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279,1,2,1,0,1,0. Surveillance après traitement d’un cancer du sein. 323,1,2,1,0,1,0. Onconord réseau de soins en cancérologie Le réseau Onconord regroupe plusieurs établissements :. Publics Hôpitaux Beaujon, Bichat et Lariboisière, Saint Louis, CH de Carnelle, Saint Martin du Tertre - PowerPoint PPT Presentation
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Surveillance après traitement d’un cancer du sein
Surveillance après traitement d’un cancer du sein
Onconordréseau de soins en cancérologie
Le réseau Onconord regroupe plusieurs établissements :
Onconordréseau de soins en cancérologie
Le réseau Onconord regroupe plusieurs établissements :
• Publics– Hôpitaux Beaujon, Bichat et
Lariboisière, Saint Louis, – CH de Carnelle, Saint Martin
du Tertre – Hôpital Charles Richet,
Villiers le Bel – CH Delafontaine, Saint
Denis– CH de Gonesse– CH Robert Ballanger,
Aulnay– GH Simone Veil -Eaubonne
Montmorency
• Publics– Hôpitaux Beaujon, Bichat et
Lariboisière, Saint Louis, – CH de Carnelle, Saint Martin
du Tertre – Hôpital Charles Richet,
Villiers le Bel – CH Delafontaine, Saint
Denis– CH de Gonesse– CH Robert Ballanger,
Aulnay– GH Simone Veil -Eaubonne
Montmorency
• Privés – Centre de Radiothérapie Paris
Nord, Sarcelles– Clinique Chantereine, Brou sur
Chantereine – Clinique de Domont– Clinique Claude Bernard, Ermont– Hôpital Les Diaconesses, Paris– Hôpital Privé Nord Parisien,
Sarcelles– Clinique Mirabeau, Eaubonne– Clinique de soins de suite La
Jonquière, Paris
• Privés – Centre de Radiothérapie Paris
Nord, Sarcelles– Clinique Chantereine, Brou sur
Chantereine – Clinique de Domont– Clinique Claude Bernard, Ermont– Hôpital Les Diaconesses, Paris– Hôpital Privé Nord Parisien,
Sarcelles– Clinique Mirabeau, Eaubonne– Clinique de soins de suite La
Jonquière, Paris
Des associations •Santé Service hôpital à domicile•ADSA association de gardes malades•Arc en Ciel réseau de soins palliatifs
et des professionnels libéraux
Cancer du sein localiséCancer du sein localisé
• Traitements « sur mesure » en fonction de profilsde patientes
• Paramètres pronostiques • Paramètres prédictifs de réponse aux traitements :
• Récepteurs hormonaux • Expression de Cerb2
• Facteurs prédictifs de Chimiosensibilité • A l’étude; score de rechute basé sur l’expression
de gènes (« oncotype »)
• Traitements « sur mesure » en fonction de profilsde patientes
• Paramètres pronostiques • Paramètres prédictifs de réponse aux traitements :
• Récepteurs hormonaux • Expression de Cerb2
• Facteurs prédictifs de Chimiosensibilité • A l’étude; score de rechute basé sur l’expression
de gènes (« oncotype »)
En situation métastatique :En situation métastatique :
• Traitements également « sur mesure » en fonctionde profils de patientes et des paramètres biologiques des tumeurs
• Amélioration de la survie avec l’arrivée de nouvelles drogues
• Traitements également « sur mesure » en fonctionde profils de patientes et des paramètres biologiques des tumeurs
• Amélioration de la survie avec l’arrivée de nouvelles drogues
Traitement Cancer localisé
Traitement Cancer localisé
Période de surveillance…….
• Quelles patientes ?
• Comment ?
• Par qui ?
Période de surveillance…….
• Quelles patientes ?
• Comment ?
• Par qui ?
