Szom bath D.–Tornóci L.: EKG-m unk afüzetGyak orlati tudnivalók (P-sorozat)

Ez az anyag k ive títőn való m e gje le nítésre k és zült, k inyom tatni tilos . Ak ine k s zük sége van rá papír form ában, m e gvásárolh atja a Se m m e lw e is Kiadó által forgalm azott k és z nyom dai te rm ék e t (e z nyom date ch nik ai ok ok m iatt am úgy is sok k al jobb m inős égű, m int am it h ázilag nyom tatás sal e l le h e t érni).

© Dr. Szom bat Dezső, Dr. Tornóci László, 2005Az anyag bárm ely részéne k vagy egészéne k m indennem ű többszörözés e k izárólag a szerk e sztők és a Sem m elw e is Kiadó előzete s írásbeli engedélye alapján jogszerű.

Tartalom

P01 Az EKG papírP02 Fontos intervallum okP03 A fre k vencia m egh atározásaP04 A h exaaxiális referenciarendszerP05 A szív ele k trom os tengelye 1P06 A szív ele k trom os tengelye 2P07 Az extrasystolék időbeli viszonyaiP08 Az AV-blok k ok felosztásaP09 I-fok ú, m agas fok ú és telje s AV-blok kP10 A II-fok ú AV-blok k W enck ebach (M obitz I) típusaP11 A II-fok ú AV-blok k M obitz II típusaP12 A QRS-k om plexum leírása. Az intrins icoid deflection (ID) fogalm aP13 A repolarizációs zavarok le írásaP14 Az infarctusok lok alizációja és stádium beosztása

Az EKG-papír

1 s 25 m m ≅ 1 s 1 s

5 m m ≅ 0,2 s

1 m m ⇒ 0,04 s

10 m m ≅ 1 m V

idő [s]

fesz

ültsé

g [m

V]

2 vastag függőlege s vonal k özött 1 s telik el.1 db 1×1m m -e s k is négyzet ≅ 0,04 s = 40 m s

1 db 5×5 m m -e s nagy négyzet ≅ 0,2 s = 200 m s

1 db 1×1 m m -e s k is négyzet ≅ 0,1 m V

A szok ásos beállítás : 25 m m /s

A szok ásos beállítás : 10 m m /1 m V

Papírs ebe s ség

Erős ítés (standardizáció)

Más papírs ebe s sége k : 50 m m /s (pl. gyerm e k gyógyászatban ez a szok ásos), e s etleg 100 m m /s

P01

PQ QT

QRS

PQ QT

QRS

PT

PT

U

Inte rvallum

PQ

QRS

QT

De finíció Biológiai je le ntés Norm . érték

0,12– 0,20 s

< 0 ,11 s

fre k venciafüggőQTc < 0,44 s

pitvar-k am raiátvezetés i idő

a k am rai depolarizációidőtartam a

a k am rai ele k trom os ak tiváció időtartam a, „ele k trom os systole”

a P h ullám elejétől a Q (h a nincs , az R) h ullám elejéig

a Q h ullám (h a nincs , ak k or az R) elejétől az S (h a nincs ,

az R) h ullám végéig

a Q h ullám (h a nincs , az R) elejétől a T h ullám végéig

QTU

Fontos intervallum ok

k orrigált QT:QTc = QT / RR

(RR s -ben k ifejezve)

PQ ST TP

INTERVALLUMO K (IDŐTARTAMO K) SZ EGMENTUMO K

P02

s1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

15 QRS : 6 s = x : 60 s

x = 150/m in

0

f = 1500 / RR [ ]

f = 60 / RR [s]

f = 300 / RR [ ]

⇓

⇒

RR [ ] f

123456

300150100756050

⇓

A fre k vencia m egh atározása

1. ÁTLAGO S FREKVENCIA MEGH ATÁRO Z ÁSA Előny: változó fre k vencia m ellett is alk alm azh atóH átrány: csak ak k or pontos , h a elég h os szú a regisztrátum

