系统性红斑狼疮

浙江大学医学院附属第二医院 郑敏

概述

1. 多见于15～40岁女性

2. 男女之比1:9

3. 盘状红斑狼疮(DLE)

4. 亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE)

5. 系统性红斑狼疮(SLE)

病因

• 自身免疫，确切病因不明。

• 遗传因素

• 性激素

• 环境因素

1986年国际皮肤性病学杂志

发病机制

原因？

自身抗体

2，3，4型变态反应

细胞损伤、破坏

红斑狼疮（红斑狼疮（LE)LE)为病谱性疾病为病谱性疾病 一端为皮肤型红斑狼疮（一端为皮肤型红斑狼疮（CLE)CLE)

急性皮肤型红斑狼疮(ACLE)

亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE)

慢性皮肤型红斑狼疮(CCLE)

盘状红斑狼疮(DLE)、狼疮性脂膜炎(LP)、 粘膜红斑狼疮、冻疮样狼疮和DLE—扁平苔癣重叠

另一端为系统性红斑狼疮另一端为系统性红斑狼疮(SLE)(SLE)

CLE与SLE之间缺乏明显界限，如多数CLE本 身就是SLE的一部分或CLE可转化为SLE或CLE仅是 SLE的一个发展阶段

CLE的发病机理

SLE SLE ШШ型变态反应，型变态反应，CLE CLE ⅣⅣ型变态反应型变态反应

免疫活性细胞免疫活性细胞

LE特异性皮损是一种苔藓样反应，与GVHD机制相同，由 T细胞介导的损伤。T细胞功能低下或丧失时无LE皮损，如 CCLE受HIV感染后病情得以缓解

郎格罕斯细胞减少

KC高表达Ⅱ类组织相容性抗原和与T细胞反应的粘附分子 如ICAM-1

表达于APC上的“B7-3”共刺激配体在SCLE的KC上高表达

血管和附属器周围单个核细胞浸润，以CD4+占优势，尤其 是在发病早期，而 B 细胞罕见。

紫外线紫外线

对CLE的正常皮肤反复予以大剂量UV照射会 诱导出LE损害。UV诱导的皮肤损害最早出现 的病理变化是单核细胞聚集于血管周围，尔后 是Ig在血管周围沉积，吸引补体引起炎症

