UNIVERSITÉ DE LA MÉDITERRANÉE

FACULTE DE MÉDECINE DE MARSEILLE

INTÉRÊT DE L’UTILISATION DES TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE DU

PALUDISME SUR LE COÛT ET L’EFFICACITÉ DE LA PRISE EN CHARGE

DES PATIENTS FÉBRILES À YAOUNDÉ, CAMEROUN

T H È S E

Présentée et publiquement soutenue devant

LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE MARSEILLE

Le 30 Avril 2010

Par Monsieur DJEUTCHOUANG SAYANG Collins

Né le 08 novembre 1977 à Mamfé (Cameroun)

Pour obtenir le grade de DOCTEUR de L’UNIVERSITÉ de la MÉDITERRANÉE

SPÉCIALITÉ : PATHOLOGIE HUMAINE

MENTION : RECHERCHE CLINIQUE ET SANTÉ PUBLIQUE

Membres du Jury de la Thèse :

Professeur Jean DELMONT, Faculté de Médecine, Marseille Directeur de thèse

Professeur Christophe ROGIER, Faculté de Médecine, Marseille Examinateur

Professeur Bruno MARCHOU, CHU Toulouse Rapporteur

Docteur Antoine BERRY, CHU Rangueil, Toulouse Rapporteur

Docteur Pascal MILLET, Faculté de Médecine, Bordeaux Examinateur

Docteur Leonardo BASCO, IRD, Marseille Examinateur

“Families could go without food to pay for malaria treatment for a child who is actually dying from pneumonia”

Anna Marriott, OXFAM, on PHM-Exchange People’s Health Movement, June 2009.

1

REMERCIEMENTS

Cette thèse est le fruit de plus de trois ans de recherches bibliographiques et opérationnelles

effectuées au Centre de Formation et de Recherche en Médecine et Santé Tropicales, au

Laboratoire de Santé Publique de la Faculté de Médecine de Marseille, à l’Organisation de

Coordination pour la lutte Contre les Endémies en Afrique Centrale (OCEAC) et au Dispensaire

Catholique Monseigneur Jean ZOA (CASS) à Yaoundé. Nombreux sont ceux qui nous ont

encouragés et soutenus. Nous leur adressons nos sincères remerciements.

Professeur Jean DELMONT, mon directeur de thèse. Vous avez cru en moi et en mon potentiel.

Malgré vos multiples occupations, vous êtes toujours disponible. J’ai reçu de vous de la

générosité et un soutien permanent. Pour moi, vous êtes un modèle. Merci pour tout.

Docteur Georges SOULA, vous avez orienté avec patience mes premiers pas dans la recherche

et l’épidémiologie. Votre appui méthodologique et personnel est inestimable. Je vous suis

infiniment reconnaissant. Que cette thèse soit pour vous un motif de satisfaction.

Docteur Leonardo BASCO et Docteur Rachida TAHAR, votre rigueur scientifique, vos conseils,

votre disponibilité tant au Cameroun qu’à Marseille m’ont été précieux. Que cette œuvre soit un

motif d’encouragement.

Au Service de Coopération et d’Action Culturelle de l’Ambassade de France à Yaoundé pour le

financement indispensable à la conduite de cette étude.

A l’Agence Universitaire de la Francophonie (AUF), pour la bourse d’étude.

Pr. Christophe ROGIER, Pr. Bruno MARCHOU, Dr. Pascal MILLET, Dr. Antoine BERRY et Dr.

Pascal RINGWALD, merci d’avoir accepté d’évaluer ce travail.

Pr. Philippe NAQUET, Pr. Roland SAMBUC, Pr. Pascal AUQUIER, vous m’avez fait confiance

en m’accueillant respectivement à l’Ecole Doctorale ED62 et au Laboratoire de Santé Publique.

J’espère avoir été à la hauteur de vos espérances.

Dr. Pierre GAZIN, qui s’est grandement investi dans le projet et dans sa lourde responsabilité de

la lecture experte des lames au microscope.

Pr. Nadine AZZAZ et Pr. Francis FUMOUX, pour les microscopes mis à notre disposition.

Au Secrétaire Général de l’OCEAC et au Pr. Roger MOYOU, pour votre accueil au Cameroun.

A toi Michel MANGA, pour m’avoir tendu la main, tout a commencé à ce moment là.

A mes parents Monsieur et Madame SAYANG, à mes frères et sœurs, et toutes mes

connaissances au Cameroun, que ce document et ce parcours qui s’achève soient pour vous la

justification de tant d’années d’éloignement et de sacrifice.

A FANSI M, MBOW M, ENDJA JM, aux amis et connaissances, pour votre présence.

A David ZOMBRE, ton aide à l’analyse économique des résultats a été précieuse.

Un clin d’œil particulier à tout le personnel du dispensaire CASS et à tous nos patients pour

avoir contribué de façon significative au bon déroulement des études.

A toi Olivia FOSSI, ta présence et ton soutien tout au long de cette thèse ont rendu ce long

parcours possible. Merci chérie !!!

2

Intérêt de l’utilisation des tests de diagnostic rapide du paludisme sur le coût et l’efficacité de la prise en charge des patients fébriles à Yaoundé, Cameroun.

RESUME

Cette étude a été réalisée dans un centre de santé de Yaoundé avec pour objectif de

rationaliser la prise en charge des patients fébriles à l’aide d’un test de diagnostic rapide du

paludisme (TDR).

Les patients évoquant un accès palustre non compliqué et remplissant les critères

d’inclusion étaient inclus et traités de façon présomptive par des antipaludiques (bras

présomptif) ou selon le résultat du TDR (bras TDR).

La première phase de l’étude (novembre 2007-janvier 2008), menée chez 313 enfants et

adultes en utilisant le TDR DiaSpot®, a permis de démontrer l’impact du TDR sur

l’amélioration du taux de guérison des enfants de moins de 5 ans, malgré une sensibilité de

71,4%. Par contre, cet outil s’est montré de peu d’intérêt chez les patients de plus de 5 ans.

Au cours de la seconde phase (octobre 2008-janvier 2009), 382 patients < 5 ans ont été

recrutés. Le paludisme était la quatrième cause de morbidité (14,7%); 42,9% présentaient

une fièvre sans cause apparente, probablement d’origine virale et nécessitant uniquement

un antipyrétique. Les enfants souffraient essentiellement d’infections respiratoires aiguës

(31,4%) et de diarrhée (16,2%). Le TDR Paracheck-Pf® a été utilisé avec une sensibilité de

96,2% et une spécificité de 97,6%. Cet outil a occasionné 13,7% de traitements

antipaludiques abusifs à cause de résultats faussement positifs, contre 84% pour la stratégie

présomptive. Après 3 jours de suivi, les taux d’amélioration de l’état de santé des patients

inclus dans le bras présomptif et le bras TDR étaient respectivement de 68,4% et 80,5%.

Un cas de paludisme traité a coûté en moyenne 20 euros dans le groupe présomptif

contre 8,40 euros dans le groupe TDR ; soit un coût marginal de 2,30 euros par faux positif

évité grâce au nouvel outil diagnostic. Un model interactif variant ces paramètres

économiques en fonction de la prévalence du paludisme a été réalisé dans un tableur Excel.

Théoriquement, la stratégie TDR demeure la moins coûteuse des deux méthodes lorsque la

proportion des fièvres palustres reste < 80% et le prix du test < 2,65 euros.

Sur la base de ces résultats, la stratégie TDR est recommandée pour améliorer la prise

en charge des patients fébriles à un moindre coût et pour limiter les traitements

antipaludiques abusifs à Yaoundé.

Mots clés : tests de diagnostic rapide, paludisme, coût, efficacité, Yaoundé.

3

Relevance of the use of rapid diagnostic test for malaria on the cost and effectiveness of management of febrile patients in Yaoundé, Cameroon.

ABSTRACT

This study was conducted in a health center in Yaoundé with the aim to develop a rational

management of febrile patients with the use of a rapid diagnostic test for malaria (RDT).

Patients suspected to be suffering from uncomplicated malaria and satisfying the inclusion

criteria were enrolled and treated with antimalarial drugs based on a presumptive diagnosis

(presumptive arm) or the test result (RDT arm).

The first phase of the study (November 2007-January 2008), performed in 313 children

and adults using the RDT DiaSpot® showed the impact of RDT on the improvement of cure

rate in children less than five years of age despite the sensitivity of 71.4%. On the contrary,

RDT was not useful in patients > 5 years.

During the second phase of the study (October 2008-January 2009), 382 patients < 5

years were enrolled. Malaria was the fourth cause of morbidity (14.7%); 42.9% of them had

fever of unknown origin, probably of viral origin, requiring only antipyretics. Children suffered

essentially from acute respiratory infections (31.4%) and diarrhea (16.2%). The RDT

Paracheck-Pf® was used and showed a sensitivity of 96.2% and a specificity of 97.6%. The

use of RDT resulted in 13.7% of unjustified antimalarial treatment due to false-positives, as

compared to 84% of unjustified antimalarial treatment in the presumptive strategy. After 3

days of follow-up, the recovery rates in the presumptive and RDT arms were 68.4% and

80.5%, respectively.

Treatment of a malaria case cost, in average, 20.00 euros in the presumptive arm, as

compared with 8.40 euros in the RDT arm, i.e. an incremental cost of 2.30 euros per false

positive averted due to the use of the novel diagnostic tool. An interactive model based on

these economic parameters in relation with malaria prevalence was developed with Excel

spreadsheet. Theoretically, of the two methods, the RDT-based management is less

expensive if the proportion of malaria-related fever is < 80% and the price of RDT is < 2.65

euros.

Based on these results, the use of malaria RDT is recommended to improve management

of febrile patients at a lower cost and reduce the unjustified use of antimalarial drugs in

Yaoundé.

Key words: rapid diagnostic test, malaria, cost, effectiveness, Yaoundé.

4

TABLE DES MATIERES

Page

LISTE DES TABLEAUX 7

LISTE DES FIGURES ET PHOTOGRAPHIES 8

LISTE DES SIGLES ET ABBREVIATIONS 9

INTRODUCTION 12

CHAPITRE I. LE CAMEROUN ET SES SYSTEMES DE SANTE 14

I. 1. Généralités sur le Cameroun…………………………………………………... 14

I. 1. 1. Situation géographique du pays ………………………………………… 14

I. 1. 2. Un relief diversifié et des écosystèmes multiples……………………… 15

I. 1. 3. Situation administrative…………………………………………………… 15

I. 1. 4. Situation socio-économique……………………………………………… 15

I. 1. 5. Situation démographique………………………………………………… 16

I. 2. Le secteur de la santé au Cameroun………………………………………… 17

I. 2. 1. La politique nationale de santé………………………………………….. 17

I. 2. 2. L’organisation du système de santé……………………………………. 21

I. 2. 3. La protection sociale……………………………………………………… 25

I. 2. 4. Les intervenants dans le secteur de la santé au Cameroun…………. 27

I. 2. 5. Le financement du système de santé au Cameroun…………………. 29

CHAPITRE II. LE PALUDISME ET SA PRISE EN CHARGE AU CAMEROUN 31

II. 1. Les espèces plasmodiales et les vecteurs du paludisme au Cameroun…. 31

II. 2. La dynamique de la transmission…………………………………………….. 31

II. 3. Les formes cliniques du paludisme………………………………………….. 33

II. 4. La résistance de P. falciparum aux antipaludiques………………………… 36

II. 5. L’ampleur du paludisme au Cameroun………………….…………………… 38

II. 6. Les groupes à risque…………………………………………………………… 38

II. 7. Le poids socio-économique…………………………………………………… 39

II. 8. L’impact du paludisme et les objectifs du millénaire (ODM)……………….. 39

II. 9. Le Programme National de Lutte contre le Paludisme au Cameroun……. 41

II. 9. 1. Rappel historique de la lutte contre le paludisme au Cameroun……. 41

II. 9. 2. L’ère du concept de l’éradication du paludisme (1950-1959)……….. 41

5

II. 9. 3. L’ère du concept du contrôle (1960-1987)…………………………….. 42

II. 9. 4. L’ère du concept de la lutte intégrée (1988 à présent)………………. 42

II. 10. Le Plan Stratégique de lutte contre le paludisme 2007-2010…………… 43

II. 10. 1. Axe stratégique I : la prévention………………………………………. 43

II. 10. 2. Axe stratégique 2 : le traitement………………………………………. 44

II. 10. 3. La problématique du traitement antipaludique………………………. 45

II. 10. 4. La problématique du diagnostic biologique au microscope………… 46

CHAPITRE III. LES TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE DU PALUDISME (TDR) 47

III. 1. Principes………………………………………………………………………... 47

III. 2. Types de TDR………………………………………………………………….. 47

III. 3. Choix du test de diagnostic rapide du paludisme………………………….. 48

III. 4. Utilisation du TDR en France………………………………………………… 51

III. 5. Utilisation du TDR au Cameroun…………………………………………….. 52

CHAPITRE IV. LES OBJECTIFS ET HYPOTHESES DE L’ETUDE 54

IV. 1. Objectif général………………………………………………………………... 54

IV. 2. Objectifs spécifiques………………………………………………………….. 54

IV. 3. Hypothèses de travail………………………………………………………… 54

CHAPITRE V. METHODOLOGIE 55

V. 1. Type d’étude……………………………………………………………………. 55

V. 2. Zone d’étude……………………………………………………………………. 55

V. 3. Critères d’inclusion et randomisation………………………………………… 56

V. 4. Critères cliniques et parasitologiques de diagnostic……………………….. 57

V. 5. Réalisation de la goutte épaisse et du TDR………………………………… 60

V. 6. Déroulement de l’étude……………………………………………………….. 63

V. 7. Analyse des coûts……………………………………………………………… 64

V. 8. Considérations éthiques………………………………………………………. 65

V. 9. Taille de l’échantillon………………………………………………………….. 66

V. 10. Analyses statistiques………………………………………………………… 67

6

CHAPITRE VI. RESULTATS 69

VI. I. Première partie : phase d’utilisation du TDR Diaspot®…………………….. 69

VI. I. 1. Profil de la population totale incluse…………………………………… 69

VI. I. 2. Résultat des gouttes épaisses………………………………………….. 70

VI. I. 3. Sensibilité, spécificité et valeurs prédictives du TDR Diaspot®……... 71

VI. I. 4. Causes de la fièvre………………………………………………………. 72

VI. I. 5. Impact de la méthode diagnostique sur la décision thérapeutique…. 74

VI. I. 6. Impact du test de diagnostic rapide sur l’évolution clinique…………. 75

VI. II. Deuxième partie : utilisation du TDR Paracheck-Pf®……………………... 77

VI.II. 1. Profil de la population étudiée………………………………………….. 77

VI. II. 2. Résultats de la microscopie de référence…………………………….. 77

VI. II. 3. Validité du Paracheck-Pf®……………………………………………… 78

VI. II. 4. Prévalence des pathologies et impact du Paracheck-Pf® sur la

décision thérapeutique le jour de la consultation……………………. 79

VI. II. 5. Impact des stratégies sur l’issue clinique des patients……………… 82

VI. II. 6. Analyse des coûts et de l’efficacité de chaque stratégie

diagnostique……………………………………………………………... 83

VI. II. 7. Analyse de sensibilité et essai de modélisation…………………….. 85

VI. II. 8. Faisabilité opérationnelle du test par le personnel soignant……….. 91

CHAPITRE VII. DISCUSSION…………………………………………………………… 93

CONCLUSIONS…………………………………………………………………………… 101

BIBLIOGRAPHIE………………………………………………………………………….. 103

ANNEXES

ANNEXE I. Plan stratégique de lutte contre le paludisme……………………………. 119

ANNEXE II. Liste des TDR évalués par le CDC et l’OMS et notice d’utilisation….... 125

ANNEXE IIIa. Comparaison entre TDR détectant HRP2 et pLDH selon l’OMS…… 129

ANNEXE IIIb. Comparaison entre TDR et microscopie selon l’OMS ………………. 130

ANNEXE IV. Dossier patient utilisé dans l’étude………………………………………. 131

ANNEXE V. Consentement éclairé des patients………………………………………. 137

ANNEXE VI. Publications et communications personnelles 139

7

7

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I. Principaux indicateurs de la santé au Cameroun……………………………. 6

Tableau II. Fréquence des manifestations cliniques du paludisme sévère……………. 24

Tableau III. Echecs thérapeutiques rapportés au Cameroun de 2002 à 2006………... 26

Tableau IV. Evolution de la population à risque par rapport à la population totale……………. 27

Tableau V. Les performances du TDR Paracheck Pf® (HRPII) sur le terrain………... 39

Tableau VI. Les performances du TDR Optimal-IT® (pLDH) sur le terrain……………. 40

Tableau VII. Procédure d’inclusion et de suivi des patients de J0 à J7………………... 49

Tableau VIII. Circuit des patients et répartition des tâches…………………………….. 52

Tableau IX. Répartition de la population totale par classes d’âge et par bras………… 58

Tableau X. Résultat des gouttes épaisses par classes d’âge dans la population totale…………………………………………………………………………….. 59

Tableau XI. Performance du TDR Diaspot® selon les groupes d’âge………………… 60

Tableau XII. Proportions des causes selon les groupes d’âge dans la population totale…………………………………………………………………………….. 61

Tableau XIII. Prévalences des maladies selon la stratégie choisie…………………….. 62

Tableau XIV. Evolution clinique à J7 selon l’âge…………………………………………. 64

Tableau XV. Evolution clinique à J7 selon l’âge et par stratégie diagnostique……….. 64

Tableau XVI. Résultat de la microscopie de référence………………………………….. 66

Tableau XVII. Validité du TDR Paracheck-Pf® à Yaoundé selon l’âge..……………….. 67

Tableau XVIII. Proportions des pathologies infectieuses dans la population et par bras…………………………………………………………………………... 68

Tableau XIX. Impact de la stratégie choisie sur l’adéquation du traitement…………... 69

Tableau XX. Bilan du suivi des patients à J3 et J7………………………………………. 71

Tableau XXI. Résumé des paramètres de sensibilité du modèle………………………. 74

Tableau XXII. Variation du rapport coût-efficacité marginal et par stratégie en fonction de la prévalence du paludisme…………………………………… 77

Page

8

LISTE DES FIGURES

Page

Figure 1. Situation géographique du Cameroun…………………………………….. 3

Figure 2. Organisation du système de santé au Cameroun………………………... 14

Figure 3. Les grands faciès épidémiologiques du paludisme au Cameroun……... 22

Figure 4. Arborescence simplifiée des problèmes et des solutions………………... 42

Figure 5. Cas de paludisme et autres motifs de consultation des enfants de moins de 5 ans au dispensaire CASS de Nkolndongo, Yaoundé en 2006……... 45

Figure 6. Protocole d’inclusion et de suivi des patients………………………………. 51

Figure 7. Proportions de traitements antipaludiques adéquats, abusifs et manquants chez les individus �5 ans et � 6 ans selon la stratégie……… 63

re 8.Figure 8. Prescriptions d’antipaludiques et d’antibiotiques par stratégie……………. 70

Figure 9. Variation des rapports coût-efficacité en fonction de la prévalence du paludisme………………………………………………………………………………. 78

LISTE DES PHOTOGRAPHIES

Photo 1. Photographie du TDR DiaSpot®……………………………………………. 80

Photo 2. Photographie de 2 bandelettes TDR Immunoquick Malaria® positive et négative………………………………………………………………………..

81

Photo 3. Photographie de 2 bandelettes TDR Immunoquick Malaria® aux résultats non valides……………………………………………………………………... 81

9

LISTE DES SIGLES ET ABBREVIATIONS

AIF anti-inflammatoire

AL artéméther-luméfantrine

ASAQ artésunate-amodiaquine

ASC agent de santé communautaire

ATB antibiotique

ATP antipyrétique

CASS centre d’animation sociale et sanitaire

CENAME centrale nationale d’approvisionnement en médicaments essentiels

CFA communauté financière africaine

CMA centre médical d’arrondissement

CNPS caisse nationale de prévoyance sociale

CSA centre de santé ambulatoire

CSI centre de santé intégré

CTA combinaison thérapeutique

CUSS centre universitaire des sciences de la santé

DASP démonstration des actions de santé publique

DDT dichlorodiphényltrichloroéthane

DS district de santé

ECAM enquête camerounaise auprès des ménages

ECP échec clinique précoce

ECT échec clinique tardif

€ euro

HCH hexachlorocyclohexane

HRP2 histidine-rich protein 2

IC intervalle de confiance

IDH indice de développement humain

IgM immunoglobuline M

IMPM institut de recherche médicale et d’étude des plantes médicinales

10

INS institut national de la statistique

IRA infections respiratoires aiguës

IRD institut de recherche pour le développement

J jour

kg kilogramme

LANACOME laboratoire national de contrôle qualité des médicaments

M4M mobilisation for malaria/ mobilisation pour le paludisme

mg milligrammes

MII moustiquaire imprégnée d’insecticide

MSP Ministère de la Santé Publique

OCEAC organisation de coordination pour la lutte contre les endémies en Afrique centrale

ODM objectifs du millénaire

OMS Organisation Mondiale de la Santé

ONG organisation non gouvernementale

ORL oto-rhino-laryngologie

OUA Organisation de l’Unité Africaine

PECIME prise en charge intégrée des maladies de l’enfant

PEV programme élargi de vaccination

PIB produit intérieur brut

pLDH Plasmodium lactate deshydrogenase

PMA paquet minimum d’activité

PNLP programme national de lutte contre le paludisme

PRC présidence de la République du Cameroun

RACTAP réseau d’Afrique centrale pour le traitement antipaludique

RR risque relatif

SIDA syndrome d’immunodéficience humaine acquise

SNIS système national d’information sanitaire

SSP soins de santé primaires

SU suivi

TDR test de diagnostic rapide

11

TPI traitement préventif intermittent

UN United Nations

UNICEF United Nations Children’s Emergency Fund

USA United States of America

USD united states dollars (= 0,73 euros, taux 2010)

VIH virus de l’immuno déficience humaine

VPN valeur prédictive positive

VPP valeur prédictive négative

WHO World Health Organization

12

INTRODUCTION

Au Cameroun, comme dans la plupart des pays au sud du Sahara, le paludisme

est un problème de santé publique. La maladie y est endémique, essentiellement

causée par Plasmodium falciparum et la transmission est intense, suivant un gradient

décroissant du sud vers le nord (Mouchet et al., 2004). Le paludisme est à l’origine

de 40% des motifs de consultations dans les formations sanitaires du pays, 57% des

journées d’hospitalisations et plus de la moitié des décès surviennent chez des

enfants de moins de 5 ans. Il absorbe 40% des dépenses annuelles des familles

pour leur santé (INS, 2007).

La persistance du paludisme serait liée au contexte épidémiologique de

l’ensemble des régions du Cameroun où la transmission est intense, à

l’automédication, à une pression médicamenteuse avec des antipaludiques prescrits

en monothérapie et à la chimiorésistance du parasite aux molécules usuelles

(Bloland, 2001 ; Talisuna et al., 2004).

Pendant plus de 50 ans, la chloroquine a été la molécule de base de la

chimioprévention et du traitement de la maladie. Le premier cas de

chloroquinorésistance au Cameroun a été rapporté par Sansonetti en 1985. La

sulfadoxine-pyriméthamine et l’amodiaquine ont été introduites en monothérapie au

début des années 1990 et les premiers cas de résistance à ces deux dernières

molécules ont été notifiés moins de 5 ans plus tard (Basco et al., 2002).

En réponse à l’expansion exponentielle de la résistance aux antipaludiques

utilisés en monothérapies, l’Organisation Mondiale de Santé (OMS) recommande

depuis l’an 2000 que la chloroquine, la sulfadoxine-pyriméthamine et l’amodiaquine

soient remplacés par des combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA),

molécules très onéreuses, en traitement de première intention des accès palustres

non compliqués, lorsque les taux d’échecs thérapeutiques sont supérieurs à 10%

(WHO, 2006a).

De 1997 à 2004, 25 études ont été conduites au Cameroun afin d’évaluer

l’efficacité des antipaludiques de première et deuxième ligne. La chloroquine a

entrainé plus de 25% d’échec thérapeutique à J14 et la sulfadoxine-pyriméthamine

avait une inefficacité variant de 8,6% à 14,1% selon les localités. L’usage de

l’amodiaquine reste encore satisfaisant dans l’ensemble des formations sanitaires et

13

à tous les groupes d’âge, avec un taux d’échec clinique de près de 4% (Ringwald et

al., 2001a ; Basco et al., 2006).

Ces résultats ont contribué à l’adoption en 2004 d’une bithérapie associant

l’amodiaquine à l’artésunate (ASAQ), un dérivé de l’artémisinine, conformément aux

recommandations de l’OMS (WHO, 2008a). La combinaison artéméther-luméfantrine

a été également retenue en 2006 comme alternative, en cas d’échec clinique ou en

cas de contre-indication (allergie) de l’ASAQ (WHO, 2006a ; WHO, 2008a).

Dans les formations sanitaires et à domicile, le traitement du paludisme est

basé sur un diagnostic essentiellement clinique : la présence de la fièvre. Cette

stratégie entraîne l’usage d’antipaludiques sans confirmation biologique. Ce mode de

traitement avec une spécificité approximative se rapproche de l’automédication déjà

incriminée et pourrait avoir de lourdes conséquences sur la résistance aux CTA

récemment introduites. Il pourrait également entraîner des dépenses inutiles pour les

familles et une mauvaise prise en charge des pathologies non palustres (Amexo et

al., 2004 ; Barnish et al., 2004).

Un diagnostic fiable et un traitement efficace et sans délai sont donc les clés

d’une bonne prise en charge d’un cas de paludisme (WHO, 2000a). La microscopie

est la méthode de référence pour le diagnostic des espèces de Plasmodium ; elle

n’est pas toujours faisable dans les pays en voie de développement où la maladie

est pourtant endémique (Bell, 2006). L’introduction récente des tests de diagnostic

rapide (TDR) du paludisme donne l’espoir d’améliorer la prise en charge du

paludisme en passant du traitement présomptif de la fièvre par des antipaludiques

vers un traitement orienté par un diagnostic biologique (WHO, 2003 ; WHO, 2005a ;

Reyburn et al., 2007). Cet outil pourrait être recommandé en absence de

microscopie, sous réserve de ses performances démontrées dans le contexte

épidémiologique de transmission du paludisme au Cameroun.

Cette étude a été conçue avec pour but d’apprécier le rôle d’un TDR du

paludisme dans la prise en charge des patients fébriles au Cameroun. Des aspects

spécifiques, tels la validité du TDR, l’adéquation du traitement, l’issue clinique du

patient, le coût et l’efficacité de la stratégie seront abordés. Nous présenterons au

préalable le Cameroun et ses systèmes de santé et nous décrirons la prise en

charge du paludisme dans le pays. La problématique et les objectifs de l’étude seront

clairement définis et les résultats obtenus seront présentés à partir de la

méthodologie préalablement élaborée.

14

CHAPITRE I. LE CAMEROUN ET SES SYSTEMES DE SANTÉ

I. 1. Généralités sur le Cameroun.

I. 1. 1. Situation géographique du pays.

Le Cameroun est un pays d’Afrique centrale de 475 650 km², situé dans le golfe

de Guinée entre les 2ème et 13ème degrés de latitude Nord et les 9ème et 16ème degrés

de longitude Est. Il s’étend du Nord au Sud sur près de 1200 km et sur sa base

d’Ouest en Est sur 800 km. Il est limité à l’Ouest par le Nigeria, au Nord-Est par le

Tchad, à l’Est par la République Centrafricaine et au Sud par le Congo-Brazzaville, le

Gabon et la Guinée Equatoriale. Le pays s’ouvre au Sud-Ouest sur l’Océan

Atlantique sur une longueur de 420 km (PRC, 2010). Le milieu naturel s’étend de la

zone soudano-sahélienne du nord à la zone forestière équatoriale du sud en passant

par les hauts plateaux de l’Ouest, donnant lieu à différents faciès épidémiologiques

du paludisme.

Figure 1. Situation géographique du Cameroun.

15

I. 1. 2. Un relief diversifié et des écosystèmes multiples.

Le nord soudano sahélien : il réunit les régions de l’Extrême-Nord, du Nord et

de l’Adamaoua. C’est une région de steppes et de savanes caractérisée par un

climat chaud et sec, aux précipitations de plus en plus limitées à mesure que l’on se

rapproche du lac Tchad. La saison des pluies varie de 3 à 6 mois. Le plateau de

l’Adamaoua a un climat plutôt tempéré avec des savanes arbustives et des forêts

galeries. La région est propice à l’élevage des bovins et à la culture du coton, du mil,

de la pomme de terre, de l’igname et de l’arachide (INS, 2008).

Les hauts plateaux de l’Ouest : ils englobent les régions de l’Ouest et du

Nord-Ouest ; l’altitude y est supérieure à 1100 m. C’est une région de savanes

herbacées, riche en terres volcaniques avec un climat frais (9 mois de pluies),

favorables aux cultures maraîchères.

Le sud forestier (régions du Centre, de l’Est, du Littoral, du Sud et du Sud-

Ouest) : cette zone est dominée par une forêt dense, un vaste réseau

hydrographique et un climat chaud et humide. Elle englobe également une région de

très faible altitude où prédomine une végétation de mangrove avec une pluviométrie

abondante (plus de 1500 mm/an). Le Sud-Est est propice à la culture du cacao, du

palmier à huile, de la banane, de l’hévéa et du tabac. Il abrite les deux plus grandes

villes du pays : Yaoundé, la capitale politique et Douala, la capitale économique.

I. 1. 3. Situation administrative.

Le Cameroun est un pays bilingue avec deux langues officielles l’anglais et le

français, et plus de 200 dialectes. Il est divisé en dix régions administratives

(provinces), 58 départements, 268 arrondissements, 54 districts et 360 collectivités

territoriales.

I. 1. 4. Situation socio-économique.

L’économie camerounaise est typique des pays africains en voie de

développement et tire ses ressources principalement de l’agriculture et de

l’exportation des matières premières. La relative prospérité des années post

indépendance a été battue en brèche par les effets d’une sévère crise économique

dès le milieu des années 80.

16

En effet, le produit intérieur brut (PIB) est passé de 735 USD en 1975 à 1183 en

1985 et a entamé une baisse significative pour se situer autour de 911 USD en 1991

et 658 USD en 1994 avec la dévaluation du Franc CFA, la monnaie nationale et

régionale (1 euro=655,957 francs CFA). Cette situation a entraîné l’aggravation de la

pauvreté et la réduction de la consommation des ménages (INS, 2008). Selon les

Enquêtes Camerounaises auprès des Ménages (ECAM), en 2001, 40% des

personnes vivaient en dessous du seuil de pauvreté estimé à 232 547 FCFA (354,50

euro) par adulte et par an (INS, 2007). En 2008, le PIB/habitant était de 1.119 USD

et l’indice de développement humain (IDH) était de 0,523 (population data 2009).

Sur le plan social, la période de récession économique ci-dessus décrite a eu

des conséquences sur les conditions de vie des citoyens. En effet, la probabilité de

décéder avant 40 ans était de 43,9% en 2004, l’insuffisance pondérale est observée

chez 18% des enfants de moins de 5 ans et 34% de la population générale n’a pas

accès à l’eau potable (INS, 2008).

I. 1. 5. Situation démographique.

Le Cameroun comptait environ 18.879.301 habitants en 2008 et atteindra plus de

20.243 000 d’individus en l’an 2010 avec un taux de croissance démographique de

3,2%. La densité est de 39,7 habitants au Km² avec 52% de femmes. Les

populations urbaine et rurale représentent, respectivement, 48,2% et 51,8% de la

population totale. Les femmes en âge de procréer constituent 23% de la population,

les enfants de 0 à 5 ans représentent 17%, 28,3% ont entre 5-14 ans, 55,7% ont

moins de 20 ans et seulement 3,8% de la population a plus de 65 ans. La frange

potentiellement active (15-64 ans) représente 51,4% (population data, 2009). La

jeunesse de la population constitue un atout indiscutable et un défi en matière de

promotion de la santé.

Les indicateurs ci-après caractérisent la situation démographique du pays:

17

Tableau I. Principaux indicateurs de la santé au Cameroun.

Indicateurs 2009 valeurs

Population totale 18.879.301

Espérance de vie à la naissance (homme/femme) 53/56 ans

Taux brut de natalité 34,1‰

Taux brut de mortalité générale 12,2‰

Taux de mortalité maternelle / 100 000 naissances vivantes 669

Taux de mortalité infantile 63,34‰

Probabilité de décès avant 5 ans / 1000 naissances vivantes 149

Probabilité de décès entre 15 et 60 ans (homme/femme) 451‰/422‰

Taux de couverture vaccinale des enfants, tétanos, 2005 60,2%

Taux de couverture vaccinale des enfants, rougeole, 2005 68,3%

Taux de couverture vaccinale des enfants, poliomyélite, 2005 79,7%

Taux d’alphabétisation homme/femme 82%/65%

Source : population data, 2009.

Ces indicateurs sont comparables à ceux de la plupart des pays au sud du

Sahara. Malgré une offre de soins encore insuffisante, le pays essaye d’assurer la

protection sociale et sanitaire des citoyens.

I. 2. Le secteur de la santé au Cameroun.

Le système de santé a subi une grande évolution depuis la période coloniale et

est le fruit de plusieurs réformes de la politique sanitaire (Diagne, 2008).

I. 2. 1. La politique nationale de santé.

Quatre étapes majeures ont marqué l’évolution de la politique sanitaire du

Cameroun (Okalla et al., 2006).

18

La période coloniale : la stratégie Eugène Jamot. La politique de santé à

l’époque coloniale se caractérise par l’exercice d’une médecine mobile initiée par le

Docteur Eugène Jamot dans l’ancien Cameroun Oriental pour la lutte contre la

trypanosomiase. Cette période marque le début des programmes verticaux et

mobiles de lutte contre les endémies locales et les formations médicales (école de

Dakar, Sénégal) et paramédicales (à Ayos, Cameroun). Les soins médicaux étaient

gratuits pour les administrateurs coloniaux, les militaires et les religieux. Le

recouvrement des coûts était à la charge du pouvoir urbain. Après la première guerre

mondiale, le réseau sanitaire a été étendu vers les zones rurales (Okalla et al.,

2006).

La période post indépendance (1960). A partir de 1960, la politique de santé

entre dans une phase d’expérimentation avec l’intensification de la lutte contre les

endémies, les épidémies et avec le développement de la recherche. L’on assiste à

l’extension de la couverture des soins en un réseau d’hôpitaux et de centres de

santé ruraux ainsi qu’au renforcement des ressources humaines pour la santé par la

création d’institutions notamment le Centre Universitaire des Sciences de la Santé

(CUSS). La gratuité des soins se poursuit. Cette étape marque l’approche des

services de santé de base et esquisse l’approche de santé communautaire (Okalla et

al., 2006).

Cette expérimentation s’est faite avec la mise en place des zones de

Démonstration des Actions de Santé Publique (DASP) en fonction de la diversité

géographique et des régions écologiques du pays (zone 1, forêt équatoriale au climat

humide ; zone 2, région des hauts plateaux au climat tempéré ; zone 3, région de

savane au climat sec ; zone 4 région de hauts plateaux au climat tropical).

Les activités sanitaires à assise communautaire augmentent, avec la

participation des populations au financement et à la gestion à l’échelle du village.

Toutefois, les équipes mobiles coûtent cher, sans résultats probants sur

l’amélioration de l’état de santé des populations. Le personnel est insuffisamment

formé en animation communautaire et en éducation pour la santé. La verticalité des

programmes, l’absence de coordination avec les autres activités de la santé et des

autres secteurs n’améliore pas l’efficience du système ; des modifications suivront.

La période Alma Ata 1978: les soins de santé primaires (SSP). En 1978, à

Alma Ata au Kazakhstan, la communauté internationale adopte l’approche des soins

de santé primaires. Ce sont des soins de santé essentiels, fondés sur des méthodes

19

et pratiques rendues universellement accessibles, avec la pleine participation des

communautés bénéficiaires (Okalla et al., 2006).

En 1982, le Cameroun met en œuvre cette politique avec pour objectif

général d’amener en l’an 2000, le peuple à un niveau de santé leur permettant de

mener une vie socialement et économiquement productive. Il s’agissait plus

précisément d’offrir à tous les camerounais des soins de santé essentiels fondés sur

des méthodes et techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement

acceptables. Le but était de rendre les soins de santé universellement accessibles à

tous les individus et à toutes les familles, avec la pleine participation de la

communauté. Cette politique visait aussi à fournir des soins de santé à un coût que

la communauté et le pays peuvent assurer à tous les stades de leur développement

dans un esprit d’auto-responsabilité et d’autodétermination.

