136

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

Surgical Management of acute respiratory distress in neonate and children

 ปยะ สมานคตวฒนรามาธบด

บทนำ

การหายใจลมเหลวในผปวยเดกพบไดไมบอย โดยทวไปปญหาทพบมกเกดจากปญหาทปอดหรออวยวะในชองอกโดยทวไปรกษาไดดวยการใชยาแตมผปวยกลมหนงทจำเปนตองการรกษาดวยการผาตดทงนเนองจากพยาธสภาพทเกดขนเปนความผดปกตทางกายวภาคหรอเกดจากความผดปกตตงแตกำเนดของการอวยวะภายในทรวงอกในบทความนจะไดกลาวถงความผดปกตดงกลาวรวมทงสรปแนวทางการรกษา

คำจำกดความและพยาธสภาพ

respiratory distress เปนอาการแสดงทางภายนอกของภาวะทมการหายใจลำบากอยางรนแรงหรอมการใชกำลงในการหายใจมาก ซงพยาธสภาพททำใหเกดการหายใจลำบากดงกลาวมผลตอการแลกเปลยนกาซและventilation

พยาธสภาพททำใหเกดภาวะการหายใจลำบาก 1. พยาธสภาพของทางเดนหายใจสวนบน 2. พยาธสภาพของทางเดนหายใจสวนลาง 3. พยาธสภาพของปอด 4. พยาธสภาพของอวยวะอนในชองอก

อาการและอาการแสดงของการหายใจลำบากมดงน 1. หายใจเรวหรอหายใจชาผดปกต 2. จมกบาน(flaringofthenostrilswithbreaths)

137

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

3. อาศยกลามเนอของการหายใจมากและทำใหชองซโครงหวำลง ไป(retractions) 4. กลนหายใจ(gruntingwhenbreathingout) 5. รมฝปากและผวหนงซดลงหรอมวงคลำ

พยาธสภาพของทางเดนหายใจสวนบน

การตบแคบของทอลมแตกำเนด (congenital tracheal stenosis)

ม2ลกษณะทพบไดบอยคอ

1.trachealwebหรอdiaphragmเปนการตบแคบของทอ ลมทเปนเฉพาะจดและมกพบทระดบใตกระดกออน cricoid(subcricoid) 2.longsegmenttrachealstenosisแบงเปน3ประเภท ยอยคอ

1) generalisedhypoplasiaหลอดลมแขนงจะดปกต 2) funnel-likenarrowingหลอดลมแขนงจะมขนาดไม แนนอนอาจจะปกตหรอแคบได 3) segmentalstenosisพบวาหลอดลมแขนงมความผด ปกตไดเปนจำนวนมาก

3.Congenitalatresiaพบไดนอยมากและผปวยมกเสย ชวตในเวลาอนรวดเรวพบวารอยละ50ของผปวยทม pulmonaryslingจะมทอลมสวนลางตบรวมดวย

การวนจฉย

1. เมอพบผปวยทเปนทารกแรกคลอดหรอภายในอายไมเกนหนงขวบทมเสยงหายใจเขาและออกดง(inspiratoryและexpiratorystridor)หรอมอาการหายใจลำบาก

138

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

2. ตรวจรางกายพบเสยงหวด(wheezing)ในขณะหายใจหรอมการหดตวของกลามเนอชวยในการหายใจทผนงทรวงอกดดนมไมดหรอเลยงไมโต

การรกษา

1. การผาตดในทารกมความเสยงสงเนองจากการบวมของทอลมหรอหลอดลมภายหลงการผาตดจะทำใหเกดการตบของรอยตอของทอลมและการใชเครองชวยหายใจอาจทำใหรอยตอเกดการฉกขาดได 2. การรกษาแบบอนรกษเปนทางเลอกหนงทดในกรณทสามารถทำได เนองจากทอลมของทารกสามารถตดออกไดไมเกนกวาหนงในสามของความยาวทงหมด 3. ในกรณของwebอาจจะใชการขยายหรอตดออกดวยการสองกลองหรอเปนขอบงชของการใชเลเซอรได 4. ในขณะทlongsegmentstenosisไมควรรกษาดวยการถางขยายเพราะจะทำใหเกดการฉกขาด ทำใหเกดแผลเปนและพงผดซงจะตามมาดวยการกลบเปนซำไดงาย 5. ผปวยบางรายตองการการเจาะคอเพอบรรเทาอาการและรอใหสวนททำการซอมแซมมากอนมเวลาไดเจรญเตบโต