遗传倾向遗传倾向

HLA-DR3 、HLA-DR2表型与SCLE有关。 合并有干燥综合症的SCLE往往有HLA-B8、

DR3、DRw6、DQ2和DRw52表型

基因缺陷（如C2，C3，C4，C5的纯合子缺 失）和C1酯酶抑制物也与SCLE和DLE有关， C2或C4缺陷纯合子有抗Ro抗体

C4缺陷可有染色体缺失，包括21-羟化酶基 因缺陷，导致免疫复合物的清除障碍

药物药物

一些药物与LE尤其是SCLE皮损有关，药物 诱导的SCLE与抗Ro抗体有关

5例氢氯噻嗪诱发的SCLE，具有银屑病样和 环形皮损，都有抗Ro抗体和HLA-DR2和/或

HLA-DR3，在停用氢氯噻嗪后皮损迅速缓解

但在16位长期予氢氯噻嗪而无SCLE的人中无 一例有抗Ro抗体

性激素性激素

经常服用避孕药的妇女也可出现CLE

CLECLE的临床表现的临床表现

CLECLE的分类的分类

红斑狼疮特异性

非红斑狼疮特异性

红斑狼疮特异性红斑狼疮特异性

ACLE

局限性，广泛性

SCLE

环状红斑型，丘疹鳞屑型

CCLE

“经典型”DLE——局限性，播散性

肥大性（疣状）DLE狼疮性脂膜炎（深在性狼疮，LEP）粘膜狼疮

肿胀性（瘤样）狼疮

冻疮样狼疮

DLE—扁平苔癣重叠

ACLEACLE“蝶形红斑”或颧部皮炎。以面部融合对称的红

斑和在颧部隆起的水肿为特征，炎症越过鼻 梁，而鼻唇沟却不被累及

亦有仅出现于单侧的ACLE前额、眼眶和颈部V形区（光照区）

损害有时以面部散在的斑疹和丘疹开始，逐步 融合和角化

少见的可表现为广泛的麻疹样红斑、光敏性皮 炎以及假性中毒性表皮坏死松解

口和鼻腔粘膜的浅层溃疡可同时出现

单纯的ACLE很少

SCLESCLE为一有血清学、基因和临床特征的LE亚群

丘疹鳞屑型和环状红斑型，可同时有这两种表 现。伴高度光敏感

好发于阳光暴露部位如上背、肩、手臂伸侧、 颈胸V区，但面部很少发生

少见类型为多形红斑型，多伴有抗La抗体；更 少见的皮损类型为酷似中毒性表皮坏死松解， 由强烈的基底细胞损伤产生；剥脱性皮炎罕见

典型的SCLE皮损愈合后不留瘢痕，但有长期的 甚至是永久性的皮肤色素减退或消失及毛细血 管扩张

SCLESCLE

少数还可有DLE的皮损，先于SCLE之前，通常局 限于头皮部，有时也可广泛散在

可有秃发、粘膜损害、甲周毛细血管扩张、皮肤 血管炎、雷诺现象和网状青斑等非特异性皮损

根据 “SLE分类标准”，50%的SCLE可归于SLE约有20%合并有SS，其皮损以环状红斑型为特

征，血管炎的发病率升高，组织病理表现为明显 的粘蛋白沉积

近10%可出现明显的肾累及，伴有WBC减少、高 滴度ANA，皮损以丘疹鳞屑型为特征

环状红斑型

丘疹鳞屑型

CCLECCLE

经典型经典型DLE DLE 分为两型

局限性

限于头面部

播散性 累及颈以下部位

DLE好发于暴露于日光的部位，头皮也常累及。 面部均可累及，但鼻唇沟处不累及

也可发生于完全不暴露于阳光的区域，如腹股 沟处，同形反应可以解释其原因

可由感染、冻伤、灼伤等外伤引起

皮损更持久，并可产生疤痕如疤痕性秃发

CLECLE与与SLESLE的关系的关系

经典DLE发展为SLE的风险在5-10%之间，全身 性DLE伴免疫学异常的比例更高，也有SLE在系 统性症状消失后出现DLE皮损

1/4的SLE会出现DLE，预示相对温和的病程， 因为有弥漫增殖性肾小球肾炎的SLE往往无DLE

疣状DLE比经典DLE发展为SLE的可能性更小

约50%的LEP伴随于SLE，但病情相对温和

冻疮样狼疮比经典的DLE更易伴发SLE一过性无痛性粘膜溃疡常出现在活动性SLE但很

少伴有狼疮性肾炎

出现于出现于SLESLE的非特异性的非特异性LELE皮损皮损

弥漫性非疤痕性秃发

甲周毛细血管扩张

雷诺现象

皮肤血管炎等全身性淋巴结病

DLEDLE发展为发展为SLESLE的风险因子的风险因子

贫血

白细胞减少

梅毒试验假阳性

持续高滴度ANA或抗DNA抗体

高-球蛋白血症

血沉的显著升高（>50mm/h)

非阳光暴露区狼疮带试验阳性

CCLE： 05.7.1, 05.9.5

SCLESCLE后色素减退后色素减退

1.蝶形红斑

不累及鼻唇沟部位 2.盘状红斑

3.光敏感

4.口腔溃疡

口腔或鼻咽部无痛性溃疡

5.关节炎 非侵蚀性关节炎，累及2个以上

6.浆膜炎 胸膜炎、心包炎

7.肾脏病变

持续性蛋白尿0.5g/天，细胞管型

8.神经系统异常

癫痫、精神病

9.血液学异常

溶血性贫血、WBC、LC、BPC减少

10.免疫学异常

抗dsDNA、抗Sm、抗ACL阳性

11.抗核抗体

免疫荧光ANA滴度异常

SLESLE分类标准（分类标准（19971997年）年）

如何判断如何判断SLESLE活动活动

器官受累（血、尿常规，浆膜炎，肺，

关节炎，肌炎，皮损等等）

血沉（ESR），CRP

补体水平

CLECLE的的治疗治疗

原则上不系统应用糖皮质激原则上不系统应用糖皮质激

素，系统治疗以抗疟药为首选素，系统治疗以抗疟药为首选

CCLECCLE的治疗的治疗

局限性局限性DLEDLE

可外用激素霜剂或软膏

氯喹0.25/日或羟氯喹0.2-0.4/日

局部糖皮质激素注射

播散性播散性DLEDLE

口服氯喹（CQ)或羟氯喹(HCQ)