Les stratégies reposent sur la promotion des villages santé et des cases de

santé. Un village santé comporte : un comité de santé, un comité de gestion, une

pharmacie du village, des agents de santé communautaires (ASC) et des matrones.

Les activités principales s’articulent autour des cases de santé construites par

les communautés villageoises, de la formation des ASC et des matrones, organisés

par le Ministère de la Santé Publique, des coopérations bi et multilatérales. La

promotion de l’éducation sanitaire, la sensibilisation des villageois et les soins de

santé élémentaires sont assurés par les ASC. Assurer les accouchements par des

accoucheuses traditionnelles, dans les conditions d’hygiène correctes, devient une

priorité pour réduire la forte mortalité maternelle (Okalla et al., 2006).

En 1988, une évaluation de ce modèle montre :

- au niveau de la communauté, une faible acceptabilité de l’approche par la

population qui réclame la conversion des cases de santé en centre de santé voire en

hôpitaux. En outre, aucune disposition relative à la promotion sociale des ASC ne

figurait dans leur statut et l’approche bénévolat a poussé les ASC à privilégier les

prestations lucratives, notamment la vente de médicaments. Le système paraissait

non viable car le volume de travail de l’agent de santé n’était pas compatible avec

son statut de volontaire à temps partiel ;

- au niveau de l’interface communauté/service de santé, les ASC ont cru pouvoir faire

carrière dans le système de santé officiel et le manque d’appui de ces agents par le

système de soins officiel a décrédibilisé leur initiative auprès des populations ;

20

- au niveau des prestataires et de la qualité des soins, l’absence de texte

d’application du décret de 1982 sur les SSP entraîne une mauvaise coordination des

activités sur le terrain. La formation en quelques semaines des ASC est insuffisante

et marque la légèreté des contenus. Par ailleurs, l’agent de santé du village se

consacre plus aux soins curatifs qu’aux autres activités comme l’éducation à la santé

(Okalla et al., 2006, Diagne, 2008).

Les limites ci-dessus vont entraîner une réforme progressive de la politique de

santé.

La réorientation des Soins de santé Primaires. La réforme se situe dans le

cadre d’une approche qui tient compte des similitudes des systèmes sanitaires

globalement en déclin dans la région africaine. Le système national de santé est

réorienté vers l’objectif social « Santé Pour Tous » (Owona-Essomba et al., 1993).

En 1985, le Comité Régional de Lusaka recommande le développement des

systèmes de santé à trois niveaux dits stratégiques (correspondant aux services

centraux), intermédiaire (services provinciaux et régionaux) et opérationnel référant

aux services de santé périphériques (district sanitaire).

En juillet 1987, le sommet des Chefs d’Etats de l’Organisation de l’Unité

Africaine (OUA) adopte la « Déclaration sur la Santé », pierre angulaire du

développement, soumise par le bureau régional de l’OMS.

En août 1987, la Conférence Inter-régionale de l’OMS à Harare recommande

fermement l’adoption du système de santé de district décentralisé comme moyen

d’atteindre les objectifs de « la santé pour tous en l’an 2000 » ;

En septembre 1987, l’initiative de Bamako prône la revitalisation du système

des soins au niveau périphérique et le recouvrement des coûts dans les formations

sanitaires publiques annonçant la fin véritable de la gratuité. Les fonds générés par

les activités de recouvrement des coûts sont gérés au niveau communautaire et un

grand axe de promotion des médicaments essentiels génériques voit le jour pour

assurer l’accès aux médicaments de qualité à un coût abordable.

En 1992, la déclaration de la politique sectorielle de santé est une étape

embryonnaire sans impact significatif.

En 1993, la déclaration de la « Réorientation des Soins de Santé Primaires »

établit un lien étroit entre le développement et la santé ainsi que la participation de la

communauté dans le but de son auto responsabilisation vis-à-vis de ses problèmes

21

de santé. Le respect des droits de l’homme est un aspect nouveau. Désormais, le

centre de santé jouera le rôle d’interface entre la communauté et les services de

santé et servira de cadre prestataire de soins intégrés, continus et globaux. Cette

réorientation crée le Système National d’Information Sanitaire (SNIS) ainsi que des

structures de dialogue que sont les comités de santé d’arrondissement, le fonds

provincial spécial pour la santé et les comités de gestion pour développer la

participation communautaire.

La réorientation des SSP va entraîner un certain nombre de réformes qui ont

imposé des aménagements juridiques du secteur. La loi cadre portant mise en

œuvre de la réorientation des SSP est décrétée. Le texte réorganisant le territoire

national en District de Santé (DS) et les différents textes afférents au recouvrement

des coûts sont publiés.

Par contre, quelques insuffisances ont été relevées notamment, l’absence de

réformes en matière de formation de base continue, l’absence de cadre juridique

pour la participation communautaire et l’insuffisance de suivi, de supervision et

d’évaluation. On a noté l’absence de cadre juridique pour le système national

d’approvisionnement des médicaments essentiels (Owona-Essomba et al., 1993).

La réorientation des SSP est la politique actuellement en vigueur au Cameroun.

Au cours de l’application de la stratégie qui en a découlé, de nombreux problèmes

sont survenus et la pauvreté est grandissante.

En 2001, le Ministère de la Santé Publique a élaboré une « stratégie sectorielle

de santé », à plusieurs niveaux d’intervention en vue d’assurer une prise en charge

globale des priorités sanitaires du pays.

I. 2. 2. L’organisation du système de santé.

Le Cameroun compte un médecin pour 11.000 habitants, 1 infirmier pour 2.000

habitants, et 1 aide-soignant pour 3.000 habitants. On compte un hôpital pour 45.000

habitants et un centre de santé pour 12.000 habitants, soit 1 lit pour 400 habitants.

Ces chiffres se situent dans la moyenne observée pour l'Afrique subsaharienne. Le

système de santé est organisé en trois niveaux ; central, intermédiaire et

périphérique (Beyene-Ondoua, 2002 ; Médard, 2006 ; Okalla et al., 2006).

22

Le niveau central ou national est constitué de structures de coordination et

d’encadrement de la politique sanitaire ainsi que des actions de santé d’envergure

nationale. D’après l’organigramme du Ministère de la Santé Publique de 2002, le

niveau central est structuré comme suit : le Ministère de la Santé Publique, le

Secrétariat d’Etat à la Santé Publique, trois conseillers techniques, trois inspections

générales, la cellule de communication et l’administration centrale. Cette dernière est

composée d’un secrétariat général ayant à sa tête un secrétaire général, autorité de

coordination de l’action administrative du Ministère de la Santé Publique, de sept

directions générales, de trois divisions spécifiques des projets et programmes

spécialisés.

Les Directions Générales englobent la direction de la lutte contre la maladie, la

direction de l’organisation des soins et de la technologie et la direction de la

pharmacie et du médicament. On y retrouve aussi la direction de la santé familiale, la

direction de la promotion de la santé, la direction des ressources financières et du

patrimoine et la direction des ressources humaines (Médard, 2006 ; Okalla et al.,

2006).

Les Divisions Centrales comportent la division de la coopération, la division des

études et des projets et la division de la recherche opérationnelle en santé.

Les projets, les programmes spécialisés s’articulent autour du programme

national de lutte contre le paludisme, du programme national de lutte contre le

syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA), du programme national de lutte

contre la tuberculose. On y compte aussi les autres grandes endémies locales :

l’onchocercose, la lèpre, la trypanosomiase humaine africaine, la drépanocytose, les

schistosomiases et les helminthiases intestinales ainsi que le programme

d’éradication du ver de Guinée. Les programmes nationaux de lutte contre la cécité,

le cancer, le diabète, l’hypertension artérielle et la drogue occupent une place non

négligeable. Le Programme Elargi de Vaccination (PEV) et la stratégie de Prise En

Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant (PECIME) sont axées sur la protection

maternelle et infantile (Beyene-Ondoua, 2002 ; Médard, 2006 ; Okalla et al., 2006).

On retrouve également à ce niveau des institutions d’appui et des

établissements de soins de référence de troisième niveau.

Les institutions d’appui sont la Centrale Nationale d’Approvisionnement en

Médicaments Essentiels et consommables médicaux (CENAME), le Laboratoire

23

National de Contrôle des Médicaments (LANACOME), le Comité National

d’Epidémiologie et le Centre Pasteur du Cameroun.

Les formations hospitalières de référence sont localisées dans les deux

principales villes du pays : à Yaoundé, l’hôpital général, le Centre Hospitalier

Universitaire, l’hôpital central, l’hôpital Jamot, l’hôpital de gynéco-obstétrique et de

pédiatrie ; à Douala, l’hôpital général et l’hôpital Laquintinie.

Les institutions d’appui des activités du Ministère de la Santé Publique : l’hôpital

de la Caisse Nationale de Prévoyance Sociale (CNPS), l’hôpital militaire de

Yaoundé, le centre médical de la police et la Fondation Chantal Biya.

La formation des médecins est assurée par quatre facultés de médecine au sein

des Universités de Yaoundé I, de Douala, de Buéa et de Bangangté. Les formations

paramédicales, publiques et privées, sont réparties dans l’ensemble du territoire.

Certaines institutions nationales et sous régionales, l’Institut de recherche

Médicales et d’études des Plantes Médicinales (IMPM), l’Organisation de

Coordination pour la lutte contre les Endémies en Afrique Centrale (OCEAC) et le

Réseau d’Afrique Centrale pour le Traitement Antipaludique (RACTAP), apportent

leur contribution à l’amélioration de l’efficience du système de santé au niveau

central (Beyene-Ondoua, 2002 ; Médard, 2006 ; Okalla et al., 2006).

Le niveau intermédiaire ou régional. Chacune des 10 régions est dotée d’une

Délégation Régionale de la Santé Publique, de structures de coordination et d’appui

pour les districts de santé. Le centre régional d’approvisionnement en produits

pharmaceutiques assure l’approvisionnement des formations sanitaires en

médicaments et consommables médicaux essentiels. Sont aussi inclus les centres

médicaux de la défense, de la police, du travail et de la prévoyance sociale. Les

infirmeries des entreprises privées, de l’administration pénitentiaire et scolaire ainsi

que les centres médicaux universitaires contribuent à la prise en charge des

malades.

Le niveau intermédiaire est constitué des 9 hôpitaux régionaux, des structures

de formation paramédicale pour infirmiers diplômés d’état, infirmiers brevetés et

aides-soignants.

La délégation régionale de la santé publique comprend : la cellule de

supervision, de suivi et d’évaluation, le service de la planification sanitaire, le service

24

des affaires générales, le bureau d’accueil, du courrier et de liaison ainsi que le

bureau du partenariat. L’hôpital régional est la formation sanitaire de référence pour

les districts de santé, plaque tournante du niveau périphérique.

Le niveau périphérique ou district de santé. Le Cameroun compte 174

districts de santé, 1549 aires de santé, 146 hôpitaux de district, 131 centres

médicaux d’arrondissement (CMA) et 1212 centres de santé intégrés (CSI) et des

centres de santé ambulatoires (CSA). Le district de santé est composé :

- du service de santé de district dirigé par un chef de service de santé de district et

comprend : le bureau des affaires administratives et financières, le bureau de santé

et un hôpital de district qui est la formation sanitaire de référence de premier niveau.

L’hôpital de district de santé est géré par un médecin et fonctionne sur la base d’un

paquet minimum d’activités (PMA) ;

- les aires de santé couvrent une zone bien circonscrite sur le plan géographique et

démographique et sont rattachées à un district sanitaire. Elles sont chargées de la

couverture des soins de santé de base des populations par le biais des centres de

santé intégrés et des dispensaires. Leur gestion repose sur des comités de dialogue

entre prestataires et bénéficiaires, et de participation communautaire en matière de

santé (Beyene-Ondoua, 2002; Okalla et al., 2006). L’organisation pyramidale du

système de santé camerounais a été schématisée par la figure 2.

25

Structures

administratives

Compétences

Structures de soins

Structures

de dialogue

I. 2. 3. La protection sociale.

Il n’existe pas de régime de protection sociale généralisé au Cameroun pour la

prise en charge des soins de santé (Médard, 2006 ; Okalla et al., 2006). Cependant,

le décret du Ministère de la santé publique N° 2000 /292 du 13 septembre 2000 fixe

les modalités d’exercice du droit à la santé du fonctionnaire. Leur protection contre

les accidents et les maladies d’origine professionnelle est entièrement assurée par

l’Etat. Ils perçoivent également et selon la catégorie professionnelle, des allocations

familiales qui sont versées directement avec le salaire. Les pensions de vieillesse

pour la retraite sont également prélevées. Toutefois, pour les fonctionnaires et leur

famille, les soins médicaux, les consultations et les médicaments sont payés à l’acte

Direction Politique Stratégies

Appui technique aux districts et aux programmes

Mise en œuvre des programmes

Introduction des tests de diagnostic rapide du paludisme

Hôpitaux de districts et centres de santé

Hôpitaux régionaux et assimilés

Hôpitaux de référence

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Figure 2. Organisation du système de santé au Cameroun (adapté de Okalla, 2006).

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26

ou au forfait (forfaits accouchement, césarienne etc). Le personnel des sociétés

d’Etat et des entreprises privées bénéficie, quant à lui, d’un régime d’assurance

maladie (Médard, 2006 ; Okalla et al., 2006).

Les travailleurs salariés du secteur privé bénéficient d’une prévoyance sociale

sur la base des cotisations versées à la CNPS par l’employeur. Ils bénéficient des

prestations familiales, des pensions de vieillesse, d’invalidité et de décès ainsi que

des allocations pour les accidents de travail et les maladies professionnelles.

La réforme de la sécurité sociale est envisagée. Elle en est au stade des études

spécifiques devant conduire à une intervention en deux phases :

- une première phase de restructuration profonde de la CNPS dont l’action couvre à

peine 10% de la population ;

- une deuxième phase de réorganisation de l’ensemble du système.

Cette réforme a pour but d’étendre la couverture sociale aux autres groupes de

la population, notamment les plus démunis (ruraux, informels …). Elle prévoit un

élargissement de l’éventail des prestations (retraite, maladie, accidents) et une

redéfinition du mode de contribution (paiement de l’acte médical et des médicaments

et prélèvements des cotisations). L’aboutissement de cette réforme serait un apport

important au problème de la mutualisation du risque maladie au Cameroun.

La stratégie sectorielle de santé prévoit une mutuelle de santé par district de

santé et la couverture d’au moins 40% de la population au risque maladie d’ici 2010.

En 2001, on dénombrait moins de 50 mutuelles de santé réparties inégalement

sur le territoire national et d’après le Ministère de la Santé Publique, ce nombre

passerait à environ 120 en 2007, soit une couverture d’environ 37% des districts de

santé et 2% de la population globale (Beyeme-Ondoua, 2002; MSP, 2007).

La baisse des revenus et l’augmentation des prix à la consommation ont

contraint les ménages à recourir aux prestations de santé peu chères, de qualité

douteuse et dangereuse. La démotivation du personnel de santé et la prolifération

des structures de santé privées et informelles ont augmenté la fréquence des

comportements déviants. La prolifération des groupes religieux et des « prophètes »

miracles autoproclamés, ainsi que le recours aux prestations socio-sanitaires

traditionnelles s’intensifient.

27

I. 2. 4. Les intervenants dans le secteur de la santé au Cameroun.

La mise en œuvre de la politique nationale de santé interpelle plusieurs

intervenants dont l’Etat, les ménages (communautés), le secteur privé et les

partenaires extérieurs (Médard, 2006 ; Okalla et al., 2006 ; OMS, 2008).

L’Etat et le secteur public. L’Etat intervient comme régulateur, coordonnateur,

pourvoyeur de ressources, producteur de soins et comme appui relais (finance et

communication). Il assure le sous-secteur public qui comprend les structures

sanitaires des trois niveaux de la pyramide, ainsi que les structures sanitaires sous

tutelle d’autres départements ministériels (défense, emploi, travail et prévoyance

sociale, éducation primaire et de l’enseignement secondaire).

Les ménages. Bien que formalisée par la réglementation, la participation

communautaire n’est pas optimale dans la gestion des structures de santé.

L’exemple marquant est celui des comités de gestion des districts de santé qui

devraient tenir des réunions mensuelles mais dont la moyenne nationale est de 3

réunions annuelle (Okalla et al., 2006).

La décentralisation du système est insuffisante et l’intégration des méthodes

participatives reste faible ; cela freine la participation de la communauté à la

définition des politiques et programmes de santé, à la planification, à la mise en

œuvre et au suivi des dits programmes.

Le secteur privé à but lucratif comprend des structures de diverses catégories

(cliniques, cabinets médicaux ou dentaires, pharmacies d’officines, laboratoires

d’analyses biomédicales etc.) tenues par des professionnels et regroupées dans des

ordres et syndicats (médecins, chirurgiens dentistes, pharmaciens, infirmiers, etc.).

Le secteur privé à but non lucratif correspond au secteur confessionnel

(religieux). Les centres de santé confessionnels sont essentiellement basés en milieu

rural. Ils représentent 17% du total des centres de santé public et privé à but non

lucratif : 8,8% pour l’Organisation Catholique pour la Santé au Cameroun, 7,3% pour

le Conseil Evangélique et Protestant du Cameroun, 0.9% pour la Fondation Ad

Lucem et les Associations Islamiques (Okalla et al., 2006).

Les Organisations Non Gouvernementales (ONG) interviennent également

dans le secteur de la santé, mais leur crédibilité reste faible et leur capacité

d’expertise limitée.

28

Le secteur traditionnel est une composante à ne pas négliger dans le

domaine de la santé. La médecine traditionnelle est ancestrale, non encore

réglementée malgré l’existence de nombreuses associations de praticiens

traditionnels et malgré la création d’un service en charge de la médecine

traditionnelle dans l’organigramme du Ministère de la Santé Publique. Plusieurs

problèmes minent ce secteur : la méfiance réciproque entre les tradipraticiens et les

professionnels de santé, la non structuration du système, l’absence de cadre

juridique, l’analphabétisme de la plupart des praticiens traditionnels, la mystification

des pratiques, et l’infiltration de nombreux charlatans dans le secteur.

Le partenariat intrinsèque multisectoriel. La politique de santé se déroule

dans un contexte qui nécessite une collaboration étroite entre le Ministère de la

Santé Publique (MSP) et les autres départements ministériels. A titre d’exemple,

l’amélioration de l’accès à l’eau potable, l’évacuation des excréta et la promotion de

l’hygiène nécessitent la collaboration entre le MSP, le Ministère des Mines, de l’Eau

et de l’urbanisme. L’utilisation du sel iodé est assurée par un partenariat MSP et le

Ministère du Développement Industriel et Commercial. En outre, la lutte contre les

zoonoses exige une collaboration entre le MSP et Ministère de l’Elevage, des

Pêches et des Industries Animales. Toutefois, l’Etat et les partenaires nationaux ne

peuvent assurer à eux seuls ce lourd fardeau.

Le partenariat d’appui extérieur. A titre d’exemple, la Banque Mondiale, à

travers un Fonds Mondial, soutient les programmes nationaux de lutte contre le

paludisme, le VIH/SIDA et la tuberculose. L’Union Européenne soutient le Cameroun

sur plusieurs plans, entre autres la lutte contre les maladies transmissibles et les

pathologies liées au développement, la prévention/lutte contre le VIH/SIDA et le

renforcement du système de santé (OMS, 2008).

La nécessité de mener à terme les réformes du système de santé et d’assurer

la pérennisation des acquis fait du financement un maillon essentiel.

29

I. 2. 5. Le financement du système de santé au Cameroun.

Dans l’ensemble, la part du budget allouée à la santé est en dessous des

recommandations de l’OMS. Les bas revenus des Camerounais et la difficulté à

assurer le paiement après des décennies de gratuité fragilisent cet objectif (OMS,

2008).

Au Cameroun, le financement du secteur de la santé est assuré principalement

par le budget de l’Etat, les collectivités publiques locales et les ménages à travers le

recouvrement des coûts et les paiements directs. Le prépaiement est possible dans

le cadre de mutuelles et de l’assurance maladie privée. La part issue des ONG de

santé est non négligeable et le financement extérieur reste encore indispensable

(OMS, 2008).

Le financement par l’Etat. L’OMS recommande que la proportion du budget de

l’Etat affectée à la santé représente au moins 10% du budget global. Au Cameroun,

cette contribution reste faible (3%). La situation s’est aggravée avec la faiblesse

d’exécution des crédits d’investissement, soit environ 25% du budget global consacré

à la santé. Près de 60% du budget global du MSP est géré par le niveau central, bien

qu’une bonne partie soit destinée aux services périphériques (OMS, 2008).

Les collectivités publiques locales. Elles prévoient souvent dans leur budget,

une allocation destinée aux secteurs sociaux que sont la santé et l’éducation.

Toutefois, cette contribution reste très faible.

Les ménages. Chaque Camerounais dispose en moyenne de 13700 FCFA

(moins de 21 euro par an et par personne) pour les soins de santé. Ces dépenses

varient selon les catégories socio-économiques : 37.400 FCFA (57 euro) pour les

ménages aisés, 10.500 FCFA (16 euro) dans les familles à revenus intermédiaires et

5900 FCFA (9 euro) pour les ménages à revenus bas (Ntangsi, 1998).

De manière générale, 53% des dépenses sont allouées à la pharmacie. Une

part importante de ce financement se fait dans l’informel. Ce mécanisme de

paiement à l’acte est essentiellement inflationniste. La nécessité de structurer l’offre

des soins à travers des protocoles de soins et une tarification connue de tous devient

pressante, compte tenu des contraintes économiques (Ntangsi, 1998).

Le financement par prépaiement. Ce système est de plus en plus pratiqué

dans un cadre informel. Un bon nombre de Camerounais participent aux activités

mutualistes allant des mutuelles, des coopératives, aux tontines informelles et

30

familiales qui prévoient l’assistance en cas de maladie, de naissance et de décès.

Cependant, le secteur de la santé ne parvient pas encore à mettre à profit cet

important potentiel comme une participation éventuelle à l’achat des moustiquaires

dans la lutte contre le paludisme.

L’assurance maladie privée. Le gouvernement camerounais a lancé en l’an

2000, des études sur le partage du risque maladie. Ce volet reste encore

embryonnaire et aucun cadre juridique n’a été élaboré pour cette approche.

Actuellement, l’assurance maladie privée couvre moins de 1% de la population.

Le financement extérieur. Il provient de l’aide extérieure et est destiné

principalement aux SSP conformément à la politique de santé. L’aide internationale à

la santé représente en moyenne 7% du financement global du secteur. Le manque

de coordination des diverses coopérations rend son allocation spatiale disparate et

inégalitaire (Ntangsi, 1998 ; OMS, 2008).

La lutte contre les endémies locales fait partie des interventions sectorielles dont

la lutte contre le paludisme est l’une des priorités. Elle repose essentiellement sur la

maîtrise de l’épidémiologie, sa prévention chez les groupes à risque et la prise en

charge des cas de maladie.

31

CHAPITRE II. LE PALUDISME ET SA PRISE EN CHARGE AU

CAMEROUN

Au Cameroun, le paludisme est endémique et on distingue trois principaux

faciès épidémiologiques liés aux variations géo-climatiques : le faciès équatorial au

sud forestier, le faciès de savane sur le plateau intérieur et le faciès soudano-

sahélien au nord du pays. Les conditions climatiques en tous lieux du pays sont

favorables à des degrés variables, au développement des vecteurs et des parasites.

II. 1. Les espèces plasmodiales et les vecteurs du paludisme au Cameroun.

Parmi les cinq espèces plasmodiales, Plasmodium falciparum est la plus

fréquente (95%) au Cameroun. On rencontre aussi P. malariae et P. ovale. La

présence éventuelle de P. vivax et de P. knowlesi (ou d’autres espèces de

Plasmodium simien) infectant l’homme n’a pas été documentée au Cameroun. On

dénombre 48 espèces d’anophèle et les sporozoïtes de Plasmodium sp ont été

identifiés chez 13 d’entre elles. Les complexes Anopheles gambiae et A. moucheti

jouent un rôle clé dans la transmission. Sa fréquence diminue progressivement

quand on quitte le faciès forestier pour le sahel, et inversement pour le complexe

Anopheles arabiensis (Antonio-nkondjio et al., 2006). Une nouvelle espèce,

Anopheles ovengensis a récemment été décrite dans le Sud Cameroun (Awono-

Ambene et al., 2004).

II. 2. La dynamique de la transmission.

Les études entomologiques montrent que la dynamique de la transmission suit

un gradient décroissant du sud au nord suivant trois modalités (Rogier et al., 2003 ;

Mouchet et al., 2004) :

- une transmission continue et intense tout au long de l’année dans la zone forestière

du sud où une longue saison de pluies et une courte saison sèche se suivent.

Chaque homme peut recevoir plusieurs centaines de piqûres infectantes par an.

C’est le faciès équatorial de paludisme stable à transmission pérenne. La

prémunition est acquise vers l’âge de 5 ans (Rogier et al., 2003);

32

- une transmission saisonnière longue sur les plateaux de l’Ouest et de l’Adamaoua.

La transmission est intense pendant la saison des pluies (6 à 9 mois) et peut

atteindre une trentaine de piqûres infectantes par homme et par an. Ici, le faciès est

tropical et la stabilité est intermédiaire (Rogier et al., 2003) ;

- une transmission saisonnière marquée et courte dans la zone sahélienne du nord

Cameroun. Elle dure environ 3 mois à Maroua et les taux d’inoculation sont de l’ordre

de 10 piqûres infectantes annuelles par homme. Le degré d’enracinement de la

maladie est nul (paludisme instable). Ces modalités sont résumées sur la figure 3.

Le paludisme urbain, par exemple à Yaoundé, est un cas particulier. Le relief

décrit une mosaïque de collines et de bas-fonds, le profil de transmission est

hétérogène, généralement caractérisé par un moindre niveau c’est-à-dire de 0 à 33

piqûres infectantes par homme et par nuit, en fonction des quartiers de Yaoundé. Ici,

la transmission suit un gradient décroissant de la périphérie urbaine vers le centre de

la ville. Le degré d’enracinement de la maladie est instable et l’acquisition de la

prémunition est tardive. L’urbanisation exponentielle des grandes villes africaines

(mégalopoles) du fait de l’exode rural ou des échanges avec le milieu rural (forte

transmission) fait planer des risques d’épidémie de paludisme en zone urbaine

pendant la saison de transmission (Nimpaye et al., 2001 ; Rogier et al., 2003 ;

Mouchet et al., 2004). On estime à plus de 200 millions (24,6% de la population

totale africaine) le nombre d’individus vivant en zone urbaine et courant un risque de

développer un paludisme, avec une incidence annuelle évaluée à 24,8-103,2 millions

de cas de maladie (Keiser et al., 2004).

33

Figure 3. Les grands faciès épidémiologiques du paludisme au Cameroun.

II. 3. Les formes cliniques du paludisme.

Le paludisme se présente sous des formes très variables. L’infection peut être

asymptomatique ou sous la forme d’un accès palustre non compliquée avec une

fièvre très souvent vespérale. Sans prise en charge appropriée, elle peut évoluer

vers un neuropaludisme avec des complications mettant en jeu le pronostic vital

(WHO, 2000b).

Les signes cliniques sont non spécifiques et varient selon le niveau de

prémunition acquise. Les espèces plasmodiales et les groupes à haut risque (enfants

âgés de moins de 5 ans, femmes enceintes, voyageurs non immuns) influencent

l’expression de la maladie (WHO, 2000b; Rogier et al., 2003).

L’infection asymptomatique : elle est fréquente chez les grands enfants de plus

de 5 ans et les adultes vivant en zone d’endémie palustre à transmission intense et

ayant acquis une prémunition. Elle peut évoluer vers un épisode de maladie fébrile.

Elle peut aussi se résoudre, du fait de l’immunité acquise, sans aucun traitement.

L’accès palustre non compliqué. Il est marqué par le début brutal d’une fièvre

irrégulière, souvent mais pas toujours, avec frissons et courbatures, des troubles

34

digestifs, une toux légère, des arthralgies et des myalgies. L’asthénie peut être très

marquée. En cas d’usage d’antipaludiques, le tableau clinique peut être trompeur et

mime celui d’une infection urinaire, d’une infection des voies biliaires, d’une infection

à salmonelles, ou même d’une borréliose. Un accès non compliqué mal soigné peut

évoluer vers des formes sévères (WHO, 2000b; Rogier et al., 2003).

L’accès palustre compliqué. Presque tous les cas annuels de décès dus au

paludisme dans le monde (> 1 million) sont attribuables à P. falciparum et 90%

surviennent chez des enfants africains (WHO, 2000b). Tout patient incapable d’avaler

des comprimés ou présentant des signes évidents de dysfonctionnement d’un

organe vital ou montrant une forte parasitémie court un risque majeur de décès. Ce

risque varie en fonction de l’âge, du niveau de prémunition et de l’accès à un

traitement adéquat (WHO, 2000b; Rogier et al., 2003).

Le paludisme grave pose des problèmes de définition. Il rassemble les formes

cliniques ayant un risque d’évolution fatale et ne se limite pas au neuropaludisme ou

paludisme pernicieux. Depuis 1986, il est défini en référence à des critères cliniques

et biologiques retenus par l’OMS en association avec la preuve d’une infection par

des formes sanguines asexuées de P. falciparum (Rogier et al., 2003). Ces critères

ont été révisées en 2000 (WHO, 2000b). La présence des formes asexuées du

parasite et de l’un des signes cliniques et biologiques notés dans le tableau II indique

un cas de paludisme grave à P. falciparum. De nouveaux critères pronostiques du

décès des suites d’un paludisme grave peuvent être identifiés comme le décrivent

Gerardin et al., 2002. Les enfants courant un risque accru de décès et nécessitant

des antipaludiques par voie parentérale peuvent être classés dans des groupes de

sévérité décroissante :

- les cas de prostration, de coma et les cas de détresse respiratoire modérée

ou sévère;

- les enfants sans signe de prostration mais dont l’état de santé peut se

détériorer de façon brutale et nécessite alors une mise en observation. Ce

sont des patients avec taux d’hémoglobine < 5g/dL ou taux d’hématocrite

<15% et les enfants convulsant au moins 2 fois par 24 h ;

- les enfants aux vomissements incessants et ne présentant pas les signes

décrits dans les 2 groupes précédents forment le troisième groupe de cas de

formes sévère de paludisme à P. falciparum (WHO, 2000b).

35

Tableau II. Fréquence des manifestations cliniques du paludisme sévère.

Eléments cliniques Fréquence

Enfants Adultes

Prostration +++ +++

Inconscience +++ ++

Convulsions multiples +++ +

Détresse respiratoire +++ +

Collapsus circulatoire + +

Œdème pulmonaire +/- +

Saignement anormal (hémorragie) +/- +

Ictère + +++

Hémoglobinurie +/- +

Anémie sévère +++ +

+++ très fréquent ; ++ fréquent ; + peu fréquent ; - absent (WHO, 2000b).

Le neuropaludisme est causé par des microthromboses dans les capillaires

cérébraux avec des désordres métaboliques. Il se manifeste par un coma fébrile,

souvent précédé de prostration. En absence de traitement efficace, le sujet décède

en quelques heures. Une anémie sévère due à l’éclatement des globules rouges

(hémolyse) est souvent rapportée, surtout chez l’enfant.

D’autres complications peuvent survenir : une hypoglycémie, une détresse

respiratoire avec un œdème pulmonaire aigu, un collapsus circulatoire, une acidose

métabolique ou une insuffisance rénale aigue.

Le paludisme viscéral évolutif chez l’enfant résulte d’infections répétées

pendant l’acquisition de la prémunition. Au cours de ces épisodes, la fièvre est

intermittente et une splénomégalie est très souvent observée avec une

pancytopénie. La parasitémie peut être faible ou indétectable au microscope mais la

sérologie palustre est positive (WHO, 2000b).

La splénomégalie chronique palustre, sans fièvre, chez l’adulte vivant en zone

d’endémie est caractérisée par une parasitémie très faible voire non détectable. Une

36

pancytopénie est observée avec une augmentation des IgM. La splénomégalie due

au paludisme régresse après un traitement antipaludique prolongé.

La fièvre bilieuse hémoglobinurique survient généralement chez l’adulte

autochtone ou l’expatrié de longue date. Elle est due à la prise irrégulière de quinine

ou d’un amino-alcool (méfloquine, halofantrine) causant une hémolyse grave (urines

de couleur porto) et une insuffisance rénale aiguë. Le sujet doit subir une transfusion

sanguine et parfois une épuration extra-rénale (Mehta et al., 2001 ; Naqvi et al.,

2003).

Le paludisme au cours de la grossesse est une forme grave du fait de la

diminution de l’immunité au cours de cet état. Les risques de morbidité et de

mortalité sont importants pour la mère et pour le foetus. Ils sont dus à une altération

de l’intégrité placentaire et à une réduction du transport en oxygène et en nutriments

avec pour conséquences une anémie de la mère et un faible poids du foetus à la

naissance. Certains cas d’interruption de la grossesse et de mort in utero sont

attribuables au paludisme de la femme enceinte (Steketee et al., 2001; Cot et al.,

2003).

II. 4. La résistance de P. falciparum aux antipaludiques.

Pendant plus d’un demi siècle, la chloroquine a été le médicament

antipaludique le plus accessible et le plus utilisé en première intention pour le

traitement de l’accès palustre non compliqué de l’adulte et de l’enfant. La résistance

du parasite à ce médicament et ‘ d’autres antipaludiques fut un obstacle

thérapeutique majeur (Talisuna et al., 2004).

Au Cameroun, le premier cas de P. falciparum résistant à la chloroquine a été

mis en évidence chez un expatrié (non immun), dans la région côtière du Cameroun

(Limbé ou Douala) en 1985 (Sansonetti et al., 1985). D’autres études sur la

susceptibilité à la chloroquine des patients camerounais et des enfants

asymptomatiques ont confirmé l’émergence et l’expansion de cette chimiorésistance

dans le reste du pays à la fin des années 1980 et au début des années 1990 (Hengy

et al., 1989 ; Oduola et al., 1989 ; Hengy et al., 1990). Les taux d’échec

thérapeutiques observés aujourd’hui varient de 2% à 66% selon les molécules

testées et selon la localité (Tableau III). Face à cette situation, l’amodiaquine (AQ) et

37

la sulfadoxine-pyriméthamine (SP) ont été proposées comme traitements alternatifs

de 1ère et 2ème intention jusqu’en 2003 (Basco et al., 2002 ; Basco et al., 2006).

Tableau III. Echecs thérapeutiques rapportés au Cameroun de 2002 à 2006.

Lieux Année % Echec AQ J14

% Echec SP J14

% Echec AQ-SP J28

% Echec CTA J28

Manjo 2002 - 17,2 - -

Yaoundé 2003 1,6 13,1 0 -

Bertoua 2003 3,7 9,5 1,8 -

Garoua* 2003 1,8 8,6 0 -

Limbé 2004 28 40 - -

Yaoundé 2004 24 40 - -

Garoua* 2004 28 30 - -

Hevecam 2004 - 11,1 - -

Yaoundé 2005 6,8 - - AS-AQ : 1,8 ; AS-SP : 5,3

Yaoundé 2006 - - 0 AS-MQ: 0 ; AS-AQ: 3,5 ; AM-LM: 0 ; AS-CD: 15,5 ; AS-SP: 6,3

Yaoundé 2007 - - - AS-AQ: 8; DH-PP: 2,3

CTA: combinaison thérapeutique avec les dérivées de l’artémisinine; AS-AQ : artésunate-amodiaquine ; AS-MQ : artésunate-méfloquine ; AM-LM : artémether-luméfantrine ; AS-CD : artésunate-chlorproguanil-dapsone; AS-SP : artésunate- sulfadoxine-pyriméthamine; DH-PP : dihydroartémisinine-pipéraquine ; * patients<5 ans et � 5 ans ; pour le reste, patients < 5 ans. (Basco et al., 2006 ; MSP, 2007; Whegang et al., 2010). (2002-2004: protocole J14; sans ajustement par PCR).

Depuis janvier 2004, les combinaisons thérapeutiques artésunate-amodiaquine

(ASAQ) et artéméther-luméfantrine (AL) sont utilisées comme médicaments de 1ère

intention pour le traitement de l’accès palustre non-compliqué (MSP, 2004 ; MSP,

2005 ; WHO, 2006a). L’utilisation des molécules usuelles en monothérapies est

interdite depuis 2007 par une lettre circulaire du Ministère de la santé publique à

l’exception de la sulfadoxine-pyriméthamine préconisée pour le traitement préventif

intermittent du paludisme chez la femme enceinte et de la quinine qui est conseillée

pour l’accès palustre pendant la grossesse et le traitement de l’accès palustre

compliqué de tout patient (WHO, 2006a).