Effets ostéo-articulaires des anti-aromatases
Effets ostéo-articulaires des anti-aromatases
Caroline PERRET,pôle locomoteur
Hôpital Simone Veil,Eaubonne
Caroline PERRET,pôle locomoteur
Hôpital Simone Veil,Eaubonne
Patiente de 60 ans, sans antécédent médico-chirurgicaux ni fracturaire,
découverte récente d’un cancer du sein
Patiente de 60 ans, sans antécédent médico-chirurgicaux ni fracturaire,
découverte récente d’un cancer du sein
• Adénocarcinome canalaire infiltrant
• Tumorectomie ganglion sentinelle :• pT1 N- RE + RP+ Cerb2 –
• Décision d’une RT suivie d’une HT par AA 5 ans
• Adénocarcinome canalaire infiltrant
• Tumorectomie ganglion sentinelle :• pT1 N- RE + RP+ Cerb2 –
• Décision d’une RT suivie d’une HT par AA 5 ans
Elle vous dit être ménopausée depuis 8 anset vous vous interrogez sur son risque
d’ostéoporose
Elle vous dit être ménopausée depuis 8 anset vous vous interrogez sur son risque
d’ostéoporose
Vous la rassurez, elle ne s’est jamais fracturée
Vous la rassurez, elle n’a aucun facteur de risque
Vous lui demandez de vous prévenir uniquementen cas de survenue d’une fracture
Vous lui répondez qu’il y a effectivement un risque,mais modéré
Vous la rassurez, elle ne s’est jamais fracturée
Vous la rassurez, elle n’a aucun facteur de risque
Vous lui demandez de vous prévenir uniquementen cas de survenue d’une fracture
Vous lui répondez qu’il y a effectivement un risque,mais modéré
Anastrozole Anastrozole TamoxifèneTamoxifène
NN
Accidents Accidents musculosquelettiques (%)musculosquelettiques (%)
FracturesFractures
ESFESF
VertèbresVertèbres
RadiusRadius
autres sitesautres sites
ArthralgiesArthralgies
340 (11 %)340 (11 %)
37 (1,2 %)37 (1,2 %)
45 (1,5 %)45 (1,5 %)
72 (2,3 %)72 (2,3 %)
220 (7,1 %)220 (7,1 %)
1100 (35,5 %)1100 (35,5 %)
237 (7,7 %)237 (7,7 %)
31 (1,0 %)31 (1,0 %)
27 (0,9 %)27 (0,9 %)
63 (2,0 %)63 (2,0 %)
142 (4,6 %)142 (4,6 %)
911 (29,4 %)911 (29,4 %)
< 0,0001< 0,0001
< 0,0001< 0,0001
3 0923 092
1440 (46,5 %)1440 (46,5 %)
3 0943 094
1148 (37,1 %)1148 (37,1 %) < 0,0001< 0,0001
ATAC - tolérance osseuse : 5 ansATAC - tolérance osseuse : 5 ans
The ATAC trialists’ Group. Lancet 2005The ATAC trialists’ Group. Lancet 2005
Incidence fracturaireIncidence fracturaireIncidence fracturaireIncidence fracturaire
ATAC5 ans
WHI
ATAC5 ans
WHI
Anastrozole 22,6Tamoxifène 15,6
HRT 14,7Placebo 19,1
Anastrozole 22,6Tamoxifène 15,6
HRT 14,7Placebo 19,1
pour 1000 femmes - années pour 1000 femmes - années
ATAC -ATAC -Incidence des fracturesIncidence des fractures
Locker GY, Eastell R (Poster) ASCO 2003Locker GY, Eastell R (Poster) ASCO 2003
Définition de l’ostéoporoseselon l’OMS (1994)
Définition de l’ostéoporoseselon l’OMS (1994)
T-score : écart entre DMO mesurée et DMO théorique de l’adulte jeune de même sexeT-score : écart entre DMO mesurée et DMO théorique de l’adulte jeune de même sexe
T-score(Écart-type)
Résultats
> -1 Densité normale
-2,5 < T -1 Ostéopénie
T -2,5 Ostéoporose
T -2,5 avec une ou plusieurs fractures
Ostéoporose
sévère
Indications de l’ostéodensitométrie(rapport HAS juin 2006)
Indications de l’ostéodensitométrie(rapport HAS juin 2006)
• Dans la population générale, quelque soient l’âgeet sexe • en cas de signes d’ostéoporose :
• Découverte ou confirmation radiologique d’une fracture vertébrale sans contexte traumatique ou tumoral évident;
• Antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical);
• Dans la population générale, quelque soient l’âgeet sexe • en cas de signes d’ostéoporose :
• Découverte ou confirmation radiologique d’une fracture vertébrale sans contexte traumatique ou tumoral évident;
• Antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical);
Indications de l’ostéodensitométrie(rapport HAS juin 2006)
Indications de l’ostéodensitométrie(rapport HAS juin 2006)
• Dans la population générale, quelque soient l’âge et sexe • En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur
d’ostéoporose :• Lors d’une corticothérapie systémique prescrite pour une
durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose > 7,5 mg/j d’équivalent prednisone
• Si antécédent documenté de pathologie ou de traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose: hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive et ostéogenèse imparfaite;
• Dans la population générale, quelque soient l’âge et sexe • En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur
d’ostéoporose :• Lors d’une corticothérapie systémique prescrite pour une
durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose > 7,5 mg/j d’équivalent prednisone
• Si antécédent documenté de pathologie ou de traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose: hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive et ostéogenèse imparfaite;
Indications de l’ostéodensitométrie(rapport HAS juin 2006)
Indications de l’ostéodensitométrie(rapport HAS juin 2006)
• Chez la femme ménopausée : (y compris sous traitement hormonal de la ménopause à des doses inférieures aux doses recommandées pour la protection osseuse), indications supplémentaires :• antécédent de fracture du col fémoral sans
traumatisme majeur chez un parent au 1er degré• indice de masse corporelle < 19 kg/m2;• ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause• antécédent de prise de corticoïdes pendant au
moins 3 mois consécutifs, dose >7,5 mg/j prednisone
• Chez la femme ménopausée : (y compris sous traitement hormonal de la ménopause à des doses inférieures aux doses recommandées pour la protection osseuse), indications supplémentaires :• antécédent de fracture du col fémoral sans
traumatisme majeur chez un parent au 1er degré• indice de masse corporelle < 19 kg/m2;• ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause• antécédent de prise de corticoïdes pendant au
moins 3 mois consécutifs, dose >7,5 mg/j prednisone
• Qui ?• Qui ?