พยาธสภาพของทอลมสวนลาง

Pulmonary artery sling และ vascular ring

พยาธสภาพทพบไดถงแมวาจะไมบอยแตเปนปญหาทสำคญเพราะมความซบซอนในดานการรกษาดวยการผาตด

pulmonary artery sling เปนภาวะทเกดจากการทหลอดเลอดพลโมนารขางซายเปนแขนงออกมาจากหลอดเลอดพลโมนารขางขวาและวางตวออมไปทางดานหลงของทอลมและอยระหวางทอลมและหลอดอาหารทำใหเกดเปนลกษณะเหมอนบวงบาศกเหนยวทอลมสวนลางบรเวณเหนอcarinaเอาไวทำใหการเจรญเตบโตของทอลมบรเวณนผดปกตโดยลกษณะ

139

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

ทพบมากคอการททอลมสวนนจะไมมmembranouspartเรยกลกษณะทผดปกตเชนนวา complete tracheal ring ทำใหเกดลกษณะการตบแคบของทอลมทเรยกวา concentric stenosis สวนใหญพบวาเปน longsegmentstenosisผปวยมาดวยอาการหายใจลำบากมเสยงหายใจดง

vascular ring เปนความผดปกตแตกำเนดของหลอดเลอดแดงใหญ ททำใหเกดลกษณะวงแหวนทครบวง (complete vascular ring)ชนดทพบมากทสดคอdoubleaorticarch

การรกษา สำหรบการรกษากลม vascular ringและpulmonaryarterysling เปนโรคทตองการการผาตด ซง vascular ring ทพบบอยทสดคอdoubleaorticarchโดยdominantarchมกจะเปนขางขวาสวนขางซาย(left aortic arch) มกเปนขางทตองทำการตดแยกออกจากกน สวนpulmonaryarteryslingมปญหาทซบซอนมากกวาทงนเนองจากเหตผลดงตอไปน

1. pulmonaryarteryslingมความผดปกตของหลอดลมรวม ดวยอยางนอยรอยละ50ของผปวยทงหมด 2. ความผดปกตของหลอดลมทเกดรวมกนตองการการแกไข ดวยการผาตดเปนสวนใหญ 3. อาจพบความผดปกตแตกำเนดของหวใจรวมดวยไดเชน TetralogyofFallotซงแนะนำวาควรทำการผาตดแกไขไป ในครงเดยวกนเลย

พยาธสภาพของปอด

ความผดปกตแตกำเนดของปอดททำใหเกดการหายใจลำบากและสามารถรกษาไดดวยการผาตดม3ประเภทคอ 1. congenitallobaremphysema 2. congenitallungcyst 3. congenitalcysticadenomatoidmalformation

140

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

Congenital Lobar Emphysema (CLE)

เปนความผดปกตทมการขยายขนาดของปอดกลบใดกลบหนงมากกวาปกตทำใหมการกดเบยดตอปอดกลบอนๆและทำใหมการเคลอนของประจนอก (mediastinum) CLE เปนพยาธสภาพทพบบอยทสดคอประมาณรอยละ50ของผปวยทมความผดปกตแตกำเนดของปอดสาเหตทสำคญคอสาเหตภายในทเกดภาวะหลอดลมแฟบทเกดจากกระดกออนของหลอดลมผดปกต หรอจากการทมเสมหะอดตนในหลอดลม อาจจะเปนจากการบดตวของหลอดลม นอกจากนสาเหตภายนอกททำใหเกดการอดกนของหลอดลมคอการกดเบยดจากภายนอกเชน pulmonary arteryslingหรอหลอดเลอดใหญโปงพอง

