Distrito Especial de Bogotá, al Distrito Cultural y Turístico
de Cartagena y a las áreas metropolitanas, directamente, o a través de
entidades descentralizadas municipales, Distritales o metropolitanas, directas
73
o indirectas, creadas para el efecto, o mediante asociación de municipios, la
dirección y prestación de servicios de salud del primer nivel de atención, que
comprende los hospitales locales, los centros y puestos de salud;
A los Departamentos, Intendencias y Comisarías, al Distrito Especial de
Bogotá, al Distrito Cultural y Turístico de Cartagena y a las áreas
metropolitanas, directamente, o a través de entidades descentralizadas
directas, o indirectas, creadas para el efecto, o mediante sistemas
asociativos, la dirección v prestación de los servicios de salud del segundo y
tercer nivel de atención que comprende los hospitales regionales,
universitarios y especializados. La Nación continuará prestando servicios de
atención médica, en el caso del Instituto Nacional de Cancerología.
PARAGRAF0. Todas las entidades públicas a que se refiere el presente
artículo, concurrirán a la financiación de los servicios de salud con sus
recursos propios y con los recursos fiscales de que trata el Capítulo V de
esta Ley, pudiendo prestar los servicios de salud mediante contratos
celebrados para el efecto, con fundaciones o instituciones de utilidad común,
corporaciones o asociaciones, sin ánimo de lucro, las entidades de que trata
el artículo 22 de la Ley 11 de 1986 o, en general, con otras entidades
públicas o personas privadas jurídicas o naturales que presten servicios de
salud, en los términos del Capítulo lll de la presente Ley.
Concordancias: Decreto 1762 de 1990)
ARTICUL0 7º. Prestación de servicios de salud por entidades privadas. Las
fundaciones o instituciones de utilidad común, las asociaciones y
corporaciones, sin ánimo de lucro y, en general, las personas privadas
jurídicas, podrán prestar servicios de salud en los niveles de atención y
74
grados de complejidad que autorice el Ministerio de Salud o la entidad
territorial delegataria.
Concordancias: (Decreto 1760 de 1990, Resolución 14707 de 1991)
ARTICUL0 8º. Dirección Nacional del Sistema de Salud. La Dirección
Nacional del Sistema de Salud estará a cargo del Ministerio de Salud, al cual,
por consiguiente, le corresponde formular las políticas y dictar todas las
normas científico-administrativas, de obligatorio cumplimiento por las
entidades que integran el sistema, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo
4o.
PARAGRAF0. Para los efectos de este artículo, se entiende por:
Normas científicas. El conjunto de reglas de orden científico y tecnológico
para la organización y prestación de los servicios de salud;
Normas administrativas. Las relativas a asignación y gestión de los recursos
humanos, materiales, tecnológicos y financieros.
Con base en las normas técnicas y administrativas se regularán regímenes
tales como información, planeación, Presupuestación, personal, inversiones,
desarrollo tecnológico, suministros, financiación, tarifas, contabilidad de
costos, control de gestión, participación de la comunidad, y referencia y
contrareferencia.
Concordancias: (decreto 1682 de 1990, resolución 2542 de 1998 y 2546 de
1998 del ministerio de salud)
75
ARTICUL0 9º. Funciones de la Dirección Nacional del Sistema de Salud. La
Dirección Nacional del Sistema de Salud, corresponderá al Ministerio de
Salud, que cumplirá las siguientes funciones, específicas:
Formular y adoptar la política para el sistema de salud, de acuerdo con los
planes y programas de desarrollo económico y social y las políticas,
estrategias, programas y proyectos del Gobierno Nacional;
Elaborar los planes y programas del sector salud que deban ser incorporados
al Plan Nacional de Desarrollo Económico y Social o a las políticas,
estrategias, programas y proyectos del Gobierno Nacional;
Programar la distribución de los recursos que, de acuerdo con las normas
constitucionales y legales, corresponden a las entidades territoriales;
Dictar las normas científicas que regulan la calidad de los servicios y el
control de los factores de riesgo, que son de obligatorio cumplimiento por
todas las entidades e instituciones del sistema de salud;
Expedir las normas administrativas de obligatorio cumplimiento para las
entidades y dependencias públicas del sector salud, con las excepciones
señaladas en el artículo 4o;
Vigilar el cumplimiento de las políticas, planes, programas y proyectos y las
normas técnicas, administrativas y de calidad del servicio, adoptados para el
sector salud, e imponer, si es el caso, las sanciones a que hubiere lugar;
Autorizar la prestación de servicios de salud, en desarrollo de los principios
de subsidiariedad o complementariedad, así como modificar o revocar las
76
autorizaciones, previamente otorgadas, sin necesidad del consentimiento
expreso y escrito de las respectivas personas;
Autorizar a las fundaciones o instituciones de utilidad común, o sin ánimo de
lucro, a las corporaciones o asociaciones, sin ánimo de lucro y, en general, a
las personas privadas jurídicas, la prestación de servicios de salud en
determinados niveles de atención en salud y de complejidad, así, como
modificar o revocar las autorizaciones, previamente, otorgadas, sin
necesidad del consentimiento expreso y escrito de las respectivas personas;
Concordancias: Decreto 1760 de 1990, Decreto 1088 de 1991, Decreto 560
de 1991, Decreto 739 de 1991, Resolución 13565 de 1991, Resolución
14.707 de 1991 del ministerio de salud,)
Coordinar las actividades de todas las entidades e instituciones del sector
salud, entre sí, y con las de otros sectores relacionados, y promover la
integración funcional;
Formular los criterios tendientes a la evaluación de la eficiencia en la gestión
de las entidades de que trata el parágrafo del artículo 25 de la presente Ley;
Asesorar, directamente, o a través de otras entidades de cualquier nivel
administrativo, a las entidades e instituciones del sector salud;
Organizar la participación solidaria de las entidades e instituciones del sector,
en caso de desastres o calamidades públicas, sin perjuicio de lo dispuesto en
el Decreto Extraordinario número 919 de 1989;
77
Contribuir a definir los términos de la cooperación técnica nacional e
internacional, sin perjuicio de las funciones atribuidas legalmente al Ministerio
de Relaciones Exteriores y al Departamento Nacional de Planeación;
Colaborar, conjuntamente, con las entidades y organismos competentes, a la
formulación de la política de formación del recurso humano, de acuerdo con
las necesidades del sistema de salud y las exigencias de la integración
docente-asistencial en los campos de atención, científico-técnico, y de
administración;
ñ) Elaborar, con base en las decisiones sobre nomenclatura, clasificación
y grados de cargos adoptadas por las autoridades legalmente competentes,
una estructura de cargos y grados, dentro de ellos, con sus correspondientes
requisitos para su desempeño y con la valoración, en términos de puntaje,
para efectos de distancias salariales, la cual, será tenida en cuenta por el
Departamento Administrativo del Servicio Civil o las entidades delegatarias,
para los efectos referentes a la carrera administrativa;
Concordancias: Decreto 1335 de 1990, Decreto ley 1569 de 1998)
Previa celebración de contratos ínter administrativos, delegar en las
entidades territoriales la ejecución de campañas nacionales directas, y
transferirles los recursos indispensables, para el efecto;
Establecer las normas técnicas y administrativas que regulan los regímenes
de referencia y contrarreferencia de pacientes, así como el apoyo tecnológico
en recursos humanos y técnicos a los niveles inferiores de atención;
Fijar y cobrar tasas o derechos por la expedición de permisos, licencias,
registros y certificaciones.
78
ARTICULO 10º. Direcciones Secciónales y Locales del Sistema de Salud. El
sistema de salud se regirá en los niveles secciónales y locales, por las
normas científico-administrativas, que dicte el Ministerio de Salud y será
dirigido por el funcionario, que autónomamente determine el órgano
competente de la entidad territorial, respectiva, quien será designado por el
correspondiente jefe de la administración.
ARTICULO 11º. Funciones de la Dirección Seccional del Sistema de Salud.
En los Departamentos, Intendencias y Comisarías, corresponde a la
Dirección Seccional del Sistema de Salud:
Prestar asistencia técnica, administrativa y financiera a los municipios y a las
entidades e instituciones que prestan el servicio de salud en el territorio de su
jurisdicción;
Coordinar y supervisar la prestación dei servicio de salud en el
correspondiente territorio Seccional;
Programar la distribución de los recursos recaudados para el sector salud,
teniendo en cuenta la cantidad, calidad y costo de los servicios y la eficiencia
y méritos de las entidades que prestan el servicio de salud;
Contribuir a la formulación y adopción de los planes y programas del sector
salud en su jurisdicción, en armonía con las políticas, planes y programas
nacionales;
Sugerir los planes, programas y proyectos que deben incluirse en los planes
y programas nacionales;
79
Estimular la participación comunitaria, en los términos señalados por la ley y
en las disposiciones que se adopten, en ejercicio de las facultades de que
trata el artículo 1° de esta ley;
Supervisar el recaudo de los recursos secciónales que tienen destinación
específica para salud;
Ejecutar y adecuar las políticas y normas científico-técnicas y técnico-
administrativas trazadas por el Ministerio de Salud en su jurisdicción;
Desarrollar planes de formación, adiestramiento y perfeccionamiento del
personal del sector salud, en coordinación con las entidades especializadas
del mismo sector, o con las del sector educativo, poniendo especial énfasis
en la integración docente-asistencial, así como en la administración y
mantenimiento de las instituciones hospitalarias;
Autorizar, en forma provisional, la prestación de servicios de salud, en
desarrollo de los principios de subsidiariedad o complementariedad, a
instituciones que operen en el territorio de su jurisdicción, mientras se
obtiene la autorización definitiva por parte del Ministerio de Salud;
Promover la integración funcional y ejercer las funciones que expresamente
le delegue el Ministerio de Salud;
Administrar el Fondo Seccional de Salud de que trata el artículo 13, en
coordinación con la Secretaría de Hacienda o la dependencia que haga sus
veces, en atención a la cantidad, calidad y costo de los servicios
programados, teniendo en cuenta el régimen tarifario definido en el artículo
48, letra a);
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Il) Adaptar y aplicar las normas y programas señalados por el Ministerio de
Salud, para organizar los regímenes de referencia y contrareferencia, con el
fin de articular los diferentes niveles de atención en salud y de complejidad,
los cuales, serán de obligatoria observancia para todas las instituciones o
entidades que presten servicios de salud en la respectiva sección territorial;
Concordancias: Decreto 1760 de 1990, Decreto 1088 de 1991, Decreto 560
de 1991, Decreto 739 de 1991, Resolución 13565 de 1991, Resolución
14.707 de 1991 del ministerio de salud,)
Exigir a las entidades que prestan servicios de salud como condición para
toda transferencia, la adopción de sistemas de contabilidad de acuerdo con
las normas que expida el Ministerio de Salud;
Fijar y cobrar tasas o derechos por la expedición de permisos, licencias,
registros y certificaciones;
Concordancias: (Acuerdo 20 de 1990, Acuerdos 16, 17, 18, 19 de 1991, 13 y
17 de 1997 del Concejo de Santa Fe de Bogotá, Decreto 812 de 1996 del
Alcalde Mayor de Santa Fe de Bogotá)
ARTICULO 12º. Dirección local del sistema de salud. En los municipios, el
Distrito Especial de Bogotá, el Distrito Cultural y Turístico de Cartagena y las
áreas metropolitanas, corresponde a la dirección local del sistema de salud,
que autónomamente se organice:
Coordinar y supervisar la prestación del servicio de salud en el
correspondiente territorio local;
81
Programar para su respectivo municipio, la distribución de los recursos
recaudados para el sector salud;
Contribuir a la formulación y adopción de los planes, programas y proyectos
del sector salud en su jurisdicción, en armonía con las políticas, planes y
programas nacionales, o de la entidad territorial seccional, correspondiente,
según el caso;
Sugerir los planes, programas y proyectos que deben incluirse en los planes
y programas nacionales, o de la entidad territorial seccional, correspondiente,
según el caso;
Estimular la participación comunitaria, en los términos señalados por la ley, y
en las disposiciones que se adopten, en ejercicio de las facultades de que
trata el artículo 1° de esta Ley;
Supervisar y controlar el recaudo de los recursos locales que tienen
destinación específica para salud;
Cumplir y hacer cumplir en su jurisdicción local, las políticas y normas
trazadas por el Ministerio de Salud, de acuerdo con la adecuación hecha por
la respectiva Dirección Seccional del sistema de salud;
Desarrollar planes de formación, adiestramiento y perfeccionamiento del
personal del sector salud, en coordinación con las entidades especializadas
del mismo sector, o con las del sector educativo, poniendo especial énfasis,
en la integración docente-asistencial y en la administración y mantenimiento
de las instituciones de salud, así, como identificar las necesidades de
formación y perfeccionamiento del recurso humano para el sector;
82
Promover la integración funcional;
Ejercer las funciones que, expresamente, le.delegue el Ministerio de
Salud o la Dirección Seccional del Sistema de Salud;
Administrar el Fondo local de salud de que trata el artículo 13 de esta ley,
en coordinación con la Secretaría de Hacienda y la Tesorería local, o las
dependencias que hagan sus veces, y asignar sus recursos en atención a
la cantidad, calidad y costo de los servicios programados, teniendo en
cuenta el régimen tarifario definido en el artículo 48, letra a);
Aplicar los sistemas de referencia y contrareferencia de pacientes,
definidos por el Ministerio de Salud y la Dirección Nacional y Seccional de
Salud. Sin embargo, cuando los costos del servicio así lo exijan, podrá
autorizar la celebración de contratos entre instituciones o entidades que
presten servicios de salud, para establecer sistemas especiales de
referencia y contrareferencia;
Organizar mecanismos para desconcentrar el sistema local de salud,
teniendo como unidad de referencia el corregimiento o la comuna;
Diagnosticar el estado de salud-enfermedad, establecer los factores
determinantes y elaborar el plan local de salud, efectuando su
seguimiento y evaluación con la participación comunitaria que establece
la presente ley;
Estimular la atención preventiva, familiar, extrahospitalaria y el control del
medio ambiente;
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Controlar, en coordinación con las entidades del sector o de otros
sectores que incidan en la salud, los factores de riesgo referentes al
estado de salud enfermedad de la población;
Cumplir las normas técnicas dictadas por el Ministerio de Salud para la
construcción de obras civiles, dotaciones básicas y mantenimiento
integral de instituciones del primer nivel de atención en salud, o para los
centros de bienestar del anciano;
Cumplir y hacer cumplir las normas de orden sanitario previstas en la Ley
9á de 1979 o Código Sanitario Nacional y su reglamentación;
Desarrollar labores de inspección, vigilancia y control de las instituciones
que prestan servicios de salud, e informar a las autoridades competentes
sobre la inobservancia de las normas de obligatorio cumplimiento;
Establecer, en coordinación con las entidades educativas, los campos y
tiempos de práctica que deben preverse en los planes de formación, en
orden a garantizar la calidad de los servicios que se presten;
Elaborar, conjuntamente, con las entidades de seguridad social, planes
para promover y vigilar la afiliación de patronos y trabajadores a dichas
entidades, así, como velar por el cumplimiento de las normas sobre
seguridad industrial y salud ocupacional;
Fijar y cobrar tasas o derechos por la expedición de permisos, licencias,
O registros y certificaciones
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Concordancias: (Acuerdo 20 de 1990, Acuerdos 16, 17, 18, 19 de 1991, 13 y
17 de 1997 del Concejo de Santa Fe de Bogotá, Decreto 812 de 1996 del
Alcalde Mayor de Santa Fe de Bogotá)
ARTICULO 13. Fondos de salud. Las entidades territoriales deben organizar
un Fondo local o Seccional de Salud, según el caso, que se manejará como
una cuenta especial de su presupuesto, con unidad de caja, sometida a las
normas del régimen presupuestal y fiscal de la entidad territorial, bajo la
administración de la Dirección Seccional o Local de Salud, cuyo ordenador
del gasto será el respectivo jefe de la administración o su delegado. A dicho
fondo, se deberán girar todas las rentas nacionales cedidas o transferidas,
con destinación específica, para la dirección y prestación de servicios de
salud; los recursos correspondientes al situado fiscal para salud; los recursos
libremente asignados para salud, y, en general, la totalidad de los recursos
recaudados en el ente territorial, respectivo, y los recursos directos o
provenientes de cofinanciación que se destinen, igualmente, para el sector
salud, respetando los recursos de la seguridad, la previsión social y del
subsidio familiar.
Para los mismos fines, se podrán organizar por las entidades territoriales
locales, fondos de salud que utilicen como unidad de referencia la comuna o
el corregimiento, y fondos especiales, de suministros y medicamentos, en
cada unidad de prestación de servicios.
PARAGRAFO. Sin perjuicio de la unidad de caja, los recursos del situado
fiscal, se contabilizarán en forma independiente por cada Fondo Seccional o
Local.
ARTICULO 14. Programas y proyectos Municipales y Distritales. Los
programas y proyectos de carácter municipal y Distrital, para el cumplimiento
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de lo dispuesto en los artículos 18, 21 y 22 del Decreto 77 de 1987, se
elaborarán con la asesoría del Fondo Nacional Hospitalario, o la entidad en
que se delegue, debiendo incorporarse al correspondiente plan municipal de
inversiones, en los términos previstos en el artículo 89 del Decreto
Extraordinario 77 de 1987,
Previo concepto de las organizaciones de participación comunitaria que se
creen y organicen en desarrollo de lo dispuesto en el artículo 1o de esta ley
Los programas y proyectos, serán adoptados por los organismos
competentes, municipales o Distritales, conforme a la Constitución, a la ley y
a la normatividad de carácter local.
Los estudios Municipales o Distritales de factibilidad técnica, social,
administrativa y financiera, para construcción de obras o dotaciones,
correspondientes a niveles de atención en salud, distintos al primero,
deberán ser aprobados, previamente, por el Fondo Nacional Hospitalario,
conforme a la reglamentación que para el efecto se adopte. En este sentido,
se deroga y sustituye lo dispuesto en el artículo 22 del Decreto Extraordinario
077 de 1987, excepto su parágrafo.
Concordancias: (Decreto 1760 de 1990, Decreto 1088 de 1991, Decreto 560
de 1991, Decreto 739 de 1991, Resolución 13565 de 1991, Resolución
14.707 de 1991 del ministerio de salud, Ley 508 de 1999)
ARTICUL0 15. Contratación preferencial. En los casos de construcciones,
dotaciones o mantenimiento de instalaciones de menor complejidad, los
municipios o sus entidades descentralizadas, contratarán, preferencialmente,
las respectivas actividades con las entidades de que trata el artículo 22 de la
Ley 11 de 1986, y con las sociedades cooperativas, de acuerdo con las
86
normas de los artículos 23 a 25 de la misma ley, y tendrán en cuenta la
participación comunitaria, en los términos previstos en las reglas que se
adopten, en desarrollo de lo previsto en el artículo 10 de esta ley.
ARTICUL0 16. Autorización de cesión y facultades extraordinarias. A partir
de la vigencia de esta ley, autorízase a la Nación, y a sus entidades
descentralizadas para ceder, gratuitamente, a las entidades territoriales, o a
sus entes descentralizados, los bienes, elementos e instalaciones destinados
a la prestación de servicios de salud, a fin, de que puedan atender los niveles
de atención en salud que les corresponde, conforme a lo dispuesto en el
artículo 6°.
Concordancias: Decreto 1760 de 1990, Decreto 1088 de 1991, Decreto 560
de 1991, Decreto 739 de 1991, Resolución 13565 de 1991, Resolución
14.707 de 1991 del ministerio de salud,)
Por el término de dos años, a partir de la vigencia de la presente Ley,
confiérense facultades extraordinarias al Presidente de la República, para
suprimir dependencias o programas de la Nación y entidades
descentralizadas del orden nacional, que en virtud de la cesión, no puedan
continuar realizando el objeto para el cual fueron creadas y organizadas, las
cuales, por consiguiente, dejarán de existir jurídicamente, y serán liquidadas,
conforme a las reglas que, en desarrollo de las mismas facultades, se
establezcan.
Los Departamentos, Intendencias y Comisarías, o sus entidades
descentralizadas, podrán, igualmente, ceder a los municipios o a sus entes
descentralizados, bienes, elementos e instalaciones, destinados a la
prestación de servicios de salud, con el fin de contribuir al cumplimiento de lo
dispuesto por la letra a) del artículo 6° de esta Ley.
87
Concordancias: (ley 60 de 1993 Articulo 15)
ARTICUL0 17. Derechos laborales. Las personas vinculadas a las entidades
que se liquiden, conforme a lo dispuesto en el artículo anterior, serán
nombradas o contratadas, según el caso por las entidades territoriales o
descentralizadas a las cuales, se hayan cedido los bienes, elementos o
instalaciones para la prestación de servicios de salud, sin perder la condición
específica de su forma de vinculación. A los empleados y trabajadores, se les
aplicará el régimen salarial y prestacional, propio de la respectiva entidad, sin
que se puedan disminuir los niveles de orden salarial y prestacional de que
gozaban en la entidad liquidada. Cuando se trate de empleados de carrera
administrativa, o que hayan desempeñado cargos de carrera, sin pertenecer
a ella, se les reconocerá continuidad en la carrera o el derecho de ingresar a
ella, respectivamente.
En lo relativo a los cargos que sean suprimidos se aplicarán en materia
laboral las mismas normas previstas en el Decreto 77 de 1987 y sus decretos
reglamentarios, en cuanto sean compatibles, y se garantizará, igualmente, la
continuidad en la carrera administrativa o su derecho a ingresar a ella.
Concordancias: (Ley 100 de 1993, ley 443 de 1998)
PARAGRAF0. La Nación responderá por el pago de las prestaciones
adecuadas a la fecha de la liquidación o supresión de que trata el artículo
anterior a las personas vinculadas a las entidades, dependencias o
programas que se liquiden o supriman, según el caso, y cuya naturaleza
jurídica sea del nivel nacional.
ARTICUL0 18. Mecanismos de transición. Para los efectos de lo dispuesto en
los artículos 6 y 16 de esta ley, las entidades del orden Local o Seccional,
88
asumirán las competencias correspondientes durante un término de 5 años
en el caso de los departamentos, y en un plazo de 7 años prorrogable por
tres más, mediante acuerdo celebrado con la Nación tratándose de las
intendencias y comisarías. Mientras se produce esa asunción, los servicios
secciónales de salud y las unidades regionales de salud continuarán
realizando funciones de asesoría y tutela, y su personal se reubicará y
redistribuirá, gradualmente, en los organismos de dirección y en las
entidades de prestación de servicios de salud.
ARTICUL0 19. Estructura administrativa básica de las entidades de salud.
Las entidades públicas deberán tener una estructura administrativa básica,
compuesta por:
Una Junta Directiva, presidida por el jefe de la administración Seccional o
local o su delegado, integrada en el primer nivel de atención hospitales
locales, centros y puestos de salud por los organismos de participación
comunitaria, en los términos que lo determine el reglamento. En las
entidades de los niveles secundario y terciario de atención hospitales
regionales, universitarios y especializados se integrará la junta, en forma tal
que un tercio de sus integrantes estén designados por la comunidad, un
tercio de éstos representen el sector científico dé la salud y un tercio dé ellos
representen el sector político-administrativo. En desarrollo de lo previsto en
el artículo 1° de esta ley, se reglamentarán los mecanismos de conformación,
las funciones y funcionamiento de los organismos de dirección.
Un Director, el que hará las veces de Director científico el cual, para el
ejercicio del cargo, cumplirá con los prerrequisitos en las profesiones de la
salud y de la administración que señale el Ministerio.
89
Un comité científico presidido por el director científico, conformado por
representantes de los médicos y de los profesionales en salud, que presten
sus servicios a la respectiva entidad en las diversas áreas, niveles y
especialidades, que tendrá como funciones proponer para su adopción,
según el reglamento, las decisiones sobre los aspectos científicos y
tecnológicos, para la selección de procedimientos, técnicas, planes y
programas y para adelantar labores de control y evaluación de la prestación
del servicio.
Además, deberán organizar un fondo especial para medicamentos
suministros varios fondos de iguales características, con administración
descentralizada en una entidad, si existen unidades desconcentradas -
puestos y centros de salud para la prestación de servicios, en los cuales, se
facilitará el que intervengan en las actividades de planeación, asignación de
recursos, vigilancia y control del gasto, los organismos de participación
comunitaria.
PARAGRAF0 1°. A las unidades de prestación de servicios de salud pública
en los diversos niveles de atención, sólo se les podrá autorizar su
funcionamiento, dotándolas de personería jurídica y autonomía
administrativa. Se exceptúan de esta norma, sin que para ellas tenga
carácter obligatorio, las unidades de prestación de servicios de salud de las
instituciones de previsión y seguridad social y del subsidio familiar, los
puestos y centros de salud, pertenecientes a entidades descentralizadas que
presten servicios de salud en el municipio de su jurisdicción.
Concordancias: Decreto 1760 de 1990, Decreto 1088 de 1991, Decreto 560
de 1991, Decreto 739 de 1991, Resolución 13565 de 1991, Resolución
14.707 de 1991 del ministerio de salud)
90
PARAGRAF0 2°. La organización administrativa, deberá igualmente,
contemplar un sistema de administración por objetivos, un sistema de
Presupuestación, un sistema de contabilidad de costos y un régimen de
control de gestión, que incluya, especialmente, indicadores de eficiencia y
sistemas de información, conforme a las normas técnicas y administrativas
que dicte el Ministerio de Salud, dentro de los marcos de la legislación
vigente que le sean aplicables.
Concordancias: (decreto 1682 de 1990, resolución 2542 de 1998 y 2546 de
1998 del ministerio de salud, Ley 87 de 1995)
PARAGRAF0 3°. La nominación de los directores científicos y/o gerentes
estará a cargo del jefe de la administración local o Seccional, el cual
seleccionará el funcionario de entre una terna de candidatos que llenen los
prerrequisitos, y que sea propuesta por la Junta Directiva del hospital
respectivo.
Concordancias: (Decreto de 1994, acuerdo 17 de 1997 del Concejo de
Santa Fe de Bogotá, Decreto 1416 de 1990, decreto 1757 de 1994, Decreto
1876 de 1994, Decreto 1616 de 1995; decreto 2269 de 1995, decreto 139 de
1996)
Prestación de servicios de salud por personas privadas
ARTICUL0 20. Requisito especial para el reconocimiento de personería
jurídica. Es condición esencial para el reconocimiento de personería jurídica
a las instituciones de utilidad común y a las corporaciones, o asociaciones
sin ánimo de lucro, cuyo objeto sea la prestación de servicios de salud, que
la entidad que se pretenda organizar, reúna las condiciones de calidad
91
tecnológica y científica para la atención médica de suficiencia patrimonial y
de técnico-administrativa, que previamente determine el Gobierno Nacional.
Concordancias: Decreto 1088 de 1991, Resolución 13565 de 1991, Decreto
560 de 1991, Decreto 739 de 1991)
ARTICULO 21. Todas las instituciones o fundaciones de utilidad común y las
corporaciones o asociaciones, sin ánimo de lucro, cuyo objeto sea la
prestación de servicios de salud, deberán aportar dentro del año siguiente a
la determinación de que trata el artículo precedente, en la forma que señale
el reglamento, la documentación indispensable para que el Ministerio de
Salud cumpla la función de verificación. Si transcurrido ese lapso no se ha
presentado la documentación correspondiente, se configurará causal de
disolución y liquidación y se ordenara la cancelación de la personería
jurídica, respectiva
Concordancias: Decreto 1088 de 1991, Resolución 13565 de 1991, Decreto
560 de 1991, Decreto 739 de 1991)
ARTICULO 22. Destinación de bienes de instituciones fundaciones de
utilidad común liquidadas. En desarrollo de la competencia prevista en el
numeral 19 del artículo 120 de la Constitución Política, y para garantizar el
cumplimiento de fundadores el Presidente de la República podrá confiar los
bienes y rentas a una entidad pública de cualquier nivel administrativo de
utilidad común o asociación o corporación, sin ánimo de lucro, que preste
servicios de salud, pero, siempre bajo la condición contractual de que se
destinen, específicamente, a la prestación de servicios de salud iguales, o
análogos, a los previstos por los fundadores.
