Ilustrasi Kasus

Laki-laki, 49 tahun, dirujuk ke RSCM dengan keluhan benjolan pada telapak kaki kanan yang berulang sejak 4 tahun SMRS. Sejak 4 tahun SMRS, muncul benjolan di antara jari II dan III pada telapak kaki, tidak membesar dengan cepat, dilakukan pengangkatan dan dikatakan callus. Dua tahun SMRS benjolan muncul pada lokasi yang sama, ukuran sebesar kacang tanah, kulit kasar, batas tidak tegas, dan nyeri jika ditekan. Tidak terdapat luka pada benjolan. Benjolan diangkat 2 bulan SMRS dan dilakukan pemeriksaan patologi anatomi. Hasilnya menunjukkan sarcoma grade II. Pasien kemudian dirujuk ke RSCM.Pada pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis. Tekanan darah 120/80, nadi 80 kali/menit, suhu 36oC, pernapasan 12 kali/menit. Status generalis dalam batas normal. Status lokalis regio metacarpal digiti II dan III sisi plantar, tampak penebalan kulit dan scar hipertrofi, tidak terdapat pertumbuhan jaringan. Tidak ada luka. Pada distal metacarpal digiti II, III dan IV sisi dorsal teraba massa berbatas tidak tegas ukuran 3x3x2 cm yang terasa nyeri jika dipalpasi. Konsistensi padat, permukaan kasar.

Gambar 1. Foto klinis pasien

Pada pemeriksaan Rontgen pedis AP/Oblique didapatkan osteofit pada plantar os calcaneus pedis kanan. CT Scan pedis menunjukkan massa jaringan lunak di region plantar pedis phalanx proximal digiti II-IV pedis kanan yang melibatkan otot-otot interoseus digiti II, III, IV serta tendon otot tensor digititorum longus yang mencapai subunit dan lesi litik multiple pada tulang-tulang pedis kanan. USG menunjukkan fatty liver, tidak tampak kelainan pada organ intraabdomen yang tervisualisasi lainnya. Foto thoraks menunjukkan elongasi aorta, tidak tampak kelainan radiologis pada paru.

Gambar 2. CT scan pedis dextra pasien

Gambar 3. USG dan foto toraks pasien

Pemeriksaan histopatologi menunjukkan sarcoma sinovial tipe bifasik, grade III. Pemeriksaan imunohistokimia menunjukkan vimentin (+); TLE1 (+) pada beberapa inti; S100, CD56, NSE (+); CD99 (+) kuat, membranosa; BCI 2 (+); EMA (+); Desmin (-); Ki67 (+) pada 30-40% inti; kesimpulannya mendukung sarkoma sinovial.

Hasil pemeriksaan laboratorium pada pasien tersebut

ParameteLab 24/7/2014Lab 24/9/2014

DPL Hb Ht Leu Trom MCV MCH MCHC LED15439.4326382.729351015.644.46.9821983.329.335.15

Hemostasis PT APTT11.2 (12)29.6 (32.6)10.5 (11.4)28.4 (30.8)

Fungsi Hati SGOT SGPT33523265

Fungsi Ginjal Ur Cr260.9270.8

Elektrolit Na K Cl1473.72103.91433.7296

Pasien didiagnosis dengan synoviosarcoma pedis dextra dengan T2N0M0. Dilakukan syme amputation pada pasien.