พยาธสภาพ

สงทจะพบไดคอการทมหลอดลมออนตวและแฟบไดงายทำใหถงลมฝอยมลมคงและเกดการโปงพองมากขน แตมลกษณะทเรยกวา pulmonaryhypoplasia คอถงลมฝอยมจำนวนลดลง ในบางรายอาจพบวามจำนวนของถงลมมากขน(alveolarhyperplasia)ไดเชนกนตำแหนงทพบบอยคอกลบซายบน(leftupperlobe,LUL)กลบขวาบน(rightupperlobe,RUL)และกลบขวากลาง(rightmiddlelobe,RML)

อาการและอาการแสดง

รอยละ 50 ของผปวยจะแสดงอาการหายใจลำบากโดยเฉพาะในชวงอายหนงสปดาหแรก และกลมผปวยเดกสวนใหญจะแสดงอาการภายในอาย6 เดอนอาการทสำคญคอหายใจเรว ไอมากอาจพบอาการเขยว(cyanosis) และหายใจขด ในกลบทมพยาธสภาพกมกจะมการตดเชอซำๆไดบอย ลกษณะทตรวจพบจากการตรวจรางกายคอเสยงหายใจเบากวาขางทปกตและเคาะไดโปรงกวา สงตรวจพบจากภาพถายรงสทรวงอกคอ hyperlucency ในขางทเปนรวมกบมการเคลอนของประจนอกไปยงฝงตรงกนขาม และถาทำ airbronchographyกจะพบการแฟบของผนงหลอดลม

141

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

การรกษา

เปนโรคทตองรกษาดวยการผาตดซงมขอบงชคอมภาวะคกคามตอชตจากการกดเบยดปอดทปกตหลกการทสำคญคอจะตองอนรกษเนอปอดสวนทเหลออยรอบๆพยาธสภาพไวใหไดมากทสด แตในกรณทจำเปนอาจจะตองทำการตดออกทงกลบ ซงผลการรกษาโดยทวไปด และสมรรถภาพปอดจะคอนขางปกต

Pulmonary cyst

คำนยามของภาวะนคอถงนำทอยในเนอปอด (pulmonaryparenchyma) ซงถงนำทเกดขนมแหลงกำเนดทแตกตางกนขนกบเนอเยอตนกำเนดโดยทราบจากการตรวจทางพยาธวทยาของผนงของถงนำ เชน เกดจากตอมทเยอบหลอดลม (bronchial gland) กระดกออนของหลอดลมหรอแมกระทงเยอบถงลม(alveolarepithelium)

พยาธสภาพ

ถงนำมลกษณะเปนถงเดยวและมกเปนเฉพาะทในกลบใดกลบหนง ทพบบอยคอกลบลางของทง 2ขาง ถงนำนสามารถหายไดเอง แตถาเปนอยนานตดตอกนเกนหนงปพบวามโอกาสทถงนำจะหายไปไดดวยตนเองนอยมาก

ในกรณของถงนำหลายตำแหนงมโอกาสเกดจากความผดปกตแตกำเนดนอยมากซงมกจะเกดจากการตดเชอมากขนโดยเฉพาะในภาวะปอดอกเสบทเกดจากเชอStaphylococcus และcystic fibrosis

อาการและอาการแสดง

อาการทเกดจากถงนำขนาดใหญหรอมการขยายขนาดอยางรวดเรวจะทำใหเกดอาการหายใจลำบาก แตถามการตดเชอผปวยจะมอาการไขไอหอบเหนอยและมการตดเชอในกระแสเลอดการตรวจดวยภาพถายรงสทรวงอกเพยงอยางเดยวกเพยงพอทจะใหการวนจฉยได

