T3 PROSTAT KANSERİ - Üroonkoloji Derneğiuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Can-Obek.pdf · YÜKSEK RİSKLİ PROSTAT KANSERİ Dr. Can ÖBEK İstanbulÜniversitesi Cerrahpaa

YÜKSEK RİSKLİ

PROSTAT KANSERİ

Dr. Can ÖBEK

İstanbulÜniversitesi Cerrahpaşa TF, Üroloji ABD

Prof. Dr. İlknur Bilkay GÖRKEN

Dokuz Eylül ÜTF,

Radyasyon Onkolojisi

Prof. Dr. Bülent KARABULUT

Ege ÜTF Tıbbi Onkoloji BD

Doç. Dr. Bülent AKDOĞAN

Hacettepe ÜTF, Üroloji ABD

Yüksek Riskli Hasta :

Yeni tanıda %20-35

Hangi hastalar yüksek riskli ?

‘….hard to define, but I know it, when I see it’

Yargıç Stewart 1964

Yüksek Riskli Hasta:

Klinik ≥T3a

veya

Gleason skor 8-10

veya

PSA ≥20 ng/ml.

Çok Yüksek Riskli Hasta:

cT3b-4, N0 veya

herhangi T, N1

Klinik olarak Heterojen

Joniau S. et al. Eur Urol, in press

Genomik olarak heterojen

Ross AE et al. Nature 2014

Multidipliner Yaklaşım

Multimodal Tedavi

EAU 2014

CERRAHİ

RADYOTERAPİ

EAU 2015

68 yaş, PSA 16, cT3a, GS:4+4:8 – 7/12 odak

CERRAHİ Tedavi ile başlarım

RADYOTERAPİ ile başlarım (HT ile birlikte)

Yalnızca HORMONAL Tedavi veririm

Siz Olsaydınız,

Ne Yapardınız?

Yüksek Riskli Hastalıkta Temel

Prensip

Primer tümörün etkin tedavisi şart !

Lokal kontrol için,

Sistemik yayılımı önlemek için.

Bu prensibin yaş sınırı yoktur

Chang et al. Nature 2014;11:308

T3/Yüksek risk - Tedavide

Paradigma Değişimi?

2010 yılından sonraki retrospektif veriler, yüksek

riskli hastada cerrahi sonuçlarının daha iyi

olduğunu gösteriyor….

Risk arttıkça, (olumlu) fark cerrahi lehine artıyor…

Lokal ileri / yüksek riskli hastalıkta uzun yıllar

altın standart kabul ettiğimiz radyoterapi, yerini

cerrahiye mi bırakıyor/bıraktı?

Sooriakumaran P. BMJ 2014; 348:1502

Boorjian SA Cancer 2011; 2883

Cooperberg MR et alCancer 2014;116:5226

Zelefsky MJ et al. J Clin Oncol 2010;9:1508

Hoffman RM et al. J Natl Cancer Inst;2013;105:711

Disiplinlerarası Üroonkoloji- İzmir 2014


GSK RP %8-10 daha iyi BYSK RP daha iyi KÖSK RP daha iyi p< .05 UMSK RP daha iyi

YAŞ PSA GS TAKİP KISA (RP) EK HASTALIK TEKNİK ESKİ p< .05 PLNI YOK DOZLAR DÜŞÜK AHT ORANI DÜŞÜK

Yüksek riskli hasta sayısı az



Lancet 2014

(SEER data) BJU Int, 2011

1998-2005 yılları arası 3095 lokal ileri evre hasta

Zelefsky et al, J Clin Oncol 28:1508; 2010

XRT

RP

Low Risk High Risk

Cancer 116:5226, 2010

Comparative risk-adjusted mortality outcomes following primary

surgery, radiation therapy, or androgen deprivation therapy for

localized prostate cancer

Matthew R. Cooperberg, MD, MPH(1),†, Andrew J. Vickers, PhD(2), Jeanette M. Broering, RN,

MS, MPH(1), Peter R. Carroll, MD, MPH(1), and the CaPSURE Investigators(1) Department of Urology, UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center, San

Francisco, CA

(2) Department of Epidemiology and Biostatistics, Memorial-Sloan Kettering Cancer Center, New

York, NY

Abstract

Purpose—No adequate randomized trials comparing active treatment modalities for localized

prostate cancer have been reported. We analyzed risk-adjusted cancer-specific mortality outcomes

among men undergoing radical prostatectomy, external-beam radiation therapy, or primary

androgen deprivation therapy.

Methods—The CaPSURE registry comprises men from 40 urologic practice sites followed

prospectively under uniform protocols, regardless of treatment. 7538 men with localized disease

were analyzed. Prostate cancer risk was assessed using the Kattan preoperative nomogram and the

Cancer of the Prostate Risk Assessment (CAPRA) score, both well-validated instruments

calculated from clinical data at the time of diagnosis. A parametric survival model was constructed

to compare outcomes across treatments, adjusting for risk and age.

Results—226 men died of prostate cancer during followup. Adjusting for age and risk, the

hazard ratio for cancer-specific mortality relative to prostatectomy was 2.21 (1.50–3.24) for

radiation, and 3.22 (2.16–4.81) for androgen deprivation. Absolute differences between

prostatectomy and radiation therapy were small for men at low risk, but increased substantially for

men at intermediate and high risk. These results were robust to a variety of different analytic

techniques including competing risks regression analysis, adjustment by CAPRA rather than

Kattan score, and examination of overall survival as the endpoint.

Conclusions—Prostatectomy for localized prostate cancer was associated with a significant and

substantial reduction in mortality relative to radiation or androgen deprivation monotherapy.

Although not a randomized study, given the multiple adjustments and sensitivity analyses it is

unlikely that unmeasured confounding would account for the large observed differences in

survival.

Keywords

prostate neoplasms; comparative effectiveness; surgery; radiation; hormonal therapy; CaPSURE

†To whom correspondence should be addressed: University of California, San Francisco, Box 1695, 1600 Divisadero St, A-607, SanFrancisco, CA 94143-1695, tel (415) 885-3660, fax (415) 885-7443, [email protected].

