Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015

8/16/2019 Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015

1/63

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254) 230585

3 Nopember 2014

Nomor : 445. ! 24" ! S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#)

Sr#( I/() Pr#&*e&

Kep#-# *+ :

*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)

-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r.E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011P#)*!Go, : Pe)#*# ! III.6

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7

Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)

Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : Dr. D#+ D#m##)*(

Pro$e%( : Do&*er G((

A,#m#* : ,) #*( Ro*o III B No. 15 RT 010!00 Ke6. #*(8emp# Po)-o& Ge-e 9 Be%(

K,()(& : T(#r# De)*#,

H#r( : Se)() -#) Se,#%# ! p&, 1.00 %.-. 21.00 WIB

P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( permo+o)#)

Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er G(( %eb##( Pe,#&%#)# p#-# K,()(& T(#r# De)*#, -( &omp,e&

N%# R## II Re%(-#)6e -( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.

Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG


2/63

DINAS KESEHATAN


Kr#m#*#*7 3 Sep*ember 2014

Nomor : 440!1.2 ! PKM Kr#m#*#*

'#mp(r#) : 1 %e*

Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() Apo*(&

Kep#-#*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)

D(

S E R A N G

#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :

N#m# : Dr. E)(& U*m##*(

NIP : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6. Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)

Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : =#r(- D#)(e,7 S.=#rm.Ap*.

Pro$e%( : Apo*e&er

A,#m#* : Komp,e&% W(-#r# I)-#+ No. 55 Ser#)

P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Apo*(& -( (,##+

&er# P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6#m#*#) Kr#m#*#*7 K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#&

me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.

Dem(&(#) m( %#mp#()7 #*#% &er# %#m#)# m( me)#mp#() *er(m# %(+.

Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

Dr. ENIK UTMAWATI

NIP. 1"0404 20001 2 011



3/63

DINAS KESEHATAN


23 Sep*ember 2014

Nomor : 445. ! 210 ! S#r$#%&e%'#mp(r#) : 1 %e*

Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#)

Perp#)#) I/() K,()(&

Kep#-# *+ :

Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)

-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( : N#m# : -r.E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III.6

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : Dr. W#r(+ A)#r(


A,#m#* : Komp. Pe#*e) M#% B,o& A3 No 117 Kr#m#*#*7 Ser#)

K,()(& : Mr#%#&( Me-(

Te,#+ #&*($ me)(r(m) ,#por#) &))#) p#%(e) -#) -#*# pe)#&(*7

memb()# 2 po%#)- -#) 1 Se&o,#+ -#,#m r#) pemb()##) UKS.

P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%(

memperp#)#) (/() &,()(& -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)

Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011



4/63

DINAS KESEHATAN


2 Sep*ember 2014

Nomor : 445. ! 213! S#r$#%&e%'#mp(r#) : 1 %e*


Perp#)#) I/() K,()(&

Kep#-# *+ :

Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)

-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( : N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III.6

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : -r. Se,#me*7 MKM

Pro$e%( : Do&*er Umm

A,#m#* : Komp. H#r#*#)( Perm#( B,o& 1 No 11 De%# H#r#*#)(7

Ke6. Kr#m#*#*

K,()(& : Am#, I)%#)(

P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%(

memperpanjang izin klinik -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.

Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


5/63


UPTD PUSKESMAS DTP KRAMATWATU Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang telpon (0254)

230585

2 Sep*ember 2014

Nomor : 445. ! 215! S#r$#%&e%'#mp(r#) : 1 %e*


I/() K,()(&

Kep#-# *+ :

Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)

-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7

Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : -r. S(*( 'o,o S)-#r( M#)(&


A,#m#* : ,) R## Ser#) > 8(,eo) )o 1 RT!RW 01!01 De%#

Pe,#m)#)7 Ke6. Kr#m#*#* K#b. Ser#)

K,()(& : =#-ee, Me-(

#b#*#) : Do&*er Pe)#)) ##b K,()(&

P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( izin klinik -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#)

