Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
COLLECTIVE REVIEW CONFERENCE
Surgical Management
Of
Severe Acute Pancreatitis
11.4.2561
Presented by Jakkaput Changsiriwattanathamrong MD.
Advisors : Aj.Tortrakoon Thongkan MD.
1
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
Acute pancreatitis (โรคตบออนอกเสบเฉยบพลน) เปนโรคการอกเสบของทางเดนอาหารทพบไดบอย
สาเหต สวนใหญเกดจากจากนวในถงนาด(รอยละ 40)หรอจากการดมสรา(รอยละ 30-40) นอกจากนนเปนสาเหต
ทพบไดนอย เชน ภาวะไตรกลเซอไรดในเลอดสง ภาวะแคลเซยมในเลอดสง จากยา หรอเนองอกของตบออน 11
Cause Approximate frequency Diagnostic clue Comment
Gallstones 40% Gall bladder stone or
sludge, abnormal LFT
EUS can reveal small
gallstone, or duct stone
Alcohol 30-40% Acute flares superimpose
on U/D chronic
pancreatitis
Relate on history
Miscellaneous
Hypertriglyceride
Drug
ERCP
Tumor or Trauma
2-5%
<5
5-10% among post ERCP
<1%
Fasting TG >1000mg/dl
Drug allergy (e.g. rash)
Diagnosis at 24 hr.
condition usually mild
อาการทพบ มกไมรนแรงสามารถหายไดโดยไมเกดโรคแทรกซอน แตกมรายงานการเสยชวตรอยละ 3 ในกลมตบ-
ออนอกเสบบวมนา (interstitial acute pancreatitis) และอาจมากถงรอยละ 15 ในกลมตบออนอกเสบเฉยบพน
ชนดเนอตาย (acute necrotizing pancreatitis) 9, 17, 18
โดยอตราตายทสงมกพบในสองชวงเวลา (phase of acute pancreatitis)15 คอในชวงสปดาหแรก (Early phase)
จากการตอบสนองของภาวะการอกเสบ(Systemic inflammatory respond: SIRS) สงผลตอการทางานของ
อวยวะสาคญ เชน ไต หวใจ ปอด ลมเหลว (organ failure) และ เมอผานพนชวงวกฤตนไป (Late phase)
อาจมภาวะปรบตวตอการตอบสนองการอกเสบ
(Compensatory -anti-inflammatory respond
syndrome: CARS ) ซงอาจสงผลตอการตดเชอไดงาย และ
ผปวยในระยะนมกจะเสยชวตจากการตดเชอของเนอตาย
(infected necrosis) 15, 21-23
Table.1 Cause of acute pancreatitis ดดแปลงจากเอกสารอางอง 11 19
Figure.1 Phase of acute pancreatitis10
2
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
ในประเทศไทย พบตบออนอกเสบเฉยบพลนทมารบการรกษาในโรงพยาบาลประมาณ 20-50 รายตอป
เปนตบออนอกเสบขนรนแรงรอยละ 19-27.5%19, 24, 25 (มากกวาของตางประเทศพบประมาณรอยละ 5-1015]
อาจเพราะขอมลในไทยมาจากโรงพยาบาลระดบตตยภม) มการตดเชอรอยละ 45 (รอยละ17.5 ของตบออนอกเสบ
ทงหมด) และมอตราตายสงถงรอยละ 38.8 19, 24, 25
ดงนนการวนจฉยทถกตอง พรอมใหการรกษาทเหมาะสม สามารถลดอตราตายและภาวะแทรกซอนลงได
เกณฑการวนจฉย (Diagnosis)
คณะผเชยวชาญดานตบออนไดมการจดแบงเกณฑการวนจฉย การจดระดบความรนแรง และภาวะแทรกซอน ตาม
ความเขาใจในการดาเนนโรคและผลการรกษาจากแนวทางทผานมา โดยใน Revised Atlanta Classification
ในป พ.ศ 2555 ไดนยามตบออนอกเสบเฉยบพลน คอมลกษณะอยางนอย 2 ใน 3 ประการ ดงตอไปน 15 26
1. อาการปวดทองทเขาไดกบโรคตบออนอกเสบเฉยบพลน โดยลกษณะของอาการปวดเปนแบบเฉยบพลน
(acute onset), ปวดนาน(persistent), ปวดรนแรง(severe), ปวดบรเวณลนป(epigastric pain) และ
มกจะมอาการปวดราวไปบรเวณกลางหลง(often radiate to back)
2. ตรวจพบระดบ Lipase (หรอ Amylase) ในเลอดสงมากกวา 3 เทา ของคาปกต
3. พบลกษณะภาพทางรงสเขาไดกบโรคตบออนอกเสบเฉยบพลน จากการทาเอกเรยคอมพวเตอรชองทอง
รวมกบการฉดสารทบแสง (Contrast-enhanced computed tomography : CECT) ในบางครงอาจใช
การตรวจเอกซเรยคลนแมเหลก (Magnetic resonance imaging : MRI) หรอคลนเสยงความถสงผาน
หนาทองกได (Transabdominal -ultrasonography) 27, 28
ถาอาการปวดทองเขาไดชดกบโรคตบออนอกเสบเฉยบพลนแตพบระดบ lipase หรอ amylase สงไมเกน 3 เทา
ของคาปกต ซงพบไดในผปวยมาพบแพทยชา ในกรณ
นการสงตรวจภาพถายรงสมประโยชนเพอชวยในการ
วนจฉยโรคตบออนอกเสบเฉยบพลน แตในทาง
กลบกนหากระดบ lipase หรอ amylase สงเกน 3
เทาของคาปกต การทาภาพถายรงสไมมความจาเปน
Figure.2 Diagnosis of acute pancreatitis 15
3
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
ประเภทของโรคตบออนอกเสบเฉยบพลน (Type of acute pancreatitis)
สามารถแบงออกไดเปน 2 ประเภท ตาม Revised Atlanta Classification ในป พ.ศ 2555 คอ 15
1. ตบออนอกเสบบวมนา (Interstitial oedematous pancreatitis)
พบเปนสวนใหญของผปวยโรคตบออนอกเสบเฉยบพลน โดยมลกษณะ
การบวมของตบออน ทว ๆ (บางครงอาจมการบวมเฉพาะทได)
ในภาพถายเอกเรยคอมพวเตอรชองทองทไดรบการฉดสารทบแสง
(CECT) จะพบการตดสารรงสในเนอตบออนทว ๆ (homogeneous
enhancement) และอวยวะรอบตบออนอาจพบฟาขาวๆ (Haziness)
หรอ พบการอกเสบเนอเยอไขมนเลกนอย (fat mild stranding)
ในบางครงจะพบสารนารอบตบออน (acute peripancreatic fluid collection: APFC) รวมดวยได ซง
APFC มกจะยงไมมขอบเขตชดเจน โดยทวไปอาการตาง ๆ ของภาวะนจะดขนใน 1 สปดาห 18 ถา APFC ยงคงม
ตอเนองเกน 1 เดอน มกจะมผนงมาลอมรอบจนมขอบเขตของกอนชดเจนขน เรยกลกษณะนวา ถงนาเทยมของ
ตบออน (pancreatic pseudocyst, PPC) 18
2. ตบออนอกเสบทมเนอตาย (Necrotizing pancreatitis) พบวารอยละ 5-10 ของผปวยจะมเนอตายของตบออน
(pancreatic necrosis) เนอตายรอบตบออน (peripancreatic necrosis) หรออาจมทงสองลกษณะรวมกนกได
ซงในผปวยสวนใหญ มกพบเนอตายของตบออนเกดขนพรอมกบเนอตายรอบตบออนอยแลว บางครงอาจพบเนอ
ตายรอบตบออนเพยงอยางเดยว แตโอกาสพบเฉพาะเนอตายตบออนเพยงอยางเดยวนนนอยมาก 15
การตายของเนอตบออนเกดจากความผดปกตในการไหลเวยนโลหตไป
เลยงเนอตบออนไมเพยงพอเปนระเวลาหลายวน ซงอธบายไดจาก
ภาพถายเอกเรยคอมพวเตอรทไดรบการฉดสารทบแสง(CECT) ในชวง
2-3 วนแรกมกไมพบความผดปกตของการขาดเลอด (underestimate)
และมกพบอกครงภายหลงสปดาหแรกโดยจะพบบรเวณทไมตดสารทบส
บรเวณเนอของตบออน (non-enhancing area of -pancreatic
parenchyma : pancreatic necrosis) หรอ อาจพบการตดส ไมสมาเสมอ
ของตบออนหรอเนอเยอรอบตบออน (Heterogeneous enhancing area; peripancreatic necrosis) 15 29 30
Figure.3 Interstitial oedematous pancreatitis 9
Figure.4 Necrotizing pancreatitis 9
Homogeneous enhancement
Heterogeneous enhancement
Necrotic area
Pancreatic edema
4
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
ในระยะนอาจพบแองเนอตายรอบตบออน ซงอาจมหรอไมมเนอตายตบออนเรยกวา acute necrotic
collection (ANC) ถา ANC ยงคงมตอเนองจนเกน 1 เดอน มกจะมผนงมาลอมรอบจนมขอบเขตของกอนท
ชดเจน เรยกลกษณะนวา แองเนอตายตบออนทมผนงหม wall of necrosis (WON) ทง ANC และ WON ม
โอกาสตดเชอและไมตดเชอ (sterile/infected) ซงถามการตดเชอจะพบวามโอกาสเสยชวตสงมาก 15
การตดเชอเนอตายตบออน (Infected pancreatic necrosis)
การมเนอตายตบออน (pancreatic necrosis) หรอเนอตายรอบตบออน
(peripancreatic-necrosis) อาจมการตดเชอ(infected) หรอปราศจากเชอ
(sterile) กได โดยมการศกษาพบวาไมมความสมพนธของปรมาณเนอตายกบ
ความเสยงของการตดเชอ และระยะเวลาของอาการ 31 32
โดยสวนใหญพบวาการตดเชอเนอตายตบออนพบไดนอยในสปดาหแรก
การวนจฉยมความสาคญ เนองจากมผลตอการรกษา การใหยาฆาเชอ
(antibiotic) และนาไปสการทาหตถการ (intervention) 33
โดยใหสนนฐานวามการตดเชอ (Presume) หากพบextraluminal
air ใน เนอตายตบออน หรอเนอตายรอบตบออน บน CECT หรอ
มการตรวจ gram stain และ culture พบ bacteria, fungus
จากการทา percutaneous imaging guide, FNA 15 ซงการม
ภาวการณตดเชอนสงผลตอ morbid และ mortality ทสงขน34
การจาแนกความรนแรงของโรคตบออนอกเสบเฉยบพลน (Assessment of severity)
ในปจจบนการจาแนกความรนแรงของโรคยดตาม Revised Atlanta Classification ป พ.ศ.255515
โดยใชภาวะอวยวะลมเหลว (organ failure) ภาวะแทรกซอนเฉพาะท (local complication) และ
ภาวะแทรกซอนตามระบบตาง ๆ (systemic complication) โดยจาแนกเปนระดบดงน
- Mild acute pancreatitis คอ ไมมภาวะอวยวะลมเหลว (organ failure) และไมมภาวะแทรกซอน
เฉพาะท (local complication) หรอภาวะแทรกซอนตามระบบตาง ๆ (systemic complication)
โดยพบวาอตราเสยชวต (mortality) ในผปวยกลมนนอยมากและมกจะหายเองไดในระยะแรกของโรค
(early phase) 18
Infected pancreatic necrosis
Imaging Extraluminal air
Microbiological lab
Gram stain or Culture
Positive
Figure. 5 Infected pancreatic necrosis9
Gas bubbles
Table.3 Documented infected pancreatic necrosis
5
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