NIH Public AccessAuthor ManuscriptCancer. Author manuscript; available in PMC 2011 November 15.

Published in final edited form as:

Cancer. 2010 November 15; 116(22): 5226–5234. doi:10.1002/cncr.25456.

NIH

-PA

Auth

or M

anu

scrip

tN

IH-P

A A

uth

or M

an

uscrip

tN

IH-P

A A

uth

or M

anu

scrip

t

Boorjian SA Eur Urol 2012;61:664

•1987-1997 yılları arasında, 843 cT3 hasta

•pT2 %26 hastada downstaging

•170 hastada salvage RT

•319 hastada salvage HT

•354 hasta ek tedavisiz

BJU Int, 2012 Mayo Clinic

OLGULAR

1. Haluk, 74 yaş

Aktif, sağlıklı

PSA: 48, GS: 4+4:8,

Bx: 4/8 kor (+) ve SV (+)

Kemik sintigrafisi (-)

pT3bNxM0

Neoadjuvan Hormonal Tedavinin

Radyoterapiye

Katkısı nedir ?

Süresi ne kadar olmalıdır ?

Neoadjuvan Hormonal Tedavi (Kısa / Uzun) Süreli

Yüksek Doz RT AHT Etkisi?

Lancet Oncol 2011;12:451-459

Mutlak Yarar %10.1

Mutlak Yarar %11.5

Mutlak Yarar %11.7

YRPK’de RT ile birlikte uygulanan uzun süreli HT biyokimyasal, lokal ve uzak başarısızlığı anlamlı olarak azaltmaktadır. KÖS açısından anlamlılığa yakın trend görünmektedir.

SONUÇ


Neoadjuvan Hormonal Tedavi (Kısa / Uzun) Süreli

Haluk, 74 85 yaş

PSA: 48, GS: 4+4:8,

Bx: 4/8 kor (+) ve SV (+); T3bNxM0

3 ay neoadjuvan HT

Nisan 2003:

SV 63Gy, Prostat 73.8Gy 3 boyutlu konformal RT

HT (LHRHa): 2 yıla tamamlanıyor

Komplikasyon yok

11 yıl sonra PSA: 0.05

Doc. Dr. Şefik İğdem izniyle….

Yüksek riskli hasta,

yaşa bakmaksızın

tedavi ile

hastalıksız olup,

Uzun yıllar yaşayabilir

Yüksek Riskli Hastalık

Lokal ve/veya sistemik nüks olasılığı

yüksek hasta

Salih Y 64, Emekli, 172, 80kg.,Karnofsky 90

Birkaç yıldır idrar yakınmaları

Eylül 2010 da akut idrar retansiyonu, sondalı

PSA: 150; muayene: bilateral T3

Ekim 2010 bx: 12/12 odakta GS 4+5:9 adeno ca;

perinöral invazyon, periprostatik dokuda invazyon

MR: PZ da yaygın tümör, bazı alanlarda kapsül

dışı uzanım mevcut

Kemik sintigrafisi (-)

Salih Y

Femoral varis op 1960; Apendektomi 1970;Acık kolesistektomi: 1991, sol ing herni tamiri 2001;

Ailede P ca yok;

baba bph ameliyatı olmus ve MI ile kaybedilmis

ED yok: Ereksiyon İslevi Uluslararası Formu: 22/30

Tedavi?

T3 Hastalıkta Sinir Kouyucu Cerrahi

Yapılabilir Mi?

Ekstrakapsüler hastalık riski yüksek ise sinir korumayın; cT2c veya cT3, GS >7 veya tek korda GS >6 olan tarafta MP-MRI bu karara orta-üksek risk grubunda yardımcı olabilir

Sinir korumama! endikasyonları

EAU Kılavuzları 2014

Yüksek Riskli Hastada

Robot Yardımlı RP uygulanabilir mi?

Platinum Priority – Review – Prostate CancerEditorial by Francesco Montorsi on pp. 928–930 of this issue

The Role of Robot-assisted Radical Prostatectomy and Pelvic

Lymph Node Dissection in the Management of High-risk Prostate

Cancer: A Systematic Review

Bertram Yuha,*, Walter Artibani b, Axel Heidenreichc, Simon Kimmd, Mani Menone,

Giacomo Novara f, Ashutosh Tewari g, Karim Touijer d, Timothy Wilsona, Kevin C. Zornh,

Scott E. Eggener i

aCity of Hope Cancer Center, Duarte, CA, USA; bUniversity Hospital of Verona, Verona, Italy; cUniversity of Aachen, Aachen, Germany; dMemorial Sloan-

KetteringCancer Center, New York, NY, USA; eHenry Ford Hospital, Detroit, MI, USA; f University of Padua, Padua, Italy; gWeill Cornell Medical College, New

York, NY, USA; hUniversity of Montreal Hospital Center, Montreal, Canada; i University of Chicago Medicine and Biological Sciences, Chicago, IL, USA

EUROPEAN UROLOGY 65 ( 2014) 918–927

avai lable at www.sciencedi rect .com

journal homepage: www.europeanurology.com

Article info

Article history:

Accepted May 8, 2013

Published online ahead of

pr int on May 18, 2013

Keywords:

Prostate cancer

Prostatectomy

High risk

Robotic

Lymph node dissection

Please visit

www.eu-acme.org/

europeanurology to read and

answer questions on-line.

The EU-ACMEcredits will

then be attributed

automatically.

Abstract

Context: Theroleof robot-assisted radical prostatectomy (RARP) for men with high-risk

(HR) prostate cancer (PCa) has not been well studied.

Objective: To evaluate the indications for surgical treatment, technical aspects such as

nerve sparing (NS) and lymph node dissection (LND), and perioperative outcomes of

men with HRPCa treated with RARP.