38

II. 5. L’ampleur du paludisme au Cameroun.

Au Cameroun comme dans les autres pays d’Afrique tropicale, le paludisme est

un problème de santé publique majeur. Il constitue la première cause de morbidité

dans le pays (40,1%). La « Déclaration de Politique Nationale de lutte contre le

Paludisme » au Cameroun indique que le paludisme est à l’origine de 40% des

motifs de consultations dans les formations sanitaires du pays, 57% des journées

d’hospitalisations et plus de la moitié des décès surviennent chez des enfants de

moins de 5 ans. Il absorbe 40% des dépenses annuelles des familles pour leur santé

(Ntangsi, 1998; MSP, 2007; M4M, 2008).

Le paludisme constitue un fardeau sur plusieurs plans. En termes de morbidité,

2 millions de cas sont notifiés chaque année par les formations sanitaires du

Cameroun et chaque habitant fait au minimum un accès de paludisme par an, même

s’il ne se fait pas traiter dans une formation sanitaire. En termes de létalité, le

paludisme est la cause de 4,2% des décès chez les enfants de moins de 5 ans et de

5% chez les femmes enceintes (MSP, 2007).

Ces données sont certainement sous estimées, car elles ne proviennent que

d’une partie des formations sanitaires dont la notification est très souvent incomplète

et biaisée (MSP, 2007).

II. 6. Les groupes à risque.

Le taux brut de mortalité infantile (0 à 1an) de 63,3‰ et celui de mortalité

infanto-juvenile (0-5ans) de 144‰, ainsi que le taux de mortalité maternelle de 669

pour 100000 naissances vivantes montrent que ces groupes sont les plus

vulnérables. L’accroissement de la population des enfants de moins de 5 ans et des

femmes enceintes de 2006 à 2010 est représenté dans le tableau IV.

Tableau IV. Evolution de la population à risque par rapport à la population totale.

Année 2006 2007 2008 2009 2010

Pop totale 18055879 18579499 18879301 19672735 20243245

Enfants 0-5 ans (17%) 3250058 3344310 3441295 3541093 3643786

Femmes enceintes (5%) 902794 928975 955915 983638 1011162

Total cible 4152852 4273285 4397212 4524731 4654948

(MSP, 2007).

39

Tout individu non-immun (sans prémunition contre le paludisme), immigré d’une

zone de faible transmission ou indemne de paludisme, touriste, expatrié arrivant au

Cameroun, court le risque de contracter la maladie.

II. 7. Le poids socio-économique.

La perte annuelle de croissance économique liée au paludisme atteint 1,3 % du

PIB par an. Le Cameroun aurait perdu 4,2 milliards de dollars entre 1980 et 1995 du

seul fait du paludisme (INS, 2007 ; WHO, 2009).

La maladie est à la base une endémie essentiellement rurale et touche

essentiellement les plus pauvres. La moitié de la population camerounaise vit sous le

seuil de pauvreté, avec un revenu estimé à 354,50 euro (232 547 FCFA) par adulte

et par an (ECAM III, 2003). Les conséquences du paludisme sont nombreuses : le

traitement des malades et la prévention coûtent cher à l’Etat et aux ménages

(Commeyras et al., 2006 ; M4M, 2008). La perte du temps de travail, les arrêts

maladie, les journées d’hospitalisation et de convalescence, l’absentéisme scolaire et

professionnel ont un impact sur la productivité. L’expansion de la résistance aux

médicaments antipaludiques aggrave la morbidité et la mortalité. A cause de

l’anémie due au paludisme, les individus (surtout les jeunes enfants) ont souvent

besoin de transfusions sanguines et sont ainsi exposés au risque de contamination

par le VIH et/ou le virus de l’hépatite B et C. En plus, les épisodes répétitifs de

paludisme chez l’enfant et particulièrement les atteintes neurologiques tendent à

influer négativement sur son développement physique et cognitif, réduisant ses

performances scolaires. Par ailleurs, le flux des échanges commerciaux, des

investissements étrangers et du tourisme est souvent ralenti par le paludisme

(Chambon et al., 1997).

II. 8. L’impact du paludisme et les objectifs du millénaire (ODM).

Eliminer l’extrême pauvreté (ODM1). Le paludisme entretient la pauvreté. Il

coûte à l’Afrique 12 milliards de dollars US$ par an en PIB perdu. Il absorbe jusqu’à

25% du revenu des ménages et représente 40% des dépenses de santé du

gouvernement. Une année de vie saine est gagnée pour 1 à 8 euros dépensés pour

le traitement efficace des cas de paludisme, ce qui met cette maladie au même

niveau coût-efficacité que la vaccination contre la rougeole (UN, 2009).

40

Atteindre un niveau d’éducation primaire universel (ODM2). Le paludisme

est l’une des principales causes d’absentéisme scolaire des jeunes écoliers, élèves,

étudiants et enseignants.

Réduire la mortalité des enfants âgés de moins de 5 ans (ODM4). Cette

mortalité est fortement accentuée par le paludisme, surtout chez les plus jeunes.

Améliorer la santé maternelle (ODM5). La femme enceinte est 4 fois plus

susceptible de faire un paludisme qu’un autre adulte. Les cas de paludisme dans ce

groupe sont toujours graves car ils surviennent dans un contexte

d’immunodépression avec pour conséquences, les interruptions de grossesse, les

accouchements prématurés, la mort in utero, la mortinatalité, la mortalité périnatale,

le faible poids de naissance ainsi que l’anémie du nouveau-né.

Combattre le VIH/SIDA, le paludisme, la tuberculose et les autres maladies

(ODM6). Les associations paludisme-VIH/SIDA-tuberculose forment un triplet maudit

qui accroît la morbidité et la mortalité générale (UN, 2009).

Développer un partenariat mondial pour le développement et donner

l’accès à des médicaments abordables (ODM8). La résistance à la chloroquine,

médicament peu coûteux et accessible, a sérieusement entravé la lutte contre cette

maladie. Actuellement, les partenariats public/privé améliorent l’accès aux

antipaludiques abordables et peuvent constituer un point de départ à l’accès aux

autres médicaments essentiels (par exemple antituberculeux et antirétroviraux).

La lutte contre le paludisme est une priorité de la politique de santé mais la

diversité des faciès épidémiologiques et ses implications diagnostiques et cliniques

rendent cette lutte difficile mais pas impossible. Les rapports récents sur l’atteinte

des ODM montrent que le Cameroun est en retard sur ses objectifs (Tsounkeu,

2005 ; UN, 2009). Trouver des solutions pour améliorer l’efficience des programmes

de lutte contre les grandes endémies locales comme le paludisme devient alors une

priorité de santé publique. Un programme national de lutte contre la maladie a été

élaboré et son adoption est passée par plusieurs étapes.

41

II. 9. Le Programme National de Lutte contre le Paludisme au Cameroun.

II. 9. 1. Rappel historique de la lutte contre le paludisme au Cameroun.

Avant 1950, aucune mesure spécifique de lutte antipaludique n’était mise en

œuvre au Cameroun. Les activités se résumaient à des enquêtes entomologiques et

paludométriques, ainsi que le traitement des cas présumés avec la chloroquine ou la

quinine.

A partir de 1950, à la suite de plusieurs conférences internationales, des

stratégies de lutte bien définies ont été élaborées en Afrique. A partir de cette

époque, on peut distinguer 3 grandes phases de la lutte antipaludique au Cameroun.

II. 9. 2. L’ère du concept de l’éradication du paludisme (1950-1960).

Un programme global d’éradication du paludisme basé sur l’utilisation

d’insecticides rémanents en traitement intradomiciliaire a été conçu suite à la

Conférence Panafricaine du paludisme de Kampala en 1950 et à la 8ème Conférence

Mondiale de la Santé de Mexico en 1955. Cette stratégie était éventuellement

complétée par des chimioprophylaxies. Deux zones, l’une dans le Nord autour de

Maroua et l’autre dans le Sud autour de Yaoundé, furent sélectionnées pour des

opérations d’éradication au Cameroun (Carnevale et al., 2000).

Dans le Nord, de 1953 à 1956, la campagne était basée sur le traitement au

dichlorodiphényltrichloroéthane (DDT) semestriel à 2 g/m². A partir de 1957,

l’hexachlorocyclohexane (HCH) semestriel à 0,8 g/m², la diedrine à 0,6 g/m² et des

opérations de chimioprophylaxie à base d’une association chloroquine-

pyriméthamine ont été introduits. En 1959, l’apparition d’une souche d’Anopheles

gambiae resistante à la dieldrine contraint le remplacement de cette dernière par le

DDT (Mouchet et al., 1961). Cette campagne n’a pas permis d’interrompre la

transmission du paludisme dans cette région. L’adjonction de la chimioprophylaxie

n’a pas amélioré la situation de façon sensible (Cavalié et al., 1962).

La campagne du Sud Cameroun a débuté en 1953 par des pulvérisations

intradomiciliaires de 3 classes d’insecticides (DDT semestriel à 2 g/m², HCH

trimestriel à 0,5 g/m² et dieldrine). Les deux grandes villes de Yaoundé et Douala qui

disposaient depuis 1949 d’un service d’hygiène chargé de la lutte antivectorielle

42

furent exclues du programme (Morin, 1955 ; Livadas et al., 1958). Aucun résultat

satisfaisant n’a été obtenu suite à ces traitements successifs.

En 1960, après une interruption de courte durée, une souche d’Anopheles

gambiae résistante à la dieldrine apparut et se propagea rapidement (Mouchet et al.,

1961). Les pulvérisations furent suspendues en 1961.

II. 9. 3. L’ère du concept du contrôle (1961-1987).

En 1959 à Boston, la 22ème Assemblée Mondiale de la Santé mit fin au

concept de l’éradication et adopta celui du contrôle avec pour cibles principales le

parasite et la maladie qu’il cause. L’outil de base de cette stratégie était le traitement

systématique de l’accès fébrile avec de la chloroquine. Cette méthode a eu un

succès retentissant sur l’ensemble du territoire et même du continent jusqu’au

moment où apparut la chimiorésistance sur les côtes orientales d’Afrique à la fin des

années 1970. Cette chloroquino-résistance s’étend vers l’ouest et apparaît au

Cameroun en 1985 pour la première fois (Sansonetti et al., 1985). Elle se propage

ensuite très rapidement entraînant une résurgence de la maladie (Desfontaine,

1990).

A la suite de ces échecs, seule une approche globale associant différentes

méthodes pouvait permettre de lutter efficacement contre cette endémie. A la fin des

années 1980, le concept d’une lutte intégrée contre le vecteur et son parasite fut

élaboré.

II. 9. 4. L’ère du concept de la lutte intégrée (1988 à nos jours).

Ce concept a permis d’associer l’action préventive d’un insecticide à l’action

curative d’un traitement schizonticide. La chloroquino-résistance s’étant largement

répandue au Cameroun, l’amodiaquine et la sulfadoxine-pyriméthamine ont été

proposées comme traitements alternatifs. La prévention a bénéficié d’un nouvel outil,

la moustiquaire imprégnée d’insecticide (pyréthrinoïdes), testée à grande échelle au

Burkina Faso en 1983. Les premiers essais au Cameroun datent de 1987

(Desfontaine et al., 1988).

En 1992, il a été créé à Douala un centre d’imprégnation des moustiquaires, de

formation des cadres techniques, d’information et de sensibilisation de la population

(Carnevale et al., 2000). Sur le plan économique, le coût annuel du paludisme au

43

niveau familial était de l’ordre de 87 euros/famille ; soit l’équivalent du salaire

mensuel moyen d’un Camerounais à cette époque (Louis et al., 1992).

Un programme national de lutte contre le paludisme a été créé au Ministère de

la Santé Publique du Cameroun conformément aux recommandations de la

Conférence Ministérielle d’Amsterdam de 1992. Il est chargé d’organiser la lutte

contre cette endémie, avec le partenariat d’organismes internationaux, de

coopérations bilatérales et multilatérales, ainsi que des ONG (OMS, 1994).

Depuis 2006, de nouvelles CTA ont été introduites dans les protocoles de soins

pour remplacer l’amodiaquine en monothérapie dont l’efficacité a diminué avec le

développement des souches plasmodiales résistantes. Par ailleurs, du fait des

résistances des vecteurs aux pyréthrinoïdes, il est prévu des opérations de

pulvérisations intradomiciliaires de carbamates.

II. 10. Le plan stratégique de lutte contre le paludisme 2007-2010.

Le but de cette stratégie est de réduire de 50% la morbidité et la mortalité dus

au paludisme en 2010. L’objectif 1er est de permettre à 80% des sujets atteints de

bénéficier d’un traitement efficace et adéquat (MSP, 2007). Les TDR figurent en pôle

position. Leur acquisition et distribution, le recyclage des prestataires au diagnostic

chez les malades et la dotation des relais communautaires en TDR et kits de

médicaments constituent des activités importantes (Annexe I).

II. 10. 1. Axe stratégique I : la prévention.

La lutte antivectorielle repose sur la stratégie de lutte intégrée contre les

vecteurs. Les moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII) et les aspersions intra-

domiciliaires sont les interventions principales. La lutte anti-larvaire et

l’assainissement doivent compléter ces interventions.

La MII est un outil de protection individuelle. Elle devient une méthode de lutte

antivectorielle lorsqu’elle est utilisée à grande échelle dans les communautés. Les

moustiquaires imprégnées d’insecticide devraient être distribuées pendant les

consultations prénatales de la femme enceinte et les vaccinations de routine de

l’enfant.

Dans le passé, une chimioprophylaxie par la chloroquine était recommandée

pour les femmes enceintes et les enfants jusqu’à l’âge de 5 ans. Depuis les années

44

1990, elle est abandonnée dans certains pays en raison de la résistance du parasite

à cette molécule. Au Cameroun, la chloroquine (100mg par jour) a été préconisée

chez toutes les femmes enceintes jusqu’en 2002. Durant la période transitoire 2002-

2004, la prise d’ amodiaquine (30mg/jour x 3 jours et par trimestre) à but préventif a

été recommandée mais relativement peu suivie. Depuis 2004, la femme enceinte

camerounaise est protégée par un traitement préventif intermittent (TPI) : une dose

curative de sulfadoxine-pyriméthamine (SP : 500mg/25mg) en prise unique, au cours

du deuxième trimestre de grossesse, à renouveler au troisième trimestre, avec un

intervalle d’un mois entre les prises (MSP, 2004).

Des essais de traitement intermittent à 3, 4 et 9 mois par la SP chez 1503

enfants suivis pendant 2 ans au Mozambique, ont entraîné une réduction de 22,2%

de l’incidence de la maladie (Macete, 2006). Au Mali, l’administration bimestrielle des

bithérapies artésunate-sulfadoxine-pyriméthamine et artésunate-amodiaquine chez

296 enfants de 6-13 ans, pendant la saison de transmission, a induit une réduction

des incidences du paludisme de 66,6% et 46,5%, respectivement (Barger et al.,

2009).

II. 10. 2. Axe stratégique 2 : le traitement.

Le programme national de lutte contre le paludisme au Cameroun recommande:

- à domicile : devant toute fièvre (sensation de corps chaud au toucher de l’enfant),

administrer une dose orale de la combinaison artésunate-amodiaquine,

respectivement 4mg et 10mg par kilogramme de poids corporel par jour, disponible

en kits de 3 jours. Associer une cure de paracétamol et consulter si l’état de santé ne

s’améliore pas. Jusqu’à fin décembre 2009, cette stratégie n’avait pas été appliquée

sur le terrain (MSP, 2007);

- dans les formations sanitaires : devant toute fièvre (température axillaire de l’adulte

ou fièvre ponctuelle de l’enfant ou histoire de fièvre < 24h et bien décrite par le

tuteur), prescrire une dose journalière orale de la combinaison artésunate-

amodiaquine, respectivement à 4mg et 10mg par kilogramme de poids corporel,

pendant 3 jours. Associer une cure d’antipyrétique pour prévenir les risques de

convulsion chez les petits enfants. En seconde intention, une cure complète à raison

de deux prises par jours pendant trois jours par artéméther - luméfantrine doit être

administrée selon le poids du sujet. Confirmer si possible le diagnostic clinique par

45

un examen au microscope d’une goutte de sang capillaire par goutte épaisse ou

frottis mince. En cas de paludisme grave, la quinine ou l’artéméther par voie

parentérale suivi d’un traitement de relais par voie orale dès que le patient peut

avaler ses comprimés. Ces cas doivent être pris en charge par un médecin dans une

structure sanitaire tertiaire (hôpital) (MSP, 2004).

II. 10. 3. La problématique du traitement antipaludique.

Les études que nous avons menées sur la prise en charge du paludisme en

zone urbaine et rurale montrent que les modalités de diagnostic du paludisme à

domicile et dans les formations sanitaires sont avant tout basées sur la présence de

la fièvre chez l’enfant ou chez l’adulte (Sayang et al., 2009a ; Sayang et al., 2009b).

Cette présomption fièvre = paludisme peut s’avérer le plus souvent fondée en zone

d’endémie palustre stable chez le sujet non immun (enfants). Cependant, le

traitement présomptif des accès fébriles n’apporte pas une solution totalement

satisfaisante car :

- il est rarement justifié chez le sujet semi immun (grands enfants) et immun (adultes)

vivant en zone de paludisme stable. En zone de faible transmission ou à

transmission saisonnière (milieu urbain et Nord Cameroun), la présomption de

paludisme dans tout épisode fébrile est plus discutable ;

- le diagnostic clinique du paludisme n’est pas spécifique et il est fréquemment

confondu avec des viroses ou des infections bactériennes (Amexo et al., 2004) ;

- cette attitude entraîne la prescription de traitements injustifiés pour des fièvres non

palustres et majore la pression médicamenteuse exercée sur le parasite (Redd et al.,

1992) ;

- en raison de l’extension de la chimiorésistance du parasite, le traitement de

première intention du paludisme non compliqué recommandé au Cameroun depuis

2004 (association artésunate + amodiaquine) est plus onéreux que les schémas

précédents (monothérapie à base de chloroquine, d’amodiaquine ou de sulfadoxine-

pyriméthamine), ce qui justifie son utilisation autant que possible dans le cadre d’un

diagnostic confirmé (MSP, 2005 ; Basco et al., 2006).

Les retards de diagnostic étiologique des fièvres non palustres peuvent avoir

des conséquences graves pour le malade (Amexo et al., 2004 ; Nankabirwa et al.,

46

2009). Le diagnostic parasitologique permettrait de rationaliser l’utilisation des

traitements antipaludiques (WHO, 2000a ; Bell et al., 2006).

II. 10. 4. La problématique du diagnostic biologique au microscope.

Un diagnostic précoce et un traitement sans délai sont les clés d’une prise en

charge efficace des patients souffrant d’un accès palustre. La confirmation

parasitologique du diagnostic fait partie des bonnes pratiques cliniques et devrait

toujours être intégrée à la prise en charge des cas (WHO, 2000a). L’examen

microscopique d’une goutte de sang capillaire est la méthode de référence (gold

standard) pour le diagnostic de l’infection palustre. Mais, cette technique exige un

matériel et des réactifs de qualité ainsi qu’une préparation et une lecture des lames

par un technicien de laboratoire qualifié (WHO, 2005 a).

Toutefois, ces conditions sont rarement réunies dans les formations sanitaires

rurales et parfois même urbaines. La formation continue du personnel de laboratoire

n’est pas assurée et ces derniers peuvent pécher par excès ou par défaut dans la

pratique quotidienne. Le matériel est très souvent vétuste et les réactifs,

particulièrement la solution de Giemsa, sont de qualité douteuse. Utiliser un

microscope nécessite de l’électricité et les moisissures constituent des ennemies

redoutables pour l’entretien des objectifs optiques en zone tropicale humide. Au-delà

de ces aspects techniques, même si toutes les conditions étaient réunies, la

microscopie aurait ses limites sur le plan opérationnel de la prise en charge du

paludisme dans les formations sanitaires.

En effet, la réalisation d’une bonne coloration au Giemsa à 10% nécessite

environ 15 à 20 minutes ; la lecture attentive d’une lame de goutte épaisse ou de

frottis mince par un biologiste expérimenté se fait en 20-30 minutes (voire plus pour

des cas de faible parasitémie). Le laborantin est un technicien polyvalent qui a la

charge de tous les autres examens biologiques (examens de selles, d’urine,

examens biochimiques). Il est le plus souvent impossible pour le prescripteur

d’obtenir le résultat parasitologique pour guider la prescription des médicaments.

Dans ce contexte, l’introduction récente des tests de diagnostic rapide du paludisme

(TDR) présente un intérêt considérable pour améliorer le diagnostic et le traitement

de cette maladie (WHO, 2004 ; WHO, 2005a).

47

CHAPITRE III. LES TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE DU

PALUDISME (TDR)

III. 1. Principes.

Le principe d’un TDR est basé sur la détection d’antigènes de Plasmodium sp

ou la détection d’anticorps dirigés contre le Plasmodium (anticorps anti-plasmodium)

dans le sang (sang total ou plasma) du sujet examiné (WHO, 2005a).

Il existe trois groupes d’antigènes décelés par les TDR disponibles dans le

commerce :

- la protéine HRP2 (histidine-rich protein 2), spécifique de P. falciparum ;

- la pLDH (Plasmodium lactate déshydrogenase), détecté par les tests qui incluent

des anticorps monoclonaux anti-pLDH spécifique de P. falciparum, anti-pLDH

spécifique de P. vivax et anti-pLDH commune à toutes les espèces de

Plasmodium (pan-spécifique) ;

- l’aldolase (pan-spécifique).

III. 2. Types de TDR.

La plupart des tests disponibles comportent des anticorps dirigés contre les

antigènes suivants (WHO, 2005a ; WHO, 2008b):

- HRP2 seule (P. falciparum) ;

- HRP2 et pLDH pan-spécifique ;

- HRP2, pLDH pan-spécifique et pLDH spécifique pour P. vivax ;

- HRP2 et aldolase ;

- pLDH spécifique de P. falciparum et pLDH pan-spécifique ;

- Aldolase pan-spécifique (en cours de commercialisation).

Les TDR combinés qui identifient les antigènes spécifiques de P. falciparum ou

des autres espèces sont fréquemment appelés « tests combo ». Dans le commerce,

les tests se présentent sous forme de cassette en plastique, sous forme de

bandelette réactive, de carte ; il existe aussi un système mixte cassette-bandelette.

En pratique, quelque soit le résultat du test, la bande « c-control » devrait toujours

48

apparaître pour que le résultat soit valide. Les tests sur cassette sont en général plus

simples à utiliser que les tests sur bandelette (WHO, 2003).

III. 3. Choix du test de diagnostic rapide du paludisme.

Le choix d’un TDR doit tenir compte de sa sensibilité, sa spécificité, sa stabilité,

sa facilité d’utilisation, de son principe de détection des antigènes et de son coût

(WHO, 2003). La pertinence des TDR spécifiques de P. falciparum ou spécifiques

d’autres espèces plasmodiales, et des tests pan-spécifiques varie en fonction de la

zone d’intervention et avec la prévalence relative des différentes espèces

plasmodiales humaines de la région (Moody, 2002 ; WHO, 2003 ; UNICEF, 2007).

On distingue 3 grandes zones :

Zone A. Elle correspond à la plupart des zones d’Afrique subsaharienne où P.

falciparum sévit seul ou majoritairement, presque toujours alors en co-infection avec

d’autres espèces plasmodiales. Un TDR spécifique de P. falciparum (HRP2 ou

pLDH) est en général indiqué. L’avantage d’utiliser un TDR combiné dans cette zone

est de déceler les infections rares n’impliquant que des espèces autres que P.

falciparum. Puisque le traitement contre P. falciparum est aussi efficace contre les

formes érythrocytaires des autres espèces, l’identification des autres espèces qui

participent à la co-infection apporte peu de bénéfice à la prise en charge. Dans

certaines situations comme le suivi de la parasitémie post-traitement, un TDR basé

sur la détection de la pLDH peut être préféré à la HRP2 car cette dernière continue à

être présente dans la circulation sanguine environ un mois après un traitement

efficace, tandis que la pLDH disparaît peu après la négativation de la goutte épaisse.

Cependant, il est conseillé d’utiliser la micoscopie pour surveiller la réponse au

traitement (Moody, 2002, WHO, 2003).

Zone B. Elle concerne la plupart des zones d’endémie en Asie, en Amérique et

les hautes terres d’Ethiopie. Les tests qui détectent toutes les espèces et distinguent

les infections par P. falciparum des infections par d’autres espèces sont indiqués

(TDR combiné). L’utilisation d’un TDR qui identifie P. falciparum seul poserait des

problèmes de prise en charge de TDR négatifs, compte tenu de la possibilité des

infections à P. vivax, P. ovale et P. malariae ; on perdrait ainsi l’avantage de pouvoir

distinguer les affections non palustres qui nécessitent un traitement spécifique, des

49

affections de nature palustre mais non causées par P. falciparum (Moody, 2002,

WHO, 2003).

Zone C. Elle est relative à des zone à paludisme différent de P. falciparum

(essentiellement zone à P. vivax en Asie centrale et orientale et zones de hautes

terres ainsi qu’au Moyen Orient : Turquie, Afghanistan). Les TDR qui identifient les

infections monospécifiques autres que P. falciparum (spécifique pour P. vivax ou

pan-spécifique) sont appropriés (Moody, 2002, WHO, 2003).

De nombreux produits existent sur le marché (Annexe II). Leur prix est variable

à partir de 0,45 USD. Les TDR qui identifient la HRP2 seraient plus sensibles que les

TDR identifiant la pLDH spécifique de P. falciparum. La pLDH serait plus sensible

que l’aldolase lorsque toutes les espèces sont concernées (Huong et al., 2002). Un

tableau comparatif est disponible en annexe IIIa et IIIb.

La grande majorité des TDR sont lues dans les 20 premières minutes suivant la

réalisation ; le résultat peut-être conservé pendant 3 jours à 2-8°C. La stabilité varie

en fonction du test ; mais en général, avant utilisation, la plupart des TDR peuvent

être conservés à une température comprise entre 4°e t 30°C. Plus récemment, des

TDR pouvant rester stables jusqu’à 45°C ont été com mercialisés. Ces derniers sont

intéressants pour la plupart des pays africains où la température ambiante dépasse

30°C dans la journée. En plus de la stabilité, les performances d’un TDR peuvent

varier en fonction de la prévalence du paludisme, en fonction du seuil de détection

des parasites et des variations génétiques du complexe anticorps – antigènes (Baker

et al., 2005 ; Lee et al., 2006).

L’utilisation des TDR varie d’un type à un autre. Le kit est généralement complet

et contient un vaccinostyle, une micropipette et parfois même une compresse

imbibée d’alcool ; un guide d’utilisation est toujours inclus (Annexe II). L’usage des

bandelettes est plus complexe et nécessite souvent des tubes à essai (ou des puits)

pour recueillir le sang à tester. En ce qui concerne les cassettes, il consiste à

déposer quelques gouttes de sang (5-15 µL) à l’emplacement réservé, puis 3-6

gouttes de réactif (solution tampon de lyse) ce qui permet la migration des

complexes antigène-anticorps jusqu’à la rencontre avec les anticorps monoclonaux

anti-HRPII ou anti-pLDH où ils forment une bande visible à l’œil nu. Le sang et le

réactif peuvent être déposés dans le même puit ou dans deux puits différents suivant

50

le type de cassette. La lecture s’effectue entre 10 et 20 minutes selon le test (WHO,

2006b).

A titre d’exemples, les performances de 2 TDR aux principes différents,

Paracheck-Pf® (HRPII) et Optimal-IT® (pLDH), très souvent utilisés, ont été résumées

dans les tableaux V et VI accompagnées d’une bibliographie succincte.

Tableau V. Les performances du TDR Paracheck Pf® (HRPII) sur le terrain.

Pays Effectifs Sensibilité (%) Spécificité (%) Auteurs, année

Ethiopie NP 96,7 76,0 Nigussie, 2008

Ethiopie 668 99,4 98,2 Sharew, 2009

Inde 209 93,0 84,0 Singh, 2005

Inde 100 100,0 97,3 Singh, 2005

Inde 573 94,4 89,0 Singh, 2002

Inde 200 94,4 88,2 Arora, 2003

Inde 443 92,6 98,6 Mendiratta, 2006

Kenya 78454 90,0 99,9 Tarekegn, 2008

Mali 310 82,9 78,9 Will cox, 2009

Ouganda 741 97,4 88,1 Guthmann, 2002

RDC 358 100,0 52,0 Swarthout, 2007

Sierra Leone 343 98,8 74,7 Gerstl, 2010

Tanzanie 1655 90,0 96,6 Mboera, 2006

Tanzanie 301 93,1 98,9 Kamugisha, 2008

Thaïlande 294 92,3 97,2 Proux, 2001

Vietnam 252 95,8 100,0 Huong, 2002 RDC : République Démocratique du Congo ; NP : non précisé (abstract).

51

Tableau VI. Les performances du TDR Optimal-IT® (pLDH) sur le terrain.

Pays Effectifs Sensibilité (%) Spécificité (%) Auteurs, année

Burkina Faso 464 98,7 96,2 Valea, 2009

Colombie 214 95,2 99,3 Mendoza, 2007

Gabon 2125 94,0 99,0 Mawili-Mboumba, 2009

Madagascar 172 92,6 100,0 Ratsimbasoa, 2007

Myanmar 1004 95,2 94,7 Ashley, 2009

Ouganda 918 85,0 100,0 Hopkins, 2007

Venezuela 202 96,4 100,0 Zerpa, 2008

III. 4. Utilisation du TDR en France.

Le TDR Now Malaria® a montré une sensibilité de 96,3% et une spécificité de

98,8% pour le diagnostic de P. falciparum chez les voyageurs (De Monbrison et al.,

2008). Une étude comparant deux TDR, le Now Malaria® (Inverness Medical,

Courbevoie, France), couramment utilisé et considéré comme la référence en France

et Paracheck-Pf® (Orchid Biomedical Systems, Goa, Inde), utilisé uniquement en

zone d’endémie, a été effectuée chez 90 patients. Le résultat a été comparé au

frottis sanguin et à la goutte épaisse. Les 2 tests ont montré une sensibilité de 100%

et une spécificité de 95%. Dans cette étude, il n’y a pas eu de faux positifs avec le

facteur rhumatoïde, ni de faux négatif. A performances égales dans cette étude, le

coût de revient particulièrement bas du Paracheck-Pf® (0.75 USD) comparé à celui

de Now Malaria® (12,5 USD) le rend plus intéressant pour le diagnostic de P.

falciparum (Bourée et al., 2008).

52

III. 5. Utilisation du TDR au Cameroun.

Le rôle des TDR dans la prise en charge des patients fébriles au cours des

consultations de routine n’a pas été précédemment étudié au Cameroun. Une étude

de l’évaluation des performances du TDR ICT® malaria Pf (ICT Diagnostics,

Brookvale, New South Wales, Australia) a rapporté 98% de sensibilité et 88,8% de

spécificité (Bechem et al., 1999). L’utilisation du TDR Hexagone® (IND Diagnostic

Inc., Delat, British Columbia, Canada) chez des enfants asymptomatiques a montré

une sensibilité de 85,3% et une spécificité de 95,5% (Wandji et al., 2008).

L’introduction d’un TDR au cours des consultations de routine dans un centre

de santé pourrait améliorer la prise en charge des patients fébriles. C’est au niveau

des formations sanitaires de niveau primaire (districts sanitaires, centres de santé et

dispensaires), en absence de microscopie, que l’usage du TDR trouve sa pleine

justification. Son utilisation dans les hôpitaux régionaux et nationaux pourrait

apporter une solution ponctuelle à la surcharge de travail de leurs laboratoires. Ces

propositions doivent être démontrées au cours des consultations, dans les conditions

normales de fonctionnement d’un centre santé. Les problèmes et les solutions

possibles ont été résumés sous forme d’arborescence dans la figure 4 ci-après.

53

Arborescence simplifiée des problèmes

Arborescence simplifiée des solutions

Figure 4. Arborescence simplifiée des problèmes et des solutions.

Méthode diagnostique appropriée et rapide

Absence de méthode diagnostique appropriée

Traitements abusifs et mauvaise prise en charge des fièvres

Traitement présomptif des fièvres par les CTA

Microscopie absente

Surestimation du risque de paludisme

Réactifs douteux

Biologistes peu qualifiés

Fièvres non palustres sous-estimées

Traitement orienté par le résultat du TDR

Pas d’électricité

Fièvre palustre : sensibilité > 95%

Un réactif fourni

Utilisation simple

Maladies non palustres : spécificité > 95%

Diminution des traitements abusifs et

meilleure prise en charge des fièvres

Dépenses marginales sous-estimées

Stratégie TDR coût-efficace

Introduction du TDR

54

CHAPITRE IV. LES OBJECTIFS ET HYPOTHESES DE L’ETUDE

IV. 1. Objectif général.

Rationaliser la prise en charge thérapeutique du patient fébrile à l’aide d’un test

de diagnostic rapide du paludisme.

IV. 2. Objectifs spécifiques.

1. Mesurer la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives du diagnostic

présomptif et du diagnostic guidé par le résultat du TDR ;

2. Evaluer l’impact des TDR sur la décision thérapeutique ;

3. Apprécier l’impact des TDR sur l’évolution clinique des accès fébriles après 3 et

7 jours de traitement;

4. Comparer le coût et l’efficacité des stratégies diagnostiques présomptives ou

guidées par le résultat d’un TDR.

IV. 3. Hypothèses de travail.

La prévalence du paludisme à Yaoundé varie de 15 à 60% selon les quartiers,

les saisons et les études. Le TDR sera préconisé pour un tableau clinique évoquant

un accès palustre non compliqué. Le paludisme chez la femme enceinte et les accès

graves sont évidemment exclus. En officine, la combinaison ASAQ (Coarsucam®)

coûte en moyenne 3,2 euros chez l’enfant et 5,8 euros pour les adultes.

L’introduction des tests de diagnostic rapide du paludisme permettrait de:

- diminuer de 20% le nombre de prescriptions abusives d’antipaludiques

occasionnés par le traitement présomptif du paludisme ;

- augmenter le taux de guérison des pathologies fébriles et non palustres ;

- réduire de 0,50 euros les coûts directs du traitement d’un épisode de fièvre

(médicament, diagnostic) en tenant compte du prix du test. A partir de ces

hypothèses, la méthodologie décrite dans le chapitre suivant a été adoptée.

55

CHAPITRE V. METHODOLOGIE

V. 1. Type d’étude.

Essai randomisé, ouvert, à visée diagnostique et thérapeutique, couplé avec une

étude des coûts directs.

V. 2. Zone d’étude.

L’étude s’est déroulée à Yaoundé, capitale du Cameroun. Le dispensaire du

Centre d’Animation Sociale et Sanitaire (CASS) "Mgr. Jean Zoa", structure privée à

but non lucratif, a été le lieu de recrutement des malades. La ville de Yaoundé compte

1,3 millions d’habitants, avec un degré d’urbanisation variable d’un quartier à l’autre.

Elle présente un relief particulier avec une alternance de collines et de bas-fond

marécageux, avec pour conséquence l’existence d’une mosaïque de transmission du

paludisme au profil hétérogène (Mouchet, 2004). Compte tenu d’un niveau de

prémunition antipalustre similaire entre les adultes et les grands enfants (> 5 ans) à

Yaoundé, nous avons considérés ces derniers comme étant « immuns » par

opposition aux « non-immuns » âgés de 0 à 5 ans (Ringwald et al., 2001b).

L’offre de soins est assurée par un dispensaire, placé sous la supervision d’un

médecin et composé de 4 postes de consultation ayant reçu plus de 25.000 nouveaux

patients en 2006. Le paludisme suspecté et/ou confirmé représentait 48% des motifs

de consultation parmi les 11863 enfants âgés de moins de 5 ans (29% des 14607

enfants âgés de 5 ans et plus), soit une moyenne mensuelle de 475 et de 350 cas,

respectivement, dans les deux groupes d’âge (données du dispensaire).

Les variations saisonnières du nombre des cas de paludisme suspecté et/ou

confirmé sont représentées dans la figure 5.

56

Figure 5. Cas de paludisme et autres motifs de consultation des enfants de

moins de 5 ans au dispensaire CASS de Nkolndongo, Yaoundé en 2006.