Gambar 4. Foto intra- dan post-operasi

Tinjauan PustakaSarkoma sinovial adalah sarkoma jaringan lunak pada otot, lemak, jaringan fibrosa, pembuluh darah, atau jaringan ikat lainnya. Sarkoma sinovial tidak berasal dari sel sinovial melainkan dari stem sel multipoten yang dapat berdiferensiasi menjadi struktur mesenkimal dan epithelial. Tumor ini sering terjadi pada ekstremitas, terutama ekstremitas bawah yang 50% kasus terjadi pada sendi lutut. Sarkoma sinovial juga dapat terjadi pada kepala, leher, dan batang tubuh.1

EpidemiologiSarkoma sinovial mencakup 8% sampai 10% dari semua jenis sarcoma dan biasanya terjadi pada orang dewasa pada decade ketiga sampai kelima hidupnya. Sekitar 800 kasus baru terdiagnosis setiap tahunnya di Amerika Serikat . Penyakit ini terjadi lebih banyak pada pria dibandingkan wanita dengan perbandingan 3:2. 1

Tumor jaringan lunak pada kaki dan pergelangan tangan relative sering terjadi. Namun hanya sedikit yang bersifat ganas. 2

Adanya sarcoma di tungkai bawah awalnya menjadi indikasi untuk dilakukan amputasi, namun pada sekitar tahun 1970 an dan 1980an kombinasi pembedahan konservatif dan radioterapi adjuvan membantu menyelamatkan ekstremitas.2 Rata-rata survival rates adalah 23.5% sampai 64.0% untuk 5 tahun dan 11.2% sampai 34.0% pada 10 tahun.1

Patofisiologi Asal sel sarkoma sinovial ini tidak begitu jelas. Penyakit ini tidak diasosiasikan dengan sendi sinovial, namun karena kesamaan antara sel tumor ini dan primitive synoviocytes, maka digunakanlah istilah sakroma sel sinovial. 3

Spesimen makroskopik sarkoma sinovial biasanya berbatas tegas, berwarna pink, massa berdaging dengan penampilan heterogen mungkin dan menampilkan hemoragik, kistik, atau komponen solid pada penampang. Kalsifikasi terkadang ditemukan dan jika ditemukan kalsifikasi berat menunjukkan bahwa lesi kurang agresif dan prognosis lebih baik. 1

Sarkoma sinovial terbentuk dari sel mesenkimal pluripoten di dekat permukaan sendi., tendon dan membrane juxta-articular. Secara histologi tampak sebagai sel epiteloid poligonal yang mensekresikan asam hialuronat. Sel- sel ini dikelilingi oleh sel spindle yang menstimulasi sel mesenkimal subsinovial . 1

Genetik Abnormalitas gen yang spesifik telah teridentifikasi dari penyakit ini. Lebih dari 90% pasien memiliki mutasi translokasi t(X;18) yang tidak diasosiasikan dengan sarcoma jenis lain. Translokasi ini melibatkan gen SYT pada kromososm 18 ( 18q11) dan gen SSX1 atau SSX2 pada kromosom X ( Xp11). Subtipe dari translokasi ini dikaitkan dengan subtipe histologis lainnya.1

DiagnosisSarkoma sinovial sering salah didiagnosis sebagai kondisi jinak karena ukurannya seringkali kecil, pertumbuhan lambat, dan penampilan yang terdefinisi dengan baik.4

Diagnosis sarkoma sinovial dapat dilakukan dengan pencitraan dan evaluasi mikroskopik. Foto polos walaupun non spesifik dapat mengidentifikasi peningkatan densitas area jaringan lunak, kalsifikasi di dalam massa dan adanya osteoporosis, reaksi periosteal atau erosi tulang. Kalsifikasi dapat berbentuk fokal atau menyebar di sebagian besar tumor, atau dalam bentuk berbatas tegas, seperti bintik-bintik, atau buram. Sekitar 1/3 kasus akan menunjukkan adanya kalsifikasi radiografi dan 1/5 kasus menunjukkan adanya keterlibatan dibawah tulang . 5

Namun demikian, MRI menjadi modalitas pencitraan yang dipilih karena MRI memberikan hasil pencitraan yang sangat baik terhadap jaringan lunak, multiplanar imaging membantu menentukkan batas tumor yang akan sangat membantu menunjukkan dengan tepat lokasi tumor dan perluasan massa hingga dapat pula dipakai untuk menentukkan staging.5

