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Syndrome de l’intestin irritable : Quels examens complémentaires?
J.Palle DES HGE 6/2/2015
Plan
� Introduction : Le SII en chiffres
� 1) Quand ne pas réaliser d’examens complémentaires ?
� 2) Quand les réaliser ?
� 3) Quels examens réaliser ?
� Conclusion : Vers un diagnostic positif ?
Introduction Le SII en chiffres : Etat des lieux sur les pratiques actuelles
Le SII en chiffres
� Prévalence : 8-10 %
� 80% des patients ayant un SII consultent au moins une fois dans leur histoire médicale
� 2 patients sur 3 atteints de SII se sont vus prescrire des examens complémentaires
� 1 patient sur 2 a eu une coloscopie
� Le coût moyen pour la prise en charge du SII est de 756 euros/patient/an
� Le premier poste de dépense est la prescription d’examens complémentaires
Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007 Dec;19(12):1097-103. Irritable bowel syndrome in France: quality of life, medical management, and costs: the Encoli study. Brun-Strang C1 et al.
Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004 Oct;16(10):995-1001.Irritable bowel syndrome in France: a common, debilitating and costly disorder. Dapoigny M1 et al.
Dans le monde :
Coût annuel par patient :
� USA $742–$7547,
� UK £90–£316,
� France €567–€862,
� Canada $259,
� Germany €791,
� Norway NOK 2098 (€262)
� Iran $92.
� Aliment Pharmacol Ther. 2014 Nov. Review article: the economic impact of the irritable bowel syndrome. Canavan C et al.
Quand ne pas prescrire d’examens complémentaires ?
Le diagnostic positif est CLINIQUE !
� Critères de Manning
� Critères de Kruis
� Critères de Rome
� Critères de Rome I
� Critères de Rome II
� Critères de Rome III
� Critères de Rome IV?
Le diagnostic positif est CLINIQUE ! � Critères de Rome III = gold standard
� Evolution > 6mois
� Douleur abdominale ou inconfort digestif
� Survenant au moins 3 jours par mois au cours des 3 derniers mois
� Associée avec au moins 2 des critères suivants : � Amélioration des symptômes par la défécation � Survenue associée à une modification de la fréquence des
selles � Survenue associée à une modification de la consistance
des selles
Le diagnostic positif est CLINIQUE !
� Sous types � Avec diarrhée prédominante : SII-D � Avec constipation prédominante : SII-C � Avec alternance diarrhée/constipation (formes mixtes): SII-M � Formes inclassées
Signes associés
Hammer J, et al. Diagnostic yield of alarm features in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Gut 2004;53:666-72
Des critères méconnus …
� 80 % des non gastro-entérologues (généralistes, chirurgiens) ne connaissent pas les critères de Rome
� Vs 40 % des gastro-entérologues
� Pas de corrélation entre la connaissance des critères et la prescription d’examens complémentaires
Lea R, et al. Diagnostic criteria for irritable bowel syndrome: utility and applicability in clinical practice. Digestion 2004;70:210-3 Charapata C, Mertz H. Physician knowledge of Rome symptom criteria for irritable bowel syndrome is poor among non-gas-troenterologists. Neurogastroenterol Motil 2006;18:211-6
Quand prescrire ?
Signes d’alarme
Hammer J, et al. Diagnostic yield of alarm features in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Gut 2004;53:666-72 568 patients
Signes d’alarme
Antécédent familial de cancer colique : dépistage selon les recommendations
Que prescrire?
Biologie :
� Bilan biologique standard (NFS, ionogramme sanguin, bilan hépatique, CRP) ?
Biologie :
� Bilan biologique standard (NFS, ionogramme sanguin, bilan hépatique, CRP) ?
300 patients avec critères de SII (Rome I) Ø 1 anémie révèlant une maladie coeliaque Ø 2 perturbations du bilan hépatique liées à l’alcool Ø 2 syndromes inflammatoires révèlant une MICI
Biologie :
� Marqueurs d’inflammation : calprotectine fécale
Etude prospective sur 602 patients
Calprotectine fécale (<10mg/L) et critères de Rome I
Evaluation en aveugle :
organique : n = 263
fonctionnel : n = 339
Ø Calprotectine : OR = 27,8
Ø CRP : OR = 4,2
Ø VS : OR = 3,2
Ø Calprotectine négative+ Rome I positif : OR = 13,3
Biologie :
� Bilan biologique standard ? Si signe d’alarme
� Recherche d’une dysthyroïdie ?
Biologie :
� Recherche d’une dysthyroïdie ?
àcohorte de 1200 patients avec critères de SII à6% anomalies de la TSH (3 % hyperthyroïdie / 3% hypothyroïdie) = population générale (5-9%) à Peu d’intérêt à Sauf SII-D
Biologie :
� Bilan biologique standard ? Si signe d’alarme
� Recherche d’une dysthyroïdie ? Si SII-D
� Recherche d’une maladie coeliaque ?
Biologie :
� Recherche d’une maladie coeliaque ?
300 patients SII (selon Rome II) / 300 patients contrôles à66 patients SII avec AC positifs (anti-gliadine et/ou anti-endomysium à14 patients avec MC sur biopsie duodénales ! Association significative SII/MC (OR 7,00 IC95(1,7-28)) (p=0,004)
Biologie :
� Recherche d’une maladie coeliaque ?
à Pas d’association
Biologie :
� Recherche d’une maladie coeliaque ?