92
PARAGRAFO 1°. Para los efectos de este artículo, el Gobierno Nacional,
organizara, en cada caso una comisión constituida por la representación de
la comunidad beneficiaria los trabajadores, la dirección cientifico-técnica y
funcionarios de la entidad territorial, correspondiente, la cual, propondrá
alternativas para la destinación o transferencia de los bienes y rentas.
PARAGRAFO 2º En el mismo contrato contemplado en este a contrato de
trabajo se termine en razón d4e la liquidación y disolución de las fundaciones
o instituciones de utilidad común de que trata el articulo 21, serán
incorporadas mediante nuevo contrato de trabajo o nombramiento, según el
caso, a las entidades o personas, a las cuales, se confíen los bienes y
rentas, bajo el régimen salarial y prestacional, propio de la respectiva entidad
receptora de los bienes y rentas, sin que se puedan disminuir los niveles de
orden salarial y prestacional de que gozaban en la entidad liquidada.
Concordancias: Decreto 1088 de 1991, Resolución 13565 de 1991, Decreto
760 de 1990, Decreto 739 de 1991, decreto 1922 de 1994)
ARTICULO 23. Entidades privadas que prestan servicios de salud que
reciben recursos públicos. A partir de la vigencia de la presente ley, todas las
personas privadas que presten servicios de salud, que reciban a cualquier
título recursos de las entidades territoriales o de sus entes deberán suscribir,
previamente, un contrato con la entidad correspondiente, en el cual, se
establezca el plan, programa o proyecto, al cual, se destinarán los recursos
públicos, con indicación de las metas propuestas y la cantidad, la calidad y el
costo de los servicios, según lo dispuesto en el artículo 48 de la presente ley,
y las formas de articulación con los planes y programas del respectivo
subsector oficial de salud.
93
PARAGRAFO. Los contratos de que trata este artículo, no requerirán
requisito distinto a los exigidos para la contratación entre particulares.
Concordancias: Decreto 777 de 1992, Decreto 2459 de 1993, Decreto 781 de
1997)
ARTICULO 24. Contratación o asociación para la prestación de servicios de
salud. Previa autorización del Ministerio de Salud, cuya competencia podrá
ser delegada en las direcciones secciónales, o locales, todas las entidades
públicas que tengan la responsabilidad de prestar servicios de salud, podrán
contratar con personas privadas especializadas en servicios de salud,
inscritas en el registro especial que, para el efecto se organizará, en
desarrollo de las facultades de que trata el artículo 1o de esta Ley, la
prestación del servicio público de salud, siempre y cuando, se respeten los
principios consagrados en el artículo 3°. Estos contratos, no requerirán
requisito distinto a los exigidos para la contratación entre particulares.
Los contratos podrán prever la prestación de servicios en forma gratuita o
subsidiada, de acuerdo con el respectivo plan o programa de salud, y con
base en el régimen tarifario adoptado por el Ministerio de Salud.
Autorízase, igualmente, para los efectos de desarrollar el principio de
integración funcional, a todas las entidades públicas que presten servicios de
salud, para asociarse entre sí y con entidades o personas privadas que
tengan por objeto la prestación de servicios de salud, a fin de crear y
organizar nuevas entidades con el mismo objeto, a las cuales, se podrán
transferir recursos, por parte de las entidades públicas para la ejecución de
programas o proyectos. La asociación requerirá, también, autorización previa
del Ministerio de Salud, y que las entidades privadas estén inscritas en el
registro especial a que se refiere el inciso primero.
94
PARAGRAFO. Las instituciones de seguridad social o de previsión social, y
las Cajas de Compensación o de subsidio familiar, podrán, directamente o,
en desarrollo del sistema de contratación o de asociación, de que trata este
artículo, prestar servicios de salud, y adelantar programas de nutrición para
personas que no sean legal mente beneficiarias de sus servicios.
Concordancias: Decreto 1088 de 1991, Resolución 13565 de 1991, decreto
760 de 1990, Decreto 739 de 1991 Decreto 777 de 1992, Decreto 2459 de
1993, Decreto 781 de 1997, Decreto 2704 de 1993)
ARTICULO 25. Régimen de estímulos. Las entidades que celebren
contratos, conforme a lo dispuesto en los artículos 23 y 24, las surgidas
mediante asociación para la integración funcional, en las cuales, participen
entidades públicas y, en general, las que acojan la estructura básica
señalada en el artículo 19, tendrán los siguientes estímulos:
Prioridad en los programas de capacitación y desarrollo de los recursos
humanos que ofrezcan las entidades públicas, o que se adelanten con el
auspicio de organismos de cooperación técnica internacional;
Concordancias: Decreto 1567 de 1998)
Prioridad en la contratación del servicio público de salud requerido por las
entidades públicas de seguridad y previsión social;
Participación preferencial en los planes, programas y proyectos que adelante
el sistema Nacional, Seccional o Local de Salud, según el caso;
95
Beneficiarse de los programas de dotaciones y de prestación de servicios de
mantenimiento que organice el Fondo Nacional Hospitalario.
PARAGRAF0 1°. El régimen de estímulos definido en este articulo, sólo será
aplicable con base en la evaluación positiva de la eficiencia en la gestión
certificada por la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con el
articulo 9° letra j). Dicha calificación, además, formará parte de la hoja de
vida de directores de las entidades de salud.
PARAGRAF0 2°. El incumplimiento, por parte de los municipios de los
prerrequisitos señalados en el articulo 37, impide la aplicación del régimen de
estímulos.
Concordancias: Decreto 1088 de 1991, Resolución 13565 de 1991, decreto
760 de 1990, Decreto 739 de 1991 Decreto 777 de 1992, Decreto 2459 de
1993, Decreto 781 de 1997, Decreto 2704 de 1993, Ley 100 de 1993)
5.2.3. La ley 100 de 1993
La Ley 100 de 1993 es la norma marco en la cual se estructura todo el
Sistema de Seguridad Social en Colombia, con respecto a la Salud y en
especial al Plan Obligatorio de Salud se encuentra tipificado en los siguientes
artículos:
ARTICULO 156. Numeral 3. Todos los afiliados al Sistema General de
Seguridad Social en Salud recibirán un plan integral de protección de la
salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos
esenciales, que será denominado el Plan Obligatorio de Salud;
96
ARTICULO 162. Plan de Salud Obligatorio. El Sistema General de Seguridad
Social de Salud crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de
Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001.
Este Plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y
enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la
prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación para todas las
patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y
complejidad que se definan.
Para los afiliados cotizantes según las normas del régimen contributivo, el
contenido del Plan Obligatorio de Salud que defina el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud será el contemplado por el Decreto-Ley 1650 de
1977 y sus reglamentaciones, incluyendo la provisión de medicamentos
esenciales en su presentación genérica. Para los otros beneficiarios de la
familia del cotizante el Plan Obligatorio de Salud será similar al anterior pero
en su financiación concurrirán los pagos moderadores, especialmente en el
primer nivel de atención, en los términos del artículo 188 de la presente Ley.
Para los afiliados según las normas del régimen subsidiado, el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud diseñará un programa para que sus
beneficiarios alcancen e 1 Plan Obligatorio del Sistema Contributivo. en
forma progresiva antes del año 2001. En su punto de partida, el plan incluirá
servicios de salud del primer nivel por un valor equivalente al 50 % de la
unidad de pago por capitación del sistema contributivo. Los servicios del
segundo y tercer nivel se incorporarán progresivamente al plan de acuerdo
con su aporte a los años de vida saludables.
PARAGRAFO 1. En el período de transición, la población del régimen
subsidiado obtendrá los servicios hospitalarios de mayor complejidad en los
hospitales públicos del subsector oficial de salud y en los de los hospitales
privados con los cuales el Estado tenga contrato de prestación de servicios.
97
PARAGRAFO 2. Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de
Salud serán actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud, de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la
población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada
disponible en el país y las condiciones financieras del sistema.
PARAGRAFO 3. La Superintendencia Nacional de Salud verificará la
conformidad de la prestación del Plan Obligatorio de Salud por cada Entidad
Promotora de Salud en el territorio nacional con lo dispuesto por el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud y el Gobierno Nacional.
PARAGRAFO 4. Toda Entidad Promotora de Salud reasegurará los riesgos
derivados de la atención de enfermedades calificadas por el Consejo
Nacional de Seguridad Social como de alto costo.
PARAGRAFO 5. Para la prestación de los servicios del Plan Obligatorio de
Salud, todas las Entidades Promotoras de Salud establecerán un sistema de
referencia, y contrarreferencia para que el acceso a los servicios de alta
complejidad se realicen por el primer nivel de atención, excepto en los
servicios de urgencias. El Gobierno Nacional, sin perjuicio del sistema que
corresponde a las entidades territoriales, establecerá las normas.
ARTICULO 163. La Cobertura Familiar. El Plan de Salud Obligatorio de
Salud tendrá cobertura familiar. Para estos efectos, serán beneficiarios del
Sistema el (o la) cónyuge o el compañero o la compañera permanente del
afiliado cuya unión sea superior a 2 años; los hijos menores de 18 años de
cualquiera de los cónyuges, que haga parte del núcleo familiar y que
dependan económicamente de éste; los hijos mayores de 18 años con
incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, sean
98
estudiantes con dedicación exclusiva y dependan económicamente del
afiliado. A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos
con derecho, la cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado
no pensionados que dependan económicamente de éste.
PARAGRAFO 1. El Gobierno Nacional reglamentará la inclusión de los hijos
que, por su incapacidad permanente, hagan parte de la cobertura familiar.
PARAGRAFO 2. Todo niño que nazca después de la vigencia de la presente
Ley quedará automáticamente como beneficiario de la Entidad Promotora de
Salud a la cual esté afiliada su madre. El Sistema General de Seguridad
Social en Salud reconocerá a la Entidad Promotora de Salud la Unidad de
Pago por Capitación correspondiente, de conformidad con lo previsto en el
artículo 161 de la presente Ley.
ARTICULO 164. Preexistencias. En el Sistema General de Seguridad en
Salud, las Empresas Promotoras de Salud no podrán aplicar preexistencias a
sus afiliados.
El acceso a la prestación de algunos servicios de alto costo para personas
que se afilien al Sistema podrá estar sujeto a períodos mínimos de cotización
que en ningún caso podrán exceder 100 semanas de afiliación al Sistema, de
las cuales al menos 26 semanas deberán haber sido pagadas en el último
año. Para períodos menores de cotización, el acceso a dichos servicios
requerirá un pago por parte del usuario, que se establecerá de acuerdo con
su capacidad socioeconómica.
En el régimen subsidiado, no se podrán establecer períodos de espera para
la atención del parto y los menores de un año. En este caso, las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud que atiendan tales intervenciones
99
repetirán contra la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y
Garantía, de acuerdo con el reglamento.
PARAGRAFO. Cuando se encuentre que alguna Entidad Promotora de
Salud aplique preexistencias a algún afiliado, la Superintendencia de Salud
podrá aplicar multas hasta por dos veces el valor estimado del tratamiento de
la enfermedad excluida. Este recaudo se destinará al Fondo de Solidaridad y
Garantía. Cada vez que se reincida, se duplicará el valor de la multa.
ARTICULO 165. Atención Básica. El Ministerio de Salud definirá un plan de
atención básica que complemente las acciones previstas en el Plan
Obligatorio de Salud de esta Ley y las acciones de saneamiento ambiental.
Este plan estará constituido por aquellas intervenciones que se dirigen
directamente a la colectividad o aquellas que son dirigidas a los individuos
pero tienen altas externalidades, tales como la información pública, la
educación y fomento de la salud, el control de consumo de tabaco, alcohol y
sustancias psicoactivas, la complementación nutricional y planificación
familiar, la desparasitación escolar, el control de vectores y las campañas
nacionales de prevención, detección precoz y control de enfermedades
transmisibles como el sida, la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades
tropicales como la malaria.
La prestación del plan de atención básica será gratuita y obligatoria. La
financiación de este plan será garantizada por recursos fiscales del Gobierno
Nacional, complementada con recursos de los entes territoriales.
ARTICULO 166. Atención Materno Infantil. El Plan Obligatorio de Salud para
las mujeres en estado de embarazo cubrirá los servicios de salud en el
control prenatal, la atención del parto, el control del posparto y la atención de
las afecciones relacionadas directamente con la lactancia.
100
El Plan Obligatorio de Salud para los menores de un año cubrirá la
educación, información y fomento de la salud, el fomento de la lactancia
materna, la vigilancia del crecimiento y desarrollo, la prevención de la
enfermedad, incluyendo inmunizaciones, la atención ambulatoria, hospitalaria
y de urgencias, incluidos los medicamentos esenciales; y la rehabilitación
cuando hubiere lugar, de conformidad con lo previsto en la presente Ley y
sus reglamentos.
Además del Plan Obligatorio de Salud, las mujeres en estado de embarazo y
las madres de los niños menores de un año, del régimen subsidiado,
recibirán un subsidio alimentario en la forma como lo determinen los planes y
programas del instituto Colombiano de Bienestar Familiar y con cargo a éste.
PARAGRAFO 1. Para los efectos de la presente Ley, entiéndase por
subsidio alimentario la subvención en especie, consistente en alimentos o
nutrientes que se entregan a la mujer gestante y a la madre del menor de un
año y que permiten una dieta adecuada.
PARAGRAFO 2. El Gobierno Nacional organizara un programa especial de
información y educación de la mujer en aspectos de salud integral y
educación sexual en las zonas menos desarrolladas del país. Se dará con
prioridad al área rural y a las adolescentes. Para el efecto se destinarán el 2
% de los recursos anuales del ICBF, el 10 % de los recursos a que se refiere
el parágrafo 1o. del artículo 10 de la Ley 60 de 1993 y el porcentaje de la
subcuenta de promoción del Fondo de Solidaridad y Garantía que defina el
Gobierno Nacional previa consideración del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud. El Gobierno Nacional reglamentara los procedimientos de
ejecución del programa. La parte del programa que se financie con los
recursos del ICBF se ejecutará por este mismo instituto.
101
ARTICULO 167. Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito. En los
casos de urgencias generadas en accidentes de tránsito, en acciones
terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catástrofes
naturales u otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud, los afiliados al Sistema General de Seguridad
Social en Salud tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico-
quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos
funerarios y gastos de transporte al centro asistencial. El Fondo de
Solidaridad y Garantía pagara directamente a la institución que haya
prestado el servicio a las tarifas que establezca el Gobierno Nacional de
acuerdo con los criterios del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
PARAGRAFO 1. En los casos de accidentes de tránsito, el cubrimiento de los
servicios médico-quirúrgicas y demás prestaciones continuara a cargo de las
aseguradoras autorizadas para administrar los recursos del Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito con las modificaciones de esta Ley.
PARAGRAFO 2. Los demás riesgos aquí previstos serán atendidos con
cargo a la subcuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía, de acuerdo con la
reglamentación que establezca el Gobierno Nacional.
PARAGRAFO 3. El Gobierno Nacional reglamentará los procedimientos de
cobro y pago de estos servicios.
PARAGRAFO 4. El Sistema General de Seguridad Social en Salud podrá
establecer un sistema de reaseguros para el cubrimiento de los riesgos
catastróficos.
ARTICULO 168. Atención Inicial de Urgencias. La atención inicial de
urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades
102
públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas
independientemente de la capacidad de pago. Su prestación no requiere
contrato ni orden previa. El costo de estos servicios será pagado por el
Fondo de Solidaridad y Garantía, en los casos previstos en el artículo
anterior, o por la entidad promotora de salud al cual este afiliado en cualquier
otro evento.
PARAGRAFO. Los procedimientos de cobro y pago, así como las tarifas de
estos servicios serán definidos por el Gobierno Nacional, de acuerdo con las
recomendaciones del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
ARTICULO 169. Planes Complementarios. Las entidades Promotoras de
Salud podrán ofrecer planes complementarios al Plan de Salud Obligatorio
de Salud, que serán financiados en su totalidad por el afiliado con recursos
distintos a las cotizaciones obligatorias previstas en el artículo 204 de la
presente Ley.
PARAGRAFO. El reajuste del valor de los planes estará sujeto a un régimen
de libertad vigilada por parte del Gobierno Nacional.
De la financiacion del sistema
ARTICULO 201 Conformación del Sistema General de Seguridad Social en
Salud. En el Sistema General de Seguridad Social en Salud coexisten
articuladamente, para su financiamiento y administración, un régimen
contributivo de salud y un régimen de subsidios en salud, con vinculaciones
mediante el Fondo de Solidaridad y Garantías
103
DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO
ARTICULO 202. Definición. El régimen contributivo es un conjunto de normas
que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema General de
Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago
de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo
financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su
empleador.
ARTICULO 203. Afiliados y Beneficiarios. Serán afiliados obligatorios al
régimen contributivo los afiliados de que trata el literal a) del artículo 157.
PARAGRAFO. El Gobierno podrá establecer los sistemas de control que
estime necesarios para evitar que los afiliados obligatorios al régimen
contributivo y las personas de altos ingresos se beneficien de los subsidios
previstos en la presente Ley.
ARTICULO 204. Monto y distribución de las Cotizaciones. La cotización
obligatoria que se aplica a los afiliados al Sistema General de Seguridad
Social en Salud según las normas del presente régimen, será máximo del 12
% del salario base de cotización el cual no podrá ser inferior al salario
mínimo. Dos terceras partes de la cotización estarán a cargo del empleador y
una tercera parte a cargo del trabajador. Un punto de la cotización será
trasladado al Fondo de Solidaridad y Garantía para contribuir a la
financiación de los beneficiarios del régimen subsidiado.
El Gobierno Nacional, previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud, definirá el monto de la cotización dentro del limite
establecido en el inciso anterior y su distribución entre el Plan de Salud
104
Obligatorio y el cubrimiento de las incapacidades y licencias de maternidad
de que tratan los artículos 206 y 207 y la subcuenta de las actividades de
Promoción de Salud e investigación de que habla el artículo 222.
PARAGRAFO 1. La base de cotización de las personas vinculadas mediante
contrato de trabajo o como servidores públicos, afiliados obligatorios al
Sistema General de Seguridad Social en Salud, será la misma contemplada
en el Sistema General de Pensiones de esta Ley.
PARAGRAFO 2. Para efectos de cálculo de la base de cotización de los
trabajadores independientes, el Gobierno Nacional reglamentará un sistema
de presunciones de ingreso con base en información sobre el nivel de
educación, la experiencia laboral, las actividades económicas, la región de
operación y el patrimonio de los individuos. Así mismo, la periodicidad de la
cotización para estos trabajadores podrá variar dependiendo de la estabilidad
y periodicidad de sus ingresos.
PARAGRAFO 3. Cuando se devenguen mensualmente más de 20 salarios
mínimos legales vigentes, la base de cotización podrá ser limitada a dicho
monto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
ARTICULO 205. Administración del Régimen Contributivo. Las Entidades
Promotoras de Salud recaudarán las cotizaciones obligatorias de los
afiliados, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. De este monto
descontarán el valor de las Unidades de Pago por Capitación -UPC- fijadas
para el Plan de Salud Obligatorio y trasladará la diferencia al Fondo de
Solidaridad y Garantía a más tardar el primer día hábil siguiente a la fecha
límite establecida para el pago de las cotizaciones. En caso de ser la suma
de las Unidades de Pago por Capitación mayor que los ingresos por
105
cotización, el Fondo de Solidaridad y Garantía deberá cancelar la diferencia
del mismo día a las Entidades Promotoras de Salud que así lo reporten.
PARAGRAFO 1. El Fondo de Solidaridad y Garantía está autorizado para
suscribir créditos puente con el sistema bancario en caso de que se
presenten problemas de liquidez al momento de hacer la compensación
interna.
PARAGRAFO 2. El Fondo de Solidaridad y Garantía sólo hará el reintegro
para compensar el valor de la Unidad de Pago por Capitación de aquellos
afiliados que hayan pagado íntegra y oportunamente la cotización mensual
correspondiente. La Superintendencia Nacional de Salud velará por el
cumplimiento de esta disposición.
ARTICULO 206. Incapacidades. Para los afiliados de que trata el literal a) del
artículo 157, el régimen contributivo reconocerá las incapacidades generadas
en enfermedad general, de conformidad con las disposiciones legales
vigentes. Para el cubrimiento de estos riesgos las Empresas Promotoras de
Salud podrán subcontratar con compañías aseguradoras. Las incapacidades
originadas en enfermedad profesional y accidente de trabajo serán
reconocidas por las Entidades Promotoras de Salud y se financiarán con
cargo a los recursos destinados para el pago de dichas contingencias en el
respectivo régimen, de acuerdo con la reglamentación que se expida para el
efecto.
ARTICULO 207. De las Licencias por Maternidad. Para los afiliados de que
trata el literal a) del artículo 157, el régimen contributivo reconocerá y pagará
a cada una de las Entidades Promotoras de Salud, la licencia por
maternidad, de conformidad con las disposiciones legales vigentes. El
cumplimiento de esta obligación será financiado por el Fondo de Solidaridad,
106
de su subcuenta de compensación, como una transferencia diferente de las
Unidades de Pago por Capitación, UPC.
ARTICULO 208. De la Atención de los Accidentes de Trabajo y la
Enfermedad Profesional. La prestación de los servicios de salud derivados
de enfermedad profesional y accidente de trabajo deberá ser organizada por
la Entidad Promotora de Salud. Estos servicios se financiarán con cargo a la
cotización del régimen de accidentes de trabajo y enfermedad profesional,
que se define en el Libro 3o. de la presente Ley.
PARAGRAFO. El Gobierno Nacional reglamentará los procedimientos de
cobro y pago de estos servicios. La Superintendencia Nacional de Salud
vigilará y controlará el cumplimiento de tales normas.
ARTICULO 209. Suspensión de la Afiliación. El no pago de la cotización en
el sistema contributivo producirá la suspensión de la afiliación y el derecho a
la atención del Plan de Salud Obligatorio. Por el período de la suspensión, no
se podrán causar deuda ni interés de ninguna clase.
ARTICULO 210. Sanciones para el Empleador. Se establecerán las mismas
sanciones contempladas en los artículos 23 y 271 de la presente Ley para
los empleadores que impidan o atenten en cualquier forma contra el derecho
del trabajador a escoger libre y voluntariamente la Entidad Promotora de
Salud a la cual desee afiliarse. También les son aplicables las sanciones
establecidas para quien retrase el pago de los aportes.
PARAGRAFO. Ningún empleador de sector público o privado está exento de
pagar su respectivo aporte al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
107
DEL REGIMEN SUBSIDIADO
ARTICULO 211. Definición. El Régimen Subsidiado es un conjunto de
normas que rigen la vinculación de los individuos al Sistema General de
Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago
de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de
solidaridad de que trata la presente Ley.
ARTICULO 212. Creación del Régimen. Crease el Régimen Subsidiado que
tendrá como propósito financiar la atención en salud a las personas pobres y
vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar. La
forma y las condiciones de operación de este régimen serán determinadas
por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Este régimen de
subsidios será complementario del sistema de salud definido por la Ley 10 de
1990.
ARTICULO 213. Beneficiarios del Régimen. Será beneficiaria del Régimen
Subsidiado toda la población pobre y vulnerable, en los términos del artículo
157 de la presente Ley.
El Gobierno Nacional, previa recomendación del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, definirá los criterios generales que deben ser
aplicados por las entidades territoriales para definir los beneficiarios del
Sistema, según las normas del régimen subsidiado. En todo caso, el carácter
del subsidio, que podrá ser una proporción variable de la Unidad de Pago por
Capitación, se establecerá según la capacidad económica de las personas,
medida en función de sus ingresos, nivel educativo, tamaño de la familia y la
situación sanitaria y geográfica de su vivienda.
Las personas que cumplan con los criterios establecidos por el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud como posibles beneficiados del
régimen de subsidios se inscribirán ante la Dirección de Salud
108
correspondiente, la cual calificara su condición de beneficiario del subsidio,
de acuerdo con la reglamentación que se expida para el efecto.
PARAGRAFO. El Gobierno Nacional, bajo los lineamientos del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, establecerá un régimen de
focalización de los subsidios entre la población más pobre y vulnerable del
país, en el cual se establezcan los criterios de cofinanciación del subsidio por
parte de las entidades territoriales.
El Gobierno Nacional reglamentará la proporción del subsidio de que trata el
inciso anterior para aquellos casos particulares en los cuales los artistas y
deportistas merezcan un reconocimiento especial.
ARTICULO 214. Recursos del Régimen. El Régimen Subsidiado se
financiará con los siguientes recursos:
a) Quince puntos como mínimo de las transferencias de inversión social
destinadas a salud de que trata el numeral 2 del artículo 22 de la Ley 60 de
1993.
Los 10 puntos restantes deberán invertirse de conformidad con el numeral 2
del artículo 21 de la Ley 60 de 1993, exceptuando el pago de subsidios.
Adicionalmente, durante el período 1994-1997 10 puntos de la transferencia
de libre asignación de que trata el parágrafo del artículo 22 de dicha Ley
deberán destinarse a dotación, mantenimiento y construcción de
infraestructura de prestación de servicios;
a) Los recursos propios y aquellos provenientes de Ecosalud que los
departamentos y municipios destinen al régimen de subsidios en salud;
109
d) Los recursos del situado fiscal y de las rentas cedidas a los departamentos
que se requieran para financiar al menos las intervenciones de segundo y
tercer nivel del Plan de Salud de los afiliados al régimen subsidiado,
conforme a la gradualidad de que tratan los artículos 161 y 240 del presente
libro;
b) Los recursos para subsidios del Fondo de Solidaridad y Garantía que se
describen en el artículo 221 de la presente Ley;
f) El 15 % de los recursos adicionales que a partir de 1997 reciban los
municipios, distritos y departamentos como participaciones y transferencias
por concepto del impuesto de renta sobre la producción de las empresas de
la industria petrolera causada en la zona de Cupiagua y Cusiana.
PARAGRAFO 1. Los recursos que, conforme a este artículo, destinen las
direcciones seccionales, distritales y locales de salud al régimen de subsidios
en salud, se manejarán como una cuenta especial aparte del resto de
recursos dentro del respectivo fondo seccional, distrital y local de salud.
PARAGRAFO 2. A partir del primero. de enero de 1995, el presupuesto de
inversión de los recursos de libre asignación destinados a salud por el literal
a) de este artículo deberá ser aprobado por la autoridad departamental de
salud. Si la autoridad departamental de salud certifica que la infraestructura
de prestación de servicios del respectivo municipio esta debidamente dotada,
podrá autorizar la destinación de los recursos para inversión a las otras
finalidades de que trata la Ley 60 de 1993.
ARTICULO 215. Administración del Régimen Subsidiado. Las direcciones
locales, Distritales o Departamentales de salud suscribirán contratos de
administración del subsidio con las Entidades Promotoras de Salud que
110
afilien a los beneficiarios del subsidio. Estos contratos se financiarán con los
recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía y los recursos del subsector
oficial de salud que se destinen para el efecto.
Las Entidades Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del
régimen subsidiado prestarán, directa o indirectamente, los servicios
contenidos en el Plan de Salud Obligatorio.
PARAGRAFO. El Gobierno Nacional establecerá los requisitos que deberán
cumplir las Entidades Promotoras de Salud para administrar los subsidios.
ARTICULO 216. Reglas Básicas para la Administración del Régimen de
Subsidios en Salud.
La Dirección Seccional o local de Salud contratará preferencialmente la
administración de los recursos del subsidio con Empresas Promotoras de
Salud de carácter comunitario tales como las Empresas Solidarias de Salud.