V. 3. Critères d’inclusion et randomisation.

L’étude a été menée chez des patients âgés d’au moins 6 mois présentant une

fièvre constatée (T° axillaire � 37,5°C chez l’adulte et les enfants de plus de 5 a ns ou

T° rectale �38°C chez l’enfant de moins de 5 ans), ou des antéc édents de fièvre au

cours des 24 dernières heures, et bien décrits par le parent/tuteur. Le patient inclus ou

le tuteur pour les malades mineurs devait résider à Yaoundé et donner son

consentement à participer à l’étude. Les sujets répondant aux critères d’inclusion ont

été répartis de façon aléatoire en deux bras :

- bras présomptif : diagnostic clinique basé sur la fièvre et les symptômes associés,

puis traitement présomptif par AS-AQ. Un autre médicament pouvait être prescrit

selon le contexte clinique (antibiotique, antipyrétique, anti inflammatoire, etc.).

- bras TDR : examen clinique et réalisation d’un TDR, dont le résultat guidait le

traitement. Lorsque le test était positif, une cure complète d’antipaludique AS-AQ était

administrée ; un autre médicament pouvait également être prescrit si le contexte

clinique le justifiait (antibiotique, antipyrétique, anti inflammatoire, etc.). Lorsque le test

était négatif, tout médicament n’étant pas un antipaludique pouvait être prescrit

(antibiotique, antipyrétique, anti-inflammatoire, etc.).

57

Critères de non inclusion. Les patients ayant déjà pris un antipaludique dans

la semaine précédant l’étude, ceux refusant de participer à l’étude, ou ceux présentant

des signes cliniques de gravité définis par l’OMS et décrits précédemment (WHO,

2000b) tels des troubles de la conscience, des vomissements incoercibles, une

déshydratation sévère, une anémie grave, la léthargie, un ictère, une détresse

respiratoire, une prostration et des convulsions répétées (�2 /24 h) ainsi que les

patientes en grossesse n’étaient pas inclus dans le protocole.

En début de consultation, un questionnaire standardisé, administré par

l’investigateur principal, renseignait sur les caractéristiques individuelles des patients,

l’histoire de la maladie, la prise antérieure de médicaments (antipyrétiques,

antipaludiques, antibiotiques).

En fin de consultation, l’investigateur principal complétait les dossiers individuels

(Annexe IV), administrait le traitement prescrit, délivrait les conseils de surveillance et

de prévention, et fixait les rendez-vous de suivi au patient.

Critères d’exclusion. Trois circonstances ont entraîné l’exclusion d’un patient :

- l’apparition de signes cliniques d’aggravation de la maladie ;

- le retrait du consentement ;

- la prise incontrôlée d’un antipaludique ou d’un antibiotique pouvant interférer sur

l’évolution clinique de l’épisode fébrile.

V. 4. Critères cliniques et parasitologiques de diagnostic.

Compte tenu de la faible intensité de transmission du paludisme dans la zone

d’étude urbaine, nous supposons que les patients de moins de 5 ans n’ont pas acquis

de prémunition vis-à-vis du paludisme. Ils sont considérés comme non-immuns par

opposition aux sujets immuns, âgés de plus de 5 ans. Un cas de paludisme vrai a été

défini chez l’enfant (< 5ans) par la présence d’au moins une forme asexuée de

Plasmodium sp. à l’examen microscopique. Chez l’adulte, compte tenu du portage

asymptomatique et du seuil pyrogène, outre la présence du parasite, la fièvre doit être

constatée (Rogier et al., 2005).

En cas de paludisme suspecté par l’examen clinique ou par le TDR, le traitement

prescrit a été celui préconisé par le Programme National de Lutte contre le Paludisme,

58

à savoir la combinaison fixe d’artésunate (4 mg/Kg/j) et d’amodiaquine (10 mg/Kg/j)

par jour et pendant 3 jours (administration par voie orale, contrôlée pendant ½ heure

et nouvelle prise si vomissement).

Un cas d’infection respiratoire aiguë a été défini par une fièvre (température

�38°C), des signes respiratoires (toux, rhinite, etc .), et une fréquence respiratoire

supérieure à 50/minute pour l’enfant de moins de 12 mois. Au-delà d’un an, le seuil

considéré était de 35 inspirations ou expirations par minute. L’amoxicilline était

prescrite à la dose de 50 mg/Kg/jour en 2 prises pendant 5 jours.

Un cas de diarrhée fébrile nécessitant une antibiothérapie pouvait être constaté

chez un sujet fébrile (température �38°C), émettant plus de 3 selles liquides par jour.

Des sels de réhydratation par voie orale étaient alors prescrits jusqu’à cessation du

symptôme.

Les infections oto-rhino-laryngologiques (ORL) ont été diagnostiquées par

otoscopie, examen de la gorge et recherche d’adénopathies cervicales. Le traitement

approprié a été administré conformément au protocole de prise en charge des

maladies de l’enfant (WHO-UNICEF, 2009).

Pour tout cas de fièvre supérieure à 38,5°C (mesur e rectale chez l’enfant), un

antipyrétique (paracétamol 30 mg/Kg/jour en 3 prises) était prescrit pendant 3 jours

pour limiter le risque de convulsion.

Ces traitements ont été administrés gratuitement aux patients enrôlés dans

l’étude.

Traitements non autorisés. La prise incontrôlée de tout autre antipaludique ou

antibiotique pendant la durée de l’étude a conduit à l’exclusion du patient.

59

Modalités de suivi et critères d’échecs thérapeutiques. Après leur inclusion

(J0), tous les patients étaient systématiquement revus de J1 à J3 et à J7 pour

apprécier leur évolution clinique et parasitologique (Ringwald, 2000a et Ringwald,

2000b) Les traitements ont été administrés sous supervision.

Evaluation à J3.

En l’absence de fièvre et de parasitémie, le patient était jugé amélioré si les

signes cliniques à l’inclusion avaient régressé ou disparu.

Dans le cas d’une infection palustre, le patient était en échec clinique précoce si

une parasitémie et une fièvre étaient constatées à J3. Un traitement de seconde

intention lui était alors administré (artéméther-luméfantrine, Coartem®, Novartis) après

le traitement de première intention par AS-AQ. En cas d’aggravation, la quinine (20

mg/kg) ou l’artéméther (4mg/kg) par voie parentérale était administré.

Dans le cas d’une infection non palustre, la persistance d’une fièvre associée à

une complication ou l’apparition d’autres signes d’infection amenait à classer l’état du

patient en aggravation. Il recevait alors un traitement approprié à son état clinique ou

était référé à l’hôpital. Dans le cas contraire son état était considéré comme

stationnaire et il devait être revu sans attendre J7.

Evaluation à J7.

Les patients étaient classés en deux groupes :

- un groupe de sujets guéris, en l’absence de fièvre, de parasitémie, et de tout autre

signe clinique d’infection ;

- un groupe de sujets non guéris, en cas de fièvre persistante ou récurrente, avec ou

sans signes cliniques de départ, avec ou sans une parasitémie.

Entre J3 et J7.

La même procédure pouvait être appliquée à la demande des patients. En cas

d’aggravation de l’état général, le patient était exclu et référé pour une prise en charge

à l’hôpital.

Critère de jugement : taux de guérison clinique à J3 et à J7.

Les procédures d’inclusion et de suivi sont résumées dans le tableau VII ci-dessous :

60

Tableau VII. Procédure d’inclusion et de suivi des patients de J0 à J7.

Procedure Bilan

inclusion J0

Suivi J1

Suivi J2

Suivi J3

Suivi facultatif

J4-J6

Suivi J7

Antécédents de fièvre X X X X X X

Température X X X X X X

Consentement éclairé X

Examen clinique X X X X X X

Test de Diagnostic Rapide

X

Goutte épaisse X X X X

Traitement 1 ère intention X X X

Traitement de 2ème

intention si échec si échec si échec

Patients perdus de vue. Nous avons considéré comme perdu de vue un patient

qui n’a pas été suivi jusqu’à J7 sans répondre à l’un ou l’autre des critères d’exclusion

ou d’échec précoce. Une visite au domicile du patient a été faite en cas d’absence à

J3 ou J7 pour en diminuer le nombre. Les perdus de vue ne devaient pas excéder

10% des inclus.

Formation du personnel soignant. Tous les agents de santé en charge des

consultations ont reçu une formation à la technique de réalisation du TDR. Cette

formation, assurée par l’investigateur principal, a été validée par une évaluation finale

(concordance des résultats entre les agents formés et un technicien de laboratoire

expérimenté).

V. 5. Réalisation de la goutte épaisse et du TDR.

Un prélèvement sanguin par ponction capillaire a été pratiqué chez tous les

patients inclus pour réaliser une goutte épaisse qui a servi de test de référence (gold

standard) pour étudier la validité des TDR et de la démarche présomptive. La goutte

de sang était déposée sur une lame porte-objet et séchée à température ambiante

61

(environ 24-30°C pendant 15 minutes). Elle était en suite colorée en y déposant

quelques gouttes d’une solution de Giemsa à 10%. Après 15 minutes de coloration,

elle était rincée et séchée à nouveau pendant une dizaine de minute. Une fois prête,

la lame est observée au microscope, au grossissement 1000X. Le nombre de

parasites pour 200 leucocytes était déterminé et la densité parasitaire/µL de sang a

été exprimée par le nombre de parasites (formes asexuées) ramenés à 8000

leucocytes (Moody, 2002; WHO, 2003). Au moins 200 champs microscopiques étaient

parcourus pour conclure à une absence de parasites. Les lames ont été lues par

deux biologistes expérimentés à Yaoundé et au Laboratoire de Parasitologie de la

Faculté de Pharmacie de Marseille.

Un test de diagnostic rapide du paludisme était pratiqué chez les sujets du

groupe TDR au moment de la réalisation de la goutte épaisse.

Le protocole est schématisé par la figure 6.

62

TDR : Test de Diagnostic Rapide ; SU : Suivi ; J : jour ; ASAQ : artésunate-amodiaquine ; ATB :

antibiotique ; ATP : antipyrétique ; AIF : anti inflammatoire ; ECP : échec clinique précoce ; ECT :

échec clinique tardif ; IRA : infection respiratoire aiguë ; A : amélioration ; G : guérison

Figure 6. Protocole d’inclusion et de suivi des patients.

G

Autres infections(IRA, ORL, etc.)

A ECP T° � 37.5°C

G

ECT T° � 37.5°C

Paludisme

Traitement de 2ème intention ou patient référé

J0

SU J3

SU J7 Ant

AS+AQ (+ ATB + ATP si co-infections)

A ECP T° � 37.5°C

Traitement de 2ème intention ou patient référé

ECT T° � 37.5°C

Paludisme

ATB ATP AIF

ECP T° � 37.5°C

A

G

ECT T° � 37.5°C

Traitement de 2ème intention ou patient référé

Bras TDR (Test)

Bras présomptif(Standard / Control)

TDR positif TDR négatif

Randomisation

Screening(Inclusion et prélèvement) Antipyrétique si T° > 38,5°C

AS+AQ (+ ATB + ATP si co-infections)

Intérêt économique du TDR

63

V. 6. Déroulement de l’étude.

L’étude s’est déroulée en deux phases successives, sur le même site et pendant

la même période. Les tests de diagnostic rapide Diaspot® (Acumen Diagnostics, Inc.,

USA) et Paracheck® Pf (Orchid Biomedical systems, Goa, India) ont été utilisés

respectivement pendant la première phase (novembre 2007-janvier 2008) chez les

patients de tout âge (� 6 mois) et au cours de la deuxième phase (octobre 2008-

janvier 2009), chez des enfants < 5 ans uniquement. Ce sont des TDR

immunochromatographiques de détection qualitative de P. falciparum dans le sang.

L’examen est réalisable sur sang total et met en évidence l’antigène HRP2 spécifique

de P. falciparum.

Le circuit des patients et la répartition des tâches entre les personnes ressources

sont résumés dans le tableau VIII ci-dessous.

Tableau VIII. Circuit des patients et répartition des tâches.

Localisation Activités et tâches Personnes ressources

CASS

Salle de prise de paramètres

Identification des patients fébriles. Personnel chargé de la prise des paramètres

Box de consultation

Explication du protocole et du consentement ;

décision d’inclure ;

ouverture du dossier individuel ; randomisation.

Investigateur principal

Box consultation

"Bras Standard"

Examen clinique ; diagnostic ; prescription du traitement.

Personnel soignant

Box consultation

"Bras TDR"

Examen clinique ; TDR ; prescription du traitement. Personnel soignant

Laboratoire Confection de la goutte épaisse ; coloration des lames ; archivage des prélèvements.

Technicien de laboratoire

Pharmacie Délivrance contrôlée du traitement et conseils ; rendez-vous de suivi.

Pharmacien

Investigateur principal

Box de consultation

Inclusion des patients (J0), suivi et évaluation de l’état clinique au 4ème jour (J3) et 8ème jour (J7).

Personnel soignant

Investigateur principal

Domicile Suivi à domicile en cas d’absence aux rendez-vous, contrôle de la prise de médicaments.

Investigateur principal

CFRMST, Faculté de pharmacie

Marseille

Lecture des gouttes épaisses, analyse et exploitation des résultats.

Médecin parasitologue

Investigateur principal

64

Afin de limiter le nombre de perdus de vue et d’effectuer un meilleur suivi, les

patients étaient raccompagnés le jour de l’inclusion (J0) ; leur domicile était identifié et

le chemin d’accès reproduit dans un registre de suivi. Ce dernier contenait également

les coordonnées téléphoniques des patients et/ou des tuteurs s’ils disposaient d’un

téléphone.

Les 4 postes de consultation du dispensaire ont été utilisés de la façon suivante :

2 postes ont été affectés à l’inclusion des enfants (1 poste TDR et 1 poste Présomptif)

et les 2 autres à l’inclusion des adultes (1 poste TDR et 1 poste Présomptif). Les

consultants décidaient eux-mêmes du nombre de cas à inclure selon leur charge de

travail. Ils permutaient d’un poste TDR vers un poste présomptif et vice versa chaque

semaine.

V. 7. Analyse des coûts.

Les décisions en santé publique ne se limitent pas à l’adoption de la stratégie

ayant le meilleur rapport coût-efficacité mais aussi à la prise en compte de la capacité

à tolérer des coûts supplémentaires de santé (Gafni, 2006).

Le principal avantage de l’introduction des TDR pour la santé publique serait de

réduire le nombre de traitements antipaludiques abusifs.

Le rapport coût-efficacité principal est le coût marginal de traitement par cas de

faux positif (paludisme suspecté et traité mais avec une goutte épaisse négative) évité

grâce au nouvel outil diagnostique. Cet indicateur représente le coût supplémentaire

par unité de cas pour le projet si la stratégie par TDR est adoptée au détriment du

traitement présomptif pour éviter les traitements antipaludiques inutiles. Le critère

d’efficacité est le nombre de faux positifs évités par stratégie. Ainsi, le rapport coût-

efficacité marginal est le suivant :

Nombre de faux positifs évités = nombre de cas de fièvre non palustre X spécificité du TDR.

Coût de la stratégie RDT – coût stratégie présomptive

Coût marginal par faux positif évité = ----------------------------------------------------------------

Nombre de faux positifs évités par la stratégie RDT

65

Ainsi, le coût marginal induit aura tendance à croître si le coût de la stratégie

TDR est significativement plus important que celui de la stratégie présomptive. Par

contre il pourrait décroître si le TDR permet d’éviter un grand nombre de traitements

non justifiés (Rolland et al., 2006 ; Chanda et al., 2009). Un coût marginal négatif

signifie que la stratégie TDR est « dominante » et la stratégie présomptive est alors

« récessive » (Gafni, 2006). Le rapport coût-efficacité secondaire est le coût par cas

de vrai paludisme traité.

Le nombre de cas de paludisme avérés et traités est le critère d’efficacité.

Nombre de vrais positif = nombre de cas de paludisme vrai X sensibilité de la stratégie.

Ces rapports varient en fonction de la morbidité proportionnelle du paludisme

dans les pathologies fébriles, du coût des médicaments, du coût du diagnostic et de la

validité du TDR.

V. 8. Considérations éthiques.

Ce projet de recherche a obtenu la clairance administrative du Programme

National de Lutte contre le Paludisme au Cameroun. Le comité d’éthique médicale de

l’Institut de la recherche Médicale et des Plantes Médicinales a approuvé le protocole.

Le consentement éclairé de chaque patient a été obtenu par signature (Annexe

V), avant l’inclusion et après avoir clairement expliqué (en français, en anglais ou en

langue locale) le but et le protocole de recherche.

Les malades (ou leurs parents ou tuteurs pour les mineurs) avaient le choix

d’accepter ou de refuser de participer, après avoir été clairement informé des buts,

des modalités et des contraintes de l’étude. Ils ont été pris en charge dans le respect

des directives nationales de traitement du paludisme non compliqué (combinaison fixe

d’artésunate+amodiaquine).

Coût de la stratégie

Coût par cas de paludisme vrai traité = --------------------------------

Nombre de vrais positifs

66

La démarche présomptive du diagnostic reste encore la plus fréquemment

employée dans la pratique de soins au Cameroun. Tous les malades ont été suivis

quotidiennement pendant 3 jours, puis revus au 7ème jour de façon à surveiller

l’évolution de leur état de santé. En cas de non amélioration, et à plus forte raison

d’aggravation, ils étaient référés à un niveau supérieur et recevaient un traitement de

2ème intention.

Les prélèvements sanguins par ponction capillaire au bout du doigt étaient au

nombre de 3 : le premier pour le diagnostic (J0) et les deux suivants pour suivre

l’évolution (J3 et J7). Les vaccinostyles utilisés étaient stériles et à usage unique.

Les traitements administrés étaient gratuits ainsi que les frais de transport

générés par les consultations de suivi. Enfin, les patients avaient la liberté de retirer

leur consentement à tout moment et sans aucune contrainte.

Les outils diagnostiques et les traitements prescrits aux patients inclus dans

notre étude jusqu’à la guérison (parfois même au-delà de la période de suivi J7),

étaient gratuits. Ils étaient tous raccompagnés à leur domicile afin d’identifier le lieu et

faciliter le suivi à domicile et le contrôle de la prise des médicaments. Aucun frais de

participation n’a été réclamé par l’équipe de recherche.

V. 9. Taille de l’échantillon.

Hypothèses :

- les patients pour lesquels le diagnostic de paludisme aura été retenu

reçoivent un traitement efficace à presque 100% (artésunate + amodiaquine).

- le taux d’échec à J3, variable selon la fréquence relative des fièvres non

palustres, est estimé à 15%.

- les TDR réduiront d’un tiers le taux d’échec clinique précoce, grâce à un

traitement plus spécifique de la cause de la fièvre.

- risque d’erreur alpha de 5% et puissance de 80%.

- perdus de vue ≤ 10%.

Avec ces hypothèses, 350 sujets devraient être inclus (175 par bras, soit 160

+15% de perdus de vue)

67

V. 10. Analyses statistiques.

Les données brutes ont été introduites et analysées sur le logiciel EPI-INFO

version 6.04 (Center for Disease Control, Atlanta, USA).

L’analyse statistique a consisté à décrire les distributions de fréquence et calculer

les tendances centrales et les paramètres de dispersion des variables quantitatives.

Le test du �² a été utilisé pour comparer deux variables qualitatives. L’analyse de

la variance, le test de Student ou le test non paramétrique de Kruskal-Wallis ont été

utilisés pour comparer une variable quantitative selon les catégories d’une variable

qualitative. Le seuil de signification statistique était fixé à P� 0,05.

Les densités parasitaires ont été obtenues par le calcul de la moyenne

géométrique de Williams [logarithme (n+1)].

L’évolution clinique, critère de jugement principal, a été évaluée par la mesure du

risque relatif d’échec en fonction de la stratégie.

Les intervalles de confiance ont été calculés à 95% selon la méthode binomiale

exacte.

Le test kappa de Cohen (�) a permis de mesurer la concordance des résultats de

la lecture et de l’interprétation des résultats du TDR par les infirmiers.

Kappa Accord

< 0,0 Désaccord

0,0 – 0,20 Accord très faible

0,21 – 0,40 Accord médiocre

0,41 – 0,60 Accord modéré

0,61 – 0,80 Bon accord

� 0,81 Très bon accord

Pa – Pe

� = ------------ où (Pa) population d’accord observé

1 – Pe et (Pe) population d’accord aléatoire

68

Les graphiques et figures ont été réalisés avec un tableur Excel® 2003 (Microsoft

Office 2003).

Nous avons également utilisé les données économiques traitées pour construire

un modèle sur un tableur Excel® 2003 définissant le rapport coût-efficacité principal ou

coût marginal induit par l’introduction du TDR (coût par faux positif évité) et le rapport

coût-efficacité secondaire (coût par cas de paludisme vrai traité).

Cette méthodologie nous a permis d’obtenir les résultats suivants.

69

CHAPITRE VI. RESULTATS

VI. I. Première partie : phase d’utilisation du TDR Diaspot®.

VI. I. 1. Profil de la population totale incluse.

De novembre 2007 à janvier 2008, au total 313 patients âgés de 6 mois à 67 ans

ont été inclus. Le sex-ratio était de 0,99.

Cet effectif se partageait en 161 enfants non immuns âgés de moins de 5 ans

(51,4%) et en 152 sujets âgés de 5 ans et plus (48,6%).

Il comptait 160 patients (51,1%) dans le bras présomptif et 153 (48,9%) dans le

bras TDR, sans différence significative selon l’âge (p=0,52) comme le montre le

tableau IX.

Tableau IX. Répartition de la population totale par classes d’âge et par bras.

Classes d’âge Présomptif TDR n % n %

0-2 ans 56 35,0 50 32,7

3-5 ans 30 18,7 25 16,3

6-10 ans 18 11,3 18 11,8

11 et plus 56 35,0 60 39,2

Total 160 100,0 153 100,0

70

VI. I. 2. Résultat des gouttes épaisses.

Globalement, 129 patients (41,2%) ont une goutte épaisse positive pour P.

falciparum, dont 66 (51,2%) dans le bras présomptif et 63 (48,8%) dans le bras TDR.

La prévalence est significativement la plus faible chez les enfants âgés de 0 à 2 ans

(p=0,05). Les densités parasitaires des patients impaludés augmentent jusqu’à 5 ans,

puis elles diminuent fortement (p<10-4) (tableau X).

Tableau X. Résultat des gouttes épaisses par classes d’âge dans la population totale.

Classes d’âge Effectif Positifs (%) Densité parasitaire* /µµµµL mini moyenne* Maxi

0-2 ans 106 34 32,1 80 2858 125893

3-5 ans 55 23 41,8 169 6442 100000

6-10 ans 36 22 61,1 40 1585 50119

11 et plus 116 50 43,1 40 513 125893

Total 313 129 41,2 40 1535 125893

* moyennes géométriques

71

VI. I. 3. Sensibilité, spécificité et valeurs prédictives du TDR Diaspot®.

Les résultats du TDR Diaspot® comparés au gold standard (goutte épaisse)

révèlent des performances moyennes qui varient selon les classes d’âge.

Globalement, la sensibilité est de 71,4% et la spécificité, de 82,2% ; les valeurs

prédictives positives (VPP) et négatives (VPN) sont respectivement de 73,8% et

80,4%. La capacité du test à diagnostiquer les vrais cas de paludisme et à écarter

ceux qui n’en sont pas est sensiblement meilleure chez les patients non immuns âgés

de 0 à 5 ans que chez les sujets semi immuns et immuns (tableau XI).

Tableau XI. Performance du TDR Diaspot® selon les groupes d’âge.

Classes d'âge

Effectif(n)

Sensibilité(%)

Spécificité(%)

VPP(%)

VPN(%)

Faux –(%)

Faux+(%)

0 - 2 ans 50 72,2 93,8 86,7 85,7 10,0 4,0

3 - 5 ans 25 100,0 78,9 60,0 100,0 0,0 16,0

6 - 10 ans 18 60,0 75,0 75,0 60,0 22,2 11,1

� 11 ans 60 69,0 74,2 71,4 71,9 15,0 13,3

Total 153 71,4 82,2 73,8 80,4 11,8 10,5

La proportion des patients ayant présenté une parasitémie et un TDR négatif

(11,8%) reste cependant préoccupante.

72

VI. I. 4. Causes de la fièvre.

Le diagnostic établi sur le bilan clinique et la lecture des gouttes épaisses montre

que le paludisme, isolé ou associé à une autre infection, est le premier responsable

des fièvres (41,2%), suivi par les fièvres isolées sans signe clinique, sans parasitémie

et sans cause identifiée (33,5%) ; puis viennent les infections broncho-pulmonaires

aigues (17,3%). La fréquence de ces pathologies varie significativement selon l’âge

(p<10-5), les infections respiratoires prédominant chez les enfants jusqu’à 5 ans alors

que les fièvres isolées sont plus fréquentes chez les patient âgés de 11 ans et plus

(tableau XII).

Tableau XII. Proportions des causes selon les groupes d’âge dans la population

totale (%).

Diagnostic 0-2 ans(n=106)

3-5 ans(n=55)

6-10 ans(n=36)

�11 ans (n=116)

Total(n=313)

Paludisme isolé 21,7 38,2 33,3 36,2 31,3

Paludisme et autre infection 10,4 3,6 27,8 6,9 9,9

Infections broncho-pulmonaires 25,5 20,0 16,7 8,6 17,2

ORL (otite, angine, rhinite) 2,8 5,5 2,8 0,9 2,6

Diarrhée 0,9 1,8 0,0 0,9 1,0

Eruptions cutanées 0,9 0,0 0,0 0,0 0,3

Co-infections* 5,7 7,3 2,8 1,7 4,2

Fièvre isolée 32,1 23,6 16,7 44,7 33,5

Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

* infections broncho-pulmonaires associées à une diarrhée.

73

Les diagnostics diffèrent significativement selon la stratégie choisie (p<10-5) :

dans le bras présomptif, les fièvres isolées sans cause apparente prédominent avec

43,8% des diagnostics et les infections broncho-pulmonaires aiguës ne représentent

que 8,8% des patients contre respectivement 22,9% et 26,1% dans le bras TDR

(tableau XIII).

Tableau XIII. Prévalences des maladies selon la stratégie choisie (%).

Diagnostic Présomptif%(n=160)

TDR%(n=153)

Paludisme isolé 34,4 28,1

Paludisme et autre infection 6,9 13,1

Infections broncho-pulmonaires 8,8 26,1

ORL (otite, angine, rhinite) 4,4 0,7

Diarrhée 0,6 1,3

Eruptions cutanées 0,0 0,7

Co-infections* 1,3 7,1

Fièvre isolée 43,7 22,9

Total 100,0 100,0

* infections broncho-pulmonaires plus une diarrhée.

74

VI. I. 5. Impact de la méthode diagnostique sur la décision thérapeutique.

Parmi les 160 sujets inclus dans le bras présomptif, 94 avaient une goutte

épaisse négative, soit une spécificité de 41,2%, avec pour conséquence un traitement

antipaludique abusif dans 58,8% des cas (61,6% et 55,4% respectivement chez

patients âgés de moins de 5 ans et chez les plus grands). Par contre l’utilisation d’un

TDR chez 153 sujets s’est soldée par des taux de traitement abusif de 12,8% et 8,0%

respectivement chez les enfants et chez les adultes. Ainsi, l’usage d’un TDR chez

l’enfant de moins de 5 ans résidant à Yaoundé diviserait par 7 le nombre de

traitements antipaludiques non justifiés. L’Impact de la méthode diagnostique sur

l’adéquation du traitement a été résumé dans la figure 7.

��

���

���

���

���

����

����

Stratégieprésomptive

Stratégie TDR Stratégieprésomptive

Stratégie TDR

0--5 ans 6 ans et plus

Fré

qu

ence

s

Traitement adéquat Traitement abusif Traitement manquant

Figure 7. Proportions de traitements antipaludiques adéquats, abusifs et manquants chez les individus �5 ans et � 6 ans selon la stratégie.

Ches les sujets non immuns et immuns, on observe respectivement 6,7% et

16,7% d’erreurs. Ce sont traitements erronés, du fait d’antipaludiques non administrés

à cause des TDR faussement négatifs.

75

VI. I. 6. Impact du test de diagnostic rapide sur l’évolution clinique.

Parmi les 313 patients inclus, 298 ont été suivis jusqu’à J7. Pour les 15 autres, 3

ont été référés entre J1 et J6 pour aggravation de l’état général, un a été exclu pour

non observance du traitement (prurit imputé à l’amodiaquine) et 11 patients dont l’état

de santé s’était amélioré à J3 ont refusé de poursuivre l’étude et ont été classés

comme perdus de vue. Parmi les 298 sujets à J7, 284 (95,3%) ont été classés guéris

à l’évaluation finale (tableau XIV). Les autres étant non guéris et suivis jusqu’à la

guérison, en dehors du cadre de l’étude. Le taux de guérison varie selon l’âge sans

différence statistiquement significative (p=0,49).

Tableau XIV. Evolution clinique à J7 selon l’âge.

Classes d'âge Total Guéris %

0-2 ans 101 94 93,1%

3-5 ans 54 51 94,4%

6-10 ans 35 34 97,1%

11 et plus 108 105 97,2%

Total 298 284 95,3%

Chez les patients > 5 ans, le taux de guérison est de 100% avec la stratégie

présomptive et de 94,7% avec le traitement guidé par TDR (p=0,12). En revanche,

comme le montre le tableau XV, l’utilisation du TDR augmente de près de 10% le taux

de guérison à J7 chez les enfants non immuns, et le risque d’échec clinique est

environ 7 fois plus élevé avec la stratégie présomptive (RR=7,61 ; IC95% = 0,99-

58,6 ; p=0,02). L’ampleur de l’intervalle de confiance est due au faible échantillon

étudié et entraîne de ce fait une estimation imprécise.

Tableau XV. Evolution clinique à J7 selon l’âge et par stratégie diagnostique.

Bras � 5 ans (immuns) 0-5 ans (non immuns)

Total Guéris % Total Guéris %

Présomptif 68 68 100,0 84 75 89,3

TDR 75 71 94,7 71 70 98,6

Total 143 139 97,2 155 145 93,5

76

L’analyse de nos résultats montre un manque de puissance du à un faible

effectif, ce qui limite les comparaisons entre les classes d’âge. Par ailleurs, le manque

de sensibilité du TDR utilisé ne permet pas de tirer des conclusions totalement

satisfaisantes. Il est aussi possible que le lot utilisé soit de qualité et de stabilité

douteuse. L’usage du TDR semble plus intéressant chez l’enfant de moins de 5 ans

que chez l’adulte car celui-ci est moins sujet aux infections respiratoires et aux gastro-

entérites.

Dans l’ensemble, cette étude montre que l’utilisation du TDR augmente le taux

de guérison chez les sujets non prémunis (enfants <5ans) et semble avoir un impact

limité chez l’adulte du fait d’un grand nombre de fièvres d’origine inexpliquée.

Toutefois, un défaut de sensibilité (71,4%), surtout chez les plus jeunes patients,

n’est pas acceptable pour un outil de diagnostic d’une pathologie potentiellement

mortelle comme le paludisme.

L’étude est limitée par un manque de puissance dû au faible effectif des sujets

inclus. Il était scientifiquement plus intéressant de poursuivre ce travail avec une

population d’au moins 350 enfants de 0 à 5 ans, avec un TDR plus sensible et dont

les performances ont été rapportées au cours d’études réalisés dans des pays où le

paludisme est endémique.

Une deuxième étude dans le même lieu et pendant la même période avec un

TDR plus sensible a donc été réalisée.

77

VI. II. Deuxième partie : utilisation du TDR Paracheck-Pf®.

VI.II. 1. Profil de la population étudiée.

D’octobre 2008 à janvier 2009, 382 enfants fébriles de 6 mois à 59 mois ont été

inclus dans l’étude. Le sex ratio était de 1,04. Dans cette population, 187 ont été

inclus dans le bras présomptif et 195 dans le bras TDR. La différence entre le nombre

de sujets inclus dans les deux groupes n’était pas statistiquement significative

(P>0.05).

Parmi les 382 patients, 364 (95,3%) ont été suivis jusqu’à J3 ; 12 ont été perdus

de vue, 4 ont été exclus pour prise de médicaments non autorisés tandis que les

tuteurs des 2 derniers ont refusé de poursuivre l’étude.

VI. II. 2. Résultats de la microscopie de référence.

Parmi les 382 patients, 56 (14,7%) avaient une parasitémie dont 30 dans le

groupe présomptif et 26 dans le groupe TDR soit une prévalence du paludisme de

16,0% et 13,3%% respectivement dans les deux bras. La moyenne géométrique de la

densité parasitaire était de 6138 formes asexuées de parasites/µL de sang, allant de

25 à 199526 parasites/µL), et 53,6% des enfants parasités avaient moins de 2 ans

(tableau XVI).

Tableau XVI. Résultat de la microscopie de référence.

Classes d’âge Effectif Positifs (%) Densité parasitaire* /µµµµL min moyenne* Max

0-23 mois 239 30 53,6 80 7943 199526

24-59 mois 143 26 46,4 25 4560 195962

Total 382 56 100,0 25 6138 199526

* moyenne géométrique

78

VI. II. 3. Validité du Paracheck-Pf®.

L’évaluation de la validité Paracheck-Pf® par rapport à la microscopie a montré

une sensibilité de 96,2% (IC95%: 78,4-99,8) et une spécificité de 97.6% (IC95%: 93,7-

99,2). Les valeurs prédictives positive (VPP) et négative (VPN) étaient respectivement

de 86,2% (IC95%: 67,4-95,5) et de 99,4% (IC95%: 96,2-100,0). Ces performances

varient en fonction de la classe d’âge et surtout selon la charge parasitaire comme le

montre le tableau XVII. Les performances du Paracheck-Pf® diminuent lorsque l’âge

des patients augmente.

Tableau XVII. Validité du TDR Paracheck-Pf® à Yaoundé selon l’âge.

Age Mois

Effectif Sensibilité %

(IC95%)

Spécificité %

(IC95%)

VPP %

(IC95%)

VPN %

(IC95%)

Faux +n

Faux – n

06-23 120 100,0 99,0 93,8 100,0 1 0

24-59 75 90,9 95,3 76,9 98,4 3 1

Total 195 96,2

(78,4-99,8) 97,6

(93,7-99,2)86,2

(67,4-95,5)99,4

(96,2-100,0) 4 1

*IC : intervalle de confiance

Cas particuliers du faux négatif :

La microscopie a révélé la présence de parasites chez l’un des 166 résultats

déclarés négatifs par le TDR Paracheck-Pf®. Ce résultat faussement négatif

concernait un enfant de 44 mois, de sexe féminin, arrivé en consultation avec une

fièvre de 38°C depuis la veille. Elle souffrait de diarrhée et ne présentait pas de

symptômes respiratoires. Elle avait la plus faible densité parasitaire du groupe TDR

(120/µL). Les médicaments nécessaires ont été prescrits et malheureusement, les

parents n’ont pas souhaité poursuivre l’étude estimant que leur enfant allait mieux.

Elle a été perdue de vue à J3.

79

VI. II. 4. Prévalence des pathologies et impact du Paracheck-Pf® sur la décision

thérapeutique le jour de la consultation.

Le paludisme n’était pas la première cause des fièvres (14,7%) chez les 382

patients recrutés : 164 (42,9%) présentaient une fièvre sans cause apparente,

probablement d’origine virale et le plus souvent nécessitant uniquement un

antipyrétique comme traitement. Parmi ces derniers, 79 cas (48,2%) ont été observés

dans le groupe présomptif et 81 (51,8%) dans le groupe TDR. La différence entre les

2 groupes n’était pas statistiquement significative (P=0,79). Les enfants souffraient

essentiellement d’infections respiratoires aiguës (n=120 soit 31,4%) et des cas de

diarrhée ont également été enregistrés (n=62 soit 16,2%) (Tableau XVIII). Il est à

noter que la prévalence mensuelle du paludisme est la plus faible durant la saison des

pluies à Yaoundé (septembre à novembre) ; au contraire, la population est souvent

atteinte d’infection respiratoires ou d’origine virale, durant cette période.

Tableau XVIII. Proportions des pathologies infectieuses dans la population et par bras.

* ORL : oto-rhino-laryngologiques

Compte tenu de la prévalence des pathologies ci-dessus citées, la prise en

charge thérapeutique a été basée principalement sur la prescription de médicaments

antipaludiques, antibiotiques et antipyrétiques.

Pathologies Prévalence globale

Bras présomptif(n=187)

Bras TDR(n=195)

Fièvre isolée 42,9 42,2 (79) 41,5 (81)

Infections respiratoires 31,4 33,7 (63) 29,2 (57)

Diarrhée 16,2 14,4 (27) 17,9 (35)

Paludisme 14,7 16,0 (30) 13,3 (26)

Infections ORL* 12,8 10,2 (19) 15,4 (30)

Eruptions cutanées 3,6 2,1 (4) 5,1 (10)

80

La microscopie a révélé 16% de prévalence du paludisme dans le groupe

présomptif. La stratégie qui consiste à administrer un médicament antipaludique

devant toute fièvre a entraîné 157 (84%) doses curatives d’artésuante-amodiaquine

abusivement prescrits aux enfants dans ce groupe. Dans le groupe TDR, 4 doses

curatives d’antipaludiques (13,7%) ont été injustement administrées à cause de

résultats faussement positifs (tableau XIX).

