Syndrome d’Ehlers Danlos Hypermobile

Avec l’aide: Pr Roland JAUSSAUD, CHU de Reims

Dr Hubert de BOYSSON, CH de Lisieux-CHU de Caen Grégoire MONSEAU, CHU de Caen

Elodie VLAMYNCK, Versailles

1ère Réunion APNED, Caen, 13 septembre 2014

Boris Bienvenu UFR de Médecine

Service de Médecine Interne, CHU de Caen

Plan

• Constats d’échecs

Plan

• Situations cliniques illustratives • Perspectives de prise en charge

– Diagnostic – Traitement – Réseau de soin

A propos d’une dame

• Patiente de 54 ans suivie pour syndrome de Gougerot-Sjögren depuis 2001

Antécédents

– AVC ischémique cérébelleux hémisphérique droit sur anévrysme du septum inter-auriculaire et ballonisation valve mitrale

– Asthme

– Rhizarthrose opérée par arthrodèse à gauche

– Fracture branche ischiopubienne sur traumatisme à faible énergie

– Entorses chevilles gauches à répétition opérée

– Allergie à l’iode et aux macrolides

Habitus

– Institutrice en invalidité, puis en retraite

– Mariée

– Un garçon, trois filles de 16, 19, 23 & 26 ans

– Sportive (natation)

– Pas d’intoxication éthylo-tabagique

– Pas d’exposition professionnelle

Diagnostic

Diagnostic de syndrome de Gougerot-Sjögren en 2001 – Clinique

• AEG • Parotidomégalie fluctuante • Syndrome sec objectif buccal, ophtalmique • Arthro-myalgies

– Paraclinique • FAN positif à 1/1280 • Anti-SSA positifs à 57 UI

Clinique

– Phénomène de Raynaud

– Polyalgie d’horaire mixte

– Pygalgie – Epaules

– Lombalgie – Coudes

– ATM – Chevilles

– Colonne du pouce – Talalgie

– Dyspnée subjective avec hyperventilation

– Syndrome anxieux, humeur triste

Traitements

– Hydroxychloroquine 400 mg

– Aspirine 75 mg

– Prednisone à 5 mg

– Mesures associées • Paracétamol • Diclofenac • Vitamine D • Lésoméprazole • Hydrocortisone • Alendronate • Vitamine A • Larmes artificielles

– Autres • Béclametasone • Formeterol • Salbutamol • Paroxétine • Tricyclique

Persistance des polyalgies

– Arthrite évolutive?

– Chevauchement?

– Cryoglobulinémie ?

– Myopathie cortisonique ?

– Myasthénie ?

– Arthrose ?

– Fibromyalgie ?

…

Polyalgie & Gougerot Sjögren

Vasculaires – Cryoglobulinémie – Vascularite

associée Cryoglobulinémie absente / ANCA -

Auto-immunes – Atteinte spécifique – Connectivite associée

(Lupus, Sharp) – Polyarthrite

rhumathoïde Pas de signe spécifiques Anticorps négatifs

Infectieuses – Virales (VIH, EBV, CMV,

VHC) – Bactériennes – Parasitaires CRP / Fibrinogène / VS / Sérologies normales

Paranéoplasiques – Ostéochondrite

atrophiante de Pierre Marie Foix

– Neuropathie Denny-Brown

Pas d’AEG associée TDM / TAP normale

Microcristallines – Goutte – Chondrocalcinose – Rhumatisme

apatique Pas de synovite Acide urique normal

Rhumatismes inflammatoires

Rhumatismes non-inflammatoires

Iatrogènes – Myopathie cortisonique – Désentraînement à l’effort – Toxique CPK, Epreuve d’effort et EFR normaux

Mécaniques – Arthrose – Bursite – Tendinite Echographie et radiographies normales

Métaboliques et endocriniennes - Complication diabète - Insuffisance surrénalienne - Acromégalie - Hémochromatose Glycémie, HbA1c, Cortisolémie, Test ACTH, HGOP, Ferritinémie normales

Neurologiques – Périphériques (Neuropathie, Radiculalgie) – Centrales (AVC, Epilepsie, Compression) Examen, TDM rachidienne, IRM cérébrale

Polyalgie & Gougerot Sjögren

Psychogènes – Somatisation d’un syndrome dépressif – Troubles somatoformes – Syndrome somatique fonctionnel en particulier fibromyalgie – Participation psychique à la maladie physique Test thérapeutique négatif

?

