Upload
inge-brouwer
View
164
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Welkom bij de Toolkit
ToolkitVerbetering van de zorg voor de vitaal bedreigde patint
Informatie over: Patint veiligheid in Nederland Hoe gaan we de zorg verbeteren Het hoe en waarom Early Warning Signs SBAR communicatie model Oefenen met EWS Uitzonderingen EWS
Programma
Patintveiligheid in Nederland
Rapporten: 2007: Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen 2008: Voorkom schade, werk veilig Cijfers Nederland uit onderzoek: 1.3 miljoen opgenomen patinten per jaar (2004) 30.000 patinten potentieel vermijdbare schade 10.000 patinten blijvende schade 42.000 van alle opgenomen patinten overlijdt Bij 1735 patinten kon dit gerelateerd worden aan een mogelijk vermijdbare, onbedoelde gebeurtenis tijdens de opname
Berekening is sterk vereenvoudigd:(107 ziekenhuizen in NL)
Patintveiligheid vertaalt naar uw ziekenhuis
30.000 : 107 = 280 patinten per jaar met potentieel vermijdbare schade 10.000 : 107 = 93 patinten per jaar blijvende schade 1735: 107 = 16 patinten per jaar potentieel vermijdbaar overleden in ieder ziekenhuis! Daarbij is er veel vaker sprake van reanimaties en ongeplande IC opnames Conclusie: De zorg kan en moet beter!!
Patintveiligheid in Nederland
Uit de literatuur blijkt: Vitale functies worden niet optimaal gecontroleerd Communicatie verpleegkundigen en arts (assistenten) is niet optimaal Cultuur is soms belemmerend voor veilige zorg Zorgvraag en zorgaanbod komen niet overeen
NL initiatief ministerie van Volksgezondheid: 10 themas voor verbetering van de kwaliteit van zorg
Hoe gaan we de zorg verbeteren?
Thema 3: Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patint Ons ziekenhuis doet mee aan de COMET studie. AFD. A6, B6 en B5 COMET studie: De (kosten) effectiviteit van een systeem van vroeg signalering en interventie
Het hoe en waarom
Het hoe en waarom
1. 2.
Patinten voorafgaand aan een event hebben veranderingen in hun vitale waarden Verbetering van de zorg voor de vitaal bedreigde patint door: EWS/SBAR
Controle vitale functies: Early Warning Signs Gestructureerde communicatie verpleegkundige arts m.b.v. SBAR Scoort de patint 3 punten of meer: 1. Bel de arts (assistent) 2. Maak gebruik van SBAR communicatie instrument
Early Warning Signs EWS
Wat is voor u nieuw op dit EWS kaartje? Bij de zieke patint en op indicatie controles volgens EWS systematiek Per observatie scoren: 0,1,2 of 3 punten; totaal optellen
Mogelijk nieuwe onderdelen:
Early Warning Signs EWS
1. Bewustzijn, de AVPU schaal A Alert V Verbal (aanspreken) P Pain (pijn) U Unresponsive (buiten bewustzijn/reageert niet) 2. Ongerustheid 3. Urineproductie