• Fracture prévalente (fracture vertébrale)• Ostéoporose densitométrique
• Fracture prévalente (fracture vertébrale)• Ostéoporose densitométrique
Anti-aromatase : Anti-aromatase : prévention des effets osseuxprévention des effets osseux
En pratiqueEn pratique
1. Pas de contre-indication osseuse
2. Recherche de fracture par fragilité (Rx rachis DL)
Densitométrie osseuse
Examens biologiques: si fracture et ostéoporose
3. Fracture par fragilité bisphosphonate
4. Pas de fracture
1. Pas de contre-indication osseuse
2. Recherche de fracture par fragilité (Rx rachis DL)
Densitométrie osseuse
Examens biologiques: si fracture et ostéoporose
3. Fracture par fragilité bisphosphonate
4. Pas de fracture
T > - 1 rien
T < - 2.5 bisphosphonate
- 1 > T > - 2.5 ? (refaire DMO à 12 mois)
T > - 1 rien
T < - 2.5 bisphosphonate
- 1 > T > - 2.5 ? (refaire DMO à 12 mois)
Indications d’une secondeODM sous BPN
Indications d’une secondeODM sous BPN
• A l’arrêt du traitement par anti-aromatase• Discussion d’un éventuel relais avec une autre
molécule
• En cas de survenue d’un évènement fracturaire après au moins un an de traitement par BPN• Inefficacité• Discussion BPN IV
• A l’arrêt du traitement par anti-aromatase• Discussion d’un éventuel relais avec une autre
molécule
• En cas de survenue d’un évènement fracturaire après au moins un an de traitement par BPN• Inefficacité• Discussion BPN IV
Anastrozole Anastrozole TamoxifèneTamoxifène
NN
Accidents Accidents musculosquelettiques (%)musculosquelettiques (%)
FracturesFractures
ESFESF
VertèbresVertèbres
RadiusRadius
autres sitesautres sites
ArthralgiesArthralgies
340 (11 %)340 (11 %)
37 (1,2 %)37 (1,2 %)
45 (1,5 %)45 (1,5 %)
72 (2,3 %)72 (2,3 %)
220 (7,1 %)220 (7,1 %)
1100 (35,5 %)1100 (35,5 %)
237 (7,7 %)237 (7,7 %)
31 (1,0 %)31 (1,0 %)
27 (0,9 %)27 (0,9 %)
63 (2,0 %)63 (2,0 %)
142 (4,6 %)142 (4,6 %)
911 (29,4 %)911 (29,4 %)
< 0,0001< 0,0001
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3 0923 092
1440 (46,5 %)1440 (46,5 %)
3 0943 094
1148 (37,1 %)1148 (37,1 %) < 0,0001< 0,0001
ATAC - Tolérance osseuse : 5 ansATAC - Tolérance osseuse : 5 ans
The ATAC trialists’ Group. Lancet 2005
Anti-aromatasecomplications articulaires
Anti-aromatasecomplications articulaires
• Le vrai problème…
• 30 % des femmes dans les études
• La moitié : aggravation de douleurs préexistantes
• En pratique• Polyalgies• Douleurs inflammatoires et raideur des mains
• Le vrai problème…
• 30 % des femmes dans les études
• La moitié : aggravation de douleurs préexistantes
• En pratique• Polyalgies• Douleurs inflammatoires et raideur des mains
Anti-aromataseAnti-aromatasecomplications articulairescomplications articulaires
• « Menopausal arthritis »• 58 % des femmes ménopausées depuis
moins de 2 ans• 28 % au-delà
• A l’arrêt de WHI• 36 % des patientes (22 % placebo)
• Traitement hormonal et l’arthrose des doigts
• « Menopausal arthritis »• 58 % des femmes ménopausées depuis
moins de 2 ans• 28 % au-delà
• A l’arrêt de WHI• 36 % des patientes (22 % placebo)