Forces en présences

Un généraliste, deux internistes, un algologue, un neurologue, un rhumatologue, un ophtalmologue, un pneumologue et un orthopédiste ont vu la patiente, à Alençon, à Caen et à Paris depuis 2001

10 médecins

3 villes

13 ans d’évolution…

Nous avons réexaminé la patiente

Et puis…

Hyperélasticité de la peau

Contact glosso-nasal

Recurvatum de coude

Crâne

Main à plat à l’ épreuve main-sol

Nouvel interrogatoire

– Notion de souplesse trop importante dans la jeunesse

• Contact pouce-avant bras

• Recurvatum de coude

– Entorses à répétitions

– Symptomatologie identique chez certains enfants

Réexamen

• Troubles proprioceptifs – Déshabillage – Danse des tendons et trouble statique – Trouble statique articulaire – Asymétrie moignon épaule – Varus de cheville +++

• Souplesse / Raideur – Recurvatum des coudes – Ischio-jambier et membres inférieurs souples – DMS – 15 cm – Schöber à 13 cm – Pied plat gauche, pied creux droit…

• Elasticité cutanée • Contact glosso-nasal

Diagnostic ?

Syndrome d’Ehlers-Danlos (SED) hypermobile (HT) de type III

Approche diagnostique: Points communs SED

• Hyperextensibilité cutanée

• Retard à la cicatrisation et cicatrices atrophiques

• Hypermobilité articulaire

• Ecchymoses

• Fragilité du tissu conjonctif

Papyracé Hémosidérique et atrophique Cicatrice déprimée

Hyperextensibilité Pseudotumeur molluscoïde Ecchymose et hémosidérose

Score de Beighton

Manque de souplesse 0 Souplesse excessive 1 Hyperlaxité > 4/9 Beighton et al. AmJ Med Genet 1998;77:31-37.

Score de Beighton

Les SED Forme Critères Majeurs Critères mineurs

Classique (I et II) • Hyperextensibilité cutanée • Larges cicatrices atrophiques • Hypermobilité articulaire

• Peau lisse et duveteuse • Pseudotumeurs molluscoïdes • Sphéroïdes sous cutanées

• Complications de l’hypermobilité • Retard moteur, hypotonie

• Ecchymoses • Complications chirurgicales

• Histoire familiale

Hypermobile (III) • Hyperextensibilité cutanée et/ou peau lisse et duveteuse

• Hypermobilité articulaire généralisée

• Luxations à répétition • Douleurs articulaires chroniques

• Histoire familiale

Cyphoscoliotique (VI) • Hypermobilité articulaire généralisée • Hypotonie congénitale • Scoliose progressive et congénitale • Fragilité sclérale et rupture du globe

• Fragilité tissulaire dont cicatrices atrophiques • Hypermobilité des petites articulations

• Rupture tendon/muscle • Varices précoces • Pied bot varus

• Fistules artério-veineuse ou carotido caverneuses

• Pneumothorax/ pneumohémothorax • Recul gingival

• Histoire familiale de mort subite

Périodontal (VIII) • Idem Classique • atteinte spécifique (édentés à 30 ans)

Beighton et al. Am J Med Genet 1998;77:31-37 Critères de Villefranche: 1M et 1m ou 2 M

Critères de Villefranche

Critères Majeurs

– Score de Beighton > 4/9

– Hyperextensibilité de la peau et/ou peau duveteuse

Critères Mineurs

– Luxations récurrentes

– Arthralgies et douleurs de membres

– Histoire familiale

Castori et al. Am J Med Genet Part A 152A:2406-8

Classification des SED Forme Ancienne dénomination Transmission Gènes

Classique Gravis (type I) Mitis (type II)

AD COL1A1 COL5A1

Classique AR Tenascin-X

Hypermobile Hypermobile (type III) Syndrome hypermobile familial (type XI)

AD AD

Tenascin-XB SLRPs

Vasculaire Artériel-ecchymotique (type IV) ou syndrome de Sack-Barabas

AD COL3A1

Cyphoscoliotique Oculo-scoliotique (type VI) AR PLOD

Arthrochalasique Arthrochalasis multiplex congenita (type VIIA/B)

AD COL1A1 COL1A2

Dermatosparaxis Dermatosparaxis (type VIIC) AR ADAMTS2

Autres formes Ehlers-Danlos lié à l’X (type V) Périodontal (type VIII) SED avec déficit en fibronectine (type X) Forme progéroïde

XL AD ?

AR

? ?

