Sweet syndrome (Acute Febrile Neutrophilic Dermatosis)

ณฐภรณ บญเฉลยว

นกศกษาแพทยชนปท 6

ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

โรงพยาบาลรามาธบด

ผ ปวยหญงไทยคอาย 51 ป อาชพแมบาน ทางานทประเทศกาตาร มาพบแพทยทหองฉกเฉนดวย

อาการมตมขนทมอ 1 สปดาหกอนมารพ. โดยมประวตเมอ 1 เดอนกอนขณะทผ ปวยอยทการตามอาการ

คนตามตว ปวดศรษะ ไปพบแพทยไดยาแกคน และยาฆาเชอรบประทาน หลงจากรบประทานยา อาการด

ขน หลงจากนน 1 สปดาหกอนมารพ. มผนขนเปนตมนนแดงเลกๆ ทมอ 2 ขาง ตมคอยๆ โตขน คน และม

อาการเจบรวมดวย ตมมจานวนเพมมากขนโดยพบทแขน นวเทาทง 2 ขาง หลงจากนน 4 วนมตมขนท

ใบหนา คน มไขตาๆ ไมมอาการผดปกตของระบบอนรวมดวย ผ ปวยปฏเสธประวตเบออาหารนาหนกลด

ไมมไอเรอรง ปฏเสธประวตใกลชดกบคนทเปนวณโรค ไมมอาการทองผกสลบทองเสย มประจาเดอน

ขาดไป 2 เดอนหลงจากนนประจาเดอนมาตามปกต

ผ ปวยปฏเสธประวตโรคประจาตวอนๆ ปฏเสธประวตกนเหลาและสบบหร มยาทใชเปนประจาคอ

ยาคมกาเนดยหอ Marvelon รบประทานมา 23 ป ปฏเสธประวตแพยาและอาหาร

จากการตรวจรางกายเบองตน พบวาไมมไข วดอณหภมได 36.7 องศาเซลเซยส ชพจร 113 ครงตอ

นาท หายใจ 20 ครงตอนาท ความดนโลหต 138/62 มลลเมตรปรอท ตรวจพบวามซดเลกนอยและพบตมส

แดงลกษณะคลายตมนา บางตมมการรวมตวกนเปนปน กระจายอยทมอและเทาทงสองขาง และบรเวณ

หนาผากดานซาย 1 ตม การตรวจรางกายระบบอนๆ อยในเกณฑปกตด

แพทยผดแลไดตรวจทางหองปฏบตการเบองตน จากการตรวจนบเมดเลอด พบวามเมดเลอดขาว

สงกวาคาปกต และมเมดเลอดขาวชนดนวโตรฟวเดน พบภาวะซดรวมดวย ผลการตรวจอเลคโตรไลตใน

เลอดพบวาอยในเกณฑปกต การตรวจการทางานของตบพบวาม ALP และ GGT สงกวาคาปกต (332 และ

146 ตามลาดบ) ผลการตรวจปสสาวะพบวามเมดเลอดขาวสงกวาคาปกต ผลการตรวจเลอดเพอหาการ

ตดเชอเอชไอวใหผลลบ นอกจากนไดทาการตรวจพเศษเพมเตม พบวา คา ESR เทากบ 96mm/hr

C-Reactive protein 127 mg/L , ANA ใหผลบวกชนด nucleolar 1:320 ผลการตรวจการตดเชอไวรสตบ

อกเสบบและซใหผลลบ และผลการตรวจเลอดเพอคดกรองหาภาวะมะเรงไดแก CEA, CA19-9 และ CA

12-5 ใหผลลบ นอกจากนไดมการสงตรวจภาพเอกซเรยปอดพบวา มจดขนาดเลกหลายจดทกลบบนของ

ปอดขางขวา

จากอาการ การตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏบตการในผ ปวยรายน เขาไดกบกลม

