SYMPOSIUMACTUALITESENMEDECINESEXUELLE

Cancerdelaprostateetsexualité

DrHervéQUINTENSCentreHospitalierPrincesseGrace

Monaco

Déclarationsconflitsd’intérêtsH.Quintens

• Recherchescliniques/Travauxscientifiques:(Ipsen- Biotech);• Advisoryboards(GSK,Astra- Zeneca,Ferring);• Coursouformationsdispensés(Takeda,Ipsen- Biotech,Ferring,AstraZeneca,GSK,Sanofi- Aventis);• Invitationàdescongrèsnationauxouinternationaux(Takeda,Ipsen- Biotech,Ferring,Astra- Zeneca,GSK,Sanofi- Aventis,Bayer,Lilly).• Proctoring pourIntuitiveSurgical

Introduction

• Lestroublessexuels= altérationdelaqualitédevieaprèstraitementducancerdelaprostate.

• Conserverunesexualitésatisfaisante= préoccupationmajeure

• évaluerlasexualitéducoupleavantletraitement =délivreruneinformationcomplèteenvisagerdessolutions précocesetadaptées

Physiopathologie:Lepatient

• Defaçonconstitutionnelle,• sensibilitéspécifiquedestissusàl’irradiation,• anatomieuniqueetnotammentlaproximitédescorpsérectilesdelazoneirradiéeouparl’existenced’uneartèrepudendale accessoire

• parlebiaisd’élémentsacquis• l’âgeoulesco- morbidités(HTA,diabète,dyslipidémie).• Ladysfonctionendothéliale• anomaliesmicroetmacro- vasculaires,

• quivontparticiperàdesaltérationsneuro- vasculaires• maisaussitissulairesetaboutiràunedysfonctionérectile.

Physiopathologiedeladysfonctionérectileaprèstraitementducancerdelaprostate

Physiopathologie:Lepatientetsapartenaire

• L’évaluationdelasexualitéantérieureaudiagnostic +++.

• personnaliserl’informationàdélivrer• envisagerdessolutionsthérapeutiquesprécocesetadaptéesàlademandeducouple.• prendreenconsidérationlesautresfacteursderisques

Physiopathologie:L’irradiationetlachirurgie

• Lesfibresnerveusespro- érectiles particulièrementsensiblesàl’irradiation àquelquesmillimètresdelaprostate• lesdifférentestechniquesdepréservationnerveusepermettentd’envisager depréserverlafonctionérectile.• relationentrelenombredefibrespréservéesetlarapiditéderécupérationetlaqualitédelafonctionérectilepost- opératoire.

Reconstructiontridimensionnelledesstructuresvasculonerveusespériprostatiques

Physiopathologie:l’hormonothérapie

• Suppressiondelatestostérone• Latestostéroneestunfacilitateurcentraletpériphériquedel’érectionetagitàcesdeuxniveauxsurlesystèmenerveux,maiségalementauxniveauxvasculaireettissulaire.• Lesconséquences:• lésionsdefibroseetd’atrophiedutissucaverneux,• altérationdelacommandenerveuseetdelavascularisationdupénis• diminutiondudésirsexuel• pouvantpersistermêmeaprèsl’arrêtdutraitementanti- androgénique

Érection

• Laperted’érectionestleprincipalsymptômeresponsabledeladétériorationdelaqualitédeviedupatient.• Conséquenceclassiquedelaprostatectomietotale,ellerégressegénéralementdansles12à18mois,• Aprèsradiothérapie,lerisquededysfonctionérectileexisteaussi,surtoutélevéchezlespatientsplusâgésettraitéssimultanémentpartraitementhormonal

Orgasmeetéjaculation

• Denombreuxpatientssouffrentd’anorgasmie• L’anéjaculationestsouventconsidéréecommegênante• Ladouleurassociéeàl’orgasme peutperturbergravementleplaisir .

Libido

• L’annonced’uncancerestsouventresponsabledel’effondrementduprojetdeviepourlepatientetpoursacompagne• lesréactionsémotionnellessontvariées:anxiété,culpabilité,honte,déni,colère,révolte,régression,dépression,isolement…etconstituentlesétapesdudeuil.• Lesconséquencesdel’interventionsontperçuescommeleprixàpayerpourlasurvie.