- Moderate acute pancreatitis คอ มอวยวะลมเหลวเพยงชวคราว (organ failure < 48 ชวโมง)
หรอมภาวะแทรกซอนเฉพาะท (local complication) หรอมภาวะแทรกซอนตามระบบตาง ๆ
(systemic complication) ในผปวยกลมนภาวะแทรกซอนมกเปนชวคราวและหายได มสวนนอยตองใช
หตถการรกษารวม15
- Severe acute pancreatitis คอ มภาวะอวยวะลมเหลวทเปนตอเนอง (organ failure > 48 ชวโมง)
โดยอวยวะทลมเหลว อาจมเพยง 1 ระบบหรอหลายระบบกได นอกจากนมกจะมภาวะแทรกซอนเฉพาะท
(local complication) รวมดวย โดยพบวาในผปวยทมภาวะอวยวะลมเหลวตอเนองซงพบในระยะแรก ม
รายงานอตราการเสยชวตสงถงรอยละ 36-50 %21 15, 35
คานยามของภาวะอวยวะลมเหลว (Definition of organ failure)
การประเมนการลมเหลวของอวยวะในโรคตบออนอกเสบเฉยบพลนตาม Revised Atlanta classification
ในป 2555 15 ไดแนะนาใหประเมน 3 ระบบ คอ ระบบหายใจ ระบบหวใจและหลอดเลอด และระบบไต โดยไดให
นยามของภาวะอวยวะ-ลมเหลว จากการประเมนคะแนนตามระบบ modified Marshall scoring 16 ในระบบใด
ระบบหนง แลวพบวามคะแนนตงแต 2 คะแนนขนไป และหากมอวยวะลมเหลวมากกวา 1 ระบบ นยามภาวะ
ดงกลาววา อวยวะลมเหลวหลายระบบ (Multiple organ failure : MOF)
Table.4 Severity categories following Revision of Atlanta Classification15 20
Table.5 Modified Marshall scoring system for organ dysfunction 16
6
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
คานยามของภาวะแทรกซอนเฉพาะท (Definition of local complication)
Revise Atlanta classification ในป พ.ศ.2555 15 ไดใหนยามภาวะแทรกซอนเฉพาะท ตามพยาธสภาพท
เกดขนรอบตบออนจากภาพทางรงส โดยดจากการมสารนาอยางเดยว หรอการมเนอตายรวม (Necrosis)
ระยะเวลาของ-โรค (Duration <4wk or >4wk) ตาแหนง (Location: Pancreas, Peripancreatic, other)
ลกษณะภายใน (Content: Liquid, Solid, Gas) ความหนาของผนง (Thickness: Thick, Thin) และลกษณะของ
การไหลเวยนของเลอด (Pattern of pancreatic parenchymal perfusion) โดยไดนยามภาวะแทรกซอน
เฉพาะทได ดงน 15
1. ภาวะสารนารอบตบออน (Acute peripancreatic
fluid collection : APFC)
หากสารนาดงกลาวยงอย > 4 สปดาห เรยก
2. ภาวะถงนาเทยมของตบออน (Pancreatic
pseudocyst)
โดยพบลกษณะดงน
Homogeneous collection with fluid density
Confined by normal peripancreatic fascial planes
No definable wall encapsulating collection
Adjacent pancreas (no intrapancreatic extension)
โดยพบลกษณะดงน
Homogeneous collection with fluid density
Well circumscribed, usually round or oval
No-non liquid component
Well defined wall; completely encapsulated
Adjacent pancreas (no intrapancreatic extension)
Table 3. modified Marshall scoring system9
Figure.6 Acute peripancreatic fluid
Figure.7 Pancreatic pseudocyst 9
No definable wall
Well defined wall
7
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
3. ภาวะแองเนอตายรอบตบออน (Acute necrotic
collection: ANC) แองทมสวนประกอบทงสารนาและ
เนอตาย
หากกอนดงกลาวอยมากกวา 4 สปดาหมผนงรอบเรยก
4. ภาวะแองสารนาเนอตายตบออนทมผนงหม
(walled of necrosis WON)
โดยใหสงสยภาวะแทรกซอนเฉพาะท หากผปวยมอาการทางคลนกไมดขน หรออาการแยลง เชน อาการ
ปวดทองตลอด (persistent) ปวดอกครงหลงจากดขนแลว (recurrence abdominal pain) มเอนไซมตบออน
สงขน (secondary increased serum pancreatic enzyme) มภาวะแทรกซอนทางอวยวะอน หรอสงสยภาวะ
ตดเชอ (sepsis)คอมไข(fever)และเมดเลอดขาวในเลอดสงขน (leukocytosis) ซงตรวจพบภาวะดงกลาวไดจาก
ภาพถายทางรงสเอกเรยคอมพวเตอรพรอมฉดสารทบแสง (CECT) นอกจากนภาวะแทรกซอนเฉพาะททอาจพบได
คอ ภาวะกระเพาะอาหารอดตน (gastric outlet dysfunction) เสนเลอดดาพอรทลและเสนเลอดดาจากมามอด
ตน (portal vein and splenic vein thrombosis) หรอ ภาวะลาไสใหญเนาตาย (colonic necrosis) 15
โดยพบลกษณะดงน
Heterogeneous and non-liquid density of varying
degrees in different locations (some appear
homogeneous early in their course)
No definable wall encapsulating the collection
Location: intrapancreatic and or extrapancreatic
โดยพบลกษณะดงน
Heterogeneous with liquid and non-liquid
density with varying degrees of loculations
(some may appear homogeneous)
Well defined wall completely encapsulated
Location: intrapancreatic and or extrapancreatic
Pancreatic necrosis
Fluid with necrosis
Figure.7 Acute necrotic collection 9
Figure.8 Walled-off necrosis 12
Wall (arrows)
8
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
คานยามของภาวะแทรกซอนตามระบบตาง ๆ (Systemic complications)
ภาวะแทรกซอนตามระบบตาง ๆ หมายถง การกาเรบของโรคทผปวยมอย เชน โรคหวใจโคโรนาร
(Coronary artery disease) หรอโรคปอดเรอรง (Chronic lung disease) จากการกระตนโดยโรคตบออนอกเสบ
เฉยบพลน ประวตมความสาคญในการแยกระหวางภาวะแทรกซอนจากอวยวะลมเหลวกบโรคเดมทถกกระตน 15
การทาเอกซเรยคอมพวเตอรชองทองเพอประเมนภาวะแทรกซอน
การทาเอกซเรยคอมพวเตอรพรอมฉดสารทบแสง (CECT) จะทาในกรณทลกษณะทางคลนกไมดขนหรอ
แยลง โดยพบวาเนอตายของตบออน (pancreatic necrosis) และเนอตายรอบตบออน (peripancreatic
necrosis) จะเรมเกดขนสมบรณหลงจาก 72 ชวโมงตงแตผปวยเรมมอาการ ดงนนแนวทางการปฎบตของสมาคม
ตบออนนานาชาตและของสมาคมตบออนประเทศสหรฐอเมรกา (IAP/AP) พ.ศ.2556 36 จงแนะนาใหทาเอกซเรย
คอมพวเตอรชองทอง หรอ กรณทมการทางานของไตผดปกตไมสามารถตรวจดวย CECT ได ใหพจารณาตรวจดวย
คลนแมเหลก (MRI) แทน เพอประเมนภาวะแทรกซอนหลงจาก 72-96 ชวโมง ตงแตผปวยเรมมอาการ สอดคลอง
กบ Revised Atlanta Classification ในป พ.ศ 2555 ทใหทาหากมความจาเปนท 5-7 วน 15 การทาเอกซเรย
คอมพวเตอรชองทองในระยะแรกเปนกจวตร(routine early CT) นนไมแนะนา เนองจากไมมการศกษาทพบวา
การทาเอกซเรยคอมพวเตอรชองทองกอน 72 ชวโมงจะชวยทาใหผปวยดขน และยงมการศกษาทพบวาการทา
เอกซเรยคอมพวเตอรชองทองกอน 72 ชวโมงทไมเหมาะสมจะเพมระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลใหกบผปวย 37
Figure.9 Splenic vein thrombosis 12 Figure.10 Portal vein thrombosis 12
Venous thrombosis
Failure to enhance or as
Intraluminal filling defect
9
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
หลกการรกษาโรคตบออนอกเสบเฉยบพลนระดบรนแรงดวยการใชยา (Medical treatment)
ผปวยตบออนอกเสบเฉยบพลนสวนใหญรอยละ 80 จะมอาการไมรนแรงตวตบออนจะหายโดยสมบรณ
ทงทางโครงสรางและหนาทของตบออน ในขณะทรอยละ 20 ของผปวยจะมอาการรนแรงและอาจมการตายของ
เนอตบออน และหรอรอบตบออนรวมดวย (pancreatic and peripancreatic necrosis) 11
โดยผปวยกลมนควรไดรบตดตามอาการอยางใกลชดในหออภบาล และการดแลอยางเปนระบบ ดงน
Figure. 11 Time Course and Management of Acute pancreatitis11
10
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
การใหสารนา (Fluid resuscitation)
ภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลนชนดรนแรง ในชวงแรกจะมเนอเยอตบออนบวมมากมการสญเสยของเหลว
เขาไปในชองทองปรมาณมาก (Third space loss) สงผลตอสารนาในหลอดเลอด (intravascular volume) และ
ระบบการไหลเวยนโลหตทไปเลยงตบออน หากใหสารนาไมเพยงพออาจสงผลทาใหมการตายในระดบเซลลเพม
มากขน เกดเนอตายของตบออนขน จนไปกระตนใหมการเปลยนนายอยตบออนใหทางานมาทาลายตวเองมากขน
ดงนนจงควรใหสารนาปรมาณมากในชวงแรก (early aggressive hydration) โดยมการศกษาพบประโยชนชดเจน
ในชวง 12-24 ชวโมงแรก หลงจากนนจะเรมมประโยชนลดลง 11โดยชนดสารนาทควรใชคอ สารนารงเกอรแลค
เตท (Ringer‘s lactate solution) เนองจากมการศกษาเปรยบเทยบกบสารนาเกลอ (Normal saline)ในผปวย
กลมน พบวาการใหรงเกอรแลคเตทสามารถลดการเกด SIRS และลดระดบ CRP ไดมากกวา 38 ปรมาณทควรไดใน
แตละคนไมเทากน ขนกบความรนแรงและโรครวมตาง ๆ โดยเฉลยแลวมกจะตองไดประมาณ 2500-4000 ซซ ใน
24 ชวโมงแรกหลงเรมนอนโรงพยาบาล 36 ซงมการศกษาพบวาการใหสารนาทมากจนเกนไปคอใหสารนา 10-15 ซ
ซ/กก./ชม 39 หรอใหสารนาจนกระทงระดบ Hematocrit นอยกวารอยละ 35 ใน 48 ชวโมง จะสมพนธกบการ
เจบปวยและการเสยชวตเพมขนได 40
คาแนะนาจากสมาคม ACG41 ในป พ.ศ. 2556 ไดแนะนาใหสารนารงเกอรแลคเตท ในอตรา 250-500 ซ
ซ/ชม. สวนคาแนะนาจากสมาคม IAP/APA 36 ไดแนะนาใหสารนาในอตรา 5-10 ซซ/กก./ชม.