%e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


6/63



230585

2 Sep*ember 2014

Nomor : 445. ! 21! S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*

Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#) I/() Pr#&*e& Do&*er

Kep#-# *+ :

Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : -r. S(*( 'o,o S)-#r( M#)(&


A,#m#* : , R## Ser#) > 8(,eo) )o. 1 RT!RW 01!01 De%#

Pe,#m)#)7 Ke6. Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)

K,()(& : =#-ee, Me-(

P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Praktek Dokter Umum Penanggung Jawab -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#*

Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #)

ber,#&.Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


7/63



230585

2 Sep*ember 2014

Nomor : 445. ! 21! S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*


Kep#-# *+ :


#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : -r. S(*( 'o,o S)-#r( M#)(&


A,#m#* : , R## Ser#) > 8(,eo) )o. 1 RT!RW 01!01 De%#

Pe,#m)#)7 Ke6. Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)

K,()(& : =#-ee, Me-(

P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Praktek Dokter Umum Pelaksana -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)

Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.

Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI< NIP. 1"0404 20001 2 011


8/63



230585

2 Sep*ember 2014

Nomor : 445. ! 21?! S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*


Kep#-# *+ :


#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : -r. T(# A%*r(#)#


A,#m#* : T#m#) Kr#*# B,o& I.10 No. 21 Ke6. W#r()() Kr)

9 Ser#)

K,()(& : =#-ee, Me-(

P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Praktek Dokter Umum Pelaksana -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*



9/63



230585

2 Sep*ember 2014

Nomor : 445. ! 21"! S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*


Kep#-# *+ :


#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III.6

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : -r. I)# A/#)(


A,#m#* : A%r#m# Grop 1 Kop#%%% T#m#) B#r Ser#)

K,()(& : =#-ee, Me-(

P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Praktek

Dokter Umum Pelaksana -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.

Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


10/63



230585

2 Sep*ember 2014

Nomor : 445. ! 22!%(p!S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*


Kep#-# *+ :


#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III.6

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : -r. IHAT SUGIANTI7 Sp.A

Pro$e%( : Do&*er Spe%(#,(% A)#&

A,#m#* : '()&. Pe#)*)#) 004!00 omb#) We*#)7 8(,eo)

Rm#+S#&(* : KURNIA SERANG


Dokter Spesialis Anak (Pelaksana) -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#*Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #)

ber,#&.

Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


11/63

Nomor :'#mp(r#) : 1 %e*

Per(+#, : Permo+o)#) Perp#)#)#) (/() K,()(&

Kep#-# *+:

Kep#,# D()#% &e%e+#*#)

K#bp#*e) Ser#)D(

,). K( M#% o) )o. 11 Ser#)

De)#) Horm#*7D#,#m r#) (&* me))#) p## pe)()*#) -er##* &e%e+#*#) m#%#r#*7 K#m(

berm#&%- me)#) Perp#)#)#) I/() K,()(& -e)#) :

N#m# : .......................................................

A,#m#*! : ..................................................................................................................

No.Te,po) : ........................................................

U)*& +#, *er%eb* -( #*#%7 m( mo+o) ber&e)#) &(r#)# B#p#&!Ib member() (/()7 %eb##(

b#+#) per*(mb#)#) B#p#&!Ib -e)#) ()( m( ,#mp(r) ber% per%#r#*#) %eb##( ber(&* :

1. SIP &,()(& #) ,#m# ; #%,( <

2. D#$*#r &e*e)###)

3. S*r&*r or#)(%#%(

4. =8 SIP -o&*er pe)#)) ##b -#) pe,#&%#)#

5. =o*o ber#r)# 3 @ 4 %eb#)#& 3 ,emb#r ; -r. Pe)#)) ##b<

. Sr#* per)#*##) -#r( p%&e%m#% *e)*#) pemb()##) po%#)- -#) ,#por#) 10 be%#r pe)#&(*

. Sr#* &e*er#)#) %e+#* -#r( -o&*er #) mem(,(&( SIP

?. Do&me) Pe)o,#+#) ,(mb#+ ; UK'!UP'<

Ser#)7 ......................... 2014

000

......................................