Pada MRI, secara tidak spesifik dapat ditemukan gambaran sarkoma sinovial sebagai massa yang berbatas tegas, moltilobular dengan kista lobular yang dengan jelas terpisah oleh septae internal . Penemuan lain yang bersifat lebih spesifik adalah gambaran bowl of fruit atau bowl of grapes, triple intensitas sinyal, dan fluid-fluid level. Sinovial sarkoma tampak relatif isointens terhadap otot pada T1-weighted image. Area kecil dengan intensitas sinyal yang tinggi pada T1- dan T2-weighted images dapat mewakili perdarahan. Triple signal pattern terlihat pada 1/3 kasus dari seluruh sarkoma sinovial yang dapat dilihat dari T2-weighted images. Penemuan ini menggambarkan sinyal yang tinggi menyerupai cairan, sinyal menengah yang berhubungan dengan lemak dan sinyal yang rendah behubungan dengan jaringan lunak fibrosa. Level cairan terlihat pada di dalam massa pada kurang lebih 10% sampai 30% kasus. 5 "Bowl of grapes merupakan kombinasi dari hal-hal yang ditemukan diatas dengan daerah kistik atau hemoragik. Sarkoma sinovial dapat menyerupai tumor neurogenik di scan MRI, terutama karena tumor neurogenic juga berbatas tegas, dapat terjadi pada berbagai lokasi, dan memiliki intensitas sinyal rendah pada gambar T1- weighted dan intensitas tinggi sinyal pada gambar T2-weighted. Secara histologi massa dapat mempunyai gambaran subtipe yang monofasik atau bifasik. Tumor dengan gambaran monofasik tersusun atas spindle cells, dan tumor dengan gambaran bifasik tersusun atas sel epitel dan spindle cells. Gambaran histologi ketiga dengan subtype yang berdiferensiasi buruk digambarkan dengan bentuk yang uniform, padat, kecil, dan mengandung sel biru bulat bujur telur. Koehler dkk melaporkan gambaran yang lengkap berdiferensiasi buruk jarang ditemukan, area dengan gambaran diferensiasi yang buruk ini dapat terlihat pada 20% gambaran bifasik atau monofasik .5

Lebih dari 90% sarkoma synovial mengekspresikan SYT-SSX1 atau SYT-SSX2, yang merupakan produk dari t(x;18) translokasi kromosom. Ekspresi SSX1 yang sering terlihat pada subtype bifasik mempunyai prognosis yang suram, sedangkan ekspresi gen SSX2 yang terlihat pada subtype monofasik memberikan prognosis yang lebih baik. Fluorescence in situ hybridization atau reverse transcriptase-polymerase chain reaction dapat dilakukan untuk mendeteksi gen-gen tersebut sebagai tambahan disamping diagnosis aktual untuk mengkonfirmasi area bebas margin dengan pembedahan reseksi atau untuk membuktikan adanya penyakit yang bermetastasis.

ImunohistokimiaTelah tersedia beberapa jenis imunohistokimia (IHC) saat ini, Jenis IHC tersebut meliputi epitel membran antigen (EMA), cytokeratin (CK) koktail, CKs spesifik seperti CK7, CK19 dan vimentin, bersama dengan marker tambahan seperti BCL-2, calponin, MIC-2, S100-P, CD56 (cluster diferensiasi 56), E-cadherin, -catenin dan matriks metaloproteinase-2 yang telah digunakan dalam penentuan diagnosis. Selanjutnya seperti yang telah disebutkan diatas, sarkoma sinovial ditandai dengan sangat spesifik oleh perpaduan SYT-SSX onkogen akibat dari translokasi t (X; 18). Analisis transkripsi SYT-SSX menjadi gold standar dalam pemeriksaan sarkoma sinovial. Fusi transkripsi ini dideteksi oleh fluorescent in-situ hybridization (FISH) dan reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR). Teknik ini digunakan jika mengalami kebingunagan dalam menentukan diagnosis seperti pada lesi-lesi yang berada pada area-area yang tidak terduga atau saat profil IHC tidak meyakinkan untuk menegakkan diagnosis.6,7