• Traitement hormonal et l’arthrose des doigts
Croft P, J Rheumatol 1993Croft P, J Rheumatol 1993
Ockene JK, JAMA 2005Ockene JK, JAMA 2005
Laroche M, Rev Rhum 1989Laroche M, Rev Rhum 1989
1. Prévenir de la possibilité de douleur
2. Rassurer
3. Antalgique – AINS voir infiltrations
4. Changer d’anti-aromatase ?
5. Patienter…
1. Prévenir de la possibilité de douleur
2. Rassurer
3. Antalgique – AINS voir infiltrations
4. Changer d’anti-aromatase ?
5. Patienter…
Anti-aromataseAnti-aromataseComplications articulairesComplications articulaires
en pratique :en pratique :
ConclusionConclusion
• Les traitements par anti-aromatase ont un effet négatif, mais faible sur l’os
• Lors de leur initiation la recherche de fracture prévalente, et la mesure de la DMO sont utiles
• L’indication des bisphosphonates dépendde l’évaluation du risque individuel
• Le problème est lié aux arthralgies
• Les traitements par anti-aromatase ont un effet négatif, mais faible sur l’os
• Lors de leur initiation la recherche de fracture prévalente, et la mesure de la DMO sont utiles
• L’indication des bisphosphonates dépendde l’évaluation du risque individuel
• Le problème est lié aux arthralgies
Merci de
votre attention …
Merci de
votre attention …
Cas Clinique 1Cas Clinique 1
Catherine BOAZIZ
Centre de Cancérologie Paris Nord, Sarcelles.
Catherine BOAZIZ
Centre de Cancérologie Paris Nord, Sarcelles.
Patiente de 65 ansPatiente de 65 ans
• Sans ATCD personnel ou familial, ménopauséesans THS
• Mammographie systématique : Image de 12 mm QSE Droit confirmée à l’échographie. Sein gauche ACR 1
• Micro biopsies : ADK C. infiltrant• Tumorectomie + GS : GS négatif • ADK canalaire infiltrant de 15mm, Grade I, limites
saines• RE+ (80%) RP+ (70%) K1 67 : 5% Cerb2+ (négatif)
• Sans ATCD personnel ou familial, ménopauséesans THS
• Mammographie systématique : Image de 12 mm QSE Droit confirmée à l’échographie. Sein gauche ACR 1
• Micro biopsies : ADK C. infiltrant• Tumorectomie + GS : GS négatif • ADK canalaire infiltrant de 15mm, Grade I, limites
saines• RE+ (80%) RP+ (70%) K1 67 : 5% Cerb2+ (négatif)
Traitement Traitement
• Radiothérapie du sein
• Hormonothérapie par une Antiaromatase prévue 5 ans
• Radiothérapie du sein
• Hormonothérapie par une Antiaromatase prévue 5 ans
Le risque de rechutelocale homolatérale ?
(plusieurs réponses possibles)
Le risque de rechutelocale homolatérale ?
(plusieurs réponses possibles)
Est de l’ordre de 1% par an même après dix ans
Décroît après 10 ans si pas de rechute
Le risque cumulé de rechute locale augmenteavec le temps
Est diminué par l’hormonothérapie
Est de l’ordre de 1% par an même après dix ans
Décroît après 10 ans si pas de rechute
Le risque cumulé de rechute locale augmenteavec le temps
Est diminué par l’hormonothérapie
39 %39 %
36 %36 %
18 %18 %
81 %81 %
Vous prévoyez une surveillancepar mammographie bilatérale ?Vous prévoyez une surveillancepar mammographie bilatérale ?
