Sx colon irritable copia

SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

Conceptos Actuales

Dra. Carmen Lelis Cespedes V.


DEFINICION:DEFINICION:

Trastorno digestivo caracterizado por Trastorno digestivo caracterizado por dolor abdominal y alteración del dolor abdominal y alteración del hábito intestinalhábito intestinal, en ausencia de , en ausencia de anormalidades digestivas anormalidades digestivas estructuralesestructurales


• Afecta a millones de personasAfecta a millones de personas• Espectro de gravedad variable Espectro de gravedad variable • Altera calidad de vida pacientesAltera calidad de vida pacientes• Produce ausentismo laboralProduce ausentismo laboral• Altos costos económicos Altos costos económicos


• Trastorno de distribución mundial.Trastorno de distribución mundial.• En personas de todas las edades. En personas de todas las edades. • Afección más frecuente en Afección más frecuente en

consulta gastroenterológica.consulta gastroenterológica.• Considerado “ funcional ” por la Considerado “ funcional ” por la

ausencia de organicidad.ausencia de organicidad.

DefiniciónDefinición: conjunto de molestias atribuibles al aparato digestivo en las que no se demuestra una causa orgánica

Trastornos digestivos funcionalesTrastornos digestivos funcionales

T. Esofágicos

T. Gastroduodenales

T. Intestinales

Dolor abdominal funcional

T. Biliares

T. Anorrectales

T. Esofágicos

T. Gastroduodenales

T. Intestinales

Dolor abdominal funcional

T. Biliares

T. Anorrectales

Trastornos digestivos funcionales

Trastornos digestivos funcionales

Sindrome intestino irritable

Distensión funcional

Estreñimiento Funcional

Diarrea funcional

No específico

Sindrome intestino irritable

Distensión funcional

Estreñimiento Funcional

Diarrea funcional

No específico

Trastornos funcionales intestinales

Trastornos funcionales intestinales

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE


EJE CEREBRO-INTESTINO

EJE CEREBRO-INTESTINO

SII - Fisiología - Receptores Serotonérgicos

Neurona motora

excitatoria

Neurona motora

excitatoria5-

HT3

5-HT3

5-HT4

5-HT4

5-HT1A5-HT1A

5-HT1D5-HT1D

Neurona motora

Inhibitoria

Neurona motora

Inhibitoria

AChACh NO, VIPNO, VIP

Contracción

Contracción

Relajación

Relajación

SX DE INTESTINO IRRITABLESX DE INTESTINO IRRITABLE

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA


FISIOPATOLOGÍA:FISIOPATOLOGÍA:

• Alteraciones de la motilidad Alteraciones de la motilidad instestinalinstestinal

• Alteraciones de la sensibilidad Alteraciones de la sensibilidad visceralvisceral

• Disfuncion del SNC Disfuncion del SNC • Alteraciones de la flora intestinalAlteraciones de la flora intestinal


FISIOPATOLOGÍA:FISIOPATOLOGÍA:

• Factores genéticosFactores genéticos• Factores ambientalesFactores ambientales• Factores psicológicosFactores psicológicos

SINDROME DEL INTESTINO SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLEIRRITABLE

CUADRO CLÍNICO:CUADRO CLÍNICO:

Dolor abdominal asociado a Dolor abdominal asociado a alteración evacuatoria, y alteración evacuatoria, y sensación de distensión sensación de distensión abdominal.abdominal.

SII: CUADRO CLINICO

DOLOR ABDOMINAL:DOLOR ABDOMINAL:

• Crónico o rescidivanteCrónico o rescidivante• Generalmente tipo cólicoGeneralmente tipo cólico• Intensidad variableIntensidad variable• Alivia con la defecaciónAlivia con la defecación• No interfiere el sueñoNo interfiere el sueño


CUADRO CLINICO:CUADRO CLINICO:

• EstreñimientoEstreñimiento• Diarrea Diarrea • AternanciaAternancia• Moco en las hecesMoco en las heces


CUADRO CLINICO:CUADRO CLINICO:

SINTOMAS EXTRADIGESTIVOSSINTOMAS EXTRADIGESTIVOS• Fibromialgia Fibromialgia • Cefalea tensionalCefalea tensional• ImpotenciaImpotencia• DispareuniaDispareunia• LumbalgiaLumbalgia• Ansiedad / DepresionAnsiedad / Depresion

SII: SINTOMAS DE ALARMA

- Sangrado rectal.- Pérdida de peso.- Diarrea persistente- Fiebre- De inicio reciente en pacientes de más de 50 años.- Historia familiar de cáncer intestinal. Enfermedad inflamatoria intestinal.


DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO

• Por exclusión: Dx negativoPor exclusión: Dx negativo• A través de un Dx positivo:A través de un Dx positivo: -Criterios diagnósticos clínicos-Criterios diagnósticos clínicos

--Pruebas de estimulación y provocaciónPruebas de estimulación y provocación

-La teoría de la microinflamación-La teoría de la microinflamación

SII: CRITERIOS DE MANNING

- Dolor abdominal que mejora después de defecar.- Heces suaves al inicio del dolor.- Movimiento intestinales más frecuentes al inicio del dolor.- Distensión abdominal.- Pasaje de mocosidad por el recto.- Sensación de evacuación incompleta.

SII: SII: CRITERIOS DE ROMACRITERIOS DE ROMA I I

SII: CRITERIOS DE ROMA II

Presencia de dolor o disconfort abdominal que ocurran por lo menos 12 semanas* en un año; y qué se acompañe de por lo menos 2 de las siguientes características:

1) Aliviado con la defecación; y/o2) Asociado con un cambio en la frecuencia defecatoria; y/o3) Asociado con un cambio en la forma (apariencia) de la defecación.

* No necesariamente consecutivas.Uno o más de los siguientes síntomas, presentes al menos 1/4 de las veces o días, refuerzan el diagnóstico y permiten dividir el SII en subgruposdiferentes (v.g. Predominante estreñimiento; diarrea predominante, etc.).- Frecuencia defecatoria anormal (> 3/día ó < 3/semana).- Forma anormal de las heces (duras/sólidas ó sueltas/acuosas).- Pasaje anormal de las heces (esfuerzo, apuro ó sensación de evacuación incompleta).- Pasaje de mocosidad.- Distensión ó sensación de balonamiento abdominal

Criterios Rome III– Sindrome Intestino Irritable

Criterios Rome III– Sindrome Intestino Irritable

Mejoría con la defecación

Mejoría con la defecación

Dolor abdominal recurrent or disconfort por lo menos 3 días /mesen los últimos 3 meses asociado con 2 ó más :

Dolor abdominal recurrent or disconfort por lo menos 3 días /mesen los últimos 3 meses asociado con 2 ó más :

Comienzo asociado con cambios en la

frecuencia

Comienzo asociado con cambios en la

frecuencia

Comianzo asociado a

cambios en la forma de las heces

Comianzo asociado a

cambios en la forma de las heces

yy yy

Longstreth G., Gastroenterology 2006Longstreth G., Gastroenterology 2006


COMO HACER EL DIAGNOSTICO ?COMO HACER EL DIAGNOSTICO ?

• Dx positivo a través de los síntomasDx positivo a través de los síntomas• Dx diferencial de forma racionalDx diferencial de forma racional• Exploraciones complementarias solo Exploraciones complementarias solo

en casos necesariosen casos necesarios


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

• Neoplasia colorrectalNeoplasia colorrectal• Enfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad Inflamatoria Intestinal• Infecciones intestinalesInfecciones intestinales• Colitis isquémica/ VasculitisColitis isquémica/ Vasculitis• DiverticulitisDiverticulitis• Síndrome malabsortivoSíndrome malabsortivo• Enfermedades sistémicasEnfermedades sistémicas


PRUEBAS Y EXAMENES COMPLEMENTARIOSPRUEBAS Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• TODOS LOS PACIENTES:TODOS LOS PACIENTES: Biometría hemática, Química sanguínea, Biometría hemática, Química sanguínea,

Pruebas de función tiroidea, SO en heces, Pruebas de función tiroidea, SO en heces, Parásitos, Enfermedad celíaca.Parásitos, Enfermedad celíaca.• CON SINTOMAS DE ALARMA, MAYORES DE CON SINTOMAS DE ALARMA, MAYORES DE

50 AÑOS, CAMBIO EN EL PATRON DE 50 AÑOS, CAMBIO EN EL PATRON DE SINTOMAS:SINTOMAS:

Abordaje Dx completo, con estudios de Abordaje Dx completo, con estudios de imágenes –colonoscopía con biopsias-imágenes –colonoscopía con biopsias-