Cuando la contratación se haga con una entidad que no sea propiedad de los
usuarios como las Empresas Solidarias de Salud, la contratación entre las
direcciones seccionales o locales de salud con las Entidades Promotoras de
Salud se realizará mediante concurso y se regirá por el régimen privado,
pudiendo contener cláusulas exorbitantes propias del régimen de derecho
público.
Un representante de los beneficiarios del régimen subsidiado participara
como miembro de las juntas de licitaciones y adquisiciones o del órgano que
hace sus veces, en la sesión que defina la Entidad Promotora de Salud con
quien la dirección seccional o local de salud hará el contrato. El Gobierno
111
Nacional reglamentará la materia especialmente lo relativo a los
procedimientos de selección de los representantes de los beneficiarios.
Si se declara la caducidad de algún contrato con las Entidades Promotoras
de Salud que incumplan las condiciones de calidad y cobertura, la entidad
territorial asumirá la prestación del servicio mientras se selecciona una nueva
Entidad Promotora.
Los beneficiarios del sistema subsidiado contribuirán a la financiación parcial
de la organización y prestación de servicios de salud, según su condición
socioeconómica, conforme a la reglamentación que expida el Consejo de
Seguridad Social en Salud.
Las Direcciones locales de Salud, entre si o con las direcciones seccionales
de salud podrán asociarse para la contratación de los servicios de una
Entidad Promotora de Salud.
Las Entidades Promotoras de Salud que afilien beneficiarios del régimen
subsidiado recibirán de los fondos seccionales, distritales y locales de salud,
de la cuenta especial de que trata el parágrafo del artículo 214, por cada uno
de los afiliados hasta el valor de la unidad de pago por capitación
correspondiente, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 213 de la
presente Ley. Durante el período de transición el valor de la unidad de pago
por capitación será aquel correspondiente al plan de salud obligatorio de que
trata el parágrafo 2 del artículo 162 de la presente Ley.
PARAGRAFO 1. Los recursos públicos recibidos por las Entidades
Promotoras de Salud y/o las Instituciones Prestadoras de Servicios se
entenderán destinados a la compra y venta de servicios en los términos
previstos en el artículo 29 de la Ley 60 de 1993.
112
PARAGRAFO 2. El 50 % de los recursos del subsidio para ampliación de
cobertura se distribuirá cada año entre los beneficiarios del sector rural y las
comunidades indígenas, hasta lograr su cobertura total.
ARTICULO 217. De las participación de las Cajas de Compensación
Familiar. Las Cajas de Compensación Familiar destinarán el 5 % de los
recaudos del subsidio familiar que administran, para financiar el régimen de
subsidios en salud, salvo aquellas cajas que obtengan un cuociente superior
al 100 % del recaudo del subsidio familiar del respectivo año, las cuales
tendrán que destinar un 10 %. La aplicación de este cuociente, para todos
sus efectos, se hará de acuerdo con lo establecido en el artículo 67 de la Ley
49 de 1990 y a partir del 15 de febrero de cada año.
5.2.4. Resolución No. 5261 del 5 de agosto de 1994
Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y
Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
EL MINISTRO DE SALUD
En uso de sus facultades legales, especialmente las conferidas por la ley 100
de 1993 y el Decreto 1292 de 1994 y,
CONSIDERANDO:
Que se hace necesario expedir los manuales de Actividades, Intervenciones
y Procedimientos con el fin de que sea utilizado en el Sistema de Seguridad
Social en Salud, para garantizar, el acceso a los contenidos específicos del
113
Plan Obligatorio de Salud, la calidad de los servicios y el uso racional de los
mismos.
Que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud mediante el acuerdo
N° 008 de 1994 estableció el Plan Obligatorio de Salud y ordenó al
Ministerio de Salud la expedición del Manual con miras a unificar criterios en
la prestación de servicios de salud dentro de la Seguridad Social en Salud,
como garantía de acceso, calidad y eficiencia.
RESUELVE:
LIBRO I
MANUAL DE ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS
CAPITULO I
DISPOSICIONES GENERALES.
ARTICULO 1. CENTROS DE ATENCIÓN: El Plan de Beneficios DEL
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD se prestará en
todos los municipios de la república de Colombia, por todas aquellas
instituciones y personas de carácter público, privado o de economía mixta,
catalogados y autorizados para desempeñarse como Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud I.P.S. El plan obligatorio de salud
responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud se prestará en
aquellas I.P.S. con las que cada E.P.S. establezca convenios de prestación
de servicios de salud; o sin convenio en cualquier I.P.S. en los casos
especiales que considera el presente reglamento.
114
ARTICULO 2. DISPONIBILIDAD DEL SERVICIO Y ACCESO A LOS
NIVELES DE COMPLEJIDAD. En todo caso los servicios de salud que se
presten en cada municipio estarán sujetos al nivel de complejidad y al
desarrollo de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud autorizadas
para ello. Cuando las condiciones de salud del usuario ameriten una
atención de mayor complejidad, esta se hará a través de la red de servicios
asistenciales que establezca cada E.P.S.
PARAGRAFO: El acceso al servicio siempre será por el primer nivel o por el
servicio de urgencias. Para los niveles subsiguientes el paciente deberá ser
remitido por un profesional en medicina general de acuerdo a las normas
definidas para ello, las que como mínimo deberán contener una historia
clínica completa en la que se especifique el motivo de la remisión, los
tratamientos y resultados previos. Cuando en el municipio de residencia del
paciente no se cuente con algún servicio requerido, este podrá ser remitido al
municipio mas cercano que cuente con el. Los gastos de desplazamiento
generados en las remisiones serán de responsabilidad del paciente, salvo
en los casos de urgencia debidamente certificada o en los pacientes
internados que requieran atención complementaria. Se exceptúan de esta
norma las zonas donde se paga una U.P.C. diferencial mayor, en donde
todos los gastos de transporte estarán a cargo de la E.P.S.
ARTICULO 3. UTILIZACIÓN DE SERVICIOS POR MUNICIPIO Y ZONA DE
RESIDENCIA: Todo paciente deberá utilizar los servicios con los que se
cuente en su municipio o zona de residencia , salvo en los casos de urgencia
comprobada o de remisión debidamente autorizada por la E.P.S.. Toda
persona y su familia al momento de la afiliación a la E.P.S. deberá
adscribirse para la atención ambulatoria en alguna de las I.P.S. más
cercanas a su sitio de residencia dentro de las opciones que ofrezca la
115
E.P.S., para que de esta manera se pueda beneficiar de todas las
actividades de promoción y fomento de la salud y prevención de la
enfermedad. El usuario podrá solicitar cambio de adscripción a la I.P.S.
como máximo una vez por año.
ARTICULO 4. IDENTIFICACIÓN E INSCRIPCIÓN DE LOS AFILIADOS:
Toda persona que se afilia al Sistema General de Seguridad Social en Salud
lo hace al inscribirse con sus beneficiarios en alguna Entidad Promotora de
Salud. Al utilizar el servicio deberá identificarse con su cédula de ciudadanía,
sin perjuicio de las formas de identificación que adopten las Entidades
Promotoras de Salud. En el caso de los menores, estos lo harán con la de
sus padres, o con algún otro medio que se utilice para ello por parte de las
Entidades Promotoras de Salud. La historia clínica deberá tener como
código básico de identificación el número de la cédula de ciudadanía del
afiliado.
ARTICULO 5. CONSULTA MEDICA GENERAL O PARAMÉDICA: Es aquella
realizada por un médico general o por personal paramédico y se considera
como la puerta de entrada obligatoria del afiliado a los diferentes niveles de
complejidad definidos para el Sistema de Seguridad Social en Salud. Se
establece que de acuerdo a las frecuencias nacionales, un usuario consulta
normalmente al médico general en promedio dos (2) veces por año; a partir
de la tercera consulta se establecerá el cobro de cuotas moderadoras de
acuerdo con el reglamento respectivo, salvo cuando se trate de casos de
urgencia o para inscritos en programas con guías de atención integral. Las
Entidades Promotoras de Salud podrán permitir la utilización de medicinas
alternativas siempre y cuando estas se encuentren autorizadas para su
ejercicio y cuando medie previa solicitud del paciente.
116
PARAGRAFO: El incumplimiento injustificado a consultas, terapias,
exámenes diagnósticos o cualquier tipo de servicios que se hayan solicitado
previamente obliga al usuario a pagar a la E.P.S. su valor correspondiente.
ARTICULO 6. INSCRIPCIÓN OBLIGATORIA EN LAS GUÍAS DE ATENCIÓN
INTEGRAL: El Ministerio de Salud orientará la adopción de Guías de
Atención Integral para las principales enfermedades en razón del perfil de
morbimortalidad y del costo efectividad de sus tratamientos, las cuales
deberán contener sin excepción actividades de promoción y fomento de la
salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad
específica Todo paciente que padezca alguna enfermedad cuyo manejo este
definido en una de las Guías de Atención Integral, deberá inscribirse en ella
y seguir las recomendaciones tendientes a mantener su salud , recuperase
de la enfermedad y a evitar consecuencias criticas.
ARTICULO 7. CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA: Es aquella realizada
por un médico especialista en alguna de las ramas de la medicina
autorizadas para su ejercicio en Colombia, quien recibe al paciente por
remisión de un médico general, o interconsulta especializada, o directamente
en casos de urgencia por que la patología que presenta el paciente requiere
evaluación especializada, internación o cirugía que el médico general no este
en condiciones de realizar. Una vez el paciente haya sido evaluado o tratado
por el médico especialista continuará siendo manejado por el médico general
remitente.
ARTICULO 8. ASISTENCIA DOMICILIARIA: Es aquella que se brinda en la
residencia del paciente con el apoyo de personal médico y/o paramédico y
la participación de su familia, la que se hará de acuerdo a las Guías de
Atención Integral establecidas para tal fin.
117
ARTICULO 9. URGENCIA: Es la alteración de la integridad física, funcional
y/o psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que
comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la
protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y
prevenir consecuencias críticas presentes o futuras.
ARTICULO 10. ATENCIÓN DE URGENCIAS: La atención de urgencias
comprende la organización de recursos humanos, materiales, tecnológicos y
financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos
a personas que presentan una urgencia. Todas las entidades o
establecimientos públicos o privados, que presten servicios de consulta de
urgencias, atenderán obligatoriamente estos casos en su fase inicial aún sin
convenio o autorización de la E.P.S. respectiva o aún en el caso de personas
no afiliados al sistema.
Las urgencias se atenderán en cualquier parte del territorio nacional sin que
para ello sea necesario autorización previa de la E.P.S. o remisión, como
tampoco el pago de cuotas moderadoras. La I.P.S. que presta el servicio
recibirá de la E.P.S. el pago correspondiente con base en las tarifas
pactadas o con las establecidas para el S.O.A.T.
En todo caso es el médico quien define esta condición y cuando el paciente
utilice estos servicios sin ser una urgencia deberá pagar el valor total de la
atención.
PARAGRAFO: Toda I.P.S. deberá informar obligatoriamente a la E.P.S. el
ingreso de sus afiliados al servicio de urgencias en las doce (12) horas
siguientes a la solicitud del servicio, so pena del no pago respectivo . Se
exceptúan los casos en los cuales por fuerza mayor no se pueda dar el aviso
respectivo.
118
ARTICULO 11. INTERNACIÓN: Es el ingreso a una institución para recibir
tratamiento médico y/o quirúrgico con una duración superior a veinticuatro
(24) horas. Cuando la duración sea inferior a este lapso se considerará
atención ambulatoria. Salvo en los casos de urgencia, para la utilización de
este servicio deberá existir la respectiva remisión del profesional médico.
ARTICULO 12. UTILIZACIÓN DE PRÓTESIS, ORTESIS, APARATOS Y
ADITAMENTOS ORTOPÉDICOS O PARA ALGUNA FUNCIÓN BIOLÓGICA:
Se definen como elementos de este tipo, aquellos cuya finalidad sea la de
mejorar o complementar la capacidad fisiológica o física del paciente.
Cuando el paciente requiera de su utilización y se encuentren expresamente
autorizados en el plan de beneficios, se darán en calidad de préstamo con el
compromiso de devolverlos en buen estado salvo el deterioro normal; en
caso contrario deberá restituirlos en dinero por su valor comercial.
PARAGRAFO: Se suministran prótesis, ortesis y otros : marcapasos,
prótesis valvulares y articulares y material de osteosíntesis, siendo excluidas
todas las demás. En aparatos ortopédicos se suministraran: muletas y
estructuras de soporte para caminar, siendo excluidos los zapatos
ortopédicos, plantillas, sillas de ruedas, medias con gradiente de presión o de
descanso, corsés, fajas y todos los que no estén expresamente autorizados.
ARTICULO 13. FORMULACION Y DESPACHO DE MEDICAMENTOS: La
receta deberá ceñirse a los medicamentos autorizados en el MANUAL DE
MEDICAMENTOS Y TERAPÉUTICA, sin que por ningún motivo se admitan
excepciones, salvo que el usuario los pague como parte de un plan
complementario. La receta deberá incluir el nombre del medicamento en su
presentación genérica, la presentación y concentración del principio activo, la
vía de administración y la dosis tiempo respuesta máxima permitida, la que
no podrá sobrepasarse salvo que la Entidad Promotora de Salud lo autorice.
119
No se reconocerán recetas que contengan artículos suntuarios, cosméticos,
complementos vitamínicos, líquidos para lentes de contacto, tratamientos
capilares, champús de ningún tipo, jabones, leches, cremas hidratantes,
antisolares o para las manchas en la piel, drogas para la memoria o la
impotencia sexual, edulcorantes o sustitutos de la sal, anorexígenos,
enjuagues bucales, cremas dentales, cepillo y seda dental.
ARTICULO 14. RECONOCIMIENTO DE REEMBOLSOS: Las Entidades
Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario. deberán reconocerle
los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención de
urgencias en caso de ser atendido en una I.P.S. que no tenga contrato con la
respectiva E.P.S., cuando haya sido autorizado expresamente por la E.P.S.
para una atención especifica y en caso de incapacidad, imposibilidad,
negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de
Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. La solicitud de
reembolso deberá hacerse en los quince (15) días siguientes al alta del
paciente y será pagada por la Entidad Promotora de Salud en los treinta (30)
días siguientes a su presentación, para lo cual el reclamante deberá adjuntar
original de las facturas, certificación por un médico de la ocurrencia del
hecho y de sus características y copia de la historia clínica del paciente. Los
reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas el
Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la Entidad
Promotora de Salud hará reconocimientos económicos ni asumirá ninguna
responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales, personal
o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto.
ARTICULO 15. AFILIACIÓN A UNA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD:
Toda persona que ingresa a una Empresa Promotora de Salud debe
diligenciar bajo la gravedad del juramento un formulario que contenga sus
datos personales y familiares, su condición de salud actual y pasada y la de
120
los familiares que vaya a inscribir, los antecedentes familiares y personales
clínicos, epidemiológicos y toxicológicos.
ARTICULO 16. ENFERMEDADES RUINOSAS O CATASTRÓFICAS: Para
efectos del presente decreto se definen como enfermedades ruinosas o
catastróficas, aquellas que representan una alta complejidad técnica en su
manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su
tratamiento.
ARTICULO 17. TRATAMIENTO PARA ENFERMEDADES RUINOSAS O
CATASTRÓFICAS: para efectos del presente Manual se definen como
aquellos tratamientos utilizados en el manejo de enfermedades ruinosas o
catastróficas que se caracterizan por un bajo costo- efectividad en la
modificación del pronóstico y representan un alto costo.
Se incluyen los siguientes:
a. Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer.
b. Diálisis para insuficiencia renal crónica, transplante renal,
de corazón, de medula ósea y de cornea.
C. Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones.
d. Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y
del sistema nervioso central.
e. Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético
o congénitas.
f. Tratamiento medico quirúrgico para el trauma mayor.
g. Terapia en unidad de cuidados intensivos.
h. Reemplazos articulares.
PARAGRAFO: Los tratamientos descritos serán cubiertos por algún
mecanismo de aseguramiento y estarán sujetos a períodos mínimos de
121
cotización exceptuando la atención inicial y estabilización del paciente
urgente, y su manejo deberá ceñirse a las Guías de Atención Integral
definidas para ello.
ARTICULO 18. DE LAS EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD: En concordancia con lo expuesto en artículos
anteriores y para poder dar cumplimiento a los principios de universalidad,
equidad y eficiencia enunciados en la ley 100 de 1993, el plan obligatorio de
salud tendrá exclusiones y limitaciones que en general serán todas aquellas
actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral que
no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de
la enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos
o suntuarios, y aquellos que expresamente se definan por el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, incluyendo los que se describen a
continuación:
a. Cirugía estética con fines de embellecimiento.
b. Tratamientos nutricionales con fines estéticos.
C. Tratamientos para la infertilidad.
d. Tratamientos no reconocidos por las asociaciones
médico científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental.
e. Tratamientos o curas de reposo o del sueno.
f. Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, plantillas,
zapatos ortopédicos, sillas de ruedas, lentes de contacto.
Los lentes se suministrarán una vez cada cinco años en los adultos y
en los niños una vez cada año, siempre por prescripción médica y
para defectos que disminuyan la agudeza visual.
g. Medicamentos o sustancias que no se encuentren
expresamente autorizadas en el Manual de Medicamentos
y Terapéutica.
122
h. Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier
tipo de enfermedad.
i. Trasplante de órganos. No se excluyen aquellos como
el trasplante renal, de medula ósea, de córnea y el de corazón, con
estricta sujeción a las condiciones de elegibilidad y demás requisitos
establecidos en las respectivas Guías Integrales de Atención.
J. Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia
prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la
fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial;
tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase
crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los
treinta días de evolución.
k. Tratamiento para varices con fines estéticos.
i. Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades
crónicas, degenerativas, carcinonamatosis, traumáticas o de cualquier
índole en su fase terminal , o cuando para ellas no existan
posibilidades de recuperación . Podrá brindarse soporte psicológico,
terapia paliativa para el dolor, la incomodidad y la disfuncionalidad o
terapia de mantenimiento. Todas las actividades, intervenciones y
procedimientos deben estar contemplados en las respectivas Guías
Integrales de Atención.
j. Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo,
instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante el
proceso de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios
estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus
secuelas.
k. Prótesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención
odontológica.
123
i. Actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente
consideradas en el presente Manual.
ARTICULO 19. EVALUACIÓN MÉDICO CIENTÍFICA: Cuando un paciente
vaya a ser sometido a alguna actividad, intervención o procedimiento de
cualquier tipo podrá ser sometido por la E.P.S. a una evaluación médico
científica por personal diferente al tratante.
ARTICULO 20. RESPONSABILIDADES POR NIVELES DE COMPLEJIDAD :
Para efectos de definir la responsabilidad del personal de salud en los
diferentes niveles de complejidad se establece:
NIVEL I Médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o de otros
profesionales de la salud no especializados.
NIVEL II Médico general y/o profesional paramédico con interconsulta,
remisión y/o asesoría de personal o recursos especializados.
NIVEL III y IV:Médico especialista con la participación del medico general y/o
profesional paramédico
ARTICULO 21. CLASIFICACIÓN POR NIVELES DE COMPLEJIDAD PARA
LA ATENCIÓN MÉDICO QUIRÚRGICA. Para efectos de clasificación de los
procedimientos quirúrgicos, se establece la siguiente discriminación como
parte del presente Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos,
así:
NIVEL I : GRUPOS 01, 02, 03.
NIVEL II: GRUPOS 04, 05, 06, 07, 08.
NIVEL III: GRUPOS 09 Y SIGUIENTES.
NIVEL IV: Se establece de acuerdo al procedimiento practicado en
las patologías CATASTRÓFICAS descritas anteriormente.
124
CAPITULO II.
DEFINICIONES Y CONTENIDOS DE LAS ACTIVIDADES,
INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS CONTEMPLADOS EN EL PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD.
CAPITULO IV. DEFINICIONES Y CONTENIDOS DE LAS
ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS Y ATENCIONES QUE SE
CONTRATAN.
CAPITULO IV. DEFINICIONES Y CONTENIDOS DE LAS ACTIVIDADES,
PROCEDIMIENTOS Y ATENCIONES QUE SE CONTRATAN.
ARTICULO 22. Para determinar la calidad en la prestación de los
servicios, se establecen las siguientes definiciones:
a. Calidad de la atención es el conjunto de características técnico-
científicas, materiales y humanas que debe tener la atención de salud que se
provea a los beneficiarios, para alcanzar los efectos posibles con los que se
obtenga el mayor número de años de vida saludables y a un costo que sea
social y económicamente viable para el sistema y sus afiliados. Sus
características son: oportunidad, agilidad, accesibilidad, continuidad,
suficiencia, seguridad, integralidad e integridad, racionalidad lógico-científica,
costo-efectividad, eficiencia, humanidad, información, transparencia,
consentimiento y grado de satisfacción de los usuarios, .
b. Evaluación de calidad de la atención es la medición del nivel de
calidad de una actividad, procedimiento o guía de atención integral de salud.
125
ARTICULO 23. Para la aplicación del presente MANUAL se define:
a. Actividad o procedimiento quirúrgico, es la operación instrumental,
total o parcial, de lesiones causadas por enfermedades o accidentes, con
fines diagnósticos, de tratamiento o de rehabilitación de secuelas.
b. Actividad o procedimiento no quirúrgico, es el conjunto de actividades
no instrumentales SOBRE EL CUERPO HUMANO que se practican para el
diagnóstico, tratamiento o rehabilitación de enfermedades o accidentes.
c. Región operatoria, es la parte del cuerpo humano sobre la cual se
practica una actividad o procedimiento quirúrgico.
d. Vía de acceso, es la entrada quirúrgica a un órgano o región.
e. Actividades y procedimientos quirúrgicos bilaterales, son las
operaciones iguales que se practican en un mismo acto quirúrgico, en
órganos pares, o en elementos anatómicos de los dos miembros superiores
e inferiores.
f. Actividades y procedimientos quirúrgicos múltiples, son las practicados
al mismo paciente, en uno o más actos quirúrgicos, por uno o más cirujanos.
g. Exploración quirúrgica, es la actividad o procedimiento instrumental
que se practica con fines diagnósticos o para valorar la efectividad del
tratamiento.
h. Reintervención post-quirúrgica, es la actividad o procedimiento
instrumental que tiende a corregir fallas funcionales de técnicas quirúrgicas
previas o por complicación postoperatoria.
126
i. Grupos quirúrgicos especiales, son aquellas intervenciones que por su
nivel de complejidad requieren para su ejecución de recursos altamente
técnicos y especializados.
j. Estancia es el conjunto de recursos físicos, humanos y de
equipamiento, disponibles como cama, para la atención de un paciente
durante un periodo mínimo de 24 horas.
k. Cama es aquella instalada para el uso exclusivo de los pacientes
internados durante las 24 horas; se incluyen las incubadoras; se excluyen las
camas de trabajo de parto, de recuperación post-quirúrgica, de hidratación
que se usen sólo para este fin, las de observación, las cunas complemento
de la cama obstétrica, las localizadas en los servicios de Rayos X, Banco de
Sangre, Laboratorio Clínico y las de acompañante.
ARTICULO 24. La consulta prequirúrgica y los controles postoperatorios
intra-hospitalarios y ambulatorios, no causan derecho a servicios
profesionales distintos de los que se reconocen por la respectiva
intervención quirúrgica, tanto a los cirujanos como a los anestesiólogos,
hasta la recuperación de los pacientes y la finalización de su incapacidad,
considerándose como límite máximo de esta el de (30) treinta días.
Así mismo, en los procedimientos obstétricos, se incluyen: Dos controles
médicos pre-parto, la valoración en la sala de parto del recién nacido y los
controles maternos post-parto durante la internación y ambulatorios
necesarios hasta la recuperación de la paciente, considerándose como límite
máximo de esta el de treinta días.
ARTICULO 25. No habrá derecho al pago de interconsulta cuando ésta
origine la práctica de una intervención o procedimiento que deba realizar el
127
especialista consultado. Tampoco se reconocerá el pago de interconsulta
durante el postoperatorio a médicos de la misma especialidad de quien
practicó el acto quirúrgico o el procedimiento.
ARTICULO 26. El tratamiento de las quemaduras, se reconocerá como
sigue:
a. Fase inicial, que comprende: lavado, desbridamiento y aplicación de
apósitos, más las curaciones siguientes que no requieran anestesia general,
de acuerdo con el grupo en el cual esté clasificada.
b. Las intervenciones posteriores requeridas para complementar el
tratamiento, que se realicen bajo anestesia general, se reconocerán
independientemente según la clasificación de las mismas.
ARTICULO 27. Cuando haya lugar a repetir una intervención sobre el
mismo órgano, por la misma patología, y no se trate de corrección de
complicación derivada de la operación inicial, como en los casos de
reconstrucción de vías biliares, vías urinarias y fracturas, entre otras, el
reconocimiento de la misma queda supeditado a orden previa expedida por
la autoridad médica competente de la E.P.S.
ARTICULO 28. La Unidad de Cuidados Intensivos es un servicio para la
atención de pacientes, adultos o niños, críticamente enfermos, recuperables,
con disponibilidad permanente de personal médico especializado en
cuidados intensivos, medicina interna y cardiología; personal paramédico con
adiestramiento en cuidados intensivos; equipos de ayuda diagnóstica y de
complementación terapéutica: electrocardiografía, monitoría cardioscópica y
de presión arterial, respiradores de presión y de volumen, gasometría,
oximetría, estimulación eléctrica intracardíaca (marcapasos temporales y
definitivos) y equipos de desfibrilación, nebulizadores y otros.
128
5.2.5. Decreto 047 del 2000
POR EL CUAL SE EXPIDEN NORMAS SOBRE AFILIACIÓN Y SE DICTAN
OTRAS DISPOSICIONES.
RÉGIMEN DE AFILIACIÓN
Artículo 1°. Cobertura familiar cuando los dos cónyuges cotizan al sistema.
Cuando los dos cónyuges o compañeros permanentes son afiliados
cotizantes en el sistema, deberán estar vinculados a la misma Entidad
Promotora de Salud y los miembros del grupo familiar sólo podrán inscribirse
en cabeza de uno de ellos. En este caso, se podrá inscribir en el grupo
familiar a los padres de uno de los cónyuges siempre y cuando dependan
económicamente de él y no se encuentren en ninguna de las situaciones
descritas en el numeral 1 del artículo 30 del Decreto 806 de 1998, en
concurrencia de los hijos con derecho a ser inscritos, siempre y cuando la
suma de los aportes de los cónyuges sea igual o superior al 150% de las
unidades de pago por capitación correspondiente a los miembros del grupo
familiar con derecho a ser inscritos incluyendo a los cónyuges y a los padres
que se van a afiliar.
En el evento en que los padres del otro cónyuge o compañero permanente
también dependan económicamente de los cotizantes, éstos podrán
inscribirlos en calidad de cotizante dependiente siempre y cuando cancelen
un valor adicional conforme lo establece el presente decreto.
Si uno de los cónyuges dejare de ostentar la calidad de cotizante, tanto éste
como los beneficiarios quedarán inscritos en cabeza del cónyuge que
129
continúe cotizando y los padres inscritos pasarán en forma automática a
ostentar la calidad de adicionales y pagarán los valores correspondientes
conforme lo establece el presente decreto.
Las Entidades Promotoras de Salud deberán realizar las acciones
pertinentes para que los afiliados se ajusten a la presente disposición en un
plazo que no excederá el 1° de marzo del año 2000.
Parágrafo. Para todos los efectos contemplados en el presente decreto,
cuando se aluda a las Entidades Promotoras de Salud, se entenderán
incluidas todas aquellas entidades que se encuentran autorizadas para
administrar el régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social
en Salud.
Artículo 10. Atención inicial de urgencias. En concordancia con lo establecido
en el artículo 41 del Decreto 1406 de 1999, durante los primeros treinta días
después de la afiliación se cubrirá únicamente la atención inicial de
urgencias, es decir, todas aquellas acciones realizadas a una persona con
patología de urgencia que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales,
consistentes en:
a) La realización de un diagnóstico de impresión;
b) La definición del destino inmediato de la persona con la patología de
urgencia tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad
de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los
principios éticos y las normas que determinan las acciones y el
comportamiento del personal de salud.