2. KO NSTANS FREKVENCIA MEGH ATÁRO Z ÁSA Előny: nem k ell h os szú regisztrátumH átrány: csak k onstans fre k vencia e s etén h asználh atjuk

m e gh atározás be cslés

f = 75/m in f = 100/m in pitvari fre k v. = 300/m ink am rai fre k v. = 75/m in

P03

I

II III

aVLaVR

aVFI

IIIII

aVR aVL

aVF

0°

+ 30°

+ 60°+ 9 0°

+ 120°

+ 150°

– 30°

– 60°– 9 0°

+ 180°

+ 210°

+ 240°

A h exaaxiális referenciarendszer

⇒

A frontális elvezetés e k h ez term észete s m ódon h ozzárendelh ető egy-egy tengely

Majd eze k et a tengelye k et egy pontból m egrajzolva k apjuk az ún. h exaaxiális referenciarendszert

bal (left)jobb (righ t)

láb (foot)

P04

I

II

III

aVR

aVL

aVF

I

aVF

0°

+ 9 0°+ 120°

– 30°

– 9 0°

+ 180°

+ 110°I

– 9 0°

+ 9 0°

A szív ele k trom os tengelye 1.

extrém bal deviáció

bal deviáció

k özépállás

jobb deviáció

ÉRTÉKELÉSBECSLÉS

extrém jobb deviáció

extrém deviáció = k óros deviációjobb deviáció = vertik ális állású szívbal deviáció = h orizontális állású szív

Szinonim ák

1. A 6 frontális elvezetés k özül k iválasztjuk az e k vifázisost:

2. A k ét le h etsége s m egoldás k özül k iválasztjuk a valóságost:

ez az I elvezetés .

Ezért a tengelyállás az I elvezetés tengelyére m erőlege s le sz. Két ilyen irány van, a + 9 0° és a – 9 0°.

A tengelyállás le h etsége s irányával párh uzam os az aVF elvezetés . M ivel itt a QRS erős en pozitív, ezért a – 9 0°-os m egoldás nem jó, az eredm ény te h át: + 9 0°.

(k e s k e ny QRS-e k e s e tén alk alm azh ató m ódsze r)

P05

aVR

aVL

aVF

I

II

IIIIII aVL

III

aVL

III

+ 210°

+ 30°

aVL+ 240°

+ 60°

III+ 40°

aVL

+ 50°

A szív ele k trom os tengelye 2.

BECSLÉS, H A NINCS EKVIFÁZ ISO S ELVEZ ETÉS

A 6 frontális elvezetés k özül k iválasztjuk azt am elyik legk e -vésbé tér el az e k vifázisostól. Ez nem biztos , h ogy egyértelm ű.

A k ét le h etsége s m eg-oldás k özül k iválaszt-juk a valóságost:

1.

Itt pl. k ét elvezetést is választh atunk , a III-at és az aVL-t:

A e s et B e s et

A e s et

B e s et

A k ét le h etsége s m egoldás : 2.

+ 30º, m ert I-ben a QRS pozitív

+ 60º, m ert II-ben a QRS pozitív

Kb. 10°-k al m ódos ítjuk a m egoldást a m egfelelő irányban, h isz az eredetileg k iválasztott elveze -tésünk nem volt ténylege s en e k vifázisos .

3.

a végső becslés + 30º h elyett + 40º, így a III-ra való vetület pozitív

a végső becslés + 60º h elyett + 50º, így az aVL-re való vetület pozitív

P06

Az extrasystolék időbeli viszonyai

RRn RR1

extrasystole

RR2

RRn : norm ál periódus idő

RR2 : k om penzációs pauza

RR1 : k apcsolás i idő

ak k or az extrasystole:H a:

RR1 + RR2 < 2RRn alulk om penzált

RR1 + RR2 = 2RRn

RR1 + RR2 > 2RRn

k om penzált(telje s en k om penzált)

túlk om penzált

RR1 + RR2 = RRn interpolált

S

AVV

A

A k am rai extrasystolék rendszerint k om penzáltak .

RRn RR1 RR2

PPn PP1 PP2S

AVV

A

A supraventricularis extrasystolék rendszerint alulk om penzáltak .