12/63



230585

" De%ember 2014

Nomor : 445. ! 34?!%(p!S#r$#%&e%


I/() Pr#&*e& Do&*er

Kep#-# *+ :Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)

-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III!8

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : -r. HERANTI RAHAENG PURWANDINI7 Sp. PD

Pro$e%( : Do&*er Spe%(#,(% Pe)#&(* D#,#m

A,#m#* : ,. Amer*# ?!5 ombor K(-, RT 00!003 De%# S()-#-(

Ke6. M,#*( K#b. S,em#)

S#r#)# Ke%e+#*#) : RS KURNIA SERANGP#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Praktek

Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Pelaksana) -((,##+ &er# P%&e%m#%

Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.

Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


13/63

Pro%e-r per#)*(#) -o&*er Pe)#))##b &,()(&

1. Sr#* per)#*##) -#r( -o&*er P &,()(& #) ,#m# ; Sr#* pe))-r#) -(r( -#r( -r. He)-(7 bo,e+ $o*o 6op<

2. Sr#* ! Ber(*# #6#r# per#)*(#) P K,()(& #) -(*#)-# *#)#)( o,e+ P ,#m# -#) B#r7

%er*# -(&e*#+( o,e+ pem(,(& K,()(&.3. Sem# %r#* berm#*er#( 000

Ke*er#)#) :

• Te,#+ me)e,e%#() &e#(b#) &ep#-# or#)(%#%( pro$e%(

• Seb##( &e*er#)#) b#+# -o&me) *er%eb* -(#*#% #-#,#+ %#+ -#) ! #*# %e%#( #%,()#

• D#p#* %eb##( -#%#r )*& pember(#) re&ome)-#%( (/() pr#&*(& -#) &e*er#)#) pe)#m()#)

b#+# Sr#* T#)-# Re(%*r#%( ;STR< #-#,#+ be)#r %e-#) -#,#m pro%e%


14/63

Per(+#, : Permo+o)#) Perp#)#)#) (/() Pr#&*e& B(-#)

Kep#-# *+:

Kep#,# D()#% &e%e+#*#)

K#bp#*e) Ser#)

D(,). K( M#% o) )o. 11 Ser#)

De)#) Horm#*7

D#,#m r#) (&* me))#) p## pe)()*#) -er##* &e%e+#*#) m#%#r#*7 K#m(

berm#&%- me)#) Perp#)#)#) I/() Pr#&*e& B(-#) -e)#) :

N#m# : Ro%(*#7 A.M- Keb

A,#m#*! : P8I B,o& 84 No. 40 De%# H#r#*#)( Ke6#m#*#) Kr#m#*#* > K#b.

Ser#)

No.Te,po) : ;0254< 3??"?"

U)*& +#, *er%eb* -( #*#%7 m( mo+o) ber&e)#) &(r#)# B#p#&!Ib member() (/()7 %eb##(

b#+#) per*(mb#)#) B#p#&!Ib -e)#) ()( m( ,#mp(r) ber% per%#r#*#) %eb##( ber(&* :

1. Sr#* (() Pr#&*e& B(-#) ,#m# ; #%,( <2. =o*o 6op I#/#+ B(-#)

3. =o*o 6op STR #) -(,e#,(%(r

4. =o*o 8op SIB

5. Sr#* per%e*#) #*#%#)

. Sr#* Re&ome)-#%( -#r( P%&e%m#% Kr#m#*#*. P#% =o*o ber#r)# 4@ %eb#)#& 2 ,emb#r

?. Sr#* &e*er#)#) %e+#* -#r( -o&*er

". 8#*#*#) H#%(, Sre.

Dem(&(#) #*#% per+#*(#))# m( 6#p) *er(m# %(+.