Tableau XIX. Impact de la stratégie choisie sur l’adéquation du traitement.

Traitements Groupe présomptif (n=187)

Groupe TDR (n=195)

Besoins Traités Besoins Traités

ASAQ 16,0% 100,0% 13,3 % 14,9%

ASAQ abusifs 84,0% 13,7%

ASAQ non prescrit 0,0% 0,5%

ATB (n) (109) 81 % (105) 93%

ATB abusifs 8,6% 16,4%

ATB non prescrit 19,0% 7,0%

ASAQ : artésunate-amodiaquine ; ATB : antibiotiques ; TDR : test de diagnostic rapide

A cause d’un résultat TDR faux négatif, 1 patient n’a pas reçu le traitement

antipaludique qu’il méritait. La probabilité de recevoir un traitement antipaludique non

justifié était 7,2 fois plus élevée lorsque les enfants fébriles étaient pris en charge sur

la base d’un diagnostic clinique seul (IC95% : 5,1<RR<9,9 ; P=10-6).

81

Par ailleurs, seuls 81% des enfants souffrant d’infections broncho-pulmonaires et

inclus dans le groupe présomptif contre 93% dans le groupe TDR ont reçu un

antibiotique (figure 8). Le risque de ne pas recevoir une antibiothérapie justifiée pour

une infection respiratoire aiguë, une infection des voies ORL ou une diarrhée fébrile

est 2,6 fois plus élevée dans le groupe présomptif (P=0,012) que dans le groupe TDR

(IC95% : 1,17<RR<5,46).

Figure 8. Prescriptions d’antipaludiques et d’antibiotiques par stratégie.

82

VI. II. 5. Impact des stratégies sur l’issue clinique des patients.

Le critère de jugement principal est la proportion d’enfants afébriles, sans

parasitémie et dont l’état général est jugé satisfaisant à J3 (4ème jour après

l’inclusion).

Dans le groupe présomptif, sur 174 enfants suivis jusqu’à J3 quelque soit la

pathologie, l’évolution de 119 cas (68,4%) a été jugée satisfaisante ; leur état de santé

s’étant amélioré, avec une clairance parasitaire (densité parasitaire nulle). Au cours de

ces contrôles à J3, aucun cas de parasitémie n’a été enregistré parmi les 55 (31,6%)

dont l’état de santé était jugé stationnaire.

Dans le groupe TDR, 190 sujets ont été suivis avec succès jusqu’à J3 avec 153

(80,5%) sans fièvre et sans parasitémie (tableau XX).

Au bout de 7 jours de suivi, les taux de guérison étaient de 94,6% et 96,8%

respectivement dans le groupe présomptif et dans le groupe TDR.

Tableau XX. Bilan du suivi des patients à J3 et J7.

Les patients en échec clinique, avec des symptômes persistants ou aggravés ont

été référés à l’hôpital une prise en charge adaptée.

Bilan du suivi Globaln (%)

Bras présomptifn (%)

Bras TDRn (%)

Suivi J3 364 (95,3) 174 (93,0) 190 (97,4)

Améliorés à J3 272 (74,7) 119 (68,4) 153 (80,5)

Stationnaires à J3 92 (25,3) 55 (31,6) 37 (19,5)

Suivi J7 353 (97,0) 166 (95,4) 187 (98,4)

Guéris à J7 338 (95,7) 157 (94,6) 181 (96,8)

Exclus / perdus de vue 15 (2,7) 9 (0,8) 6 (1,6)

83

VI. II. 6. Analyse des coûts et de l’efficacité de chaque stratégie diagnostique.

Pour cette analyse, nous ne considérons que les coûts liés au paludisme car la

prise en charge dépendait directement de la stratégie diagnostique et du résultat du

TDR. Il s’agit des coûts directs médicaux en médicaments et TDR.

Sur la base d’une cure complète en ASAQ coûtant 3,20 euros et d’un TDR

acheté à 0,60 euros, l’analyse coût-efficacité par stratégie diagnostique a montré les

résultats ci-après.

Rapport coût-efficacité de la stratégie présomptive. Il détermine le coût d’un

cas de paludisme confirmé, parmi ceux qui ont été diagnostiqués cliniquement et

traités de façon présomptive. Il a été apprécié à J0 et ne dépend pas de l’issue

clinique de la maladie. Le critère d’efficacité est donc le traitement des cas de

paludisme confirmé (vrai).

Tous les 187 patients du groupe présomptif ont reçu le médicament

antipaludique ASAQ, soit un coût global de 598,40 euros. Parmi eux, seuls 30 avaient

une parasitémie confirmée au microscope.

Coût de la stratégie

Coût/cas de paludisme vrai traité = --------------------------------

Nombre de vrais positifs

3,2 x 187

Coût/cas de paludisme vrai traité = --------------------- = 20 euros

30

84

Rapport coût-efficacité de la stratégie du diagnostic par TDR. Le critère

d’efficacité est le diagnostic et le traitement d’un cas de paludisme confirmé. Dans ce

groupe, 25 cas de paludisme diagnostiqués grâce au TDR ont été confirmés par

microscopie (25 sur 26). Ce nombre de vrais positifs dépend étroitement de la

sensibilité du test. Ici, au coût du médicament s’ajoute le coût du TDR. On considère

le coût de 195 TDR à 0,6 euros l’unité soit 117 euros et le coût des 29 traitements

antipaludiques administrés (y compris 4 cas faux positifs).

Traiter un patient de façon présomptive coûte 2,4 fois (20 euros/8,4 euros) plus

cher que de pratiquer un test de diagnostic rapide. En employant la stratégie

présomptive, une perte représentant plus de 3 boîtes d’antipaludique AS-AQ est

enregistrée par patient traité [(20-8,4)/3,2]=3,6.

Utiliser un TDR entraine un coût moyen du diagnostic de 4,70 euros par patient.

C’est le coût du diagnostic biologique enregistré par cas de paludisme vrai traité

[(195x0,6)/25].

Rapport coût-efficacité marginal. C’est le coût par cas de fièvre non palustre

qui aurait reçu un traitement antipaludique inutile si le TDR n’avait pas été utilisé.

(3,2x29) + (195x0,6)

Coût/cas de paludisme vrai traité par TDR = -------------------------- = 8,4 euros

25

Coût de la stratégie TDR – coût stratégie présomptive

Coût marginal / faux positif évité = ----------------------------------------------------------------

Nombre de faux positifs évités par la stratégie TDR

[(3,2x29) + (195x0,6)]- [3,2 x 187]

Coût marginal / faux positif évité = ---------------------------------------------- = - 2,3 euros

170

85

Utiliser un test de diagnostic rapide du paludisme pour rationaliser la prise en charge

de la fièvre dans ce contexte a permis au programme d’épargner environ 2,30 euros

en dépenses supplémentaires par cas de faux paludisme (cas présomptif) détecté et

évité grâce au TDR. Il est à remarquer que le nombre de cas de paludisme dépend

étroitement de la prévalence de la maladie et les cas détectés sont fonction de la

sensibilité du TDR.

VI. II. 7. Analyse de sensibilité et essai de modélisation.

Les paramètres qui influencent le coût et l’efficacité de stratégie présomptive et

celle du TDR ont été résumés dans le tableau XXI ci-dessous.

Tableau XXI. Résumé des paramètres de sensibilité du modèle.

La variation des rapports coût-efficacité en fonction de la prévalence de la maladie

et des performances du TDR a été modélisée selon le raisonnement suivant.

Paramètres Bras présomptif Bras TDR

Nombre de patients (N) N N’

Prévalence du paludisme (P) 14,7% 14,7%

Cas de paludisme (np) 30 26

Coût du médicament (Cm) 3,2 euro 3,2 euro

Coût du diagnostic (Cd) 0 euro 0,6 euro

Sensibilité du diagnostic (Se) 100% 96,2%

Spécificité du diagnostic (Sp) 0% 97,6%

86

Rapport coût-efficacité de la stratégie présomptive (RCEp). Le diagnostic étant

essentiellement clinique, le coût de cette stratégie pour la prise en charge des cas de

paludisme se résume au coût des médicaments antipaludiques.

Le nombre de cas théoriques de vrai paludisme est le produit de la population à

étudier (échantillon) et de la prévalence de la maladie dans la région concernée.

RCEp: rapport coût-efficacité de la stratégie présomptive ; cm: coût du médicament ; P: prévalence du paludisme

Rapport coût-efficacité de la stratégie TDR (RCEt). Ici, le coût de la stratégie est

déterminé par le coût des traitements antipaludiques additionné au coût total du TDR

pour le groupe TDR (N’ x Cd). Le coût des médicaments nécessaires est alors

fonction du nombre de cas théoriques de vrai paludisme dans la population (N’ x P),

pouvant être identifié par le TDR (N x P x Se) multiplié par le coût d’une cure de

traitement (N’ x Px Se x Cm).

RCEt: rapport coût-efficacité de la stratégie TDR ; cm: coût du médicament ; P:prévalence du paludisme ; Se : sensibilité du

TDR ; Cd: coût du diagnostic.

Coût de la stratégie � Cm N x Cm Cm

RCEp = -------------------------------- = ---------- = ---------- = -------------

Nombre de vrais positifs np N x P P

Coût de la stratégie � Cm +�Cd (N’ x Se x P x Cm) + (N’ x Cd)

RCEt = -------------------------------- = ------------- = -----------------------------------------

Nombre de vrais positifs np N’ x P x Se

N’ (Se x P x Cm + Cd) (Se x P x Cm) + Cd

RCEt = ---------------------------------- = ---------------------------

N’ (P x Se) P x Se

Cm

RCEp = Coût/cas de paludisme vrai traité = ----------------

P

(Se x P x Cm) + Cd

RCEt = Coût/cas de paludisme vrai traité par TDR = ----------------------------

P x Se

87

Rapport coût-efficacité marginal (RCEµ). Pour cette modélisation, le rapport

coût-efficacité marginal est la différence entre le coût de la stratégie TDR [N’(Se x P x

Cm) + Cd] et le coût de la stratégie présomptive[N x Cm] détaillés précédemment.

Dans ce raisonnement, le nombre de faux positifs évités grâce au TDR est le nombre

de vrais négatifs. C’est le nombre d’individus qui pourraient recevoir un traitement

abusif, en absence d’un diagnostic par TDR. Il dépend du nombre de cas de vrai

paludisme théorique (N’ x P), du nombre de cas de TDR négatifs théorique [N’- (N’x

P)] et de la spécificité du TDR [N’-(N’ x P)Sp).

RCEµ: rapport coût-efficacité marginal ; cm: coût du médicament ; P: prévalence du paludisme ; Se : sensibilité du TDR ; Sp :

spécificité du TDR ; Cd: coût du diagnostic ; N: nombre de patients du bras présomptif ; N’: nombre de patients du bras TDR.

Coût de la stratégie TDR – coût stratégie présomptive

RCEµ = -----------------------------------------------------------------------

Nombre de faux positifs évités par la stratégie TDR

N’ [(Se x P x Cm) + Cd] – [N x Cm]

RCEµ = --------------------------------------------------

[N’- (N’x P)] Sp

N’ [(Se x P x Cm) + Cd] – [N x Cm]

RCEµ = ---------------------------------------------------

[N’ (1-P)] Sp

88

Si le test de diagnostic rapide du paludisme devait être utilisé pour la prise en

charge des patients fébriles dans un contexte proche de celui de Yaoundé, avec le

même prix des médicaments et du TDR, à différentes prévalences des accès

palustres non compliqués, ce raisonnement nous donne les prévisions suivantes

(tableau XXII) :

Tableau XXII. Variation du rapport coût-efficacité marginal et par stratégie en fonction de la prévalence du paludisme.

RCEp : rapport coût-efficacité stratégie présomptive; RCEt : rapport coût-efficacité TDR ; RCEµ: rapport coût-efficacité marginal

Les rapports coût-efficacité des deux stratégies diminuent suivant les valeurs

croissantes de la prévalence du paludisme tandis que le coût marginal suit un gradient

croissant (figure 9).

Au-delà de 80% de prévalence du paludisme au sein de la population, utiliser un

TDR pour la prise en charge des patients fébriles coûterait plus cher (+1 euro) que de

les traiter de façon présomptive.

Prévalence du paludisme (P)

RCEp (€) RCEt (€) RCEµ (€)

10% 32,0 9,5 -2,5

15% 21,3 7,4 -2,4

25% 12,8 5,7 -2,3

35% 9,1 5,0 -2,2

50% 6,4 4,5 -1,9

60% 5,3 4,2 -1,6

75% 4,3 4,0 -0,7

80% 4,0 4,0 -0,06

85% 3,8 3,9 +1

89

-5

-

5

10

15

20

25

30

35

0 10 15 25 35 50 60 75 90 100

Prévalence du paludisme (%)

Rap

po

rt c

oû

t/ef

fica

cité

(€)

RCEp RCEt RCEµ

D’après cette figure, le coût de la stratégie présomptive décroit de façon

exponentielle alors que celui de la stratégie TDR diminue de façon linéaire. Le rapport

coût-efficacité de la stratégie présomptive passe de 32 euros à 9 euros par cas de

paludisme traité lorsque la prévalence passe de 10% à 35%. La décroissance est

brutale jusqu’à 70%, niveau de prévalence à partir duquel on observe une légère

stabilité pour un coût de 5 euros par cas de paludisme vrai traité de façon

présomptive. Par contre, pour la stratégie du test de diagnostic rapide, à partir de 60%

de prévalence, la fonction a tendance à se stabiliser autour de 4 euros de dépenses

par patient traité.

RCEp: rapport coût/efficacité de la stratégie présomptiveRCEt : rapport coût/efficacité de la stratégie TDR RCEµ: rapport coût/efficacité marginal

Figure 9. Variation des rapports coût-efficacité en fonction de la prévalence du paludisme.

90

Niveau d’équilibre des stratégies. L’équilibre (Eq) est obtenu lorsque le coût

marginal est nul et dépend de certaines variables dont la prévalence est la plus

pertinente.

Soit, Eq = N’ [(Se x P x Cm) + Cd] – [N x Cm] = 0

195 [(0,96 x P x 3,2) + 0,6] – [187 x 3,2] =0 et P= 0,8036, P= 80,4%

Théoriquement, la stratégie TDR devient la plus coûteuse des deux méthodes

lorsque la prévalence du paludisme dépasse le seuil d’équilibre de 80%. Cette

prévision est confirmée par le coût marginal induit par la stratégie présomptive qui

tend à s’annuler autour ce seuil de prévalence.

En outre, lorsque le prix unitaire du test de diagnostic rapide est supérieur à 2,65

euros et que la proportion de paludisme dans les pathologies fébriles est de 15%, la

stratégie présomptive tend à être moins coûteuse que la stratégie du TDR.

Perspectives de subvention des médicaments et du test. En cas de

subvention pour l’achat des médicaments antipaludiques qui seraient alors fournis à 1

dollar soit environ 0,8 euros, telle que prévue par le Fonds Mondial de lutte contre le

VIH/SIDA, le paludisme et la tuberculose, utiliser un TDR pour la prise en charge du

paludisme pourrait coûter, théoriquement aussi cher que de traiter les patients de

façon présomptive lorsque la prévalence serait supérieure à 22%. Ce seuil en deçà

duquel le scénario du TDR reste préférable au traitement présomptif passe à 85% si le

programme peut tolérer un coût marginal de 1 euro par faux positif évité. Une

subvention de 75% du prix du médicament antipaludique (de 3,2 euros à 0,8 euros),

pourrait donc favoriser chez les personnels soignants le choix du traitement

présomptif des fièvres par des antipaludiques.

Par contre, si une subvention de 50% était accordée pour l’achat des TDR qui

couteraient alors 0,30 euros, le coût incrémental passerait alors de -2,30 euros à -2,70

euros par patient. La stratégie TDR serait alors théoriquement toujours dominante

(moins coûteuse et plus efficace) par rapport à la stratégie présomptive, quelle que

soit la prévalence du paludisme.

91

VI. II. 8. Faisabilité opérationnelle du test par le personnel soignant.

Les TDR, les prélèvements sur lames pour les gouttes épaisses (« gold

standard ») et les prescriptions ont été réalisés par les infirmiers au cours des

consultations dans les conditions réelles de fonctionnement du dispensaire.

Les TDR sur bandelettes et sur cassettes étaient présents sur le marché

camerounais. Après deux jours de formation et de pratique, les infirmiers parvenaient

à réaliser et à interpréter les résultats des tests conformément aux recommandations

du fabricant. Ils étaient plus à l’aise avec les cassettes car il est facile d’y porter le

nom ou le numéro du patient avec un stylo à bille, d’introduire directement le sang

capillaire sur la savonnette et d’interpréter le résultat (photo 1). Avec cet outil, nous

avons obtenu un coefficient de concordance de Kappa=0,92 (très bonne

concordance). L’usage des bandelettes nécessite des puits (tubes à essai) contenant

le réactif, dans lesquels on introduit la bandelette imbibée de sang. L’identification du

patient exige qu’une étiquette soit collée sur les tubes à essai et n’exclut pas des

confusions de bandelettes (photo 2). Le coefficient de concordance de Kappa a été

=0,84 (bonne concordance). Dans certains cas (1/50 pour les cassettes et 3/50 pour

les bandelettes), le résultat peut être ambigu comme le montre la photo 3.

Photo 1. Photographie du TDR DiaSpot®, de haut en bas : résultat négatif, fortement positif et faiblement positif (Collins Sayang, Yaoundé 2007).

92

Photo 3. Photographie de 2 bandelettes TDR Immunoquick Malaria® aux résultats non valides (Collins Sayang, Yaoundé 2007).

Photo 2. Photographie de 2 bandelettes TDR Immunoquick Malaria® positive à gauche et négative à droite (Collins Sayang, Yaoundé 2007).

93

CHAPITRE VII. DISCUSSION

Dans quelle mesure l’utilisation d’un test de diagnostic rapide du paludisme

permet de rationaliser la prise en charge thérapeutique des patients fébriles à

Yaoundé ?

Pour répondre à cette question, nous avons réalisé deux études. La première

en 2007-2008, portait sur 313 patients de tous âges, en utilisant le TDR DiaSpot®.

Les résultats ont montré un défaut de sensibilité de ce test et son intérêt limité chez

les sujets âgés de plus de 5 ans. La seconde, réalisée à la même saison en 2008-

2009, a inclus 384 enfants non immuns âgés de moins de 5 ans, en utilisant le TDR

Paracheck-pf®.

Analyse des biais.

Malgré la procédure de suivi des patients prévue dans le protocole qui a permis

de limiter les perdus de vue à moins de 5%, certains biais peuvent avoir faussé nos

résultats.

La réputation du centre de santé dans lequel s’est effectué le recrutement des

patients, due à des prestations de qualité et peu onéreuses, explique sa

fréquentation par les classes sociales défavorisées, résidant à proximité mais aussi

dans des quartiers de Yaoundé éloignés de ce centre. Ce biais de sélection d’un

échantillon de patients homogènes vis-à-vis des risques infectieux était difficile à

éviter mais ne devrait pas interférer sur nos résultats.

Parmi les critères d’inclusion, la réalité d’une fièvre alléguée ainsi que de

l’absence de prise antérieure d’un antipaludique a pu être à l’origine d’un biais de

recueil d’information et entraîner l’inclusion de patients non fébriles ou déjà traités

pour paludisme.

La présence de l’investigateur principal durant le déroulement des deux études

a laissé peu de place aux dérives pouvant survenir dans les conditions

opérationnelles de travail du personnel de santé, la principale étant de vouloir

prescrire un antipaludique malgré un résultat négatif du TDR. Le TDR était perçu

avant son emploi comme un nouvel outil aux performances douteuses. L’adhésion

du personnel de santé n’était pas a priori acquise et ces derniers, habitués au

94

traitement présomptif des fièvres par des antipaludiques étaient réticents au

changement. Au fur et à mesure de l’étude, la concordance des résultats négatifs du

TDR et de la microscopie associée à une guérison clinique à J7 a contribuée à

convaincre les personnels soignants de l’intérêt du test biologique.

La prise en charge gratuite des médicaments a entraîné une surprescription

d’antibiotiques et de traitements symptomatiques. L’analyse économique n’a donc

pas pris en compte le coût total des prescriptions, mais uniquement ceux liés à la

prise en charge du paludisme (antipaludique et TDR).

Validité du TDR.

Peu d’études se sont penchées de façon spécifique sur l’utilisation des TDR au

cours de la prise en charge des enfants africains de moins de 5 ans, en zone de forte

transmission (Tarimo et al., 2001 ; Rimon et al., 2003) et l’utilisation du TDR

DiaSpot® n’avait encore fait l’objet d’aucune publication au Cameroun ni ailleurs

(Sayangc et al., 2009). Très peu d’études ont été réalisées sur la validité des TDR au

Cameroun. En 1999, l’évaluation d’ICT® malaria Pf (ICT Diagnostics, Brookwale,

New South Wales, Australia) avait alors montré une sensibilité de 98% et une

spécificité de 88,8% (Bechem et al., 1999). En 2008, Wandji et al. ont rapporté une

sensibilité de 85,3% et une spécificité de 95,5% en utilisant le TDR Hexagone® (IND

Diagnostic Inc., Delat, British Columbia, Canada) chez des sujets asymptomatiques

dans l’ouest du pays.

Le manque de sensibilité du TDR DiaSpot® (71,4%) au cours de la première

phase d’étude reste inexpliqué. La qualité du lot et/ou la détérioration par la chaleur

(si les spécimens ont été mal conservés par le fournisseur local) sont des causes

possibles ; certains TDR ont tendance à perdre leur stabilité au-delà de 30°C

(Jorgensen et al., 2006 ; Bell et al., 2006). A Yaoundé, la température peut dépasser

30°C dans la journée. Le développement de TDR stabl es à 45°C est une innovation

pour rendre cet outil utilisable en milieu tropical. L’implication de variations

génétiques selon les régions géographiques dans la constitution antigènique du

Plasmodium a également été montrée (Lee et al., 2006 ; Baker et al., 2005). Aucune

donnée sur le polymorphisme du gène HRP2 n’est disponible chez les souches

camerounaises de P. falciparum.

95

Les faux négatifs observés surtout pour des parasitémies inférieures à 500/µL

ont été rapportés au cours d’études antérieures avec d’autres TDR (Farcas et al.,

2003 ; Huong et al., 2002). Le bénéfice du diagnostic biologique doit être apprécié en

fonction du risque potentiellement mortel de laisser des patients impaludés sans

traitement, à cause des résultats faussement négatifs (Amexo et al., 2004 ; WHO,

2005b). Avec une sensibilité aussi faible (71,4%), le TDR DiaSpot® ne pouvait être

recommandé pour la prise en charge du paludisme au cours des épisodes de fièvre à

Yaoundé. Cela met en balance les avantages pour la santé publique d’utiliser un

TDR et le risque individuel d’avoir des résultats faussement négatifs (Girosi et al.,

2006).

La densité parasitaire (120 parasites/µL) du faux négatif observé au cours de la

deuxième phase de notre étude avec le TDR Paracheck-Pf® est très faible par

rapport à la densité moyenne des enfants non immuns en zone d’endémie. Cette

discordance entre la microscopie positive et le TDR négatif chez le même individu

reste préoccupante et soulève la question du seuil de détection d’un TDR, de la

microscopie de référence, du seuil pyrogène de la maladie et du risque morbide (Bell

et al., 2005 ; Rogier et al., 1996 ; Rogier et al., 2005).

La persistance de l’antigène HRP2 malgré de TDR faux positifs reste peu

expliquée. Ces résultats ont souvent été constatés chez les sujets avec une forte

densité parasitaire (Desakorn et al., 2005). La présence de jeunes gamétocytes, non

détectables au microscope car ils se développent dans les vaisseaux des organes

profonds, qui sécrètent pourtant la protéine HRP2, est l’une des raisons évoquées

(Beadle et al., 1994). Plus récemment, l’antigénémie persistante de la HRP2 a été

corrélée à des réactions croisées avec des facteurs rhumatoïdes (Iqbal et al., 2000).

Le TDR Paracheck-Pf® a déjà été évalué précédemment en Afrique : il a montré

une sensibilité et une spécificité respectives de 90% et 96,6% en Tanzanie en 2006

(Mboera et al., 2006) et 93,1% et 98,9% 2 ans plus tard dans ce même pays

(Kamugisha et al., 2008). Au Kenya, les auteurs ont rapporté 90% de sensibilité et

99,9% de spécificité (Tarekegn et al., 2008). Des chercheurs ont obtenu 100% de

sensibilité en utilisant le Paracheck-Pf® chez 180 enfants en République

Démocratique du Congo (Swarthout et al., 2007). Dans l’ensemble, nos résultats

confirment les performances de valeurs de plus de 95% observées au cours de ces

études antérieures.

96

Une spécificité peu élevée, 78,9% avec ce même outil diagnostique, a été

observée au Mali, avec une sensibilité de 82,9% (Will Cox et al., 2009). En Ethiopie

76% de spécificité ont également été notés avec 96,7% de sensibilité (Nigussie et al.,

2008) et en Ouganda, la spécificité était de 88,1% avec 97,4% de sensibilité

(Guthmann et al., 2002).

Une revue de la littérature montre que, comme dans la présente étude, le

problème du TDR Paracheck-pf® demeure les résultats faussement positifs qui

diminuent la valeur prédictive positive de cet outil. Ces défaillances ont déjà été

rapportées précédemment (Iqbal et al., 2000 ; Iqbal et al., 2004 ; Bell et al.,

2005 ; Swarthout et al., 2007). Dans la pratique, ce manque de spécificité entraîne

des traitements abusifs, mais à un degré bien moindre que la démarche présomptive.

Le Paracheck-Pf® a été incriminé comme les autres TDR dans des résultats

faussement positifs jusqu’à 30 jours en post-traitement (Swarthout et al., 2007).

Dans un contexte marqué par l’automédication et la prise en charge du

paludisme à domicile, les TDR faux positifs induits par l’antigénémie persistante

après un traitement efficace pourraient évoquer de faux échecs cliniques, induire des

traitements de 2ème ligne non justifiés et accroître la pression médicamenteuse avec

des antipaludiques. Un TDR basé sur la détection de la pLDH et de la HRP2 pourrait

réduire le nombre de faux positifs dus à la HRP2 persistante ou évoquer une très

faible parasitémie. Ce genre de cas mérite une confirmation par microscopie.

Intérêt du TDR sur la rationalisation du traitement.

Les abus des traitements antipaludiques présomptifs ont déjà été soulignés

(Amexo et al., 2004 ; Reyburn et al., 2004 ; Reyburn et al., 2006). Si cette stratégie

peut être justifiée chez le jeune enfant fébrile en zone de transmission intense et

stable du paludisme pour réduire la morbidité et la mortalité dans cette sous-

population, elle reste néanmoins inacceptable dans d’autres contextes (Olivar et al.,

1991).

Un avantage indirect de l’utilisation du TDR est de susciter une attention

particulière aux infections non palustres en cas de résultat négatif (Swarthout et al.,

2007, Sayang et al., 2009c).

L’étude de la fréquence des pathologies des sujets fébriles à Yaoundé montre

une part importante d’infections respiratoires chez l’enfant. C’est l’une des 6

97

premières causes de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans dans le monde

(Bryce et al., 2005 ; Frist et al., 2009). Une cohorte impliquant 17787 enfants âgés de

moins de 5 ans à Nairobi a montré que les pneumonies étaient responsables de plus

de 25% des décès des enfants de ce groupe d’âge (Ye et al., 2009).

L’impact du TDR sur la décision thérapeutique du prescripteur et sur

l’adéquation du traitement avait été apprécié en situation d’épidémie de paludisme

au Soudan et en Ethiopie (Rolland et al., 2006). En Tanzanie, l’usage des TDR avait

amélioré de 9,4% le taux de traitements adéquats (Lubell et al., 2007) et au Kenya,

cet outil diagnostique avait diminué de 61% les traitements abusifs mais avait induit

8% de traitements antipaludiques non administrés par manque de sensibilité

(Zurovac et al., 2008). Dans notre étude, la réduction des traitements abusifs de

paludisme induite par l’introduction du TDR se chiffre à plus de 70%.

Nous avons mis en évidence une tendance à prescrire abusivement des

antibiotiques dans le bras TDR. Malgré la fréquence des pathologies pouvant faire

l’objet d’une antibiothérapie (notamment les infections respiratoires aiguës), une part

importante des patients présentaient une fièvre isolée d’origine probablement

virale. La question de l’usage rationnel des antibiotiques a déjà été soulevée dans

des pays en voie de développement (Istùriz et al., 2000 ; Berkley et al., 2005,

Cadieux et al., 2007). Un enfant fébrile ne souffrant pas d’un accès palustre doit être

examiné à la recherche d’une infection justifiant une antibiothérapie ou seulement un

antipyrétique pour une cause virale mineure.

Intérêt clinique des TDR.

Les taux de guérison de 94,6% et 96,8%, respectivement pour la démarche

présomptive et la stratégie par TDR montrent l’efficacité de notre méthode de suivi

des patients sur 7 jours (95,4% et 98,4% ont été vus à J7 dans les deux bras

respectifs) et confirment l’efficacité thérapeutique des médicaments utilisés. C’est un

critère de jugement secondaire au taux de guérison à J3.

Nous avons constaté que certains consultants souhaitaient prescrire un

antipaludique malgré un résultat négatif du test. L’habitude de recourir au traitement

présomptif, le manque de confiance au TDR et une surestimation du risque de décès

des suites d’un accès palustre sont des explications possibles. Cette non adhésion

au résultat du TDR a déjà été rapportée par de nombreux auteurs (Hamer et al.,

98

2007, Reyburn et al., 2007, Zurovac et al., 2008, Bisoffi et al., 2009), et nécessitera

de convaincre les personnels soignants avant la mise en place du test de diagnostic

rapide (Lubell et al., 2007).

Sur le terrain, c’est dans les zones de faible transmission (prévalence du

paludisme <25%), de transmission saisonnière marquée et en milieu urbain que

l’utilisation d’un TDR trouve sa pleine justification (Rafael et al., 2006 ; Lubell et al.,

2007 ; Shilcutt et al., 2007 ; Hopkins et al., 2008). Certains auteurs ont expérimenté

l’usage du TDR au niveau communautaire en zone rurale pour la prise en charge à

domicile du paludisme (Willcox et al., 2009), avec des résultats encourageants

(Harvey et al., 2008).

Les combinaisons thérapeutiques avec des dérivés de l’artémisinine sont des

médicaments plus onéreux que les monothérapies classiques tels la chloroquine,

l’amodiaquine et la sulfadoxine-pyriméthamine. Quelques cas de résistance aux

dérivés de l’artémisinine ont été recensés en Asie du Sud-Est (Yeung et al., 2009).

La synthèse des dérivés de l’artémisinine est limitée par la production de la molécule

parente, l’artémisinine (qinghaosu), produit naturel extrait d’Artemisia annua. A

l’heure actuelle, nous ne disposons pas de quantité suffisante d’artémisinine pour

traiter tous les cas avérés de paludisme dans le monde. Un diagnostic confirmé est

un pré-requis pour une meilleure prise en charge du paludisme. Pour suppléer à la

microscopie qui a montré ses limites sur le terrain, un grand nombre de TDR sont

apparus, avec des avantages et des inconvénients. Le TDR est utile pour sa valeur

prédictive négative qui permet d’écarter les fièvres non palustres et il est d’autant

plus utile lorsque la transmission du paludisme est faible ou instable (Lubell et al.,

2008).

Intérêt économique.

Sur le plan économique, nous avons établi la dominance de la stratégie TDR

sur le traitement présomptif en terme de réduction du coût du traitement d’un cas de

paludisme avéré.

Une étude au Myanmar a montré la corrélation entre d’une part la durée des

épisodes d’accès palustres, le nombre de jours d’arrêt de travail des parents, l’emploi

de gardes malades et d’autre part, le coût global de la prise en charge du paludisme

pour la famille. Ces coûts indirects seraient trois fois plus élevés que les coûts de la

99

consultation et du médicament, et pourraient être minimisés si le diagnostic

biologique était utilisé plutôt que le traitement présomptif pour la prise en charge des

fièvres (Gatton et al., 2004).

Dans notre deuxième étude, la stratégie présomptive a conduit à dépenser 20

euros pour traiter un cas de paludisme vrai, contre 8,40 euros avec la stratégie TDR,

dans un contexte épidémiologique de faible transmission. Dans un pays comme le

Cameroun où près de la moitié de la population vit avec moins de 1 dollar USD par

jour, et au regard du prix de revient élevé des ACT, le coût de la stratégie

présomptive est prohibitif. Faire des économies de l’ordre de 2,30 euros par cas en

utilisant un TDR est une option non négligeable pour un programme de lutte contre la

maladie, et pour soigner mieux en dépensant moins.

Médecins Sans Frontière (MFS) France a abordé cet aspect coût-efficacité du

TDR en Ethiopie et au Soudan au cours d’une épidémie de paludisme, en

considérant les coûts directs et indirects. En utilisant la bithérapie ASAQ, la stratégie

TDR coûtait plus cher que le traitement présomptif au dessus de 21% de prévalence

du paludisme. La stratégie TDR demeurait d’un rapport coût-efficacité intéressant en

dessous de 55% de prévalence lorsque la bithérapie artéméther-luméfantrine était

utilisée à la place de l’ASAQ. Le coût marginal induit était positif au-delà de 25% de

cas de paludisme (Rolland et al., 2006). Nos résultats confirment un seuil proche

(22%) si l’AS-AQ coûte 1 Dollar US et montrent une meilleure efficacité du TDR avec

l’ASAQ malgré le coût plus élevé par cas de paludisme traité, essentiellement induit

par le coût du TDR.

En modélisant la variation du coût et de l’efficacité de la stratégie du TDR en

fonction de l’intensité de la transmission, notre étude apporte des informations utiles

pour une meilleure implémentation des projets basés sur l’usage du TDR. La

difficulté réside dans l’application de cette stratégie en tenant compte d’une vaste

mosaïque de transmission où alternent d’une part des faciès épidémiologiques

instables (milieu urbain) ou à variations saisonnières marquées (nord et extrême

nord) dans lesquelles l’utilisation du TDR serait justifiée et rentable, et d’autre part,

des régions à transmission stable et intense (centre et sud) dans lesquelles utiliser

un test de diagnostic rapide du paludisme entraînerait des coût marginaux que le

programme (PNLP) ne saurait supporter.

100

Certaines informations telles l’efficacité de la bithérapie ASAQ et le coût de la

prise en charge des cas de complications liées au paludisme n’ont pas été prises en

compte par notre modèle car il était estimé que, théoriquement, elles sont

imprévisibles et ont la même probabilité de survenir dans chaque stratégie. La

stabilité du TDR à une température > 30°C ne peut ê tre modélisée mais doit être

surveillée et prise en compte au même titre que la validité, le coût et l’efficacité de

l’outil.

La nature interactive de ce modèle permet aux décisionnaires d’apprécier les

paramètres qui influencent l’efficacité de la stratégie TDR (prévalence et coût directs

médicaux) et ensuite, d’utiliser les éléments les plus pertinents selon le contexte

local.

Le squelette du modèle économique peut être amélioré. Il serait alors tout aussi

bien applicable dans un contexte local ou régional (district sanitaire) ou même

national, voire en situation d’urgence (humanitaire).

Subventionner les médicaments antipaludiques pour améliorer l’accès aux

dérivés de l’artémisinine est prévu par le Fonds Mondial de lutte contre le VIH/SIDA,

le paludisme et la tuberculose. Cette action pourrait favoriser le traitement présomptif

des fièvres au détriment d’un traitement orienté par un diagnostic biologique. Une

réduction du coût des ACT à 1 USD (0,73 euros) pourrait aussi accentuer leur

prescription abusive et limiterait probablement les efforts consentis pour un usage

rationnel des antipaludiques.

L’utilisation du TDR pourrait être intégrée dans le programme de prise en

charge intégré des maladies de l’enfant (Tarimo et al., 2001) et bénéficier aussi d’un

coût moindre. Elle permet de rationaliser la prise en charge des patients fébriles.

Choisir un test avec une sensibilité maximale est une des exigences pour limiter le

risque d’avoir des résultats faussement négatifs pour une maladie potentiellement

mortelle comme le paludisme de l’enfant (D’Acremont et al., 2009). Cela concerne en

général les enfants porteurs de faibles parasitémies mais cette amélioration de la

sensibilité se fera sans doute au détriment de la spécificité du TDR. Toutefois, la

proportion de traitements abusifs engendrée par ce défaut de spécificité est très

faible comparé à celle de la démarche présomptive.