โดยการประเมนความเพยงพอของการใหสารนานน สมาคม ACG ไดแนะนาใหประเมนท 6 ชวโมง
หลงจากเขารบการรกษาในโรงพยาบาล และอกครงทอก 24-48 ชวโมง โดยตองพบวาควรมการลดลงของระดบ
BUN ในเลอด 41 ในขณะทสมาคม IAP/APA แนะนาวธประเมนโดยใชอยางนอยวธใดวธหนงดงตอไปนคอ 36
1) อตราการเตนของหวใจนอยกวา 120 ครง/นาท ระดบความดน โลหตเฉลย (Mean arterial pressure) อย
ระหวาง 65-85 มม.ปรอท และปรมาณปสสาวะมากกวา 0.5-1 ซซ/กก./ชม.
2) การวด stoke volume variation และการประมาณ intrathoracic blood volume
3) ระดบ hematocrit อยระหวางรอยละ 35-44
11
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
การใหสารอาหาร (Nutrition)
ในผปวยโรคตบออนอกเสบเฉยบพลนทมความรนแรงมากหรอมอวยวะลมเหลว หากไมสามารถทานได
ควรทจะเรมใหอาหารทางสายยางกอนทจะพจารณาใหสารอาหารทางเสนเลอด เนองจากมหลกฐานพบวาการงด
อาหารจะทาใหเยอบของผนงลาไสฝอและตายไป ทาใหมการยายของเชอแบคทเรยผานผนงลาไส (bacterial
translocation) จนทาใหเกดภาวะตดเชอแทรกซอนและมโอกาสสงทจะเสยชวตได โดยมการศกษาในผปวย
ตบออนอกเสบพบวาการใหอาหารทางสายยางมการตดเชอ อวยวะลมเหลว การตองการทาหตถการและอตรา
การเสยชวตทนอยกวาการใหสารอาหารทางเสนเลอดอยางชดเจน 42 โดยชนดของอาหารทใหพบวาทง
elemental และ polymeric นนไมมความแตกตางกน 36 43 เดมยงไมมการศกษาชดเจนถงเวลาทเหมาะสมใน
การเรมใหอาหารทางสายยาง โดยสวนใหญแนะนาใหภายใน 24-48 ชวโมงหลงจากเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
เพราะผปวยภาวะ SIRS และภาวะอวยวะลมเหลวทนอยกวา 36 44 แตในป พ.ศ. 2557 มการศกษาขนาดใหญ
พบวาการใหอาหารทางสายยางภายใน 72 ชวโมงหลงจากเขารบการรกษาในโรงพยาบาลไมแตกตางกบการให
อาหารทางปาก หลง 72 ชวโมงในแงของการตดเชอและอตราการเสยชวต ทาใหเวลาทเหมาะสมในการเรมให
อาหารทางสายยางนนอาจจะไมตองเรมเรวแตไมควรจะนานจนเกนไป
สวนวธการใหอาหารทางสายยางนนมการศกษาแบบ meta-analysis พบวาการใหทาง nasogastric
tube นนปลอดภยและไมแตกตางไปจากการใหทาง nasojejunal tube แตอยางไรกตามจานวนผปวยใน
การศกษานนยงมจานวนนอย45, 46นอกจากนถงแมวาการใส nasogastric tube จะงายกวา nasojejunal tube
แตผปวยจานวนหนง ยงคงตองการการใหอาหารผานทาง nasojejunal tube อยด เพราะ ผปวยมกจะมภาวะ
delayed gastric emptying รวมดวยทาให ไมสามารถรบอาหารทใหผาน nasogastric tube ได36
การใหยาปฏชวนะในผปวยโรคตบออนอกเสบเฉยบพลน (Antibiotic)
ผปวยโรคตบออนอกเสบเฉยบพลนชนดรนแรงมโอกาสตดเชอในบรเวณอน ๆไดเหมอนผปวยทวไป เชน
ปอดอกเสบตดเชอ ตดเชอในทางเดนปสสาวะ ทอนาดอกเสบ หรอตดเชอในกระแสเลอดซงควรเฝาระวงและใหยา
ปฏชวนะทเหมาะสมใน41
แนวทางการรกษาทงสมาคมทงสมาคม ACG และ IAP/APAไมแนะนาการใหยาปฏชวนะแบบเปนกจวตร
(routine prophylaxis) เพอปองกนการตดเชอในผปวยทเปนโรคตบออนอกเสบเฉยบพลนชนดรนแรง 41 36
เนองจากมการศกษาแบบ meta-analysis ในป พ.ศ. 2554 47 พบวาการใหยาปฏชวนะในผปวยโรคตบออน
อกเสบเฉยบพลนชนดรนแรงทกคน (routine use of antibiotic prophylaxis) ไมชวยลดการตดเชอทงบรเวณ
12
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
ตบออนและนอก ตบออน ไมชวยลดการผาตดและไมชวยลดอตราการเสยชวต สวนการใหยาปฏชวนะในผปวยทม
เนอตายของตบออนนน ในระยะแรกของผปวยตบออนอกเสบเฉยบพลนอาจจะมภาวะSIRS ซงอาจทาใหแยกจาก
กลมอาการ sepsis ไมได จงอาจมการใหยาปฏชวนะไปกอนระหวางสบคนหาตาแหนงทมการตดเชอ แตถาใน
ภายหลงยงไมพบตาแหนงทตดเชอชดเจน และไมพบเชอจากการเพาะเชอในบรเวณตาง ๆ รวมกบการเพาะเชอ
จากเลอด ควรทจะหยดยาปฏชวนะทนท 41
การให protease inhibitor ดวยวธ continuous regional arterial infusion (CRAI)
การให protease inhibitor เดมมความเชอวาจะไปยบยงนายอยของตบออนในผปวยกลมน ทาใหการ
กระตนการทาลายเนอตบออนโดยนายอยของตบออนเองและ cytokine ตาง ๆ ลดลง แตจากการศกษาพบวาการ
ให protease inhibitor ทางเสนเลอดดาไมทาใหอตราการเสยชวตลดลง 48 ทาใหมการศกษาพฒนาให protease
inhibitor ผานทางเสนเลอดแดงเฉพาะทบรเวณตบออน (continuous regional arterial infusion, CRAI) โดยม
การศกษา RCTวาการให protease inhibitor ดวยวธ CRAI รวมกบยาปฏชวนะ สามารถชวยลดอตราการเสยชวต
ได 49ซงมการใชอยางแพรหลายในประเทศญปน แตในป พ.ศ. 2556 มรายงานผปวยมากกวา 1,000 ราย ใน
ประเทศญปนพบวาการใหไมสามารถชวยลดอตราการเสยชวต 50
แตอยางไรกตามคาแนะนาจากประเทศญปน (Japanese guideline) ลาสดในป พ.ศ. 2558 ยงคงให
protease inhibitorดวยวธ CRAI ซงในเรองการชวยลดการตดเชอทตบออนและอตราการเสยชวตยงไมชดเจน 1
JPN พ.ศ.2558 IAP/APA พ.ศ.2556 ACG พ.ศ.2556
Fluid resuscitation
Short time rapid fluid
resuscitation 150-600 ml/hr.
depending on level of shock or
dehydration (GRADE 1C)
Fluid resuscitation
Initial IV fluid with 5-10 ml/kg/hr.
until resuscitation goals are
reached (GRADE 1B. weak
agreement)
Fluid resuscitation
Initial aggressive dehydration
as 250-500 ml/hr. in first 12-24hr
(Strong recommendation,
moderate quality of evidence)
Nutritional support
Enteral nutrition started within
48 hr. (GRADE 2A)
Nutritional support
Enteral tube feeding started
within 48 hr. (GRADE 1B. strong
agreement)
Nutritional support
Started with enteral nutrition
Except not tolerated, not meet
caloric requirement
Table.6 Comparison of recommendations guideline about pancreatitis 5
13
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
JPN พ.ศ.2558 IAP/APA พ.ศ.2556 ACG พ.ศ.2556
Antibiotic prophylaxis
IV antibiotic started within 72
hr. of onset in severe acute
pancreatitis and necrotizing
pancreatitis (GRADE 2B)
Antibiotic prophylaxis
IV antibiotic is not recommended
for prevention of infectious
complication of acute pancreatitis
(GRADE 1B. weak agreement)
Antibiotic prophylaxis
IV antibiotic is not recommended
in severe acute pancreatitis
(Strong recommendation,
moderate quality of evidence)
Protease inhibitor
Continuous regional arterial
infusion of protease inhibitor
and antibiotic is reported to
effective in reducing
pancreatic infection and
mortality in severe acute
pancreatitis and necrotizing
pancreatitis (ungraded B)
Protease inhibitor
Blank
Protease inhibitor
Blank
หลกการรกษาภาวะแทรกซอนจาเพาะในโรคตบออนอกเสบเฉยบพลนระดบรนแรง
ภาวะ Intra-abdominal hypertension (IAH) หรอ Abdominal compartment syndrome (ACS)
ภาวะความดนในชองทองสงเปนภาวะฉกเฉน เนองจากสงผลตอการทางานของอวยวะและการไหลเวยนเลอดใน
ชองทอง การรกษาลาชาอาจนาไปสอวยวะลมเหลว และเสยชวตได มการใหนยามและแนวทางการรกษาภาวะ
ดงกลาวโดยสมาคม World Society of the Abdominal Compartment Syndrome พ.ศ 2013 ดงน 36
- Intra-abdominal hypertension (IAH) หมายถงภาวะทความ
ดนในชองทองสงมากกวา 12 mmHg ซง IAH พบไดประมาณรอย
ละ 60-80 ของผปวยโรคตบออนอกเสบเฉยบพลนชนดรนแรง
โดยแบง Grade I 12-15 มม.ปรอท, Grade II 16-20 mmHg,
Grade III 20-25 mmHg, Grade IV > 25 mmHg
ซงสวนหนงหากรกษาไมทนจะพฒนาไปเปน ACS
Table.6 (ตอ) Comparison of recommendations guideline about pancreatitis 5
Figure.11 Abdominal compartment syndrome8
14
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
- Abdominal compartment syndrome (ACS) หมายถงภาวะทความดนในชองทองสงคางมากกวา 20 มม.