142

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

การรกษา

ตองอาศยการผาตดเทานนเพอทำการตดถงนำออก ในบางกรณเชนถงนำถงเดยวทเปนทงกลบกมความจำเปนทจะตองทำการตดออกทงกลบ เลย(lung resection) แตถามการตดเชอมากอนควรทำผาตดหลงจากทใหยาปฏชวนะมากอนจนกระทงผปวยอาการสงบลงแลว

ในกรณของถงนำหลายใบการรกษาคอการรกษาโรคพ นฐานเดมทมอย สวนโอกาสทตองผาตดมนอยมาก และโดยเฉพาะการทมpneumatocoeleถอเปนขอหามของการผาตด

ไมแนะนำการใสทอระบายทรวงอกหรอการเจาะดดหนองในถงนำทมแรงดนภายในเนองจากจะมโอกาสทำใหเกดempyemathoracis

Congenital Cystic Adenomatoid Malformation (CCAM)

เปนภาวะทเนอเยอปกตของปอดทเรยกวา hamartoma ทหลอดลมฝอยและถงลมมการเจรญเตบโตเกนกวาปกตในหลายๆ ระดบ ดงนนลกษณะของCCAMจงเปนไปไดตงแตเปนถงนำจนถงเปนกอนแขงอยางไรกตามจะไมพบกระดกออนในโรคน

พยาธสภาพ

ลกษณะทพบบอยคอพยาธสภาพทเกดขนจะอยในกลบใดกลบหนงมการคงของอากาศมากขนเรอยๆในบรเวณทมถงลมทำใหเกดการขยายขนาดของกลบปอดมากขนเรอยๆ

ลกษณะทางพยาธวทยาของCCAMแบงเปน3ประเภทดงทแสดงไวในตารางท1ชนดท2เปนชนดทพบรวมความผดปกตแตกำเนดชนดอนไดมากทสดและมรโอกาสเสยชวตมากทสดอกดวย

143

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

ตารางท1แสดงCCAMทง3ประเภท

อาการและอาการแสดง

ผปวยจะมอาการหายใจลำบากมากขนเรอยๆตงแตชวงแรกคลอดอาจพบวาหายใจเรว มการใชกลามเนอชวยในการหายใจ หนาอกหวำ มปากเขยว ปลายมอปลายเทาเขยว แตถาผปวยเปนเดกโตมกพบวามปญหาเกยวกบการตดเชอในปอดเรอรง

การวนจฉยแยกโรคคอcongenitaldiaphragmaticherniaตองอาศยการกลนสารทบแสงBariumswallowing

การรกษา

CCAM โดยโรคแลวเปนขอบงชของการผาตดไมวาจะมหรอไมมอาการกตาม ซงการผาตดรกษาโดยมาตรฐานแลวคอการตดกลบปอดออกทงกลบ(lobectomy)แตการทำsegmentectomyไมเปนทแนะนำใหปฏบตเนองจากมความเสยงตอการเกดลมรวไดนานและมภาวะแทรกซอนเกดขนไดมากกวาในขณะทการรกษาโดยวธLobectomyไดผลด

144

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

Bronchogenic cyst

ภาวะนเปนถงนำทเกดจากการเตบโตทผดปกตของเซลปฐมภมของทางเดนหายใจและหลอดลม(tracheobronchialtree)ถงนำนประกอบไปดวยเนอเยอพงผด(fibroustissue)สลบกบสวนของหลอดลมทปกต

พยาธสภาพ

ตำแหนงของbronchialcystทพบมากคอในเนอปอดพบไดถงรอยละ70ในขณะทอกรอยละ30พบในประจนอก(mediastinum)ซงบรเวณทพบมากทสดคอขางทอลม(paratracheal)บรเวณcarinaบรเวณขวปอดและขางหลอดอาหาร

รปรางและลกษณะมกจะเปนถงนำทรงกลม ทพบมกเปนถงเดยวสวนใหญไมตดตอกบทางเดนหายใจ อาจพบวามลกษณะคลาย lobaremphysemaเพราะจะสงเกตไดวามลมตกคางสะสมอยในปอดในปรมาณทมากจากการอดกนของหลอดลมสงตรวจพบทางกลองจลทศนคอเซลเยอบเปนciliatedcolumnarepithelium