Annuelle durant toute sa vie
Tous les ans pendant 5 ans puis tous les deux ans
Tous les ans pendant 10 ans puis tous les deux ans
Annuelle durant toute sa vie
Tous les ans pendant 5 ans puis tous les deux ans
Tous les ans pendant 10 ans puis tous les deux ans
32 %32 %
28 %28 %
39 %39 %
SOR FNCLC Surveillance loco régionale
SOR FNCLC Surveillance loco régionale
Surveillance globale. Vous prévoyez ?(1 seule réponse)
Surveillance globale. Vous prévoyez ?(1 seule réponse)
Un examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis annuel, sans autre bilan biologique ou radiologique en l’absencede symptôme
Une radiographie de thorax et échographie abdominaletous les six mois pendant 5 ans puis une fois par an
Une radiographie de thorax et échographie abdominale etun CA 15.3 tous les six mois pendant 5 ans puisune fois par an
Autre réponse
Un examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis annuel, sans autre bilan biologique ou radiologique en l’absencede symptôme
Une radiographie de thorax et échographie abdominaletous les six mois pendant 5 ans puis une fois par an
Une radiographie de thorax et échographie abdominale etun CA 15.3 tous les six mois pendant 5 ans puisune fois par an
Autre réponse
25 %25 %
0 %0 %
32 %32 %
42 %42 %
SOR FNCLC SOR FNCLC
DiscussionDiscussion
Le risquede rechute métastatique :
Le risquede rechute métastatique :
• Facteurs de mauvais pronostic :• L’âge < 40 ans • Le stade (extension ganglionnaire )• Le grade élevé, la présence d’emboles• Récepteurs hormonaux négatifs
• Pic dans les 2 ou 3 premières années• Diminue avec le temps sans jamais s’annuler
• Facteurs de mauvais pronostic :• L’âge < 40 ans • Le stade (extension ganglionnaire )• Le grade élevé, la présence d’emboles• Récepteurs hormonaux négatifs
• Pic dans les 2 ou 3 premières années• Diminue avec le temps sans jamais s’annuler
La détection précoce des métastasesse justifie si elle a un impactsur le bénéfice thérapeutique
La détection précoce des métastasesse justifie si elle a un impactsur le bénéfice thérapeutique
• Arguments pour :
• La masse tumorale et le nombre de métastases viscérales a une valeur pronostique dans les stades métastatiques
• L’amélioration de la survie avec les nouvelles drogues
• Taxanes • Herceptine (si Cerb2 +++)
• Arguments pour :
• La masse tumorale et le nombre de métastases viscérales a une valeur pronostique dans les stades métastatiques
• L’amélioration de la survie avec les nouvelles drogues
• Taxanes • Herceptine (si Cerb2 +++)
Impact d’une réponse complètesur la survie
Impact d’une réponse complètesur la survie
Surveillance après traitement d’un cancer du sein localisé
Surveillance après traitement d’un cancer du sein localisé
Qui, par qui et comment?
A. Thoury, I. Popovic, C. Dhainaut, P. MadelenatService de Gynécologie- Hôpital Bichat
Qui, par qui et comment?
A. Thoury, I. Popovic, C. Dhainaut, P. MadelenatService de Gynécologie- Hôpital Bichat
Onconord, 15 février 2007Onconord, 15 février 2007
Objectifs de la surveillanceObjectifs de la surveillance
• Détection précoce des métastases• Détection précoce des récidives locales et/ou
controlatérales• Prise en charge des séquelles • Prise en charge du retentissement psychosocial• Maintien d’un contact entre l’équipe soignante et
la patiente• Evaluation de nos pratiques
• Détection précoce des métastases• Détection précoce des récidives locales et/ou
controlatérales• Prise en charge des séquelles • Prise en charge du retentissement psychosocial• Maintien d’un contact entre l’équipe soignante et
la patiente• Evaluation de nos pratiques
Qui? Nombre de femmes à surveiller
Qui? Nombre de femmes à surveiller
• Doublement du nombre de cancers du sein en 20 ans• Incidence estimée : 42 000 nouveaux cas /an
• Probabilité d’avoir un cancer du sein au cours de sa vie: 1 femme sur 10
• 1ère cause de décès par cancer chez la femme (20%)• Mortalité: 12 000 décès/an• Survie à 5 ans en France: 80%
• Mortalité stable Augmentation des rémissions
Au total:Augmentation du nombre de patientes à surveiller++++
Commission orientation cancer 2003
• Doublement du nombre de cancers du sein en 20 ans• Incidence estimée : 42 000 nouveaux cas /an
• Probabilité d’avoir un cancer du sein au cours de sa vie: 1 femme sur 10
• 1ère cause de décès par cancer chez la femme (20%)• Mortalité: 12 000 décès/an• Survie à 5 ans en France: 80%
• Mortalité stable Augmentation des rémissions
Au total:Augmentation du nombre de patientes à surveiller++++
Commission orientation cancer 2003
Qui? Qui?
• Type de patientes à surveiller:– Bon pronostic– Mauvais pronostic– Pronostic intermédiaire– Prédisposition génétique…
• Type de cancer :– Lobulaire (ovaires, estomac)– HER2+++ (cerveau)– RH+ (os)
• Terrain:– Psychologique– Compréhension– Comorbidités…
• Type de patientes à surveiller:– Bon pronostic– Mauvais pronostic– Pronostic intermédiaire– Prédisposition génétique…
• Type de cancer :– Lobulaire (ovaires, estomac)– HER2+++ (cerveau)– RH+ (os)
• Terrain:– Psychologique– Compréhension– Comorbidités…
Par Qui?Par Qui?• Chirurgien?• Radiothérapeute?• Chimiothérapeute?• Gynécologue?• Médecin généraliste?
• Infirmière, kinésithérapeute, psychologue, assistante sociale, diététicienne…?
• Démographie médicale estimée: 4000 médecins actifs en cancérologie?