沙利度胺75mg/日，最高可150mg/日

氨苯砜

LEPLEP

局部注射激素并联合HCQ等

SCLESCLE的治疗的治疗

与DLE不同的是SCLE必须系统用药

首选CQ或HCQ，如CQ 0.5/日，一周后

改为0.25/日；HCQ 0.4/日，0.2/日维持

如有中度以上发热和全身症状较重时可

予以中、小剂量激素。

ACLEACLE的治疗的治疗

治疗参照SCLE或SLE

作为辅助治疗，中草药“青蒿”可 用于以上任何一种类型的CLE

他克莫斯联合反应停治疗——CCLE最佳

SLESLE治疗的主要药物简介（非治疗的主要药物简介（非GCGC））

氯喹、羟基氯喹，沙力度安氯喹、羟基氯喹，沙力度安

细胞毒药物细胞毒药物

CTX，MTX，VCR，AZA，

CsA，MMF中药中药

雷公藤多甙片，白芍总苷

大剂量静脉丙种球蛋白大剂量静脉丙种球蛋白

生物制剂生物制剂

CD20单抗(Rituximab，美罗华) CTLA-4-Ig融合物（abatacept）

免疫吸附免疫吸附，血浆置换血浆置换

盘状红斑狼疮临床表现 Discoid Lupus Erythematosus, DLE

• 盘状红色斑片,边缘清晰,若堤状,略高于中心。

• 皮损处毛细血管扩张,覆以灰褐色粘着性鳞屑,揭 去鳞屑其下有角质栓,毛囊口扩张形若筛孔。

• 皮肤萎缩,色素减退,沉着。

• 皮损好发于面颊、鼻梁、唇、耳廓。

• 长期病损可变鳞癌。

• 25～45岁易发病。

• 女:男=2:1

DLE 病理

• 角化过度,毛囊口角质栓塞

• 棘层变薄,基底细胞液化

• 血管及附件周围有成团淋巴细胞浸润

• 血管周围绕以嗜伊红均质性物质

DLE 诊断

• 特征性的临床表现

• 必要时病理活检

DLE 治疗

• 避免日晒和寒冷等外界刺激

• 0.025%地塞米松冷霜外用

• 氯化喹宁

• 维生素

• 雷公藤片

• 昆明山海棠

系统性红斑狼疮 Systemic Lupus Erythematosus, SLE

• 皮肤病变

• 全身症状及多脏器损害

• 多种自身抗体

SLESLE的皮肤表现的皮肤表现

• 多发性浆液性炎症: 两颊部呈典型蝶型红斑

指关节伸侧紫红色水肿性斑疹

• 血管炎表现: 甲皱襞毛细血管扩张和出血斑点

指趾端出血性红斑呈紫癜样损害 网状青斑、雷诺现象

• 狼疮发:

头发脱落

稀疏、长短不齐、干枯

蝶形红斑：蝶形红斑：为水肿性的鲜红斑疹，分布于颧颊和 鼻梁部，常延及上睑、鼻尖和耳廓部。

口腔粘膜的损害：口腔粘膜的损害：为红色斑疹→糜烂、浅溃疡

好发于唇、颊、齿龈、舌、腭粘膜。

网状青斑

指指((趾趾))和甲周红斑：和甲周红斑：为紫红色水肿性斑丘疹，毛细 血管扩张性或出血性，可伴有萎缩、坏死。

SLESLE的全身症状的全身症状• 发热:

稽留热、弛张热、不规则低热

• 90%患者有关节炎: 好侵犯四肢大小关节尤其手指小关节

• 肾炎、肾病综合征:

• 贫血：

• 浆膜炎：

心包炎、胸膜炎

• 神经精神症状：

脑病可表现为昏迷、抽搐

SLESLE的实验室检查的实验室检查

• 贫血、 WBC↓、 PLT↓、 ESR ↑

• 白蛋白↓ 、 γ球蛋白↑ 、白球比例倒 置

• LE细胞(+) • 抗核抗体(+) 、滴度>1:80 • 总补体(CH50)、C3、C4值降低

• 抗dsDNA(+)• 抗Sm抗体(+)

• 尿常规蛋白(+)

狼疮细胞(细胞涂片)

狼 疮 带 试 验

SLESLE的病理的病理

• 同DLE• 真皮浅层水肿

• 血管炎病变、红细胞外渗

SLESLE的诊断的诊断

• 病史

• 临床表现

• 实验室检查

• 综合分析

SLESLE的治疗的治疗

• 避免诱发因素：

日晒、忌光感作用的药物、感染

• 阿斯匹林0.1g/kg/日,消炎痛25mg Tid

• 皮质类固醇激素: 轻型20～40mg/日.

重型40～80mg/日. 必要时静脉滴注氢化考的松

SLESLE的治疗的治疗

• 免疫抑制剂: 硫唑嘌呤

环磷酰胺

• 中药: 以养阴清热,补肾为要治则.

知柏地黄丸,六味地黄丸 雷公藤甙10mg(1片) ～

20mg Tid.