- étude monocentrique
- 148 patients avec critères de Rome II
- Anticorps anti endomysium : 0/148 patients
- Signes histologiques : 0/32 patients
à Pas d’association
Biologie :
� Bilan biologique standard ? SI signes d’alarme
� Recherche d’une dysthyroïdie ? SI SII-D
� Recherche d’une maladie coeliaque ? SI SII-D
� Recherche d’une parasitose digestive ?
Biologie :
� Bilan biologique standard ? SI signes d’alarme
� Recherche d’une dysthyroïdie ? SI SII-D
� Recherche d’une maladie coeliaque ? SI SII-D
� Recherche d’une parasitose digestive ? SI migrant/voyage
Biologie :
� Bilan biologique standard ? SI signes d’alarme
� Recherche d’une dysthyroïdie ? SI SII-D
� Recherche d’une maladie coeliaque ? SI SII-D
� Recherche d’une parasitose digestive ? SI migrant/voyage
� Recherche d’une intolérance au lactose ?
Biologie :
� Recherche d’une intolérance au lactose? � Test respiratoire à l’hydrogène � Prévalence élevée dans les populations occidentales
(environ 20%) � Symptômes proches du SII � Prévalence similaire dans le SII et dans la population
générale � Pas d’influence sur l’évolution de la maladie
à Pas d’intérêt Tolliver BA, et al. Evaluation of patients who meet clinical criteria for irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1994;89:176-8
Tolliver BA, et al. Does lactose maldigestion really play a role in theirritable bowel? J Clin Gastroenterol 1996;23:15-17.
Biologie :
� Bilan biologique standard ? SI signes d’alarme
� Recherche d’une dysthyroïdie ? SI SII-D
� Recherche d’une maladie coeliaque ? SI SII-D
� Recherche d’une parasitose digestive ? SI migrant/voyage
� Recherche d’une intolérance au lactose ? NON
Biologie :
� Bilan biologique standard ? SI signes d’alarme
� Recherche d’une dysthyroïdie ? SI SII-D
� Recherche d’une maladie coeliaque ? SI SII-D
� Recherche d’une parasitose digestive ? SI migrant/voyage
� Recherche d’une intolérance au lactose ? NON
� Recherche d’une colonisation bactérienne chronique ?
Biologie :
� Recherche d’une colonisation bactérienne chronique ?
� Test au lactulose
Biologie :
� Recherche d’une colonisation bactérienne chronique ?
à Forte prévalence du SIBO chez les patients ayant un SII
à Amélioration significative chez les patients traités efficacement (48% n’ont plus les critères de SII)
202 patients SII (Rome I)
157 (78%) patients SIBO (LHBT)
47 patients traités par antibiotiques
25/47 : contrôle négatif (éradication) 22/47 : contrôle positif (pas d’éradication)
Biologie :
Biologie :
� Bilan biologique standard ? SI signes d’alarme
� Recherche d’une dysthyroïdie ? SI SII-D
� Recherche d’une maladie coeliaque ? SI SII-D
� Recherche d’une parasitose digestive ? SI migrant/voyage
� Recherche d’une intolérance au lactose ? NON
� Recherche d’une colonisation bactérienne chronique ? NON
Imagerie :
� Echographie ?
- 125 patients ayant un diagnostic de SII
- échographie abdomino-pelvienne systématique
- anomalies dans 20/8 % des cas,
- pas d’anomalie grave
- pas de sanction thérapeutique
à Pas d’intérêt
Imagerie :
� Scanner ?
� Aucune étude
� Non recommandé
� Méta analyse O’Connor radiology 2012
Endoscopie :
àColoscopie chez 306 patients. àAnormale chez 7/306 patients. àAnomalie responsable des symptômes chez 4 patients
à Coloscopie chez 196 patients à 42 anomalies chez 34 patients (1 cancer, 1 MICI, 17 diverticuloses, 9 polypes,
11 hémorroïdes)
Endoscopie : NON SYSTEMATIQUE
� Recommandations SNFGE
Explorations fonctionnelles :
� Peu étudiées
� Stéatorrhée modérée (<12g/24h) sans malabsorption peut être présente dans le SII-D (accélération du transit)
� Recherche d’une hypersensibilité viscérale à la distension � Distension rectale standardisée avec barostat électronique � Seuil de 40mmHg : Se = 95,5% ; Sp = 71,8% � En pratique : limité à la recherche � Etudes récentes moins formelles
Pour résumer :
� Biologie standard si signe d’alarme
� TSH, recherche de maladie coeliaque si diarrhée
� Examen parasitologique des selles si migrant
� Endoscopie digestive : mêmes indications que la population générale
Conclusion : Vers un diagnostic positif? La recherche de biomarqueurs � Altération de la motricité digestive :
� Scintigraphie
� Hypersensibilité viscérale : � Distension rectale
� Axe Cerveau-Intestin : � IRM fonctionnelle
� Inflammation : � Marqueurs sériques (tests combinés ) � Marqueurs fécaux : calprotectine (faux positifs), chromogranine A,
secretogranine (élevés vs sujets sains), chromogranine B (diminué ), acides biliaires
� Marqueurs histologiques : cellules mastocytaires, LT, LB
� Hyperperméabilité digestive � Protéines de jonction
Take home messages
� Diagnostic positif clinique (Rome III)
� Pas d’examens complémentaires si typique
� Rechercher des signes d’alarme
� TSH, recherche de maladie coeliaque à discuter si diarrhée
� Endoscopie = population générale
� Peu de place pour l’imagerie et les épreuves fonctionnelles
� Dans le futur : biomarqueurs ?