Las autoridades de inspección y vigilancia velarán por el estricto
cumplimiento de esta disposición.
130
En ningún caso se podrá exigir contrato u orden previa para la atención
inicial de urgencias. No obstante, conforme las disposiciones legales es
deber de las Entidades Promotoras de Salud a efectos de proteger a sus
afiliados, velar por la racionalidad y pertinencia de los servicios prestados y
garantizar el pago ágil y oportuno a la institución de salud a la cual ingresó el
afiliado, expedir las correspondientes autorizaciones, cartas de garantía o
documentos equivalentes, esenciales en el proceso de pago de cuentas, sin
perjuicio de lo dispuesto en el artículo 1600 del Código Civil.
Una vez se estabilice la persona y se defina su destino inmediato, será
requisito indispensable para la realización de los siguientes procedimientos la
autorización por parte de la Entidad Promotora de Salud.
Artículo 11. Ingreso base de cotización de los trabajadores independientes y
personas con capacidad de pago. De conformidad con lo establecido en el
artículo 25 del Decreto 1406 de 1999, los trabajadores independientes
cotizarán sobre el mayor valor que resulte entre la base que arroje el sistema
de presunción de ingresos y su ingreso real.
Se entiende por ingreso real para efectos de fijar la base de cotización al
Sistema General de Seguridad Social en Salud del trabajador independiente
o persona con capacidad de pago, el equivalente al 35% del promedio
mensual de los ingresos totales recibidos durante el año anterior o cuando
esto no sea posible sobre la suma que éste haya recibido durante la fracción
de año correspondiente. Si el ingreso real es inferior al resultado que arroja
la presunción de ingresos, se pagará sobre este último valor.
Parágrafo. Con el fin de garantizar la integralidad de los aportes al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, SGSSS, por parte de los trabajadores
que perciben ingresos tanto originados en una relación laboral o legal y
131
reglamentaria, como ingresos en calidad de trabajadores independientes,
integralidad establecida en los artículos 29 y 30 inciso final del Decreto 1406
de 1999, dichos trabajadores deberán suministrar la información relativa a la
totalidad de los ingresos percibidos al momento de afiliarse a una EPS.
El trabajador que ostente simultáneamente la calidad de independiente y
dependiente deberá pagar la totalidad de sus aportes a través del empleador,
para lo cual otorgará a este autorización expresa en el formulario de afiliación
para que efectúe los descuentos correspondientes. Será responsabilidad de
dichos trabajadores mantener actualizada la información relativa a su
situación de ingresos, siendo responsabilidad del empleador efectuar
oportunamente los descuentos autorizados al igual que declarar y pagar la
totalidad de los aportes que resulten exigibles de conformidad con las
normas vigentes. El no pago de la totalidad del aporte ocasionará la
suspensión de los servicios de salud por parte de la EPS.
El empleador deberá especificar el origen del aporte en el formulario de
autoliquidación, o en un anexo según disposición conjunta de las
Superintendencias Bancaria y de Salud.
El presente parágrafo desarrolla la disposición contenida en el segundo
inciso del literal c) del artículo 16 del Decreto 1406 de 1999.
Artículo 12. Ingreso base de cotización de las trabajadoras del servicio
doméstico. El ingreso base de cotización para el Sistema General de
Seguridad Social en Salud de las trabajadoras del servicio doméstico no
podrá ser inferior al equivalente al 12% de un salario mínimo legal mensual
vigente.
132
Las trabajadoras del servicio doméstico que laboren con distintos patronos
cotizarán por intermedio de todos ellos sobre el salario devengado con cada
patrono sin que los aportes que deban cancelarse sean inferiores al
equivalente al 12% de un salario mínimo mensual legal vigente. En estos
eventos se podrá efectuar la afiliación y pago de cotizaciones por intermedio
de entidades agrupadoras, conforme las disposiciones del Decreto 806 de
1998.
Lo dispuesto en esta norma se aplicará a partir del 1° de marzo del año
2000, siendo deber de todos los empleadores ajustarse plenamente a sus
previsiones a partir de la fecha mencionada.
Artículo 15. Condición para ingreso al Sistema de Seguridad Social. Para
ingresar y ejercer los derechos dentro del régimen contributivo del Sistema
de Seguridad Social en Salud es condición el pago completo de la cotización
mensual. En ningún caso ni al inicio ni a la terminación de la relación laboral,
se cancelará como aporte una suma inferior al equivalente al 12% de dos
salarios mínimos legales mensuales vigentes en el evento de trabajador
independiente ni inferior al equivalente al 12% de un salario mínimo legal
vigente cuando se trata de trabajador dependiente, correspondiendo a las
Entidades Promotoras de Salud realizar la compensación completa de las
Unidad de Pago por Capitación para todos los períodos, siempre que hagan
efectivo el correspondiente recaudo de la cotización completa. En ningún
caso será procedente la compensación por período parcial. Esta disposición
comenzará a regir a partir del 1° de marzo del año 2000.
5.2.6. Decreto 2309 del 2002
Por el cual se define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud
133
ARTÍCULO 3. DE LA ATENCION DE SALUD. La Atención de Salud se define
como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los
procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades,
procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la
población.
ARTÍCULO 4. DE LA CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD. La Calidad
de la Atención de Salud se entenderá como la provisión de servicios
accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta
los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario.
ARTÍCULO 5. DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD
DE LA ATENCIÓN DE SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD. El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud es el
conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos,
deliberados y sistemáticos, que desarrolla el sector salud para generar,
mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país.
5.2.7. Decreto 1703 del 2003
Por el cual se adoptan medidas para promover y controlar la afiliación y el
pago de aportes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Artículo 3°. Afiliación del Grupo Familiar. A partir de la vigencia del presente
decreto, la afiliación al sistema requiere la presentación de los documentos
que acreditan las condiciones legales de todos los miembros del núcleo
familiar, así:
134
1. Para acreditar la calidad de cónyuge, el registro del matrimonio.
2. Para acreditar la calidad de compañero permanente, declaración
juramentada del cotizante y compañero o compañera en la que se manifieste
que la convivencia es igual o superior a dos años. En este evento la
sustitución por un nuevo compañero con derecho a ser inscrito, exigirá el
cumplimiento del término antes indicado.
3. Para acreditar la calidad de hijos o padres, o la de parientes hasta tercer
grado de consanguinidad, los registros civiles en donde conste el parentesco.
4. Para acreditar la calidad de estudiante, certificación del establecimiento
educativo, en donde conste edad, escolaridad, período y dedicación
académica.
5. La incapacidad permanente de los hijos mayores de 18 años según lo
establecido en los términos del Decreto 2463 de 2001.
6. La dependencia económica con declaración juramentada rendida
personalmente por el cotizante, en la que conste el hecho.
Para todos los efectos, la entrega de tales documentos es suficiente para
acreditar la condición de beneficiario de acuerdo con las normas legales; lo
anterior sin perjuicio de que las entidades promotoras de salud, EPS, o
demás entidades obligadas a compensar, EOC, realicen las auditorías
correspondientes, los cruces de información o que requieran al afiliado
cotizante o empleador, según el caso, para que presente la documentación
complementaria que acredite en debida forma tal condición, de acuerdo con
lo dispuesto en el presente artículo para ser inscrito como beneficiario.
Artículo 4°. Obligación de los afiliados. Además de la obligación de
suministrar los soportes que acreditan la calidad de beneficiario de su grupo
familiar cuando les sea requerida, es responsabilidad del afiliado cotizante
reportar las novedades que se presenten en su grupo familiar y que
135
constituyan causal de extinción del derecho del beneficiario, tales como
fallecimientos, discapacidad, pérdida de la calidad de estudiante,
independencia económica, cumplimiento de la edad máxima legal
establecida y demás que puedan afectar la calidad del afiliado beneficiario.
Cuando se compruebe por la entidad promotora de salud, la ocurrencia de un
hecho extintivo de la calidad de beneficiario, no comunicado oportunamente
a dicha entidad por parte del afiliado cotizante, dicha entidad seguirá el
procedimiento de desafiliación correspondiente, previa comunicación escrita
al afiliado cotizante, con no menos de un (1) mes de antelación; el cotizante
responderá pecuniariamente en todo caso, por el reporte extemporáneo de
las novedades correspondientes de su grupo familiar, debiendo reembolsar
los gastos en que incurrió el Sistema durante el periodo en que el
beneficiario carecía del derecho. Lo anterior sin perjuicio de las
responsabilidades en cabeza del afiliado cotizante, la entidad promotora de
salud, EPS, el empleador o la entidad pagadora de pensiones, cuando a ello
hubiere lugar.
Artículo 5°. Auditorias. Las entidades promotoras de salud, EPS, deberán
realizar pruebas de auditoría a través de muestreos estadísticamente
representativos de su población de afiliados, con el objeto de verificar la
perdurabilidad de las calidades acreditadas al momento de la afiliación y,
establecer las medidas correctivas a que haya lugar.
Los muestreos estadísticos a que se refiere el inciso anterior serán
diseñados por el Ministerio de Salud o en su defecto por las entidades
promotoras de salud, EPS.
136
Igualmente, deberán realizar requerimientos a los afiliados cotizantes, para
que presenten la documentación que les sea requerida para acreditar el
derecho de los beneficiarios a permanecer inscritos dentro del Sistema.
Las entidades promotoras de salud, EPS, presentarán a la Superintendencia
Nacional de Salud un informe con los resultados obtenidos en las auditorías
realizadas o de los cruces de información y las medidas de ajuste adoptadas.
Lo anterior, sin perjuicio de las acciones que deba adelantar la
Superintendencia dentro del ámbito de su competencia.
Las entidades públicas o privadas suministrarán la información que se
requiera por parte de las entidades promotoras de salud, EPS, con el fin de
que puedan realizar los cruces de información, correspondiendo a estas
últimas el cuidado de la información entregada.
Lo dispuesto en el presente artículo, no obsta para que el Ministerio de Salud
pueda realizar acciones de verificación de los soportes de la afiliación de
cotizantes y beneficiarios y determinar los instrumentos que deberán ser
aplicados por las entidades promotoras de salud, EPS, con el fin de
establecer la debida permanencia de los beneficiarios al Sistema de acuerdo
con lo dispuesto en el presente decreto.
Artículo 6°. Verificación permanente de las condiciones actuales de afiliación.
Las entidades promotoras de salud, EPS, procederán cada tres (3) meses
contados desde la expedición del presente decreto, a realizar los procesos
de auditoría y demás actividades de que trata el artículo anterior.
Cuando la entidad promotora de salud, EPS, haya recibido la información y
no realice los ajustes correspondientes, responderá por la permanencia o no
de tales beneficiarios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y
137
en especial, por el cobro de UPC por tales afiliados en los términos del
artículo 3° del Decreto-ley 1281 de 2002.
Se procederá a la suspensión de la afiliación respecto de los afiliados
beneficiarios sobre quienes no se presente la documentación en los términos
señalados en el presente decreto, hecho que deberá ser comunicado en
forma previa y por escrito a la última dirección registrada por el afiliado
cotizante con una antelación no menor a quince (15) días y se hará efectiva a
partir del primer día del mes siguiente al de la respectiva comunicación.
Durante el periodo de suspensión no habrá lugar a compensar por dichos
afiliados. Transcurridos tres (3) meses de suspensión sin que se hayan
presentado los documentos, se procederá a la desafiliación de los
beneficiarios que no fueron debidamente acreditados con la consecuente
pérdida de antigüedad. Cuando se compruebe que el cotizante incluyó
beneficiarios que no integraban su grupo familiar, el afiliado cotizante
también perderá su antigüedad en el Sistema.
Artículo 7°. Afiliación de miembros adicionales del grupo familiar. A partir de
la vigencia del presente decreto, los cotizantes dependientes de que trata el
artículo 40 del Decreto 806 de 1998, sólo podrán ser inscritos o continuar
como afiliados adicionales, siempre que el cotizante cancele directamente y
en forma mensual anticipada a la Entidad Promotora de Salud, un aporte
equivalente en términos de las Unidades de Pago por Capitación definidas
por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con la
siguiente tabla:
Grupos etáreos Número de UPC a pagar:
Menores de 1 año 1.00
De 1 a 4 años 1.00
138
De 5 a 14 años 1.00
De 15 a 44 años (Hombres) 3.00
De 15 a 44 años (Mujeres) 2.02
De 45 a 59 años 1.85
Mayores de 60 años 1.00
El afiliado cotizante respecto de los cotizantes dependientes será
responsable del pago del valor de la UPC mensual definida por el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud para la financiación de las
actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad y de un
valor destinado a la Subcuenta de Solidaridad. Este último equivaldrá al 10%
de la sumatoria del valor de estas UPC.
La entidad promotora de salud, EPS, apropiará el valor de una UPC
correspondiente al grupo etáreo del afiliado adicional y la UPC
correspondiente a las actividades de promoción y prevención y girará a la
Subcuenta de Solidaridad del Fosyga el aporte de solidaridad y cuando se
reciban sumas superiores a la UPC del afiliado cotizante, el valor restante se
girará a la Subcuenta de Compensación del Fosyga a través del proceso de
compensación.
El presente artículo solo aplicará a partir del mes siguiente contado a partir
de la expedición del presente decreto.
Parágrafo. Las personas actualmente inscritas como cotizantes-
dependientes que no continúen afiliadas en las condiciones previstas en este
artículo, quedan liberadas del cumplimiento de las garantías establecidas en
el numeral 10 del artículo 2° del Decreto 047 de 2000, modificado por el
artículo 9° del Decreto 783 de 2000. Para el efecto deberán reportar la
novedad a la entidad promotora de salud, EPS.
139
Artículo 8°. Información de la afiliación. Las entidades promotoras de salud,
EPS, deberán informar a sus usuarios por escrito, en forma detallada, los
derechos, y obligaciones que comporta la afiliación y el pago íntegro y
oportuno de las cotizaciones, así como las prohibiciones y las sanciones que
se aplicarán en caso de que se infrinjan las normas que regulan los derechos
y obligaciones de los afiliados al Sistema. El incumplimiento de esta
obligación dará lugar a las sanciones correspondientes por parte de la
Superintendencia Nacional de Salud.
A su vez, es deber de los afiliados informar a la entidad promotora de salud
en la que se inscriben, el nombre de las entidades promotoras de salud,
EPS, a las que el cotizante y los beneficiarios han estado afiliados con
anterioridad.
6. SUBMARCO TEORICO
6.1. SISTEMA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL
La Ley 100 de 1993 crea el "Sistema General de la Seguridad Social
Integral", que tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la
persona y de la comunidad para obtener la calidad de vida, acorde con la
dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que le
afectan. Este Sistema está formado por el conjunto de las entidades públicas
y privadas, normas y procedimientos, y por los regímenes generales
establecidos para pensiones, salud, riesgos profesionales y los servicios
sociales complementarios.
La implementación del Sistema General de Seguridad Social Integral que se
creo con la ley 100 consistió en la eliminación del monopolio del Estado en al
140
prestación de los servicios de la Seguridad Social, y el establecimiento de un
sistema competitivo, que permita una mayor equidad, eficiencia y calidad,
dando participación al sector privado. Ello implica que cada ciudadano puede
elegir voluntariamente la Entidad que le prestara la atención médica o la que
le gestionará sus aportes para pensiones.
El Sistema General de Seguridad Social Integral se compone de los
siguientes subsistemas: Pensiones, Salud, Riesgos Profesionales y Servicios
Sociales complementarios.
6.2. PENSIONES
El Sistema General de Pensiones se encarga de reconocer y abonar las
correspondientes a Vejez o Jubilación, Invalidez y Supervivientes.
Igualmente, reconoce y abona la Indemnización sustitutiva de la Pensión y el
Auxilio Funerario. Existe un "Fondo de Solidaridad Pensional" que tiene por
finalidad complementar las aportaciones del Régimen General de Pensiones
de los trabajadores asalariados o independientes del sector rural o urbano,
que carezcan de recursos para efectuar la totalidad de las aportaciones.
El Sistema está compuesto por dos Regímenes solidarios y excluyentes
entre sí: el tradicional del ISS o Régimen Solidario de Prima Media con
Prestación Definida y el de los Fondos Privados de Pensiones o Régimen de
Ahorro Individual con Solidaridad.
6.3. SALUD
Todas las personas participan en el servicios público esencial de salud que
otorga el Sistema General de Seguridad Social en Salud: unos, en su
141
condición de personas afiliadas al Régimen Contributivo (las personas
vinculadas por un contrato de trabajo, los servidores públicos, los jubilados y
los pensionistas, así como los trabajadores independientes con capacidad de
pago); otros, a través del Régimen Subsidiado, que incluye a las personas
sin capacidad de pago para cubrir la cuantía total de las cotizaciones.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud crea las condiciones de
acceso aun plan obligatorio se salud, para todos los habitantes del territorio
nacional. Este plan permite la protección integral de las familias a la
maternidad y enfermedad, en general, en los ámbitos de promoción y
fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación
para todas las patologías, en función del uso y de los niveles de atención y
complejidad que se definan. Además, tiene a su cargo el pago del subsidio
en dinero de Incapacidad por enfermedad común y de licencia por
maternidad, en favor de los afiliados.
Las Entidades Promotoras de Salud -E.P.S.- constituyen el núcleo de gestión
básico del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Tienen a su cargo
la promoción de la mejora del estado de salud de sus afiliados, garantizando
las prestaciones de los servicios de salud, definidos en el plan obligatorio de
salud, el cual está regido por los criterios de integridad, eficacia y calidad,
libertad, competencia y eficiencia.
Se garantiza a toda la población colombiana la atención en las situaciones de
urgencia de aquellos pacientes de accidentes de trabajo y siniestros
catastróficos. Los beneficios que otorga se relacionan con el pago de la
atención hospitalaria y quirúrgica, indemnización por incapacidad
permanente y muerte, gastos funerarios y costes de transporte del herido al
centro asistencial.
142
6.4. RIESGOS PROFESIONALES
El Sistema General de Riesgos Profesionales es el conjunto de Entidades
públicas y privadas, normas y procedimientos, destinados a prevenir,
proteger y atender a los trabajadores de los efectos de las enfermedades
profesionales y los accidentes de trabajo, que pueden acaecer con ocasión o
como consecuencia de la actividad que desarrollan.
Este Sistema sólo puede ser gestionado por el Instituto de Seguros Sociales
y las Entidades aseguradoras de vida, que obtengan autorización de la
Superintendencia Bancaria para la explotación del ramo de Seguros de
Riesgos Profesionales.
6.5. SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS
Se ha establecido un programa de auxilio en favor de las personas de edad
indigentes, que tiene por objeto apoyar económicamente y hasta el 50% de
la cuantía del salario mínimo legal mensual vigente.
El programa es financiado entre el Estado y las Entidades territoriales. El
"Consejo Nacional de Política Económica y Social" (CONPES) determina,
anualmente, los recursos requeridos por el programa de auxilios a las
personas de edad indigentes, de conformidad con los objetivos de ampliación
de la cobertura, a cuyo fin el "Fondo de Cofinanciación para la Inversión
Social" (FIS) cofinancia el programa.
Los Municipios o Distritos deberán garantizar la infraestructura necesaria
para la atención de los ancianos indigentes y la elaboración de un Plan
municipal en favor de la tercera edad, como parte integral del Plan de
desarrollo municipal o de distrito. La Ley autoriza a las Entidades Territoriales
a que creen y financien, con cargo a sus propios recursos, planes
143
Integrantes del Sistema de Seguridad Social en Salud (ley 100 de 1993)
El sistema de seguridad social en salud esta compuesto por :
1. Organismos de Dirección, Vigilancia y Control:
1.1. Los Ministerios de Salud y Trabajo
1.2. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
1.3. La Superintendencia Nacional en Salud
2. Los Organismos de administración y financiación:
2.1. Las Entidades Promotoras de Salud.
2.2. Las Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de salud.
2.3. El Fondo de Solidaridad y Garantía.
3. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, públicas, mixtas o
privadas
4. Las demás entidades de salud que, al entrar en vigencia la presente ley,
estén adscritas a los Ministerios de Salud y Trabajo.
5. Los empleadores, los trabajadores y sus organizaciones y los trabajadores
independientes que cotizan al sistema contributivo y los pensionados.
144
6. Los beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en
todas sus modalidades.
7. Los Comités de Participación Comunitaria "COPACOS" creados por la ley
10 de 1990 y las organizaciones comunales que participen en los subsidios
de salud.
6.6. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene las siguientes
características:
a. El Gobierno Nacional dirige, orienta, regula, controla y vigila el servicio
público esencial de salud que constituye el Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
b. Todos los habitantes en Colombia deben estar afiliados al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, previo el pago de la cotización
reglamentaria o a través del subsidio que se financia con recursos fiscales,
de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales.
c. Todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud
reciben un Plan Integral de protección de la salud, con atención preventiva,
médico-quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominado el Plan
Obligatorio de Salud.
d. El recaudo de las cotizaciones es responsabilidad del Sistema General de
Seguridad Social-Fondo de Solidaridad y Garantía, quien delegará en lo
pertinente esta función en las Entidades Promotoras de Salud.
145
e. Las Entidades Promotoras de Salud tienen a cargo la afiliación de los
usuarios y la administración de la prestación de los servicios de las
Instituciones Prestadoras. Ellos están en la obligación de prestar a cualquier
persona que desee afiliarse y pague la cotización o tenga el subsidio
correspondiente, el Plan Obligatorio de Salud, en los términos que
reglamente el gobierno.
f. Por cada persona afiliada y beneficiaria, la Entidad Promotora de Salud
recibe una Unidad de Pago por Capitación -UPC- que es establecida
periódicamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
g. Los afiliados al sistema eligen libremente la Entidad Promotora de Salud.
Así mismo, escogen las instituciones prestadoras de servicios y/o los
profesionales adscritos o con vinculación laboral a la Entidad Promotora de
Salud, dentro de las opciones por ella ofrecidas.
h. Los afiliados podrán conformar alianzas o asociaciones de usuarios que
los representarán ante las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud.
i. Las Instituciones Prestadoras de Salud son entidades oficiales, mixtas,
privadas, comunitarias y solidarias, organizadas para la prestación de los
servicios de salud a los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, dentro de las Entidades Promotoras de Salud o fuera de ellas. El
Estado podrá establecer mecanismos para el fomento de estas
organizaciones y abrir líneas de crédito para la organización de grupos de
práctica profesional y para las Instituciones Prestadoras de Servicios de tipo
comunitario y Solidario.
146
j. Con el objeto de asegurar el ingreso de toda la población al Sistema en
condiciones equitativas, existirá un régimen subsidiado para los más pobres
y vulnerables que se financiará con aportes fiscales de la Nación, de los
departamentos, los distritos y los municipios, el Fondo de Solidaridad y
Garantía y recursos de los afiliados en la medida de su capacidad.
k. Las Entidades Promotoras de Salud podrán prestar servicios directos a sus
afiliados por medio de sus propias Instituciones Prestadoras de Salud, o
contratar con Instituciones Prestadoras y profesionales independientes o con
grupos de práctica profesional, debidamente constituidos.
l. Existirá un Fondo de Solidaridad y Garantía que tendrá por objeto, de
acuerdo con las disposiciones de esta ley, garantizar la compensación entre
personas de distintos ingresos y riesgos y la solidaridad del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, cubrir los riesgos catastróficos y los
accidentes de tránsito y demás funciones complementarias señaladas en
esta ley.
m. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, , es el organismo de
concertación entre los diferentes integrantes del Sistema General de
Seguridad Social en Salud. Sus decisiones serán obligatorias, podrán ser
revisadas periódicamente por el mismo Consejo y deberán ser adoptadas por
el Gobierno Nacional.
n. Las entidades territoriales, con cargo a los fondos seccionales y locales de
salud cumplirán, de conformidad con la ley 60 de 1993 y las disposiciones de
la presente ley la financiación al subsidio a la demanda allí dispuesta y en los
términos previstos en la presente ley.
147
o. Las entidades territoriales celebrarán convenios con las Entidades
Promotoras de Salud para la administración de la prestación de los servicios
de salud propios del régimen subsidiado de que trata la presente ley. Se
financiarán con cargo a los recursos destinados al sector salud en cada
entidad territorial, bien se trate de recursos cedidos, participaciones o
propios, o de los recursos previstos para el fondo de solidaridad y garantía.
Corresponde a los particulares aportar en proporción a su capacidad
socioeconómica en los términos y bajo las condiciones previstas en la
presente ley.
p. La Nación y las entidades territoriales, a través de las instituciones
hospitalarias públicas o privadas en todos los niveles de atención que tengan
contrato de prestación de servicios con él para este efecto, garantizarán el
acceso al servicio que ellas prestan a quienes no estén amparados por el
Sistema General de Seguridad Social en Salud, hasta cuando éste logre la
cobertura universal.
6.7. TIPOS DE AFILIADOS AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
Existen dos tipos de afiliación al régimen de seguridad social en salud.
a. afiliados al sistema.
1. Los afiliados al Sistema mediante el régimen contributivo son las
personas con capacidad de pago vinculadas a través de contrato de trabajo
deberán afiliarse al Régimen Contributivo mediante el pago de una cotización
o aporte económico previo, el cual será financiado directamente por el
afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.
148
Serán afiliados al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad
Social en Salud como cotizantes:
a) Todas aquellas personas nacionales o extranjeras, residentes en
Colombia, vinculadas mediante contrato de trabajo que se rija por las normas
colombianas, incluidas aquellas personas que presten sus servicios en las
sedes diplomáticas y organismos internacionales acreditados en el país;
b) Los servidores públicos;
c) Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o
sustitutos, tanto del sector público como del sector privado. En los casos de
sustitución pensional o pensión de sobrevivientes deberá afiliarse la persona
beneficiaria de dicha sustitución o pensión o el cabeza de los beneficiarios;
d) Los trabajadores independientes, los rentistas, los propietarios de las
empresas y en general todas las personas naturales residentes en el país,
que no tengan vínculo contractual y reglamentario con algún empleador y
cuyos ingresos mensuales sean iguales o superiores a dos salarios mínimos
mensuales legales vigentes;
e) Los cónyuges o compañeros(as) permanentes de las personas no
incluidas en el Régimen de Seguridad Social en Salud de conformidad con lo
establecido en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 y que reúnen alguna de
las características anteriores. La calidad de beneficiado del cónyuge afiliado
a sistemas especiales, no lo exime de su deber de afiliación al Sistema
General de Seguridad Social en Salud en los términos de la Ley 100 de
1993.
149
2. Los afiliados al Sistema mediante el régimen subsidiado son las personas
sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Serán
subsidiada en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la población
más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana. Tendrán
particular importancia, dentro de este grupo, personas tales como las madres
durante el embarazo, parto y posparto y período de lactancia, las madres
comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año,
los menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las personas
mayores de 65 años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades
indígenas, los trabajadores y profesionales independientes, artistas y
deportistas, toreros y sus subalternos, periodistas independientes, maestros
de obra de construcción, albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y
demás personas sin capacidad de pago.
b. Personas vinculadas al Sistema.
Los participantes vinculados son aquellas personas que por motivos de
incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen
subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan
las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el
Estado.
6.8. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD
6.8.1. Entidades promotoras de salud
150
La ley 100 las define como las entidades responsables de la afiliación, y el
registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del
Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y
garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud
Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la
presente ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados
y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitación al Fondo
de Solidaridad y Garantía, de que trata el título III de la presente ley.
6.8.2. Funciones de las entidades promotoras de salud
1. Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para la captación de
los aportes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
2. Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente
por la Seguridad Social.
3. Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus
familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional.
Las Empresas Promotoras de Salud tienen la obligación de aceptar a toda
persona que solicite afiliación y cumpla con los requisitos de ley.
4. Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus
familias, a las Instituciones Prestadoras con las cuales haya establecido
convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del
territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia.