Ser#)7 20 Nopember 2014

M#*er#( 000

Ro%(*#7 A.M-.Keb


15/63

Pro%e-r per#)*(#) -o&*er Pe)#))##b &,()(&

10. Sr#* per)#*##) -#r( -o&*er P &,()(& #) ,#m# ; Sr#* pe))-r#) -(r( -#r( -r. He)-(7 bo,e+ $o*o 6op<

11. Sr#* ! Ber(*# #6#r# per#)*(#) P K,()(& #) -(*#)-# *#)#)( o,e+ P ,#m# -#) B#r7

%er*# -(&e*#+( o,e+ pem(,(& K,()(&.12. Sem# %r#* berm#*er#( 000

Ke*er#)#) :

• Te,#+ me)e,e%#() &e#(b#) &ep#-# or#)(%#%( pro$e%(

• Seb##( &e*er#)#) b#+# -o&me) *er%eb* -(#*#% #-#,#+ %#+ -#) ! #*# %e%#( #%,()#

• D#p#* %eb##( -#%#r )*& pember(#) re&ome)-#%( (/() pr#&*(& -#) &e*er#)#) pe)#m()#)

b#+# Sr#* T#)-# Re(%*r#%( ;STR< #-#,#+ be)#r %e-#) -#,#m pro%e%


16/63



Kr#m#*#*7 15 De%ember 2014

Nomor : 445.!3?0 !S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() Apo*(&

Kep#-#

*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)

D(S E R A N G

#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :

N#m# : Dr. E)(& U*m##*(

NIP : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : Me*+# 8orr '#re)7 S. =#rm7 Ap*.

Pro$e%( : Apo*e&er

A,#m#* : Komp,e&% Po)-o& 8(,eo) I)-#+ B,o& B 30 No 12# 8(,eo)



me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

Dr. ENIK UTMAWATI

NIP. 1"0404 20001 2 011


17/63



230585

15 De%ember 2014

Nomor : 445. ! 3?! S#r$#%&e%


I/() K,()(&

Kep#-# *+ :

Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)

-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : Dr. P#me,# Ro%#,()#


A,#m#* : Perm BMW b,o& E3 )o 3 W#)##%#7 Kr#m#*#*7 K#b.

Ser#)

K,()(& : A,*(% Me-(

#b#*#) : Do&*er Pe)#)) ##b K,()(&

P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( izin klinik -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#)

%e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.

Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


18/63



Kr#m#*#*7 15 De%ember 2014

Nomor : 445.!3?4 !S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*

Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#)Sr#* I/() Apo*(&

Kep#-#*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)

D(

S E R A N G

#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :

N#m# : Dr. E)(& U*m##*(

NIP : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6. Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)

Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : I-# =#r(-#7 S. =#rm7 Ap*.

Pro$e%( : Apo*e&er

A,#m#* : , R## Ser#) Kp. D#r#)-#) RT. 04!03 )o 3" B#,#r##

T#)er#)

Apo*(& : A,*(% Me-(

#b#*#) : Pe)#)) ##b -#) Pe,#&%#)#

P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( Sr#* I/() Apo*e&er -(

(,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6#m#*#) Kr#m#*#*7 K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#&

me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

Dr. ENIK UTMAWATI

NIP. 1"0404 20001 2 011


19/63


DINAS KESEHATAN


-mail ! p"m"ramatwatu#$%gmail&'om

Kr#m#*#*7 15 De%ember 2014

Nomor : 445.!3" !S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*

Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() Apo*(&

Kep#-#

*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)

D(

S E R A N G

#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :

N#m# : Dr. E)(& U*m##*(

NIP : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : I-# =#r(-#7 S. =#rm7 Ap*.