SX DE INTESTINO IRRITABLESX DE INTESTINO IRRITABLE

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TRATAMIENTOS MÉDICOS TRATAMIENTOS MÉDICOS PARA EL SIIPARA EL SII

SII: DIFERENTES FÁRMACOSSII: DIFERENTES FÁRMACOS

Tratamiento. Visión generalTratamiento. Visión general

Leve Moderado Grave

Medidas generales

Tratamiento farmacológicoenfocado a los síntomas

Tratamiento psicoterápico/psiquiátrico

Relación terapéuticaDietaMonitorizar síntomas

Dolor o distensión

Estreñimiento Diarrea

Antiespas-módicos ADT

FibraLaxantes

LoperamidaColestiramina


Leve Moderado Grave

Medidas generales



Relación terapéuticaDietaMonitorizar síntomas

Dolor o distensión



FibraLaxantes


Tratamiento. Medidas generalesTratamiento. Medidas generales

1. 1. Buena relación médico-pacienteBuena relación médico-paciente– EscucharEscuchar– Identificar las quejas principalesIdentificar las quejas principales

Responsabiliza al paciente de sus síntomasResponsabiliza al paciente de sus síntomasIdentifica síntomas extraintestinalesIdentifica síntomas extraintestinales

– Identificar la razón de la visitaIdentificar la razón de la visitaEstresantesEstresantesDudas sobre enfermedad seriaDudas sobre enfermedad seriaComorbilidad psiquiátricaComorbilidad psiquiátricaEventos mayoresEventos mayoresProblemas laboralesProblemas laboralesAgenda ocultaAgenda oculta


1. 1. Buena relación médico-pacienteBuena relación médico-paciente– ExplicarExplicar– Responder a las dudas y preocupacionesResponder a las dudas y preocupaciones– Expectativas.Expectativas.– Implicar al paciente en el tratamientoImplicar al paciente en el tratamiento


2. 2. Modificación de la dietaModificación de la dieta

– 50% responden a la dieta50% responden a la dieta

– Responden mejorResponden mejor

– AlimentosAlimentos

AntibióticosGastroenteritis

Alteración dela fermentación

Alteración dela flora intestinal

SII

DietaFormadores de masa

Dolor abdominalDiarreaDistensión abdominalFlatulenciaCereales (trigo)

LácteosCítricosCebollaTé y caféNueces


3. 3. Monitorizar los síntomasMonitorizar los síntomas..– Tiempo y severidad de los síntomasTiempo y severidad de los síntomas– Identifica estresantes/alimentosIdentifica estresantes/alimentos– Participación del pacienteParticipación del paciente


Leve Moderado Grave

Medidas generales



Relación terapéuticaDieta

Monitorizar síntomas

Dolor o distensión



FibrasLaxantes


Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

1. 1. EstreñimientoEstreñimiento

FIBRA y FORMADORES DE MASAFIBRA y FORMADORES DE MASA– Tradicional en el SII-ETradicional en el SII-E– Pocos ECA sobre beneficio terapéutico. Dolor y distensiónPocos ECA sobre beneficio terapéutico. Dolor y distensión– Hay estudios que apoyan uso de fibra en SII – EHay estudios que apoyan uso de fibra en SII – E– No claridad en SII - DNo claridad en SII - D

LAXANTES OSMÓTICOSLAXANTES OSMÓTICOS


2. Diarrea2. DiarreaLOPERAMIDALOPERAMIDA

– Primera elección. Opioide sintéticoPrimera elección. Opioide sintético

– Mayoría de los ECA: Mejoría deposiciones pero NO de dolorMayoría de los ECA: Mejoría deposiciones pero NO de dolor

COLESTIRAMINACOLESTIRAMINA– Segunda elección. Quelante sales biliaresSegunda elección. Quelante sales biliares

↓transito intestinal↑absorción agua e iones↑ tono esfinter anal

Mejoría consistencia de heces↓ secreción rectal norcturnaMejoría diarrea en general


Compuesto Tipo Dosis Nombre comercial

Clorhidrato de mebeverina

3ª 135 mg/8h 20` Duspatalín®

Maleato de trimebutina

3ª 100-200 mg/12-8h Polibutin®

Bromuro de butilescopolamina

4ª 10-20 mg/8-6h Buscapina®

Metilbromuro de octatropina

4ª 10 mg/8-6h Vapin®

• 3. Dolor abdominal ESPASMOLÍTICOS a) ANTICOLINERGICOS Compiten con la Ach por los receptores muscarínicos disminuyendo la actividad contráctil de la fibra lisa


• 3. Dolor abdominal ESPASMOLÍTICOS b) ANTAGONISTAS CALCIO También tienen efecto anticolinérgico

Compuesto Tipo DosisNombre comercial

Bromuro de pinaverio

4ª 50 mg/8h Eldicet®

Bromuro de otilonio

4ª 40 mg /8h Spasmoctyl®

• Mejoría global de los síntomas

• Mejoría de la distensión abdominal

• Disminución de la intensidad del dolor

Metaanálisis


3. Dolor abdominal3. Dolor abdominalANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

– Efecto psicotropo o antidepresivoEfecto psicotropo o antidepresivo– Propiedades neuromoduladoras y analgésicas Propiedades neuromoduladoras y analgésicas – Propiedades anticolinérgicasPropiedades anticolinérgicas