5. Remitir al Fondo de Solidaridad y Compensación la información relativa a
la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los
151
recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación
de servicios.
6. Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente,
oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud.
7. Las demás que determine el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud.
6.8.3. Campo de Acción de las Entidades Promotoras de Salud
Para garantizar el Plan de Salud Obligatorio a sus afiliados, las Entidades
Promotoras de Salud prestarán directamente o contratarán los servicios de
salud con las Instituciones Prestadoras y los profesionales. Para racionalizar
la demanda por servicios, las Entidades Promotoras de Salud podrán adoptar
modalidades de contratación y pago tales como capitación, protocolos o
presupuestos globales fijos, de tal manera que incentiven las actividades de
promoción y prevención y el control de costos. Cada Entidad Promotora
deberá ofrecer a sus afiliados varias alternativas de Instituciones Prestadoras
de Salud, salvo cuando la restricción de oferta lo impida, de conformidad con
el reglamento que para el efecto expida el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud.
6.8.4. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
La ley 100 define las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud como
las encargadas de prestar los Servicios de Salud en su nivel de atención
correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y
principios señalados en la presente ley.
152
Las Instituciones Prestadoras de Servicios deben tener como principios
básicos la calidad y la eficiencia, y tendrán autonomía administrativa, técnica
y financiera. Además propenderán por la libre concurrencia en sus acciones,
proveyendo información oportuna, suficiente y veraz a los usuarios, y
evitando el abuso de posición dominante en el sistema. Están prohibidos
todos los acuerdos o convenios entre Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud, entre asociaciones o sociedades científicas, y de profesionales o
auxiliares del sector salud, o al interior de cualquiera de los anteriores, que
tengan por objeto o efecto impedir, restringir o falsear el juego de la libre
competencia dentro del mercado de servicios de salud, o impedir, restringir o
interrumpir la prestación de los servicios de salud.
Para que una entidad pueda constituirse como Institución Prestadora de
Servicios de salud deberá cumplir con los requisitos contemplados en las
normas expedidas por el Ministerio de Salud.
6.9. ¿QUÉ ES EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.)?
El Con base en el Libro ll, Capitulo lll régimen de beneficios de la ley 100 del
93 y, por medio del decreto 1292 del 94, el Consejo Nacional de Seguridad
Social (CNSS) dio origen al Plan Obligatorio de Salud (POS), en sus dos
modalidades, Contributivo y Subsidiado. SGSSS define como derechos de
las personas afiliadas un conjunto básico de beneficios denominado Plan
obligatorio de salud –POS–. El Plan obligatorio de salud, presenta diferencias
en cuanto a la cobertura de contingencias en salud para el usuario,
dependiendo de su condición de afiliación, bien sea el pago de cotizaciones
(régimen contributivo), bien sea el pago de un subsidio (régimen subsidiado).
153
Este plan permite la protección integral de las familias con relación a la
maternidad y a la enfermedad general, en las fases de promoción y fomento
de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para
todas las patologías, según intensidades de uso, niveles de atención y
complejidad y calidad intrínseca que se definan.
En Colombia, la formulación del POS, tuvo como parámetro principal el
Decreto ley 1650 de 1977 que contenía las actividades del paquete de
servicios para los afiliados al Instituto de Seguro Social. Adicionalmente el
Ministerio de Salud, llevó a cabo una estimación de los años de vida
saludable potencialmente perdidos-AVISA, que tienen en cuenta tanto la
mortalidad como la carga de la enfermedad en términos de incapacidad.
Para la construcción de los AVISA se clasificaron las enfermedades en 3
grupos: Transmisibles (grupo I), no transmisibles (grupo II) y ocasionadas por
lesiones (grupo III). Se consideró que el grupo I representaba el 22,2 % de
las enfermedades, el grupo II el 39 % y el grupo III el 38,8 %. Generalmente,
la carga de la enfermedad en el mundo difiere entre poblaciones rurales y
urbanas, pero muy homogénea entre hombres y mujeres. Sin embargo, en
Colombia el 65 % de la carga de enfermedad corresponde a los hombres por
el gran impacto que tienen las lesiones y los homicidios dentro de la carga
total del país. Los hombres sufren 5 veces más lesiones que las mujeres. De
la misma manera, no se presentan diferencias marcadas entre las áreas
rurales y urbanas. En aquel momento se sugirió hacer una estimación de los
AVISAS por Departamento, de manera que pudiesen establecerse las
prioridades a escala regional y hacer más equitativa la asignación de
recursos para salud.
La construcción de un paquete de servicios de salud tiene que ver con un
proceso de priorización de las intervenciones más benéficas para atacar las
154
causas más frecuentes e importantes de enfermedad y muerte en la
población.
Esta priorización se hizo en nuestro país, en tres pasos:
El estudio de cada enfermedad que represente una proporción significativa
de la carga de enfermedad y los tratamientos asociados a ella.
El estudio de las enfermedades en las cuales hay grandes avances
preventivos y cuyas intervenciones son muy efectivas, como las
enfermedades prevenibles mediante inmunización.
La aproximación a un análisis de costo-efectividad de cada intervención y la
selección de las más costo efectivas.
A pesar de lo anterior, no existen evidencias de los estudios de costo
efectividad, ni de la construcción de conglomerados de actividades que
permitieran un mejor abordaje de los problemas de salud del país. El
contenido inicial del POS aparece en la Resolución 5261 de 1994 del
Ministerio de Salud y dos modificaciones posteriores se reglamentaron en los
Acuerdos 72 y 74 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud. En correspondencia con estas normas y con los demás documentos
del Ministerio de Salud consultados, el paquete de servicios quedó
compuesto por un amplio número de procedimientos, divididos en tres tipos:
Promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento ambulatorio en
intervenciones muy costo-efectivas que controlan problemas prioritarios
en salud.
Intervenciones que se entregan en hospitales y centros ambulatorios, no
muy costo efectivo pero importante para la salud general de la población.
155
Algunas intervenciones poco costo efectivas, de alto costo para las
familias, como la atención del cáncer, enfermedades cardiacas,
transplantes y diálisis.
6.9.1. Beneficiarios del sistema
1. cónyuge o el compañero o la compañera permanente del afiliado cuya
unión sea superior a 2 años.
2. los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, que haga
parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste.
3. los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente.
4. los hijos que tengan menos de 25 años, sean estudiantes con dedicación
exclusiva y dependan económicamente del afiliado.
5. A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con
derecho, la cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado no
pensionados que dependan económicamente.
6.9.2. ¿Qué servicios de Salud Incluye el POS?
Programa de prevención de enfermedades.
Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que requieren
atención inmediata.
Consulta médica general y especializada en cualquiera de las áreas de la
medicina.
156
Consulta y tratamientos odontológicos (excluyendo ortodoncia,
periodoncia y prótesis).
Exámenes de laboratorio y Rayos X.
Hospitalización y cirugía en todos los casos en que se requiera.
Consulta médica en psicología, optometría y terapias.
Medicamentos esenciales en su denominación genérica.
Atención Integral durante la maternidad, el parte y al recien nacido.
Estos servicios de atención que le garantiza el POS cubren las necesidades
de salud de los Colombianos, incluida la atención de enfermedades graves
como SIDA y Cáncer.
Ciertos tratamientos con fines estéticos están excluidos del POS. Algunos
son: Cirugía estética con fines de embellecimiento, tratamientos nutricionales
con fines estéticos, tratamiento de várices con fines estéticos, curas del
sueño, tratamiento o medicamentos experimentales de éste.
6.9.3. Plan Obligatorio de Salud para el Regimen Contributivo
En el régimen contributivo, el Plan Obligatorio de Salud tiene beneficios
intrínsecos como la cobertura familiar y la no aplicación de preexistencias a
los afiliados (no atención de determinados eventos en salud previos a la
afiliación), aunque restringe la atención de eventos de alto costo al
cumplimiento de períodos mínimos de cotización, en ningún caso mayores a
100 semanas. Por su parte, en el régimen subsidiado, la asignación del
subsidio confiere beneficios individuales a cada persona subsidiada, aunque
se tiene la orientación de incorporar primordialmente a núcleos familiares
completos.
157
Para los afiliados cotizantes, según las normas del régimen contributivo, el
contenido del POS contributivo –POS-C– que define el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud –CNSSS– contempla un conjunto de beneficios
superior al de los afiliados al régimen subsidiado (POS subsidiado –POS-S–),
especialmente en actividades de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del
segundo nivel de complejidad (tratamientos quirúrgicos y hospitalarios
generales, principalmente). Esta diferencia es definida por la ley como
transitoria, en la medida en que gradualmente se amplíen las coberturas.
Los contenidos del plan obligatorio de salud Sus contenidos son definidos
por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud e incluye educación,
información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, en los diferentes niveles de complejidad así
como el suministro de medicamentos esenciales en su denominación
genérica.
Afiliación al Regimen Contributivo
Las personas se afilian a una entidad promotora de salud al régimen
contributivo pagando mensualmente una suma de dinero llamada cotización,
que dependiendo de la situación laboral de la persona la paga ella sola (
trabajador independiente) o en concurrencia con el empleador ( trabajador
dependiente).
Afiliados al Régimen Contributivo
Se afilian a través de este sistema las personas que:
Son empleados dependientes de un patrono.
Son empleadores o patronos
158
Son empleados independientes cuyos ingresos mensuales sean iguales o
superiores a dos salarios mínimos.
Tienen capacidad de pago. ( rentistas, propietarios de empresas)
Los jubilados o pensionados.
Son servidores públicos.
Trabajadores servicio domestico
La madre comunitaria
Requisitos para acceder al Plan Obligatorio de Salud del regimen
contributivo
Para que una persona tenga acceso al Plan Obligatorio de Salud, es
condición estricta que esté al día en el pago de aportes e indispensable y de
tránsito obligatorio el pasar por consulta médica general y/o paramédica del
primer nivel de atención. Para atención en niveles de complejidad diferente
es requisito indispensable el mecanismo de remisión. Sólo se exceptúa de
este trámite la atención de urgencia y Pediatría.
Prestaciones Económicas que reciben los afiliados Régimen
Contributivo. (Plan Obligatorio de Salud)
El subsidio en dinero en caso de incapacidad temporal derivada por
enfermedad o accidente ocasionado por cualquier causa de origen no
profesional. Para obtenerlo, si es trabajador independiente debe haber
cotizado ininterrumpidamente durante 24 semanas y si es dependiente
durante 4 semanas.
El subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad, cuando se haya
cotizado durante todo el período de embarazo
159
Limitaciones del Plan Obligatorio de Salud
El plan Obligatorio de salud tiene exclusiones y limitaciones que
corresponden a todas las actividades, procedimientos, intervenciones,
medicamentos y guías de atención integral que tengan como objeto o sean
considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios o también sean
resultados o complicaciones de estos tratamientos o procedimientos.
Periodos Mínimos de Cotización
Un periodo mínimo de cotización es el tiempo mínimo de cotización exigido
por las Entidades promotoras de salud, para que el afiliado pueda recibir la
prestación de servicios. Para atención de enfermedades de alto costo
contenidas en el POS son:
Un máximo de 100 semanas de cotización de las cuales mínimo 26 deben
haber sido canceladas en el último año.
Para las enfermedades de manejo quirúrgico electivo contenidas en el POS
se requiere un máximo de 52 semanas de las cuales 26 semanas deben
haber sido cotizadas en el último año.
Servicios que no necesitan periodos minimos de cotización.
Son de atención inmediata sin someterse a los períodos de espera las
acciones de promoción y prevención, tratamiento integral del embarazo,
parto, puerperio como las urgencias.
160
¿Que es la Protección Laboral?
Una vez suspendido el pago de la cotización como consecuencia de la
desvinculación laboral o la pérdida de la capacidad de pago del trabajador
independiente, el trabajador y sus beneficiarios gozarán de los beneficios del
P.O.S. hasta 30 días más contados a partir de la fecha de la desafiliación
siempre y cuando haya cotizado durante los doce meses anteriores.
Si lleva cinco años o más de afiliación continua a una misma EPS el período
de protección laboral será de tres meses contados a partir de la fecha de
desafiliación.
Los beneficios que recibe en el período de protección laboral para el
cotizante y sus beneficiarios será la atención de las enfermedades que
venían en tratamiento o aquellas derivadas de una urgencia y será hasta la
finalización del período de protección laboral.
6.9.4. Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.) del Régimen Subsidiado
Es el conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene derecho,
en caso de necesitarlos, todo afiliado al Régimen Subsidiado y que están
obligadas a garantizar las Entidades Promotoras de Salud, las Empresas
Solidarias de Salud y las Cajas de Compensación Familiar debidamente
autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para administrar los
recursos del Régimen Subsidiado.El contenido del Plan Subsidiado será
definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud. El Plan Obligatorio de Salud Subsidiado comprende los servicios,
procedimientos y suministros que el Sistema General de Seguridad Social en
Salud garantiza a las personas aseguradas con el propósito de mantener y
recuperar su salud.
161
Afiliación al Plan Obligatorio de Salud para el Régimen Subsidiado.
Para acceder al subsidio en salud se requiere que las personas que han
sido identificadas a través de la aplicación de la encuesta SISBEN y en ella
han obtenido menos de 53.00 puntos. Y las personas certificadas como
población especial.
Según el decreto 583 del 30 de Agosto de 1999, el Alcalde Mayor de
Bogotá, asignó la responsabilidad de administrar el SISBEN, al
Departamento Administrativo de Planeación Distrital.
Una vez se han identificado y han verificado que califican pueden proceder a
elegir y afiliarse a una Administradora del Régimen Subsidiado (ARS)
autorizada por la Secretaría de Salud
Requisitos para la afiliación a una ARS
-Presentar la encuesta del SISBEN
-Elegir una ARS
-una vez hecha la elección, la secretaria de salud ratifica a cada ARS los
nombres de los beneficiarios que la eligieron y ellos deben esperar o ir a
reclamar su carnet en salud en la ARS elegida, durante el mes siguiente a la
elección.
Derechos de los afiliados al subsidio en salud Afiliados al Régimen
Subsidiado
Los establece el artículo 159 de la Ley 100:
162
Recibir las acciones contempladas dentro del plan obligatorio de salud
subsidiado por parte de la Administradora del régimen subsidiado (ARS) a la
cual se está afiliado.
Recibir atención de urgencias en todo el territorio nacional.
Ejercer el derecho a libre elección de Administradora del Régimen
subsidiado.
Afiliar a todo el grupo familiar que figura en la encuesta SISBEN.
Realizar libre escogencia de institución prestadora de Servicios (IPS), del
listado que le entregue la ARS.
Participar en las organizaciones de asociaciones de usuarios, veedurías,
Consejo territorial y Nacional de Seguridad Social.
Trasladarse de ARS y de IPS cuando estas no cumplan con las obligaciones
que les corresponden o los traten mal.
Libre elección de aseguradora en el Régimen Subsidiado:
Para realizar la libre elección las personas deben tener en cuenta la red
prestadora de servicios de salud que ofrece cada entidad, la calidad de los
servicios que ofrece, la referencia que tiene de cada entidad y el ranking de
ARS.
Los procesos de libre elección de ARS se realizarán entre los meses de
enero-febrero y julio y agosto de cada año.
163
Elige la ARS una persona mayor de edad integrante del núcleo familiar
quien debe acercarse con el documento de identidad y fotocopia de los
documentos de identidad de su núcleo familiar a cualquier punto de libre
elección.
Elige del listado de ARS participantes y allí mismo actualiza los datos de su
núcleo familiar y firmar el tarjetón o formulario de afiliación.
La afiliación se hará efectiva a partir de la contratación de la ARS, es decir a
los 30 días de haber culminado el proceso de libre elección.
Los recién nacidos quedarán automáticamente afiliados a la ARS de sus
padres.
Los recién nacidos cuyos padres no se encuentren afiliados al régimen
subsidiado ni contributivo, tendrán derecho a que sus padres elijan una ARS
durante los 30 primeros días después de su nacimiento.
Deberes tienen los Afiliados al Régimen Subsidiado
Todos los afiliados niños y adultos están en la obligación de:
Usar racionalmente los servicios de salud.
Participar de manera activa en todas las actividades de salud que
promueva la ARS.
Preocuparse por que en su hogar, en su trabajo, recreación y demás
actividades tenga un medio ambiente saludable.
Cumplir las citas que le coloquen, así como las prescripciones o
indicaciones que le haga el personal de salud de la IPS donde solicita
servicios de salud.
164
Siempre que requiera servicios de salud a excepción de las urgencias,
solicitarlos en la IPS que seleccionó como puerta de entrada.
Afiliar a todos sus familiares que aparecen en la encuesta con el puntaje
requerido y mantener actualizados los números de los documentos de
identidad así como la dirección de residencia y sus teléfonos.
Suministrar información, veraz, clara y completa sobre su núcleo familiar
en aspectos relacionados con la salud de los mismos.
Si en determinado momento se convierte en empleado debe avisar a la
Secretaría de salud, para que lo inactive y si es trabajo temporal, le
guarde el cupo correspondiente.
Cumplir con las normas establecidas en las IPS y EPS, en relación con
citas, horarios de atención.
Realizar los copagos correspondientes cuando la acción de salud que
necesite lo requiera.
Formar parte de las asociaciones de usuarios, grupos de trabajo y
veedurías, con el objetivo de fortalecer el sistema.
Denunciar las irregularidades que detecte en la prestación de los
servicios de salud, en el proceso de afiliación, en la libre elección, etc.
Beneficios del Plan Obligatorio de Salud para el Régimen Subsidiado:
Los beneficiarios del subsidio en salud reciben todos los servicios
contemplados en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado ( P.O.S.S.) (
Acuerdo 72 y 74), los medicamentos establecidos en el Acuerdo 83. Ahora
les escribiremos las principales acciones que van a recibir:
A. Atención básica del primer nivel: Acciones de promoción y educación:
Comprende las acciones de educación en derechos y deberes en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud y las acciones de promoción de la
165
salud dirigidas al individuo y a la familia según el perfil epidemiológico de los
afiliados, con el objeto de mantener la salud, promover estilos de vida
saludables y fomentar el auto cuidado y la solidaridad. Incluye el suministro
del material educativo.
Los contenidos de las acciones de promoción y educación deberán
orientarse en forma individual, familiar o grupal a:
1. Promover la salud integral en los niños, niñas y adolescentes.
2. Promover la salud sexual y reproductiva.
3. Promover la salud en la tercera edad.
4. Promover la convivencia pacífica con énfasis en el ámbito intrafamiliar.
5. Desestimular la exposición al tabaco, al alcohol y a las sustancias
psicoactivas.
6. Promover las condiciones sanitarias del ambiente intra domiciliario.
7. Incrementar el conocimiento de los afiliados en los derechos y
deberes, en el uso adecuado de los servicios de salud, y en la conformación
de organizaciones y alianzas de usuarios.
B. Acciones de prevención de la enfermedad y protección específica: Están
dirigidas a los afiliados de manera obligatoria, podrán ser de tipo individual,
familiar y grupal y se orientan a mantener la salud, a prevenir o a detectar
precozmente las enfermedades. La prestación de los servicios incluye los
diferentes insumos.
166
En las actividades de prevención se deben incluir las definidas en el artículo
6o. de la Resolución No. 03997 del 30 de octubre de 1996, por la cual se
establecen las actividades y los procedimientos para el desarrollo de las
acciones de promoción y prevención en el SGSSS.
C. Acciones de recuperación de la salud:
1. Atención ambulatoria del primer nivel: Garantiza la atención integral
médica, odontológica y de enfermería de todos los eventos y problemas de
salud susceptibles de ser atendidos en forma ambulatoria intra o extramural y
con tecnología de baja complejidad según lo definido en la Resolución No.
5261 de 1994, artículos 91 a 103 y las demás normas que la adicionen o
modifiquen.
2. Atención Hospitalaria de menor complejidad: Garantiza la atención integral
de los eventos que requieran una menor complejidad para su atención con
internación a nivel hospitalario según lo definido en la Resolución No. 5261
de 1994, artículos 103 y 104 y las demás normas que la adicionen o
modifiquen. Incluye la atención por los profesionales, técnicos y auxiliares, el
suministro de medicamentos, material medicoquirúrgico, exámenes de
laboratorio, imágenes diagnósticas, derechos de hospitalización, cirugía y
sala de partos. Para las gestantes incluye la atención del parto de bajo riesgo
vaginal o por cesárea, y en planificación familiar incluye la ligadura de
trompas de Falopio.
3. Atención ambulatoria en el segundo y tercer nivel de atención.
4. Atención hospitalaria de mayor complejidad.
167
5. Atención a enfermedades de alto costo: Garantiza la atención en salud a
todos los afiliados en los siguientes casos:
5.1. Patologías cardiacas, de aorta toráxica y abdominal, vena cava, vasos
pulmonares y renales.
5.2. Patologías del sistema nervioso central: Garantiza la atención integral
necesaria en cualquier complejidad, del paciente con diagnostico de
patologías del sistema nervioso central y de columna vertebral que involucre
daño o probable daño de médula por consecuencias de un trauma,
incluyendo:
5.3. Insuficiencia renal: Garantiza la atención integral necesaria en cualquier
complejidad, de los pacientes con diagnóstico de insuficiencia renal aguda o
crónica
5.4. Gran quemado: Garantiza la atención integral necesaria en cualquier
complejidad de pacientes con quemaduras mayores al 20% de extensión y
pacientes con quemaduras profundas en cara, pies, manos o periné.
5.5. Infección por VIH: Garantiza la atención integral necesaria en cualquier
complejidad, del portador asintomático del virus VIH y del paciente con
diagnóstico de SIDA en relación con el síndrome y sus complicaciones.
5.6. Cáncer: Garantizar la atención integral necesaria en cualquier nivel de
complejidad del paciente con cáncer.
5.7. Reemplazo articular parcial o total de cadera o rodilla.
168
5.8. Cuidados intensivos: Garantiza la atención en unidades de cuidados
intensivos, desde el 1 día, de:
D. Transporte de pacientes:
1. Pacientes de alto costo: Cubre traslado de los pacientes hospitalizados por
enfermedades de alto costo que por sus condiciones de salud y limitaciones
en la oferta de servicios del lugar donde están siendo atendidos, requieran
de un traslado a un nivel superior de atención.
2. Urgencias: Se cubre el costo del traslado interinstitucional de los pacientes
a otros niveles de atención cuando medie la remisión de un profesional de la
salud.
E. Medicamentos y ayudas diagnósticas: Los medicamentos incluidos son los
definidos en el Manual de Medicamentos y Terapéutica detallado en el
artículo 45º. Del Decreto No. 1938 de agosto de 1994, en el artículo 101 de la
Resolución No. 5261 de agosto de 1994, en el Acuerdo No. 53 del CNSSS y
las demás normas que los adicionen o modifiquen. Los exámenes de
laboratorio y las actividades y procedimientos de radiología y ecografía, son
los definidos por nivel de complejidad en el Manual de Actividad,
Intervenciones y Procedimientos, Resolución No. 5261 de 1994 y las demás
normas que la adicionen o modifiquen.
169
6.10. COPAGOS
DEFINICIÓN:
Es el aporte en dinero que hace el usuario al utilizar un servicio, equivalente
a una parte de su valor definido con base en las tarifas para el sector público,
y cuya finalidad es contribuir a la financiación del Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
AMBITO DE APLICACIÓN
En el régimen subsidiado no existen copagos en el primer nivel de atención
y tampoco para las enfermedades de alto costo.
Para la atención en los niveles dos y tres los copagos de realizan de según
el Acuerdo 30 que en su artículo 11 establece las contribuciones de los
afiliados al régimen subsidiado así:
La Indigencia debidamente verificada y certificada no tiene lugar a copagos.
El nivel uno de SISBEN el copago máximo es del 5% del valor de la cuenta
sin que el cobro por el mismo evento exceda de una cuarta parte de un
salario mínimo mensual legal vigente.. el valor máximo por año calendario
será de medio salario mínimo legal vigente.
El nivel dos de SISBEN el copago máximo es del 10% del valor de la cuenta
sin que el cobro por un mismo evento exceda da la mitad de un salario
mínimo legal vigente. El valor máximo por año calendario será de un salario
mínimo legal vigente.
170
NO se podrán cobrar copagos a los servicios de:
-Promoción y prevención.
-Atención materno-infantil.
-Atención y control de enfermedades transmisibles.
- Atención de enfermedades catastróficas o de alto costo.
- Atención inicial de urgencias.
- La consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina
alternativa aceptada, consulta externa por médico especialista, y todos los
demás contemplados en el artículo 6 del acuerdo 30.
Teniendo en cuenta que el copago es la cantidad de dinero que deben pagar
los afiliados, como parte del valor del servicio demandado y que tienen como
finalidad ayudar a financiar el sistema sólo se pagan a partir de la solicitud de
servicios en el segundo nivel y tercer nivel de complejidad, para aquellos que
deseen revisarlo con detenimiento, los encuentra enunciados en el artículo
séptimo del Acuerdo 30 que también referencia el artículo sexto que es el
precedente.
6.11. LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN (U.P.C.).
Es inevitable tratar del plan obligatorio de salud sin saber que es la unidad de
pago por capitación.
¿Qué es la unidad de pago por capitación?
La Unidad de Pago por Capitación es uno de los elementos creados por la
Ley 100 de 1993 con el fin de establecer el costo del paquete de servicios
para todo el país. La Unidad de pago por capitación es uno de los
mecanismos de regulación del sistema que evita la competencia por precios
entre prestadores y aseguradores.
171
La unidad de pago por capitación corresponde al valor que anualmente
reconocerá el Fondo de Solidaridad y Garantía a las E.P.S., por cada uno de
los afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud. La UPC es diferente
de la cotización que se realiza mensualmente por los afiliados y cuyo
recaudo pertenece al Sistema, siendo esto delegado a la EPS por el
FOSYGA. Mensualmente la EPS debe descontar del total de cotizaciones
recaudadas, un punto porcentual para la subcuenta de compensación, un
punto porcentual para la subcuenta de solidaridad, medio punto porcentual
para la subcuenta de promoción y prevención y 0.3 % para el pago de las
incapacidades temporales y licencias de maternidad; al valor restante le
descuenta el valor de las UPC de sus afiliados y diligencia el Formulario de
Giro y Compensación el cual permite a la EPS consignar a la cuenta del
FOSYGA los excedentes de esta operación o solicitar la compensación
respectiva si dicha operación fue deficitaria.
La UPC esta clasificada por grupos etareos, la UPC es diferente por grupos
de edad, y por regiones. Las zonas de población dispersa y difícil acceso
geográfico tienen una UPS mayor. Igualmente los menores de un año y los
ancianos, por ejemplo, tienen una UPC mayor.
172
7. EVALUACION FINANCIERA AL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
7.1. EVOLUCION DE LOS PRINCIPALES INDICADORES DEL SECTOR
SALUD EN LA DECADA DE LOS 70
En la década de los 70 el sistema de salud colombiano se basaba en el
modelo alemán (bismarckiano) de seguros sociales obligatorios,
fundamentado en las nociones de riesgo y contingencia, cálculo actuarial,
obligatoriedad, solidaridad, protección a las necesidades sociales de los
trabajadores asalariados de menores ingresos -particularmente riesgos
profesionales de salud, como accidentes de trabajo y enfermedad
profesional, y riesgos económicos de invalidez, vejez y supervivencia- y un
sistema de financiación calculado con base en la relación salarial entre
trabajadores y empleadores. Existía una pluralidad de regímenes,
instituciones y sistemas de financiación y se adoptaban diversas técnicas de
administración financiera de los riesgos cubiertos. En las instituciones las
prestaciones de salud incluían algunos servicios de prevención, casi todos
los de curación y rehabilitación, además de "servicios sociales
complementarios", pero siempre en el carácter personalizado del
aseguramiento de los riesgos.