อาการและอาการแสดง

มอาการหายใจลำบากอาการจะเปนมากขนเรอยๆรวมกบมเสยงหวดในขณะทหายใจรวมกบเสยงstridorและมอาการปากปลายมอปลายเทาเปนสมวงคลำ (cyanosis) อาการของการอดกนทางเดนหายใจมกพบกอนอายประมาณ1ปตำแหนงของถงนำเปนปจจยทบอกถงอาการทแสดงออกมาเชนถงนำทอยในบรเวณparatracheal,carinaและขวปอดมกจะไมแสดงอาการ แตถามการตดตอกบทางเดนหายใจจะมาดวยการตดเชอซำทปอดหรอไอเปนเลอด

การตรวจทางรงสวทยา ภาพถายรงสทรวงอกจะพบถงนำทเหนขอบเขตชดเจน ถามทางตดตอกบทางเดนหายใจจะพบวาม air-fluid level ดงนนการตรวจดวยเอกซเรยคอมพวเตอรทรวงอกจงเปนการตรวจทมาตรฐานทสดในการวนจฉยและบงบอกตำแหนงของถงนำชนดน

145

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

การรกษา

การรกษาหลกคอการผาตด ซงมขอบงชคอ ถงนำขนาดใหญหรอทมการขยายขนาดขน ม air-fluid level มอาการทเกดจากถงนำและถงนำทเกดทใต carina สวนถงนำขนาดเลกทไมกอใหเกดอาการอาจจะรกษาแบบอนรกษไปกอนได การผาตดทเลอกคอการตดถงนำออกกเพยงพอควรรกษาเนอปอดทอยรอบๆไวใหไดมากทสด

Pulmonary Sequestration

การทsegmentใดsegmentหนงของเนอปอดทอยในเยอหมปอดทปกตเดยวกนหรอไมกตามทไมมการตดตอกบทางเดนหายใจและไดรบเลอดมาจากระบบไหลเวยนโลหตsystemiccirculationมาเลยงเรยกวาpulmonarysequestration

พยาธสภาพ 

มลกษณะเปนถงนำแบบถงเดยวหรอหลายถงในเนอปอดพบรวมกบการทมพงผดในวงกวางและมvascularsclerosisหลอดเลอดทมาเลยงโดยทวไปมตนกำเนดมาจากเอออรตาสวนอก(พบไดถงรอยละ75)ลำดบถดไปมาจากเอออรตาสวนทองซงพบไดรอยละ20ในขณะทเลอดไหลกลบสหวใจทางหลอดเลอดแดงพลโมนาร(pulmonaryvein)

แบงชนดของpulmonarysequestrationเปน2ประเภทคอ 1.intralobar(อยภายในเนอปอดอาจจะ....)พบมากกวาชนดท 2มากพยาธสภาพของชนดนคอจะอยในเยอหมปอดชนเดยว กนชนดนพบบอยทางดานขวา

2. extralobarพยาธสภาพทเปนอยนอกชนเยอหมปอดของเนอ ปอดสวนอนทปกตหรออธบายใหงายขนกคอชนดนมเยอหม ปอดของมนเองและไมไดใชเยอหมปอดรวมกบเนอปอด สวนอนสวนทางหลอดเลอดดำจะระบายไปยงazygos หรอhemiazygosveinสวนใหญพบขางซายมากกวาขาง

146

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

ขวาและมกพบระหวางปอดกลบลางและกะบงลม

มการศกษาในผลตรวจทางพยาธวทยาของpulmonarysequestrationในผปวย 26 รายแตไมพบวามลกษณะทาง malignancy หรอpremalignancyเลย

อาการและอาการแสดง

ชนดintralobarมกจะไมมอาการในชวงทารกแรกเกดแตมาพบแพทยดวยเรองการตดเชอซำๆในผปวยเดกโตในขณะทextralobarทำใหเกดอาการตงแตยงเปนทารกแรกเกดโดยเปนสาเหตททำใหเกดrespiratorydistressได