Beighton et al. Am J Med Genet 1998;77:31-37

Ehlers-Danlos hypermobile (de type III)

– Maladie génétique systémique diffuse affectant le tissu conjonctif

– Transmission autosomique dominante

– Pénétrance incomplète, expressivité variable

– Prédominance féminine

– Forme de SED la plus fréquente (50%)

– Diagnostic « clinique »

– Aucun test biologique et/ou génétique

Castori et al. Am J Med Genet Part A 152A:2406-8

Ehlers-Danlos hypermobile de type III

– Les SED: Prévalence estimée à 1 / 5000 – Enquête Eurordis (414 patients)

– Le plus long délai diagnostique parmi 16 maladies rares (14 ans pour 1/2, 28 ans pour ¼)

– Plus de 20 spécialistes consultés avant le diagnostic!

– Mais 6% femmes et 2% hommes ont une hypermobilité

articulaire

– SED/HT, plutôt 0,4 à 2%?

Critique du score de Beighton

– Ne prend pas en compte l’articulation de l’épaule…

– Recurvatum des genoux et coudes parfois physiologique chez les femmes jeunes

– 50%: score < 4/9 à 33 ans en moyenne

– Raideurs tendineuses, triceps sural et aponévroses • 86 % des patients

• 73 % perdent 1 point au score de Beighton

Hamonet C, Vlaminck E, Serre N. Hypermobility type EDS. Study on 119 patients. Consequences on Beighton scale assessment and discussion about its relevance. 18th European Congress of PhysicalMedicine &

Rehabilitation Medicine, Thessaloniki, Greece, 29 May 2012

Score de Simpson Dépistage de l’hyperlaxité

– Pouvez-vous actuellement (ou avez-vous pu) vous pencher et mettre vos mains à plat sur le sol sans fléchir les genoux ?

– Pouvez-vous actuellement (ou avez-vous pu) placer votre pouce sur l’avant-bras ?

– Enfant, vous amusiez-vous à épater vos amis en jouant au « contorsionniste » ou pouviez-vous faire le grand écart ?

– Enfant ou adolescent, avez-vous eu des luxations de la rotule ou de l’épaule répétés ?

– Vous considérez-vous comme « désarticulé » ?

Hakim AJ, Cherkas LF, Grahame R, Spector TD, MacGregor AJ. The genetic epidemiology of joint hypermobility: A population study of female twins.Arthritis Rheum. 2004;50:2640–2644.

Recherche d’hypermobilité de l’épaule

Syndrome d’hypermobilité articulaire bénigne (SHAB) : critères de Brighton

Grahame R, Bird HA, Child A. J Rheumatol 2000;27:1777-9

2 critères majeurs ou 1 majeur + 2 mineurs ou 4 mineurs

Présentations cliniques

– Douleurs thoraciques inexpliquées (luxations et/ou subluxations costales)

– Blocages respiratoires

– Prolapsus utérins, vésicaux ou rectaux précoces (nullipares)

– Dyspareunies, Ménorragies: > 5 jours, plus de 4 changes

– Dysphonie

– Malaises

SED hypermobile : les signes (pas si) accessoires

• Migraines • Troubles du sommeil • Scoliose • Hyperéritabilité de la peau • Hyperesthésie cutanée • Frilosité, Crises sudorales, Fièvres inexpliquées • Troubles vasomoteurs (acrosyndrome, jambes lourdes) • Palpitations • Ballonnement abdominal, RGO, colopathie fonctionnelle • Dysurie • Douleurs et/ou subluxations des ATM • Altérations gingivales (rétraction, douleurs) • Hypo et « hyperacousies » • Acouphènes • Vertiges positionnels • Myopie, Fatigue visuelle, troubles de la convergence, syndrome sec • Bronchites à répétition

Hypersensorialité?

Ont été rapportés mais non mesurés:

• Hypermnésie

• Hyper-attention

• Oreille absolue

• Perception d’infra et ultra-sons

• Hypersensibilité cutanée

• Etc…

Diapositive: Anne Sophie Rouvière

Diagnostics différentiels

– Psychiatriques

– Rhumatisme

– Fibromyalgie

– Neuropathie

– Syndrome de Marfan, Lobstein, Stickler

– Syndrome des enfants battus (Silverman)

– Maladie de Crohn, maladie coeliaque

Douleurs viscérales

Figure 2. GIQLI score (individual spot and means) according to the presence of Ehlers-Danlos syndrome.