Al comienzo de la decada se creo un proyecto con el fin de dotar de
instrumentos normativos y técnicos al nuevo concepto de sistema. El estudio
fue apoyado financiera y técnicamente por UNICEF, la OMS y la OPS. En el
proyecto se plantearon las conclusiones del IV Congreso Colombiano de
Salud Pública, realizado en Pasto en 1971 con la participación de la OPS,
representada por los doctores Alfredo Leonardo Bravo y el mismo Sarue. Se
tomaron en cuenta tres opciones para la organización de los servicios de
salud: la primera, consistía en separar los seguros económicos de la
seguridad social e integrar toda la atención médica a cargo de un Servicio
173
Nacional -léase único- de Salud; la segunda, separaba las acciones
colectivas de las de atención individual, para dejar las primeras a cargo del
MSP y las segundas a cargo de un Servicio Nacional de Salud, con la
alternativa de los seguros médicos voluntarios; la tercera, optaba por la
integración de todos los servicios por la vía de la seguridad social, también
con la alternativa de los seguros voluntarios.
El proyecto estaba más que todo enfocado hacia una opción de corte
universalista que se aproximaba al modelo chileno desarrollado por el
gobierno socialista de Salvador Allende. Y ésta fue su espada de Damocles.
En los primeros debates en el Congreso, el proyecto fue considerado
demasiado "estatista", como solía denominarse a las opciones de corte
socialista. En la legislatura de 1972, el gobierno decidió buscar la aprobación
de facultades extraordinarias y presentar un modelo más funcional, apoyado
en la teoría general de sistemas, de tal manera que la nueva estructura
respetaría por completo las autonomías institucionales existentes..
Esta integración funcional significaba "coordinación, compatibilización y
refuerzo interagencial", en función de la optimización y mejora de la eficiencia
de las instituciones que de él formarían parte, sin alterar la autonomía ni las
estructuras básicas de las entidades existentes (Colombia MSP, 1972: 13).
Sobre estas bases, se formularon los decretos que dieron vida legal al
Sistema Nacional de Salud (SNS), en especial, el Decreto-Ley 056 de 1975,
que presentaba su estructura general. Respecto del origen del SNS.
Se realizo un examen rápido de la política en salud de los distintos planes de
desarrollo de la ejecutados en el país en la década de los 70, es posible
afirmar que en el campo de la salud tanto en el campo de la educación se
mostró un proceso de avance y consolidación que condujeron a que distintos
gobiernos concentraran sus esfuerzos en atender primero, aquellos aspectos
de la salud que hoy son susceptibles de ser mejorados.
174
Los programas de salud llevados a cabo en el periodo en referencia estaban
orientados a:
1. Disminuir la morbilidad causada por enfermedades infecciosas y
parasitarias, mediante el incremento de programas de medicina
preventiva, suministro de agua potable, alcantarillado y programas de
vacunación.
2. aumentar los servicios de protección de la salud en zonas rurales.
3. aumentar y mejorar los servicios de salud al grupo materno infantil con
el fin de reducir la mortalidad y morbilidad en el niño.
4. aumentar la formación de personal paramédico y auxiliar con el fin de
ampliar la cobertura de la atención primaria en salud.
5. ampliar y utilizar al máximo la capacidad hospitalaria existente en el
país para prestar mayores servicios de recuperación de salud.
6. Racionalizar al máximo la utilización de recursos de las instituciones
que trabajan en el mejoramiento de la salud con el fin de atender de
manera eficaz el mayor número de casos posibles.
Desde el punto de vista operativo estos objetivos se tradujeron en
acciones de atención a las personas que se realizaron mediante atención
medica, campañas de vacunación, hospitalización, etc.; atención al
medio ambiente con el fin de hacerlo para la salud y como medio de
prevenir enfermedades; y para llevar a cabo dichas actividades se
desarrollo la infracestrutura física necesaria y se promovió la información,
175
capacitación y actualización de recursos humanos con calificaciones y
destrezas necesarias. Adicionalmente existieron factores exógenos a la
salud que también intervinieron en la determinación de las condiciones de
salud de la población, en este sentido se pueden mencionar el nivel
educativo general de la población, el nivel de empleo, el nivel de ingreso
por habitante.
Además de lo anterior en la década de los setenta y ochenta en Colombia
se planteo una ambiciosa meta; cubrir a los "9 millones de personas que
en Colombia no tienen aún acceso a servicios suficientes de salud". Para
lograrla, se imponía "utilizar el Sistema y el Plan Nacional de Salud para
incrementar los Servicios de Salud a todos los grupos de población,
dando preferencia a las personas que están domiciliadas en las áreas
rurales, a las que forman las poblaciones marginales de las ciudades y a
la población inaccesible". De allí la lógica de organizar la ampliación de
cobertura por niveles de atención, a través de los famosos "Módulos
Anuales de Cobertura (MAC) 1, 2 y 3", en los que se desplegaban los
más minuciosos detalles de la metodología de planeación aplicada a los
servicios de salud. Se esperaba que un MAC-1 estuviera conformado por
6 unidades de cobertura, cada una de las cuales prestaría atención a
1.000 personas o a 200 familias, en tres modalidades de organización y
con los recursos humanos, materiales y de infraestructura
minuciosamente calculados.
Según lo anterior y una vez examinada la evolución de las condiciones de la
salud es interesante hacer un análisis con revisión de los cambios ocurridos
en atención a las personas entre 1970 y 1989.
176
CUADRO No 1
AÑO
CONCEPTO 1970 1975 1980 1985 1989
No de instituciones 741 825 864 920 947
No de camas 47318 44642 44838 45100 45888
Camas por 1000 Hab. 2,24 1,9 1,73 1,58 1,51
Numero de egresos 1082840 126327 1490643 1641800 1869439
Egresos por 1000
Hab. 51,3 53,69 58,23 57,36 61,35
Egresos por cama/
año 22,9 28,3 33,7 36,4 40,74
% ocupacional 0 65,2 59,3 57 57,24
Promedio de estancia 7,8 5,9 5,7 5,75
FUENTE: ESTUDIO EVALUACION PRINCIPALES INDICADORES DEL SECTOR SALUD.
Según el estudio de la evolución de los principales indicadores del sector
sector salud en Colombia entre las décadas de los setenta y ochenta
(coyuntura económica) el país contaba con 741 instituciones hospitalarias
con 47.318 camas en total para atender a los pacientes que por algún
motivo de salud debieran internarse en estas instituciones, en promedio cada
institución tenia 63.9 camas y contaba con un promedio de recepción de 2.2
camas por cada 1000 habitantes (ver cuadro No 1). La aplicación de la
planificación en salud al subsector oficial permitió desarrollar una serie de
procedimientos y decisiones que mejoraron la capacidad operativa y
permitieron aumentar la inversión pública y la red de servicios esto contribuyo
a que las instituciones hospitalarias aumentaran entre los años 1970-1975
en un 10.18% y entre los años 1975-1980 en un 4.51%, de igual manera
entre 1980-1985 se presento un incremento de 6.09% (ver grafico No 1),
hasta llegar en el año 1989 a contar con 947 instituciones hospitalarias. Por
otra parte el numero de camas disminuyo considerablemente entre 1970 y
177
1975 disminuyo en 5.99% pasando de 47.318 con las que contaba en 1970
para un numero de 44.642 camas en 1975 (ver cuadro No 1), con un
promedio de 1.89 camas por cada 1000 habitantes. Cabe anotar que
durante la década de los ochenta el número de camas fue creciendo de
nuevo progresivamente hasta llegar a 45.888, esto debido principalmente a
que los gobiernos pasantes dedicaran sus esfuerzos a fortalecer el sector de
la salud en Colombia.
GRAFICO No 1 (VARIACION POR QUINQUENIOS)
-40,00%
-20,00%
0,00%
20,00%
40,00%
% variacion 1970-1975
% variacion 1975-1980
% variacion 1980-1985
% variacion 1985-1989% variacion 1970-1975 10,18 -5,99 -17,89 14,28 4,45% 19,08
% variacion 1975-1980 4,51% 0,44% -9,83 15,26 7,80% 16,02 -9,95 -32,20
% variacion 1980-1985 6,09% 0,58% -9,49 9,21% -1,52 7,42% -4,04 -3,51
% variacion 1985-1989 2,85% 1,72% -4,64 12,18 6,50% 10,65 0,42% 0,87%
No de
institu
No de
cama
Cama
s por
Nume
ro de
Egres
os
Egres
os
%
ocup
Prom
edio
7.1.1. El gasto público en el sector de la salud
Entre las décadas de los setenta y ochenta el gasto público en salud estaba
destinado en gran parte a solucionar los problemas de atención a las
personas, solucionar los problemas de agua potable, construcción de
alcantarillados, recolección de basuras y saneamiento del medio ambiente de
basuras, del gasto total se encontraba un gran porcentaje destinado a la
salud, ya que la mayoría de gobiernos pasantes habían encaminado sus
campañas políticas al mejoramiento del sector salud. En este sentido la
178
participación del gasto público en salud durante estos años represento una
proporción relativamente estable.
Seria importante realizar un análisis del los gastos destinados al sector salud
entre los años 1977-1987 ya que en este periodo los gobiernos centralizaron
su atención en el sector salud, ya que este requería de mejoras.
Cuadro No 2
AÑOS TOTAL FUNCIONAMIENTO (%) INVERSION (%)
1977 4.758.3 2.865.4 60.2 1.892.9 39.8
1978 4.579.3 2.814.6 61.5 1.764.7 38.5
1979 5.172.6 3.076.4 59.5 2096.2 40.5
1980 5.518.2 3.079.1 55.8 2.439.1 44.5
1981 5.447.5 3.405.2 62.2 2.072.3 37.8
1982 5.270.7 3.253.1 61.7 2.017.6 38.3
1983 5.035.5 3.217.0 63.7 1.936.5 36.3
1984 4.725.2 3.334.2 70.6 1.391.0 29.4
1985 4.508.0 3.165.3 70.2 1.342.7 29.8
1986 5.089.2 3.247.3 63.8 1.841.9 36.2
1987 5632.9 3.530.3 62.7 2.102.6 37.3
EVOLUCION DEL GASTO PUBLICO TOTAL EN SALUD SECTOR CENTRAL NACIONAL 1977 - 1987
(Millones de pesos en 1975)
Fuente: Informes f inancieros de la Contraloría General de la República. Anexo Financiero Tomo II
Los gastos de funcionamiento son los recursos que se utilizan en la para el
desarrollo propio de las actividades del sector, dichos gastos representaron
en 1977 el 60.2% del total del gasto en salud, mientras que los gastos de
inversión que son los encaminados a la prestación de los servicios de interés
social en el campo de la salud representaba un 39.8% del total del gasto en
salud, para 1987 se incrementa el gasto de funcionamiento a un 62.7% del
total de los gastos mientras que respectivamente se disminuye el gasto de
inversión a un 37.3%. Si se observa el grafico No 2 se evidencia que
siempre el gasto de funcionamiento es mas alto que el gasto de inversión,
esto se debe a que entre los años setenta y ochenta se implementaron
179
planes para la capacitación a médicos, enfermeras, veterinarios, salubristas
etc.… para atender las necesidades a los programas que se realizaban para
mejorar las condiciones de salud.
Grafico No 2
0
20
40
60
80
1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987
% DE FUNCIONAMIENTO
% DE INVERSION
7.1.2. Cobertura y afiliación.
En los años setenta se buscaba que el sistema de salud prestara un
verdadero servicio unificado y universal. De igual manera se buscaba que
las instituciones encargadas de prestar los servicios de salud estuvieran
articuladas por "subsistemas", que vendrían a ser los vasos comunicantes
que permitirían la "coordinación" o "integración funcional". En tal sentido,
El Decreto Ley Nº 526 de 1.975 establecía "las normas para los sub.-
sistemas nacionales de inversión, planeación, información, suministros,
personal e investigaciones De esta forma, se definía una estructura de
cuatro niveles administrativos -nacional, seccional, regional y local- y tres
niveles de atención, según la complejidad tecnológica de las instituciones
de atención, se definieron dos regímenes o formas de pertenencia de las
instituciones de salud al SNS: el régimen de "adscripción", que incluía a
todas las instituciones de derecho público, recibieran o no aportes del
Estado, lo que implicaba una relación de dependencia de las instancias
180
administrativas del Sistema y el carácter de empleados públicos de sus
trabajadores; y el régimen de "vinculación", para la incorporación de las
instituciones de derecho privado, con o sin ánimo de lucro. En sentido
estricto, todas las instituciones estarían adscritas o vinculadas al Sistema,
con alguna relación administrativa y, sobre todo, con franca dependencia
normativa del remozado.
El Plan Nacional de Salud elaborado por la Oficina de Planeación
planteaba la ambiciosa meta de cubrir a los "9 millones de personas que
en Colombia no tienen aún acceso a servicios suficientes de salud". Para
lograrla, se imponía "utilizar el Sistema y el Plan Nacional de Salud para
incrementar los Servicios de Salud a todos los grupos de población,
dando preferencia a las personas que están domiciliadas en las áreas
rurales, a las que forman las poblaciones marginales de las ciudades y a
la población inaccesible.
En este orden de ideas seria de vital importancia hacer un análisis de las
personas afiliadas al sistema nacional de salud entre los años 1970 y
1990.
Cuadro No 3
Afiliados
Total
Beneficiarios
Población
Total PEA
1970 20.875 5.980 1.260 1.568 7.5 21.1
1975 23.502 7.186 1.701 2.733 11.6 23.7
1980 25.892 8.855 2.325 3.925 15.2 26.3
1985 28.624 10.731 2.597 4.594 16.0 24.1
1990 32.978 12.568 3.476 6.886 20.9 27.6
Asegurados Cobertura (%)
Años
Población
Total
Población
Económicam
ente Activa
FUENTE: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES, INFORME ESTADISTICO1991.
181
Grafico No 3
COBERTURA POBLACION TOTAL
7,5
11,615,2 16
20,9
0
5
10
15
20
25
1970 1975 1980 1985 1990
COBERTURAPOBLA
CION TOTAL
Como era de esperarse la cobertura en el sector salud fue evolucionando
aunque poco a poco, del tal forma como ya lo habíamos mencionado
anteriormente en las metas que tenia previstas el plan nacional de salud (ver
grafico No 3), aunque su evolución en cuanto al cubrimiento fue poca, cabe
destacar el mínimo avance que dio entre un quinquenio y otro, aumentando
de 1970 a 1975 en un 2.83% y posteriormente de 1975 a 1980 en un 4.22%
en el cubrimiento de la salud del total de la población. Entre los años 1980 y
1985 se evidencia quizás el avance mas bajo del periodo en cuestión,
presentándose un aumento del 0.05%, finalmente en el periodo comprendido
entre los años 1985 y 1990 la cobertura total de la población muestra un
aumento significativo del 4.26% (ver cuadro No 4). Presentándose en total
20.9 de la población total amparada por el sector de las salud.
182
Cuadro No 4
7.2. EVALUCION FINANCIERA DEL SECTOR SALUD DESPUES DE LA
LEY 100
(1994-2005).
Hasta 1993 el sistema de salud colombiano mostró grandes dificultades para
ofrecer cobertura, eficiencia y calidad en su servicio. Para año 1992 sólo el
18 por ciento de la población en ese momento estaba amparada en salud
mediante un sistema de aseguramiento y el resto debía acudir ya fuera a la
medicina privada, muy costosa, o a los hospitales públicos o de beneficencia,
que mostraban serios problemas de calidad.
Mediante la Ley 100 de 1993 el país realizo una reforma mayor a su Sistema
Nacional de Salud con el objeto de mejorar su desempeño y garantizar el
acceso oportuno y la calidad en los servicios de salud para toda su
población.
El diseño del nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud se basa
en el aseguramiento de individuos y familias, e incorpora mecanismos de
solidaridad financiera, competencia en la administración y prestación de
servicios, y libertad de elección, entre otros. El aseguramiento se distribuye
Periodo
comprendido
entre: variación % variación
1970-1975 4,1 2,83
1975-1980 3,6 4,22
1980-1985 0,8 0,05
1985-1990 4,9 4,27
183
en dos regímenes: Régimen Contributivo (RC), obligatorio para todos los
trabajadores formales e individuos con capacidad de pago, y Régimen
Subsidiado (RS), para aquellas personas más pobres y vulnerables. El
principal mecanismo de selección para el ingreso al RS es el Sisben, una
encuesta de caracterización del nivel socioeconómico que aplican los
municipios y distritos. Aquellas personas que inicialmente no hacen parte de
ninguno de los dos regímenes (mal llamados “vinculados”) deben
gradualmente sumarse al sistema de aseguramiento. Entre tanto, su atención
se da a través de la red pública y/o el sector privado que tenga contrato con
el Estado, en condiciones similares a las existentes antes de la reforma.
El financiamiento para el RC es compartido entre el empleado y el empleador
(4% y 8% de los ingresos, respectivamente); en el caso de los trabajadores
independientes, éstos asumen la totalidad de su aporte. El RS se financia por
distintas fuentes fiscales y parafiscales (nacionales y sub nacionales) e
incluye un aporte solidario proveniente del RC.
La cobertura del aseguramiento es familiar y garantiza un plan determinado
de beneficios en salud (el Plan Obligatorio de Salud, POS), inicialmente
diferencial para el RC y el RS. Este plan no permite preexistencias ni
renuncias, aunque sí se aplican periodos mínimos de cotización y cuotas
moderadoras de los servicios. Adicionalmente, el nuevo Sistema garantiza
para todos los ciudadanos un Plan de Atención Básica (PAB) con acciones
de salud pública, un Plan para Eventos Catastróficos y Accidentes de
Tránsito (ECAT), y la atención de urgencias vitales a todo lo largo del
territorio nacional
El direccionamiento del Sistema, incluyendo su vigilancia y control, es
responsabilidad del Estado a través del Ministerio de la Protección Social, la
Superintendencia Nacional de Salud, el Consejo Nacional de Seguridad
184
Social en Salud (con amplia participación de todos los actores del sector) y
las autoridades públicas de los niveles departamentales y municipales. En la
administración del aseguramiento y en la prestación de servicios de salud
compiten de manera regulada entidades públicas y privadas, que garantizan
una oferta amplia de servicios entre la cuál los ciudadanos pueden elegir.
DISPONIBILIDAD DE LOS RECURSOS
Los hospitales públicos
Los hospitales públicos se vieron sometidos a un proceso de
empresarización y a moverse en un ambiente de competencia. Para tal
efecto debieron convertirse primero en establecimientos públicos autonómos
(ley 10 de 1990) y luego en empresas sociales del estado (Ley 100 de 1993).
Esto implicó que modificaran su sistema financiero, cambiando inicialmente
el sistema de transferencias incondicionales por un sistema de contratación
para compraventa de servicios con los fondos seccionales y locales de salud
(ley 10 de 1990 y ley 60 de 1993); posteriormente con la creación de las
administradoras del régimen subsidiado y de las EPS les permitio desarrollar
un sistema de compraventa de servicios con estas entidades. A estos
procesos se les denomino la conversión de los subsidios de oferta en
demanda, la cual debía permitir acabar con el sistema de asistencia pública
y la atención por caridad de la población más pobre, pero adicionalmente
deberia producir mejoras en la productividad, la eficiencia y la calidad de los
hospitales.
185
7.2.1. Gasto Público en Salud
Colombia asigna un importante volumen de recursos públicos y privados
para Atender sus necesidades en salud. De acuerdo con el proyecto Sistema
de Cuentas de Salud en Colombia, estos habrían pasado de representar
cerca de7% del PIB en 1993 a 8.6% en el 1999 (Ver cuadro No 5).
CUADRO No 5.
El gasto público a partir del año de 1993, se incremento y siguió la tendencia
a aumentar, el gasto privado aumento sin embargo en menor proporción,
durante 1993 que generó un 3.6% para crecer a 1999 en 4.5%. El Aumento
en el gasto publico de un 3.5% a un 4.5% en 1999, se debe a diversos
programas de protección social en salud que se implementaron en esta
década debido a los cubrimientos del Plan Obligatorio De Salud (POS) y al
Plan de Atención Básica (PAB) ya que estos están encaminados a mejorar
las condiciones de salud de la población menos favorecida.
186
Cuadro No 6
Fuente ACEMI, Informe Consejo Nacional de Seguridad Social Junio 2004, Calculo Autores.
Los ingresos por cotización para el año de 1998 alcanzaron los 3.3 billones
de pesos mientras que los gastos se incrementaron en 2.9 billones siendo
esta cantidad casí equivalente al rubro de ingresos. Para el año 2000, los
ingresos suman los 4.09 billones de pesos y los egresos alcanzan
aproximadamente los 4.16 millones generando un deficit en el saldo de
compensación; esto refleja el alto grado de gasto presupuestal para mejorar
la cobertura de la seguridad social. En el año 2003, 5.0 billones de pesos
generaron ingresos por cotizaciones, y los gastos incrementaron a 5.40
billones (ver cuadro No 6). Entre 1998 y 2002, los gastos del régimen
contributivo se incrementaron en términos reales en mayor proporción que
sus ingresos, y su diferencia pudo ser atendida con los excedentes
acumulados en años anteriores.
187
Durante este período, los ingresos crecieron a una tasa promedio real anual
de 1,1%mientras los gastos totales aumentaron a una tasa promedio real
anual de 3%. En términos de personas, mientras los cotizantes aumentaron
tan solo cerca de 193 mil personas en el período, los beneficiarios
aumentaron en 1 millón 496 mil personas en los 5 años comprendidos entre
1998 y 2002. Esta es otra manera de presentar el estrecho margen entre
ingresos y gastos que se presenta actualmente. Para algunos autores, la
reforma en salud, se agotó con la incorporación del grupo familiar de los
cotizantes y no ha podido incrementar estos últimos. ( ver cuadro No 6)
7.2.1.1. Gasto percápita en salud a precios corrientes y constantes en el
periodo comprendido entre 1993-2002.
El Departamento Nacional de Planeación dio a conocer en el año 2002 un
informe de las cuentas de la salud, este organismo tuvo grandes dificultades
para establecer el gasto privado o directo de los colombianos.
Estas cifras muestran con crudeza la realidad del sector salud en Colombia
en los últimos años, que aunque a pesar de la reforma a salud presentan una
realidad desoladora.
En primer lugar, el gasto per cápita (por persona) en salud ha venido
creciendo en pesos corrientes ininterrumpidamente, con excepción del año
2000, donde se notaron los efectos de la crisis económica y el ajuste de las
EPS públicas.
Al traducir los pesos corrientes a dólares ( ver grafico No 4), se observa que
el gasto en salud aumentó notoriamente, de 112 a 269 dólares en el periodo
1993-1997 y que desde ese año viene reduciéndose hasta alcanzar los 157
188
dólares per cápita en 2002. Desde luego la curva en dólares se ve afectada
por los fenómenos de reevaluación y devaluación del peso.
Grafico No 4
Por otra parte es más relevante realizar el estudio en precios constantes
desde el punto de vista del análisis nacional del gasto en salud. El resultado
en valor constante fijado en el estudio en pesos del año 2000, es igualmente
un importante incremento entre 1993 y 1997, de 255 mil a 425 mil pesos, es
decir un incremento del 66 por ciento en estos cuatro años, que no se logra
sostener, especialmente por dos grandes caídas, la primera en 1998 y la
segunda en el año 2000, tanto en pesos constantes como en dólares se
observa que el gasto se estabiliza los últimos años en aproximadamente
345.000 pesos per cápita y US 158 dólares (ver grafico No 4).
Grafico No 5
189
Al observar los grandes componentes por separado del sistema de general
de seguridad social en salud, se puede observar que el gasto en seguridad
social, Régimen Contributivo (incluye regímenes especiales) fue el que más
creció, al pasar del 1,6% del PIB en 1993 al 3.7% en 1999. Muestra una
caída importante en el 2000 y posteriormente se estabiliza alrededor del 3%
del PIB. (ver grafico No 6)
El gasto público (incluye todos los gastos de la Dirección del Sistema y
entidades adscritas como también todos los gastos de las direcciones
seccionales y locales de salud e incluso el Régimen Subsidiado) creció del
1,4% al 3.4% en el mismo periodo, desciende ligeramente en el año 2000 y
vuelve a crecer los últimos años para alcanzar el 3.7%.(Ver grafico No 6).
Grafico No 6
Del estudio es posible separar el comportamiento del los Regímenes
Contributivo y Subsidiado y observar la gran diferencia de recursos entre
ambos. (Ver grafico No 7).
190
Grafico No 7
Sin embargo, debe aclararse que en las cifras del Contributivo se incluyen
también los Regímenes Especiales. En el siguiente gráfico N 8. Se observa
el peso relativo en el gasto de los diversos agentes, con el gran crecimiento
de las EPS privadas en este Régimen y la reducción de las públicas y
adaptada
Grafico No 8
Es notoria en las cifras la caída del gasto de las EPS públicas en el año 2000
como se observa en el grafico No 9. Sólo parcialmente compensada por el
191
incremento en las EPS privadas, lo que explica la caída del rubro global del
Régimen Contributivo en este año.
Grafico No 9
Por otra parte, se observa que el gasto en salud de las Direcciones
departamentales y municipales de salud creció notoriamente entre 1993 y
1997, fundamentalmente con base en los ingresos corrientes de la nación
originados en la Constitución de 1991 (Ver Grafico No 10). Después se
observa una estabilidad relativa de estos recursos, que incluyen
financiamiento hospitalario y del PAB, así como las Direcciones de Salud.
Comprenden todos los gastos de funcionamiento e inversión. No incluyen el
Régimen Subsidiado.
192
Grafico No 10
Al sumar a este gasto de las Direcciones el gasto en el régimen Subsidiado
se podría hablar del total de subsidios de oferta y demanda asignados por el
Estado, a nivel nacional, departamental o municipal, cifra cercana a los cinco
billones de pesos para los últimos años, para la mayoría de la población
colombiana, cifra que resulta inferior a la del Régimen Contributivo, que
cubre poco más del 30% de la población.
Grafico No 11
Si el Régimen Subsidiado, por otra parte, se agrupara como gasto en
Seguridad Social, como se puede observar en el siguiente grafico,
193
separándolo del gasto público directo, el gasto total de seguridad social en
salud equivaldría al 4% del PIB, el gasto público directo entre el 2,5 y el 2,7%
del PIB y finalmente el gasto privado, que consideramos subestimado, del
1,7 al 1,8% del PIB.
Grafico No 12
Los cuatro principales gastos, aislados del gasto de la Dirección del sistema
y sus entidades adscritas, se resumen en el siguiente gráfico. En el se
observa claramente el crecimiento del gasto en seguridad social, la
estabilidad del restante gasto público y la reducción notoria del gasto privado
y de bolsillo.
194
Grafico No 13
Al convertir la gráfica de estos cuatro componentes a porcetajes, se observa
con claridad que el gasto privado ha descendido desde el 50% del total del
gasto hasta un 18%, mientras que el gasto total del Estado a través de las
Direcciones departamentales y municipales de salud ascendió del 20 al 40%
en peso porcentual y la seguridad social contributiva incrementó su
participación del 30% hasta un 42%. Si se considera el Régimen Subsidiado
el incremento llega al 54%.(Ver grafico N 14).
Grafico No 14
195
7.2.2. Cobertura Poblacional.
Uno de los principales objetivos del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, SGSSS, puesto en marcha con la Ley 100 de 1993 era la mayor
proporción de la población asegurada bajo alguno de los dos regímenes,
contributivo o subsidiado, porcentaje que se acercaría al 62%, de acuerdo
con los resultados de la Encuesta de Calidad de Vida, ECV, realizada por el
DANE en el 2003. pese a esta maxima ha sido el particularmente, el régimen
subsidiado ha tenido éxito en cobertura de aseguramiento, claro esta que en
menor medida en calidad, satisfacción, y atención y, a pesar de los recursos
que ha atraído, este enfrenta no solo retos de mejoramiento sino también de
restricciones financieras. También existen dudas sobre la sostenibilidad del
régimen contributivo porque a partir de la crisis se vienen registrando dos
tendencias que comprometen su estabilidad. De una parte una reducción de
la densidad salarial por una fuerte caída de los ingresos de las personas
durante la crisis, que no se recuperaron. Hoy se sabe que los salarios,
inicialmente rígidos a la baja, se redujeron en promedio el 20%
posteriormente. De otra parte, la crisis también trajo consigo una densidad
familiar mayor, pues no sólo redujo el número de cotizantes al sistema, sino
aumentó también el número de beneficiarios.
