Számított GFR értékelése,Számított GFR értékelése,alkalmazása alkalmazása

DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati KlinikaDE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati KlinikaNephrologiai Tanszék, DebrecenNephrologiai Tanszék, Debrecen

Dr. Mátyus JánosDr. Mátyus Jánosegyetemi docensegyetemi docens

MJ

Vesepótló kezelésre szoruló új betegek száma évente 5-8%-kal nő!

0

50

100

150

200

250

300

350

1985 1990 1995 2000 2003

MoNy-EuUSA

új beteg / millió lakos

Ma annyi az új beteg Mo-n, mint 15-20 éve volt az USA-ban !

MJ

A dializált betegek számának növekedése Magyarországon 1991-2004 között

0100020003000400050006000700080009000

91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004

Jelenleg vesepótló kezelésre szorul ezerből egy lakos!

életkor 2004.12.31.< 25 é 1%25-44é 11%45-64é 38%> 65 é 50%

MJ

Idült vesebetegség (CKD) gyakorisága

CKD stádium GFR (ml/perc/1,73m2)

gyakoriság (%) PREVEND -

NHANESvégstádiumú <15 0,1-0,2

súlyos VE 15-29 0,1-0,2

mérsékelt VE 30-59 5,3-4,3

CKD csökkent GFR-rel

60-89 3,8-3,0

CKD norm. v. magas GFR-rel

>90 1,3-3,5

10-12% !!

100x annyi vesebeteg van, mint dializált, minden 10. felnőtt érintett!

MJ

Idült vesebetegségIdült vesebetegségepidepidémiájaémiája

~ 30 milli~ 30 millió európai lakosó európai lakos GFR<60 ml/GFR<60 ml/percperc

Atherogenetikus nephropathiák Diabetes NP >35% Nephrosclerosis >20% Ischemias vesebet. >10% Cholest. kristály embolia ?

CKD epidémia okai

Populáció öregedéseGFR<60ml/p/1,73m2 gyakoriság lakosság: 5% >65év : 20% >80év : 30%

MJ

Betegek többségében sokáig nincs vesetünet!

std GFR (ml/p /1,73m2)

tünet

1 >90 alapbetegség vizeleteltérés

2 60-89 hypertoniaCV rizikó↑

3 30-59 Hb↓ CV rizikó↑↑

4 15-29 K↑, oedema osteodystr.

5 <15 v. dialízis

malnutritiouraemia

CKD-t nem ismerik fel→nem látja nephrológus →betegség progrediál

GFR↓ már nem megállítható!

betegek 30-50%-a „utcáról kerül” dialízisre

MJ

CKD-ban a halál sokkal gyakoribb esemény, mint a végstádiumú veseelégtelenség!

(28 ezer beteg követése 66 hónapig, Keith: Arch Int Med 2004)

05

101520253035404550

CKD-2 CKD-3 CKD-4

ESRDhalál

MJ

CV események gyakorisága VE-ben > DM-banFoley: JASN 2005 (5% Medicare 98-99, n: 1.091.201 !)

Esemény/100 betegév

nem DMnem VE

DMnem VE

nem DMVE

DMVE

MI/stroke/TIA/PV 14,1 25,3 35,7 49,1

Congestiv szívelégtelenség

8,6 18,5 30,7 52,3

Dialízis igényű végstád. VE

0,04 0,2 1,6 3,4

Halál 5,5 8,1 17,7 19,9

MJ

Súlyos cardiovascularis rizikótényezők(II. Magyar Konszenzus Ajánlás 2005)

• diabetes mellitus• RR>180/110 Hgmm• chol> 8,0 mmol/l• BMI >40 kg/m2

• igazolt tünetmentes plakk • GFR < 60ml/p/1,73m2 • uMA 30-300 umol/l

CKD = CV rizikó sokszorozó

MJ

Idült vesebetegség jelentős népegészségügyi probléma

• Gyakori: lakosság több, mint 10%-át érinti– nagyrészt aluldiagnosztizált – bár laboratóriumban diagnosztizálható lenne!