ปรอทรวมกบมภาวะอวยวะลมเหลวทเกดขนใหม
การรกษาภาวะ ACH ในผปวยโรคตบออนอกเสบเฉยบพลน
จดประสงคเพอลดความดนในชองทอง
1. ลดปรมาตรในทางเดนอาหาร (Hollow-viscera volume)
โดยการใสสาย nasogastric tube หรอ rectal tube
หรอการใหยากระตนทางเดนอาหาร (prokinetics)
หากไมดขนอาจพจารณาการสองกลองระบาย
(endoscopic decompression)
2. ควบคมสารนาทงในและนอกเสนเลอด
(Intra/Extra vascular fluid) โดยใหสารนาเทาทจาเปน
และหากมภาวะนาเกนอาจใหยาขบปสสาวะ
3. ขยายชองทองดวยยา (Abdominal wall expansion)
โดยการใหยาแกปวด (analgesia) หรอยากดระดบการรสก
(sedation) เพอลดความตงตวของกลามเนอผนงหนาทอง
หากไมดอาจพจารณายาคลายกลามเนอ (neuro muscular blockage)
หากรกษาดวยวธเบองตนไมดขนมภาวะทความดนในชองทองสงคางมากกวา 25 มม.ปรอทรวมกบภาวะ
อวยวะลมเหลวทเกดขนใหมรวม มความจาเปนตองรกษาดวยวธการผาตดระบาย โดยมหลายวธพจารณาจาก
แพทยเจาของไขและผปวยเปนราย ๆ ไป เชน การใสสายระบายนาในชองทองผานทางหนาทอง ในกรณภาพถาย
ทางรงสพบนาในชองทองมาก (percutaneous catheter drainages of ascites) หรออาจพจารณาการผาตด
เปดหนาทองในกรณระบายไมดขน (Midline laparotomy, bilateral subcostal laparotomy,
subcutaneous linea alba fasciotomy) 36
Figure.12 Measurement of intra-abdominal pressure8
15
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
หลกการรกษาโรคตบออนอกเสบเฉยบพลนระดบรนแรงดวยการผาตด (Surgical treatment)
การผาตดเนอตายของตบออนในภาวะตบออนอกเสบเนอตาย (Necrosectomy in necrotizing pancreatitis)
ขอบงชในการใหการรกษาดวยหตถการ การผาตดหรอเจาะระบายเนอตาย
(Indication for intervention procedure in necrotizing pancreatitis) 36
เพอระบายของเหลวเนอตาย (drainage) หรอรวมกบการเอาเนอตายออก
(necrotic tissue removal, debridement) เงอนไขดงน
Common indication
1. สงสย หรอ มหลกฐานการตดเชอของเนอตาย (Infected) รวมกบ
ลกษณะทางคลนกของผปวยมอาการแยลง (clinical deterioration)
ในปจจบนมการศกษาจานวนมากพบวาผปวยทมการตดเชอเนอตาย
โดยลกษณะทางคลนกคงทไมแยลงสามารถใหการรกษาดวยยา
ปฎชวนะรวมกบการรกษาอยางประคบประคอง 36 17 51 52 53
2. ผปวยทไมพบหลกฐานชดเจนในการตดเชอ (Sterile) แตยงคงม
การทางานของอวยวะทสาคญลมเหลว อยเปนเวลานาน แมวาให
การรกษาอยางเตมทแลว มหลกฐานสนบสนนผาตดผปวยกลมน
พบมการตดเชอเนอตายตบออน รอยละ 40 36 54
3. ผปวยทเปนตบออนอกเสบเนอตายชนดปราศจากเชอทมอาการปวด
(Persistent symptom) หรออาการทางคลนกแยลง36 54
Less common indication ทผปวยจาเปนตองไดรบการทาผาตดหตถการ
ผปวยมภาวะ abdominal compartment syndrome, ongoing acute bleeding, bowel ischemia,
ongoing gastric outlet, intestinal, or biliary obstruction persistent จากกอนของเหลวเนอตายตบออน
ทมผนงรอบขนาดใหญกดทบ (มกเกด4-8 สปดาหจากตบออนอกเสบเรมตน15) ทจาเปนตองไดรบการผาตด
มหลกฐานพบวาการผาตดระบายหรอตดเนอตายตบออนในผปวยกลมนมโอกาสเพมความเสยงของการตดเชอตบ
ออนเนอตาย(infected) และโอกาสเกดรทางเชอมตอระหวางลาไสและกอนเนอตาย(fistula) 36
Indications for surgical treatment of
acute necrotising pancreatitis
(1) Infected pancreatic necrosis
with clinical deterioration
(2) Sterile pancreatic necrosis:
- persistent necrotising pancreatitis
- fulminant acute pancreatitis
(3) Complications of acute pancreatitis:
For example, bowel perforation, bleeding
Table.7 Indications for surgical treatment of acute
necrotising pancreatitis ดดแปลงจาก 14
16
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
ระยะเวลาทเหมาะสมในการทาหตถการตาง ๆ (Timing for intervention)
แนวทางการปฎบตของสมาคม IAP/AP36, ACG พ.ศ.255641 และ ทางญปน พ.ศ. 25581 แนะนาหากเปนไปได
แมวามขอบงชในการทาหตถการกตาม พยายามใหยาปฎชวนะรวมกบการรกษาอน ๆ ประคบประคองอยางเตมท
นานทสด โดยถาเปนไปไดควรชะลอการทาหตถการอยางนอย 4 สปดาห
เนองจากโดยสวนใหญตวโรค < 4 สปดาห มกเปนการสะสมของแองเนอตายตบออน (acute necrotic
collection) ทมสวนของเนอ (solid component) อยมาก ไมมผนงลอมรอบชดเจน ทาใหทาหตถการคอนขาง
ยาก อยางไรกตามหากจาเปน ถาพบวามสวนของเหลวอยพอควรแนะนาผานทางผวหนงโดยไมตองผาตด
(percutaneous approach) กอน36 แตถาพบวาสวนใหญเปนเนอเยอทยงไมสลาย (solid) การรกษาผาตดก
เหมาะสม สวนการทาหตถการดวยวธการ Endoscope approach พบวามกตองทาในชวงระยะมากกวา
4 สปดาห เพอใหการสะสมของเนอตายรอบตบออนมผนงรอบกอน (walled-off necrosis) โดยระยะเวลาหากยง
นานการสลายของเนอเยอ (liquefactive necrosis) กยงมาก และยงทาไดงายขน 2
มการศกษาสนบสนน หลายการศกษาพบวาหากทาหตถการในชวงกอน 3 สปดาหแรก มความเสยงของ
การเสยเลอด อตราการเสยชวตและภาวะแทรกซอนมากกวา และการชะลอเวลาทาใหขอบเขตเนอตายตบออน
ชดเจนขน การผาตดสามารถเกบเนอดตบออนไดมากขนมผลดตอการทางานตบออน (exocrine, endocrine
function) และยงสามารถลดจานวนครงการผาตดไดมากกวา2 55, 56 และในชวงหลงมการศกษาพบวาการใหยาฆา
เชอรวมกบการดแลทางหออภบาลผปวยสามารถหลกเลยงการทาหตถการลงไดในผปวยตบออนอกเสบเนอตาย
ชนดตดเชอ 2, 52 57, 58 59
วธทาหตถการผาตดหรอเจาะระบายเนอตาย (Intervention procedure)
ประกอบดวย วธการผาตด (Surgical intervention) วธการทางรงสรวมรกษา (Radiological intervention)
หรอ วธการสองกลอง (Endoscopic intervention) อาจทาการรกษาดวยวธเดยว หรอหลายวธประกอบกน
(combine approach) ขนกบลกษณะอาการทางคลนกของผปวย
17
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
การทาหตถการตดและระบายเนอตายดวยการผาตด (Surgical intervention necrosectomy)
ตงแตป พ.ศ 2429 Senn เชอวาการนาเนอตายตบออนและรอบตบออนออกใหมากทสดไดประโยชนใน
ผปวยตบออนอกเสบเฉยบพลนชนดรนแรง และ ป พ.ศ 2468 Fitz เชอวาการผาตดยงเรวยงไดผลดทาใหในชวง
นน การผาตดแบบเปดถอเปนมาตรฐานการรกษา60 มการศกษามากมายในชวงนน แตผลการศกษากลบพบวาม
morbidity และ mortality ทสง จนมการศกษาพบป 2550 วาการชะลอการผาตดไดประโยชนในผปวย2
โดยหลกการผาตดยดหลกสาคญ 3 ประการ7
1.Complete evacuation ของเนอตายและสารนาขงออกใหมากสด
โดยรกษาเนอตบออนทดไวใหมากสด (organ preserving debridement)
2.Packing เพอหยดเลอดทซมจากเนอเยอขางเคยง
3.Drain เพอใหเนอตายและสารนาทยงเหลออย มทางออกและอาจเปนชองทางใหนายอยตบออนไหลระบายได
Open necrosectomy with close drainage
แผลผาตด (Incision)
1. Midline incision เพอใหเขาถงบรเวณตาง ๆ ไดทวถง
ขอด ไมตองตดกลามเนอเรคตส (Rectus abdominis)
และสามารถวางสายระบายนอกลาตวได
2.หรอ Bilateral subcostal incision ซงตองตดกลามเนอเรคตสและอาจ
ตองหลบบรเวณทจะวางสายระบาย ขอด ลดโอกาสเสยหายตอลาไสใหญ
(transverse colon)และเกด colonic fistula นอยในกรณผาตดซา ๆ (re-operation)
การเขา Lesser sac อาจทาไดโดยผาทาง gastrocolic omentum, หรอ
transverse mesocolon จากหลกฐานการผาตดเรมแรกแนะนาชองทาง
gastrocolic omentum แตโดยสวนใหญการอกเสกมกจะทาใหเขาไดยาก
และอนตราย การเขาทาง transverse mesocolon โดยเฉพาะดานซาย
(space of Riolan) จะทาไดงายและเรวกวา 61
Figure.13 Incision of open necrosectomy 13
Midline Bilateral Subcostal
Figure.14 Lesser sac approach 13
18
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
ซง Anatomy หลอดเลอด middle colic ในผปวยเหลานมกมการอดตนไปแลว แมวาจะยงดปกตกตาม
ถาจาเปนตองผกตด กทาไมเกดผลเสย หรอ อาจใช mesocolon เปนชองทางใหนวเขาไป lesser sac เพอ นาไป
หา gastrocolic omentum อกท ในกรณนไมตองเปด mesocolon และไดลดการตดผก middle colic
การเขาถงบรเวณหวของตบออน อาจเขาถงจาก mesocolon ดานขวา รวมกบ Kocher maneuver ในขณะท
retrocolic space กบ pararenal space จะเขาถงไดโดยการ mobilize hepatic และ splenic flexure
การเลาะเนอตาย เนอตายทตวตบออนหรอเนอเยอขางเคยงจะ
ถกเลาะออกดวยนวอยางระวง หรอ blunt suction tip โดย
พยายามเอาเนอตายและสารนาขงออกใหมากทสด สงเพาะเชอ
ปองกนการเลอดออก ดวยการผกตดบรเวณทยดตดแนน, pack
บรเวณทมเลอดซมจากเนอเยอแกรนเลชน, และผกหลอดเลอด
ทมขนาดใหญ เนองจากภาวะเลอดออกหลงผามกเกดจาก
false aneurysm และ ตอของหลอดเลอดแดงทถกเซาะ
ในรายทมการตายของอวยวะขางเคยงอนดวย เชน ลาไสใหญ
บรเวณ splenic flexor แนะนาใหตดออกและทา proximal diversion ไมควรพยายามเยบตอรทะล ของลาไส
เลกดโอดนมและกระเพาะอาหาร เพราะมกแตกออกเปน fistula ไมควรตดมาม ยกเวนมามตายเทานน
Figure.15 Approach to lesser sac via transverse mesocolon Figure.16 Approach to lesser sac via gastrocolic ligament.