• Effectifs insuffisants • Diminution du nombre des médecins• Augmentation du nombre des patientes
Commission orientation cancer 2003
• Chirurgien?• Radiothérapeute?• Chimiothérapeute?• Gynécologue?• Médecin généraliste?
• Infirmière, kinésithérapeute, psychologue, assistante sociale, diététicienne…?
• Démographie médicale estimée: 4000 médecins actifs en cancérologie?
• Effectifs insuffisants • Diminution du nombre des médecins• Augmentation du nombre des patientes
Commission orientation cancer 2003
??
Par Qui?Par Qui?
• Spécialistes ou généralistes?– Grunfeld 1999 – Seule étude prospective randomisée sur ce sujet, Angleterre.– 296/445 patientes: accord pour participation (66%)– 2 Groupes: suivi exclusif par cancérologues ou suivi exclusif par médecins
généralistes – Evaluation de la satisfaction des patientes par questionnaire à renvoyer: 1, 9 et 18
mois– Conclusion: Taux de satisfaction plus élevé dans le suivi exclusif par MG.
Délais identiques de détection des récidives
• Surveillance exclusive ou alternée?
Parole aux réseaux
• Spécialistes ou généralistes?– Grunfeld 1999 – Seule étude prospective randomisée sur ce sujet, Angleterre.– 296/445 patientes: accord pour participation (66%)– 2 Groupes: suivi exclusif par cancérologues ou suivi exclusif par médecins
généralistes – Evaluation de la satisfaction des patientes par questionnaire à renvoyer: 1, 9 et 18
mois– Conclusion: Taux de satisfaction plus élevé dans le suivi exclusif par MG.
Délais identiques de détection des récidives
• Surveillance exclusive ou alternée?
Parole aux réseaux
Comment?Comment?
• Rythme des consultations? Durée de la surveillance?• Surveillance intensive ou allégée?• Quels examens? A quel rythme?
– CA 15-3? ACE? – Bilan hépatique?– Calcémie?– Echographie hépatique?– Radio Pulmonaire?– Scintigraphie osseuse?– IRM?– Pet Scanner?– Autres: ostéodensitométrie, échographie pelvienne…
Quel coût pour quelle efficacité?
• Rythme des consultations? Durée de la surveillance?• Surveillance intensive ou allégée?• Quels examens? A quel rythme?
– CA 15-3? ACE? – Bilan hépatique?– Calcémie?– Echographie hépatique?– Radio Pulmonaire?– Scintigraphie osseuse?– IRM?– Pet Scanner?– Autres: ostéodensitométrie, échographie pelvienne…
Quel coût pour quelle efficacité?
Suivi après cancer du sein localisé: Que faire?
Suivi après cancer du sein localisé: Que faire?
A. Thoury, I. Popovic, C. Dhainaut, P. Madelenat
Service de Gynécologie- Hôpital Bichat
A. Thoury, I. Popovic, C. Dhainaut, P. Madelenat
Service de Gynécologie- Hôpital Bichat
Onconord, 15 février 2007Onconord, 15 février 2007
BibliographieBibliographie
• Etudes randomisées:• The Givio investigators. Impact of follow-up testing on survival and
health-related quality of live in breast cancer patients. A multicenter randomized controled trial. JAMA 1994.
• Rosselli del Turco and al. Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer. A randomized trial. JAMA 1994
• Revue de la Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005 jan: Follow-up strategies for women treated for early breast cancer.
• Kimman and al. Improving the quality and efficiency of follow-up after curative treatment for breast cancer. BMC Cancer 2007 Jan.
• Etudes randomisées:• The Givio investigators. Impact of follow-up testing on survival and
health-related quality of live in breast cancer patients. A multicenter randomized controled trial. JAMA 1994.
• Rosselli del Turco and al. Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer. A randomized trial. JAMA 1994
• Revue de la Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005 jan: Follow-up strategies for women treated for early breast cancer.
• Kimman and al. Improving the quality and efficiency of follow-up after curative treatment for breast cancer. BMC Cancer 2007 Jan.
Surveillance intensive ou allégée ?Surveillance intensive ou allégée ?
• Etude prospective multicentrique randomisée, Italie• 26 Hôpitaux, 1320 patientes consécutives, âge< 70 ans, stades I à III• 2 groupes: surveillance intensive (n=655) versus groupe contrôle (n=665)• Protocole :
– Examen clinique: ts les 3 mois pdt 2 ans, ts les 6 mois pdt 3 ans – Mammographie annuelle– Si intensif:
• Biologie: PAL, yGT à chq visite• Radio pulmonaire tous les 6 mois• Scintigraphie osseuse annuelle• Echographie hépatique annuelle
• Suivi moyen :71 mois (6 ans), 8% de perdues de vue (dans les 2)• Conclusions:
– Survie globale identique– Délais de récidives identiques– Qualité de vie identiques
The Givio investigators JAMA 1994.