101

CONCLUSIONS

L’utilisation des tests de diagnostic rapide du paludisme a permis de rationaliser

la prise en charge des patients fébriles dans un centre de santé à Yaoundé. Cet outil

a entraîné une amélioration du taux de guérison 7 jours après le traitement chez les

enfants de moins 5 ans. En terme de morbidité proportionnelle, le paludisme n’était

pas la première cause des fièvres chez ces derniers qui souffraient essentiellement

d’infections broncho-pulmonaires ou de fièvres d’origine inconnue, probablement

virales.

Protéger les dérivés de l’artémisinine encore efficace est une priorité pour la

lutte contre le paludisme. Avec des performances supérieures à 95% et une

réduction considérable des traitements abusifs d’antipaludiques à l’exception de

13,7% de faux positifs, l’usage du TDR permettrait de ralentir la pression

médicamenteuse sur P. falciparum. C’est une solution en attendant une situation

idéale où tous les centres de santé seraient équipés de microscopes et de réactifs de

qualités, et utilisés par des biologistes qualifiés.

Sur le plan économique, un cas de paludisme traité a coûté en moyenne 2,4

fois moins cher grâce à cet outil diagnostique. Le coût de la stratégie TDR est moins

élevé que celui de la stratégie présomptive tant que la proportion des fièvres

palustres est inférieure à 80% de toutes les pathologies fébriles. Une telle proportion

ne peut s’observer que dans une situation d’épidémie de paludisme, ce qui n’a

jamais été observé au Cameroun.

Le TDR Paracheck-Pf® s’est avéré simple à utiliser et avec de bonnes

performances. Nous recommandons l’usage de ce test pour la prise en charge des

patients fébriles âgés de moins de 5 ans à Yaoundé, dans les formations sanitaires

périphériques en l’absence de microscopie (centres de santé, dispensaires et

hôpitaux de district). Dans les hôpitaux centraux, la microscopie reste la méthode de

référence et le TDR peut être proposé dans les services des urgences pour pallier à

des insuffisances ponctuelles lorsque les sous-effectifs de techniciens de laboratoire

et la charge de travail ne permettent pas de réaliser une goutte épaisse

systématiquement devant tout cas suspect de paludisme.

102

Le faciès épidémiologique du paludisme n’est pas uniforme sur l’ensemble du

territoire camerounais. Les résultats présentés dans cette thèse sont valables pour la

ville de Yaoundé, dans la région du Centre du Cameroun et ne pourraient être

extrapolés à d’autres contextes épidémiologiques, à ce niveau des investigations.

Toutefois, dans la moitié nord du Cameroun où la transmission du paludisme est très

saisonnière, et où la proportion du paludisme dans les étiologies fébriles est faible

pendant la période de faible transmission en saison sèche, l’usage du TDR peut être

pleinement justifié.

Il serait intéressant de poursuivre ce projet dans différents lieux du pays

correspondant à des faciès épidémiologiques différents, en utilisant des tests

préalablement contrôlés et validés. Evaluer l’apport éventuel des TDR détectant les

antigènes HRP2 et pLDH permettrait peut-être de diminuer le nombre de faux positifs

sans toutefois perdre en sensibilité. Une cohorte sur une période prolongée

rapporterait des informations cliniques et économiques pertinentes en terme de

conséquences des coûts de la prise en charge des pathologies non fébriles et des

dépenses indirectes de santé. Ces études complémentaires seront capitales avant

un éventuel déploiement d’un TDR dans toutes les formations sanitaires du

Cameroun.

Pour un usage à grande échelle, le choix du test de diagnostic rapide dépend

non seulement de sa validité, du contexte épidémiologique du paludisme, mais aussi

des aspects pratiques liés à sa réalisation par le personnel soignant au cours des

consultations. Pour cela, il est important d’inclure une formation continue sur la prise

en charge intégrée des maladies de l’enfant et un programme de communication

pour convaincre les personnels de santé de l’intérêt du TDR et améliorer leur

adhésion à cette nouvelle stratégie diagnostique.

103

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case-management of older children and adults in Kenya. Am J Trop Med Hyg

2008; 78: 884-891.

119

AN

NE

XE

I

Tab

leau

. Pla

n d

e S

uiv

i et

Eva

luat

ion

du

Pla

n S

trat

égiq

ue

de

Lu

tte

con

tre

le P

alu

dis

me

2007

-201

0

Rés

um

é In

dic

ateu

rs

So

urc

es

Mét

ho

des

F

réq

uen

ceR

esp

on

sab

les

Rés

ult

ats

Bu

t :

réd

uir

e d

e m

oit

ié la

mo

rbid

ité

et la

mo

rtal

ité

liée

au p

alu

dis

me

d’ic

i 201

0

Pro

port

ion

des

enfa

nts

de 0

-5

ans

ave

c pa

ludi

sme

;

prop

ortio

n de

s d

écès

dus

au

palu

dism

e ch

ez

les

0-5

ans

Dis

tric

ts

sani

taire

s,

Site

s

sent

inel

les

Col

lect

e co

ntin

ue d

e

donn

ées,

enq

uêt

es

com

mun

auta

ires

Ann

uel

Gro

upe

tech

niqu

e

cent

ral/

PN

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Bul

letin

du

PN

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;

Rap

por

ts a

ux

baill

eurs

Ob

ject

if 1

: q

ue

80%

des

pat

ien

ts a

ttei

nts

de

pal

ud

ism

e b

énéf

icie

nt

d’u

n

trai

tem

ent

adéq

uat

et

effi

cace

Pro

port

ions

des

enf

ants

de

0-5

ans

ave

c pa

ludi

sme

et a

yant

reçu

un

tra

item

ent a

ppro

prié

dans

les

24h

suiv

ant

s le

s

sym

ptôm

es

Dis

tric

ts

sani

taire

s,

Site

s

sent

inel

les

Enq

uête

s

com

mun

auta

ires

Bie

nnal

G

roup

e

tech

niqu

e

cent

ral/

PN

LP

Bul

letin

du

PN

LP

;

Rap

por

ts a

ux

baill

eurs

Act

ivité

1.

Met

tre

en p

lace

une

polit

ique

thér

ape

utiq

ue

effic

ace

Nom

bre

de c

as d

e p

alud

ism

e

sim

ple

ou g

rave

aya

nt r

eçu

un

trai

tem

ent s

elon

la p

oliti

que

thér

apeu

tiqu

e

Dis

tric

ts

sani

taire

s,

Site

s

sent

inel

les

Rap

por

t men

suel

;

rapp

ort

de s

uiv

i

Sem

estr

iel

Gro

upe

tech

niqu

e

cent

ral/

PN

LP

Bul

letin

du

PN

LP

Act

ivité

2.

Acq

uér

ir et

dist

ribue

r le

s an

tipal

udiq

ues

à

moi

ndre

coû

t dan

s to

utes

les

form

atio

ns s

anita

ires

et l

es

phar

mac

ies

d’of

ficin

e

% d

es f

orm

atio

ns s

anita

ires

sans

rup

ture

de

stoc

ks

d’a

ntip

alud

iqu

es >

1 s

emai

ne

dans

les

3 d

erni

ers

moi

s

Dis

tric

ts

sani

taire

s,

Site

s

sent

inel

les

Rap

por

t men

suel

;

enqu

ête

dans

les

form

atio

ns s

anita

ires

Sem

estr

iel

Gro

upe

tech

niqu

e

cent

ral/

PN

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Bul

letin

du

PN

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PN

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: pr

ogra

mm

e na

tion

al d

e lu

tte c

ont

re le

pal

udis

me

120

Rés

um

é In

dic

ateu

rs

So

urc

es

Mét

ho

des

F

réq

uen

ceR

esp

on

sab

les

Rés

ult

ats

Act

ivité

3.

Acq

uér

ir et

dis

trib

uer

les

test

s

de d

iag

nost

ic r

api

de d

u p

alud

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e au

x

form

atio

ns s

anita

ires

Nom

bre

de T

DR

acqu

is,

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ribu

és e

t

utili

sés

Dis

tric

t de

sant

é

Rap

por

t men

suel

;

enqu

ête

aupr

ès d

es

form

atio

ns s

anita

ires

Sem

estr

iel

Gro

upe

tech

niq

ue

cent

ral/

PN

LP

Bul

letin

du

PN

LP

Act

ivité

4.

Rec

ycla

ge

des

pre

stat

aire

s

au d

iag

nost

ic e

t à la

pris

e e

n ch

arge

des

cas

de p

alu

dism

e

Nom

bre

de p

rest

atai

res

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és

PN

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R

app

ort d

e fo

rmat

ion

Sem

estr

iel

Gro

upe

tech

niqu

e c

entr

al/

PN

LP

Bul

letin

du

PN

LP

Act

ivité

5. F

orm

er le

s ge

stio

nna

ires

en

stoc

ks d

e m

édic

amen

ts a

ntip

alu

diq

ues

Nom

bre

de

gest

ionn

aire

s fo

rmés

PN

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R

app

ort d

e fo

rmat

ion

Sem

estr

iel

Gro

upe

tech

niq

ue

cent

ral/

PN

LP

Bul

letin

du

PN

LP

Act

ivité

6.

Ren

forc

emen

t des

cap

acité

s

des

rela

is c

omm

unau

taire

s et

des

resp

onsa

ble

s d

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ruct

ures

de

dia

log

ue

à la

PE

CA

DO

M

Nom

bre

de r

ela

is

com

mun

auta

ires

form

és

PN

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R

app

ort d

e fo

rmat

ion

Sem

estr

iel

Gro

upe

tech

niqu

e c

entr

al/

PN

LP

Bul

letin

du

PN

LP

Act

ivité

7.

Dot

atio

n d

es r

ela

is

com

mun

auta

ires

en k

its d

e

méd

icam

ents

ant

ipal

udiq

ue

s et

en

TD

R

Nom

bre

de k

its

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ribué

s p

our

les

grou

pes

a r

isqu

e

Dis

tric

ts

de s

anté

Enq

uête

s

com

mun

auta

ires

Sem

estr

iel

Gro

upe

tech

niqu

e c

entr

al/

PN

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Bul

letin

du

PN

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PN

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: pr

ogra

mm

e na

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al d

e lu

tte c

ont

re le

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udis

me

; PE

CA

DO

M :

pris

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ch

arge

à d

omic

ile d

u pa

lud

ism

e ; T

DR

: te

st d

e di

agn

ostic

rap

ide

121

Rés

um

é In

dic

ateu

rs

So

urc

es

Mét

ho

des

F

réq

uen

ceR

esp

on

sab

les

Rés

ult

ats

Ob

ject

if 2

: q

ue

80%

des

po

pu

lati

on

s à

risq

ue

do

rmen

t so

us

MII

d’ic

i 201

0

Nom

bre

de M

II di

stri

bué

es ;

prop

ortio

n de

s e

nfan

ts d

e 0

-5 a

ns

avec

pal

udis

me

; pro

port

ion

des

0-

5 an

s e

t fem

mes

enc

eint

es

dorm

ant s

ous

MII

Dis

tric

ts d

e

sant

é

Enq

uête

s co

mm

unau

taire

s

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nnal

G

roup

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tech

niqu

e

cent

ral/

PN

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Bul

letin

du

PN

LP

;

Rap

por

ts a

ux

baill

eurs

Act

ivité

1.

Dis

trib

uer

les

MII

de

long

ue d

urée

aux

mén

ages

Nom

bre

de M

II di

stri

bué

es

Dis

tric

ts d

e

sant

é,

PN

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Rap

por

t men

suel

, rap

port

de c

ampa

gne,

ra

ppor

t de

suiv

i ; e

nquê

tes

com

mun

auta

ires

Men

sue

l G

roup

e

tech

niqu

e

cent

ral/

PN

LP

Bul

letin

du

PN

LP

Act

ivité

2.

Réi

mpr

égne

r

les

mou

stiq

uaire

s

ordi

nai

res

Nom

bre

de m

oust

iqua

ires

réim

prég

nées

Dis

tric

ts d

e

sant

é,

PN

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Rap

por

t men

suel

, rap

port

de c

ampa

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ra

ppor

t de

suiv

i ; e

nquê

tes

com

mun

auta

ires

Men

sue

l G

roup

e

tech

niqu

e

cent

ral/

PN

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Bul

letin

du

PN

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PN

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: pr

ogra

mm

e na

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al d

e lu

tte c

ont

re le

pal

udis

me

; MII

: m

oust

iqu

aire

s im

prég

nées

d’in

sect

icid

e

122

Rés

um

é In

dic

ateu

rs

So

urc

es

Mét

ho

des

F

réq

uen

ceR

esp

on

sab

les

Rés

ult

ats

Ob

ject

if 3

. 80%

des

mai

son

s

bén

éfic

ien

t d

e la

pu

lvér

isat

ion

intr

ado

mic

iliai

re d

’ici 2

010

% d

es f

oye

rs p

roté

gés

par

aspe

rsio

n

intr

adom

icili

aire

Dis

tric

ts

de s

anté

,

PN

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Rap

por

t d’a

ctiv

ité ;

enq

uête

com

mun

auta

ire

Ann

uel

Gro

upe

tech

niqu

e c

entr

al/

PN

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Bul

letin

du

PN

LP

;

Rap

por

ts

aux

baill

eurs

Act

ivité

1 E

qui

per

les

dist

ricts

de

sant

é e

n in

sect

icid

e e

t mat

érie

l

de p

ulvé

risa

tion

Nom

bre

de d

istr

icts

de

sant

é é

quip

és

PN

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R

app

ort d

’act

ivité

; en

quê

te

com

mun

auta

ire

Ann

uel

Gro

upe

tech

niqu

e c

entr

al/

PN

LP

Bul

letin

du

PN

LP

Act

ivité

2.

Col

lect

er le

s d

onné

es

épid

émio

log

ique

s d

e ba

se

Nom

bre

de s

truc

ture

s à

pulv

éris

er

PN

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R

app

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’act

ivité

A

nnue

l G

roup

e te

chn

iqu

e

cent

ral/

PN

LP

Bul

letin

du

PN

LP

Act

ivité

3.

Ren

forc

emen

t des

capa

cité

s de

s in

terv

enan

ts e

t des

dist

ricts

de

sant

é

Nom

bre

d’éq

uip

es d

e

lutt

e an

tivec

tori

elle

form

ées

PN

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R

app

ort d

e fo

rmat

ion

Ann

uel

Gro

upe

tech

niqu

e c

entr

al/

PN

LP

Bul

letin

du

PN

LP

Act

ivité

4.

Se

nsib

ilise

r le

s

béné

ficia

ires

pou

r le

ur a

dhés

ion

aux

aspe

rsio

ns in

trad

omic

iliai

res

Nom

bre

de d

éplia

nts

prod

uits

, méd

ia,

mes

sage

s su

r le

s A

ID

Dis

tric

ts

de s

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Bor

dere

aux

de

livra

iso

n,

rapp

orts

d’é

cou

te,

aud

imat

;

enqu

ête

com

mun

auta

ires

Ann

uel

Gro

upe

tech

niqu

e c

entr

al/

PN

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Bul

letin

du

PN

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PN

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: pr

ogra

mm

e na

tion

al d

e lu

tte c

ont

re le

pal

udis

me

123

Rés

um

é In

dic

ateu

rs

So

urc

es

Mét

ho

des

F

réq

uen

ceR

esp

on

sab

les

Rés

ult

ats

Ob

ject

if 4

. 80%

des

fem

mes

ence

inte

s re

çoiv

ent

un

trai

tem

ent

pré

ven

tif

inte

rmit

ten

t (T

PI)

% d

es f

emm

es e

ncei

ntes

aya

nt r

eçu

un T

PI

Dis

tric

ts d

e

sant

é,

PN

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Enq

uête

com

mun

auta

ire

Bie

nnal

G

roup

e

tech

niqu

e

cent

ral/

PN

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Bul

letin

du

PN

LP

; R

app

orts

aux

baill

eurs

Act

ivité

1 A

cqu

érir

la S

P p

our

les

fem

mes

enc

eint

es

Nom

bre

de d

oses

de

SP

acqu

ises

CE

NA

ME

B

orde

reau

de

livra

iso

n

Ann

uel

Gro

upe

tech

niqu

e

cent

ral/

PN

LP

Bul

letin

du

PN

LP

Act

ivité

2.

Pro

dui

re le

s dé

plia

nts,

et a

ffic

hes

sur

le T

PI

Nom

bre

de d

éplia

nts

et

affic

hes

prod

uits

PN

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B

orde

reau

de

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iso

n

Ann

uel

Gro

upe

tech

niqu

e

cent

ral/

PN

LP

Bul

letin

du

PN

LP

Act

ivité

3.

Rec

ycle

r le

s

pres

tata

ires

de s

oin

s su

r le

TP

I

Nom

bre

de p

rest

atai

res

form

és

PN

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R

app

orts

de

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atio

n

Ann

uel

Gro

upe

tech

niqu

e

cent

ral/

PN

LP

Bul

letin

du

PN

LP

Act

ivité

4.

Dis

trib

uer

la S

P a

ux

fem

mes

enc

eint

es

Nom

bre

de f

emm

es e

ncei

nte

s

aya

nt r

eçue

s 2

dos

es d

e T

PI

pend

ant

leur

gro

sses

se

Dis

tric

ts d

e

sant

é

Rap

por

t men

suel

;

rapp

ort

de s

uiv

i

Men

sue

l G

roup

e

tech

niqu

e

cent

ral/

PN

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Bul

letin

du

PN

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PN

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: pr

ogra

mm

e na

tion

al d

e lu

tte c

ont

re le

pal

udis

me

; CE

NA

ME

: ce

ntra

le n

atio

nale

d’a

chat

de

méd

icam

ents

et c

onso

mm

able

s m

édic

aux

esse

ntie

ls ;

TP

I : tr

aite

men

t pré

vent

if in

term

itten

t ; S

P :

sulfa

doxi

ne-p

yrim

étha

min

e.

124

Rés

um

é In

dic

ateu

rs

So

urc

es

Mét

ho

des

F

réq

uen

ceR

esp

on

sab

les

Rés

ult

ats

Ob

ject

if 5

. 80%

de

la p

op

ula

tio

n

aien

t ac

cès

à d

es in

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atio

ns

sur

le p

alu

dis

me

D

istr

icts

de

sant

é;

PN

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Rap

por

t d’a

ctiv

ité ;

enqu

êtes

com

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ires

Bie

nnal

G

roup

e

tech

niqu

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ral/

PN

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Bul

letin

du

PN

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;

Rap

por

ts a

ux

baill

eurs

Act

ivité

1 A

u m

oins

80%

de

s O

NG

mèn

ent d

es a

ctio

ns d

e lu

tte c

ontr

e le

palu

dism

e

% d

es O

NG

aya

nt m

ené

des

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ns d

e lu

tte

Dis

tric

ts d

e

sant

é ;

PN

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Rap

por

t d’a

ctiv

ité,

enqu

êtes

com

mun

auta

ires

Ann

uel

Gro

upe

tech

niqu

e

cent

ral/

PN

LP

Bul

letin

du

PN

LP

Act

ivité

2.

80%

des

mén

ages

poss

éder

ont

des

sup

port

s

d’in

form

atio

n su

r le

pal

udis

me

% d

es m

énag

es

poss

édan

t des

su

ppor

ts

d’in

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n su

r le

palu

dism

e

Dis

tric

ts d

e

sant

é ;

PN

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Rap

por

t d’a

ctiv

ité,

enqu

êtes

com

mun

auta

ires

Ann

uel

Gro

upe

tech

niqu

e

cent

ral/

PN

LP

Bul

letin

du

PN

LP

Act

ivité

3.

80%

des

mèr

es o

u

nour

rices

for

mée

s à

la

reco

nna

issa

nce

des

sig

nes

de

dang

er d

e l’

enfa

nt d

e m

oin

s de

5 a

ns

Nom

bre

de m

ères

form

ées

Dis

tric

ts d

e

sant

é ;

PN

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Rap

por

ts d

e fo

rmat

ion,

enqu

êtes

com

mun

auta

ires

Bie

nnal

G

roup

e

tech

niqu

e

cent

ral/

PN

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Bul

letin

du

PN

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PN

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: pr

ogra

mm

e na

tion

al d

e lu

tte c

ont

re le

pal

udis

me

; ON

G :

orga

nis

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n no

n g

ouve

rnem

enta

le.

S

ou

rce

: P

lan

Str

atég

iqu

e d

e lu

tte

con

tre

le P

alu

dis

me

2007

-201

0, M

inis

tère

de

la S

anté

Pu

bliq

ue

du

Cam

ero

un

.

125

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WHO-FIND malaria RDT evaluation programme 26/May/2008 Page 1 of 1

WHO-FIND malaria RDT evaluation programme

Malaria rapid diagnostic tests submitted to current round of product testing at US Centres for Disease Control and Prevention

Manufacturer Product accepted into WHO-FIND Product Testing Programme at US CDC, 2008

Access Bio, Inc. CareStart Malaria HRP2 (Pf) CareStart Malaria HRP2/pLDH (Pf/PAN) COMBO CareStart Malaria pLDH (PAN)

ACON Laboratories, Inc. Malaria Plasmodium falciparum Rapid test Device (Whole blood)

Amgenix International, Inc. OnSight – ParaQuick (Pan, Pf) Test

AZOG, Inc. AZOG Malaria pf (HRP-II) /pv (pLDH) Antigen Detection Test Device

Biosynex Immunoquick Malaria Falciparum Immunoquick Malaria +4

Diagnostics Automation Inc. Malaria P.F/Vivax

DiaMed OptiMAL-IT

Human GmbH Hexagon Malaria Hexagon Malaria Combi

IND Diagnostic Inc. One Step Malaria Antigen Strip

Innovatek Medical Inc. Quickstick Malaria Antigen Test (Co- listing with IND Diagnostics Inc. One Step Malaria Antigen Strip)*

Intec Products Inc. ADVANCED QUALITYTM

One Step Malaria (p.f.) Test (whole blood) ADVANCED QUALITY

TM MALARIA (p.f) POCT

Inverness Medical Innovations Binax Now Malaria

J. Mitra Company Pvt Ltd Advantage Pan Malaria Card Advantage P.f. Malaria Card Advantage Mal Card

Orchid Biomedical Systems Paracheck Pf Rapid test for P. falciparum Malaria ( Device)

Paracheck Pf Rapid test for P.falciparum Malaria ( Dipstick)

Premier Medical Corporation Ltd. First Response Malaria Ag HRP2 First Response Malaria Ag Combo (pLDH/HRP2)

ICT Diagnostics ICT Malaria Pf Cassette Test (ML01) ICT Malaria Combo Cassette Test (ML02)

Span Diagnostics Parahit-f DIPSTICK FOR FALCIPARUM MALARIA Parahit-f TEST DEVICE FOR FALCIPARUM MALARIA

Parahit-Total Device Rapid test for P. falciparum and Pan malarial species.

Standard Diagnostics, Inc. SD BIOLINE Malaria Ag SD BIOLINE Malaria Ag Pf SD BIOLINE Malaria Ag Pf/Pan

Unimed International, Inc. FirstSign – Malaria Pf Card Test FirstSign – ParaView-2 (Pv + Pf) Card Test

Vision Biotech Malaria Rapid Pf Malaria Rapid Combo Malaria Rapid Dual

Guangzhou Wondfo Biotech Co., Ltd Wondfo One Step Malaria Pf/Pan Whole Blood Test

Zephyr Biomedicals Parascreen Rapid Test for Malaria Pan/Pf (Device) Malascan Rapid Test for Malaria Pf/Pan (Device) Parabank Rapid Test for Malaria Pan (Device)

* Co-listing: One product is submitted for assessment. Manufacturers confirm that second product is identical with

different label.

WHO-FIND Malaria RDT Evaluation Programme Page 1 of 1

WHO-FIND Malaria RDT Evaluation Programme

Malaria rapid diagnostic tests accepted into Round 2 of Product Testing at

US Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Manufacturer Product name Catalogue Nos*. Target Antigen

Access Bio, Inc. CareStart Malaria pLDH/HRP2 Combo (Pf/Pv)

CareStart Malaria PF/VOM Combo HRP2 for P. falciparum

pLDH for Vivax, Ovale, Malariae

CareStart Malaria PF HRP2/ pLDH

GO161

GO171

GO181

HRP2, pLDH (pv)

HRP2, pLDH (vom)

HRP2, pLDH (pf)

Amgenix International, Inc. OnSight STAT Test Rapid Test for P. falciparum malaria

OnSightTM Malaria ParaQuick -2 (Pv, Pf)

OnSightTM Malaria PanScreen (Pan)

511-25-DB

539-25-DB

537-25-DB

HRP2

HRP2, pLDH (pv)

pLDH (pan)

Bhat Bio-Tech India (P) Ltd Maleriscan Malaria P.f/P.v 3 Line ANTIGEN test MAT-50 HRP2, pLDH (pan)

Blue Cross Bio-Medical (Beijing) Co., Ltd One step Malaria Pf Test (Cassette) 522352 HRP2

CTK Biotech, Inc. Onsite Pf/ Pv Ag rapid test

Onsite Pf/pan Malaria Ag rapid test

Onsite Pf Ag Malaria Ag rapid test

RO1112C

RO1113C

RO1114C

HRP2, pLDH (pv)

HRP2, pLDH (pan)

HRP2

HBI Co., Ltd. HiSens Malaria Ag P.f/P.v Card

HiSens Malaria Ag P.f/P.v (HRP2/pLDH) Card

HiSens Malaria Ag P.f HRP2 Card

HR2823

HR2923

HR3023

pLDH (pan), pLDH (pf)

HRP2, pLDH (pan)

HRP2

Guangzhou Wondfo Biotech Co. Ltd. One Step Malaria P.f Test W37-C HRP2

Premier Medical Corporation Ltd First Response Malaria pLDH/HRP2 Combo Test

First Response Malaria Ag pLDH

I16FRC30

I12FRC30

HRP2, pLDH (pan)

pLDH (pan)

SSA Diagnostics & Biotech Systems diagnosticks- Malaria (Pf) Cassette

diagnosticks Malaria (Pf) Dipstick

diagnosticks- Malaria (Pv/Pf) Cassette

KMFC6001

KMFD6007

KMVFC6002

HRP2

HRP2

HRP2, pLDH (pv)

Span Diagnostics Ltd ParaHIT Total

ParaHIT Pan M

55IC201-10, 55IC201-50

55IC301-10, 55IC301-50

HRP2, pLDH (pan & aldolase)

pLDH (pan & aldolase)

Standard Diagnostics, Inc.

SD BIOLINE Malaria Antigen P.v

SD BIOLINE Malaria Antigen P.f/P.v

05FK70

05FK80

pLDH (pv)

HRP2, pLDH (pv)

Unimed International Inc.

FirstSign Pan Check

FirstSign ParaView

FirstSign ParaView-3

2104 CB-25

2101 CB-25

2103 CB-25

pLDH (pan)

HRP2, pLDH (pan)

HRP2, pLDH (pv & pan)

Zephyr Biomedicals Falcivax Rapid Test for Malaria Pv/Pf (Device)

Paramax-3 Rapid Test for Malaria Pan/Pv/Pf (Device)

50300025

50320025

HRP2, pLDH (pv)

HRP2, pLDH (pv & pan)

*Some products may include different catalogue numbers for different box sizes, contact manufacturers for these details.

129

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131

ANNEXE IV

DOSSIER MEDICAL

EFFICACITE DES TESTS DE DIAGNOSTIC RAPIDE DU PALUDISME

LOCALISATION ____________________________________________ CODE SITE |__|__|__|

DATE D’INCLUSION ____/____/____ NUMERO SEQUENTIEL |__|__|__|

NOM ____________________________________ PRENOM ______________________________________

DATE DE NAISSANCE ____/____/____ AGE (mois) |__|__| AGE (années) |__|__| SEXE |__|

PARENT / TUTEUR ________________________________________________________________________

ADRESSE / TEL_______________________________________________________________________________

BILAN D’INCLUSION J0 : PRESOMPTIF ���� TDR ����

Clinique

Nombre de jours de fièvre |___|___| Température rectale |___|___|, |__| °C Poids (Kg) |___|___|,|___|

La fièvre est-elle accompagnée de ?

Signes respiratoires � Fréquence respiratoire : |___|___|___| /min.

Diarrhée/dysenterie � nombre de selles par jour |___|___|

Signes ORL � lesquels ___________________________________________________

Eruption cutanée � lesquels ___________________________________________________

Autres signes � lesquels ___________________________________________________

Paraclinique

TDR : positif � négatif �

Goutte épaisse : Densité |_______________| /µL Pf � Pm � Po �(inclusion si Ht≥15%)

Prélèvement PCR fait � non fait �

Date d’inclusion ___/___/___ Code |___|___|___|___|___|

132

CONSENTEMENT DE LA PERSONNE RESPONSABLE DE L’ENFANT

Après explication du protocole,

j’accepte que l’enfant ........................................................................ soit inclus dans l’étude.

Lien avec l’enfant, date, signature :

ANTECEDENTS MEDICAMENTEUX

Prise antérieure dans les 7 derniers jours de :

Antipaludiques � Lesquels _________________________________________________

Antipyrétiques � Lesquels _________________________________________________

Antibiotique � Lesquels _________________________________________________

TRAITEMENTS ADMINISTRES A J0

Antipaludique : Médicament, posologie __________________________________________ coût ___________________

Antipyrétiques : Médicament, posologie __________________________________________ coût ___________________

Antibiotique : Médicament, posologie __________________________________________ coût ___________________

Autre : Médicament, posologie __________________________________________ coût ___________________

Date d’inclusion ___/___/___ Code |___|___|___|___|___|

133

CONTROLE J1-3 DATE ____/____/____

Perdu de vue Non � Oui � Motif ________________________________________________

BILAN CLINIQUE ET PARASITOLOGIQUE (facultatif)

Fièvre depuis J0 Oui � Non � Température rectale |___|___|, |__| °C

Goutte épaisse : Densité |____________| /µL Espèce Pf � Pm � Po �(si température ≥ 38°)

La fièvre est-elle accompagnée de ?

Signes respiratoires � Fréquence respiratoire : |___|___|___| /min.

Diarrhée/dysenterie � nombre de selles par jour |___|___|

Signes ORL � lesquels ___________________________________________________

Eruption cutanée � lesquels ___________________________________________________

Autres signes � lesquels ___________________________________________________

TRAITEMENTS ADMINISTRES A J1-3

Antipaludique : Médicament, posologie __________________________________________ coût ___________________

Antipyrétiques : Médicament, posologie __________________________________________ coût ___________________

Antibiotique : Médicament, posologie __________________________________________ coût ___________________

Autre : Médicament, posologie __________________________________________ coût ___________________

CONCLUSION J1-3

Exclusion (motif) ___________________________________________________________________

Evolution amélioration ���� stationnaire ����

REMARQUES J1-3

Date d’inclusion ___/___/___ Code |___|___|___|___|___|

134

CONTROLE J3 DATE ____/____/____

Perdu de vue Non � Oui � Motif ________________________________________________

BILAN CLINIQUE ET PARASITOLOGIQUE

Fièvre depuis J0 Oui � Non � Température rectale |___|___|, |__| °C

Goutte épaisse : Densité |____________| /µL Espèce Pf � Pm � Po �(si température ≥ 38°)

La fièvre est-elle accompagnée de ?

Signes respiratoires � Fréquence respiratoire : |___|___|___| /min.

Diarrhée/dysenterie � nombre de selles par jour |___|___|

Signes ORL � lesquels ___________________________________________________

Eruption cutanée � lesquels ___________________________________________________

Autres signes � lesquels ___________________________________________________

TRAITEMENTS ADMINISTRES A J3

Antipaludique : Médicament, posologie __________________________________________ coût ___________________

Antipyrétiques : Médicament, posologie __________________________________________ coût ___________________

Antibiotique : Médicament, posologie __________________________________________ coût ___________________

Autre : Médicament, posologie __________________________________________ coût ___________________

CONCLUSION J3

Exclusion (motif) ___________________________________________________________________

Evolution amélioration ���� stationnaire ����

REMARQUES J3

Date d’inclusion ___/___/___ Code |___|___|___|___|___|

135

CONTROLE J4-6 DATE ____/____/____

Perdu de vue Non � Oui � Motif ________________________________________________

BILAN CLINIQUE ET PARASITOLOGIQUE (facultatif)

Fièvre depuis J0 Oui � Non � Température rectale |___|___|, |__| °C

Goutte épaisse : Densité |____________| /µL Espèce Pf � Pm � Po �(si température ≥ 38°)

La fièvre est-elle accompagnée de ?

Signes respiratoires � Fréquence respiratoire : |___|___|___| /min.

Diarrhée/dysenterie � nombre de selles par jour |___|___|

Signes ORL � lesquels ___________________________________________________

Eruption cutanée � lesquels ___________________________________________________

Autres signes � lesquels ___________________________________________________

TRAITEMENTS ADMINISTRES A J4-6

Antipaludique : Médicament, posologie __________________________________________ coût ___________________

Antipyrétiques : Médicament, posologie __________________________________________ coût ___________________

Antibiotique : Médicament, posologie __________________________________________ coût ___________________

Autre : Médicament, posologie __________________________________________ coût ___________________

CONCLUSION J4-6

Exclusion (motif) ___________________________________________________________________

Evolution amélioration ���� stationnaire ����

REMARQUES J4-6

Date d’inclusion ___/___/___ Code |___|___|___|___|___|

136

CONTROLE J7 DATE ____/____/____

Perdu de vue Non � Oui � Motif ________________________________________________

BILAN CLINIQUE ET PARASITOLOGIQUE

Fièvre depuis J0 Oui � Non � Température rectale |___|___|, |__| °C

Goutte épaisse : Densité |____________| /µL Espèce Pf � Pm � Po �(si température ≥ 38°)

La fièvre est-elle accompagnée de ?

Signes respiratoires � Fréquence respiratoire : |___|___|___| /min.

Diarrhée/dysenterie � nombre de selles par jour |___|___|

Signes ORL � lesquels ___________________________________________________

Eruption cutanée � lesquels ___________________________________________________

Autres signes � lesquels ___________________________________________________

TRAITEMENTS ADMINISTRES A J7

Antipaludique : Médicament, posologie __________________________________________ coût ___________________

Antipyrétiques : Médicament, posologie __________________________________________ coût ___________________

Antibiotique : Médicament, posologie __________________________________________ coût ___________________

Autre : Médicament, posologie __________________________________________ coût ___________________

CONCLUSION J7

Exclusion (motif) ___________________________________________________________________

Evolution guérison ���� pas de guérison ����

REMARQUES J7

ANNEXE V

137

Consentement de participation au projet TDR-CASS

N° d’inclusion : /__/__/__/__/__/__/__/ Date : /____/____/____/ Site ______________

Je soussigné, Mr, Mme : ________________________________________ (âge : )

Responsable/tuteur de l’enfant mineur:______________________________ (âge : )

Résidant à : ___________________________________________________

Accepte de participer au projet de recherche sur « Intérêt de l’utilisation des tests de

diagnostic rapide du paludisme (TDR) sur l’efficacité et le coût de la prise en charge de la

fièvre de l’enfant au Cameroun ».

L’investigateur/chercheur m’a proposé de participer à un projet de recherche sur le paludisme.

Il s’agit d’une étude dont le but est de bien traiter les maladies qui se manifestent par une

fièvre comme le paludisme.

Le projet est organisé et supervisé par une collaboration entre le Programme National de Lutte

contre le Paludisme (PNLP, Ministère de la Santé), l’Ambassade de France à Yaoundé et

l’Organisation de Coordination pour la lutte contre les Endémies en Afrique Centrale

(OCEAC).

Les investigateurs du projet sont Messieurs Leonardo BASCO (IRD/OCEAC Yaoundé) et

Collins SAYANG de la Faculté de Médecine de l’Université de la Méditerranée (Aix-

Marseille II).

Il m’a été précisé que je suis libre d’accepter ou de refuser de participer à cette étude.

J’ai reçu et j’ai bien compris les informations suivantes :

Il s’agit d’une étude scientifique, à visée humanitaire et sans but lucratif.

L’étude se déroule au Centre d’Animation Sociale et Sanitaire (CASS) de Nkolndongo).

Tous les frais nécessaires à cette étude sont pris en charge par le projet (prélèvement, analyse,

traitement et transport de mon domicile au CASS de Nkolndongo lors des RDV).

J’accepte donc, dans le cadre de cette étude que soient effectués les examens : cliniques, tests

rapide de diagnostic du paludisme, goutte épaisse, prélèvement sanguin sur lame et papier) sur

l’enfant.