• Súlyos következményekkel jár– végstádiumú VE-hez– cardiovascularis betegségekhez– korai halálhoz vezet

MJ

Nephrológia feladatai – paradigmaváltás szükséges!

• 1960-as évektől– klasszikus nephrológiai kórképek kezelése– dialízis - transzplantációs programok létesítése

• napjainkban– veseelégtelenség progressziójának lassítása– vesekárosodás felismerése tünetmentesekben

→ szűrő jellegű vesefunkciós vizsgálatok szükségesek!

MJ

Glomerulus filtrációs ráta vizsgálata

• legjobb jelző, az összes vesefunkciót jól jelzi !!

• norm: 120 ml/min/1,73m2 (>40év: 0,8 ml/év ↓)

• hibái: - GFR= nephron szám x SingleNephronGFR

- kiváltó okra nem ad felvilágosítást

• clearance: C= U x V/P, GFR x P= U x V

• GFR = Cinulin (szabadon filtr., nem secr/reabs.)

MJ

GFR meghatározás módszerei

• Pontos, de körülményes clearance módszerek– arany standard: inulin– tud. igényű: izotópok (Cr-EDTA, Tc-DTPA, I-thalamat)

• Pontatlan, de rutinszerűen alkalmazhatóak– endogén creatinin clearance (Ccr) vizsgálata– becslés s-creatinin (Scr) alapján – számítás predictios egyenlettel Cockroft, MDRD– serum cystatin C mérése

MJ

Ccr túlbecsüli a GFR-t !

• okai:– cr tubuláris szekréció (változó, GFR-nél nő)

cimetidin, trimethoprim blokkolja jav.: 1200-1500mg cimetidin 3 napig, 10 ml/kg folyadék, 1,5ó vizeletgyűjtés

– cr gastrointest. szekréció (súlyos VE-ben)• hiba mértéke

– norm. GFR mellett 10% túlbecslés– 0,1 GFR mellett 50% túlbecslés

→ predialízis stádiumban nem használható

MJ

Ccr szűrővizsgálatra nem alkalmas!

• Pontos 24 órás vizeletgyűjtés szükséges– kényelmetlen ambuláns betegekben– pontatlan gyűjtés →30-40%-os hiba

• További hátrány– testfelszínre normalizálni kell (1,73 m2)

m2= 0,0235 x kg0,51456 x cm0,42246

MJ

Scr követése jelzi a GFR változását egy adott betegben

• feltétel: egyensúlyi állapot Ucr x V= konstans → Ccr=k/Scr

→ acut VE-ben kevésbé használható!• ismételt Scr mérés idült VE-ben

– VE progresszióját, terápia hatását jelzi• de!

– idült VE → izomtömeg↓ → Scr nem (alig) nő → GFR ↓ rejtve maradhat

MJ

Serum creatinin (Scr)

• előny: cr képzés relatíve állandó (7-24 mmol/nap)– diéta alig (2%) befolyásol, kiv.: főtt hús– izomtömegtől függ (nem, kor, súly, rassz)

• norm. Scr: 44-106 mol/l, (ffi <106, nők <97)

MJ

Scr: 100 umol/l

GFR: 47 ml/p/1,73m2 GFR: 105 ml/p/1,73m2

75 éves fehér nő 20 éves fekete férfi

Azonos Scr jelentősen eltérő GFR jelenthet !