Pro$e%( : Apo*e&er

A,#m#* : , R## Ser#) Kp. D#r#)-#) RT. 04!03 )o 3" B#,#r##

T#)er#)

Apo*(& : A,*(% Me-(

#b#*#) : Pe)#)) ##b -#) Pe,#&%#)#



me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

Dr. ENIK UTMAWATI NIP. 1"0404 20001 2 011


20/63


DINAS KESEHATAN



15 De%ember 2014

Nomor : 445. ! 3?! S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*

Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#) Sr#* I/() Pr#&*e&


-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : Dr. P#me,# Ro%#,()#



Ser#)

K,()(& : A,*(% Me-(

#b#*#) : Do&*er Pe)#)) ##b K,()(&

P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( Sr#* I/()

Pr#&*e& Do&*er Pe,#&%#)# -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.

Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


21/63




23 Sep*ember 2014

Nomor : 445. ! ! S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*

Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#) Perp#)#) I/() K,()(&


-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r.E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III.6

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : Dr.


A,#m#* :

K,()(& : RA Me-(

Be,m #&*($ me)(r(m) ,#por#) &))#) p#%(e) -#) -#*# pe)#&(*7

memb()# 2 po%#)- -#) 1 Se&o,#+ -#,#m r#) pemb()##) UKS.P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%(

memperp#)#) (/() &,()(& -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*



22/63




15 De%ember 2014

Nomor : 445. ! 3?2! S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*



-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : Dr. P#me,# Ro%#,()#



Ser#)

K,()(& : A,*(% Me-(

#b#*#) : Do&*er Pe)#)) ##b K,()(&



Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


23/63


DINAS KESEHATAN



15 De%ember 2014

Nomor : 445. ! 3?3! S#r$#%&e%


Sr#* I/() Pr#&*e&

Kep#-# *+ :

Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)

-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) : N#m# : Dr. M+#m#- 8+o(r--()


A,#m#* : '()& omb#) 8em#r# RT 00!RW 002 Ke,r#+#)

omb#) We*#)7 Ke6#m#*#) omb#)7 Ko*# 8(,eo).

K,()(& : A,*(% Me-(

#b#*#) : Do&*er Pe,#&%#)# K,()(&



Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


24/63


DINAS KESEHATAN



1 #)#r( 2015

Nomor : 445. ! 12! S#r$#%&e%'#mp(r#) : 1 %e*


Sr#* I/() Pr#&*e&

Kep#-# *+ :


#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : Dr. S#r( 'e%*#r(7 Sp.G

Pro$e%( : Do&*er Spe%(#,(% b%*e*r( C G()e&o,o(

A,#m#* : ,. TB B#&r( No. 10" RT 002!004 Ser#)

Rm#+ S#&(* : RS KURNIA Ser#)

#b#*#) : Do&*er Pe,#&%#)# K,()(&

#-#, Pr#&*e& : Se)() -#) m#* ; 0".00 > 12.00<

Se,#%# -#) m#* ;14.00 > 1.00<



Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011



25/63

DINAS KESEHATAN



2 =ebr#r( 2015

Nomor : 445. ! 1! S#r$#%&e%'#mp(r#) : 1 %e*


I/() Pr#&*e& Do&*er

Kep#-# *+ :

Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)

-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : -r. A,( So-(&()


A,#m#* : '()&. K#,(#)- Komp,e& RT 012 RW 05 De%#

Pr#r*# Ke6. Pr#r*#7 8(,eo)

Pr#&*e& Do&*er : -r. A,( So-(&()

'o%( : Kp. K#,#) A)#r De%# P#me)) Ke6. Kr#m#*#*


Dokter Umum Pelaksana -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*



DINAS KESEHATAN




26/63

2 =ebr#r( 2015

Nomor : 445. ! 1"! S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*



-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : -r. A)# A)r#e)(


A,#m#* : , W#r()()&r) No. 21 Kr#m#*#*7 Ke6. Kr#m#*#*Pr#&*e& Do&*er : -r. A)# A)r#e)(

'o%( : , W#r()()&r) No. 21 Kr#m#*#*7 Ke6. Kr#m#*#*


Dokter Umum Pelaksana -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*



DINAS KESEHATAN



3 Nopember 2014

Nomor : 445. ! 24" ! S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*


Sr#( I/() Pr#&*e&


27/63

Kep#-# *+ :

