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Freitag, 27. Mai 2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Symptom: Zahnschmerzen -Zahnarzt oder Notarzt?
Christoph Kern
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Herr Müller, 65-jähriger Patient Seit heute morgen zunehmende drückende
Zahnschmerzen im linken UnterkieferTeilprothesen
Demnächst in Ihrer Praxis 2
Was tun Sie?
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Zähne mit oberflächlichen kariösen Veränderungen
Keine Anzeichen für Wurzelinfektionen
Zahnstatus 3
f f f f f f f f f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
f f f f f f f f f f
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
AnamneseGrobe klinische Untersuchung
Weiteres Vorgehen 4
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
65-jähiger, adipöser Patient (170 cm, 100 kg)VorruheständlerVorerkrankungen: Diabetes mellitus Typ II, orale
AntidiabetikaSeit 4 Wochen wiederholt drückend-stechende
Schmerzen, retrosternalNikotinabususKlinische Untersuchung ohne relevante
Pathologien
Anamnese und klinische Untersuchung 5
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Koronarien 6
LinkeKranzarterie
RechteKranzarterie
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Notarzt nicht abkömmlichRettungswagen trifft nach 10 min ein
Alarmierung Rettungsdienst 7
Wie soll es weiter gehen?
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
ST-Hebung ≥ 0,2 mV in V2, V3, V4, V5 –STEMI der Vorderwand
Elektrokardiogramm 8
V1
V2
V3
V4
V5
V6
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Infarktlokalisation 9
Ableitung Signifikante ST-Hebung STEMI der Betroffene
Gefäße
II, III, aVF ≥ 0,1 mV Hinterwand RCX, RCA
I, aVL ≥ 0,1 mV Seitenwand LAD, D-Äste, (M-Äste)
V1-V6 (mind. 2 benachbarte)
≥ 0,2 mV Vorderwand LAD
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Symptome:
Cave: atypische und ungewöhnliche Erscheinungsformen v.a. bei älteren Patienten, Frauen und Diabetikern
Akutes Koronarsyndrom (ACS) 10
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Pathophysiologie: Atherosklerose und -thromose 11
Instabile AnginaHerzinfarktIschämischer Schlaganfall/TIAKritische Bein-ischämieClaudicatiointermittensKardiovasculärer Tod
Atherosklerose
Klinisch „stumm“!
Atherothrombose
Stabile Angina pectoris/Claudicatio intermittens
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Langsam fortschreitender ProzessUrsache für verschiedene Kardio-vaskuläre
Erkrankungen
Pathophysiologie: Atherosklerose und -thromose 12
Gefäßverschluss durch Blutgerinnsel (Thrombose)
Deckplatte Fettpolster Deckplattenaufbruch
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Pathophysiologie: Atherosklerose und -thromose 13
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Frühphase:– Verzweigungen der Gefäße als
Prädilektionsstelle– Änderung des
Strömungsprofils– Aufdehnung der Gefäßwand– Expression pro-
atherosklerotischerGenprodukte aus Endothel
Pathophysiologie: Atherosklerose und -thromose 14
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Pathophysiologie: Folgeschäden 15
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Pathophysiologie: Folgeschäden 16
Thromben(Blutgerinnsel)
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Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Pathophysiologie: Folgeschäden 17
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Der typische Patient 18
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Der typische Patient: Risikofaktoren 19
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Der typische Patient: Risikofaktoren
1. Ordnung:– Arterielle Hypertonie– Rauchen– Hypercholesterinämie– Diabetes mellitus Typ 1
und 2
2. Ordnung:– Genetsiche
Prädisposition– Adipositas– Körperliche Inaktivität– C-reaktives Protein
(CRP)– Hyperfibrinogenämie
20
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Rauchen geht weniger zurück oder nimmt bei Frauen zu (deutlich früherer Beginn des Rauchens!)
Übergewichtigkeit nimmt bei Frauen zu 25% der Frauen haben keine regelmäßige,
andauernde körperliche Belastung 52% der Frauen > 45 Jahre haben eine Hypertonie40% der Frauen > 55 Jahre haben erhöhtes
CholesterinFrauen haben häufiger Diabetes mellitus: rascher und
deutlicher Anstieg – weltweit – in den nächsten Jahren!