MJ

Predikciós egyenletek → számított GFR(eGFR)

• Cockroft - Gault képlet (1976)Ccr = (140-kor) x kg) / 72 x Scr (mg%) x 0,85 (ha nő)

• MDRD egyenlet Modification of diet in renal disease (1999)

eredeti: GFR = 170 x (kor)-0,176 x (Scr x 0,0113)-0.999 x (urea x2,8)-0,17 x (albumin x 0,1)0,318 x 0,762 (ha nő) x 1,18 (ha fekete)

rövidített: GFR = 186 x (Scr x 0,0113) -1.154 x (kor) -0.203 x (0,742 ha nő) x (1,21 ha fekete)

GFR (ml/min/1,73m2), Scr (mol/l), kor (év)

MJ

MDRD egyenlet előnyei - hátrányai

• Előnyök• nagy populáción (1.070 veseelégt. beteg) nyerték • megbízható (125I-thalamat) módszert használtak• a GFR-t becsüli, nem a Ccr-t• pontos a GFR <60ml/p/1,73m2 tartományában• Hátrányok• ugyanolyan populáción hitelesítették (558 VE)• egészségesekben, egyéb betegekben nem tesztelték• pontatlan a normális/magas GFR-nél →

ilyenkor leletben: eGFR > 60ml/p• <18 év nem alkalmazható (Schwartz: kor, tm, Scr)

MJ

Az eGFR szűrésre alkalmas módszer

• tükrözi a kor és nem befolyásoló hatását• nem igényel vizeletgyűjtést• nem igényel magasságmérést, felszínszámítást• nem igényel testsúlymérést (MDRD)• a rassz befolyásoló hatását is tükrözi (MDRD)• adatok (kor, nem) a labor beutalón szerepelnek

→ a GFR-t a labor tudja számolni és közölni DE OEC KBMPI 2005-től

MJ

2006-tól amerikai és brit útmutatók is egyértelműen ajánlják a Scr módszertől függő MDRD használatát, és eGFR közlését!

MJ

MJ

Összes Mo-i laboratórium 2007-ben bevezeti az eGFR automatikus közlését

• Minden Scr kérésekor 18év felett módszertől függő képlettel adják meg az MDRD-t

• Egész számként , kérőlapon szereplő nem, életkor ismeretében, nem fekete rasszt feltétlezve (1,21-gyel szorozni kell.

• Ha eGFR>60ml/p, akkor a konkrét érték helyett a GFR>60ml/p/1,73m2 szerepel a leletben

• Lehetőleg mindig ugyanabban a laborban mérjünk

MJ

MJ

MJ

Mikor javasolt az eGFR vizsgálata?

• Ismert vesebetegség követése• Szűrővizsgálatként, egyéb jel hiányában is;

– diabetes mellitus – hypertonia – atherosclerosis (coronaria, agyi, alsóvégtagi) – szívelégtelenség (NYHA III-IV) – anaemia (ismeretlen okú)– urológiai betegség (pl. prostata hyperplasia)– terhelő családi anamn. (pl. polycystas vese)– vesekárosító v. vesén ürülő szer alkalmazása

(kontrasztanyag, metformin, fibratok, ACEI/ARB, NSAID/analg.)

MJ

Vajon jól működnek a veséi? (betegkérdőív, SCORED alapján módosítva)

Életkorom: >60 év 1 pont

>70 év 2 pont

>80 év 3 pont

Cukorbeteg vagyok 1 pont

Magas vérnyomásom van 1 pont

Szív vagy agyi érbetegségem (infarktus, stroke, műtét) volt 1 pont

Érszűkület van a lábamban 1 pont

Szívelégtelenségem volt vagy van 1 pont

Vérszegény vagyok 1 pont

Fehérje van a vizeletemben 1 pont

Rendszeresen szedek fájdalomcsillapítókat 1 pont

Amennyiben 4 vagy több pontja van: Önnek kb. 20% esélye van idült vesebajra. Ha legközelebb felkeresi kezelőorvosát egyszerű vérvétel javasolt, ennek alapján lehet eldönteni, hogy tényleg fennáll-e a betegség.

Amennyiben 0-3 pontja van: Önnek valószínűleg nincs vesebaja, de egy év múlva töltse ki ismét ezt a lapot!