Figure.18 Blunt necrosectomy by finger technique
19
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
ลางดวยนาเกลออนแลวดดออกใหหมด ซงจะทาใหมโอกาสลดการตองผาตดซาและอตราตายลดลง
การวาง drain ผานทาง mesocolon เปนแนวทตาสด มการ
ใชสาย drain หลายแบบ ไดแก Penrose drain ขนาดใหญ
ยดไสดวยกอซ อาจใชรวมกบ closed suction ในชองทอย
ลกๆ Penrose drain ทใสไวเตมโพรงเพอหยดการมเลอดซม
จาก raw surface จะคอยๆ ถกถอยออกมาประมาณ 1
สปดาหหลงการผาตด โดย closed suction drain จะเอา
ออกเปนตวสดทาย
Complication
ถาเกด pancreatic fistula ใหวางสายระบายไว โดยรอยละ 90 จะปดไดเอง ในขณะทหากมภาวะ enteric
fistula สวนใหญมกตองทาการผาตดแกไข ซงวธนเปนการผาตดคดคนโดย คณ Carlos Fernandez-del Castillo 61 54 มการศกษาการผาตดวธน ลดอตราตาย (Mortality rate) เหลอรอยละ 6-11 เทากนทงเนอตายชนดปลอด
เชอและลดการตดเชอ โดยลดจานวนครงการผาตดโดยมผปวยรอยละ 69 ทาการผาตดครงเดยว ตองทาการผาตด
ซารอยละ 12, เกด pancreatic fistula รอยละ 41, และเกด enteric fistula รอยละ 15 54, 61
Open necrosectomy with open packing and planned staged laparotomy
วธนมขนตอนในการผาตด approach เขา lesser sac และพยายามจดการเนอตายตบออนโดยไมทาลาย
เนอเยอขางเคยงเหมอนวธแรก แตขนตอนสดทายเปน open packing เปนการปดหนาทองชวคราว(Temporary
abdominal closure) และนาผปวยมาผาตดซาตามชวงเวลาทวางแผนไว (Pre-planned schedule) ประมาณ
ทก ๆ 48-72 ชวโมง จนกวาจะไมมการเกด necrosis ขนใหม จงจะทาการปดทอง 62
ในขณะทกลมซงปดหนาทองแลววางสายระบายจะทาการผาตดซากตอเมออวยวะลมเหลวยงมอยเกน 48
ชวโมง ทง ๆ ทใหการรกษาประคบประคองเตมทแลว หรอผปวยเรมมอาการเลวลง
โดยมการศกษาพบวาทงสองวธมอตราตายไมแตกตางกน แตกลมททา pre-planned operation ม
จานวนการผาตดมากครงกวา มโอกาสเกด intestinal fistula สงกวา และระยะยาวมโอกาสเกด incisional
hernia สงกวา
Figure.19 Close suction and Penrose drain 7
Close suction
Penrose drain
20
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
Open necrosectomy with close lavage
การทา necrosectomy และวางสายระบายไวกยงมการเกดฝในชองทองซา เนองจากการกระบวนการ
อกเสบของตบออนยงมอยเกดเนอตายขนมาใหม จงเปนทมาของการทา closed lavage หลงผาตด lesser sac
และโพรงเนอตาย
วธนหลงจากทา necrosectomy จะลางชองทองดวยนา
6-12 ลตร จากนนจะวางทอระบายขนาดใหญทงแบบ single และ
double lumen เบอร 16-18 ไปในบรเวณ lesser sac โดยสวน
ปลายออกมาทางดานนอกผานบรเวณหลงชองทอง จากนนเยบปด
gastrocolic, duodenocolic ligament เพอใหเกด closed
compartment หลงจากนนเยบปดทองทงหมด
ในกรณหากมลาไสไมทางานมาก (bowel ileus) อาจเลอกทา
loop ileostomy เพอ decompress
ผปวยจะไดรบการสวนลางอยางตอเนองทนทหลงการผาตดโดยใช
สารละลาย hyperosmolar potassium free dialysis fluid แบบท
ใชกบผปวยฟอกไตทางหนาทอง ปรมาณ 24 ลตรตอวน
ซงเชอวาจะสามารถลดปรมาณเชอแบคทเรยและเนอตายได ทาใหม
ความจาเปนตองผาตดซาลดลง และจะหยดสวนลางตอเมอนาทลางใส
ระดบอะไมเลสและไลเปสในนาไมสง และไมมแบคทเรย
ขอบงชในการผาตดซา ในวธนไดแก ผปวยยงมการตดเชอจากตบออนไมดขน มฝในชองทองหรอมเลอดออก
โดยมการศกษาพบวาผปวยเนอตายชนดตดเชอใชเวลาสวนลางเฉลย 29 วน มภาวะแทรกซอนตดเชอรอยละ 60,
ตองผาตดซารอยละ 50, อตราตายรอยละ 27, เกด fistula รอยละ 0-29 และมเลอดออกรอยละ 0-32 63, 64 4, 63
Figure.20 Close lavage : catheter drainage insertion 4
Figure.21 Close lavage : suturing the greater
omentum to transverse colon 4
21
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
ในชวงหลงการผาตดแบบเปดมการศกษามากมายพบวามอตราการเสยชวต (mortality) 6-25%และ
อตราทพพลภาพทสง (morbidity) 34-95% นอกจากนยงมกพบปญหาทเกดตามมาทนทหลงการผาตดมากคอ
อวยวะลมเหลว, อวยวะภายในทะล, เลอดออก, แผลตดเชอ บางครงตองทาการผาตดเพมเตม 2 และปญหาใน
ระยะยาวทพบไดคอ มรอยตอระหวางตบออนกบลาไส หรอตบออนกบผวหนง ภาวะพรองเอนไซตหรอฮอรโมน
ของตบออนและภาวะไสเลอน ซงการรกษาโดยการผาตดเปดทองซาเพมความเสยงและอนตรายตอรางกายเปน
อยางมาก มการศกษาในชวงหลงพบวาหากลดหรอหลกเลยงการผาตดแบบเปดโดยใชหตถการอนแทน พบวาลด
อตราการเสยชวต(mortality) 15-20% และในทางเดยวกนสามารถลดอตราทพพลภาพลงได 2
การทาหตถการตดและระบายเนอตายดวยการผาตดสองกลอง (Laparoscopic necrosectomy)
ขอด คอ ลดการบาดเจบตอผปวยนอยกวาการผาตดแบบเปด และสามารถทาหตถการกบอวยวะอน
ในชองทองทว ๆ ไดดกวาการผาตด less invasive อนดวย เชนลาไส หรอถงนาด
ทางเขา : สามารถทาไดทง transgastric หรอ transmesocolic necrosectomy
โดยพบขอดของ transgastric route สามารถลดโอกาสบาดเจบตอ middle colic และ splenic ได
หลกการ ตดเนอตายคลายวธการผาตดแบบเปด สามารถใชเครองมอทาง laparoscope หรอเทคนค
hand-assisted นอกจากนยงมการใชการผาตดสองกลอง (laparoscope)ในการระบายแองเนอตายทมผนงหม
(wall offed necrosis) ถงนาเทยมตบออนโดยสรางชองทางระบายผานทางทางเดนอาหาร ผานทางกระเพาะ
อาหาร หรอลาไสเลก
มการศกษาการผาตดวธดงกลาวในตบออนอกเสบเนอตายพบวาอตราการเสยชวต รอยละ 10-18%, พบ
อตราตองทาหตถการผาตดซา 11-38% 2แตพบภาวะแทรกซอนอน เชน แผลตดเชอ, ปอดตดเชอนอยกวาการ
ผาตดแบบเปด แตขอเสยของวธการผาตดดงกลาวยงมขอจากดในรกษาลาบากกวาการผาตดแบบเปดในเรองการ
หยดเลอดและอนตรายจากการตดเชอในชองทอง (retroperitoneum to peritoneum)