J’accepte qu’il soit piqué au doigt le premier jour (J0) le 4ème

jour (J3), le 8ème

jour (J7.)

Le premier jour (J0), le consultant se réserve le droit de me prescrire le médicament de son

choix (antipaludique, antibiotique, antipyrétique, solution de réhydratation orale). J’accepte

qu’il soit inclus dans l’étude et dès ce jour (J0) de lui donner ses médicaments tels qu’ils ont

été prescrits.

ANNEXE V

138

J’accepte d’administrer ces médicaments en respectant les consignes qui m’ont été données

par un responsable du projet.

L’enfant sera suivi du premier jour (J0) où j’accepte de participer à l’étude, au huitième jour

(J7). Son état de santé général sera évalué le quatrième jour (J3) et le huitième jour (J7).

Après évaluation, si la fièvre persiste, si la maladie s’aggrave, il recevra un autre traitement

ou sera référé à un autre hôpital jugé plus compétent.

Je pourrai à tout moment entre ces huit jours, ramener mon enfant pour suivi et évaluation s’il

continue de chauffer ou si j’estime que son état de santé ne s’améliore pas.

Je perd tous les avantages sus cités (frais médicaux et de transport gratuits) si je me retire de

l’étude, si je suis exclus (et non référé) ou si je suis considéré comme perdu de vue.

Je pourrai à tout moment demander à vérifier l’exactitude des données contenues dans le

dossier informatique. Je pourrai à tout moment me retirer de l’étude.

Ces données seront anonymes pendant l’étude. Je n’autorise leur consultation que par des

personnes qui participent à ce projet de recherche.

Les résultats finaux pourront être ultérieurement publiés dans des journaux scientifiques.

Les données qui me concernent resteront strictement confidentielles.

Mon consentement ne décharge pas les organisateurs de la recherche de leurs responsabilités.

Je conserve tous mes droits garantis par la loi.

Un comité d’éthique camerounais a approuvé l’étude et le Ministère de la Santé Publique a

délivré une clairance administrative à la réalisation de ce projet.

J’accepte de participer à cette recherche dans les conditions précisées ci-dessus.

Signature de l’investigateur Signature du participant précédée de la

mention « lu et approuvé »

139

ANNEXE VI

Publications et communications personnelles.

Sayang C, Soula G, Tahar R, Basco L, Gazin P, Moyou-Somo R and Delmont J. Use

of HRP2-based rapid diagnostic test for malaria by health personnel during routine

consultation of febrile outpatients in a peripheral health facility in Yaoundé,

Cameroon. Am J Trop Med Hyg 2009; 81: 343-347.

Sayang C, Gausseres M, Vernazza N, Bley D, Malvy D, Millet P: Treatment of

malaria from monotherapy to artemisinin-based combination therapy by health

professionals in urban health facilities in Yaoundé, central province, Cameroon.

Malaria Journal 2009, 8:176.

Sayang C, Gausseres M, Vernazza N, Bley D, Malvy D, Millet P: Treatment of

malaria from monotherapy to artemisinin-based combination therapy by health

professionals in rural health facilities in Southern Cameroon. Malaria Journal 2009,

8:174.

Sayang C, Soula G and Delmont J. Accuracy of Paracheck-Pf® to guide treatment

decision for febrile children in hospital care in Yaoundé, patients care in Yaoundé.

Trop Med Int Health 2009, 14 (abst suppl.).

6th European Congress on Tropical Medicine and International Health, September 6-

10,2009. Verona, Italy.

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343

INTRODUCTION

Malaria is a major public health problem in Cameroon as in most sub-Saharan African countries. Malaria transmission is high in nearly all of Cameroon and the National Malaria Control Program has reported that 35–40% of mortality in public health facilities, 50% of morbidity among children less than five years of age, and 40% of annual household health expenditures are due to malaria. The persistence of malaria is related to self-medication, low adherence to treatment regi-mens, drug pressure with long half-life monotherapies, and drug resistance. 1,2

In response to the widespread drug resistance and grow-ing concerns about the use of ineffective monotherapies, the World Health Organization recommends the replacement of chloroquine, sulfadoxine-pyrimethamine, and amodiaquine with artemisinin-based combination therapies if first-line treatment failure rates are greater than 10%. 3 During 1997–2004, 25 surveys were conducted in Cameroon according to the standardized World Health Organization protocol to evaluate the therapeutic efficacy of first-line and second-line antimalarial drugs. 4 Results indicated that chloroquine is no longer effective and is associated with a failure rate greater than 25%. Sulfadoxine-pyrimethamine is associated with fail-ure rates ranging from 8.6% to 14.1%. Amodiaquine remained effective in the entire country with a failure rate of approxi-mately 4%.

In January 2004, the artesunate-amodiaquine (ASAQ) combination was adopted as the drug of choice for all cases of uncomplicated malaria, with artemether-lumefantrine being an alternative artemisinin-based combination therapy

since 2006. 5 Until recently, presumptive treatment of fever was recommended by the National Malaria Control Pro-gram. However, currently it is no longer a satisfactory strategy because depending on malaria prevalence among febrile patients, this practice can lead to misdiagnosis and over-treatment. Presumptive treatment has poor specificity (many febrile cases will be considered as malaria although fever may be caused by other diseases), leaving non-malar-ial febrile patients without an appropriate treatment. 6 Over-treatment increases drug costs and may also create favorable conditions for the emergence of drug-resistant parasites. 7,8

Accurate diagnosis is therefore important for effective management of malaria. 9 The shift from symptom-based diag-nosis to parasite-based management of malaria can bring sig-nificant improvements to tropical fever management on poor malaria-endemic populations. 10 Microscopy is the gold stan-dard and the most commonly used diagnostic laboratory tool in malaria-endemic regions. However, effective microscopic examination requires good quality equipment and reagents, technical expertise for preparation and staining of films, and identification of the parasites. 11

Until recently, malaria rapid diagnostic tests (RDTs) have not been adopted in areas without access to microscopy. However, RDTs can be recommended for use in the absence of laboratory facilities (rural areas and highly urbanized peripheral localities) if sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values are very high, and if the unit cost is affordable. 11 The RDTs can be performed by health staff with little previous technical training and may be an appropriate tool when combined with clinical diagnosis. 12 Studies on the use of RDTs for guiding outpatient treatment of febrile illness in some African countries have been reported. 13,14 The aim of this study was to assess the test accuracy of RDTs in the man-agement of febrile outpatients in a peripheral urban health facility in Cameroon.

* Address correspondence to Collins Sayang, Centre de Formation et Recherche en Médecine et Santé Tropicale, Faculté de Médecine Nord, Université de la Méditerranée (Aix-Marseille II), Marseille, France. E-mail: sayangcollins@gmail.com

Use of a Histidine-Rich Protein 2-Based Rapid Diagnostic Test for Malaria by

Health Personnel during Routine Consultation of Febrile Outpatients in a

Peripheral Health Facility in Yaoundé, Cameroon

Collins Sayang , * Georges Soula , Rachida Tahar , Leonardo K. Basco , Pierre Gazin , Roger Moyou-Somo , and Jean Delmont

Centre de Formation et Recherche en Médecine et Santé Tropicale, Faculté de Médecine Nord, Boulevard Dramard 13015 Marseille, France; Unité Mixte de Recherche 198, Institut de Recherche pour le Développement

and Laboratoire de Recherche sur le Paludisme, Organisation de Coordination pour la Lutte Contre les Endémies en Afrique Centrale, BP 288, Yaoundé, Cameroon; Department of Infectious Diseases,

Faculty of Medicine and Biomedical Sciences, University of Yaoundé 1, Yaoundé, Cameroon

Abstract. The role of a rapid diagnostic test (RDT) in the case management of Plasmodium falciparum malaria infec-tions has not been determined in Africa. Our study was conducted during November 2007–January 2008 to assess test accuracy of an RDT in the management of febrile outpatients in a peripheral urban health facility in Cameroon. We found the overall sensitivity to be 71.4% and a specificity of 82.2%; the positive predictive value and negative predictive value were 73.8% and 80.4%, respectively. False-negative and false-positive cases represented 11.8% and 10.5% of all febrile patients. Malaria alone (31.3%) was the first cause of fever; 33.5% of fever cases were of unknown origin. Acute respi-ratory infections were common among children 0–2 years of age (25.5%) and decreased with age. The risk of having a clinical failure with the presumptive treatment of febrile children was seven times greater than that of the RDT-oriented management (relative risk = 6.8, 95% confidence interval = 0.88–53.4, P = 0.03) because of the delay of appropriate treatment of non-malarial febrile illness. Our results suggest that the RDT may be of limited utility for children greater than five years of age and adults and that diagnosis based on microscopic examination of blood smears should be recom-mended for these patient populations, as well as in areas of low transmission.

344 SAYANG AND OTHERS

MATERIALS AND METHODS

Patients. The study was conducted from November 2007 through January 2008 in The Father Jean Zoa Primary Health Center in Nkolndongo, Yaoundé, the capital of Cameroon. Patients ≥ 6 months of age who came to the health facility with a clinical suspicion of malaria determined by the health personnel were screened and included in the study. The diagnosis of clinical malaria was based on fever (axillary temperature > 37.5°C) or history of fever during the past 24 hours. Patients who had taken antimalarial drugs within the past seven days were not included. To be as close as possible to field conditions, febrile patients were included separately in each arm according to the nurse’s clinical viewpoints (agreement or not of suspicion of malaria). (In this dispensary, as in most dispensaries in Africa, nurses make the clinical diagnosis and prescribe medication.) Clinical information for each patient was recorded. Informed consent to participate in the study was obtained from all adult participants and from parents or legal guardians of minors. The study was reviewed and approved by the Cameroonian National Ethics Committee.

Study design. In routine clinical practice in this dispensary, all febrile patients would have been treated with antimalarial drugs (alone or in association with non-antimalarial drugs in case of co-infections) based on presumptive diagnosis. For the purpose of this study, four nurse stations were available, two for pediatric consultation (patient 0–5 years of age ) and two for older children and adults (≥ 6 years of age). Febrile patients satisfying the inclusion criteria and assigned to the presumptive arm were treated with a standard three-day regimen of ASAQ (one dose/day: AS, 4 mg/kg of bodyweight/day plus AQ, 10 mg/kg of bodyweight/day). Patients assigned to the RDT arm were treated based on the malaria RDT result. ASAQ was given to the patient if the RDT result was positive, but in case of negative RDT results, antibiotics and/or antipyretics, not antimalarial drugs, were prescribed depending on the presenting signs and symptoms. To minimize bias, nurses alternated between presumptive and RDT arms every week.

Rapid diagnostic test for malaria. A training session on the use of rapid diagnostic test for malaria took place two weeks before the beginning of the study. Two types of malaria RDT were used: dipsticks (kappa coefficient = 0.84) and cassettes devices (kappa coefficient = 0.92). The kappa coefficient expressed the level of concordance of 10 series of RDT results obtained by the nurses with that of an experienced technician. In practice, cassette devices seemed easier to use because it was possible to write the name or code of the patient with a pen or pencil, and whole blood and buffer solution are deposited in the same well. For dipsticks, well-labeled individual test tubes for storage were needed to prevent confusion, leading to an increased operational time during outpatient care. Based on this comparison between dipstick and cassette, a DiaSpot ® malaria RDT cassette device (Acumen Diagnostics Inc., USA) was chosen. Another reason was that the DiaSpot ® RDT for malaria was the most easily available malaria RDT in Yaoundé during the study period and has already been used by several primary health centers. The principle of this RDT is based on the detection of Plasmodium falciparum histidine-rich protein 2 in whole blood. Briefly, one drop of whole blood (approximately 10 µL) was mixed with three drops of lysis buffer on an individual cassette. The lysate was allowed to migrate, and the result was read after 10 minutes according to the manufacturer’s recommendations.

Microscopic examination of Giemsa-stained blood films. A thick blood film was prepared by the nurse on day 0 and during follow-up visits and sent to the laboratory. The slides were stained with 10% Giemsa for 15 minutes and examined with a light microscope. Parasites were counted against 200 leukocytes, and parasite density was expressed as the number of asexual parasites per microliter of blood, assuming 8,000 leukocytes/µL of blood. 15 Microscopy was the gold standard. Enrolled patients were followed-up on days 3 and 7.

Endpoints and statistical analysis. Fever clearance and proportion of RDT-based cases and controls (febrile patients treated presumptively) recovering on day 7 (i.e., afebrile and negative blood smear) in each arm were the main clinical outcomes. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and impact of RDT-based and presumptive strategies were determined. Data were collected and analyzed using Epi-Info version 6.04 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA).

RESULTS

Study population. A total of 313 patients were included in the study, 160 (51.1%) in the presumptive arm and 153 (48.9%) in the RDT arm. There were 161 (51.5%) children less than five years of age (0–2 years of age, 56 and 50 in the presumptive and 50 RDT arms, respectively, and 3–5 years of age, 30 and 25 in the presumptive and RDT arms, respectively). The remaining 152 (48.5%) were 6–10 years of age (18 in each arm) or greater than 11 years of age (56 in the presumptive arm and 60 in RDT arm). The sex ratio was 0.99.

Microscopy results. Globally, 129 (41.2%) patients had a positive thick blood films, 66 (51.2%) in the presumptive arm and 63 (48.8%) in the RDT arm. The prevalence of malaria was significantly lower among children 0–2 years of age (32.1%; P = 0.05). In other age groups, the following malaria prevalence rates were observed: 3–5 years of age, 25 of 55 smears (41.8%); 6–10 years of age, 22 of 36 smears (61.1%), and ≥ 11 years of age, 50 of 116 smears (43.1%). The number of asexual parasites per microliter of blood ranged from 40 to 125,000. It was relatively high in children less than five years of age (geometric mean = 2,860, range = 80–125,000 for children 0–2 years of age; geometric mean = 6,440, range = 160–100,000 for children 3–5 years of age) and decreased in children 6–10 years of age (geometric mean = 1,580, range = 40–50,100) and older children (≥ 11 years of age) and adults (geometric mean = 513, range = 40–125,000).

Assessment of RDT sensitivity, specificity, and predictive

values. Sensitivity and specificity were dependent on parasite density. The performance of the DiaSpot ® RDT varied with age groups. When the RDT results were compared with those of microscopy, the sensitivity was 71.4% and specificity was 82.2%. The positive and negative predictive values were 73.8% and 80.4%, respectively ( Table 1 ).

Among 153 patients included in the RDT arm, 16 had a positive RDT result with negative parasitemias (10.5% false positive), whereas 18 had a negative RDT result with posi-tive parasitemias (11.8% false negative). Five of these false-negative cases occurred in children less than one year of age. Low parasitemia was the most probable cause of false-nega-tive results because the mean parasite density among these 18 patients was 148 asexual parasites/µL. The heat stability of the RDTs used in this study was not evaluated.

345RAPID DIAGNOSTIC TEST FOR MALARIA

Prevalence of malaria and other diseases among febrile

patients. Diagnosis was based on thick blood smear results and clinical assessment of 313 febrile patients and showed that malaria, alone (31.3%) or in association with another infection (9.9%), was the primary cause of fever; 33.5% of febrile cases were of unknown origin (minor infections). Acute respiratory infections were common in children 0–2 years of age (25.5%) and decreased with age. The prevalence of malaria alone increased with age: 0–2 years of age = 21.7%, 3–5 years of age = 38.2%, 6–10 years of age = 33.3%, and ≥ 11 years of age = 36.2%.

Disease frequencies varied significantly according to treat-ment strategy ( P < 10 −5 ). In the presumptive arm, fever with-out any clinical sign of infection (43.7%) and malaria alone (34.3%) were predominant, and acute respiratory infections represented 8.8% of the cases ( Table 2 ). In the RDT arm, the corresponding prevalences were 22.9%, 28.1%, and 26.1%, respectively.

Impact of diagnostic strategies on treatment adequacy

on day 0. Among 160 patients treated presumptively, 94 had a negative parasitemia, which indicated that there was a misuse of antimalarial treatment in 61.6% of presumably non-immune children (0–5 years of age) and in 55.4% of presumably immune patients (≥ 6 years of age). Conversely, use of the DiaSpot ® RDT reduced antimalarial drug misuse to 8% and 12.8%, respectively ( Figure 1 ). Thus, RDT-oriented treatment in febrile children less than five years of age living in Yaoundé reduced the number of antimalarial drug over-treatments seven-fold, compared with case management based on presumptive clinical diagnosis.

Impact of diagnostic strategies on clinical outcomes on

day 7. Of 313 patients, 297 (94.9%) were followed-up until day 7. Among 16 patients lost to follow-up, 11 whose clinical status improved on day 3 refused to continue the study, four children (0–5 years of age) were referred to the district hospital because of clinical signs of danger between days 1 and 6, and one 25-year-old man was excluded because of poor compliance

caused by amodiaquine-induced pruritus. Among 297 patients, 285 (96%) had a satisfactory response on day 7 with no fever and negative blood smear. The difference between the recovery rates of age groups (0–2 years of age = 94.0%, 3–5 years of age = 94.4%, 6–10 years of age = 97.1% and ≥ 11 years of age = 98.1%) was not statistically significant ( P = 0.42).

Among presumably immune patients ≥ 6 years of age, the recovery rate was 100% (all 68 patients) when treated pre-sumptively and 96% (72 of 75 patients) when treated accord-ing to the RDT-oriented strategy ( P = 0.24). In presumably non-immune persons (0–5 years of age), the use of a malaria RDT increased the recovery rate on day 7 by 8.6%, i.e., 75 of 83 (90.4%) in the presumptive group versus 70 of 71 (98.6%) in the RDT group. Thus, the risk of having a clinical failure with the presumptive strategy was seven times greater than that of the RDT-oriented fever management of these children (rela-tive risk = 6.8, 95% confidence interval = 0.88–53.4, P = 0.03).

DISCUSSION

The study evaluated the accuracy of DiaSpot ® cassettes and showed the frequencies of co-morbidities and the impact of diagnostic strategies on antimalarial drug use and clini-cal outcomes. There are no previously published data on the use of DiaSpot ® malaria tests in Cameroon or elsewhere. Nevertheless, in a previous study using a histidine-rich pro-tein 2–based RDT in Yaoundé in 1999, the ICT ® malaria Pf test (ICT Diagnostics, Brookvale, New South Wales, Australia) showed a sensitivity of 98% and specificity of 88.8%. 16

The present study highlights the lack of sensitivity of malaria RDTs when used among patients with low para-sitemias because most cases with false-negative RDT results had a parasite density less than 500 asexual parasites/µL of blood. 17,18 The performances of the DiaSpot ® malaria RDT seemed to be higher when used for febrile children less than

T able 1

Performances of the DiaSpot ® rapid diagnostic test for malaria Yaoundé, Cameroon*

Age groups, years No.

Mean parasites/µL of blood Sensitivity (%) Specificity (%) PPV (%) NPV (%)

False negative (%)

False positive (%)

0–2 50 2,860 13/18 (72.2) 30/32 (93.8) 13/15 (86.7) 30/35 (85.7) 5/50 (10.0) 2/50 (4.0)3–5 25 6,440 6/6 (100) 15/19 (78.9) 6/10 (60.0) 15/15 (100) 0/25 (0.0) 4/25 (16.0)6–10 18 1,580 6/10 (60) 6/8 (75.0) 6/8 (75.0) 6/10 (60.0) 4/18 (22.2) 2/18 (11.1)≥11 60 513 20/29 (69.0) 23/31 (74.2) 20/28 (71.4) 23/32 (71.9) 9/60 (15.0) 8/60 (13.3)

Total 153 1,535 45/63 (71.4) 74/90 (82.2) 45/61 (73.8) 74/92 (80.4) 18/153 (11.8) 16/153 (10.5)

* PPV = positive predictive value; NPV = negative predictive value.

T able 2

Prevalence of malaria and other diseases among 313 patients, Yaoundé, Cameroon

Diagnosis (cause of fever)Presumptive arm (%)

(n = 160)Rapid diagnostic test

arm (%) (n = 153)

Malaria alone 34.3 28.1Malaria and another infection 6.9 13.1Acute respiratory infections 8.8 26.1Otitis, sore throat, rhinitis 4.4 0.7Diarrhea 0.6 1.3Skin eruptions 0.0 0.7Acute respiratory infections plus otitis or diarrhea

1.3 7.1

Fever of unknown origin 43.7 22.9 F igure 1. Diagnostic strategies and treatment adequacy of sus-

pected malaria patients, Yaoundé, Cameroon.

346 SAYANG AND OTHERS

five years of age, but were low in the general population. The RDT limitations for a parasite density less than 5,000 asexual parasites/µL of blood have recently been reported in asymp-tomatic children in Cameroon. The Hexagone ® RDT (IND Diagnostic Inc., Delat, British Columbia, Canada) showed a sensitivity of 85.3% and a specificity of 95.5%. 19 The rea-sons why RDTs were not highly accurate in the present study are not known. Possible causes include poor heat stability of RDTs greater than 25°C (the ambient temperature is often greater than 25°C in Yaoundé) and batch-to-batch variation in RDT quality. 20

The frequency of false-negative RDT results in this study showed that there is some concern that the benefits of para-sitologic confirmation when using malaria RDT for guiding the management of febrile outpatients must also be taken into account because of the potentially fatal risk of not treating malaria-infected children with false-negative RDT results. 6,21 While awaiting the development of more sensitive RDTs, microscopy-based diagnosis should be improved, especially in areas of Cameroon with low transmission of malaria, where concomitant occurrence of febrile illnesses is frequent. 22

Acute respiratory infections and fever of unknown origin were the most common sources of fever in patients with nega-tive blood smears in Yaoundé. Pneumonia has been identified as one of the six causes that account for 73% of the annual deaths in children less than five years of age. 23 Among nine children less than five years of age who were still febrile and/or had clinical symptoms on day 7 and did not have malaria (negative blood smear), 8 (88.9%) were in the presumptive arm. In treating febrile patients with this strategy, there is a high risk of insufficient care for non-malarial diseases (late diagnosis and late treatment). Conversely, under field condi-tions, clinical diagnosis should be improved in both arms for better management of co-infections and patients with negative RDT results (e.g., respiratory rate count for acute respiratory infections). In doing so, nurses could refrain from systematic prescription of antibiotics because many febrile cases may be of viral origin.

The impact of the RDT-based strategy on the clinical out-come and adequacy of the treatment of febrile patients has been evaluated in a previous study. 14 In Tanzania, introduction of RDT for case management resulted in an additional 9.4% of patients being correctly treated. 24 In Kenya, the use of RDT improved malaria treatment with 61% less over-treatments but 8% more under-treatments. 25

The proportion of diseases (especially acute respiratory infections) in each arm confirms our observations in the field. We found that four nurses had a tendency to favor the recruitment of more patients with apparent clinical symp-toms when they were assigned to the RDT arm. They tended to accept more febrile patients with no clinical manifesta-tions when they were assigned to the presumptive group. Conversely, we observed that among children less than five years of age, although the RDT result was negative, the nurse still prescribed antimalarial drugs without justification. Thus, for them, a negative RDT does not necessarily mean absten-tion from prescribing an antimalarial drug. Deviations in the nurses’ adherence to test results have also been reported in Tanzania. 13 This behavior reflects the actual practice of health personnel, and it would be difficult to prevent it if health prac-titioners are not involved in the implementation policy. To improve case management of fever and prevent antimalarial

drug misuse through the RDT strategy, the practitioners’ behavior must be taken into account. Clinicians may pay lim-ited attention to negative test results. Substantial number of cases of potentially fatal febrile illness that can be treated with affordable antibiotics could be missed. 26 There is also a need to review the malaria RDT-oriented management under the strategy of integrated management of childhood illness for better treatment of non-malarial diseases and patients with negative RDT results. 27 Conversely, this study also showed that the RDT-based diagnosis may be of limited use for children greater than five years of age and adults. 28 Our results high-light the need that such studies should be designed according to operational conditions.

The clinical advantages of RDTs include early diagnosis and rapid treatment of children with positive (malarial) and negative (non-malarial) RDT results, and a positive impact on health outcomes. There was a seven-fold increase in risk of treatment failure in the presumptive arm because non-malarial diseases are less likely to be treated or their treat-ment is delayed under this strategy. The performances of the DiaSpot ® -based strategy are only valid for the management of febrile patients in Yaoundé, Cameroon using this batch of cassettes within the study period. Broad recommendations require adjustments to specific local context. Further studies should be conducted in a larger sample with more sensitive malaria RDTs. Microscopic diagnosis should be recommended in areas of low transmission of malaria although it is currently not a feasible option in Africa.

Received July 25, 2008. Accepted for publication April 12, 2009.

Acknowledgments: We thank the personnel of the dispensary for their assistance during this project. We are also grateful to all patients for their participation.

Financial support: This study was supported by the Service de Coopération et d’Action Culturelle of the French Embassy in Yaoundé, European Union (READ-UP project, STREP, contract no. 018602) and the Centre de Formation et Recherche en Médecine et Santé Tropicale, Marseille, France.

Disclaimer: The views expressed in this paper are solely those of the authors.

Disclosure: The authors have no conflicts of interest in regards to this work.

Authors’ addresses: Collins Sayang, Georges Soula, Pierre Gazin, and Jean Delmont, Centre de Formation et Recherche en Médecine et Santé Tropicale, Faculté de Médecine Nord, Université de la Méditerranée (Aix-Marseille II), Marseille, France, E-mail: sayangcollins@gmail.com. Rachida Tahar and Leonardo K. Basco, Unité Mixte de Recherche 198, Institut de Recherche pour le Développement and Laboratoire de Recherche sur le Paludisme, Organisation de Coordination pour la Lutte Contre les Endémies en Afrique Centrale, BP 288, Yaoundé, Cameroon. Roger Moyou-Somo, Department of Infectious Diseases, Faculty of Medicine and Biomedical Sciences, University of Yaoundé 1, Yaoundé, Cameroon.

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BioMed Central

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Malaria Journal

Open AccessResearch

Treatment of malaria from monotherapy to artemisinin-based combination therapy by health professionals in rural health facilities in southern CameroonCollins Sayang1, Mathieu Gausseres1, Nicole Vernazza-Licht2, Denis Malvy1, Daniel Bley2 and Pascal Millet*1

Address: 1Department of Tropical Medicine, Centre René Labusquière, University of Bordeaux2, 146 rue Léo Saignat 33076 Bordeaux Cedex France and 2Department of Anthropology, DESMID – UMR 6012 Espace, 1, rue Parmentier – 13200 Arles, France

Email: Collins Sayang - sayangcollins@yahoo.fr; Mathieu Gausseres - gausseresm@hotmail.fr; Nicole Vernazza-Licht - nvernazza@aol.com; Denis Malvy - denis.malvy@chu-bordeaux.fr; Daniel Bley - danielbley@aol.com; Pascal Millet* - pascal.millet@u-bordeaux2.fr

* Corresponding author

Abstract

Background: One year after the adoption of artesunate-amodiaquine (AS/AQ) as first-line

therapy for the treatment of uncomplicated malaria, this study was designed to assess the

treatment practices regarding anti-malarial drugs at health facilities in four rural areas in southern

Cameroon.

Methods: Between April and August 2005, information was collected by interviewing fifty-two

health professionals from twelve rural health facilities, using a structured questionnaire.

Results: In 2005, only three anti-malarial drugs were used in rural health facilities, including:

amodiaquine, quinine and sulphadoxine-pyrimethamine. Only 2.0% of the health professionals

prescribed the recommended AS/AQ combination. After reading the treatment guidelines, 75.0%

were in favour of the treatment protocol with the following limitations: lack of paediatric

formulations, high cost and large number of tablets per day. Up to 21.0% of professionals did not

prescribe AS/AQ because of the level of adverse events attributed to the use of amodiaquine as

monotherapy.

Conclusion: The present study indicates that AS/AQ was not available in the public health facilities

at the time of the study, and health practitioners were not informed about the new treatment

guidelines. Results of qualitative analysis suggest that prescribers should be involved as soon as

possible in projects related to the optimization of treatment guidelines and comply with new drugs.

Adapted formulations should be made available at the international level and implemented locally

before new drugs and treatments are proposed through a national control programme. This

baseline information will be useful to monitor progresses in the implementation of artemisinin-

based combination therapy in Cameroon.

Published: 29 July 2009

Malaria Journal 2009, 8:174 doi:10.1186/1475-2875-8-174

Received: 15 January 2009Accepted: 29 July 2009

This article is available from: http://www.malariajournal.com/content/8/1/174

© 2009 Sayang et al; licensee BioMed Central Ltd. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Malaria Journal 2009, 8:174 http://www.malariajournal.com/content/8/1/174

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BackgroundImplementation of new drug policies is a complex issue,especially in poor rural areas where nurses are used to pre-scribe well-known drugs, readily available, inexpensiveand easy to administer [1]. Few studies have investigatedthe adherence of medical practitioners to drug policychanges and new treatment protocols based on the use ofartemisinin-based combination therapy (ACT). This workwas carried out in two parts. In a previous study, the avail-ability of anti-malarial drugs, treatment practices andacceptability of the new protocol by health professionals,have been assessed in urban health facilities in Yaoundé,capital city of Cameroon [2]. The present study analysesattitudes and practices of medical doctors and nursesregarding the treatment of malaria in rural health facilitiesin southern Cameroon. Specific objectives describe spe-cific prescription patterns of anti-malarial drugs to adults,pregnant women and under five children, including atti-tudes and perception towards the new treatment guide-lines based on ACT.

MethodsSetting

The survey was conducted form April to August 2005, intwelve rural health facilities (one district hospital andeleven health centres) from Kribi, Mengong, Nkoemvoneand Ngoazip, located in the southern province of Cam-eroon. In this part of Cameroon, located in the rainyequatorial forest, the transmission of malaria is perennialand Plasmodium falciparum infection accounts for 95% ofmalaria cases.

Study population

Fifty two health professionals (n = 52) were selectedincluding eight medical doctors (15.4%), thirty fournurses (65.4%), and ten health assistants (19.2%). Ofthese health professionals, 57.7% belonged to publichealth facilities, 26.9% worked in confessional healthcentres and 15.4% in private clinics.

Data collection

Lists of anti-malarial drugs available in public, privatehealth facilities and drugstores were established in eachsite. Knowledge, attitudes and practices of medical practi-tioners were collected using a structured questionnaire,previously designed and implemented in two health cen-tres. The questionnaire was divided into four sectionsincluding i) evaluation of knowledge and attitudes ofmedical practitioners regarding treatment guidelines; ii)current use and regimen of anti-malarial drugs as first-lineand second-line therapies; iii) knowledge and use ofartemisinin derivatives and ACT and iv) sources of infor-mation on malaria and anti-malarial drugs.

Data analysis

Responses from interviews were numerically coded andanalysed using Epi-Info version 6.04. Drug costs areexpressed in US$. Differences in proportion were analysedusing chi-square test when appropriate and significancewas set at p < 0.05. This protocol was approved by theoperational research board of the Ministry of PublicHealth, in Cameroon.

ResultsAvailability of anti-malarial drugs and treatment cost

According to the local drug management office, fourteenanti-malarial drugs were available, all of which beinggenerics (Table 1). Three of these drugs, i.e. amodiaquine,quinine and sulphadoxine-pyrimethamine, were used inrural health facilities. Most anti-malarial drugs availablein private health structures were trade-named although anagreement has been signed between the national drugoffice (CENAME) and the private sector. Health profes-sionals usually mentioned the following four trade-named anti-malarial drugs: artemether/lumefantrine(Coartem®), dihydroartemisinin (Cotecxin®), artesunate(Plasmotrim®) and amodiaquine (Camoquin®). Chloro-quine remained available mainly in confessional healthfacilities. Public health centres provided the cheapestdrugs (p < 0.05). The only AS/AQ available was the blistercombination trade-named Arsucam®.

New protocol guidelines knowledge by medical

practitioners

Four (7.7%) of the fifty two interviewed health profes-sionals knew that AS/AQ was the recommended drug,mentioned in the new guidelines for the treatment ofuncomplicated malaria in Cameroon (one was able toprovide the official document). According to 92.3% of themedical practitioners, amodiaquine remained the recom-mended drug. Such recommendation was based upon anational consensus meeting held in February 2004 pro-posing the use of amodiaquine alone up to availability ofAS/AQ by CENAME.

Adherence to treatment guidelines

After being informed about the new treatment guidelinesand about the drugs recommended by the national proto-col, thirty-nine health professionals (75.0%) were infavour of the new treatment guidelines and were disposedto prescribe AS/AQ combination if available. Among theremaining practitioners (n = 13), eleven (21.0%) declinedto accept treatment guidelines based on the presumedadverse events attributed to amodiaquine when used inmonotherapy (mainly asthenia or/and vomiting). Qui-nine or artesunate alone was prescribed by 4.0% of thepractitionners.

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Attitudes related to AS/AQ combination therapy

With regards to AS/AQ combination therapy, nineteen ofthe fifty two health professionals (36.5%) complainedabout the lack of paediatric forms (suppositories and oralsolutions) which was considered as a crucial problem forchildren's prescription. 34.6% thought that, drugs with anestimated price of 7.5 US$ were too expensive for poorrural patients. 26.9% of the practitioners suggested areduction in the number of artesunate and amodiaquinetablets per dose while 25.0% argued for a reduction of thedosage of amodiaquine alone. 19.2% mentioned a lack ofinformation related to the use of ACT in the protocolguidelines; 5.8% indicated that the choice of white colour(for artesunate tablets) and yellow colour (for amodi-aquine tablets) was not wise, as it was difficult to differen-tiate between the two under low light. 5.8% complainedabout the absence of pre-packaged drugs for home man-

agement of malaria and 2.0% proposed a systematicadministration of antibiotics with malaria treatment.

Anti-malarial drugs used as first-line treatment

Quinine was the most prescribed anti-malarial drug foradult patients. Tablets (300 mg) and parenteral quininewere respectively used by 65.3% and 7.6% of the prescrib-ers while 71.2% preferred tablets for pregnant women(Table 2). 2.0% of the physicians administered the recom-mended combination therapy (AS/AQ) to adults. Noartemisinin-based combination therapy has been men-tioned for pregnant women.

Concerning children with suspected malaria, nursesadministered oral solutions of amodiaquine (67.3%) orquinine (23.0%). Injectable quinine was prescribed asfirst-line drug by 5.7% of nurses and 2.0% declared hav-ing prescribed the recommended AS/AQ.

Table 1: Available anti-malarial drugs and treatment costs in public, private, confessional health facilities and pharmacies

Available anti-malarial drugs Mean treatment costs (US $) in health facilities (HF) and private pharmacies

Public HF Private HF Confessional HF Pharmacies

AQ oral solution 1.45 3.45 3.27 3.63

AQ 200 mg/tablet 0.22 1.09 0.81 NA

Arsucam® (AS/AQ) NA 7.63 NA 7.36

Arsumax® (AS) NA 5.45 2.20 5.54

Artesiane® oral solution NA 5.81 NA 6.18

CQ 250 mg/tablet NA NA 0.72 NA

Cotecxin® oral solution NA 5.81 5.81 6.78

Fansidar® (SP 525 mg) 0.18 0.90 0.54 1.63

Halfan® oral solution NA 6.72 6.72 6.72

Halfan® 250 mg/tablet NA 6.36 6.18 6.32

Plasmotrim® 50 mg/rectal form NA 4.36 NA 4.45

Quinine 100 mg/100 ml 2.20 NA NA NA

Quinine 100 mg/tablet 0.90 1.81 1.45 NA

Quinine 200 mg/tablet 1.09 NA 1.63 NA

Quinine 300 mg/tablet 1.27 2.00 2.00 1.45

Injectable quinine 400 mg 3.00 5.45 4.36 NA

Injectable quinine 600 mg 2.63 5.45 6.54 NA

Injectable Quinimax® 500 mg 4.36 5.45 NA 4.54

NB: all drugs available were not prescribed and therefore, some in the tables are not mentioned in the results.AQ: amodiaquine; AS: artesunate; CQ: chloroquine; NA: not available.Artesiane®: artesunate; Cotecxin®: DiHydroartemisinin; Fansidar®: sulphadoxine/pyrimethamine (SP); Halfan®: halofantrine; Plasmotrim®: artesunate suppositories; Quinimax®: quinine.