Der typische Patient: Der kleine Unterschied 21
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Unwissen bei Frauen und ÄrztenDie zeitlich unterschiedlichen therapeutischen Ansätze:
Frauen sind ca. 10-15 Jahre älter beim 1. Herzinfarkt Das Rollenverständnis Frauen - „Familie geht vor“Unterschiede in der sozialen Situation: viele Frauen leben allein Junge Frauen, die die Pille einnehmen und rauchen, haben ein
vierfach höheres Herzinfarktrisiko als Nichtraucherinnen! Bei Diabetikerinnen ist das Risiko für einen Herzinfarkt um das
Sechsfache erhöht gegenüber Frauen ohne Diabetes mellitusbei Männern ist das Risiko durch Diabetes um das Vierfache
erhöht Unterschiedliche Symptome und DeutungUnterschiedliche Inanspruchnahme von Notfallhilfe und
Nachsorge
Der typische Patient: Der kleine Unterschied 22
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Der typische Patient ? 23
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Nitroglycerin(-resistenter) Thoraxschmerz (meist restrosternales Brennen, ggf. Ausstrahlung)
Dauer über 30 minDyspnoeUnruhe, TodesangstKaltschweißigFahlgraue GesichtsfarbeÜbelkeit, ErbrechenSchwächegefühlSomnolenz, BewusstseinsstörungenGgf. niedriger Blutdruck
Leitsymptom: Angina pectoris 24
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Stabile Angina Pectoris– Durch bestimmte Mechanismen (Anstrengungen)
auslösbar
Instabile Angina pectoris– Jede Erstangina– Zunehmende Dauer, Schwere, Häufigkeit: „Crescendo-Angina“
– Ruhe-Angina– Zunehmender Bedarf antianginöser Medikamente
Leitsymptom: Angina pectoris 25
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Canadian Cardiovascular Society-(CCS) Klassifikation
0: Stumme IschämieI: keine AnginaII: Angina bei schwerer BelastungIII: Angina bei leichter BelastungIV: Ruheangina
Leitsymptom: Angina pectoris 26
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Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Leitsymptom: Angina pectoris 27
Männer Frauen• Beklemmung - Engegefühl in
der Brust
• "Vernichtungsschmerz" hinterdem Brustbein
• davon ausgehend: Schmerzenim Hals, den Schultern, Armen
• Schmerzen im Oberbauch
• Übelkeit bis hin zum Erbrechen• Verdauungsstörungen, • Schwindelzustände• Müdigkeit +/o. Schlafstörungen• Diffuse Bauchschmerzen +/o• Rückenschmerzen• Kurzatmigkeit, Atemnot, • Schwäche• Schweißausbrüche• Leistungsknick
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Akutes Koronarsyndrom (ACS) 28
Angina pectorisLeit-
symptom
Arbeits-diagnose Akutes Koronarsyndrom
EKG ST-Elevation ohne ST-Elevation
Labor Troponin neg. Troponin CK-MB
Diagnose STEMI NSTEMI Instabile Angina
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Akutes Koronarsyndrom (ACS) 29
STEMI Non-STEMI-ACS
Instabile Angina pectoris(Troponin negativ)
NSTEMI(Troponin positiv)
(Troponin positiv)
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
ST-Hebung ≥ 0,2 mV in V2, V3, V4, V5 –STEMI der Vorderwand
Elektrokardiogramm 30
V1
V2
V3
V4
V5
V6
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Erhalt/Wiederherstellung der VitalfunktionenSchmerzfreiheitBlutplättenaggregationshemmungReperfusion
Therapieziele 31
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
M MorphineO OxygenN NitroglycerineA Aspirine
Therapiekonzept 32
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Nitrate:– Freisetzung von NO in Gefäßen– Dilatation venöser Kapazitätsgefäße– Erweiterung der Koronararterien– Vorlast/Nachlastsenkung
– Bei RRsys > 90 mmHg sinnvoll– Nützlich auch bei Lungenstauung
– (Relative) Kontraindikationen:• RRsys < 90 mmHg, Bradykardie• Inferiorer Infarkt, Rechtsherzinfarkt
Notfallmedikamente 33
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Morphin:– Wirkung über Opiatrezeptoren– Analgesie, sedativ wirksam – Dialation venöser Kapazitätsgefäße– Vorteilhaft auch bei Lungenstauung
– Atemdepressiv
– 3 - 5 mg i.v., alle 3 - 5 Minuten bis zur Schmerzfreiheit
Notfallmedikamente 34
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Sauerstoff:– Erhöhung der O2-Konzentration im Blut / Gewebe
– Cave: eine zu hohe O2-Konzentration kann bei unkomplizierten Myokardinfarkt schädlich sein
– Hypokapnie führt zur Hyperventilation
– Monitoring via Pulsoxymetrie– Zielwert: SpO2 94 – 98 %,
bzw.: SpO2 88 – 92 %, bei Gefahr der Atemdepression mit CO2-Retention
Notfallmedikamente 35
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Acetylsalicylsäure (ASS):– Hemmung der Plättchenaggregation– Verhinderung von (Re-)Infarkten– Sinnvoll in der Initialphase und zur Sekundärprävention– 160-325 mg als Kautablette oder i.v.