TLE1 (Transducing-Like enhancer of split-1) menjadi salah satu marker untuk diagnosis sarkoma sinovial. TLE1 merupakan satu dari TLEs, yaitu gen (Transducin-Like Enhancer of split) mengkode transkripsi represor homolog manusia terhadap Drosophila corepressor groucho. Efek represif dari Groucho dan TLE1 tergantung dari status fosforilasi dan melibatkan aktivitas histone deactylase (HDAC) dimana HDAC merupakan inhibitor dari FK228 yang menghambat proliferasi sarkoma sinovial, hal ini mendukung bahwa ekspresi yang berlebihan dari TLE1 memainkan peranan yang penting dari patofisiologi sarkoma sinovial. TLE2,3 dan 4 juga terdapat pada karsinoma sinovial, namun begitu TLS1 disebutkan dalam studi Terry dkk mempunyai sensitifitas dan sensitifitas yang tinggi dalam mendiagnosis karsinoma sinovial.6,7

TerapiTerapi sarkoma sinovial tergantung pada usia pasien, lokasi, ukuran dan luasnya tumor. Tumor secara umum akan diterapi secara agresif dengan pembedahan, yang dapat berupa limb-sparing surgery jika memungkinkan atau amputasi. Pembedahan dilakukan dengan reseksi luas dengan batas sayatan bebas tumor, yang terkadang meliputi kelompok otot sekitarnya atau total amputasi.8,9 Tepi bebas tumor yang disarankan adalah 13 cm.10

Pasien yang menjalani limb-sparing surgery dan amputasi memiliki survival rate yang sama, meskipun amputasi memiliki kontrol lokal yang lebih tinggi sehingga angka rekurensinya lebih sedikit.11 Untuk itu amputasi disarankan apabila reseksi tumor tidak dapat dilakukan dengan teknik limb-sparing sambil mempertahankan keutuhan struktur dan fungsi ekstremitas. Pembedahan juga digunakan sebagai paliatif untuk mengurangi nyeri dan mengontrol perdarahan 12

Reseksi dapat diikuti dengan terapi radiasi lokal untuk mengurangi kemungkinan kambuh. Pasien juga dapat menerima multidrug kemoterapi adjuvan sendiri menggunakan doxorubicin dan ifosfamide atau dalam kombinasi dengan radiasi terapi untuk kontrol sistemik.8,9

Sumber lain menyebutkan terapi sarkoma dengan kemoterapi masih kontroversial. Ladenstein dkk melaporkan membaiknya angka survival dengan penggunaan kemoterapi doxorubicin- dan cyclophosphamide-based chemotherapy sebagai ajuvan. Penulis lain merekomendasikan kombinasi doxorubicin (75 mg/m2 melalui infus kontinu selama 3hari) dan bolus ifosfamide (2.5 g/m2 setiap hari selama 4 hari, atau ifosfamide dengan liposomal daunorubicin). Granulocyte colony-stimulating factor dapat menstimulasi bone marrow. Kemoterapi perlu dipikirkan pada pasien dengan tumor lebih dari 5 cm 13-16

Amputasi Syme Fungsi dari ekstremitas bawah adalah sebagai weight-bearing dan propulsi. Amputasi eksteremitas bawah harus dirancang untuk memenuhi fungsi ini. Fungsi weight-bearing akan sebanding dengan tunggul amputasi yang dapat menahan berat pada ujung tunggul, sedangkan fungsi propulsi diberikan oleh ujung tunggul dengan mempertahankan panjang terbesar dari ekstremitas dengan fungsi normal otot dan sendi di atas tingkat amputasi. Untuk menghasilkan tunggul end-bearing di ekstremitas bawah syarat tertentu sangat penting:171. tulang harus dibagi di mana luas penampang dibuat sebesar mungkin untuk memberikan sokongan yang luas. 2. Seluruh permukaan potongan tulang harus mampu menahan berat. 3. kulit dan jaringan subkutan yang berada di akhir tunggul harus sesuai untuk fungsi weight-bearing.