22
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
ในป 2010 มการศกษาใหญทไดรบความนยมโดยคณ Van Santvoort โดยวธ Step up approach
เรมโดยใช Radiological intervention percutaneous drainage ตามดวย การใช minimally invasive
debridement ผลลพธทไดเหนอกวาการผาตดแบบเปดรวมกบ post op lavage ในระยะสนและระยะยาวอตรา
การเสยชวตและทพพลภาพ
การทาหตถการตดและระบายเนอตายดวยรงสรวมรกษา (Radiological intervention)
หลกการ คอพยายามใชหตถการเพมการบาดเจบตอผปวยใหนอยสดเทาทจะทาไดและไดผลในการระบายหนอง
และเนอตายไดอยางมประสทธภาพ สามารถแบงไดตามวธการเขาถงพยาธสภาพ ในผปวยตบออนอกเสบเนอตาย
(Access route) โดยแบงเปน percutaneous, retroperitoneal, endoscopic transmural
Simple percutaneous drainage
ขอบงช มกเลอกทาเมอกรณทยงไมครบ 4 สปดาห แตลกษณะของเนอตายตบออนและเนอเยอรอบ ๆ มของเหลว
เปนองคประกอบหลก หรอในกรณเกน 4 สปดาหมผนงหมรอบแลวแตบรเวณเนอตายอยหางจากตาแหนงการสอง
กลองระบาย อาจทาเปนการรกษาเดยวหรอทารวมกบหตถการอน
หลกการ
1.หาตาแหนง (access route) โดยใชภาพรงสอาจเปนรงสอลตราซาวดนา (ultrasound-guided) หรอเอกเรย
คอมพวเตอรนา (CT-guided) ไปสพยาธสภาพโดยใชทางสนและตรงทสด พยายามหลกเลยงอวยวะสาคญตาง ๆ
เชน ลาไส ปอด หลอดเลอดใหญ และถงนาด เปนตน ซงตาแหนงสวนใหญมกเปนบรเวณหลงชองทอง
(retroperitoneum)เนองจากลดการปนเปอนทางหนาทอง หรอ ทางหนาทอง (tranperitoneum)
2.แทงเขมเขาไปบรเวณดงกลาวและดดของเหลวทไดสงยอมแกรมและเพาะเชอ โดยกระบวนการดงกลาวเหมอน
การเจาะดดดวยเขม (Fine needle aspiration)
Figure.22 Catheters drainage 2
Catheter
23
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
โดยมการศกษาถงการเจาะดดตรวจดวยเขม
(Fine needle aspiration) พบวาการสงเจาะตรวจอาจ
มผลลบลวงไดรอยละ 12-25 54 65 ดงนนหากอาการทาง
คลนกยงสงสยควรทาซาใหมภายใน 5-7 วน
3.หาก แลวใส guide wire แลวขยายเพอใสทอระบาย
ใหใหญเพยงพอ ใชสายระบายขนาดใหญ 12-30
ถาของเหลวไหลออกด สวนลางวนละหลายๆ ครง สลบ
กบการฉดสสารทบรงสดเปนระยะ ๆ
หากอาการทางคลนกดขนกรกษาใหยาฆาเชอควบคจน
ปลอดเชอ
มการศกษาทบทวนอยาเปนระบบ โดย Van
Baal MC ป พ.ศ 2011 พบวาการทา PCD เปนการรกษาแรกสาหรบเนอตายตบออนพบประสบความสาเรจโดยไม
ตองทาหตถการเพมเตมรอยละ 55.7 % และพบอตราการเสยชวตในเคสตดเชอเนอตายตบออนรอยละ15.4 แต
สวนใหญการเจาะใสสายระบายนอกจากจาเปนตองมการสวนลางอยางเพยงพอแลว ผลทไดยงคงเปนเพยงการลด
การตดเชอในระยะแรกชวคราว จงควรใชประกอบกบหตถการอนเมอผปวยเรมดขน 66
Minimally invasive retroperitoneal necrosectomy
ขอบงช มกทาหตถการหลงจากเกดประมาณ 4-6 สปดาห โดยมกใหมผนงหมรอบกอน
หลกการ อาศยชองทรงสแพทยสาสายระบายทางผวหนง (Percutaneous drainage) โดยถาเปนดานซายรงส
แพทยมกจะเลอกชองทตาสดระหวางมามกบ ลาไสใหญสวน splenic flexure ถาเปนดานขวาจะผาน
gastrocolic omentum
Figure.23 Role FNA 1
24
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
การ approach ภายหลงการใสสายระบายทางผวหนง 24-36
ชวโมง จะขยายแผลเปน 10 มม. และขยายชองทางดวยบอลลน
จากนนใชกลอง nephroscope ซงมชองทางาน 5 มม.
การจดการเนอตาย ลางดวยนาเกลอจนโพรงสะอาดและ
สามารถดงเนอตายออกไดโดยใช grasper ในการทาครงแรก
ควรยตเพยงเมอเขาสในโพรงไดด เพอลดภาวะเลอดออก และใส
สายระบายเบอรใหญ ไวเพอกลบมาเขาอกครง 7-10 วนตอมา
โดยมกจะทาเอกเรยคอมพวเตอรซากอนทาหตถการ เพอจะได
ทราบทศทางและลกษณะของโพรงและเนอตายทเหลอ ในครง
หลง ๆ จะพยายามเอาเนอตายออกใหไดมากทสด โดยไมทาให
มเลอดออก ขณะเดยวกนเนอตายกจะแยกออกไดดขนดวย
เมอโพรงสะอาดกยตได โดยทกครงททาเสรจเปลยนใสสาย
ระบายใหม 2 เสน เพอสวนลาง 1 เสนและระบายของเหลว
เนอตายอกหนงเสน
มการศกษาหตถการนโดยคณ Van Santvoort,
Raraty พบวาอตราการเสยชวต รอยละ 0-20%, อตราทพพล
ภาพรอยละ 10-20 และมการศกษาโดยคณ Carter พบวา
สามารถลดระยะเวลาการอยในหออภบาล, ลดภาวะแทรกซอน
อวยวะลมเหลว, ลดภาวะแผลตดเชอเมอเทยบกบการผาตด
แบบเปด 67 68 69
Figure.24
Minimally invasive retroperitoneal necrosectomy
Figure.25
Video assisted retroperitoneal necrosectomy3
25
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
การทาหตถการตดและระบายเนอตายดวยการสองกลอง (Endoscopic intervention)
ขอบงช มกทาระยะเวลา > 4 สปดาห คอลกษณะของการสะสมของเนอตายและเนอเยอรอบ ๆมผนงหมรอบ
และตาแหนงพยาธสภาพดงกลาวอยตดกบผนงกระเพาะอาหารและลาไสเลก
หลกการ เปนการทาหตถการผานทางกลองสองทางเดนอาหารทมอลตราซาวดทปลายกลอง
(ultrasonoscopic endoscopy)
วธของหตถการ
1. หาตาแหนงพยาธสภาพทมเนอตายและเนอเยอรอบ ๆ โดยดจากภาพอลตราซาวด ตรวจหลอดเลอดของ
ตาแหนงทจะเจาะดวย Doppler พยายามเลอกเจาะตาแหนงตรงกลางของการสะสมเนอตาย เพอลด
ภาวะแทรกซอนจากการทะล, หากไมมกลองทมอลตราซาวด แนะนาเจาะเขมผานบรเวณทโปงจากการกด
เบยดของแองเนอตายตบออน โดยพบวาการโปง จากการกดเบยดพบไดในผปวยรอยละ 50-60
2. แทงเขม (EUS needle) เบอร 19 G เขาบรเวณของการสะสมเนอตาย
ดดเอาของเหลวสงเพาะเชอ หลงจากนนใสลวดชนดแขง (stiff guidewire)
3. ขยายชองทางดวยสายขยายทไมมไฟฟา (non-cautery dilator) หรอ ดวยสายจไฟฟา (อาจใชสาย 6 Fr.
Cystotome หรอ needle knife)
4. เลอกใสทอโลหะ ชนดมปลอกหมทงทอ (fully covered expandable metal stent)
หรอหากใชทอพลาสตก ใหทาการขยายดวยสายขยายบอลลน ขนาด 8-10 มม.