La cobertura del régimen subsidiado alcanza en la actualidad más de 11
millones de personas, mientras la población objetivo son algo más de 16
millones, correspondientes a los hogares calificados en los niveles 1 y 2 del
SISBEN. El cubrimiento total de esta población enfrenta severas restricciones
de recursos. La red hospitalaria pública, encargada de atender la población
no cubierta por los dos regímenes, enfrenta profundos desequilibrios y la
dificultad de reasignación de los recursos que consume hacia el
196
aseguramiento se ha convertido en el principal obstáculo para avanzar hacia
una situación de aseguramiento universal.
CUADRO No 7
FUENTE: ENCUESTA CALIDAD DE VIDA REALIZADA POR EL DANE
Con respecto al régimen subsidiado, en el año de 1994 existieron por
régimen subsidiado un total de 5.981.778 y para el 1997 incrementó a
8.318.306, equivalente al 39.07%.(ver cuadro No 7).
197
GRAFICO No 15
cobertura en salud 1994-2001
-
5.000.000
10.000.000
15.000.000
20.000.000
25.000.000
1994 1997 2001
Cobertura
regimen
contributivo
Cobertura
regimen
subsidiado
Cómo se puede observar el régimen subsidiado durante el período
comprendido entre los años 1994 al 2001 creció en proporciones mayores
que el régimen contributivo; restándole participación en la equidad social al
Sistema General de Seguridad Social en Salud. (Ver grafico No 15).
CUADRO No 8
% cobertura 2000 2001 2002 2003 2004
Reg. Subsidiado 22,5% 25,70% 26,10% 31,00% 33,80%
Reg. Contributivo 29,7% 30,80% 29,90% 26,60% 34,00%
Reg. Especiales 4,00% 3,90% 3,80% 3,40% 0,00%
Total 56,2% 60,40% 59,80% 61,00% 67,80%
Sin cobertura 43,8% 39,60% 40,20% 39,00% 32,20%
FUENTE: ASI VAMOS EN SALUD
Cabe destacar que uno de los objetivos de la ley 100 era que para el año
2001 el 70% de población colombiana estuviera afiliada al régimen
contributivo y el 30% restante al régimen subsidiado, pero como se puede
observar claramente en el cuadro N 8, esta situación no ocurrió y hoy en día
se todavía se presentan porcentajes importantes de desafiliación, de
manera mas notable en el régimen contributivo debido a la situación
198
económica del país, al crecimiento año a año del desempleo como se puede
observar en el grafico N 5.
Grafico No 16
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
2000 2001 2002 2003 2004
Reg.
Subsidiado
Reg.
Contributivo
7.2.3. Financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud, compuesto por el
Régimen Contributivo (RC) y el Régimen Subsidiado (RS) ampara hoy a
cerca del 67% de la población. El RC cubre los empleados del sector formal
(público y privado), los empresarios, empleadores y trabajadores
independientes con capacidad de pago y los pensionados, mientras el RS
agrupa a trabajadores informales sin capacidad de pago, personas sin
empleo y sus respectivas familias. En forma paralela al SGSSS, subsisten
unos regímenes de excepción que lograron mantenerse por fuera del sistema
creado por la Ley 100 y que amparan en forma particular a los maestros del
sector público, a las Fuerzas Armadas y a los trabajadores de Ecopetrol.
.
Las fuentes genéricas de financiamiento de los sistemas de salud, presentes
en el modelo colombiano, (OMS 2000) son los impuestos generales, los
impuestos a la nómina, los seguros privados y el gasto de bolsillo. Estas
fuentes son convertidas en servicios de salud, mediante la función de
199
financiamiento de los sistemas de salud por medio del recaudo de los
recursos, la mancomunación y la compra de servicios de salud.
7.2.3.1. Financiación régimen contributivo.
El Régimen Contributivo (RC) se financia con un impuesto del 12% a la
nómina, del cual el 8% es pagado por el empleador y el 4% por el trabajador.
Este aporte se distribuye de esta manera: (ver grafico No 6) un punto
porcentual (es decir, 1/12), denominado “punto de solidaridad”, es utilizado
para contribuir a la financiación del RS. De los 11 puntos restantes, 0,25 lo
reservan los aseguradores para el pago de incapacidades; 0,41 para
financiar actividades de promoción y prevención; y 0.25 para el reembolso de
las licencias por maternidad. Los 10,09 puntos restantes son llevados a la
subcuenta de compensación del Fondo de Solidaridad y Garantías –
FOSYGA, en la cual se mancomunan estos aportes obrero-patronales. El
objetivo de la mancomunación es el de hacer un fondo con los aportes
obrero-patronales, con el cual se financia la prestación del Plan Obligatorio
de Salud. Este plan es garantizado por las EPS mediante la prima que el
sistema le reconoce por cada afiliado y beneficiario que demuestre, y que les
es entregada por el FOSYGA como Unidad de Pago por Capitación (UPC).
El efecto de la mancomunación es uno de los pilares del financiamiento
equitativo que promulga la Organización Mundial de la Salud (OMS). Este
mecanismo permite que se crucen subsidios de personas de altos ingresos
hacia personas de bajos ingresos, de sanos hacia enfermos, de jóvenes
hacia ancianos y de hogares pequeños o de solteros, hacia hogares
numerosos. Más específicamente, permite que sea posible el principio de
equidad en el financiamiento según el cual, los hogares contribuyen de
acuerdo con su ingreso e independientemente de su riesgo. También se
hace posible el principio de equidad en la prestación de servicios de salud,
200
según el cual los individuos reciben la misma atención, independientemente
de su aporte, pues la capacidad de pago determina el aporte más no el
acceso a los servicios. La mancomunación se materializa en el proceso de
compensación, mediante el cual las EPS cruzan cuentas entre lo que
recaudan por aportes obrero-patronales y lo que les corresponde por UPC.
Las EPS cuyos ingresos por cotizaciones son superiores a lo que les
corresponde por UPC, giran sus excedentes a la subcuenta de
compensación del FOSYGA; las EPS cuyos ingresos por cotización no
alcanzan a cubrir lo que les corresponde por UPC, reciben de esta subcuenta
lo que les falta para completar las UPC de sus afiliados.
Grafico No 17
DISTRIBUCION DEL 12% DEL APORTE A SALUD
8% 2%3%2%
85%
Punto de solidarida
Regimen Subsidiado
Pago de incapacidades
Actividades promocion y
prevencion
Reembolso licencias de
maternidad
Fosyga
7.2.3.2. Financiación del Regimen Subsidiado
El régimen subsidiado cubre a la población de bajos ingresos que no está en
capacidad de afiliarse al Régimen Contributivo. Este régimen se financia de
la siguiente manera: una parte, con el punto de solidaridad aportado por el
RC a la subcuenta de solidaridad del FOSYGA; otra parte, el gobierno
201
nacional debía aportar a esta subcuenta en una suma igual a lo recaudado
de los aportes obrero patronales por punto de solidaridad. Este aporte sufrió
varias modificaciones, hasta que en diciembre de 2001 se redujo
formalmente a una cuarta parte de lo definido por la Ley 100, es decir, a 25
centavos por cada peso del punto de solidaridad. Lo que se recauda en la
subcuenta de solidaridad se distribuye entre los municipios según el número
de personas que cada uno tenga afiliadas al RS.
Pero el municipio también recibe recursos adicionales para financiar el
Régimen Subsidiado. Por una parte, cerca de la mitad de los Ingresos
Corrientes de la Nación –ICN, es decir, los recursos que el gobierno nacional
recauda por concepto de impuestos generales (principalmente IVA e
impuesto a la renta), son distribuidos entre los municipios y departamentos
para financiar el gasto social en las áreas de salud, educación, saneamiento
básico, recreación y otras funciones del orden departamental y municipal.
Parte de los recursos que recibe el municipio para salud los debe dedicar a
financiar el Régimen Subsidiado.
Adicionalmente, la Ley 100 implantó un mecanismo de transformación de
subsidios de oferta en subsidios de demanda. Es decir, los recursos que los
hospitales y centros de atención públicos recibían como presupuestos
históricos para poder funcionar, se transformarían paulatinamente en
recursos para financiar el Régimen Subsidiado de tal manera que para 2001
todos los hospitales públicos generaran sus ingresos vía venta de servicios
de salud a terceros pagadores, bien de Régimen Subsidiado o de Régimen
Contributivo.
De otra parte, los recursos del sistema de compensación familiar que se
destinaban a prestar servicios de salud a miembros del grupo familiar no
cubiertos antes de la Ley 100, se destinan ahora a financiar el Régimen
Subsidiado. Algunas cajas en capacidad de manejar directamente el
régimen, utilizan estos recursos para costear la operación directa del RS que
operan; las que no podían operarlo, bien por no cumplir con los requisitos, o
202
por no estar interesadas en ello, deben entregar estos recursos a la
subcuenta de solidaridad del FOSYGA.
En síntesis, el Régimen Subsidiado se financia por fuentes nacionales y
locales. Las nacionales son las que corresponden a la subcuenta de
solidaridad del FOSYGA, que recauda los aportes del punto de solidaridad,
así como los de las Cajas de Compensación que no operan este régimen. A
nivel local, los recursos con que cuenta el municipio son los que le transfiere
el gobierno central de sus ICN, de los cuales debe destinar una parte a la
financiación de este régimen. El municipio por su parte también puede
destinar recursos de sus propios recaudos para este fin, pero esta fuente
representa una proporción muy pequeña del financiamiento.
7.4. COMPORTAMIENTO FINANCIERO DE LAS PRINCIPALES FUENTES
DE FINANCIACIÓN DEL SISTEMA.
7.4.1. Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga).
Los recursos del FOSYGA están constituidos por la suma de los recursos
de las 4 Subcuentas que lo constituyen:
I. La Subcuenta de Compensación del Régimen Contributivo se nutre de los
excedentes que resultan de la diferencia entre los aportes obligatorios de los
afiliados y el valor que reconoce el sistema a las EPS por el POS y demás
beneficios.
II. La Subcuenta de Solidaridad recibe un punto de la cotización del Régimen
Contributivo, el aporte del Presupuesto Nacional, el porcentaje de los
recursos recaudados por concepto de subsidio familiar que administran las
cajas de compensación familiar, los rendimientos financieros, las multas y
203
recursos provenientes del impuesto de remesa de utilidades de Cusiana y
Cupiagua y los recursos del impuesto social a las armas.
III. La Subcuenta de Promoción obtiene sus recursos de un porcentaje de la
cotización definido por el CNSSS
IV. La Subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tráfico se nutre
con los recursos del FONSAT, 50% de la prima anual del seguro obligatorio
de accidentes de tráfico y algunos provenientes del Fondo de Solidaridad y
Emergencia Social de la Presidencia de la República
Habiendo explicado la conformación y composición de las cuentas que
componen el fondo de solidaridad y garantía (FOSYGA). Se realizara un
estudio de la evolución de sus cuentas teniendo en cuenta que al iniciarse
la vigencia 2003, se introdujeron cambios fundamentales en el manejo de los
recursos de la subcuenta de compensación. A partir de este año se incluyen
la totalidad de los recaudos por cotización ya sean estos girados o no al
FOSYGA. Antes sólo se presupuestaban los provenientes del superávit del
proceso de compensación y los que se reconocían por concepto de la
Unidad de Pago por capitación a las diferentes EPS cuyo resultado era
deficitario. Esto incrementa notablemente el monto de los recursos.
204
Cuadro No 9
Al hacer un análisis del porcentaje de ejecución de los recursos del
FOSYGA destinados a la cuenta de compensación. Se puede observar que
gradualmente el porcentaje se va incrementando con el paso de los años,
esto se debe en cierta medida a que la ley 100 fue implementada en 1993 y
año tras año fue creciendo el numero de afiliados al régimen contributivo, por
esta razón se fueron incrementado considerablemente los aportes a la
cuenta de compensación como se pude observar en el siguiente grafico.
En la sub-cuenta de solidaridad de FOSYGA se puede observar que los
recursos presupuestados son mayores con respecto a los de la sub-cuenta
de compensación, como ya se había explicado anteriormente esta situación
se debe a que antes del año 2003 no se incluyan la totalidad de los recaudos
percibidos por al régimen contributivo.
205
En la siguiente tabla se puede observar que lo recaudado es superior en
gran medida a lo presupuestado, la razón de esta situación es que el
presupuesto era aprobado antes de conocerse el resultado del año anterior
Cuadro No 10
También se puede observar que el porcentaje de ejecución fue bajo en año
1995, esta situación llevo a que en 1997 se redujera la Unidad de Pago Por
Capitación para el régimen subsidiado.
Grafico No 18
ANÁLISIS PRESUPUESTAL
-
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
PRESUPUESTADO
RECAUDO
EJECUTADO
206
De otra manera se puede observar que el porcentaje de ejecución se
incremento significativamente entre 1995 de 43.7% a un 82% en 1996 esto
es relativamente bajo si se observa frente al porcentaje de recaudo que en
1995 fue de un 229.5% frente a lo presupuestado.
Por otra parte como se observa en la tabla el porcentaje de ejecución se
reduce entre el año 2001 y 2003 de un 87.8% a un 72.3% y de manera casi
ilógica se aumenta a 154.5% en el año 2004, causando que en este periodo
se presente déficit en la subcuenta de solidaridad del FOSYGA.
Es por esta razón que se viene implementando el proyecto de ley No 052
para incrementar el nivel de ingresos a la sub. Cuenta de solidaridad del
FOSYGA, pues el numero de afiliados al régimen subsidiado a crecido
considerablemente el los últimos años y además de esto se tiene que tener
en cuenta que se han incrementado altamente las enfermedades de alto
costo cubiertas por el Plan Obligatorio de salud del régimen subsidiado en
los afiliados a este régimen y esta situación lleva a que los recursos
destinados a esta sub. cuenta, no cubran las necesidades de dicho régimen.
7.5. EVALUACION FINANCIERA DE LA UPC (Unidad de Pago por
Capitación)
Se ha definido la UPC como “el dinero necesario para garantizar la
prestación del Plan Obligatorio de Salud a cada afiliado o beneficiario de un
año. El valor de la U.P.C. es establecido por el consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud según el perfil epidemiológico, los riesgos a cubrir
y los costos de la prestación de los servicios.”
Desde la aprobación de la Ley 100 en 1993, el análisis del equilibrio
financiero del SGSSS se ha concentrado en definir un valor de UPC que
207
permita acumular excedentes en la subcuenta de compensación, mientras
que la UPC-S se definía de acuerdo a los recursos disponibles en las
diferentes fuentes de financiamiento de este régimen. Aunque en repetidas
ocasiones se ha tratado de saber cuál es el costo real del POS, el valor de la
UPC sigue definiéndose en función del equilibrio de la subcuenta.
Este criterio de equilibrio de la subcuenta operó relativamente bien mientras
el país gozó de prosperidad económica y se venían acumulando reservas
que además arrojaban rendimientos financieros gracias a las altas tasas de
interés. El incremento de la UPC-C, en paralelo con el salario mínimo,
permitía acumular reservas y garantizaba la sanidad financiera del sistema.
No obstante, la crisis económica de 1998 y 1999 generó una caída
importante en los ingresos de la subcuenta de compensación y ejercicios
negativos a partir de 2000, lo que generó un resultado neto negativo del
proceso de compensación a partir de ese año. Aunque este déficit se cubrió
exitosamente con los excedentes acumulados, su tendencia persistente y la
débil recuperación de la economía en 2000 y 2001 causaron una
preocupante reducción en el acumulado, por lo cual los
ajustes de UPC que siguieron fueron inferiores al salario mínimo, tal como se
muestra
208
Cuadro No 11
Año
Incremento
Salario
Mínimo IPC
Incremento
UPC-C
1993 25,00
1994 21,00 22,60
1995 20,50 22,59 -14,55
1996 19,50 19,46 19,5
1997 21,00 21,63 21,02
1998 18,50 17,68 18,5
1999 16,00 16,70 16,5
2000 10,00 9,23 10
2001 9,90 8,75 8,8
2002 8,00 7,65 4,00 + 1,15
2003 7,40 6,99 6,3
2004 7,83 6,49 6,7
* A 31 de Diciembre del año anterior
209
7.6. ANALISIS COMPARATIVO ENTRE LOS SERVICIOS OFRECIDOS
EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y LOS SERVICIOS OFRECIDOS
POR EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD.
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
1975-1993
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL 1993-2005
En el año 1975 a través del Decreto ley No 056, se crea el
sistema Nacional de salud.
En el año de 1993 se crea el sistema
general de seguridad social en salud.
ESTRUCTURA DEL SISTEMA NACIONAL DE
SALUD.
ESTRUCTURA DEL SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD.
Estaba estructurado en tres niveles:
Nacional
Departamental
Municipal
e integrado funcionalmente por tres subsistemas:
Seguridad social: Este subsector incluía a
todos los trabajadores del sector formal de la economía, pertenecientes al sector publico o privado.
Publico: Dirigido a los No asegurados y
constituidos por la red de hospitales públicos.
Privado: Dirigido especialmente a los pocos
que podían pagar los servicios de salud, y conformado por una red de prestadoras y aseguradoras privadas, en los que se destacaban los hospitales privados, la naciente medicina prepagada y los seguros de indemnización en salud.
Este nuevo sistema de seguridad social esta estructurado en dos regimenes de seguridad social :
Régimen contributivo: Este
régimen tiene como finalidad organizar y garantizar la prestación de servicios de salud a la población trabajadora colombiana y sus familias por medio del PLAN OBLIGATORIO DE SALUD,
Régimen subsidiado: Este tiene
como finalidad esencial organizar y garantizar la cobertura con servicios de salud a la población colombiana definida como “pobre” sin capacidad de pago, mediante la utilización de subsidios del Estado. Por medio del PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PARA EL REGIMEN SUBSIDIADO (POS-S)
El Con base en el Libro ll, Capitulo lll régimen de beneficios de la ley 100 del 93 y, por medio del decreto 1292 del 94, el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) dio origen al Plan Obligatorio de Salud (POS), en sus dos modalidades, Contributivo y Subsidiado. SGSSS lo define como el derecho de las personas afiliadas un conjunto básico de beneficios
210
denominado Plan obligatorio de salud –POS–. El Plan obligatorio de salud, presenta diferencias en cuanto a la cobertura de contingencias en salud para el usuario, dependiendo de su condición de afiliación, bien sea régimen contributivo, bien sea subsidio régimen subsidiado. Este plan permite la protección integral de las familias con relación a la maternidad y a la enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según intensidades de uso, niveles de atención y complejidad y calidad intrínseca que se definan.
AFILIACION AFILIACION
Seguridad Social
Publico Contributivo Subsidiado
Privado Publico Este subsistema era el encargado de brindar los servicios de salud a la población Colombiana No
afiliada al subsector de seguridad social y que no tenía recursos para acceder bien fuera total o parcialmente al sector privado. Este subsector estaba constituido por la
. Se afilian a través
de este sistema las personas que:
Son empleados
dependientes de un patrono.
Son empleadores o
patronos
Son empleados
independientes cuyos ingresos mensuales sean iguales o superiores a dos salarios mínimos.
Tienen capacidad
de pago. ( rentistas, propietarios de
Para acceder al subsidio en salud se requiere que las personas que han sido identificadas a través de la aplicación de la encuesta SISBEN y en ella han obtenido menos de 53.00 puntos. Y las personas certificadas como población especial.
Según el decreto 583 del 30 de
211
Este subsector de la economía compuesto por los trabajadores del sector privado estaba afiliado al Instituto De Seguros Sociales
Este subsector del la economía compuesto por los miembros de las fuerzas militares, maestros, empresa estatal de petróleos estaban afiliados a las cajas de previsión social
red de hospitales públicos, organizada por niveles de complejidad bajo la concepción del Sistema Nacional de Salud, representada por cerca de 1000 instituciones con alrededor de 45.000 camas hospitalarias.
empresas)
Los jubilados o
pensionados.
Son servidores
públicos.
Trabajadores
servicio domestico
La madre
comunitaria Las personas se afilian a una entidad promotora de salud al régimen contributivo pagando mensualmente una suma de dinero llamada cotización, que dependiendo de la situación laboral de la persona la paga ella sola (trabajador independiente) o en concurrencia con el empleador(trabajador dependiente).
Agosto de 1999, el Alcalde Mayor de Bogotá, asignó la responsabilidad de administrar el SISBEN, al Departamento Administrativo de Planeación Distrital.
Una vez se han identificado y han verificado que califican pueden proceder a elegir y afiliarse a una Administradora del Régimen Subsidiado (ARS) autorizada por la Secretaría de Salud
FUENTES DE FINANCIACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
FUENTES DE FINANCIACION DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Seguridad social Público Contributivo Subsidiado
Privado
En sus inicios se definió que su financiación sería por partes iguales entre el gobierno, los patronos y los trabajadores. Pero El gobierno, quien continuó con la responsabilidad de seguir cubriendo en salud a más del 40% de la población, nunca hizo su aporte por razones tal vez obvias. El monto de la cotización al Instituto de seguros sociales, era de
Publico En sus inicios se definió que su financiación sería por partes iguales entre el gobierno, los patronos y los trabajadores. Pero El gobierno, quien continuó con la responsabilidad de seguir cubriendo en salud a más del 40% de la población, nunca hizo su aporte por razones tal vez obvias. El monto de la cotización a las
Las fuentes básicas de financiación de este subsector provenían de recursos del Estado, quien se encargaba de su distribución utilizando para ello algunos criterios poblacionales y de pobreza, sobre los que terminaban primando los niveles históricos de gasto, tradicionalmente influenciados por presiones políticas, en donde por ejemplo, las regiones más
El Régimen Contributivo (RC) se financia con un impuesto del 12% a la nómina, del cual el 8% es pagado por el empleador y el 4% por el trabajador. Esta cotización se redistribuirá de la siguiente manera:
un punto
porcentual (es decir, 1/12), denominado “punto de solidaridad”, es utilizado para contribuir a la financiación del RS.
De los 11 puntos
restantes, 0,25 lo reservan los aseguradores para el pago de incapacidades.
Los recursos con los que se financia este régimen, definidos por la ley 60 y 100 de 1993, provienen de diversas fuentes a saber:
La participación
directa de los municipios en los Ingresos Corrientes de la Nación.
El Situado
Fiscal, que equivale a la participación de los departamentos en el presupuesto de la nación el que en un 50% como mínimo deberá ser
212
7% de los
ingresos laborales percibidos por el trabajador. Una tercera parte de esta cotización la asumía el trabajador y las dos restantes las asumía el patrono.
Cajas de Prevision Social, era del 5% de los
ingresos percibidos por el trabajador. Este 5% se distribuia para salud y pension y el resto era financiado por el Estadoquien lo cubria del presupuesto de las cajas de prevision social
ricas y poderosas políticamente eran las que más recursos recibían, demostrable fácilmente por las enormes diferencias que entre ellas existía con relación al desarrollo del sector. Existían 3 fuentes de financiación: 1. La fuente
principal de financiación de este subsector se denominaba el Situado Fiscal, el cual correspondía a la participación que el sector de la salud tenía con relación al presupuesto nacional, el que se distribuía de la forma como ya se mencionó y que era entregado directamente a los Departamentos, cuyos gobernadores, nombrados por el presidente de la república, se encargaban de distribuirlo entre sus municipalidades 2. La segunda
fuente de recursos en orden de importancia se denominaba las Rentas Cedidas, la cual correspondía a impuestos de carácter nacional, cuyo recaudo y manejo se
0,41 para financiar
actividades de promoción y prevención;
0.25 para el
reembolso de las licencias por maternidad.
Los 10,09 puntos
restantes son llevados a la subcuenta de compensación del Fondo de Solidaridad y Garantías –FOSYGA, en la cual se mancomunan estos aportes obrero-patronales.
El objetivo de la mancomunación es el de hacer un fondo con los aportes obrero-patronales, con el cual se financia la prestación del Plan Obligatorio de Salud. Este plan es garantizado por las EPS mediante la prima que el sistema le reconoce por cada afiliado y beneficiario que demuestre, y que les es entregada por el FOSYGA como Unidad de Pago por Capitación (UPC).
transferido a los municipios.
Las rentas
cedidas a los departamentos, que son impuestos nacionales que se delegan en su recaudo a estos entes, provenientes del impuesto sobre el consumo, producción y explotación de licores, tabaco y Juegos de azar.
Los recursos
provenientes del Fondo de Solidaridad y Garantía, que tienen origen en la subcuenta de Solidaridad, la que se financia principalmente con los aportes del Régimen Contributivo. Adicionalmente, el gobierno nacional deberá colocar de su presupuesto un peso adicional por cada peso aportado por el Régimen Contributivo a esta cuenta.
Los recursos provenientes de la Empresa Colombiana de Salud, ECOSALUD, entidad creada por la ley 10 de 1990, que tiene como finalidad la explotación exclusiva de los nuevos juegos de azar.
Los recursos
que los municipios
213
delegaba a los Departamentos, correspondiente básicamente a los impuestos por concepto de la producción y distribución de licores, tabacos y juegos de azar 3. Se utilizaban
además otra serie de recursos de mucha menor importancia, entre los que se destacaban las asignaciones que los municipios hacían de sus presupuestos a los hospitales de la localidad. algunos impuestos locales por trámites notariales y las denominadas cuotas de recuperación que correspondían a unos especies de copagos que hacían los usuarios al utilizar los servicios hospitalarios,
y los departamentos deseen destinar de sus propios presupuestos para financiar la salud.
Una porción de
los recursos provenientes de las nuevas explotaciones petroleras en los campos de Cusiana y Cupiagua cedidos a los departamentos, distritos y municipios.
Los recursos
que obligatoriamente deberán aportar al Sistema las Cajas de Compensación Familiar.
Los recursos del
IVA Social destinado para tal fin.
Los recursos
provenientes del impuesto social a las armas y municiones.
Los recursos
provenientes de la aplicación de los copagos y las cuotas moderadoras cuando los usuarios utilicen los servicios.
COBERTURA SEVICIOS DE SALUD COBERTURA SEVICIOS DE SALUD
Seguridad social Publico Contributivo Subsidiado
Privado
Con el 7% de la cotización tenía derecho a los servicios de:
Publico
Con la cotización del 5% el trabajador tenía derecho a
Para las personas adscritas al subsector publico tenia los siguientes cubrimientos:
Atención médica
delegada al personal
El Plan Obligatorio de Salud (POS) cubre todos los servicios de salud, exceptuando lo relacionado con los tratamientos, cirugías o medicina de orden
El Plan Obligatorio de Salud (POS) cubre todos los servicios de salud, exceptuando lo relacionado con los tratamientos, cirugías o
214
Atención a la
maternidad.
nfermedad general.
Cobertura
limitada para el conyugue y los hijos menores de un año. Pero si se realizaba la cotización del 12% sobre el total de los ingresos laborales percibidos, entonces tenia derecho a la cobertura total y a la de toda su familia.
la cobertura total en salud. Pero con grandes variaciones y cantidad de servicios ofrecidos a su familia. Entonces el trabajador tenía que hacer aportes de su bolsillo para obtener el cubrimiento de su familia.
auxiliar y promotoras, que incluía primeros auxilios, control de crecimiento y desarrollo, control prenatal y del puerperio, atención del parto, manejo de patologías básicas y prevalentes como la enfermedad diarréica aguda, infección respiratoria.
Suministro de
medicamentos ya formulados por médico.
Educación nutricional.
Vacunación y vigilancia
epidemiológica.
Promoción de la
construcción de sistemas de abastecimiento de agua, instalación de filtros caseros.
Promoción de la
instalación de sistemas de eliminación de excretas
Educación para la
disposición de basuras, zoonosis y mejoramiento de la vivienda.