อาการ Sweet syndrome ซงตองอาศยการตดชนเนอตรวจสภาพพยาธวทยาในการวนจฉยโรค โดยใน

ผ ปวยรายน ผลการตรวจชนเนอเขาไดกบ Sweet syndrome

ในเบองตนแพทยไดทาการรกษาโดยใหยา Prednisolone และยา chochicine รบประทาน

ยา Dermovate และ Elomet cream ทาบรเวณผนทลาตวและทหนาตามลาดบ และไดนดตรวจตดตามท

แผนกผ ปวนนอกโรคผวหนงตอไป

ลกษณะแสดงทางผวหนงของผปวยรายน

ภาพเอกซเรยปอดของผปวยรายน

Subtle several nodular opcacities at the right upper lung zone

อภปราย

จากประวตผ ปวยหญงไทยคอาย 51 ป มาพบแพทยดวยอาการมตมขนทมอ แขน ขา และใบหนา

รวมกบประวตมไข จากการตรวจรางกายพบตมสแดงลกษณะคลายตมนา บางตมมการรวมตวกนเปนปน

กระจายอยทมอและเทาทงสองขาง รวมกบผลการตรวจชนเนอพบการสะสมของ PMN ในชน dermis

โดยไมพบลกษณะของ vasculitis ลกษณะดงกลาวของผ ปวยดงกลาวขางตนเขาไดกบ Sweet syndrome

ซงมอาการของโรคคอ มไข ผ ปวยจะมผนนนแดง กดเจบ พนผวขรขระ ขอบชดเจน มกพบกระจายบรเวณ

ใบหนา คอ หลง หนาอกสวนบน แขน และขาได การตรวจชนเนอจะพบการสะสมของ PMN ในชน dermis

ม edema ของชน upper dermis โดยไมมลกษณะของ vasculitis รวมดวย

ในผ ปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน Sweet syndrome มกตองหาโรคทมกเกดรวม เชน การตดเชอ

ตางๆ ทพบบอยไดแก การตดเชอในระบบทางเดนหายใจหรอการตดเชอในระบบทางเดนอาหาร หรอ

โรคมะเรงเมดเลอด มะเรงระบบทางเดนอาหารหรอมะเรงเตานม หรออาจจะเกดจากการใชยาบางชนดได

ซงในผ ปวยรายนจากการตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม พบวาม จานวนเมดเลอดขาวสงขน โดยมเมด

เลอดขาวชนดนวโตรฟวเดน พบภาวะซดรวมดวย การตรวจการทางานของตบพบวาม ALP และ GGT สง

กวาคาปกต นอกจากนไดทาการตรวจพเศษเพมเตม พบวา ม ESRและ C-RP สง ANA ใหผลบวกชนด

nucleolar 1:320 และผลการตรวจเลอดเพอคดกรองหาภาวะมะเรงไดแก CEA, CA19-9 และ CA 12-5

ใหผลลบ นอกจากนไดมการสงตรวจภาพเอกซเรยปอดพบวา มจดขนาดเลกหลายจดทกลบบนของปอด

ขางขวา โดยเบองตนในผ ปวยรายน ยงไมสามารถใหขอสรปไดแนชดในเรองของโรคทเกดรวมกบSweet

syndrome ผ ปวยมประวตใชยาคมกาเนดยหอ Marvelon รบประทานมา 23 ป ซงเปนยาคมกาเนดชนด

Ethinylestradiol สามารถ induced Sweet syndrome ได แตผ ปวยมประวตรบประทานมานานแลว ซงถา

เปน drug induced Sweet มกจะมประวตเพงรบประทานแลวมอาการ นอกจากนพบวามภาพเอกซเรย

ปอดผดปกต ซงอาจจะแสดงถงการตดเชอทางเดนหายใจได และนกถงการตดเชอในกลม

mycobacterium เนองจากภาพเอกซเรยปอดพบวา มจดขนาดเลกหลายจดทกลบบนของปอดขางขวา

นอกจากนยงคดถงโรคในกลม autoimmune อนๆ ทสามารถเกดรวมกบ Sweet syndrome ไดเชน

Rheumatoid arthritis, SLE และ mixed connective tissue disease ซงในผ ปวยรายนจาเปนตองไดรบ