Evidence acquisition: A systematic expert review of the literature was performed in

October 2012, searching the Medline, Web of Science, and Scopus databases. Studies

with apreciseHRdefinition, roboticfocus,and reportingof perioperativeandpathologic

outcomes were included.

Evidencesynthesis: Atotal of 12papers(1360patients) evaluatingRARPin HRPCawere

retrieved. Most studies (67%) used the D’Amico classification for defining HR. Biopsy

Gleason grade 8–10 was the most frequent HR identifier (61%). Length of follow-up

ranged from 9.7 to 37.7 mo. Incidence of NSvaried, although when performed did not

appear to compromise oncologic outcomes. Extended LND (ELND) revealed positive

nodes in up to a third of patients. The rate of symptomatic lymphocele after ELND was

3%. Overall mean operative timewas168 min, estimated blood losswas189 ml, length

of hospital stay was 3.2 d, and catheterization time was 7.8 d. The 12-mo continence

rates using ano-pad definition ranged from 51%to 95%with potency recovery ranging

from 52%to 60%. The rate of organ-confined disease was 35%, and the positive margin

ratewas35%.Three-year biochemical recurrence–free survival ranged from 45%to86%.

Conclusions: Although theuseof RARPfor HRPCahasbeen relatively limited, it appears

safe and effective for select patients. Short-term results are similar to the literature on

open radical prostatectomy. Variability exists for NSand thetemplate of LND, although

ELNDimprovesstagingandremovesahigher number of metastaticnodes.Further study

is required to assess long-term outcomes.

# 2013 European Association of Urology. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.

* Corresponding author. City of Hope National Cancer Center, Urologic Oncology,

1500 E. Duarte Road, Duarte, CA 91010, USA. Tel. +1 626 256 4673; Fax: +1 626 301 8285.

E-mail address: [email protected] (B. Yuh).

0302-2838/$ – see back matter # 2013 European Association of Urology. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.

http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2013.05.026

Platinum Priority –Review – Prostate CancerEditorial by Francesco Montorsi on pp. 928–930 of this issue

The Role of Robot-assisted Radical Prostatectomy and Pelvic

Lymph Node Dissection in the Management of High-risk Prostate

Cancer: A Systematic Review

Bertram Yuha,*, Walter Artibani b, Axel Heidenreichc, Simon Kimmd, Mani Menone,

Giacomo Novara f, Ashutosh Tewari g, Karim Touijer d, Timothy Wilsona, Kevin C. Zornh,

Scott E. Eggener i

aCity of Hope Cancer Center, Duarte, CA, USA; bUniversity Hospital of Verona, Verona, Italy; cUniversity of Aachen, Aachen, Germany; dMemorial Sloan-

KetteringCancer Center, New York, NY, USA; eHenry Ford Hospital, Detroit, MI, USA; f University of Padua, Padua, Italy; gWeill Cornell Medical College, New

York, NY, USA; hUniversity of Montreal Hospital Center, Montreal, Canada; i University of Chicago Medicine and Biological Sciences, Chicago, IL, USA

EUROPEAN UROLOGY 65 ( 2014) 918–927

avai lable at www.sciencedi rect .com

journal homepage: www.europeanurology.com

Article info

Article history:

Accepted May 8, 2013

Published online ahead of

pr int on May 18, 2013

Keywords:

Prostate cancer

Prostatectomy

High risk

Robotic

Lymph node dissection

Please visit

www.eu-acme.org/

europeanurology to read and

answer questions on-line.

The EU-ACMEcredits will

then be attributed

automatically.

Abstract

Context: Theroleof robot-assisted radical prostatectomy (RARP) for men with high-risk

(HR) prostate cancer (PCa) has not been well studied.

Objective: To evaluate the indications for surgical treatment, technical aspects such as

nerve sparing (NS) and lymph node dissection (LND), and perioperative outcomes of

men with HRPCa treated with RARP.

Evidence acquisition: A systematic expert review of the literature was performed in

October 2012, searching the Medline, Web of Science, and Scopus databases. Studies

withapreciseHRdefinition, roboticfocus,andreportingof perioperativeandpathologic

outcomes were included.

Evidencesynthesis: Atotal of 12papers(1360patients) evaluatingRARPinHRPCawere

retrieved. Most studies (67%) used the D’Amico classification for defining HR. Biopsy

Gleason grade 8–10 was the most frequent HR identifier (61%). Length of follow-up

ranged from 9.7 to 37.7 mo. Incidence of NSvaried, although when performed did not

appear to compromise oncologic outcomes. Extended LND (ELND) revealed positive

nodes in up to athird of patients. Therateof symptomatic lymphocele after ELNDwas

3%. Overall mean operative timewas168 min, estimated blood losswas189 ml, length

of hospital stay was 3.2 d, and catheterization time was 7.8 d. The 12-mo continence

ratesusing ano-pad definition ranged from 51%to 95%with potency recovery ranging

from 52%to 60%. The rate of organ-confined disease was 35%, and the positive margin

ratewas35%.Three-year biochemical recurrence–free survival ranged from 45%to86%.

Conclusions: Although theuseof RARPfor HRPCahasbeen relatively limited, it appears

safe and effective for select patients. Short-term results are similar to the literature on

open radical prostatectomy. Variability exists for NSand thetemplateof LND, although

ELNDimprovesstagingandremovesahigher number of metastaticnodes.Further study

is required to assess long-term outcomes.

# 2013 European Association of Urology. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.

* Corresponding author. City of Hope National Cancer Center, Urologic Oncology,

1500 E. Duarte Road, Duarte, CA 91010, USA. Tel. +1 626 256 4673; Fax: +1 626 301 8285.

E-mail address: [email protected] (B. Yuh).