昆明山海棠2 ～

3片Tid

抗磷脂抗体综合征 (antiphospholipid

antibody syndrome)

clinical manifestation:-arterous

and/or venous thrombosis

-spontaneous abortion-thrombocytopenia

laboratory examination:-positive anti-phospholipid

antibody

一般检查 自身抗体 补体等 狼疮带试验 肾活检病理 影像学检查

血常规尿常规血沉

抗核抗体谱

抗磷脂抗体

抗组织

细胞抗体

C3C4

CH50Igr-G

诊断治疗预后

MRICT

实验室和其他辅助检查

SLE50%

代表SLE

活动性

抗核抗体谱

抗核抗体ANA

抗dsDNA抗体

抗ENA抗体

Jo-1

SmRNP

SSB

SSA

美国风湿病学会美国风湿病学会((ACR)ACR)19971997年年SLESLE诊断标准诊断标准

1.蝶形红斑2.盘状红斑3.光过敏4.口腔溃疡5.关节炎6.浆膜炎(胸膜炎/心包炎)7.肾病变a.蛋白尿>

0.5g/day

b.细胞管型8.神经系统病变

a.癫痫发作b.精神症状

≥4项阳性可诊断SLE

9. 血液系统异常a.溶血性贫血b.白细胞减少c.淋巴细胞绝对值减少d.血小板减少

10.免疫学异常a. anti-dsDNAb. anti-Smc. anti-CL and/or LA

11. ANA

CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS OF SLE CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS OF SLE ACCORDING TO THE ACRACCORDING TO THE ACR(1997) (1997)

1. Butterfly rash2. Discoid lupus3. Photosensitivity4. Oral ulceration5. Polyarthritis6. Nephritis

a. proteinuria

over 0.5g/dayb. cellular casts

7. Pleuritis/pericarditis8. Neuropsychiatric symptoms

a. convulsionsb. psychosis

4 or more symptoms are required for the diagnosis

9. Haematological alterationsa. haemolytic anaemiab. leucopenia

(4.0 G/l)

c. lymphopenia

(1.5G/l)d. thrombocytopenia (100G/l)

10. Immunologic alterationsa. anti-dsDNAb. anti-Smc. anti-CL and/or LA

11. ANA

SLE-DAI

狼疮性头痛

精神症状器质性脑病视觉障碍颅神经病变脑血管意外血管炎癫痫发作

发热

1分

血小板减少白细胞减少

关节炎肌炎管型尿血尿蛋白尿脓尿

新出皮疹黏膜溃疡

高效价

dsDNA

低补体血症心包炎胸膜炎脱发

2分

8分4分

总积分为105分，10分以上为活动,20以上者提示很明显的活动

提示SLE活动性的指证

症状体征:乏力、体重下降

发热

新出现的皮肤黏膜改变

关节炎

浆膜炎

尿少、浮肿

头痛、癜痫

辅助检查：血细胞减少

蛋白尿、血尿、管型尿、非感染性白细胞尿

补体下降

DNA抗体滴度升高

SLE病情轻重的评估

1.轻型SLE：无系统受累

2.重型SLE：有系统受累

3.狼疮危象(lupus crisis)：危及生命的重型SLE， 包括：急进性狼疮肾炎，严重的中枢神经系统损 害，严重的溶血性贫血，血小板减少性紫癜，粒 细胞缺乏症，严重心脏损害，严重狼疮肺炎，严 重狼疮肝炎，严重血管炎等。

SLE的诊断思路(3个是否):

是否狼疮-是否活动-是否严重

治疗层次

基因

发病

机制

诱因

感染

药物

光照

激素等

SLE症状

发热

关节

皮肤

肾脏

心血管等

彻底治愈

祛除诱发因素

对症处理

致病基

因位点

纠正免疫异常

轻型SLE的治疗

1. 非甾体抗炎药-关节炎

2. 抗疟药-皮疹

3. 小剂量激素

强的松0.5mg/kg口服6-8周后减量

4. 酌情应用免疫抑制剂

重型SLE的治疗

诱导缓解:激素和免疫抑制剂

常规：强的松1mg/kg口服 6-8周后减量

冲击：甲基强的松龙 500mg-1g/d，连3天冲击指证:严重的肾脏受累

狼疮脑病

严重的血液系统改变

重症血管炎

环磷酰胺冲击疗法：0.5-1g/m2体表面积,每月1次持续时间：6月-1年

维持治疗:强的松7.5-20mg/d和硫唑嘌呤 50mg/d持续时间: 部分终身

预 后

1963年Jessar等报道SLE的五年生存率仅20 ％

1973年Dubois等报道10年的生存率为57％1990年Reville等及1993年陈顺乐等分别报

道的10年生存率皆达84％

说明近2O年来本病的预后有了显著改善

预 后有下述者预后差:

-肾功衰竭

-中枢神经系统损害

-心肌损害伴心功能不全

-高血压

常见死亡原因:-肾功衰竭

-心力衰竭

-脑损害

-感染

THE END