Hanya ada dua area pada ekstremitas bawah yang bisa memenuhi fungi-fungsi tersebut, yaitu bagian bawah akhir dari fibula yang dilindungi oleh kulit prepatellar dan bagian bawah tibia dan fibula yang dilindungi oleh heel pad . Keuntungan dari amputasi Syme adalah terdapatkanya full weight bearing pada ujung dari tunggul, selain itu tunggul pada amputasi Syme mempunyai panjang yang mendekati normal, kedua hal ini akan mendukung pasien untuk menjalankan fungsi normal kakinya. Pasien dapat berjalan, berdiri bahkan melakukan pekerjaan berat dengan bertumpu pada tunggul ini.16

Pembahasan

Sarkoma sinovial secara klinis sulit terdiagnosis, seringkali dianggap sebagai tumor jinak.1 Pada pasien ini ditemukan benjolan pada telapak kaki, yang timbul berulang kali setelah dioperasi dengan kecurigaan awal sebagai tumor jinak. Dengan karakteristik tumor saat ini yang berbatas tidak tegas, padat, nyeri bila ditekan dan permukaan yang kasar, dapat timbul kecurigaan ke arah tumor ganas, meskipun diperlukan pemeriksaan radiologis dan histopatologis untuk mendiagnosis lebih lanjut.

Pada pemeriksaan radiologis, didapatkan osteofit pada pemeriksaan foto polos dan massa jaringan lunak di region plantar pedis yang melibatkan otot-otot dengan lesi litik multiple pada tulang-tulang pedis kanan. Temuan tersebut menunjukkan adanya tumor dengan perangai ganas karena adanya infiltrasi ke jaringan otot dan tulang di sekitarnya. Asal tumor sulit dinilai dengan pemeriksaan CT scan. Modalitas radiologis utama dalam kasus tumor jaringan lunak adalah MRI, yang dapat membedakan densitas jaringan lunak dengan baik, sehingga batas tumor menjadi lebih jelas. Apabila kecurigaan mengarah ke sarkoma sinovial, dapat ditemukan gambaran berupa bowl of fruit/bowl of grapes, triple intensitas sinyal, dan fluid-fluid level.

Pemeriksaan histopatologis menunjukkan bahwa tumor merupakan sarkoma sinovial tipe bifasik, di mana tumor terdiri atas sel-sel epitel dan sel spindle. Pemeriksaan ini dikonfirmasi dengan pemeriksaan imunohistokimia, yang mendukung diagnosis tersebut.

Pilihan terapi pembedahan untuk sarkoma sinovial adalah limb sparing surgery atau dengan amputasi. Survival rate kedua terapi tersebut tidak berbeda bermakna, meskipun amputasi menunjukkan kontrol lokal yang lebih baik. Angka rekurensi yang terjadi pada amputasi lebih rendah dibandingkan dengan limb sparing surgery yang dilakukan dengan reseksi luas, yang berjarak 1-3 cm dari tepi tumor. Pada pasien tumor telah menginfiltrasi otot interoseus digiti II, III, IV serta tendon otot tensor digititorum longus sehingga dipilih amputasi untuk menekan angka rekurensinya. Dilakukan syme amputation untuk mempertahankan fungsi penopang berat badan. Dilakukan potong beku saat operasi, dan ditemukan sediaan tepi-tepi sayatan pada syme amputation telah bebas dari tumor, sehingga tidak perlu melakukan pengangkatan muskulus di kompartemen anterior region cruris. Pasien telah dipulangkan dan dievaluasi untuk pemasangan prosthesis untuk pengembalian fungsi.