• Etude prospective multicentrique randomisée, Italie• 26 Hôpitaux, 1320 patientes consécutives, âge< 70 ans, stades I à III• 2 groupes: surveillance intensive (n=655) versus groupe contrôle (n=665)• Protocole :
– Examen clinique: ts les 3 mois pdt 2 ans, ts les 6 mois pdt 3 ans – Mammographie annuelle– Si intensif:
• Biologie: PAL, yGT à chq visite• Radio pulmonaire tous les 6 mois• Scintigraphie osseuse annuelle• Echographie hépatique annuelle
• Suivi moyen :71 mois (6 ans), 8% de perdues de vue (dans les 2)• Conclusions:
– Survie globale identique– Délais de récidives identiques– Qualité de vie identiques
The Givio investigators JAMA 1994.
Surveillance intensive ou allégée ?Surveillance intensive ou allégée ?
• Etude prospective multicentrique randomisée, Italie• 12 CAC, 1243 patientes consécutives, âge< 70 ans, cancer du sein unilatéral M0• 2 groupes: surveillance intensive (n=622) versus groupe contrôle (n=621)• Protocole :
– Examen clinique: ts les 3 mois pdt 2 ans, ts les 6 mois pdt 3 ans– Mammographie annuelle– Si intensif:
• Radio pulmonaire tous les 6 mois• Scintigraphie osseuse tous les 6 mois
• Suivi: résultats à 5 ans et à 10 ans, 12% de perdues de vue ( 2 groupes)• Conclusions:
– Taux plus élevé de métastases osseuses et pulmonaires détectées dans le groupe intensif
– Survie globale et sans récidives identiques à 5 ans et à 10 ans
Rosselli del Turco and al. JAMA 1994- JAMA 1999
• Etude prospective multicentrique randomisée, Italie• 12 CAC, 1243 patientes consécutives, âge< 70 ans, cancer du sein unilatéral M0• 2 groupes: surveillance intensive (n=622) versus groupe contrôle (n=621)• Protocole :
– Examen clinique: ts les 3 mois pdt 2 ans, ts les 6 mois pdt 3 ans– Mammographie annuelle– Si intensif:
• Radio pulmonaire tous les 6 mois• Scintigraphie osseuse tous les 6 mois
• Suivi: résultats à 5 ans et à 10 ans, 12% de perdues de vue ( 2 groupes)• Conclusions:
– Taux plus élevé de métastases osseuses et pulmonaires détectées dans le groupe intensif
– Survie globale et sans récidives identiques à 5 ans et à 10 ans
Rosselli del Turco and al. JAMA 1994- JAMA 1999
Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005
Méta-analyse CochraneMéta-analyse Cochrane
• 2563 patientes: – 1277 suivi intensif/ 1286 suivi clinique
• 2563 patientes: – 1277 suivi intensif/ 1286 suivi clinique
Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005
Méta-analyse CochraneMéta-analyse Cochrane
Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005
Méta-analyse CochraneMéta-analyse Cochrane
Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005
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Méta-analyse CochraneMéta-analyse Cochrane
Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005
Méta-analyse CochraneMéta-analyse Cochrane
Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005
Méta-analyse CochraneMéta-analyse Cochrane
Cochrane Database Syst Rev 2005 Conclusions
Cochrane Database Syst Rev 2005 Conclusions
Recommandations de suivi :• Examen clinique régulier• Mammographie annuelle seule• Les examens complémentaires n’améliorent
pas:– Le délai de détection des récidives– La survie globale– La qualité de vie
Recommandations de suivi :• Examen clinique régulier• Mammographie annuelle seule• Les examens complémentaires n’améliorent
pas:– Le délai de détection des récidives– La survie globale– La qualité de vie
Recommandations internationalesRecommandations internationales
Coût – Efficacité d’un suivi avec Education des patientes et Infirmières spécialisées?
Coût – Efficacité d’un suivi avec Education des patientes et Infirmières spécialisées?
• Etude multicentrique randomisée, Pays Bas• 320 patientes après ttt d’un cancer du sein• 4 Groupes:
– Suivi standard (examen 3,6,9,12,18 mois/ mammo annuelle)– Suivi par une infirmière au téléphone– Suivi standard + éducation des patientes– Suivi par une infirmière au téléphone + éducation des patientes
• Objectifs: comparer le coût-efficacité, qualité de vie, niveau d’anxiété, satisfaction des patientes.