0302-2838/$ – see back matter # 2013 European Association of Urology. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.

http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2013.05.026

• D’Amico yüksek risk, 12 makale

• Gleason 8-10 (%60), T2 oranı (%35)

• Kontinans %51-95, potans %52-60

• PSM %35

• 3-yıllık BRS %45-86

Yuh B, Eur Urol 2014;65:918

Salih Y, 64

23.11.2010 RP + gLND

GS: 5+4:9

Yaygın perinöral invazyon

Tümör prostat hacminin yaklaşık %90’ı

Kapsül invazyonu var; prostat dışı yayılım var;

multifokal cerrahi sınır pozitif

SV invazyonu yok,

34 lenf nodunda metastaz yok ! (Briganti Nomo.:%80)

pT3a,N0M0 R+

Ekstraprostatik yayılım-Perinöral Inv.

Gleason 5

Prostat Dışı Yayılım

Cerrahi Sınır Pozitif

Salih Y, 64

23.11.2010 RP + gLND

GS: 5+4:9

Yaygın perinöral invazyon

Tumor prostat hacminin yaklaşık %90

Kapsül invazyonu var; prostat dışı yayılım var; multifocal cerrahi sınır pozitif

SV invazyonu yok,

34 lenf nodunda metastaz yok !

EK TEDAVİ ?

Adjuvan ve Kurtarma

Radyoterapileri Nelerdir ?

Hangi hastalar için uygundur?

RRP Sonrası Adjuvan / Kurtarma RT

Prospektif Randomize Çalışmalar

1-EORTC-22911

2-SWOG -8794

3-ALMAN AR0-9602/AUO-0995

ADJUVAN RT İLE BİYOKİMYASAL YİNELEMESİZ SAĞKALIM HASTALIKSIZ SAĞKALIM (1,2) GENEL SAĞKALIM (2) AVANTAJI (+)


RP sonrası yüksek lokal rekürrens riski taşıyan pT3N0 hastalar(CS+(en riskli faktör), kapsül rüptürü ve/veya SVI+), PSA < 0.1 ng/mL

1.Üriner fonksiyonların düzelmesinden sonra cerrahi yatağa erken A RT

2. Aktif sürveyans ve PSA 0,5 ng/ml’yi geçmeden

kurtarma RT.

Guıdelines on Prostate Cancer, Europian Association of Urology Update Aprıl 2014

Adjuvan RT Öneriler


Prospektif Randomize Çalışmalar

1-RTOG- 8531

2-RTOG- 9601

ADJUVAN RT+ HT İLE BİYOKİMYASAL YİNELEMESİZ SAĞKALIM (1,2) UZAK METASTAZSIZ SAĞKALIM (1,2) GENEL SAĞKALIM (1) AVANTAJI (+)


Adjuvan RT / Hormonal Tedavi

Adjuvan RT Sorular

RADİCALS

MRC

NCI CANADA Erken Post-op / Erken Kurtarma

RADİCALS Hormon Süresi (AHT) 6 ay / 2 yıl

EORTC Adjuvan HT/ RT

RTOG-0534 Kısa / Uzun HT (4 ay/ 6 ay) Pelvik RT / Prostat Yatak


Salih Y

Tam kontinan olduktan sonra Mart 2011 (post-op 4 ay)

66 Gy loja radyoterapi; PSA: 0.4

Mayısta makroskopik hematuri, sistoskopide mesande yaygın nekrotik materyel; Sitoloji neg.

Enkontinans – günde 3 pet

Eylül 2012 PSA 0.003

Ocak 2013 PSA: 0.14

Nisan 2013 PSA: 0.7

RP sonrası Hormonal Tedavi

Ne Zaman / Kime Verilmeli?

Salih Y.

Bicalutamide 150 mg. (Nisan 2013)

Haziran 2013 PSA 0.01

MR: özellik yok

Ekim 2013 PSA: 0.015

Mart 2014: PSA: 0.003

Eylül 2014: PSA: 0.005

150 PSA

12/12 odak: GS:9

Tanı sonrası 5. yıla

girdi

Gösterilebilir

metastaz olmayan

hastada,

primer tümörün

tedavisi oldukça

uzun sağkalım

sağlayabilir

Yaşar H.

T3, PSA: 12.5, Bx: 3/6, GS:3+4:7,

Radyoterapi 1998 – ABD (63 yaş)

2007 de PSA 4-5 civarında, hasta huzursuz

2009 da PSA: 9, hasta 10 günde bir PSA baktırıyor /73 yaş

Rektal Muayene normal; kemik sintigrafisi (-)

Ko-morbidite: hipertansiyon, obez, gecirilmis PE – kumadinize, son aylarda sıkısma tarzında enkontinansı var ve antikolinerjiklere oldukca iyi yanıt verdi

Radyoterapi sonrası nüks kriteri nedir?

• EBRT sonrası PSA başarısızlığı ASTRO tanımı: Ardışık üç ölçümde PSA’nın yüksek

bulunması. En düşük PSA düzeyiyle ilk yükselmeye başladığı sürenin ortası yineleme zamanı olarak kabul edilir. Veri sunumu yapılacaksa minimum 2 yıl izlem gerekli. (IJROBP 1997;37:1035-41)

Phoenix tanımı: En düşük PSA düzeyi + ≥ 2 ng/mL. Başarısızlık zamanı o anki zaman, ASTRO’daki “backdating” yok (Roach M ve ark. IJROBP 2006;65:965-74)

Kamat Tanımlaması: EBRT sonrası en az 24. ayda PSA düzeyinin PSA nadir değerinin 1.5 ng/ml üzerine çıkması.

Vancover Tanımlaması: İki ardışık ölçümün yüksek olması ve en az birinin PSA nadir≥ 1.5 ng/ml. Yineleme zamanı; PSA nadir- İlk yüksek değerin ortası veya PSA> 4 ng/ml zamanı

RADİKAL RADYOTERAPİ SONRASI BİYOKİMYASAL YİNELEME


• PSA Sıçraması (Bounce): RT sonrası PSA’nın geçici olarak yükselip (genelde < 2 ng/mL) daha sonraki ölçümlerde düşmesi

– BRT sonrası hastaların ~%20’sinde genelde ilk 3 yıl içinde ortaya çıkar (medyan 14 ay).