Continenceetimageducorps

• Lesproblèmesdecontinenceaffectentlaqualitédevietoutautantquel’imageducorps,etquelquefoisgravement.• Ilssesurajoutentàlapertedusentimentd’identitéviriledéjàentretenuparlestroublesdel’érection,• s’accompagneaussi• d’uneperted’élanvital,• d’unesensationdebaissedevitalitéetd’énergie,• renforçantlesentimentdedétresse

Unemasculinitéàredéfinir

• L’ensembledecesmodificationscontribueàdévelopper:• unsentimentd’incapacitépersonnelleetsexuelle,• avecunreplisursoi,• unisolementsocial,• unrefusd’intimitéaveclapartenairesexuelle,• etlerenforcementdestroublesdel’humeur

• Iln’estpasfaciledeconserverdésiretconfianceensoiavecunpénisdiminuédetaille,uneérectiondéfaillante,ouunegynécomastie

Enresumé

• L’érectionn’estpasleseulparamètresexuelbouleverséenprofondeurparlecancerdeprostate.• Les troublesdel’orgasme,del’éjaculation,delalibido,• lesproblèmesdecontinence,d’infertilitécontribuentfortementàladégradationdel’imagedesoietausentimentdepertedel’identitévirile.• Relancerl’érectionnesuffitpas,lamasculinitéelle- mêmeestàredéfinir etàreconstruire.

Prévalencedessymptômesenfonctiondesmodalitésdetraitement•Curietherapie•Radiotherapie•Prostatectomietotale•Ultrasonsfocalisésdehauteintensité

Curiethérapie

• Globalement,25%deshommesquiontunefonctionérectilenormaleavantlacuriethérapieontunechancedelaconserverauboutde5à7ans.

Curiethérapie

• 20%despatients:dégradationbrutaleetdéfinitivedelafonctionérectile• 25%à50%despatients:dégradationprogressivedelaqualitédeleursérections• 30à50%despatientsconserventunefonctionérectilespontanéecompatibleavecuneactivitésexuellesatisfaisante.

• Lagrandemajoritédeshommesvoitdisparaîtreprogressivementleséjaculationsets’altérerlaqualitédesorgasmesavecletemps.

Radiothérapie• Seulement25%deshommesayantunefonctionérectilenormaleavantlaradiothérapieontunechancedelaconserver5ansaprès.Ladysfonctionérectilesestabiliseparlasuite,etconcerne• 50%despatientsdanslessériesderadiothérapieseule,• plusde70%lorsqu’unehormonothérapietemporaireestassociée.

Radiothérapie

• Lestroublesapparaissentrapidementetleurprévalenceaugmenteaucoursdestroispremièresannées.

• hormonothérapietemporaireassociée=• destroublesdudésir• pastoujoursrégressifsàl’arrêtdel’hormonothérapie

• L’âgeetlediabètesontlesfacteursderisqueprincipauxentermesdecomorbidités.

Prostatectomietotale

• AprèsProstatectomieavecpréservationnerveuse:• 30%despatientsmotivés= desérectionsnaturelles• 30%despatientsmotivés= desérectionsnormalesavecuneaidepharmacologiqueperos.

Prostatectomietotale

• Troisélémentssontcorrélésàlarécupérationd’érections:• unefonctionérectilepréopératoirenormale,• laqualitédelapréservationdespédiculesvasculonerveux• lejeuneâgedupatient.

• Lestadeducancer semblepeuinfluencerlepronosticsexuel.• L’existenced’unepartenairemotivée=élémentpronosticsexuel

Prostatectomietotale

• L’anéjaculationestlarègleaprèschirurgie,lesorgasmessont:• leplussouventpréservés• maisleurintensitéestdiminuée(30%)• 14%deshommesressententdesdouleurs

• Desfuitesd’urinelorsdel’orgasmechez20à40%deshommes,• Unediminutiondelongueurdupénisde1à2cm seraitassociéeàl’absencedepréservationnerveuseetderécupérationd’érections.