– Kontraindikation: ASS-Allergie (Anamnese)
Notfallmedikamente 36
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Andere Gerinnungshemmer:– Heparin:
• Indirekter Thrombininhibitor (Enzym zur Spaltung von Fibrinogen zu Fibrin)
• Additive Wirkung• Cave: Gefahr der Thrombozytopenie (HIT; Anamnese)• „Antidot“: Protamin
– Niedermolekulare Heparine:• Direkte Thrombininhibitoren (über Faktor Xa)• Additive Wirkung• Geringere Gefahr der Thrombozytopenie• Kein spezifisches „Antidot“
Notfallmedikamente 37
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Andere Thrombozytenaggregationshemmer:– Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor:
• Irreversible Hemmung des ADP-Rezeptors• Additive Wirkung zu ASS und Heparin• Kontraindikation: TIA / Schlaganfall (Anamnese)
Ältere Thrombozytenaggregationshemmer, wie GpIIb/IIIa-Inhibitoren (z.B. Argrastat) werden nur noch als „Upstream“ in besonderen Fällen empfohlen.
Notfallmedikamente 38
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
M MorphineO OxygenN NitroglycerineA AspirineR ReperfusionC ClopidogrelH Heparin
Therapiekonzept 39
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Arrhythmien:- Folgen eines ACS / Herzversagens / kardiogenen
Schocks- Hohe Letalität - 2/3 aller Todesfälle beim ACS treten präklinisch auf,
häufig durch Arrhythmien- Sichere EKG-Diagnostik ist für die erfolgreiche
Therapie maßgeblich
Komplikationen des ACS 40
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Kammerflimmern mit erfolgreicher Defibrillation
– Schneller Kammerrhythmus, keine Vorhoferregung sichtbar
– Defibrillation (nicht R-Zacken-getriggert)– Gleichrichtung der Kammererregung
Komplikationen des ACS 41
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Komplikationen des ACS 42
Kammerflimmern
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Akutes Koronarsyndrom (ACS): Herzkatheter 43
Wilhelm Forssmann Nobelpreis 1956
Herzkatheter 1929
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Diagnostik in der Klinik: Herzkatheter
Perkutane koronare Intervention (PCI) 44
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Diagnostik in der Klinik: Herzkatheter
Perkutane koronare Intervention (PCI) 45
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Akutes Koronarsyndrom (ACS) 46
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Perkutane koronare Intervention (PCI) 47
Therapie in der Klinik: PTCA/Stent
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Wenn die PCI nicht sinnvoll/möglich ist 48
Operative Therapie: Bypass-Op
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Voraussetzungen für die Bypass-OP 49
Herz-Lungen-Maschine
Blutgruppen
Herzkatheter OP
Instrumente
HypothermieHeparin/Protamin
Kardio-plegie
Anästhesie
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Herz-Lungen-Maschine: Oxygenator 50
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Herz-Lungen-Maschine 51
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
ACB-Grafts 52
Venenbypass
Arterienbypass
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
ACB-Grafts 53
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Arteria mammaria (IMA, Innere Brustwandarterie) links (LIMA) und rechts (RIMA)
Arteria radialis links und rechts (Unterarmarterie)Arteria gastroepiploica (Magenwandarterie –
selten!)Allografts (Brustwandarterien vom Schwein/Rind) Vena saphena magna und parva (Unter- und
Oberschenkelvene)Gefäßprothesen (sehr selten, da nur kurzfristig
offen!)