PP1 < PPn , PP2 ≈ PPn , RR1 + RR2 = PP1 + PP2

PPn

RRn

P07

Az AV-blok k ok felosztása

Súlyos ság

I-fok ú

II-fok ú

M agas fok ú

M e gh atározás M e gje gyzés

RR = PP, a szívfre k vencia nem csök k en

gyak ran cik lusok ban jelentk ezik

a befogott ill. fúziós ütés e k jelenléte alapján k ülöníth ető el a telje s blok k tól

m inden P-h ullám átvezetődik , csak las san (a PQ-idő m egnyúlt)

egy-egy P-h ullám átvezetés e k im arad, de a rájuk k övetk ező átvezetődik

egyetlen P-h ullám s em vezetődik átIII-fok ú (telje s)

több egym ás utáni P-h ullám s em vezetődik át, de olyk or van átvezetés

M obitz I

M obitz II

2:1 blok k

Pace m ak e rs zük sége s

eldöntendő, h ogy proxim alis vagy distalis

túlélés csak ak k or le h etsége s , h a pótritm us alak ul k i; e k k or a pitvarok és k am rák

egym ástól függetlenül m űk ödne k

csak m inden 2. P-h ullám vezetődik át

nem

igen

igen

igen

nem

nem

igen/nem

rendszerint átm eneti ill. proxim alis , ezért jó prognózisú

súlyosbodásra h ajlam os ill. distalis , ezért ros sz prognózisú

a cik lusok on belül a PQ-idők fok ozatosan nyúlnak

a cik lusok on belül a PQ-idők változatlanok

P08

I

I

S

AVV

A

PQ [m s] 280 280 280

RR [m s] 800 800 800

I-fok ú, m agas fok ú és telje s AV-blok k

S

AVV

A

PQ [m s] 340 380

RR [m s] 1500 1480 15001240

I-FO KÚ BLO KK

M AGAS FO KÚ BLO KK

TELJES (III-FO KÚ) BLO KK

280

2120 2120

F C

F: fúziós ütésC: k am rai befogás (capture)

P09

III

RR1

PP PP PP PP

PQ1

RR2 RR3 RRblok k

PP

PQ2 PQ3 PQ4

RR1 = PP + PQ2 – PQ1RR2 = PP + PQ3 – PQ2RR3 = PP + PQ4 – PQ3

Feltételek : PP k onstans , PQ1 < PQ2 < PQ3 < PQ4

A m ásodfok ú AV-blok k W enck ebach (M obitz I) típusa

Az AV-átvezetés (PQ-idő) fok ozatosan nyúlik , m ajd egy P-h ullám nem vezetődik át. Ezt k övetően a jelenség cik lusok ban ism étlődik . Az EKG-részlet egy 5:4 átvezetés i arányú cik lust, és a k övetk ező cik lus első tagját m utatja be .

Típusos e s etben a cik luson belüli RR-intervallum ok csök k enne k .

A cik lusok k özötti (az át nem vezetett P-h ullám ot tartalm azó) RR-intervallum h os szabb, m int a PP, de rövidebb, m int 2PP (vagy bár-m ely cik luson belüli RR 2-szere s e).

RRblok k > PP + PQ1 > PPRRblok k = 2PP + PQ1 – PQ4 < 2PP

Típusos e s etben a szom szédos PQ-idők növek m énye csök k en:PQ2–PQ1 > PQ3–PQ2 > PQ4–PQ3

Így: RR1 > RR2 > RR3

1.

2.

3.

S

AVV

A

PQ [m s] 160 280 360 400 160

RR [m s] 840 800 760 1200

PQ1

P10

I

A m ásodfok ú AV-blok k M obitz II típusa

S

AVV

A

PQ [m s] 200 200 200 200

RR [m s] 800 800 1600

Az AV-átvezetés (PQ-idő) k onstans (le h et norm ális és m egnyúlt is), m ajd egy P-h ullám nem vezetődik át. Ezt k övetően a jelenség cik lusok ban ism étlődh et. Az EKG-részlet egy 4:3 átvezetés i arányú cik lust, és a k övetk ező cik lus első tagját m utatja be .

A cik luson belüli RR-intervallum ok egyenlőe k (h acsak nincs s inus arrh yth m ia).