• Données à 3,6,12,18 moisKimman. BMC Cancer 2007
Résultats pour 2009
• Etude multicentrique randomisée, Pays Bas• 320 patientes après ttt d’un cancer du sein• 4 Groupes:
– Suivi standard (examen 3,6,9,12,18 mois/ mammo annuelle)– Suivi par une infirmière au téléphone– Suivi standard + éducation des patientes– Suivi par une infirmière au téléphone + éducation des patientes
• Objectifs: comparer le coût-efficacité, qualité de vie, niveau d’anxiété, satisfaction des patientes.
• Données à 3,6,12,18 moisKimman. BMC Cancer 2007
Résultats pour 2009
Conclusions?Conclusions?
Points de consensusPoints de consensus
• Interrogatoire ++• Examen clinique:
– Base de la surveillance+++– Tous les 6 mois pendant 5 ans, puis annuel à vie
• Mammographie annuelle
Consensus pour CIC CCI sans chimio?
Divergence pour CCI avec chimio
• Interrogatoire ++• Examen clinique:
– Base de la surveillance+++– Tous les 6 mois pendant 5 ans, puis annuel à vie
• Mammographie annuelle
Consensus pour CIC CCI sans chimio?
Divergence pour CCI avec chimio
Examens Curie 2005 IGR 2004 St Louis 2005
Bichat-Beaujon 2006
Onconord ?
Interrogatoire + CliniquePendant 2ères années
1 / 3mois 1 / 4mois 1 / 6 mois
De la 3- 5ème année 1 / 6 mois
Après la 5ème année : Annuelle
Durée
+ +
++
+ + + +
+ + + +
A vie A vie A vie A vie
Surveillance locale
Mammographie annuelle
Echographie mammaire /an
+ + + +
NP NP NP NP
Points de consensusPoints de consensus
Points de divergence: surveillance CCI?
Points de divergence: surveillance CCI?
• Examens systématiques pour la détection de métastases: rien n’est démontré– Survie globale?– Qualité de vie?– Coût de ces examens?– Retentissement psychologique?
• Attention à l’histoire de chasse!!
• Examens systématiques pour la détection de métastases: rien n’est démontré– Survie globale?– Qualité de vie?– Coût de ces examens?– Retentissement psychologique?
• Attention à l’histoire de chasse!!
FDR : Facteurs de risque :> 3 N+, PeV, HER+++, âge jeune, chimiothérapie néoadjuvante. (Bichat-Beaujon)
Bilan Biologique Curie IGR St Louis Bichat-Beaujon Onconord
CA 15-3 Si appel A chq CS
A chq CS Si FDR
ACE NP NP A chq CS +/-
NFS-Plaq Si appel 1/an A chq CS Si FDR
Iono Si appel 1/an - -
Bilan hépatique Si appel 1/an A chq CS 1/ an si FDR
Calcémie Si appel 1/an A chq CS -
Tolérance hormonothérapie/ traitement
Ostéodensitométrie(sous antiaromatases)
Ts ls 2 ans Variable en fn de l’initiale
Ts ls 2 ans
1 /an
Bilan lipidique, Glycémie(sous antiaromatases)
NP NP NP 1 /an
Echographie pelvienne(sous tamoxifène)
Surtout si pré
ménopause
Si Appel et/ou si
non faite
Si appel et/ou si
non faite
1/an
Echographie cardiaque NP NP NP NP
Imagerie-Métastases Curie IGR St Louis Bichat-Beaujon Onconord
Echographie hépatique
Si appel NP NP Si appel ou si FDR
1 / an
Radio Pulmonaire Si appel 1 seule 6mois fin RT
1 /an Si appel ou si FDR
1 / an
Scintigraphie osseuse
Si appel Si appel
Si appel Si appel ou si FDR
1 / an
IRM Si appel Si appel
Si appel Si appel
Pet Scanner Si appel Si appel
Si appel Si appel
TDM thoracique Si appel Si appel
Si appel Si appel
TDM cérébral Si appel Si appel
Si appel Si appel
FDR : Facteurs de risque :> 3 N+, PeV, HER+++, âge jeune, chimiothérapie néoadjuvante. (Bichat-Beaujon)
Surveillance après cancer du sein localisé
Surveillance après cancer du sein localisé
Surveillance sur mesure?Etude multicentrique
randomisée française?
Surveillance sur mesure?Etude multicentrique
randomisée française?
Points de consensus ?Points de consensus ?
• Interrogatoire ++• Examen clinique:
– Base de la surveillance+++– Tous les 6 mois pendant 5 ans, puis annuel à vie
• Mammographie annuelle
Faible risque (pas de ttt adjuvant) : Cf supraFort risque : + CA15-3 à chaque consultation (5ans)
• Interrogatoire ++• Examen clinique:
– Base de la surveillance+++– Tous les 6 mois pendant 5 ans, puis annuel à vie
• Mammographie annuelle
Faible risque (pas de ttt adjuvant) : Cf supraFort risque : + CA15-3 à chaque consultation (5ans)