ACB-Grafts 54
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
ACB-Grafts 55
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
OP-Ablauf: Präparation der IMA 56
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
OP-Ablauf: Präparation der IMA 57
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
OP-Ablauf: Präparation der IMA 58
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Venenentnahme am BeinEntnahme meist vom
Knöchel bis zur Leiste nötigPostoperativ manchmal
Empfindungsstörungen und Wundheilungsstörungen
Offenheitsrate: nach 10 Jahren: 65 – 80 %
OP-Ablauf: Entnahme der Vena saphena magna 59
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
OP-Ablauf – Bypass-OP 60
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Linke und rechte innere Brustwandarterie (LIMA/RIMA) sind präpariert
Herz-Lungen-Maschine ist angeschlossen
OP-Ablauf – Bypass-OP 61
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
OP-Ablauf – Bypass-OP 62
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
OP-Ablauf – Bypass-OP 63
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
OP-Ablauf – Bypass-OP 64
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
OP-Ablauf – Bypass-OP 65
Venöse Bypässe (ACVB)Komplette arterielle Revaskularisation
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Abgang von der HLM:– Herstellen relativer Normothermie– Öffnen der abgeklemmten Aorta führt meist zur
Herstellung eines Sinusrhythmus– Ggf. Kardioversion– Reperfusion– Fortführung der Narkose/Beatmung durch die
Anästhesie– Runterfahren der HLM unter Füllung des Herzen
OP-Ablauf – Bypass-OP 66
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Temporäre Schrittmacherstimulation
Drainagen zum Absaugen des Wundsekretes und zum Erkennen von Nachblutungen
Brustbein mit Drähten verschlossen
Keine Belastung des Brustbeins 3 Monate postoperativ
OP-Ablauf – Bypass-OP 67
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
OP-Ablauf – Bypass-OP 68
Mediane Sternotomie HLM
Entnahme Vene ACVB
Arterie Verschluss
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Komplikationen:– Aktivierung des Immunsystems (SIRS) →
Komplementaktivierung– Lungenversagen (fluid-lung; ARDS)– Hämolyse (Störung der Thrombozytenfunktion)– Nachblutungen– Embolien– Low-Output-Syndrom– Reversible Psychosyndrome (postoperatives Delir,
„Durchgangssyndrom“)
Herz-Lungen-Maschine 69
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
ohne MyokardprotektionOPCAB – Technik: off-pump – ohne HLMPACAB – Technik: partieller HLM-Einsatz Entlastung des Herzens
ohne HerzstillstandMIDCAB – Technik: minimal-invasive direkte OP-Technik
Neuere OP-Verfahren 70
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Mögliche Vorteile:– Geringe Zellaktivierung– Geringes Auftreten von
Organdysfunktionen, Sepsis, Multiorganversagen
– Geringe Nachblutung– Weniger neurologische
Probleme– Kürzere Liegedauer– Geringe Kosten
OPCAB (Operation ohne Herz-Lungen-Maschine – am schlagenden Herzen) 71
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Kontrolle HirnfunktionVerlegung nach 2-3 Tagen ITS auf die IMCNach 1 - 3 Tagen auf die NormalstationEtwa am 10 - 14 Tag nach OP Entlassung in die
RehabilitationNach drei Wochen Rehabilitation Entlassung in die
HäuslichkeitWundheilung nach ca. 4 Wochen, Knochenheilung
nach etwa 6 Monaten abgeschlossenWeitere Kontrolle durch Kardiologen
Der postoperative Verlauf 72
27.05.2016
Praktikum Chirurgie für Zahnmediziner, 8. Semester - Herzchirurgie
Nikotinabusus(Kardio-)SportAusgewogene ErnährungBetablockerACE-Hemmer/AT1-BlockerStatineASSClopidogrel nach Stent . . .
Sekundärprophylaxe 73