กรณใสทอพลาสตก ตองใสอยางนอย 2 ทอ และควรมทอออกจมก (nasocystic tube) เพอลาง
ในปจจบนนยมใสทอโลหะ ซงใหผลดเพราะระบายของเหลวจากเนอตายไดเรว ไมตองทาหตถการเอาเนอตาย
ออก เพราะเนอตายจะคอยๆ ละลายออกมาเอง แตในกรณตองทาหตถการเอาเนอตายออก กสามารถทาไดโดย
การผานทางทอโลหะไมตองทาการขยายอก
5. ผปวยบางรายอาจมโพรงเนอตาย (wall-off necrosis) หลายแหงไมตอกน ตองทาการเจาะในหลาย
ตาแหนง (multiple transluminal gateway technique)
26
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
6. ถาตองทาหตถการเอาเนอตายออก ใหใชกลองสอง
กระเพาะอาหารชนดวนจฉยเขาไปในทอโลหะ (กรณใสทอ
พลาสตก ใหทาการขยายดวยบอลลกชนดทขยายไดหลาย
ขนาด controlled radian expansion, CRE) โดยเลอก
ขนาด 12-13.5-15 ทาการลาง(irrigation) และคบเอาเนอ
ตายเปอยยยออก โดยใช stone retrieval basket ทาซา
ทก 2-3 วน จนอาการทางคลนกดขน ลกษณะภายในโพรง
เนอตายนอยลง เหนเนอด (granulation) มากขน
ในกรณใสทอโลหะ ใหเอาออกและใสทอพลาสตก 2 อน
แทน (double pigtail stent) เพอใหโพรงเนอตายคอยๆ
ปด
7. กอนเอาทอพลาสตกออกใหตรวจใหแนใจวา ทอตบออน
ไมมการรว (leakage) หรอขาดจากกน (disconnection)
ดวยการตรวจทางแมเหลก (MRCP) หรอ ERCP
8. ถาทอตบออนขาด อาจะเปนชนดขาดบางสวน (partial disruption) หรอขาดทงหมดแตอยชดกน (short
complete disruption) ทาใหเกดการรวของนายอยตบออนอนเปนสาเหตสาคญททาใหไมหาย หรอเกด
ซา -> ตองทา ERCP เพอใสทอพลาสตกใหปดรอยรว หรออาจพจารณาผาตด โดยเฉพาะถาอยใสสวน
ลาตว-หางของตบออน หรอไมสามารถใชวธการสองกลองได
มการศกษา RCT โดยคณ Varadarajulu และคณ Park พบวาการใชกลองทมอลตราซาวดชวยมความ
แมนยาและทาหตถการสาเรจมากกวา (>95% vs 33-66%) และลดภาวะแทรกซอนไดมากกวา
(0-4% vs 13-15%) 70 และมการศกษาทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ(systematic review) โดยคณ
Haghshenasskashani พบวาการผาตดดงกลาวสามารถประสบความสาเรจไดรอยละ 76 มอตราการเสยชวตรอย
ละ 5 และอตราทพพลภาพรอยละ 27 71 นอกจากนมการศกษา RCT โดยคณ Bakker เปรยบเทยบระหวาง
endoscopic transgastric necrosectomy กบ surgical necrosectomy พบวามอตราอวยวะลมเหลวนอยกวา
(0% vs 50%) ภาวะทอตบออนรวนอยกวา (10% vs 70%) และ อตราการเสยชวตและทพพลภาพนอยกวา
(20% vs 80%) เมอเทยบกบการผาตดแบบเปด 3
Figure.26 Endoscopic necrosectomy 3
27
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
การผาตด Step up approach
เปนวธการผาตดในปจจบนทไดรบการยอมรบและใชกนอยางแพรหลาย โดยเรมการผาตดจากวธ Minimally
invasive หลงจากนน หากอาการทางคลนกหรอลกษณะพยาธสภาพไมดขนจะทาการทาหตถการทสงขน โดยม
วตถประสงคในการรกษาเนอตายโดยพยายามลดการบาดเจบตอผปวยใหนอยทสด โดยสวนใหญวธนเรมตนจาก
PCD (โดยมกเปน retroperitoneum approach ผานทาง left frank หรอ ผานทาง peritoneum) หรอการ
ผาตดโดย endoscopic transluminal necrosectomy โดยหากการผาตดลมเหลว อาการทางคลนกแยลง
หรอไมดขน พจารณาการผาตดขนตอนตอไปในการกาจดเนอตายดวยวธการผาตดสองกลองผานทาง
retroperitoneal endoscopy หรอการผาตดสองกลอง laparoscope หรอการผาตดแบบเปด (open surgery)
โดยมการศกษา Dutch PANTER trial พ.ศ2553 เทยบระหวางการผาตดแบบเปด (open surgery and
continuous post-operative lavage) เทยบกบวธ Step up approach โดยเรมตามวธขางตน หากอาการทาง
คลนกไมดขนภายใน 72 ชวโมงทาการทาหตถการเพม (เชน video-assisted retroperitoneal debridement)
ผลการศกษาพบวาการผาตด Step up approach ลดอตราทพพลภาพ (40% vs 69%), ลดอวยวะลมเหลว
(12% vs 42%), ลดลาไสเลอนจากแผลผาตด (7% vs24%), ลดภาวะเบาหวานหลงการผาตด (16% vs38%)
และพบวาผปวยรอยละ 35 ไมจาเปนตองไดรบการผาตดเพมเตม , แตพบอตราตายไมตางกน (19% vs 16%)33
นอกจากนมการศกษา matched cohort โดยคณ Kumar พ.ศ.2557 พบวาการผาตด endoscopic
necrosectomy อาจไดเปรยบกวาการผาตด Step up approach ในผปวยตบออนอกเสบเนอตายทมผนงหม
(wall-offed necrosis) หรอสงสยภาวะตดเชอตบออนเนอตาย (suspected or documented infection)
เนองจากการทา PCD มกเปนการชะลอการรกษาหลกในผปวยกลมน โดยการศกษานพบมประสทธภาพสง ลด
ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล ลดอตราการใชยาฆาเชอ ลดภาวการณหายใจลมเหลว จงอาจใชเปนวธทางเลอก
หนงในกรณเรมแรกผปวยไมเหมาะสมกบการทา PCD เชน ไมสามารถ access route ทาง percutaneous ได
หรอ ของเหลวตบออนอกเสบเนอตายชนดไมมผนงหม (immature collection) 72
ลาสดมการศกษาอยางเปนระบบ multicenter RCT ในป 2561 เปรยบเทยบระหวางการทา
endoscopic approach (endoscopic ultrasound-guided transluminal drainage ตามดวย endoscopic
necrosectomy) เทยบกบ Step up approach (percutaneous catheter drainage ตามดวย video-
assisted retroperitoneal debridement) ในผปวย 98 คน พบวา mortality ไมตางกน ( 18% vs 13%) แต
พบวาการ pancreatic fistula และ ระยะเวลานอนโรงพยาบาลในกลมแรกตากวา 6
28
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
Endoscopi
c step-up
approach
(n=51)
Surgical
step-up
approac
h (n=47)
Relative risk
(95% CI)
p value
Death 9 (18%) 6 (13%) 1·38 (0·53–3·59) 0·50
Single organ failure 7 (14%) 13 (28%) 0·50 (0·22–1·14) 0·087
Persistent single organ
failure
6 (12%) 11 (23%) 0·50 (0·20–1·25) 0·13
Multiple organ failure 2 (4%) 6 (13%) 0·31 (0·07–1·45) 0·11
Persistent multiple
organ failure
2 (4%) 5 (11%) 0·37 (0·08–1·81) 0·20
Bleeding (requiring
intervention)
11 (22%) 10 (21%) 1·01 (0·47–2·17) 0·97
Perforation of a visceral
organ or
enterocutaneous fistula
(requiring intervention)
4 (8%) 8 (17%) 0·46 (0·15–1·43) 0·17
Pancreatic fistula 2/42 (5%) 13/41
(32%)
0·15 (0·04–0·62) 0·0011
Table.8 ตารางเปรยบเทยบ Endoscopic step-up approach เทยบ Surgical step-up approach ดดแปลงจาก 6
29
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
Reference
1. Yokoe M, Takada T, Mayumi T, Yoshida M, Isaji S, Wada K, et al. Japanese guidelines for the
management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015. Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences.
2015;22(6):405-32.
2. Bugiantella W, Rondelli F, Boni M, Stella P, Polistena A, Sanguinetti A, et al. Necrotizing pancreatitis: A
review of the interventions. International journal of surgery (London, England). 2016;28 Suppl 1:S163-71.
3. Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, Geskus RB, Besselink MG, Bollen TL, et al. Endoscopic
transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. Jama.
2012;307(10):1053-61.
4. Wig JD, Mettu SR, Jindal R, Gupta R, Yadav TD. Closed lesser sac lavage in the management of
pancreatic necrosis. Journal of gastroenterology and hepatology. 2004;19(9):1010-5.
5. Isaji S, Takada T, Mayumi T, Yoshida M, Wada K, Yokoe M, et al. Revised Japanese guidelines for the
management of acute pancreatitis 2015: revised concepts and updated points. Journal of hepato-biliary-
pancreatic sciences. 2015;22(6):433-45.
6. van Brunschot S, van Grinsven J, van Santvoort HC, Bakker OJ, Besselink MG, Boermeester MA, et al.
Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentre randomised trial.
Lancet (London, England). 2018;391(10115):51-8.
7. P.Supot. Pancreas. 1 ed. Bangkok Thailand: Faculty of Medicine Siriraj Hospital Mahidol University;
2017.
8. Gestring M. Abdominal compartment syndrome in adults. In: Sanfey H, editor. UpToDate. UpToDate,
Waltham,MA.(Accessed on MAR 12,2018).
9. Vege SS. Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis. In: Whitcomb DC, editor.
UpToDate. UpToDate, Waltham,MA.(Accessed on February 12,2018).
10. Meher S, Mishra T, Sasmal PK, Rath S, Sharma R, Rout B, et al. Role of Biomarkers in Diagnosis and
Prognostic Evaluation of Acute Pancreatitis2015.
11. Forsmark CE, Vege SS, Wilcox CM. Acute Pancreatitis. New England Journal of Medicine.
2016;375(20):1972-81.
12. Sarr MG. 2012 revision of the Atlanta classification of acute pancreatitis. Polskie Archiwum Medycyny
Wewnetrznej. 2013;123(3):118-24.
13. Fugger R, Schulz F, Rogy M, Herbst F, Mirza D, Fritsch A. Open approach in pancreatic and infected
pancreatic necrosis: laparostomies and preplanned revisions. World J Surg. 1991;15(4):516-20; discussion 20-1.
14. Werner J, Feuerbach S, Uhl W, Buchler MW. Management of acute pancreatitis: from surgery to
interventional intensive care. Gut. 2005;54(3):426-36.
30
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
15. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, et al. Classification of acute
pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut.
2013;62(1):102-11.
16. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ. Multiple organ dysfunction
score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Critical care medicine. 1995;23(10):1638-52.
17. van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, Besselink MG, Ahmed Ali U, Schrijver AM, et al. A
conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome.
Gastroenterology. 2011;141(4):1254-63.
18. Singh VK, Bollen TL, Wu BU, Repas K, Maurer R, Yu S, et al. An assessment of the severity of
interstitial pancreatitis. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the
American Gastroenterological Association. 2011;9(12):1098-103.
19. Pongprasobchai S, Thamcharoen R, Manatsathit S. Changing of the etiology of acute pancreatitis after
using a systematic search. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet. 2009;92
Suppl 2:S38-42.
20. Campos TD, Parreira JG, Assef JC, Rizoli S, Nascimento B, Fraga GP. Classificação de gravidade na
pancreatite aguda. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2013;40:164-8.
21. Johnson CD, Abu-Hilal M. Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in
acute pancreatitis. Gut. 2004;53(9):1340-4.
22. Buter A, Imrie CW, Carter CR, Evans S, McKay CJ. Dynamic nature of early organ dysfunction
determines outcome in acute pancreatitis. Br J Surg. 2002;89(3):298-302.
23. Blum T, Maisonneuve P, Lowenfels AB, Lankisch PG. Fatal outcome in acute pancreatitis: its
occurrence and early prediction. Pancreatology : official journal of the International Association of
Pancreatology (IAP) [et al]. 2001;1(3):237-41.
24. Navicharern P, Wesarachawit W, Sriussadaporn S, Pak-art R, Udomsawaengsup S, Nonthasoot B, et al.
Management and outcome of severe acute pancreatitis. Journal of the Medical Association of Thailand =
Chotmaihet thangphaet. 2006;89 Suppl 3:S25-32.
25. Aphinives P, Karunasumetta C, Bhudhisawasdi V, Saesaew OT. Acute pancreatitis: assessment severity
with Ranson score and CT evaluation. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet
thangphaet. 2011;94(4):437-40.
26. Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. The American journal of
gastroenterology. 2006;101(10):2379-400.
27. Morgan DE. Imaging of acute pancreatitis and its complications. Clinical gastroenterology and
hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association.