Daftar Pustaka1. Haight John, Caprioli Russell, Esposito Michael, Macias Antonio, Lucchese Maria, Davis Elijah. Synovial sarcoma involving the calcaneus and plantar compartment of the foot: A case report. The journal of bone and ankle surgery. 2010: 398.e1398.e42. G. L. Cribb GL, Loo SCS, Dickinson I. Limb salvage for soft-tissue sarcomas of the foot and ankle. The journal of bone and ankle surgery. 2010; VOL. 92-B No. 3: 424-29.3. Ladanyi M, Antonescu CR, Leung DH, and als. Impact of SYT-SSX fusion type on the clinical behavior of synovial sarcoma: a multi-institutional retrospective study of 243 patients. Cancer Res. 2002;62(1):135-40.4. Murphey MD, Gibson MS, Jennings BT, et al. From the archives of the AFIP: Imaging of synovial sarcoma with radiologic-pathologic correlation. Radiographics. Sep-Oct 2006;26(5):1543-655. Jimenez A L, Salvo NL. Mycetoma or synovial sarcoma? a case report with review of the literature. The Journal of Foot & Ankle Surgery. 2011; 50: 569-76.6. Rekhi Bharat, Basak Ranjan, Desai SB, Jambhekar NA. Immunohistochemical validation of TLE1, a novel marker, for synovial sarcomas. Indian J Med Res. 2012;136:766-75.7. Terry Jefferson, Saito Tsuyoshi, Subramanian Subbaya, Ruttan Cindy, et al. TLE1 as a diagnostic immunohistochemical marker for synovial sarcoma emerging from gene expression profiling studies. Am J Surg Pathol. 2007;31;240-46.8. Masui Fumiaki, Matsuno Yoshihiro, Yokoyama Ryohei, Nakanishi Yukihiro, Hasegawa Tadashi, Kanai Yae et al. Synovial sarcoma, histologically mimicking primitive neuroectodermal tumor/ewing's sarcoma at distant sites. Jpn J ClinOncoI. 1999;29(9):438-41.9. Boc SF, Wattley SD, Roberts Eric. Synovial sarcoma arising in the foot: case report. The Journal of Foot & Ankle Surgery. 2011; 50: 117-21.10. Zagard G. Ballo M., Pisters P.et al. Prognostic factors for patients with localized soft tissue sarcoma treated with conservation surgery and radiation therapy. Cancer. 2003;97. 10:2530-2543. [Medline].11. Williard WC, Hajdu SI, Casper ES, Brennan MF. Comparison of amputation with limb-sparing operations for adult soft tissue sarcoma of the extremity. Ann Surg March 1992;215(3):269-75. 12. Mazeron JJ, Suit HD. Lymph nodes as sites of metastases from sarcomas of soft tissue. Cancer. Oct 15 1987;60(8):1800-8. [Medline]13. Eilber FC, Dry SM. Diagnosis and management of synovial sarcoma. J Surg Oncol. 2008;15;97(4):314-20. [Medline]. 14. Spira AI, Ettinger DS. The use of chemotherapy in soft-tissue sarcomas. Oncologist. 2002;7:348 -359. [Medline]. 15. Siehl J., Thiel E. Schmittel A. et al. Ifosfamide/Liposomal Daunorubicin Is a Well Tolerated and Active First-Line Chemotherapy Regimen in Advanced Soft Tissue Sarcoma Cancer. 2005;104 .3:611-617. [Medline]. 16. Ladenstein R, Treuner J, Koscielniak E, et al. Synovial sarcoma of childhood and adolescence. Report of the German CWS- 81 study. Cancer. Jun 1 1993;71(11):3647-55. [Medline]. 17. Harris R.I . SymeS Amputation The technical details essential for succes. The Journal of Bone and Joint Surgery. 1956; 38B no.3.