Prostatectomietotale

• Selonleprofildupatient,lesrésultatssurlarécupérationd’érectionsspontanéessontvariables:

• 81,9%pourunpatientàfaiblerisque(moinsde60ans,IIEF-6>21etscoredeCharlson ≤1),

• 56,7%pourunpatientàrisqueintermédiaire(66—69ans,IIEF-6=11—21etCharlson ≤1)

• 28,7%pourunpatientàhautrisque(≥70ans,IIEF-6<11etCharlson ≤ 2)

Prostatectomietotale

• Laqualitéetlarapiditédelarécupérationdelafonctionérectilesemblentégalementfavorablementinfluencées• parl’expérienceduchirurgien• peut-êtreparlarobotiquechirurgicale.

• Dansuneétuderandomiséecomparantlaprostatectomieavecpréservationnerveuserobot-assistéeàlalaparoscopieclassique• letauxderécupérationd’érectionspontanée àunanétaitde80%versus54,2%(p=0,02).

schématisationdel’organisationdesfasciasetdesélémentsnerveuxetvasculairespériprostatiques

Ultrasonsfocalisésdehauteintensité(HIFU)

• Unealtérationdelafonctionérectile chez20à77%despatientstraitésparHIFU.• Letraitementfocalpermettraitdelimiterlesconséquencessexuellesmaislesrésultatscarcinologiquesmanquentencorederecul.

L’impactémotionneletrelationnelducancerdeprostate• L’annonceducancerdeprostate:troublesdel’humeur,indiced’anxiétéélevé,isolementetreplisursoi,ainsiquedestroublesdépressifs• Troublesdel’humeuretqualitédevie:risquesuicidaireaugmenteencasd’absenced’informations• Inquiétudessexuellesetperturbationsémotionnelles:chancesdesurvieà5ansenéchangedumaintiendefonctionsexuelle• Difficultésrelationnelles:qualitédelacommunicationentrepartenaires• Sexualitédelapartenaire

Lesbasesd’unepriseenchargeglobale

• Évaluerl’impactsexuel• Questionnairesettableauxdesuivi• Priseenchargethérapeutique• Traitementspharmacologiques

L’échelleEHSd’évaluationsimplifiéedelafonctionérectile

Priseenchargethérapeutique/prévention

• Informerlepatientdesrisquesdedégradationdesafonctionérectile• Corrigerlesfacteursderisques• HTA,diabète,• sédentarité,dyslipidémie,tabac,obésité,

• Avoiruneactivitésexuellerégulière(uneàdeuxfoisparsemaine)• PrendredesinhibiteursdePDE5

Priseenchargethérapeutique/ rééducationérectileLarééducationérectilepharmacologiquepermettrait:•uneoxygénationprécocedescorpscaverneuxquiéviteraitlafibrosedescorpscaverneux•laprotectionendothélialeenattendantlarécupérationd’érectionsnaturelles;•deprévenirlesséquellestissulaires secondairesàladénervationassociée àladévascularisation partielle

larééducationpassive/active

• rééducationpassive• prisesquotidiennesd’iPDE5trèsprécocementaprèsletraitementducancerdelaprostatepouroptimiserl’oxygénationdescorpscaverneuxlorsdesérectionsnocturnes.

• rééducationactive• deuxàtroisérectionsparsemainegrâceàdesinjectionsintracaverneuses et/ouàlaprised’IPDE5àlademande• CertainsprotocolesassocientavecsuccèslevacuumetlesiPDE5.

larééducationpassive/active

• 30%despatientsn’adhèrentpasenraison:• d’unmanqued’intérêtpourlasexualité• del’incontinenceurinairepostopératoire.

• 20%arrêtentenraison:• del’inefficacitédutraitement,• dedouleursoudeproblèmesliésauxinjectionsintracaverneuses

• Lesprotocoles utilisantlevacuumet/oulesiPDE5posent leproblèmeducoût.

Priseenchargesexologique

• lareconstructiondelafonctionsexuelle• contribuelargementàl’améliorationdel’étatémotionneldupatient,• estuneétapeessentiellepermettantderenoueraveclesentimentd’intégritépersonnelleetd’identitévirile.• nécessiteunencadrementsystématique.

Lafonctionsexuelledanssonensembleestaltéréeparlestraitementsducancerdeprostate

Conclusion

• Conserverunesexualitésatisfaisanteestunepréoccupationimportantepourlamajoritédeshommestraitéspouruncancerdeprostate.

• Evaluerlasexualitéducoupleavantletraitementafin:dedélivreruneinformationcomplèted’envisagerdessolutionsprécocesetadaptées

Mercidevotreattention