• <65 yaş, yüksek implant dozu, seksüel aktivite, büyük prostat volümü, risk faktörleridir

– EBRT sonrası ~%10-20’sinde, medyan 9-12 ay içinde ortaya çıkar

– PSA sıçramaları PSA başarısızlığını öngörmez

RADİKAL RADYOTERAPİ SONRASI BİYOKİMYASAL YİNELEME


Radyoterapi Sonrası Nüks

Olasılığında Biyopsinin Yeri Nedir

Radyoterapi Sonrası Biopsi

EPRT sonrası (+) biopsi oranı süreye bağlı olarak değişir.

@ 13. ay %51 30 ay %30

(+) Biopsi klinik anlamlı hastalığı göstermez.

Prostat bez epitelinde belirgin radyasyon etkisi (+)

Rezidüel tümör/ RX atipisi ayırımı güç

Deneyimli patolog gerektirir.

Crook JM ve ark. Urology 1995;45:624-631

Radyoterapi Nüksünde Hastaya

Yaklaşım

Algoritması Nasıl Olmalı?

Radyoterapi sonrası lokal nükste cerrahi

?

Komplikasyonları ve uygulama

yaygınlığı nedir?

Critical Reviews in Oncology/Hematology 88 (2013) 550–563

Salvage therapy of intraprostatic failure after radical external-beam

radiotherapy for prostate cancer: A review

Filippo Alongi a, Berardino De Bari b,∗, Franco Campostrini c, Stefano Arcangeli d,

Deliu Victor Matei e, Egesta Lopci f, Giuseppe Petralia g, Massimo Bellomi g, Arturo Chiti f,

Stefano Maria Magrini b, Marta Scorsetti a, Roberto Orecchia h, Barbara Alicja Jereczek-Fossa h

a Radiotherapy and Radiosurgery, Humanitas Cancer Center, Istituto Clinico Humanitas, Milan, Rozzano, Italyb Radiotherapy Department, Istituto del Radio di Brescia, University of Brescia, Italy

c Radiotherapy, Legnago Hospital, Legnago, Italyd Radiotherapy, San Camillo Hospital, Rome, Italy

e Urology Department of the European Institute of Oncology, Milan, Italyf Nuclear Medicine, Humanitas Cancer Center, Istituto Clinico Humanitas, Milan, Rozzano, Italy

g Radiology Department of the European Institute of Oncology and University of Milan, Milan, Italyh Radiotherapy Department of the European Institute of Oncology and University of Milan, Milan, Italy

Accepted 17 July 2013

Contents

1. Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551

2. Definition of recurrence after EBRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551

3. Imaging of intraprostatic relapse after EBRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551

4. Treatment options . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552

4.1. Androgen deprivation therapy (ADT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552

4.2. Salvage prostatectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554

4.3. Cryotherapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555

4.4. High-intensity focused ultrasound (HIFU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557

4.5. External-beam radiation therapy (EBRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557

4.6. Brachytherapy (BRT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558

5. Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558

Conflict of interest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559

Funding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559

Reviewer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559

References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559

Biographies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562

Abstract

Radical external-beam radiotherapy (EBRT) is a standard treatment for prostate cancer (PC) patients. Despite this, the rate of intraprostatic

relapses after primary EBRT is still not negligible. There is no consensus on the most appropriate management of these patients after EBRT

failure. Treatment strategies after PC relapse are strongly influenced by the effective site of the tumor recurrence, and thus the instrumental

evaluation with different imaging techniques becomes crucial. In cases of demonstrated intraprostatic failure, several systemic (androgen

deprivation therapy) or local (salvage prostatectomy, cryotherapy, high-intensity focused ultrasound, brachytherapy, stereotactic EBRT)

∗ Corresponding author at: AO Spedali Civili di Brescia – Istituto del Radio, P.le degli Spedali Civili, 1, 25123 Brescia, Italy. Tel.: +39 030 3995271;

fax: +39 030 396700.

E-mail addresses: [email protected], [email protected] (B. De Bari).

1040-8428/$ – see front matter © 2013 Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved.

http://dx.doi.org/10.1016/j.critrevonc.2013.07.009

Alongi F, CritRev Oncol Hematol 2013;88:550

Chade DC, Eur Urol 2012;61:961



%20-30 üretral darlık %50 inkontinans

>%80 erektil disfonksiyon

2014 EAU Kılavuzu

Radyoterapi sonrası nükste

fokal tedavilerin durumu nedir?

Kurtarma Brakiterapi

Kurtarma Krioablasyon

Kurtarma HIFU

RT SONRASI NÜKS Tedavi

EAU Kılavuzları 2014

Yaşar H. 73 yaş, 160, 120 kg

Radyoterapi 1998 – ABD

2009 da 9, hasta 10 günde bir PSA baktırıyor

Rektal Muayene normal; kemik sintigrafisi (-)

Ko-morbidite: hipertansiyon, obez, gecirilmis PE – kumadinize, sıkısma tarzında enkontinansı son aylarda var ve antikolinerjiklere oldukca iyi yanıt verdi

NE YAPALIM ?

Yaşar H., 73 yas

Bicalutamide 50 mg ile PSA 1’e inmis; PSA düşüşünden memnun

2010 kriyoterapi – ABD; öncesinde biyopsi : (-)

Dönüşte sepsis – 15 gün yoğun bakım

Sonrasında sondadan kurtulamadı; endoskopide nekrotik doku

Enkontinan; sfinkter düşündü-vaz geçti

2 yıl sonra retansiyon; mesane boynu darlığına insizyon

son durum (2014): PSA: 0

Enkontinansı var ve mesane boynu darlığı - kronik dilatasyon

Uzun soluklu, multimodal

tedavi…

Primer odağın tedavisi

hastalıksız sağkalımda çok

önemli.

Bunun bedeli yan etkiler…

Turgay A. 53 yaş, 168 cm, 78 kg

Idrar yaparken zorlanma, pollakiüri, noktüri

Tetkikte prostat kanseri çıkması üzerine sevkedilmiş.