การตรวจเพมเตมเพอหา associated condition ตอไป

Sweet syndrome (Acute Febrile Neutrophilic Dermatosis)

Epidemiology

โรค sweet syndrome สามารถพบไดทวโลก ไมขนกบเชอชาต สามารถแบงออกไดเปน 3 กลม

ใหญไดแก

- Classic or idiopathic sweet syndrome มกมความสมพนธกบการตดเชอ เชน การตดเชอ

ทางเดนหายใจสวนบน, การตดเชอในระบบทางเดนอาหาร , inflammatory bowel disease และพบไดใน

ภาวะตงครรภ โดยสวนใหญมกจะพบในผหญง ในชวงอาย 30-60 ป แตกสามารถพบไดในเดกและวนรน

- Malignancy-associated มะเรงทพบบอยรวมกบ sweet syndrome คอ acute myeloid

leukemia หรออาจจะพบรวมกบ solid tumor ไดเชนกน ทพบบอยไดแก มะเรงในระบบสบพนธและ

ทางเดนปสสาวะ มะเรงเตานม มะเรงในระบบทางเดนอาหาร เปนตน

- Drug-induced ยาทพบไดรวมกบ sweet syndrome ไดแก G-CSF

Etiology and Pathogenesis

Sweet syndrome เปนกลมอาการทยงไมทราบสาเหตแนชด โดยมสมมตฐานเชอวาเกดจากภาวะ

ภมคมกนทไวเกนของรางกายทมตอแบคทเรย ไวรส หรอสงแปลกปลอมทสรางจากเซลลมะเรง ซงม

หลกฐานสนบสนนโดยดการตอบสนองตอการรกษาทงอาการและอาการแสดงทางผวหนงตอการใหเสตย

รอย ซงใหผลการรกษาเปนอยางด

Diagnostic Criteria For Classic Sweet syndrome versus Drug-induced Sweet syndrome

Classic Drug-Induced

Major

(1) Abrupt onset of painful erythematous plaques or nodules (A) Abrupt onset of painful erythematous

plaques or nodules

(2) Histopathologic evidence of a dense neutrophilic infiltrate

without evidence of leukocytoclastic vasculitis

Minor

(B) Histopathologic evidence of a dense

neutrophilic infiltrate without evidence of

leukocytoclastic vasculitis

(3) Pyrexia >38°C (C) Pyrexia >38°C

(4) Association with an underlying hematologic (most commonly

acute myelogenous leukemia) or visceral malignancy (most

commonly carcinomas of the genitourinary organs, breast, and

gastrointestinal tract), inflammatory disease (Crohn's disease and

ulcerative colitis) or pregnancy, or preceded by an upper

respiratory (streptococcosis) or gastrointestinal (salmonellosis and

yersiniosis) infection or vaccination

(D) Temporal relationship between drug

ingestion and clinical presentation or

temporally related recurrence after oral

challenge

(E) Temporally related resolution of lesions after

drug withdrawal or treatment with systemic

corticosteroids

(5) Excellent response to treatment with systemic corticosteroids

or potassium iodide

(6) Abnormal laboratory values at presentation (three of four):

erythrocyte sedimentation rate >20 mm/hour; positive C-reactive

protein; >8,000 leukocytes; >70% neutrophils

aThe presence of both major criteria (1 and 2) and two of the four minor criteria (3, 4, 5, and 6) is

required in order to establish the diagnosis of classical Sweet syndrome; the patients with

malignancy-associated Sweet syndrome are included with the patients with classical Sweet

syndrome in this list of diagnostic criteria.

bAll five criteria (A, B, C, D, and E) are required for the diagnosis of drug-induced Sweet

syndrome.