Zeitoun J-D, Lefèvre JH, de Parades V, Séjourné C, et al. (2013) Functional Digestive Symptoms and Quality of Life in Patients with Ehlers-Danlos Syndromes: Results of a National Cohort Study on 134 Patients. PLoS ONE 8(11): e80321. doi:10.1371/journal.pone.0080321 http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0080321

Comment en arrive-t-on là?

Prise en charge

Castori et al. Am J Med Genetics Part A 2013 161A: 2989

Prise en charge thérapeutique

– Sommeil: mélatonine, dispositifs à mémoire de forme, reflux

– Fatigabilité musculaire: L-carnitine, O2

– Hypotension orthostatique: Hept-A-Myl, Gutron, Contention

– Troubles digestifs…

– Douleurs (typage++): Topalgic, Acupan, Laroxyl

– Dyspareunies: oestrogènes, yoga, sophro

– Thérapies alternatives: Hypnose

Syndrome de déficience posturale?

Apport des vêtements compressifs : - application de périmètre de 24 cm :

entre 10 et 13,5 mm HG - Application de périmètre de 55 cm :

entre 6 et 10 mm HG

Troubles proprioceptifs

Pourquoi des orthèses?

Vient du grec ancien orthos qui signifie « droit » et thesis qui se traduit par « posture » • THERAPEUTIQUE AU MÊME TITRE QU’UN MEDICAMENT, CELA

IMPLIQUE : • Que les indications soient établies • Définir les objectifs thérapeutiques de l’orthèse (repos,

fonctionnelle) • L’orthèse est réalisée sur prescription médicale. • La prescription médicale doit préciser le site d’action de l’orthèse et les conditions d’utilisation

Ex:Orthèses de poignet

But thérapeutique :

– Stabilisation du poignet

– Limiter la course articulaire

– Suppléer et améliorer la précision de la gestuelle ainsi que la performance

– Appelée aussi orthèse d’activité

Orthèses plantaires Elles sont très importantes Effets attendus : • Stabilisation • renforcement proprioceptif • compensation de la désinformation proprioceptive des centres

neurologiques du contrôle de la posture et du mouvement • effet antalgique ( meilleures répartition des charges ) genoux,

bassin et le dos • elles modifient les structures d’attache de ces articulations

massage de l’aponévrose plantaires La structure de l’orthèse plantaire • appuis-retro-capital-médian en forme d’estomac • une hémi coupole de forme concave • un sous cuboidien (long)

Messages (1)

• Hyperlaxité et douleurs chroniques => maladie

du tissu conjonctif

• Asthénie + hyperlaxité + hématomes

spontanés (hémostase normale) + douleurs

chroniques + troubles propioceptifs +

problème de cicatrisation

• L’élasticité cutanée est souvent au second plan

Messages (2)

• Hypermobilité articulaire diminue avec l’âge

• Troubles de la proprioception dominent le

tableau clinique

• Syndrome d’hypermobilité articulaire (JHS) et SED

continuum ?

• Le diagnostic est clinique

• Traitement efficace avec éducation thérapeutique

du patient (Médecine physique et rééducative)

Messages (3)

• Le médecin « d’organe » ou l’interniste ne peut rien faire seul

• Prise en charge multidisciplinaire: – Kinésithérapie

– Orthésiste

– Pédiatre

– Pneumologue

– Neurologue

– Algologue

– Rééducateur

– Gynécologue

– Rhumatologue

– psychologue

• On doit ajouter médecin scolaire, sécu, MDPH, médecin du travail et association!

• Il faut ordonner tout cela…

Expérience locale: Constituer un réseau pluri-disciplinaire • CMF (H. Bénateau, M. Mundreuil, D. Diep)

• ORL (V. Patron, E. Babin)

• EFR (H. Normand)

• Anatomopathologie (F. Chapon, M. Coquemont)

• INSERM: aspect vestibulaire et mémoire (P. Denise, S. Besnard, L. Decker)

• Respiratoire (P. Moirot)

• Algologues (C. Wiart, C. Delorme)

• Rééducation Fonctionnelle (J. Moussu, A. Desvergée, P. Goter)

• Association des patients SED Normandie

• En lien avec groupe national d’experts (Groupe proSED)

Perspectives

• Aspects qualitatifs (QoL, échelle de fatigue ,

retentissement professionnel, prise en charge

coordonnée: Sécu, etc…)

• Reconnaissance du SED auprès des tutelles

• Première étude bientôt initiée (Oxygène)!

• Homogénéisation des pratiques

• Recherche de marqueurs paracliniques ou

biologiques…

Merci de votre attention