PSA: 12

Haziran 2009 Bx: GS 4+5:9, 9/10 parça pozitif

Muayenede ‘sol T3 – T4, fikse?’

Kemik Sint (-)

eMR: bilateral yaygın tümör, sol apekse yakın ≤1 cm

alanda kapsül invazyonu, bil SV invazyonu? LAM yok

Turgay A. Erektil Disfonksiyonu var, 10 sene once ESWL, Mide fıtığı,

Ailede prostat kanseri yok

Neoadjuvan Hormonal tedavinin

cerrahide rolü var mı?

Neoadjuvan Kemoterapide Durum

Nedir?

«The use of neoadjuvant androgen-deprivation therapy and chemotherapy either singly or in combination before radical prostatectomy is

generally safe and feasible while reducing prostate volume and tumor burden. However, pathologic complete response rates are low and no

long-term survival benefit has been observed with the addition of neoadjuvant therapies over surgery alone at present, and therefore

preoperative therapy is not the current standard of care in prostate cancer treatment.»

«NCHT is feasible despite high hematotoxicity, with excellent functional results. Significant

downstaging was observed without pCR. NCHT seems to improve the cohort adjusted 5-year bRFS, but

clinical value needs further investigation in randomized trials.»

Lenf nodu diseksiyonu her T3 hastada

yapılmalı mı? Sınırları ne olmalı

Cerrahinin komplikasyonları T1-2

hastalara oranla daha yüksek mi?

Ploussard G, Eur Urol 2014;65:7

Bölge lenfadenektomi

1 limitli

1-3 standart

1-4 genişletilmiş

1-5 Süper genişletilmiş

• cT3 hastalıkta RP, ciddi anlamda artmış cerrahi risk

getirmez, fonksiyonel sonuçlar benzerdir

• Perioperatif morbidite düşük, kontinans iyi ve seçilmiş

vakalarda ereksiyon korunabilir Kelly LS, BJU Int, 2009, Scardino 2009, SEER, Johnstone 2006

Joniau SG, Adv Urol 2012

T3 Hastalarda Radyoterapi Tekniği

Farklı Mı?

T3 Hastalık Teknik

RTOG 0415 (Düşük riskli olgularda hipofx vs konvansiyonel fx.) GTV=Prostat CTV=Prostat PTV=CTV+4-10 mm

RTOG 0126 (Orta riskli olgularda 79.2 Gy vs 70.2 Gy) GTV=Prostat CTV=Prostat+Proksimal BSV (1 cm) PTV=CTV+0.5-1 cm

RTOG 0521 (Yüksek riskli olgularda AB+RT vs AB+RT+KT) Lenfatik ışınlamaya ek olarak GTV=Prostat** (**cT3b hastalıkta GTV=Prostat+Tüm SV) CTV=Prostat+Proksimal BSV PTV=CTV+0.5-1 cm


Turgay A

Briganti Nomogramına göre Lenfatik

Metastaz Olasılığı: % 35

Lenf Nodları Işınlanmalı Mı?

Pelvik Işınlama- Retrospektif çalışmalar


PSK (Phoenix kriterleri)


GSK


Yüksek Risk Grubu Olgular PFS

Düşük Risk Grubu Olgular PFS

Pelvik lenfatiklerin dozu düşük Prostat dozu düşük Pelvik alan üst sınırı S1/S2 arası (%20 LN kaçıyor)

Turgay A. 53 yaş, 168 cm, 78 kg

PSA: 12

Muayenede sol T3 – T4, fikse?

Haziran 2009 Bx: GS 4+5:9, 9/10 parça pozitif

Kemik Sint (-); eMR:

bilateral yaygın tümör, sağ apekse yakın 1 cm den kücük

alanda kapsül invazyonu, bil SV invazyonu? LAM yok

EAU 2014

Turgay A

Neoadjuvan kemo-hormonal ted aldı (taxotere)

9/9/2009 da RRP + gLND

GS: 4+5:9

Yaygın perinöral ve vasküler invazyon

Tümör bilat. yaygın, prostatın %60’ı

Kapsül dışına uzanım mevcut

Bil SV invazyonu mevcut

Cerrahi sınırlar negatif

1/15 LN (+) sol internal iliak

Cerrahi Sonrası Lenf Nodu

Pozitifliğinde Yaklaşım Ne Olmalı ?

J Urol 185:869, 2011 N = 24, 414 (1987 – 2005)

• eLND ile doğru N evrelemesi yapılmış olur:

serilerde LN+ olgularda (%17-31), 1/3 hastada sadece

cerrahi ile ve ek tedavi olmadan uzun süreli kanser

kontrolü sağlamaktadır

EAU Kılavuzları

Christopher RM, BJU Int 2012

Turgay A

Eylul 2009 RRP

Eylül 2009 RRP

Kasım 2009 PSA: 0.23

Aralık 2009 0.45

Ocak 2010 0.5

SORU:

Bu hastada nüks lokal mi/sistemik mi?

Natural History of Progression After PSA

Elevation Following Radical Prostatectomy Pound CR et al, JAMA. 1999;281(17):1591-1597

A, Based on Gleason scores in the radical prostatectomy specimen (P<.001) B, Based on years until initial biochemical recurrence (P<.001) C, Based on prostate-specific antigen doubling time (PSADT) (P<.001)

Actuarial Likelihood of Metastasis-Free Survival in 304 Men With PSA Antigen Elevation After RP

Lokal Nüks - Uzak Metastaz Ayrımı

Turgay A, 53 Eylül 2009 RRP

Kasım 2009 PSA: 0.23

Aralık 2009 0.45

Ocak 2010 0.5

TEDAVİ ?

Hormonal tedavi baslıyor (LHRHa)

Radyoterapi (Haziran 2010) –Kurtarma-

Hormonal ted 1 enj dan sonra reddetti

(terleme, hipertansiyon, seker yukseldi)

Turgay A, 55

7/2011 PSA 0.009 (post op. 2. yıl)

Sağ siyatik trasesinde agrı.