A cik lusok k özötti (az át nem vezetett P-h ullám ot tartalm azó) RR-intervallum a PP- ill. a többi RR-intervallum k étszere sével azonos h os szúságú.

1.

2.

3.

RR

PP PP PP

PQ

RR RRblok k

PP

PQ PQ PQ

RRblok k = 2PP

RR = PP

Feltételek : PP és PQ k onstans

P11

A QRS-k om plexum leírása. Az intrins icoid deflection (ID) fogalm a

QSrS rSr'RS q RsR RR'rsR'

csom ós R-h ullám h asadt R-h ullám

A QRS-KO MPLEXUM

q R

AZ INTRINSICO ID DEFLECTIO N (ID)

Az rSr', rsR' RR' stb. form ák at M -k om plexum nak is nevezzük . (Az rSr' ejtés e :r S r ve s sző.)

Az ID fogalm a csak a m ellk as i elvezetés e k ben értelm ezh ető!Az ID-pont az a pont, ah ol a QRS utoljára lefelé fordul (nyíllal jelölve). Az ID-idő a QRS k ezdete és az ID-pont k özött eltelt idő.

Az ID-idő azt m éri, h ogy m ennyi idő alatt jut el az ingerület a k érdés e s m ellk as i ele k tróda alatti szívterületig. Ezért az ID-idő m érés e h asznos pl. Taw ara-szár-blok k vagy k am rai h ypertroph ia gyanújak or.

jobb oldali elvezetés e k(V1 , V2) ID < 40 m s

bal oldali elvezetés e k(V5 , V6) ID < 60 m s

Egészsége s em beren:

P12

A repolarizációs zavarok le írása

Az ST-szak asz norm álisan izoele k trom os .

de scendáló

h orizontális

ascendáló

sajk aszerű

ST-depre s szió(deprim ált ST)

ST-eleváció(elevált ST)

ST-SZ AKASZ

jelző nélk üli, „ s im a” ST-eleváció

dóm szerű ST-eleváció (jelentős ST-eleváció, m agas T-h ullám m al ös szeolvadva)

T- H ULLÁM

A T-h ullám rendszerint pozitív és nem szim m etrik us .

T-h ullám eltérés e k

m agas , csúcsos

Kom binált ST-T-eltérés e k

k am rai „ strain”(de scendáló, felülről k onvex ST-depre s szió, am it bifázisos , vagy negatív T-h ullám k övetlapos

negatív

coronaria T (szim m etrik us , m ély, csúcsos , negatív)

ST-eleváció, am it bifá-zisos T-h ullám k övet (infarctus ak ut szak á-ban)

P13

Az infarctusok lok alizációja és stádium beosztása

Lok alizáció

anteros eptalis

extenzív anterior(anterolaterális)

laterális

Az e lve ze tés e k , m e lye k be n az infarctus je le i láth atók

V1 , V2 , V3 , V4

I, aVL, V1 , V2 , V3 , V4 , V5 , V6

I, aVL, V5 , V6

m agas laterális I, aVL

inferior II, III, aVF

posteriortük örk ép jele k : (V1 ), V2 , V3

dire k t jele k : V7 , V8 , V9

h iperak ut stádium

ak ut stádium

szubak ut stádium

definitív stádium (régi infarctus)

dóm szerű ST-eleváció (ST-eleváció, m a-gas csúcsos T-h ullám m al ös szeolvadva)

path ológiás Q-h ullám és/vagy R-reduk -ció, ST-eleváció, negatív T-h ullám (a T-h ullám valójában bifázisos , de a pozitív

fázis ös szeolvad az ST-elevációval)

path ológiás Q-h ullám és/vagy R-reduk -ció, coronaria T-h ullám (szim m etrik us ,

m ély, csúcsos , negatív a T-h ullám )

a path ológiás Q-h ullám rendszerint élet-h os szan m egm arad; a repolarizációs zava-

rok norm alizálódh atnak

a fájdalom fellépte

Az infarctust k övetően a k óros EKG-jelensége k rendk ívül változatosan

k öveth etik egym ást. Itt az ST-elevációs infark tusok tipik us lefolyását illusztráljuk .

P14