Table 2: Drugs used as first-line treatment by health professionals in rural zone

Anti-malaria drugs Adults (%) Pregnant women (%) Children under 5 (%)

Arsucam® (AS/AQ) 2.0 0.0 2.0

Quinine tablets 65.3 71.2 23.0

Amodiaquine 21.1 15.4 67.3

Chloroquine 2.0 0.0 0.0

Injectable quinine 7.6 7.6 5.7

Sulphadoxine/Pyrimethamine 2.0 3.8 0.0

Amodiaquine+SP 0.0 2.0 0.0

Artemether (injectable) 0.0 0.0 2.0

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Anti-malarial drugs used as second-line treatment

According to thirty-two prescribers (61.5%), persistentfever occurring at day 3 post-treatment (associated or notwith other clinical signs) was the main criteria to evaluatetherapeutic failure (Table 3). In that case, 36.4% per-formed a thick blood smear test prior to treatment usinganother anti-malarial drug. 53.3% directly used injectablequinine in adults (68.8%), pregnant women (84.4%) orchildren (48.0%). Moreover, 2% prescribed antibiotics.Although nurses tended to use more injectable drugs thandoctors, the differences in prescribing patterns were notsignificant (p = 0.08).

Health professionals mentioned that severe anaemia(78.6%) and/or signs of cerebral malaria (42.9%) werethe main observed complications usually referred to spe-cialized hospitals.

Use of artemisinin derivatives and ACT

Twenty-one (40.4%) of the fifty two health professionalsnever used artemisinin derivatives since they started work-ing in rural health facilities (Table 4). Artemisinin deriva-tives, including artesunate, dihydroartemisinin andartemether, were prescribed as monotherapy (44.3%) oras both monotherapy and bitherapy (15.3%). Artesunateand dihydroartemisinin alone were found as the mostprescribed drugs. Artemether/lumefantrine was the firstartemisinin-based combination mentioned by prescribersin rural district hospitals. However, this drug was notavailable in drugstores and pharmacies at the time of thestudy. About 62% of the prescribers did not use artemisi-nin derivatives for various reasons: (1) non-availability ofthe drugs in rural areas; (2) only partial information(19%); (3) high cost (14.3%); (5) treatment efficacy beingsuspected to be lower than the currently used quinine(4.8%).

On the other hand, 7.7% of health professionals declaredprescribing drugs according to their trade names and 5.8%were influenced by patient's requests (Table 5).

Main sources of malaria drugs information in rural health

facilities

A total of eight physicians and two nurses (19.2% of thepersonnel) had followed training sessions on malariatreatments. In rural health facilities, prescribers usuallyobtained information about malaria treatment and drugsfrom their colleagues (40.4%) and from medical visitorsemployed by private pharmaceutical providers (36.5%).Only 5.8% had participated to a training seminar organ-ized by the Ministry of Public Health of Cameroon withinthe last two years (Table 6).

DiscussionReporting baseline data at the time of introduction of ACTprovides useful information to highlight the strength andweaknesses of implementation programmes, and set upproper key progress indicators. The present survey high-lights some of the difficulties related to the implementa-tion of new national guidelines for the treatment ofmalaria in rural areas, where drug availability is restrictedto public health facilities, religious health institutions,and a few drugstores. Our findings are in agreement witha previous study conducted in Zambia [3], indicating thatisolated rural areas, the most concerned by malaria preva-lence, have difficulties to be educated about treatmentprogresses and have limited access to official information.Moreover, negative attitudes from doctors and medicalassistants toward the national guidelines were reported,mainly based upon mild adverse events attributed toamodiaquine (asthenia and vomiting), and rare deadlyadverse events (agranulocytosis) when previously used asa prophylactic drug, leading to its market withdrawal formany years. Such observations should be taken into con-sideration, as the new 3-days regimen of AS/AQ wasimplemented in 2007 in Cameroon, made of a singledaily bicoloured tablet; yellow (artesunate) and white(amodiaquine).

The lack of impact of the national malaria treatmentguidelines on the behaviour of medical practitioner has

Table 3: Drugs used as second-line treatment by health professionals in rural zone

Anti-malarial drugs Adults (%) Pregnant women (%) Under-five children (%)

Injectable artemether 2.0 0.0 2.0

Injectable quinine 68.8 84.4 48.0

Amodiaquine 2.0 0.0 3.9

Artesunate 3.9 2.0 0.0

Dihydroartemisinin 2.0 2.0 7.6

Halofantrine 2.0 0.0 2.0

Quinine tablets 9.6 7.6 32.5

Injectable quinine+SP 2.0 0.0 0.0

Quinine + antibiotics 2.0 2.0 2.0

Sulphadoxine/pyrimethamine 5.7 2.0 2.0

SP: sulphadoxine/pyrimethamine

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previously been reported in Burkina Faso [4] and Sudan[5]. Quinine has already been referred as the most pre-scribed first-line anti-malarial drug (84.4%) in publichealth institutions in Cameroon [6]. These findings sug-gested that ensuring the availability of AS/AQ in the pub-lic sector will not be the only incentive to ensure properuse and compliance to this regimen. Nationwide informa-tion on the rational use of anti-malarial drugs must beprovided together with proper training of health profes-sionals in order to obtain their full participation andunderstanding. In addition, the current widespread avail-ability of various artemisinin monotherapies from the pri-vate sector and the presence of private medicalrepresentatives from pharmaceutical companies mightinfluence specific prescriptions in each health facility.Therefore, training, information and early implication ofhealth professionals in decision analysis should stronglyimprove adherence to newly proposed guidelines for thetreatment of malaria.

At the time of the study, in August 2005, the use of AS/AQwas not implemented in rural areas of southern Cam-eroon despite the official publication and access to thenew guidelines in February 2004. However, for the treat-ment of uncomplicated malaria, a majority of health pro-fessionals will favour the present combination ifappropriately formulated (paediatric forms and reducedpills intake) and offered at affordable price.

Modifying treatment protocols is a complex issue. Thegreatest challenge is an early supply of new drugs, at low

price, provided in all health institutions preceded by theproper information in order to convince health profes-sionals to adhere to new clinical practices. In addition, fol-lowing a proposal from WHO, a public release of theCameroonian Ministry of Public Health announced thatall anti-malarial drugs available in monotherapy shouldnot be sold and used anymore in health facilities. There-fore, nationwide withdrawal of these drugs was per-formed in public and private pharmacies and drugstores,starting January 2007. Such a measure might prove effi-cient if (i) the recommended AS/AQ formulation will bemade available at the national level with adapted paediat-ric formulations and (ii) reasons why monotherapies arenot recommended anymore are clearly explained to theoverall population.

Furthermore, in February 2007, the cost of malaria treat-ment was reduced to a price between 0.30 US$ and 1.3US$ in public hospitals and health centres, therefore,improving access to treatment for the rural population.

ConclusionPrescribers should be involved as soon as possible inprojects related to the optimization of treatment guide-lines and comply with new drugs. This baseline informa-tion could be used as the starting points for furthermonitoring and evaluation of artemisinin-based combi-nation therapy in Cameroon.

Competing interestsThe authors declare that they have no competing interests.

Authors' contributionsCS, MG, NVL, DM, DB and PM designed the study. CS,MG, PM performed the field work. CS, MG, NVL and PManalysed and interpreted the results. CS and PM wrote thepaper. CS, CS, DM and PM reviewed the article. Allauthors read and approved the final manuscript.

DisclaimerThe views expressed in this paper are solely those of theauthors. Trade names are used for identification only anddo not represent endorsement by the National MalariaControl Programme. There are no conflicts of interest inregards to this work.

Table 4: Artemisinin derivatives prescribed (cited) by health

professionals in rural zones

Artemisinin derivatives (Number) % of prescribers

Not used (n = 21) (21) 40.4

Used (n = 31)

Monotherapies

Artesunate (11) 21.2

Dihydroartemisinin (9) 17.3

Artemether (3) 5.8

Bitherapies (ACT)

Coartem® (6) 11.5

Arsucam® (2) 3.8

Table 5: Main selection criteria of artemisinin derivatives

according to prescribers (n = 52)

Choosing criteria (Number) % of prescribers

Therapeutic efficacy (18) 34.6

Observance (few tablets) (14) 26.9

Few adverse effects (7) 13.5

Drug cost (lowest price) (6) 11.5

Name of drugs (4) 7.7

Patient's request (3) 5.8

Table 6: Main sources of information in rural health facilities

Sources of information (Number) % of prescribers

Health personnel (21) 40.4

Medical visitors (20) 36.5

Medias (5) 9.6

Medical reviews (4) 7.7

Ministry of public health (3) 5.8

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AcknowledgementsWe thank the participating medical staff of all health institutions visited. We

are grateful to the National Malaria Control Programme in Cameroon and

thank Raphael Okalla for his support. This work was supported by the

PAL+ Project from the French Ministry of Research « Traiter et/ou préve-

nir. Mères, enfants et soignants face au paludisme. Volet Sud Cameroun ».

References1. Williams HA, Durrheim D, Shretta R: The process of changing

national malaria treatment policy: lessons from country-level studies. Health Policy Plan 2004, 19:356-370.

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BioMed Central

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Malaria Journal

Open AccessResearch

Treatment of malaria from monotherapy to artemisinin-based combination therapy by health professionals in urban health facilities in Yaoundé, central province, CameroonCollins Sayang1, Mathieu Gausseres1, Nicole Vernazza-Licht2, Denis Malvy1, Daniel Bley2 and Pascal Millet*1

Address: 1Department of Tropical Medicine, Centre René Labusquière, University of Bordeaux 2, 146 rue Léo Saignat 33076 Bordeaux Cedex France and 2Department of Anthropology, DESMID – UMR 6012 Espace, 1, rue Parmentier – 13200 Arles, France

Email: Collins Sayang - sayangcollins@yahoo.fr; Mathieu Gausseres - gausseresm@hotmail.fr; Nicole Vernazza-Licht - Nvernazza@aol.com; Denis Malvy - denis.malvy@u-bordeaux2.fr; Daniel Bley - danielbley@aol.com; Pascal Millet* - pascal.millet@u-bordeaux2.fr

* Corresponding author

Abstract

Background: After adoption of artesunate-amodiaquine (AS/AQ) as first-line therapy for the

treatment of uncomplicated malaria by the malaria control programme, this study was designed to

assess the availability of anti-malarial drugs, treatment practices and acceptability of the new

protocol by health professionals, in the urban health facilities and drugstores of Yaoundé city,

Cameroon.

Methods: Between April and August 2005, retrospective and current information was collected

by consulting registers and interviewing health practitioners in urban health facilities using a

structured questionnaire.

Results: In 2005, twenty-seven trade-named drugs have been identified in drugstores; quinine

tablets (300 mg) were the most affordable anti-malarial drugs. Chloroquine was restricted to food

market places and no generic artemisinin derivative was available in public health centres. In public

health facilities, 13.6% of health professionals were informed about the new guidelines; 73.5%

supported the use of AS-AQ as first-line therapy. However, 38.6% apprehended its use due to

adverse events attributed to amodiaquine. Malaria treatment was mainly based on the diagnosis of

fever. Quinine (300 mg tablets) was the most commonly prescribed first-line anti-malarial drug in

adults (44.5%) and pregnant women (52.5%). Artequin® was the most cited artemsinin-based

combination therapy (ACT) (9.9%). Medical sales representatives were the main sources of

information on anti-malarials.

Conclusion: The use of AS/AQ was not implemented in 2005 in Yaoundé, despite the wide range

of anti-malarials and trade-named artemisinin derivatives available. Nevertheless, medical

practitioners will support the use of this combination, when it is available in a paediatric

formulation, at an affordable price. Training, information and participation of health professionals

in decision-making is one of the key elements to improve adherence to new protocol guidelines.

This baseline information will be useful to monitor progress in ACT implementation in Cameroon.

Published: 29 July 2009

Malaria Journal 2009, 8:176 doi:10.1186/1475-2875-8-176

Received: 15 January 2009Accepted: 29 July 2009

This article is available from: http://www.malariajournal.com/content/8/1/176

© 2009 Sayang et al; licensee BioMed Central Ltd. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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BackgroundThe greatest number of people exposed to stable transmis-sion of Plasmodium falciparum lives in sub-Saharan Africa.In most of the endemic countries, access to appropriatehealth care is limited and the problems related to drugavailability and resistance are associated with an increas-ing mortality rate [1]. In sub-Saharan Africa, chloroquinehas been the base-line drug for the treatment of mildmalaria cases, followed by sulphadoxine-pyrimethamineas the cheapest second-line drug. However, recent reportsshowed that the clinical efficacy of both drugs has signifi-catively declined [2].

Between 1997 and 2004, twenty-five surveys were conductedin Cameroon in order to evaluate the therapeutic efficacy offirst-line and second-line anti-malarial treatments, using thestandardized protocol of the World Health Organization(WHO). Results indicated that chloroquine was no longereffective in southern and central provinces and presented atherapeutic failure rate greater than 25% [1]. Sulphadoxine-pyrimethamine (SP) was associated with failure rates rang-ing from 8.6% to 14.1%. Amodiaquine remained effective inthe entire country with a failure rate estimate of approxi-mately 4%, although the drug was used as first-line anti-malarial therapy from 2002 to 2004.

Recently, WHO proposed modifications of endemiccountries guidelines, changing from monotherapy toartemisinin-based combination therapy (ACT). In view ofthis, and after a scientific consensus meeting held in Janu-ary 2004, the National Malaria Control Programme ofCameroon announced that amodiaquine will be replacedby the combination artesunate-amodiaquine (AS/AQ)(artesunate 4 mg/kg/day, amodiaquine 10 mg/kg/day).This combination will be used as first-line therapy forthree days for the treatment of uncomplicated malaria[3,4]. These guidelines clearly stated that (i) injectablequinine or injectable artemether would be administeredonly in case of drug failure or severe malaria, and (ii)artemisinin derivatives should not be given to pregnantwomen during the first trimester of gestation and quinineremained the recommended treatment for any malariacases during pregnancy. The new treatment guidelines arebased on a clinical (fever) and laboratory (thick bloodsmear) diagnosis procedure and recommend an evalua-tion of treatment efficacy by health professionals, fourdays post-treatment [4].

Recommended drugs are provided through the NationalCentre for the Provision of Essential Drugs (CENAME),who signed an agreement with religious health institu-tions, non-lucrative health units, trade-union of pharma-cists, and wholesalers of drugs.

Implementation of new treatment guidelines based on theuse of ACT requires the full participation of practitioners

from all health institutions. At the time of the study,generic artemisinin derivatives were not available atCENAME. Nevertheless various trade-named anti-malar-ial drugs were found in private drugstores, especially inurban areas. The present study reports anti-malarial drugprescribing practices of medical doctors and nurses, inurban health facilities in Yaoundé city, central province ofCameroon, and analyses attitudes and practices one yearafter new treatment guidelines based on AS/AQ wereapproved by Cameroonian authorities.

MethodsSites of investigations

This study was conducted in the urban setting of Yaoundé,in the central province of Cameroon. A total of 23 healthfacilities were investigated including two general hospi-tals, three district hospitals, eight public health centres, 10private health services and six private drug stores.

Population

A total of 132 health professionals were interviewedincluding 31.8% medical doctors, 60.6% nurses and 7.6%health assistants. 52.3% worked in hospitals and 68.9%of them belonged to public institutions.

Data collection

All information on anti-malarial drugs available in publicand private health facilities was pooled in order to inves-tigate drug availability. Information about practices andbehaviours was collected from health professionals usinga structured questionnaire, previously tested and imple-mented in two health centres. The questionnaire wasdivided into four sections including: 1) evaluation ofknowledge and attitudes of medical practitioners accord-ing to treatment guidelines; 2) current use and regimen ofanti-malarial drugs as first-line and second-line therapy;3) knowledge and use of artemisinin derivatives; and 4)sources of information on malaria and anti-malarialdrugs. Additional information was collected from thehealth facility's documents and registers.

Data analysis

Responses from interviews were numerically coded andanalysed using Epi-Info version 6.04. Treatment costdefined in US$ are expressed as a mean. Differences inproportion were analysed using chi-square test, whenappropriate and significance was set at p < 0.05. This pro-tocol was approved by the operational research board ofthe Ministry of Public Health, in Cameroon.

ResultsAvailability of anti-malarial drugs

In Yaoundé, up to August 2005, private drugstores couldacquire thirty-two generic-named drugs from CENAME.The only anti-malarial drug accessible was quinine (tab-lets 300 mg), representing the first-line drug sold in pri-

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vate and public sectors (representing 7% of the total drugconsumption). In addition, three artemisinin-based com-binations (Arsucam®, Coartem® and Artequin®) andtwenty-seven trade-named artemisinin derivatives wereavailable in private drugstores. Chloroquine was mainlyavailable on food market places.

Knowledge on new treatment guidelines

13.6% of the 132 health professionals were informedabout treatment guidelines and knew that AS/AQ was therecommended drug for the treatment of uncomplicatedmalaria, in Cameroon. Four of them (3.0%) reported hav-ing the document in their office, at the time of investiga-tion.

Attitudes related to AS/AQ and treatment guidelines

About three quarters of health professionals supportedthe use of AS/AQ as first-line therapy in the new treatmentprotocol, while others were in favour of quinine adminis-tration. However, health professionals mentioned thatrestrictions in the use of AS/AQ were based on the follow-ing parameters: mild to severe adverse events attributed toamodiaquine (38.6%); risk of non-observance of thetreatment related to the high number of tablets intake (24pills total for the adult regimen)(28.8%); absence of pae-diatric formulation (suppositories and oral solutions)(21.9%); drug cost (6.1%); clinical failures associatedwith artesunate used in monotherapy for three days(4.6%).

Practices regarding malaria diagnosis

The first-line treatment of malaria was administered fol-lowing a clinical diagnosis based upon the presence offever by three quarters of the practitioners. In addition, athin or thick blood smear examination could be per-formed before treatment; however laboratory results wereobtained after drug prescription and administration.

Anti-malarial drugs used as first-line treatment

Quinine (300 mg tablets) was the most commonly pre-scribed anti-malarial drug in adults (44.5%) and pregnant

women (52.5%) (Table 1). For children, 62.8% of the pre-scribers were in favour of oral suspensions of amodi-aquine alone while 4.6% of the physicians administeredthe recommended AS/AQ (Arsucam®) combination ther-apy to adults and 1.5% to children. Artemether-lumefan-trine (Coartem®) was the most used form of ACT (8.3% inadults). Health workers prescribed suppositories ofartesunate (Plasmotrim®) (3.8%) and tablets of dihy-droartemisinin (Cotecxin®) (2.3%) to pregnant women,but the prescription of AS/AQ (Arsucam®) was notreported in this group. There were no significant differ-ences between prescription of proper dosage and drug reg-imens.

Anti-malarial drugs used as second-line treatment

In case of clinical failure, about 90% of the practitionersintended to prescribe a laboratory diagnosis beforeadministration of a second-line treatment. The propor-tion of second-line therapy showed that injectable qui-nine (intramuscular) was the first-line anti-malarial drugprescribed in adults (43.2%), pregnant women (53.7%)and children (36.4%) (Table 2). Intra-muscular injectableformulations were prescribed, with a mean treatmentschedule of two injections per day for two days. The sec-ond drug of choice was quinine in the form of tablets of300 mg, in adults (20.4%) and pregnant women (19.7%),and as an oral solution in children (13.6%). According toguideline recommendations, injectable artemether wasprescribed in adults (3.0%), pregnant women (1.5%) andunder five children (3.8%). Other artemisinin derivativeswere prescribed as second-line drugs, such as artesunatesuppositories (18.1%), Cotecxin® (10.6%), Artequin®

(9.8%), Coartem® (3%), Artesiane® (2.3%). Only onehealth professional prescribed antibiotics associated withanti-malarial drugs, to cover for other infections.

Attitudes and practices related to artemisinin derivatives

The evaluation of knowledge about artemisinin deriva-tives indicated that 5.3% of the nurses (7 nurses) reportedreceiving no information related to these drugs (Table 3).On the other hand, trade-named anti-malarial drugs con-

Table 1: Anti-malarial drugs used as first-line treatment by medical practitioners

Drugs prescribed by 132 clinicians AdultsN = 128(%)

Pregnant women n = 124 (%) Under five childrenn = 126 (%)

AS/AQ 4.6 0.0 1.5Quinine tablets 44.5 52.3 15.9Amodiaquine 20.4 28.0 62.8Artemether-lumefantrine 8.3 0.0 2.4Artesunate-mefloquine 1.5 0.0 0.8Artesunate suppositories 7.6 3.8 5.3Dihydroartemisinin 5.3 2.3 4.6Halofantrine 0.0 0.0 1.5Sulphadoxine/Pyrimethamine 5.8 3.8 0.0Pyrimethamine alone 0.0 0.8 0.0Injectable quinine 3.0 9.0 4.5Injectable artemether 0.8 0.0 2.0

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taining artemether (42.4%) or dihydroartemisinin(19.7%) were the well known and the most frequentlycited drugs. The first combination therapy being Artequin®

(9.9%) and Coartem® (7.6%) followed by the less citedArsucam® (7%), a co-formulation of artesunate-amodi-aquine. 84.1% of the health professionals knew that theseanti-malarial drugs should not be administered in preg-nant women during the first trimester of gestation.

Half of the health practitionners selected artemisininderivatives because they believed these drugs were moreeffective than the currently used monotherapies, with lim-ited adverse events (17.4%) compared to amodiaquine(Table 4). About 15% of the practitioners mentioned thatobservance of the treatment regimen is an importantparameter. The choice of the prescription was also basedon the following criteria: drug cost (10.6%), trade-namedadvertised drugs (4.5%) and patient's request (1.5%).

A total of 70.5% of the health professionals reported thatthey received the main source of information from medi-

cal visitors employed by pharmaceutical companies(Table 5).

DiscussionThe implementation of new treatment regimens faces sev-eral constraints, such as drug availability, drug cost andrational use. Moreover, in urban areas, the wild range ofconcurring anti-malarial drugs offered by the private sec-tor represents the main limitations. Our investigationindicated that the first line combination therapy AS/AQwas not available at the national office of drug manage-ment at the time of the study. On the other hand, stocksof quinine tablets were available in both public and pri-vate drugstores and a large choice of anti-malarial drugswas offered by private drug stores, including artemisininderivatives alone or proposed as co-blisters with amodi-aquine or other anti-malarial drugs.

In addition, ACT is more expensive than chloroquine, SPor amodiaquine used in monotherapy, and improper andabusive use without proper diagnosis will have a directclinical and economic impact [5-7]. Parasitological diag-nosis of malaria is an important parameter leading to theappropriate use of anti-malarial drugs. The results of thisstudy demonstrate that the diagnosis of malaria was

Table 2: Anti-malarial drugs used as second-line treatment by medical practitioners

Drugs prescribed by 132 clinicians AdultsN = 124 (%)

Pregnant women n = 113 (%) Under five childrenN = 122 (%)

Injectable quinine 43.2 53.7 36.4

Injectable Artemether 3.0 1.5 3.8

AS/AQ 2.3 3.0 2.3

Artesunate-mefloquine 9.8 0.8 3.8

Artemether-lumefantrine 3.0 0.0 0.8

Quinine (oral) 20.4 19.7 13.6

Amodiaquine 0.8 1.5 6.0

Artesunate suppositories 10.6 5.3 18.1

Dihydroartemisinin 3.0 7.6 10.6

Artemether, oral 0.0 1.5 2.3

Halofantrine 0.8 0.0 0.0

Injectable Sulphadoxine/Pyrimethamine 2.3 3.8 1.5

Sulphadoxine/Pyrimethamine 0.0 0.8 0.0

Quinine + antibiotics 0.0 0.8 0.8

Table 3: Artemisinin derivatives known by medical practitioners

in urban zones

Artemisinin derivatives Medical practitioners(n = 132), Percent

Informed (n = 125)

Monotherapies

Artesunate suppositories (56) 42.4

Dihydroartemisinin (26) 19.7

Artemether (11) 8.3

Bitherapies (ACT)

Artesunate-mefloquine (13) 9.9

Artemether-lumefantrine (10) 7.6

Artesunate-amodiaquine (9) 6.8

Not informed (n = 7)

Table 4: Main selection criteria of artemisinin derivatives

according to prescribers

Selection criteria Medical practitioners(n = 132), Percent

Therapeutic efficacy (67) 50.8

Few adverse events (23) 17.4

Observance (few tablets) (20) 15.2

Drug cost (lowest price) (14) 10.6

Drug names (6) 4.5

Patient's request (2) 1.5

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mainly based on the presence of fever without further par-asitological investigation. Such findings have been previ-ously reported from many endemic countries and are nolonger surprising [5]. The absence of parasitological diag-nosis is based on (i) lack of laboratory equipment andquality control to ensure reliable results, on the sites ofinvestigations, (ii) cost of diagnosis which increases con-sultation and drug expenses, and (iii) the assumption thatfever is mainly related to malaria in most endemic coun-tries. However, malaria control efficacy in low transmis-sion settings, such as urban areas implies the use ofmalaria parasite detection [8].

The present study highlighted problems related to theimplementation of ACT in Cameroon, including the lackof protocol guidelines and in-service training related tomalaria treatment, as previously reported in Sudan [9]and Kenya [10]. The lack of awareness and informationwas an important criterion explaining the non-adherence.Most of health workers supported the use of AS/AQ if thedrug is made available in proper formulations such as fewtablets for adults and pregnant women, and oral (liquid)or rectal formulations for children. Because it is proposedas a syrup formulation, amodiaquine used in mono-therapy was the first-line treatment in children. Thisbehaviour is contradictory to the list of adverse eventsattributed to amodiaquine, and reported by adult patientsand practitioners. Therefore, the adaptation of properdrug formulations appears to be a crucial treatment allo-cation factor.

The observations made during this survey have high-lighted the lack of information regarding the transitionfrom monotherapy to artemisinin-based combinationtherapies, as previously described in Zambia [11].

Furthermore, the availability of quinine tablets at lowprice, in routine prescription and the improper use ofinjectable forms could compromise the treatment ofsevere malaria. Quinine has already been identified as themost prescribed anti-malarial drug in Cameroon [12]. Thepresent study revealed that the wide range of artemisininderivatives used in monotherapy, especially paediatricforms, influenced the prescribing patterns of medicalpractitioners. Given the wide range of anti-malarial drugs

offered in urban areas, and conflicting information givenmainly by private medical visitors, a strong implementa-tion of official sources of information is needed in orderto promote suitable clinical practices and ensure properand rational use of anti-malarial drugs.

The present study conducted in mid-2005 indicates thatthe use of AS/AQ was not implemented in urban areas ofYaoundé in Cameroon, and that the wide range of anti-malarials and trade-named artemisinin derivatives werenot yet accepted by the practitioners. However, medicalpractitioners will support the use of the AS/AQ combina-tion for the treatment of uncomplicated malaria, expect-ing that the drug will be properly formulated (paediatricforms, reduced number of pills to take) and offered atlower price. Training, information and participation ofhealth professionals to decision making is a key toimprove adherence to new protocol guidelines. Resultsfrom this study and other investigations conducted inother countries highlight the need to consider specificimplementation guidelines, since most African countrieshave now adopted ACT. Beside drug availability, theacceptance of ACT by health professionals and the overallpopulation should be considered early enough given pre-vious and current practices and use of available anti-malarial drugs.

The situation had improved in 2007. Following WHO rec-ommendations, a public release of the Cameroonian Min-istry of Public Health announced that all anti-malarialdrugs available in monotherapy should not be sold andused anymore in health facilities. Therefore, nationwidewithdrawal of these drugs was performed in public andprivate pharmacies and drugstores, starting in January2007. This measure might prove efficient if (1) the recom-mended AS/AQ formulation will be made available at thenational level with adapted paediatric formulations, and(2) if the reasons why monotherapies are not recom-mended anymore are clearly explained to the overall pop-ulation.

Furthermore, in February 2007, the cost of malaria treat-ment was officially reduced to 0.30 US$ and 1.3 US$ (1$= 483 CFA, May 2008) in public health facilities, followedin April 2007 by private hospitals and pharmacies to reacha price between 0.48 US$ and 2.06 US$. The move by gov-ernment to subsidize the cost of treating malaria shouldimprove anti-malarial drug accessibility to the overallpopulation.

ConclusionThe use of AS/AQ was not implemented in 2005 inYaoundé, despite the wide range of anti-malarials andtrade-named artemisinin derivatives available. Neverthe-less, medical practitioners are prepared to support the use

Table 5: Main sources of information in urban health facilities

Sources of information Medical practitioners(n = 132) Percent

Medical visitors (93) 70.5

Health personnel (17) 12.9

Medias (Radio, TV) (9) 6.8

Ministry of public health (9) 6.8

Medical reviews (4) 3.0

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of this combination, once it becomes available in a paedi-atric formulation, at an affordable price. Training, infor-mation and participation of health professionals indecision-making is one of the key elements to improveadherence to new protocol guidelines. Reporting datafrom the introduction of ACT could provide useful infor-mation to highlight the strength and weaknesses of ACTimplementation programmes. Indicators from this studycould be considered as the starting point for further eval-uation of the availability and accessibility of ACT in Cam-eroon.

Competing interestsThere are no conflicts of interest in regard to this work.The views expressed in this paper are solely those of theauthors. Trade names are used for identification only anddo not represent endorsement by the National MalariaControl Programme of Cameroon.

Authors' contributionsStudy design: CS, MG, NVL, PM, DB, DM. Field work: CS,MG, PM. Analysis and interpretation of data: CS, MG, PM,NVL. Revision of the paper: CS, PM, DM. All authors readand approved the final manuscript.

AcknowledgementsWe thank the participating medical staff from the visited health institutions.

We are grateful to the National Malaria Control Programme in Cameroon

and thank Dr. Raphael Okalla for his support. This work was supported by

the PAL+ Project from the French Ministry of Research, « Traiter et/ou

prévenir. Meres, enfants et soignants face au paludisme. Volet Sud Camer-

oun ».

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JC, Okalla Abodo RT, Soula G: Molecular epidemiology ofmalaria in Cameroon. XXI. Baseline therapeutic efficacy ofchloroquine, amodiaquine, and sulfadoxine-pyrimethaminemonotherapies in children before national drug policychange. Am J Trop Med Hyg 2006, 75:388-395.

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157

Accuracy of Paracheck® to guide treatment decisions for febrile children in hospital care in

Yaoundé, Cameroon

Sayang C, Soula G, Basco L, Tahar R and Delmont J.

CFRMST, Faculté de Médecine Nord, Boulevard Dramard 13015 Marseille, France

6th European Congress on Tropical Medicine and International Health, September 6-10, 2009. Verona, Italy.

ABSTRACT

A prompt and accurate diagnosis is the key to effective management of malaria patients. In

Cameroon, a number of challenges remains and the role of rapid RDTs has not been really studied.

We assessed the accuracy of Paracheck® RDT to guide treatment decisions for febrile children in a

District Hospital, Yaoundé, Cameroon. Febrile children, aged < 5 years and meeting the inclusion

criteria were randomly assigned to the presumptive arm or to the RDT arm. Microscopy was the gold

standard and patients were followed-up on Day 3 and Day 7. The main end points were the

proportion of children with no fever and negative smear per arm on Day 3 (ameliorated) and the

proportion of children with no fever, with negative smear and no original clinical symptoms per arm

(recovered) on Day 7. The Paracheck® showed a sensitivity of 89.3% with 97.6% specificity. The

positive and negative predictive values were 86.2% and 98.2% respectively. Malaria was not the first

cause of fever (15.2%); 164 (42.9%) were suffering from isolated fever of unknown origin, probably

needing only antipyretics. Without considering co-infections, 120 (41.3%; 52.5%-47.5% respectively)

febrile patients had ARI, 62 (16.2%; 43.5%-56.5%) had diarrhoea, 49 (12.8%; 38.8%-61.2%) were

suffering from ORL infections and 14 (3.6%; 28.6%--71.4%) had skin eruptions. The probability of

receiving abusive antimalarial drugs is 40.93 times higher under the presumptive than the RDT-

based management. The probability of not having antibiotics is 2.53 times higher for children treated

presumptively (1.17<RR<5.46) at 95% CI, P=0.012. The accuracy of the biological and clinical

diagnoses to guide treatment decisions had a direct impact on the clinical outcomes on Day 3.

Key words: Paracheck®, rapid diagnostic test, malaria, Yaoundé, Cameroon.

158

Use of rapid diagnostic test for malaria by health personnel during routine

consultation of febrile outpatients in a peripheral health facility in Yaoundé,

Cameroon: clinical and economic outcomes.

Sayang C, Soula G, Basco L and Delmont J.

XVIIème Colloque de l’Ecole Doctorale des Sciences de la Vie et de la Santé, 4-5 Juin 2009,

Luminy.

Centre de Formation et de Recherche en Médecine et Santé Tropicale

Faculté de Médecine Nord, Boulevard Dramard, 13015, Marseille.

Tèl : 04 91 69 89 39 Site Faculté de Médecine Nord

Sayangcollins@gmail.com

ABSTRACT

Cameroon has been using the presumptive treatment of fevers with antimalarial drugs for

decades as a reply to the high morbidity and mortality rates due to malaria. This practice can

lead to misdiagnosis and over-treatment. Effective microscopic examination is the diagnostic

method of choice but not a feasible option country-wide; rapid diagnostic test is (RDT) an

option. The study was carried out in two rounds between November 2007 and January 2009

to assess the impact of RDT on clinical and economic outcomes of febrile outpatients in a

peripheral health facility in Cameroon. Febrile patients attending the hospital were

randomized in two arms: the presumptive arm and the RDT arm with follow up at Day 3 and

Day 7. The overall sensitivity varies between 71.4% and 89.3% with specificity of 82.2%-

97.6%. Fevers of viral origin (33%) and acute respiratory infections were common among

children (25.5%) and decreased with age increase. Malaria alone (40%-15%) was not

always the first cause of fever. The risk of having a clinical failure with the presumptive

treatment of febrile children was 7 times greater than that of the RDT-oriented management

(RR = 6.8; 95% CI = 0.88-53.4; P = 0.03) due to the delay of appropriate treatment for non-

malarial febrile illness. The cost of a child treated and recovered was 7.65 euros and 5.56

euros respectively under the presumptive arm and RDT-oriented strategy. Treating children

without a test result induces additive 7.69 euros per case for abusive malarial treatment. The

RDT-based management is cost-effective if the test is very sensitive. Final results are

discussed.

Key words: rapid diagnostic test, malaria, Yaoundé, Cameroon.

159

Intérêt de l’utilisation des tests de diagnostic rapide du paludisme (TDR) dans

la prise en charge des patients fébriles à Yaoundé, Cameroun.

Collins SAYANG.

CFRMST, Faculté de Médecine Nord, Boulevard Dramard 13015 Marseille, France.

Réseau Medicaments et Developpement (ReMeD), 3-8 Novembre 2008, Paris.

But.

Rationaliser la prise en charge thérapeutique du paludisme non compliqué chez le

patient fébrile à Yaoundé à l’aide d’un test de diagnostic rapide (TDR).

Méthode.

Les patients fébriles (T° axillaire > 37,5°C), âgés de 6 mois et plus ont été répartis en

2 bras : bras standard, diagnostic clinique basé sur la fièvre et les symptômes

associés, puis traitement présomptif par AS+AQ. Bras TDR, examen clinique et

réalisation d’un TDR (HRP2, Diaspot®, USA), dont le résultat guidera le traitement.

Le taux de guérison clinique et parasitologique à J7 est le critère d’évaluation.

Résultats.

De novembre 2007 à janvier 2008, 313 patients consultant pour fièvre au dispensaire

CASS de Yaoundé ont été inclus, dont 161 enfants âgés de moins de 5ans (51,5%)

et 152 sujets âgés de 5 ans et plus (48,5%); 160 patients (51,1%) ont été inclus

dans le bras présomptif et 153 (48,9%) dans le bras TDR. Globalement, la sensibilité

est de 71,4% et la spécificité, de 82,2% ; les valeurs prédictives positives (VPP) et

négatives (VPN) sont respectivement de 73,8% et 80,4%.

Impact de la méthode diagnostique sur la décision thérapeutique.

Le paludisme est le premier responsable des fièvres (41,2%), suivi des fièvres

isolées sans parasitémie (33,5%) ; puis viennent les infections respiratoires aigues

(17,3%). Dans le bras présomptif, 94 patients ont une goutte épaisse négative avec

pour conséquence un traitement antipaludique abusif dans 58,8% des cas.

L’utilisation d’un TDR ramène ce taux de traitement abusif à 12,8% et 8,0%

respectivement chez les �5ans et les <5ans. On observe respectivement chez les

sujets <5 ans et les plus âgés, 16,7% et 6,7% d’erreurs (traitement non administrés à

tord) dues à des résultats du TDR faussement négatifs.

Impact de la stratégie diagnostique sur l’évolution clinique.

Chez les enfants de 0-5ans, l’utilisation du TDR augmente de près de 8% le taux de

guérison à J7 et le risque d’échec clinique est près de 7 fois plus élevé avec la

stratégie présomptive (RR=6,8 ; IC95% = 0,88-53,4 ; p=0,03).