Clinical finding

History : ผ ปวยมกมอาการปวยอยางฉบพลน โดยจะมอาการแสดงทางผวหนงพรอมกบไข

รวมกบตรวจเลอดพบภาวะเมดเลอดขาวสงกวาปกต หรออาจมอาการไขนามากอน 2-3 วนแลวคอยม

อาการทางผวหนงแสดงตามมาภายหลง

สาหรบการอาการรวมอนๆ ทพบไดแก ปวดขอ ปวดเมอยกลามเนอ ปวดหว เปนตน

Cutaneous lesion : อาการแสดงทางผวหนงทเปนลกษณะจาเพาะของ Sweet syndrome คอ

ผนนนแดง กดเจบ พนผวขรขระ ขอบเขตชดเจน มกพบกระจายบรเวณใบหนา คอ หลง หนาอกสวนบน

แขนและขาได ลกษณะอาจเปนรอยโรคทเดยวหรอหลายทกได การบวมของผวหนงชนบน (upper

dermis) ทาใหเหนลกษณะรอยโรคเปนลกษณะคลายตมนาใสได (pseudovesicle) รอยโรคทางผวหนงจะ

ขยายขนาดใหญขนไดในชวงระยะเวลาเปนวนถงสปดาห แลวรวมตวกนเปนผนหนาขอบขรขระ สามารถ

หายไดเองหรอหลงจากการรกษาโดยไมมรอยแผลเปนปรากฏ

Unilateral lesions of Sweet syndrome around the eye and upper lip consisting of plaques and

pseudovesicular papules

Multiple confluent papules and plaques of Sweet syndrome that at first sight give the illusion of

vesiculation but are solid on palpation.

Acute febrile neutrophilic dermatosis. Typical lesion consisting of coalescing, plaque-forming

papules. A. Bright-red lesions on the neck. B. Lesion on the dorsum of the right-hand exhibiting

the "relief of a mountain range" feature.

Related Physical finding

Extracutaneous manifestation : สามารถพบอาการรวมในระบบอนๆ ไดแก

ระบบกระดกและกลามเนอ อาจพบ acute sterile arthritis, arthralgias, focal aseptic osteitis,

pigmented villonodular synovitis, sterile osteomyelitis

ระบบประสาทสวนกลาง อาจพบ acute benign encephalitis, aseptic meningitis, brain

stem lesions, cerebrospinal fluid abnormalities, encephalitis, Guillain–Barre syndrome

ห อาจพบตม หรอตมหนองทรวมกนเปนปนหนาทชองหสวนนอกและเยอแกวห

ตา อาจพบ blepharitis, chemosis, conjunctival erythematous lesions with tissue biopsy

showing neutrophilic inflammation, conjunctiva hemorrhage, conjunctivitis, glaucoma, periocular

swelling, peripheral ulcerative keratitis, retinal vasculitis, scleritis, uveitis

ระบบทางเดนปสสาวะ อาจพบ hematuria, proteinuria, mesangiocapillary

glomerulonephritis

ระบบทางเดนอาหาร อาจพบ intestine with extensive and diffuse neutrophilic inflammation,