การวนจฉย

เรมจากการตรวจทางรงสวทยาชนดภาพถายทรวงอกกพอจะใหการวนจฉยได ซงจะแสดงใหเหนวามสงผดปกตเหมอนถงนำทอาจมหรอไมมair-fluid level กได เอกซเรยคอมพวเตอรของทรวงอกยงคงเปนการสบคนหลกของการวนจฉย

การรกษา

การคนพบรอยโรคนบวาเปนขอบงชในการผาตดของโรคนโดยการตดกลบปอดทมพยาธสภาพออกไป ขอทตองระวงในการผาตดโรคนคอการคนหาหลอดเลอดทมาเลยงปอดสวนทเปน sequestration เพราะมาจากsystemic circulation ตองระมดระวงในขณะทกำลงเลาะหาและการผกหลอดเลอดควรทำการเยบปดปลายหลอดเลอดทตดออกไปดวยเพราะการผกแตเพยงอยางเดยวอาจหลดในภายหลงและทำใหเสยเลอดอยางรนแรงได

147

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

ตารางเปรยบเทยบระหวาง intralobar และ extralobar pulmonarysequestration

(ดดแปลงจากSabistonandSpencerSurgeryoftheChest)

พยาธสภาพของอวยวะอนในทรวงอก

Congenital Diaphragmatic Hernia (CDH)

เปนโรคทเกดจากความผดปกตของสรางกะบงลม ทำใหเกดชองวางขนและเปนจดททำใหอวยวะภายในชองทองเชนกระเพาะอาหารลำไสตบ หรอแมกระทงมามเคลอนเขามาอยในทรวงอก การยายทของอวยวะภายในชองทองมกเกดขนตงแตทารกอยในครรภมารดาดงนนจงเปนสาเหตทขดขวางการเจรญเตบโตของปอดขางนนทำใหเกด pulmonary hypoplasiaดวย

พยาธวทยา

ในปจจบนพสจนแลววาความผดปกตของการสรางกะบงลมเกดขนตงแตในชวงแรกของอายครรภ ทำใหอวยะวภายในชองทองเจรญเตบโตอยในทรวงอก เกดการขดขวางการเจรญเตบโตของปอดซงมผลกระทบตอปอดทงสองขางและทำใหความดนเลอดในปอดสง(persistentpulmonary

148

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

hypertension) ซงเปนผลจากการทมความตานทานในการไหลของเลอดในปอดสงขน(increasedpulmonaryvascularresistance)ตงแตแรกเกดผลกระทบทเกดขนตามมากคอเกดการลดวงจรของเลอดจากขวาไปซาย(right-to-left shunt) ผปวยทมอาการรนแรงตงแตแรกเกดจะมคาออกซเจนในเลอดตำคารบอนไดออกไซดในกระแสเลอดสงขนและผปวยมคาความเปนกรดในกระแสเลอดทำใหผปวยเสยชวตไดในเวลาอนรวดเรว

อาการและอาการแสดง

ผปวยทมอาการรนแรงตงแตแรกคลอดจะมอาการหายใจลำบากและหายใจเรวจากการท มขนาดของปอดเลกและมคาความเปนกรดในกระแสเลอดการตรวจทองจะพบวาหนาทองของทารกแฟบเนองจากอวยวะทางชองทองเคลอนตวเขาไปอยในชองอก รวมกบไดยนเสยงหวใจอยทางดานขวาทำใหมโอกาสทจะเปนภาวะนไดสงการวนจฉยทำไดโดยการตรวจภาพถายรงสทรวงอก แตตองวนจฉยแยกโรคกบโรคกะบงลมหยอนตงแตกำเนด(congenitaleventrationofthediaphragm)