Kemik Sint ve MR: dejeneratif

Kasım 2011 PSA: 0.003, testosteron: N

Ufak tefek idrar kacırma dısında iyi

10/2012: PSA: 0.016

Turgay A, 57 yaş

Subat 2013: PSA:0.036

Temmuz 2013: 0.05

Nisan 2014: 0.23

Agustos 2014: 0.9

2014: post-op 5. Yıl ; PSA 0.9, ani hareketle nadiren

idrar kacırabiliyordu, ama giderek ortadan kalktı

Ga68 PSMA

Mediastinal LN da,

Akciger Parenkiminde,

Kemiklerde

Multipl Metastazlar

Kemik Sintigrafisi Toraks BT

Multipl AC met.

Mediastinal LAP

Göğsünün sol

yanında şiddetli

ağrı

Turgay A. 58 y

LHRHa ile hormonal tedavi başlandı

Solda ağrılı metastaza radyoterapi alıyor

RP patolojisi nöroendokrin tümör açısından gözden geçirildi, saptanmadı.

Metastazdan biyopsi yapılmalı mı? Nöroendokrin?

Kemoterapi HT ile birlikte başlanmalı mı? (CHAARTED)

CHAARTED: Metastatik Prostat Kanserinde Kemo+hormonal Tedavinin Androjen Ablasyonu ile Karşılaştırılması

ECOG 3805 (E3805)

Christopher Sweeney, Yu-Hui Chen, Michael Carducci, Glenn Liu, Mario Eisenberger, Yu-Ning Wong, Noah Hahn, Manish Kohli, Robert Dreicer,

Nicholas Vogelzang, Joel Picus, Daniel Shevrin, Maha Hussain, Jorge Garcia, Robert DiPaola

119

Hormona duyarlı yeni metastatik prostat kanseri

N=780

Androjen Deprivasyonu** + Dosetaksel 75 mg/m2 ;3 haftada bir;

6 siklus

Tek başına Androjen Deprivasyonu**

Tabakalandırma Faktörleri:

Hastalık Hacmi* (Yüksek vs Düşük) Yaş (≥70 vs < 70) ECOG PS (0-1 vs 2) CAB ≥ 30 gün (Evet vs Hayır) Önceki Adjuvan Hormon Tedavisi (>12 ay vs ≤12 ay) SRE Geciktirmek için FDA onaylı ilaçlar (Evet vs Hayır)

*Düşük hacimli hastalık: yaygın olmayan metastatik hastalık

Yüksek hacimli hastalık: herhangi bir viseral metastaz (ekstranodal) ve/veya en az dört kemik lezyonu, biri omurga ya da pelvis dışında

olmalı)

** Hormon tedavisi: Araştırıcının kararına göre Kombine Androjen Blokajı ya da monoterapi olarak cerrahi ya da medikal kastrasyon.

Araştırmacılara başlangıçtaki testosteron yükselmesi ile durumu kötüleşebilecek erkeklerde LHRH agonist tedavisi başlandığında

kombine androjen blokajının dört hafta kullanılması hatırlatılmaktadır

PSA değerlendirmesi Dosetaksel uygulama zamanı (3 hafta ara ile), 6. ay ve daha sonra 3 ay ara ile

PSA değerlendirmesi 3 ay ara ile

CHAARTED: Kemohormonal Tedavinin Androjen Ablasyonu ile Karşılaştırılması : Metastatik Prostat Kanserinde Randomize Çalışma (E3805) ÇALIŞMA TASARIMI

120

Yüksek hacimli

hastalık Düşük hacimli

hastalık

ADT+D: 49.2 ay ADT: 32.2 ay

ADT+D: ulaşılamadı ADT: ulaşılamadı

121

Alt

gruplar

ADT+K ADT

Kemohormonoterapi ile tüm alt gruplarda uzamış sağkalım

Tüm hastalar Yaş< 70 Yaş ≥ 70 Düşük hacimli hastalık Yüksek hacimli hastalık Vis met+/-kemik met Yüksek hacimli (kemik met) Beyaz ırk Diğer Gleason skoru <8 Gleason skoru ≥8 Önceki lokal tedavi+ Önceki lokal tedavi- KAB<30 gün KAB >30 gün İskelet ilişkili olay+ İskelet ilişkili olay-

CHAARTED Sekonder Sonlanım Noktaları

122

ADT+Doc N=397

ADT N=393

p HR (%95 CL)

PSA <0.2 ng/mL (6.ayda) %27.5 %14 <0.0001

PSA <0.2 ng/mL (12.ayda)

%22.7 %11.7 <0.0001

KRPK ‘ne kadar geçen zaman(ay)

20.7 14.7 <0.0001 0.56(0.44, 0.70)

Klinik progresyona kadar geçen zaman(ay)

32.7 19.8 <0.0001 0.49(0.37, 0.65)

Mehmet K. 65 y

21/5/2009: RP+ sınırlı PLND

PSA: 8.74. TRUS-BX: 5/14 odak. Gleason 9 (4+5).

Cerrahi Patoloji:

PT3a, Gleason (4+5), Sağ 6, Sol 5 LNI (-), CS (-)

PO 3. ay PSA: 0.065ng/ml

PO 6. ay PSA: 0.055 ng/ml

PO 10. ay PSA: 0.18 ng/ml

RT 15.6.2010—2.8.2010 70 Gr/2Gy (IG-IMRT)

PSA: 0.35 ng/ml 8.3.2011 (RT sonrası)

50 mg Bicalutamide başlanmış

1.9.2014: PSA 0.313

MRI ve sintigrafi: Negatif

PSMA

Ga68 PET

Oligonüks Nedir?

Pelvik LN’larında oligonüks

30.10.2014:

Pelvik + Paraaortik Lenf

nodu disseksiyonu.