2008;6(10):1077-85.
31
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
28. Bollen TL, van Santvoort HC, Besselink MG, van Es WH, Gooszen HG, van Leeuwen MS. Update on
acute pancreatitis: ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance imaging features. Seminars in
ultrasound, CT, and MR. 2007;28(5):371-83.
29. Spanier BW, Nio Y, van der Hulst RW, Tuynman HA, Dijkgraaf MG, Bruno MJ. Practice and yield of early
CT scan in acute pancreatitis: a Dutch Observational Multicenter Study. Pancreatology : official journal of the
International Association of Pancreatology (IAP) [et al]. 2010;10(2-3):222-8.
30. Bollen TL, Singh VK, Maurer R, Repas K, van Es HW, Banks PA, et al. A comparative evaluation of
radiologic and clinical scoring systems in the early prediction of severity in acute pancreatitis. The American
journal of gastroenterology. 2012;107(4):612-9.
31. Besselink MG, van Santvoort HC, Boermeester MA, Nieuwenhuijs VB, van Goor H, Dejong CH, et al.
Timing and impact of infections in acute pancreatitis. Br J Surg. 2009;96(3):267-73.
32. Perez A, Whang EE, Brooks DC, Moore FD, Jr., Hughes MD, Sica GT, et al. Is severity of necrotizing
pancreatitis increased in extended necrosis and infected necrosis? Pancreas. 2002;25(3):229-33.
33. van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, Hofker HS, Boermeester MA, Dejong CH, et al. A step-up
approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. The New England journal of medicine.
2010;362(16):1491-502.
34. Petrov MS, Shanbhag S, Chakraborty M, Phillips AR, Windsor JA. Organ failure and infection of
pancreatic necrosis as determinants of mortality in patients with acute pancreatitis. Gastroenterology.
2010;139(3):813-20.
35. Mofidi R, Duff MD, Wigmore SJ, Madhavan KK, Garden OJ, Parks RW. Association between early
systemic inflammatory response, severity of multiorgan dysfunction and death in acute pancreatitis. Br J Surg.
2006;93(6):738-44.
36. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology : official
journal of the International Association of Pancreatology (IAP) [et al]. 2013;13(4 Suppl 2):e1-15.
37. Fleszler F, Friedenberg F, Krevsky B, Friedel D, Braitman LE. Abdominal computed tomography
prolongs length of stay and is frequently unnecessary in the evaluation of acute pancreatitis. The American
journal of the medical sciences. 2003;325(5):251-5.
38. Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, Repas K, Delee R, Yu S, et al. Lactated Ringer's solution reduces
systemic inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis. Clinical gastroenterology and
hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association.
2011;9(8):710-7.e1.
39. Mao EQ, Tang YQ, Fei J, Qin S, Wu J, Li L, et al. Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute
response stage. Chinese medical journal. 2009;122(2):169-73.
32
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
40. Mao EQ, Fei J, Peng YB, Huang J, Tang YQ, Zhang SD. Rapid hemodilution is associated with increased
sepsis and mortality among patients with severe acute pancreatitis. Chinese medical journal.
2010;123(13):1639-44.
41. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS. American College of Gastroenterology guideline: management
of acute pancreatitis. The American journal of gastroenterology. 2013;108(9):1400-15; 16.
42. Al-Omran M, Albalawi ZH, Tashkandi MF, Al-Ansary LA. Enteral versus parenteral nutrition for acute
pancreatitis. The Cochrane database of systematic reviews. 2010(1):Cd002837.
43. Petrov MS, Loveday BP, Pylypchuk RD, McIlroy K, Phillips AR, Windsor JA. Systematic review and
meta-analysis of enteral nutrition formulations in acute pancreatitis. Br J Surg. 2009;96(11):1243-52.
44. Sun JK, Mu XW, Li WQ, Tong ZH, Li J, Zheng SY. Effects of early enteral nutrition on immune function
of severe acute pancreatitis patients. World journal of gastroenterology. 2013;19(6):917-22.
45. Petrov MS, Correia MI, Windsor JA. Nasogastric tube feeding in predicted severe acute pancreatitis. A
systematic review of the literature to determine safety and tolerance. JOP : Journal of the pancreas.
2008;9(4):440-8.
46. Chang YS, Fu HQ, Xiao YM, Liu JC. Nasogastric or nasojejunal feeding in predicted severe acute
pancreatitis: a meta-analysis. Critical care (London, England). 2013;17(3):R118.
47. Wittau M, Mayer B, Scheele J, Henne-Bruns D, Dellinger EP, Isenmann R. Systematic review and meta-
analysis of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. Scandinavian journal of gastroenterology.
2011;46(3):261-70.
48. Seta T, Noguchi Y, Shikata S, Nakayama T. Treatment of acute pancreatitis with protease inhibitors
administered through intravenous infusion: an updated systematic review and meta-analysis. BMC
gastroenterology. 2014;14:102.
49. Piascik M, Rydzewska G, Milewski J, Olszewski S, Furmanek M, Walecki J, et al. The results of severe
acute pancreatitis treatment with continuous regional arterial infusion of protease inhibitor and antibiotic: a
randomized controlled study. Pancreas. 2010;39(6):863-7.
50. Hamada T, Yasunaga H, Nakai Y, Isayama H, Horiguchi H, Matsuda S, et al. Continuous regional arterial
infusion for acute pancreatitis: a propensity score analysis using a nationwide administrative database. Critical
care (London, England). 2013;17(5):R214.
51. Adler DG, Chari ST, Dahl TJ, Farnell MB, Pearson RK. Conservative management of infected necrosis
complicating severe acute pancreatitis. The American journal of gastroenterology. 2003;98(1):98-103.
52. Runzi M, Niebel W, Goebell H, Gerken G, Layer P. Severe acute pancreatitis: nonsurgical treatment of
infected necroses. Pancreas. 2005;30(3):195-9.
33
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
53. Nordback I, Sand J, Saaristo R, Paajanen H. Early treatment with antibiotics reduces the need for
surgery in acute necrotizing pancreatitis--a single-center randomized study. Journal of gastrointestinal surgery :
official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2001;5(2):113-8; discussion 8-20.
54. Rodriguez JR, Razo AO, Targarona J, Thayer SP, Rattner DW, Warshaw AL, et al. Debridement and
closed packing for sterile or infected necrotizing pancreatitis: insights into indications and outcomes in 167
patients. Annals of surgery. 2008;247(2):294-9.
55. Bhansali SK, Shah SC, Desai SB, Sunawala JD. Infected necrosis complicating acute pancreatitis:
experience with 131 cases. Indian journal of gastroenterology : official journal of the Indian Society of
Gastroenterology. 2003;22(1):7-10.
56. Mier J, Leon EL, Castillo A, Robledo F, Blanco R. Early versus late necrosectomy in severe necrotizing
pancreatitis. American journal of surgery. 1997;173(2):71-5.
57. Olah A, Belagyi T, Bartek P, Poharnok L, Romics L, Jr. Alternative treatment modalities of infected
pancreatic necrosis. Hepato-gastroenterology. 2006;53(70):603-7.
58. Sivasankar A, Kannan DG, Ravichandran P, Jeswanth S, Balachandar TG, Surendran R. Outcome of
severe acute pancreatitis: is there a role for conservative management of infected pancreatic necrosis?
Hepatobiliary & pancreatic diseases international : HBPD INT. 2006;5(4):599-604.
59. Garg PK, Sharma M, Madan K, Sahni P, Banerjee D, Goyal R. Primary conservative treatment results in
mortality comparable to surgery in patients with infected pancreatic necrosis. Clinical gastroenterology and
hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association.
2010;8(12):1089-94.e2.
60. Chang Y-C. Is necrosectomy obsolete for infected necrotizing pancreatitis? Is a paradigm shift needed?
World Journal of Gastroenterology : WJG. 2014;20(45):16925-34.
61. Fernandez-del Castillo C, Rattner DW, Makary MA, Mostafavi A, McGrath D, Warshaw AL. Debridement
and closed packing for the treatment of necrotizing pancreatitis. Annals of surgery. 1998;228(5):676-84.
62. Bradley EL, 3rd. Operative management of acute pancreatitis: ventral open packing. Hepato-
gastroenterology. 1991;38(2):134-8.
63. De Waele JJ, Hesse UJ, Pattyn P, Decruyenaere J, de Hemptinne B. Postoperative lavage and on
demand surgical intervention in the treatment of acute necrotizing pancreatitis. Acta chirurgica Belgica.
2000;100(1):16-20.
64. Larvin M, Chalmers AG, Robinson PJ, McMahon MJ. Debridement and closed cavity irrigation for the
treatment of pancreatic necrosis. Br J Surg. 1989;76(5):465-71.
65. Rau B, Pralle U, Mayer JM, Beger HG. Role of ultrasonographically guided fine-needle aspiration
cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis. Br J Surg. 1998;85(2):179-84.
34
SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
66. van Baal MC, van Santvoort HC, Bollen TL, Bakker OJ, Besselink MG, Gooszen HG. Systematic review
of percutaneous catheter drainage as primary treatment for necrotizing pancreatitis. Br J Surg. 2011;98(1):18-
27.
67. Carter CR, McKay CJ, Imrie CW. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the
management of infected pancreatic necrosis: an initial experience. Annals of surgery. 2000;232(2):175-80.
68. Horvath KD, Kao LS, Wherry KL, Pellegrini CA, Sinanan MN. A technique for laparoscopic-assisted
percutaneous drainage of infected pancreatic necrosis and pancreatic abscess. Surgical endoscopy.
2001;15(10):1221-5.
69. Šileikis A, Beiša V, Beiša A, Samuilis A, Šerpytis M, Strupas K. Minimally invasive retroperitoneal
necrosectomy in management of acute necrotizing pancreatitis. Videosurgery and other Miniinvasive
Techniques. 2013;8(1):29-35.
70. Bang JY, Varadarajulu S. Endoscopic Ultrasound-Guided Management of Pancreatic Pseudocysts and
Walled-Off Necrosis. Clinical Endoscopy. 2014;47(5):429-31.
71. Haghshenasskashani A, Laurence JM, Kwan V, Johnston E, Hollands MJ, Richardson AJ, et al.
Endoscopic necrosectomy of pancreatic necrosis: a systematic review. Surgical endoscopy. 2011;25(12):3724-
30.
72. Kumar N, Conwell DL, Thompson CC. Direct Endoscopic Necrosectomy Versus Step-Up Approach for
Walled-Off Pancreatic Necrosis: Comparison of Clinical Outcome and Health Care Utilization. Pancreas.
2014;43(8):1334-9.