การรกษา

ในปจจบนการรกษาทางศลยกรรมไมไดเปนการรกษาเบ องตนเพราะปญหาทเกดกบผปวยในระยะแรกคลอดคอปญหาทเกดจากการทม pulmonary vascular resistance สง และปญหาของ pulmonaryhypoplasiaดงนนการรกษาในระยะแรกคอการประคบประคองใหผปวยมความเสถยรของการหายใจ ระบบไหลเวยนโลหตและคาความเปนกรดดางในกระแสเลอดดขนกอนและมงเนนไปทการลดความตานทานการไหลของกระแสเลอดในปอด ในบางรายตองใชวธการประคบประคองทใชการแลกเปลยนออกซเจนภายนอกรางกายทเรยกวา extracorporeal membraneoxygenation (ECMO) จนกวาคา pulmonary vascular resistanceจะลดระดบลง

เวลาทเหมาะสมของการผาตดคอเมอใดทความดนของเลอดและความตานทานการไหลของเลอดในปอดลดลงแลวหรอมความคงทในระดบ

149

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

หนง โดยประเมนจากการเฝาระวงคารอยละของออกซเจนในกระแสเลอด(oxygensaturationmonitoring)การเปลยนแปลงของlungcomplianceโดยประเมนจากคา minute ventilation ทดขน จงจะนำผปวยไปทำการผาตดเพอยายอวยวะของชองทองทอยในทรวงอกกลบสชองทองและปดชองโหวทกะบงลมได

อยางไรกตามผปวยบางรายทอาการของภาวะการหายใจลำบากไมมาก อาจทำใหการวนจฉยลาชาได แตขอบงชของการผาตดจะเปนการปองกนไมใหเกดstrangulationและincarceration พยาธสภาพทตองการใช ECMO

ภาวะสำลกขเทา (Meconium aspiration)

เปนภาวะฉกเฉนของทารกแรกเกดทพบไดมากพอสมควร ทำใหผปวยเกดการหายใจลำบาก แตไมใชภาวะทตองรกษาดวยการผาตดโดยตรงแตการรกษาทางศลยกรรมมบทบาททสำคญคอการทำ ECMO เพอใหการประคบประคองผปวยใหพนจากภาวะวกฤตดวยการแลกเปลยนกาซออกซเจนภายนอกรางกายโดยใชเครองหวใจและปอดเทยมชวคราว เปนการยดเวลาใหกบผปวยมเวลาทจะกำจดขเทาออกจากปอดไดหมด โดยเฉพาะในรายทมอาการรนแรงจากการทมภาวะการหายใจลมเหลว (respiratory failure)โดยพจารณาจากคาดชนออกซเจน(oxygenindex,OI)มากกวา40

ภาวะความตานทานการไหลของกระแสเลอดในปอดของทารกแรกเกด สงตลอดเวลา 

(persistent pulmonary  hypertension in the newborn, PPHN)

โดยปกตความตานทานการไหลของเลอดในปอดในทารกแรกเกดจะลดลงเปนระยะจนกระทงเปนปกตใชเวลาประมาณ1เดอนแตในผปวยบางรายการลดลงของความตานทานเปนไปอยางชาๆ และทำใหในระยะแรกเกดมปญหาระดบออกซเจนในกระแสเลอดตำทเกดจากความตานทาน

150

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

การไหลของเลอดทสง เกดการลดวงจรของเลอดจากขวาไปซายผานทางforamen ovale ผปวยจะมปญหาเรองการพรองออกซเจนและความเปนกรดในกระแสเลอดตองไดรบการประคบประคองดวยECMO

เอกสารอางอง

1. Gomez-CaroA, MorcilloA,Wins R,Molins L,GalanG,TarrazonaV.doi:10.1510/mmcts.2010.004945.

2.HraskaV,PhotiadisJ,HaunC,SchindlerE,SchneiderM,MurinP,AsfourB.doi:10.1510/mmcts.2008.003343

3. Jonas A. Comprehensive Surgical Management ofCongenitalHeartDisease.Arnold.London.2004.497-709

4.SellkeF,SwansonS,delNidoP.Sabiston&SpencerSurgeryoftheChest.8ed,Saunders,Philadelphia,2009.