Algunos programas
complementarios que tenderían a fortalecer la prestación de servicios de segundo y tercer nivel para algunas enfermedades prioritarias como el cáncer y las del complejo cardio-cerebro-vascular.
estético. Igualmente, están excluidos los tratamientos contra la infertilidad, algunas ayudas para las personas discapacitadas. Por ejemplo, las sillas de ruedas no están incluidas en los planes de beneficios. Dentro del POS tampoco están incluidos los tratamientos que tengan el carácter de experimental. Por ejemplo, alguna nueva tecnología que se desarrolle para tratar el VIH Sida. Los afiliados al régimen contributivo tienen acceso a la totalidad de Cubrimientos del pos:
Programa de
prevención de enfermedades.
Urgencias de
cualquier orden, es decir, necesidades que requieren atención inmediata.
Consulta médica
general y especializada en cualquiera de las áreas de la medicina.
Consulta y
tratamientos odontológicos (excluyendo ortodoncia, periodoncia y prótesis).
Exámenes de
laboratorio y Rayos X.
Hospitalización y
cirugía en todos los casos en que se requiera.
Consulta médica
medicina de orden estético. Igualmente, están excluidos los tratamientos contra la infertilidad, algunas ayudas para las personas discapacitadas. Por ejemplo, las sillas de ruedas no están incluidas en los planes de beneficios. Dentro del POS tampoco están incluidos los tratamientos que tengan el carácter de experimental. Por ejemplo, alguna nueva tecnología que se desarrolle para tratar el VIH Sida. En este régimen también están exentos los servicios de mediana complejidad como una cirugía de vejiga, es decir, cirugías que no son catalogadas como enfermedades de alto costo, algunas de las atenciones de II y tercer Nivel de atención, aunque para acceder a estas se pueden acercar a cualquier hospital de la red publica, o mediante sistema de coopagos. Los beneficiarios del subsidio en salud reciben todos los servicios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (
215
en psicología, optometría y terapias.
Medicamentos
esenciales en su denominación genérica.
Atención Integral
durante la maternidad, el parte y al recien nacido Por otra parte los afiliados al régimen contributivo reciben prestaciones económicas en los siguientes casos:
Licencia de
maternidad (se requiere haber cotizado durante todo el embarazo) El subsidio en dinero en caso de incapacidad temporal derivada por enfermedad o accidente ocasionado por cualquier causa de origen no profesional (tiene que haber cotizado durante 24 semanas ininterrumpidamente.
la medicina.
Consulta y
tratamientos odontológicos (excluyendo ortodoncia, periodoncia y prótesis).
Exámenes de
laboratorio y Rayos X.
Hospitalización y
cirugía en todos los casos en que se requiera.
Consulta médica en
psicología, optometría y terapias.
Medicamentos
esenciales en su denominación
P.O.S.S.) ( Acuerdo 72 y 74), los medicamentos establecidos en el Acuerdo 83. A.Atención básica
del primer nivel: Acciones de promoción y educación: Comprende las acciones de educación en derechos y deberes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y las acciones de promoción de la salud dirigidas al individuo y a la familia según el perfil epidemiológico de los afiliados, con el objeto de mantener la salud, promover estilos de vida saludables y fomentar el auto cuidado y la solidaridad. Incluye el suministro del material educativo. Los contenidos de las acciones de promoción y educación deberán orientarse en forma individual, familiar o grupal a: B. Acciones de
prevención de la enfermedad y protección específica: Están dirigidas a los afiliados de manera obligatoria, podrán ser de tipo individual, familiar y grupal y se
216
genérica.
Atención Integral
durante la maternidad, el parte y al recien nacido Por otra parte los afiliados al régimen contributivo reciben prestaciones económicas en los siguientes casos:
Licencia de
maternidad (se requiere haber cotizado durante todo el embarazo) El subsidio en dinero en caso de incapacidad temporal derivada por enfermedad o accidente ocasionado por cualquier causa de origen no profesional (tiene que haber cotizado durante 24 semanas ininterrumpidamente.
orientan a mantener la salud, a prevenir o a detectar precozmente las enfermedades. La prestación de los servicios incluye los diferentes insumos. En las actividades de prevención se deben incluir las definidas en el artículo 6o. de la Resolución No. 03997 del 30 de octubre de 1996, por la cual se establecen las actividades y los procedimientos para el desarrollo de las acciones de promoción y prevención en el SGSSS. C. Acciones de
recuperación de la salud: D. Transporte de
pacientes: E. Medicamentos
y ayudas diagnósticas: Los medicamentos incluidos son los definidos en el Manual de Medicamentos y Terapéutica detallado en el artículo 45º. Del Decreto No. 1938 de agosto de 1994, en el artículo 101 de la Resolución No. 5261 de agosto de 1994, en el Acuerdo No. 53 del CNSSS y las demás normas
217
que los adicionen o modifiquen. Los exámenes de laboratorio y las actividades y procedimientos de radiología y ecografía, son los definidos por nivel de complejidad en el Manual de Actividad, Intervenciones y Procedimientos, Resolución No. 5261 de 1994 y las demás normas que la adicionen o modifiquen.
SUBSIDIOS A LA OFERTA SUBSIDIOS A LA DEMANDA
Los recursos eran asignados tradicionalmente mediante presupuestos históricos sin tener en cuenta el tipo y cantidad de pacientes atendidos, ni el volumen y calidad de los servicios producidos, es por esto que este sistema de subsidios a la oferta fallo y adicionalmente presento las siguientes deficiencias:
• Ausencia de sistemas de focalización para dirigir los subsidios a los pobres;
• Ausencia de mecanismos capaces de ajustar ágilmente el tamaño de la oferta a las necesidades de la población,
• Existencia de normas que solidifican relaciones laborales de permanencia que impiden el cambio y renovación continua de las instituciones
• Presencia de marco jurídico complejo y restrictivo para la introducción de iniciativas de contratación y compra y venta de insumos y activos.
Opera un mercado donde los recursos son asignados teniendo en cuenta el tipo de servicios prestados, para ser substituidos por recursos provenientes de la contratación con las E.P.Ss. En resumen, este esquema de seguridad social en salud plantea como estrategia fundamental la competencia regulada entre aseguradores y prestadores, que estimule una mejoría en la eficiencia en la utilización de los recursos y en la calidad en la prestación de los servicios. Como estrategia de fondo para asegurar la meta de universalidad en la cobertura, se tiene la de aumentar y distribuir equitativamente los recursos del sistema, al incrementar las contribuciones individuales de los trabajadores y patronos, como también las provenientes de los aportes fiscales. En este sistema de subsidios a la demanda se manejan varias tarifas de pago para la prestación de los servicios del plan obligatorio de salud :
Capitado
Por Evento
Pago fijo Global Prospectivo
PROBLEMAS PROBLEMAS
• Los subsidios públicos a la oferta no eran utilizados por quienes más lo necesitan y
• En muchos casos las finanzas públicas mantenían las instituciones prestadoras con capacidad subutilizada.
Indice de precios de salud mas alto que el general
Disminución del ingreso base de cotizacion
Aumento incidencia alto costo del pos
Tutelas y selección adversa en cuanto
218
Más de la mitad (58%) de las personas que se
hospitalizaron en un hospital público pertenecía a los tres últimos estratos( 3.4 5).
Solo el 20% de las personas pertenecía al
estrato más pobre.
El 68% de los más pobres que tuvo una consulta médica (en cualquier proveedor) pagó de su bolsillo.
29% de los más pobres usaron el sector privado para consulta médica, y 6% de los más pobres se hospitalizaron en un hospital privado.
servicios no contemplados en el pos
Aumento de impuestos para los planes adicionales
Aumento en el precio de medicamentos
Aumentos no aprobados de los contenidos del pos sin aumento de la upc (por concepto del ministerio o de la supersalud)
Aumento más que proporcional en las tasas de incidencia de patologías de alto costo en el SGSSS
Insuficiencia de la UPC en relación con el costo del POS fuertemente influenciado por el impacto del alto costo
Insuficiencia o ausencia de recursos para la atención de la población vinculada para evitar la selección adversa en contra del Sistema.
Lentitud en la adopción de medidas que puedan contribuir a la reducción de los costos de atención como en el caso específico de los medicamentos.
219
8. IMPACTO DE LAS TUTELAS EN CUANTO LOS CONTENIDOS DEL
POS
La acción de tutela es un mecanismo expedito creado por la reforma
Constitucional para proteger los derechos fundamentales de las personas. La
Corte Constitucional ha expresado que esta acción de tutela es aplicable en
la protección de derechos prestacionales, cuando de su vulneración surge
como consecuencia la violación de un derecho fundamental, convirtiéndose
en un derecho fundamental por conexidad. Esta es la tesis que
tradicionalmente se aplica para la protección del derecho a la salud por la vía
de la Tutela.
Por su parte, los comités técnico-científicos (CTC) creados por la ley para
analizar los casos en los que se requiere de medicamentos o intervenciones
por fuera del POS, son instrumentos que facilitan el acceso de pacientes a
estos servicios y suministros. El costo de los procedimientos y medicamentos
otorgados por vía de Tutela o por CTC es recobrado, al menos parcialmente,
al Fosyga, lo cual implica que aunque no es pagado directamente por las
Administradoras de Planes de Beneficios (APB) con sus ingresos por UPC,
indirectamente los afecta al reducir los excedentes de la subcuenta de
compensación
El impacto de la acción de tutela y de los comités técnico - científicos (CTC)
sobre el efecto racionador del plan de beneficios, se analizó en un estudio
reciente del MPS. Este estudio encontró que los recobros por Acción de
Tutela durante el año 2002 ascendieron a 51.100 millones de pesos y las
EPS con mayor participación fueron Saludcoop (20,77%), Susalud (17,5%),
Coomeva (8,54%), Seguro Social (8,14%) y Cajanal (7,8%).
220
Aunque estos recobros muestran una glosa definitiva del 22%, es importante
mencionar que el 65% de ellos se instauró para colocación de stent coronario
y un 11% para medición de carga viral en pacientes con VIH. El resto
correspondió a intervenciones y medicamentos con mucha menor frecuencia.
De otro punto de vista, se encontró que el 69% de los recobros derivados
correspondieron a medicamentos no POS, el 16% a procedimientos no POS,
y el 15% restante a incumplimiento de períodos de carencia. En lo
concerniente a medicamentos otorgados por CTC, los recobros por aquellos
no incluidos en el POS sumaron $29.128 millones de pesos, de los cuales el
60% se concentra en cinco EPS. En términos de monto por afiliado (per-
cápita), las EPS que mayor valor recobraron fueron Sanitas ($10.959), Salud
Colmena ($6.177), Convida ($5.393), Caprecom ($4.861) y Colseguros
($4.387). De los 29 mil millones del total de medicamentos no POS, el 90%
corresponden a RC, y el 10% restante a RS. Aunque estos valores tienen un
porcentaje de glosa definitiva del 26%, la mayoría de estas glosas se deben
a requisitos administrativos para el soporte de la cuenta y no a su pertinencia
clínica.
La tendencia de los recobros por tutelas y CTCs es a aumentar por efecto de
los desarrollos tecnológicos. Al no estar incluidos en el POS, el acceso a
nuevas intervenciones, actividades, procedimientos y medicamentos se da
por estas dos vías.
Las cifras del informe de la Defensoría del Pueblo son dramáticas al revelar
la situación de desatención al derecho fundamental de la salud, y deberían
ser motivo de reflexión para luchar por una pronta justicia. De 1999 a 2003,
145.360 colombianos (o sea el 45,7% del total de tutelas) demandaron su
derecho a ser atendidos por las EPS y ARS, que se negaban a practicarles
exámenes, cirugías, tratamientos o a suministrarles los medicamentos a los
que tenían derecho. En el 70% de estos casos, las aseguradoras estaban
221
obligadas a atender las solicitudes sin que los usuarios tuvieran que recurrir
a la tutela. Esto demuestra a las claras que las aseguradoras están
quedando por fuera de la vigilancia del Estado y explica por qué la población
desprotegida utiliza cada vez más este medio de defensa, por lo cual algunos
sin argumentación sólida han tratado de deslegitimarla, desconociendo el
origen real del problema: la aplicación de la Ley 100.x
Los fallos de tutela durante los últimos años se han venido incrementando en
proporciones considerables lo que pone en duda, la calidad de los servicios
ofrecidos por las EPS,ARS, CCF e IPS en Colombia.
Si bien, los usuarios tienen la posibilidad de la libre elección entre distintas
entidades gestoras del aseguramiento, los procesos internos que alli se
realizan no se cumplen en su totalidad con los estandares para satisfacer la
demanda en el servicio de la medicina integral que propone la ley 100
x http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/Ciru19404-Editorial.htm
Tabla N° 1
Registro de Tutelas - Totales y por derecho a la salud
1999 - junio de 2003
D ESD E HA STA
1999 194.672 280.985 86.313 21.301 24,7% n.a. n.a.
2000 280.986 412.750 131.764 24.843 18,9% 52,7% 16,6%
2001 412.751 546.023 133.272 34.319 25,8% 1,1% 38,1%
2002 546.024 689.911 143.887 42.734 29,7% 8,0% 24,5%
2003 1/689.912 759.999 70.087 22.163 31,6% -2,6% 3,7%
TOTAL 565.323 145.360 25,7%
1/ Corte a Junio de 2003
2/ Tasa de Crecimiento proyectada para 2003
Fuente: Corte Constitucional
Tasa de
crecimient o
TOTA L 2 /
Tasa de
crecimient o
EN SA LU D
2 /
R A D IC A D OA ÑO
TOTA L
TU TELA S
( por
periodo )
TU TELA S
que invocan
el derecho a
la salud
Part %
222
Estas falencias suelen ocurrir por varios factores de tipo administrativo y que
no son debidamente supervisados con el rigor que se merece para la
ejecución de actividades relacionadas con procesos internos en las
entidades. El no registro de usuarios cotizantes en los sistemas de
información, fallas en la facturación a los usuarios finales, la continúa espera
de pacientes por tratamientos a largo plazo, son los principales factores que
disminuyen la atención en los centros clínicos y hospitalarios en el territorio
Colombiano.
Los efectos financieros de las tutelas y de los CTC (Comités técnico
científicos) sobre las reservas de la subcuenta de compensación, son la
razón o explicación más frecuentes para que no se hayan hecho ajustes más
amplios a la UPC.
Se estima que hoy existe un alto subregistro de tutelas, que entre 2001 y
2002 su incidencia aumentó en un 200% y que el acumulado por pagar por
parte del Fosyga, (que incluye cuentas de los 3 últimos años) es del orden de
$200.000 millones.
Resulta preocupante que algunas empresas prestadoras y proveedoras del
sector salud, con o sin mala fe, hayan establecido mecanismos para facilitar
a los usuarios la instauración de tutelas que favorezcan el acceso a servicios
o insumos no incluidos en el POS.
Según el Ministerio de la Protección Social, los recobros más altos y
frecuentes se producen por unos pocos procedimientos; en 2002
equivalieron al aseguramiento de 200.000 personas en régimen subsidiado y
los de 2003, a 300.000 personas.
Aunque los recobros y las tutelas con frecuencia cubren necesidades reales
de la población o rompen barreras injustas de acceso, en otros, es por medio
223
de ellas que se hace una inducción indebida a la demanda de servicios,
tecnologías o medicamentos no siempre costo - efectivos.
En cada uno de los casos en los que procede un recobro o una tutela por
algo no incluido en el POS, se satisface la necesidad de una persona; sin
embargo, hay que tener en cuenta que detrás de esta decisión, se está
asumiendo un costo de oportunidad en virtud del cual, otras personas no
podrán acceder a servicios básicos de salud.
La posibilidad de modificar el contenido del POS es prácticamente nula
mientras exista el marco Constitucional actual. Un ajuste del POS será
jurídica y técnicamente posible, solo cuando exista una clara conciencia y
acuerdo sobre la necesidad social de racionar, como mecanismo para lograr
una distribución equitativa de unos recursos limitados del Estado.
Mientras la vía de tutela se encuentre disponible y sea efectiva con respaldo
constitucional para amparar procedimientos, insumos o medicamentos no
POS, cualquier ajuste de los contenidos no tendrá efectos sobre el sistema,
puede afectar los costos de transacción e incrementar el costo de
oportunidad.
224
9. CONCLUSIONES
La creación de la Caja Nacional de Previsión (CAJANAL) en 1945, dio
origen a la aparición del Sistema de Seguridad Social en Colombia. A ella
le siguieron más de mil instituciones análogas en el ámbito nacional,
departamental y municipal. La más importante de ellas fue Instituto
Colombiano de Seguros Sociales (creado en 1946), que luego pasó a
llamarse Instituto de Seguros Sociales (ISS) cuya actividad actual sigue
siendo determinante dentro de todo el contexto de la salud en Colombia.
Se conforma el Sistema Nacional de Salud (SNS) creado en 1975;
organizado bajo modalidad de 3 niveles: Nacional, Departamental y
Municipal que incluyó la reorganización del Instituto Colombiano de los
Seguros Sociales (ISS).
El sistema público de previsión social en Colombia se desarrolló en forma
desarticulada en múltiples instituciones, sin mecanismos de solidaridad,
en donde se combinaron entidades de buena y mala calidad en situación
permanente de quiebra. Por otra parte a las instituciones de seguridad y
de previsión social.
Asistencialista.
Estatal.
Organización vertical.
Planeacion centralizada.
Ampliación de cobertura a costos mínimos.
Administración de la Asistencia Médica por parte del Estado.
Creación de unidades de prestación articulando al Sistema Nacional a
través de Unidades Regionales y los Servicios Seccionales de Salud. A
su vez, las unidades hospitalarias quedaban conectadas al sistema como
adscritas, si eran de origen público y vinculado de origen privado.
225
Descentralización a nivel territorial para la autonomía administrativa
municipal que implica el sector salud.
Tuvo un gran desarrollo entre 1975 y 1984, con el crecimiento de
hospitales, centros de salud y funcionarios del sector, pero la crisis fiscal
de ese último año redujo los aportes para la salud del 8% del presupuesto
nacional a menos del 4% en los años sucesivos y su cobertura efectiva
quedó frenada indefinidamente en el 27% de la población.
Realmente mostró una cobertura deficiente del doble de esta población
(55%), con enormes diferencias regionales. El financiamiento basado en
criterios históricos y presiones institucionales fue acentuando las
diferencias entre regiones desarrolladas y subdesarrolladas en servicios
de salud.
El número de trabajadores activos afiliados presenta una dinámica menor
que la de los beneficiarios totales de la seguridad social y es esta la razón
para que la cobertura de la seguridad social con respecto a la PEA
(Población Económicamente Activa) solo se haya incrementado del
21.1% en 1970 al 27.6% en 1990. Los trabajadores activos al sistema que
pasaron de 2.6 millones a 3.5 millones.
Por otra parte, un 15% de la población tuvo en el mismo periodo
cobertura por parte del Instituto de Seguros Sociales, una de las más
bajas de Latinoamérica, básicamente limitada a la fuerza laboral, un 5%
por otros servicios de seguridad social para funcionarios públicos y sus
familias (total 20%), y un 10% de los colombianos podían financiar su
salud privadamente. El resto (15%), se consideraba sin accesibilidad a
servicios de salud aceptables.
Inicialmente el Instituto de los seguros sociales asumió la protección de
los trabajadores en casos de Enfermedad General y la Maternidad (EGM)
para la esposa o compañera del trabajador. Se expande el servicio de los
riesgos derivados de Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional
226
(ATEP) y posteriormente a los seguros de Invalidez, Vejez y Muerte
(IVM).
Doble amparo de la población, ya que los afiliados al ISS y a las
entidades de previsión están, a su vez cubiertos por las Cajas de
Compensación Familiar que también les suministran, atención básica de
Salud.
La mayor cobertura se brinda bajo la modalidad de medicina familiar, que
llevaría al ISS, en un plazo corto.
De acuerdo a cifras globales, en los últimos 20 años, ha ocurrido un
cambio significativo en la población total amparada por la seguridad social
Colombiana, estableciendo como consecuencia casi la triplicación del
índice de Cobertura ya que los beneficiarios han pasado de 1.6 millones a
6.9 millones en 1990.
Baja financiación de las entidades públicas de previsión social, el déficit
resultante es cubierto con recursos del Estado. Ocasionando que el
aporte estatal resulta reducido frente a los requerimientos del gasto
pensional, lo cual ocasiona retrasos en el reconocimiento y pago de las
pensiones.
ISS y Cajas de Previsión alcanzaban a cubrir en conjunto cerca del 20%
del total de la población y aproximadamente el 50% de la población
trabajadora. Es importante tener en cuenta que alrededor de la mitad de
los empleados en Colombia se ubican en el sector informal no cubierto
por las instituciones mencionadas, quienes recurren al subsistema público
y en menor medida al privado.
227
SEGURIDAD SOCIAL DESPUES DE LA LEY 100 DE 1993
Se conforma mediante el Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) creado en 1993.
Privatización de Clinicas e Instituciones médicas – hospitalarias.
Reformas de carácter pensional y de salud.
Demanda de servicios en Salud.
Modelo Neoliberal aplicado a las instituciones de salud.
Planeación basada en el aseguramiento de la cobertura y la calidad en
los servicios.
Principios básicos: equidad, obligatoriedad, la protección integral y la
participación social
Libre competencia en Administradoras del Seguro y Prestación del
Servicio.
Afiliación bajo dos modelos de regímenes: subsidiado y contributivo. El
regímen subsidado TIENE como propósito cubrir en salud a las clases
menos favorecidas (estratos 1 y 2) con aportes del estado (Fiscales) y
aportes del regímen contributivo mediante aportes por pagos de
Capitación; mientras que el regímen contributivo, está aplicado para
quienes tienen capacidad de realizar aportes a la seguridad social a
través de su trabajo o ingresos independientes.
Creación del Plan Obligatorio de Salud (conjunto de servicios que incluye
programación de educación en salud, acciones para prevenir
enfermedades, consultas médicas y odontológicas, exámenes de
laboratorio y medicamentos y tratamientos, garantizando al regímen
228
contributivo recibir servicios de buena calidad); este mismo POS en el
regímen subsidiado se denomina POSS.
Identificación de EPS e IPS; la primera es responsable de la afiliación y el
registro de los usuarios y del recaudo de sus cotizaciones; de manera que
organiza y garantiza directa o indirectamente el POS; mientras que la
segunda es la entidad responsable de prestar los servicios a los afiliados
y beneficiarios, en su nivel de atención correspondiente.
Entre 1990 y 1999, los recursos para el sector se multiplicaron por 6
debido a los cambios institucionales que asignaron al sector recursos de
transferencias automáticas y de destinación exclusiva. La población
creció 19% y la oferta de instituciones públicas en vacunación, prevención
y promoción, atención odontológica, urgencias, referencia de pacientes,
se amplió también, pero en proporciones mayores. Por el contrario, la
consulta externa y la hospitalización en los hospitales públicos se
redujeron porque fueron atendidas de forma creciente por IPS privadas
contratadas por las ARS.
En el 2001, los afiliados al régimen contributivo comprenden 13.077.930
que corresponden al 30,3% de la población total; mientras que los
afiliados al régimen subsidiado son 11.062.708 correspondientes al
25.7% del total; y los no afiliados consisten en 19.257.453 equivalentes al
44,0%.
Esta deficiencia en los niveles de afiliación resulta de varios factores. El
régimen contributivo que fue planeado para cubrir a cerca del 70 % de la
población colombiana, solamente llegó al 30,3 % en el 2001; en cambio,
el subsidiado que debería cubrir al 30 % restante alcanzó un 25,7 %. El
desempleo en Colombia ha crecido significativamente a partir del año 98,
a diferencia de los últimos años de la década del 80 y los primeros años
de la del 90 cuando había disminuido de manera constante.
Altos niveles de gasto de salud pública sobre el Producto Interno Bruto
cerca del 7% a 1993 y del 9% a 2002.
229
Los 11,4 millones de personas cubiertos al final del 2002, correspondían
a cerca del 70% de la población con Necesidades Básicas Insatisfechas,
y a un 26,7% de la población. Los recursos pasaron de 630 mil millones
de pesos en 1995 a 1 billón 84 mil millones en el 2002, los cuales
representaron un 0,75% del PIB de 1995 y pasaron a un monto
equivalente al 0,91% del PIB en el 2002, registrando importantes tasas de
crecimiento en el período. El origen principal del financiamiento provino
en los primeros años del FOSYGA, pero en el 2002, la contribución de
esta cuenta alcanza algo más del 30%, mientras que los recursos del
Sistema General de Participaciones aportan hoy el 66%. Los recursos
que provienen de rentas cedidas, de las cajas de compensación y del
esfuerzo propio de las entidades territoriales contribuyen con una
proporción cada vez menor a la financiación de la afiliación al régimen
subsidiado.
En el 2003, cálculos preliminares, revisados del Ministerio de
Protección Socialindican que el volumen de recursos alcanzaría la
suma de 14,8 billones de pesos, monto equivalente a cerca del 7% del
PIB, el 40% de los cuales corresponde al régimen contributivo, 33% a
los gastos del sector público en los subsidios de oferta, la salud
pública y los subsidios de demanda, 28% a gasto privado (gasto de
bolsillo, ECAT y medicina prepagada y otros seguros de salud).
La Ley 100 de 1993 promulga la universalidad como una razón de ser
del sistema y afirmaba como compromiso la cobertura total en el año
2000 y la igualdad de los servicios ofrecidos en ambos planes
obligatorios de salud, meta que no se logró.
Se busca implementar una nueva reforma al sistema de seguridad
social en salud con el proyecto de ley 052, esta iniciativa busca
nuevas fuentes de financiación para el régimen subsidiado ya que
existe una gran inequidad entre los dos regimenes en cuanto los
230
cubrimientos del POS, este nuevo proyecto busca la creación de
subsidios parciales para crear otra forma de afiliación al sistema de
seguridad social que tendría aun menos beneficios de los que tiene
actualmente el régimen subsidiado. Cabe anotar que hoy en dia el
régimen contributivo asegura contingencias en todos los niveles de
complejidad, inclusive, las actividades de promoción y prevención; el
régimen subsidiado es más limitado en la atención de enfermedades
de mediana complejidad; y los subsidios parciales protegen
especialmente contra las enfermedades de alto costo y en los demás
niveles se reducen a brindar medicamentos de la atención ambulatoria
de primer nivel de complejidad y atención de traumatología y
ortopedia, sin cubrir actividades de promoción y prevención. Esta
brecha en el alcance de los POS se refleja en el valor diferencial de la
UPC. En 2005, el valor de la UPC-S para el régimen subsidiado total
es el 56% del correspondiente al régimen contributivo, mientras el del
subsidio parcial es el 22,3% del mismo.
231
BIBLIOGRAFIA
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SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Fundación Corona. Bogotá. Octubre
2004.
Jaramillo Ivan. EL FUTURO DE LA SALUD EN COLOMBIA. Editorial
Fescol. 4ª Edición. Bogotá. Enero 1999.
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Una reforma Pendiente. Editorial Fasecolda. Primera Edición.
Redondo Gomez Herman, LA REFORMA DE LA SALUD Y LA SEGURIDAD
SOCIAL EN COLOMBIA. EL DESASTRE DE UN MODELO ECONOMICO.
Editorial Biblioteca Jurídica Dike. Año 2000.
LEY 100 DE 1993. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL.
LEY 10 DE 1900. REFORMA AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL.
RESOLUCION No.5261 DE 1994. MANUAL DE ACTIVIDADES,
INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE
SALUD EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.
DECRETO 047 DEL 2000. NORMAS SOBRE AFILIACIÓN Y OTRAS
DISPOSICIONES.
232
DECRETO 2309 DEL 2002. SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE
CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
DECRETO 1703 DEL 2003. MEDIDAS PARA PROMOVER Y CONTROLAR
LA AFILIACIÓN Y EL PAGO DE APORTES EN EL SISTEMA GENERAL
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.