– Útil enÚtil en

Síntomas moderados-severos y trastornos psicológicosSíntomas moderados-severos y trastornos psicológicos

Refractariedad a otros tratamientos cuyo síntoma Refractariedad a otros tratamientos cuyo síntoma principal sea dolor abdominal frecuente y graveprincipal sea dolor abdominal frecuente y grave

Algunos casos de diarrea de difícil manejoAlgunos casos de diarrea de difícil manejo

Otros antagonistas 5-HTOtros antagonistas 5-HT33

– OndansetrónOndansetrón– Primero en estudiarse en SII - DPrimero en estudiarse en SII - D– ↓↓el tiempo de tránsito colónico pero no mejoró el dolorel tiempo de tránsito colónico pero no mejoró el dolor

– GranisetrónGranisetrón– ↑ ↑ el umbral de volumen rectal pero no mejoró el dolorel umbral de volumen rectal pero no mejoró el dolor

– Tropisetrón Tropisetrón – No evaluado en SIINo evaluado en SII

– CilansetrónCilansetrón– Estudios en fase II – eficacia similar a alosetrón. Estudios en fase II – eficacia similar a alosetrón. ♀ y ♂ ♀ y ♂ – Estudios en fase III en Estudios en fase III en ♂ y ♀♂ y ♀ con SII – D con SII – D

Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HTNuevos fármacos. Antagonistas 5-HT33


Leve Moderado Grave

Medidas generales



Relación terapéuticaDieta

Monitorizar síntomas

Dolor o distensión



FibraLaxantes


Tratamiento psicoterápicoTratamiento psicoterápico

¿Cuándo?¿Cuándo?– Síntomas moderados y severosSíntomas moderados y severos– Fracaso de tratamiento médicoFracaso de tratamiento médico– Estrés o factores psicológicos exacerba síntomasEstrés o factores psicológicos exacerba síntomas

Aunque mejoran síntomas digestivos y Aunque mejoran síntomas digestivos y psicológicos existen dificultades metodológicas psicológicos existen dificultades metodológicas para realizar estudios comparativospara realizar estudios comparativos

No hay intervenciones psicológicas superiores No hay intervenciones psicológicas superiores a otrasa otras

Tratamiento psicoterápicoTratamiento psicoterápico

Predictores de buena respuestaPredictores de buena respuestaEstrés exacerba síntomas GIEstrés exacerba síntomas GI

Al menos ansiedad leve o depresiónAl menos ansiedad leve o depresión

Síntoma predominante es dolor o diarreaSíntoma predominante es dolor o diarrea

Dolor alternanteDolor alternante

Síntomas de poca duraciónSíntomas de poca duración

Tratamiento caro pero efecto persiste en el tiempo y Tratamiento caro pero efecto persiste en el tiempo y disminuye las visitas médicas y costes.disminuye las visitas médicas y costes.

TegaserodTegaserod: Agonista 5HT: Agonista 5HT44

Farmacocinética - farmacodinámicaFarmacocinética - farmacodinámicaRápida absorción voRápida absorción vo

Eliminación biliarEliminación biliar

No interacción con otros fármacosNo interacción con otros fármacos

No ajuste dosis por edadNo ajuste dosis por edad

Nuevos fármacos. Agonistas 5-HTNuevos fármacos. Agonistas 5-HT44

PeriféricoNeuronas

del tracto GI

↑ motilidad GI↓ sensibilidad distensión rectal

↓ dolor abdominal↓ distensiónMejora estreñimiento

ContraindicacionesContraindicacionesI Renal SeveraI Renal Severa

I Hepática moderada-graveI Hepática moderada-grave

Obstrucción intestinal, litiasis sintomática, Obstrucción intestinal, litiasis sintomática, disfunción Oddidisfunción Oddi

Dosis: 6mg 1-0-1 durante 4 a 6 semanasDosis: 6mg 1-0-1 durante 4 a 6 semanas

Tegaserod puede disminuir el estreñimiento, el dolor abdominal y la distensión en algunas mujeres con SII – E.

No hay evidencia de que ofrezca ventajas sobre el tratamiento estándar ya no que no se han hecho estudios comparativos.

Nuevos fármacos. Agonistas 5-HTNuevos fármacos. Agonistas 5-HT44

ll

Gracias!

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