*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)

-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r.E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011P#)*!Go, : Pe)#*# ! III.6

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : Dr. D#+ D#m##)*(Pro$e%( : Do&*er G((

A,#m#* : ,) #*( Ro*o III B No. 15 RT 010!00 Ke6. #*(8emp# Po)-o& Ge-e 9 Be%(

K,()(& : T(#r# De)*#,

H#r( : Se)() -#) Se,#%# ! p&, 1.00 %.-. 21.00 WIB


Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er G(( %eb##( Pe,#&%#)# p#-# K,()(& T(#r# De)*#, -( &omp,e& N%# R## II Re%(-#)6e -( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN



1 =ebr#r( 2015

Nomor : 445. ! 1 ! S#r$#%&e%'#mp(r#) : 1 %e*


Sr#* I/() Pr#&*e&

Kep#-# *+ :

*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :


28/63

N#m# : -r.E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III.6

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : -r. A,(Pro$e%( : Do&*er Umm

A,#m#* :

Pr#&*e& -o&*er Umm: -r. A,(H#r( : Se)() %.-. S#b* ! p&, 1.00 %.-. 21.00 WIB

P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( permo+o)#)Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er Umm -( K#r#) A)#r De%# P#me)) -( (,##+ &er#

P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.

Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI


29/63

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7Ke6.Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)

Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : -r. UUN MAG=IIRH


A,#m#* : ,). Dem#& 8(#)-#) 9 8(,eo)

Pr#&*e& -o&*er Umm p#-# &,()(& .

H#r( : .


Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er Umm -( K#r#) A)#r De%# P#me)) -( (,##+ &er#


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN



25 M#re* 2015

Nomor : 445. ! ?0 ! S#r$#%&e%'#mp(r#) : 1 %e*

Per(+#, : Re&ome)-#%( Sr#* I/() Pr#&*e&

Kep#-# *+ :

*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)

-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r.E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011


A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : Dr. De( Nr+##*(7 Sp PK


30/63

Pro$e%( : Do&*er Spe%(#,(% P#*o,o( K,()(& A,#m#* : ,) R#m# B#r RT 01!0 )o. 1" Kebo) D#,em7

Ko*# 8(,eo)

Rm#+ S#&(* : Kr)(# Ser#)

H#r( : Se)() %!- m#* #m 14.00 WIB %!- 1.00 WIB

P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( permo+o)#)Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er Spe%(#,(% P#*o,o( K,()(& %eb##( Pe,#&%#)# p#-# Rm#+

S#&(* Kr)(# Ser#) -( , R## 8(,eo) Km. ? Kr#m#*#* Ser#) 9 B#)*e) -( (,##+

&er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.

Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN



10 Apr(, 2015

Nomor : 445. ! "3 ! S#r$#%&e%'#mp(r#) : 1 %e*

Per(+#, : Re&ome)-#%( Sr#* I/() Pr#&*e&

Kep#-# *+ :


#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r.E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :


31/63

N#m# : -r. N#)() H#)-##)(Pro$e%( : Do&*er G((

A,#m#* : ,) G)) Ke)6#)# )o. 15 8(,eo) 9 B#)*e)

Rm#+ S#&(* : Kr)(# Ser#)

H#r( : R#b C m#* #m 1".00 WIB %!- 21.00 WIB

P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( permo+o)#)Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er G(( %eb##( Pe,#&%#)# p#-# Rm#+ S#&(* Kr)(# Ser#) -(

, R## 8(,eo) Km. ? Kr#m#*#* Ser#) 9 B#)*e) -( (,##+ &er# P%&e%m#%


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN



10 Apr(, 2015

Nomor : 445. ! "4 ! S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*

Per(+#, : Re&ome)-#%( Sr#* I/() Pr#&*e&

Kep#-# *+ :*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)