MJ

Mikor nem javasolt pontatlansága miatt az eGFR alkalmazása?

• gyorsan változó vesefunkció – acut VE teendő: gyanú esetén sürgős nephrológia

• izomtömeg ↓ (alacsony Scr → ↑ eGFR)pl. malnutritio, paresis, amputácioteendő: clearance vizsgálatok, cystatin C

• oedemás állapot (fals alacsony Scr → ↑eGFR) pl. cardiális decomp., nephrosis, terhességteendő: oedema megszüntetés után Scr kontroll

• hypovolemiás állapot (fals magas Scr → ↓eGFR)pl. hányás, hasmenés, szomjazás vérvétel előttteendő: rehidrálás után Scr kontroll

MJ

Vigyázat!

• Acut megbetegedések nagyon gyakran volumenhiánnyal vagy többlettel járnak, így kórházi felvételkor az eGFR sokszor nem reális!

• Sokszor nem történik kontroll, a diagnózist egy eredményre alapozzák, pedig az elbocsátási eGFR pontosabb lenne!

MJ

eGFR értékelése

>60 ml/p /1,73m2

nincs jelentős VECKD nem valószínű, ha más vesetünet nincs rizikó esetén vizsgálatok ismétlése éventeCKD van, GFR magas- norm.- v. csökkent nephrol. konzílium

30-59 ml/p /1,73m2

mérsékelt VECKD biztos egyéb jel hiányában is 3 hó utánCV betegségek súlyos rizikótényezője nephrol. konzílium

15-29 ml/p /1,73m2

súlyos VEnem megállítható a progresszió rendszeres nephrol. gondozás

<15 ml/p /1,73m2

végstdiumú VEvesepótló kezelés elkezdése mérlegelendő rendszeres nephrol. gondozás

MJ

Teendők CKD esetén

std GFR (ml/p /1,73m2)

teendők nephrol./GFR kontr.

1 >90 diagnózis, alapbetegség kezelése 12 havonta

2 60-89 fentiek+ progresszió és CV rizikó csökkentése

12 havonta

3 45-59 fentiek+ szövődmények kezelése 6 havonta

4 15-29 fentiek+ felkészülés vesepótló th-ra 3 havonta

5 <15 fentiek+ dialízis, transzplantáció havonta

Gyakoribb kontroll: uP/Cr>100mg/mmol, GFR↓>4ml/p/év, kor<55év

MJ

Nephrologia szakrendelésen megjelentek száma (beteg/ezer lakos) 2006 (gyogyinfok)

Bács-KiskunBékés

BorsodCsongrád

FejérGyőr-Sopron

Hajdú-BiharHeves

KomáromNógrád

PestSomogy

Szabolcs-SzatmárJász-Nagykun

TolnaVas

VeszprémZala

Budapestországos átlag

Baranya

0 1 2 3 4 5 6 7

beteg / ezer lakos

Száz vesebetegből 4-et utalnak nephrológiai szakrendelésre!

MJ

eGFR alkalmazásának előnyei

• Veseelégtelenség felismerése, szűrése• Kardiovascularis rizikó szűrése• Vesebetegek követése, gondozása• Gyógyszerek adagolása• Szakmai (és OEP) irányelvek készítése, követése• Beteg felvilágosítás, edukáció

Milyen a vesefunkcióm ?

Annyi %, amennyi ml/p a GFR !

MJ

MJ

OEP által járóbeteg ellátásban finanszírozott kreatinin vizsgálatok száma (gyogyinfok)

0500 000

1 000 0001 500 0002 000 0002 500 0003 000 0003 500 0004 000 000

2003 2004 2005

kreatinin, enzim,125 pontkreatinin, Jaffe,36 pont

MJ

Kreatinin mérési módszerek megoszlása Magyarországon 2005

Jaffe végpontos11%

Jaffe kinetikus57%

Egyéb26%

Enzimatikus6%

QualiCont adatok 2005

MJ

MJ