neutrophilic ileal infiltrate

ระบบตบและทางเดนนาด อาจพบตบโต คาเอนไซมตบผดปกตได มหนองทไมพบเชอทมาม หรอ

มมามโต

ระบบหวใจและหลอดเลอด อาจพบหวใจโต เสนเลอดหวใจตบ ภาวะหวใจลมเหลว เสนเลอด

แดง aortic ตบ มเมดเลอดขาว neutrophil ในเซลลกลามเนอหวใจ

ระบบทางเดนหายใจ อาจพบนาในเยอหมปอดทมเมดเลอดขาว neutrophil เดนโดยไมพบเชอกอ

โรค หลอดลมอกเสบ

ในชองปาก อาจพบแผลรอนในบรเวณกระพงแกมหรอลน พบตมนาใสทเหงอก หรออาจมลนบวม

Associated disease

Sweet syndrome สามารถพบรวมกบภาวะอนๆ ทพบบอยไดแก

โรคมะเรง ทพบมากทสดไดแก acute myeloid leukemia สวนมะเรงอนๆ ทพบไดแก มะเรงของ

ระบบทางเดนปสสาวะ มะเรงเตานม และมะเรงระบบทางเดนอาหาร

การตดเชอ ทพบมากทสดคอ การตดเชอทางเดนหายใจสวนบน และการตดเชอในระบบทางเดน

อาหารจากเชอ Salmonellosis และ yersiniosis

Inflammatory bowel disease, Crohn’s disease และ ulcerative colitis

การใชยา ไดแก GCSF

การตงครรภ

การไดรบวคซน BCG และ influenza

สวนภาวะอนๆ ทพบรวมกบ Sweet syndromeไดแตไมบอยไดแก Behcet's disease, erythema

nodosum, relapsing polychondritis, rheumatoid arthritis, Sarcoidosis, Grave's disease and

Hashimoto's thyroiditis

Laboratory Test

• Histopathology

Histopathologic presentation of acute febrile neutrophilic dermatosis (Sweet syndrome)

demonstrate massive edema of the papillary dermis and a dense diffuse infiltrate of mature

neutrophils throughout the upper dermis (hematoxylin and eosin stain).

• Other Laboratory test: CBC, erythrocyte sedimentation rate or C-reactive protein, serum

chemistries (evaluating hepatic function and renal function), and urinalysis

• Malignancy work up

- A detailed medical history

- A complete physical examination, including:

(a) examination of the thyroid, lymph nodes, oral cavity, and skin

(b) digital rectal examination

(c) breast, ovary, and pelvic examination in women

(d) prostate and testicle examination in men

- Laboratory evaluation

(a) carcinoembryonic antigen level

(b) complete blood cell count with leukocyte differential and platelet count

(c) pap test in women

(d) serum chemistries

(A) and high (B) magnification: papillary dermal edema, swollen endothelial cells, and a

diffuse infiltrate of predominantly neutrophils with leukocytoclasia

(e) stool guaiac slide test

(f) Urinalysis

(g) urine culture

- Other screening tests:

(a) chest x-ray

(b) endometrial tissue sampling in either menopausal women or women with a history

of abnormal uterine bleeding, estrogen therapy, failure to ovulate, infertility, or

obesity

(c) sigmoidoscopy in patients over 50 years of age.