PATOLOJİ RAPORU

Hasta : MEHMET KARADEN İ Z Yaş/ C : 6 5 - ( E) TCK.No : 4 1 1 * * * * * 5 5 4

Doktor : Prof.Dr. Ali Rıza Kural Geliş : 3 0 - 1 0 - 2 0 1 4 1 5 :2 4 H.NO : 2 0 0 0 4 7 1 7

Hastane : Acıbadem Hst . Maslak Cevap : 0 4 - 1 1 - 2 0 1 4 1 6 :1 9 P.NO : 4 5 1 4 B6 4 4 7

KLİ N İ K BULGULAR :RADİKAL PROSTATEKTOMİ SONRASI PSA NÜKSÜ OLAN HASTA.PELVİK + PARAAORTİK LENF NODU DİSSEKSİYONU. 1) SAĞ COMMON İLİAK 2) SOL COMMON İLİAK 3) SOL COMMON İLİAK ARTER LATERALİ 4) SOL DERİN OBTURATOR 5) SOL YÜZEYEL OBTURATOR 6) SAĞ MEDİAN İNTERNA 7) MESANE ÖNÜ 8) SOL PRESAKRAL

MAKROSKOP İ K BULGULAR :

1) 2x2x0,5 CM ÖLÇÜLERİNDE YAĞLI DOKULAR İÇİNDE BÜYÜĞÜ 1,2 CM, KÜÇÜĞÜ 0,3 CMÇAPTA 5 ADET LENF NODU. TAMAMI 2 KASETTE TAKİBE ALINDI (A: 2 ADET; B: 3 ADET).

2) 1,2 CM VE 0,7 CM ÇAPTA 2 ADET LENF NODU. TAMAMI 1 KASETTE TAK İBE ALINDI.

3) 3x3x1 CM ÖLÇÜLERİNDE YAĞLI DOKULAR. TAMAMI 3 KASETTE TAKİBE ALINDI.

4) 2,5x2x1 CM ÖLÇÜLERİNDE YAĞLI DOKULAR. TAMAMI 2 KASETTE TAKİBE ALINDI.

5) 1,5x1x1 CM ÖLÇÜLERİNDE YAĞLI DOKULAR. TAMAMI 1 KASETTE TAKİBE ALINDI.

6) 2x2x1 CM ÖLÇÜLERİNDE YAĞLI DOKULAR İÇİNDE 0,6 CM VE 0,3 CM ÇAPTA 2 ADET LENFNODU. TAMAMI 2 KASETTE TAKİBE ALINDI (A: 2 ADET; B: KALAN DOKU).

7) 4x3x1 CM ÖLÇÜLERİNDE YAĞLI DOKULAR İÇİNDE 0,5 CM VE 0,2 CM ÇAPTA 2 ADET LENFNODU. TAMAMI 4 KASETTE TAKİBE ALINDI (A,B: 1 ADET; C,D: 1 ADET).

8) BÜYÜĞÜ 1,2 CM, KÜÇÜĞÜ 0,3 CM ÇAPTA 3 ADET LENF NODU. TAMAMI 1 KASETTE TAKİBEALINDI.

TANI : LENF NODU; PELVİK VE PARAAORTİK DİSSEKSİYON:

SAĞ COMMON İLİAK (1):BEŞ ADET LENF NODUNUN BİRİNDE ADENOKARSİNOM METASTAZI (+1/5).METASTAZIN ÇAPI: 3 MM.PERİNODAL İNVAZYON: VAR.

SOL COMMON İLİAK (2):İKİ ADET LENF NODUNUN İKİSİNDE ADENOKARSİNOM METASTAZI (+2/2).METASTAZLARIN ÇAPI: 12 MM VE 7 MM.PERİNODAL İNVAZYON: BİR LENF NODUNDA VAR.

SOL COMMON İLİAK ARTER LATERALİ (3):YAĞ DOKULARI.LENF NODU GÖRÜLMEDİ.

SOL DERİN OBTURATOR (4):YAĞ DOKULARI.LENF NODU GÖRÜLMEDİ.

Bu rapor Dr. YEŞİM SAĞLICAN tarafından elektronik olarak imzalanmıştır. Sayfa 1 / 2

PATOLOJİ RAPORU

Hasta : MEHMET KARADEN İ Z Yaş/ C : 6 5 - ( E) TCK.No : 4 1 1 * * * * * 5 5 4

Doktor : Prof.Dr. Ali Rıza Kural Geliş : 3 0 -1 0 -2 0 1 4 1 5 :2 4 H.NO : 2 0 0 0 4 7 1 7

Hastane : Acıbadem Hst. Maslak Cevap : 0 4 -1 1 -2 0 1 4 1 6 :1 9 P.NO : 4 5 1 4 B6 4 4 7

SOL YÜZEYEL OBTURATOR (5):YAĞ DOKULARI.LENF NODU GÖRÜLMEDİ.

SAĞ MEDİAN İNTERNA (6):İKİ ADET LENF NODUNUNDA METASTAZ GÖRÜLMEDİ (0/2).

MESANE ÖNÜ (7):İKİ ADET LENF NODUNUNDA METASTAZ GÖRÜLMEDİ (0/2).

SOL PRESAKRAL (8):ÜÇ ADET LENF NODUNUN ÜÇÜNDE ADENOKARSİNOM METASTAZI (+3/3).METASTAZLARIN ÇAPI: 12 MM, 3 MM, 3 MM.PERİNODAL İNVAZYON: ÜÇ LENF NODUNDA VAR.

NOT:HİSTOPATOLOJİK BULGULAR PROSTAT ADENOKARSİNOMU METASTAZI İLE UYUMLUDUR.

I CD-O : M8140/6-C77.5

Dr. Yeşim Sağlıcan

Bu rapor Dr. YEŞİM SAĞLICAN tarafından elektronik olarak imzalanmıştır. Sayfa 2 / 2

Hedefe Birlikte Ulaşabiliriz…

Documents

T3 PROSTAT KANSERİ - Üroonkoloji Derneğiuroonkoloji.org/wp-content/uploads/2014/10/Dr.-Can-Obek.pdf · YÜKSEK RİSKLİ PROSTAT KANSERİ Dr. Can ÖBEK İstanbulÜniversitesi Cerrahpaa