Complication

ภาวะแทรกซอนของ Sweet syndrome ขนอยกบอาการแสดงทางผวหนงและอาการทางระบบอน

ทเกดรวม อาการทางผวหนงอาจมการตดเชอขนภายหลง ซงสามารถรกษาไดโดยการใหยาฆาเชอ สวน

sweet syndrome ทมโรคมะเรงรวมดวยนน การแสดงอาการทางผวหนงมความสมพนธกบการกลบเปน

ซาของมะเรงได

Treatment

ยาทใชในการรกษา sweet syndrome ไดแก

Line Medication Dose

1 Prednisone

Methylprednisolone

sodium succinate

Potassium iodide

Colchicine

1 mg/kg/day as a single oral morning dose. Within 4–6 weeks, taper

dose to 10 mg/day

Intravenously administered (up to 1,000 mg per day) over 1 or more

hours, daily for 3–5 days

Administered orally as 300 mg enteric-coated tablets, three times

each day

Administered orally at a dose of 0.5 mg three times each day

2 Indomethacin

Clofazimine

closporine

Administered at an oral daily dose of 150 mg for 7 days, and then

100 mg per day for 14 days

Administered orally at a daily dose of 200 mg for 4 weeks, and then

100 mg per day for 4 weeks

Initial oral daily dose ranged from 2 mg/kg/day to 4 mg/kg/day to

Dapsone

10 mg/kg/day

Initial oral dose ranged from 100 mg/day to 200 mg/day

Sweet syndrome associated with non-tuberculous mycobacterial infection

Mycobacteria เปนแบคทเรยทมหลกฐานอยนานนบหมนป กอนทจะมการคนพบโดย Robert

Koch ในป 1882 โดยจาแนกไดเปน 2 กลมใหญไดแก Mycobacterium tuberculosis complex และ

Non-tuberculous mycobacterium

Non-tuberculous mycobacterium ถกจาแนกเปน 3 กลมใหญไดแก

1. Rapid growing NTM ไดแก M.fortuitum, M.chelonae, M. abscessus

2. Slow growing NTM ไดแก M.avium, M.intracellulare,MAC

3. Non culturable NTM ไดแก M.leprae

จากการศกษาพบวามความสมพนธของ Sweet syndrome กบ NTM โดยในการศกษาในป 1986-

1988 ของมหาวทยาลยขอนแกน พบวามผ ปวย 5 ราย(หญง 3 คน ชาย 2 คน) ทมการตดเชอ NTM

รวมกบเปน sweet syndrome ซงทกคนพบวามภาวะ cervical lymphadenophathy ผลการตรวจตอม

นาเหลองพบวาม glanulomatous inflammation ทกราย โดยม 2 คนทมผลการตรวจ AFB ใหผลบวก

ผ ปวยทกคนถกรกษาโดยใหยา antituberculosis หลงจากรกษาผ ปวยเกดอาการทางระบบอนรวมดวย

เชนม arthritis, osteomyelitis, hepatomegaly, breast mass, pansinusitis and pulmonary infiltration

โดยภาพ x-ray พบวาม reticulonodular at Right lung และการตรวจเพาะเชอพบวาเปน NTM ชนด

M.chelonae(2),M avium (1) และ Mycobacterium scrofulaceum (1)

จากการศกษาของคณะแพทยศาสตรรพ.รามาธบด มหาวทยาลยมหดล ในป 1993-2002 โดย

พบวามผ ปวย 6 รายทมความสมพนธระหวาง sweet syndrome กบ NTM โดยผ ปวยทง 6 รายมอาการไข

นาหนกลด ม cervical lymphadenopathy ผลการตรวจเพาะเชอตอมนาเหลองพบวามการตดเชอ NTM

โดยเปนชนด M.chelonae/ abscessus (4), M.avium(1) ซงภายหลงไป 17 เดอนผลการตรวจเพาะเชอ

เปน M.chelonae/ abscessus และ M.fortuitum(1) นอกจากนผ ปวยยงมอาการทางระบบอนรวมดวย

ไดแก ostemyelitis , arthritis, hepatomegaly , lung infiltration ซงตอมาพฒนากลายเปน pleural

effusion ซงผ ปวยทงหมดไดรบการรกษาดวย antituberculosis drug อาการแสดงทางผวหนงของSweet

syndrome เกดขน 6 สปดาหถง 1 ปหลงจากการตดเชอ NTM และสามารถกลบมาเปนซาไดหลายครงหลง

ในขณะทยงมการตดเชอ NTM อย

Reference

1. Klaus Wolff, Lowell A.Goldsmith, StephenI. Katz, Barbara A. Gilchrest, Amy S. Paller. David J.

Leffell. Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine. 7th ed. McGrawHill medical; 2008.

2. Klaus Wolff, Richard Allen Johnson. Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical

dermatology. 6th ed. McGrawHill medical; 2009.

3 Doru T. Alexandrescu and Richard L. Gallo. The vascular purpuras, In William Hematology. 8th

ed. McGrawHill medical; 2010.

4. C.Choonhakarn, P.Chetchotisakd, K.Jirarattanapochai, P.Mootsikapun. Sweet’s syndrome

associated with non-tuberculous mycobacterial infection: a report of five case. British journal of

dermatology. February 1998.

5. Y.Teraki, S.Ono , S. Izaki. Sweet’s syndrome associated with Mycobacterium avium infection.

Clinical dermatology:concise report. 2008.

6. C.Tuchinda, S.Puavilai, B.Sathapatayavong, S. Sungkanuparph, A.Vibhagool, S. Jirasutus. et

all. Sweet syndrome : A reaction to non tuberculous mycobacterium infection. J med Assoc Thai

2004.

7. E.M. Baldessarl, N. Garcl, A. Mendez Villarroel. Persistent febrile illness with multisystem

organ failure associated with clozapine. Internal medicine journal. May 2010.