-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r.E)(& U*m##*( NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6



Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :


32/63

N#m# : -r. Sep*( D( K#)(# Pr)#m#%#r(


A,#m#* : Komp,e&% P8I B,o& D5 )o. 8(,eo) 9 B#)*e)

Rm#+ S#&(* : Kr)(# Ser#)H#r( : Se,#%#7R#b C K#m(% #m 0.00 WIB %!- 15.00 WIB

M() #m 0.00 WIB %!- 1".00 WIB


Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er Umm %eb##( Pe,#&%#)# p#-# Rm#+ S#&(* Kr)(# Ser#)

-( , R## 8(,eo) Km. ? Kr#m#*#* Ser#) 9 B#)*e) -( (,##+ &er# P%&e%m#%Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r

per#*r#) #) ber,#&.

Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN



2? Apr(, 2015

Nomor : 445. ! 12 ! S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*

Per(+#, : Re&ome)-#%( Sr#* I/() Pr#&*e&


-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r.E)(& U*m##*( NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6



Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :


33/63

N#m# : -r. 'e-# '%( 8(*r#


A,#m#* : ,. Kr#m#*## I RT 04! RW05 De%# Kr#m#*#* Ke6.

Kr#m#*#*7 K#b. Ser#)K,()(& : =#*(m#+ 8,()(6 Kr#m#*#*

H#r( pr#&*e& : R#b C K#m(% p#( #m 0?.00 9 11.00 WIB

Sore #m 1.00 9 20.00 WIBA,#m#* Pr#&*e& : ,. R## 8(,eo) KM " Kp Kr#m#* 'or RT 04!02

Kr#m#*#*7 Ser#)7 B#)*e)


Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er Umm %eb##( Pe)#)) ##b -#) Pe,#&%#)# p#-#

=#*(m#+ 8,()(6 -( , R## 8(,eo) Km. " Kr#m#*#* Ser#) 9 B#)*e) -( (,##+

&er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.

Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN



2? Apr(, 2015

Nomor : 445. ! 132 ! S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*

Per(+#, : Re&ome)-#%( Sr#* I/() Pr#&*e&


-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r.E)(& U*m##*( NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6



Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :


34/63

N#m# : -r. =e)) S)#r%(+


A,#m#* : GSM B,o& E )o. 12 De%# H#r#*#)(7 Ke6. Kr#m#*#*7

K#b. Ser#)K,()(& : =#*(m#+ 8,()(6 Kr#m#*#*

H#r( pr#&*e& : Se)() C K#m(% #m 1.00 9 20.00 WIB

#m 15.00 9 1.00 WIBA,#m#* Pr#&*e& : ,. R## 8(,eo) KM " Kp Kr#m#* 'or RT 04!02

Kr#m#*#*7 Ser#)7 B#)*e)


Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er Umm %eb##( Pe,#&%#)# p#-# =#*(m#+ 8,()(6 -( , R##

8(,eo) Km. " Kr#m#*#* Ser#) 9 B#)*e) -( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#*

Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.

Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN



2? Apr(, 2015

Nomor : 445. ! 133 ! S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*

Per(+#, : Re&ome)-#%( Sr#* I/() Pr#&*e&


-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r.E)(& U*m##*( NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6



Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :


35/63

N#m# : -r. Me,o)# Pebr(#)#


A,#m#* : Pe#*e) M#% B,o& 03! De%# Pe#*e)7 Ke6. Kr#m#*#*7

K#b. Ser#)K,()(& : =#*(m#+ 8,()(6 Kr#m#*#*

H#r( pr#&*e& : Se)()7 Se,#%#7 R#b #m 0".00 9 12.00 WIB

Se,#%#7 K#m(%7 m#* #m 1?.00 9 21.00 WIBA,#m#* Pr#&*e& : ,. R## 8(,eo) KM " Kp Kr#m#* 'or RT 04!02

Kr#m#*#*7 Ser#)7 B#)*e)


Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er G(( %eb##( Pe,#&%#)# p#-# =#*(m#+ 8,()(6 -( , R##

8(,eo) Km. " Kr#m#*#* Ser#) 9 B#)*e) -( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#*

Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.

Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN



2? Apr(, 2015

Nomor : 445. ! 135 ! S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*

Per(+#, : Re&ome)-#%( permo+o)#) I/() K,()(&

K e p # - #7 *+.

Ib Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)D( 9

,. K( M#% o) )o. 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :

N#m# : -r.E)(& U*m##*( NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6




36/63

Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : -r. 'e-# '%( 8(*r#

Pro$e%( : Do&*er Umm ;Pe)#)) ##b K,()(&< N#m# K,()(& : =#*(m#+ 8,()(6

A,#m#* K,()(& ,. R## 8(,eo) KM " Kp Kr#m#* 'or RT

04!02 Kr#m#*#*7 Ser#)7 B#)*e)

P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() K,()(& -( (,##+

&er# P%&e%m#% DTP Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.

Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN



30 Apr(, 2015

Nomor : 445. ! 13 ! S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( Sr#* I/() Pr#&*e&

Kep#-# *+ :


#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r.E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011


A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7



37/63

Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : -r. M%*( Ro+-()(#)*(


A,#m#* : Perm)#% B8K B,o& E4 )o 13 RT 04!0? 8(beber >8(,eo)

K#b. Ser#)

K,()(& : Gr(# Se+#*H#r( pr#&*e& : Se,#%#7 m#* #m 1.00 9 21.00 WIB

M() #m 0?.00 9 12.00 WIB

A,#m#* Pr#&*e& : Gr(# 8(,eo) B,o& D )o 9 H#r#*#)(7 Kr#m#*#*7Ser#)7 B#)*e)


Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er Umm %eb##( Pe,#&%#)# p#-# K,()(& Gr(# Se+#* -( Gr(#8(,eo) B,o& D )o 9 H#r#*#)(7 Kr#m#*#* Ser#) 9 B#)*e) -( (,##+ &er#

P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#&

me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.

Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN



" Me( 2015

Nomor : 445. ! 15 ! S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*

Per(+#, : Re&ome)-#%( Sr#* I/() Pr#&*e&


-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r.E)(& U*m##*( NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6



Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :


38/63

N#m# : -r. Ir#) M,#)*#r#7 Sp.B

Pro$e%( : Do&*er Spe%(#,(% Be-#+

A,#m#* : Kp. Me)er RT RT 04 !03 De%# M#)-#,#%#r( >

Ke6. K#-+eo7 P#)-e,#)K#b. Ser#)

Rm#+ S#&(* : Kr)(# Ser#)

H#r( pr#&*e& : Se)() %!- m#* #m 1.00 9 1?.00 WIB

A,#m#* Pr#&*e& : , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#) B#)*e)


Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er Spe%(#,(% Be-#+ %eb##( Pe,#&%#)# p#-# Rm#+ S#&(*

Kr)(# -( , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#) 9 B#)*e) -( (,##+ &er#


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN



23 Me( 2015

Nomor : 445. ! 214 ! S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*

Per(+#, : Re&ome)-#%( Sr#* I/() Pr#&*e&


-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r.E)(& U*m##*( NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6



Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :


39/63

N#m# : -r. =(*r( Nr#(%#+


A,#m#* : Perm GD8 b,o& B 20 )o. 0? RT!RW 02!05 Ke,.

K#,(*(mb#)7 Ke6. 8(beber7 8(,eo) Temp#* Pr#&*e& : Apo*e& K(m(# =#rm#

H#r( pr#&*e& : Se)() %!- K#m(% 1.00 9 21.00 WIB

m#* 1.30 > 21.00 WIBA,#m#* Pr#&*e& : , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#) B#)*e)

P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( permo+o)#)Sr#* I() Pr#&*e& Do&*er Umm %eb##( Pe,#&%#)# Pr#&*e& Do&*er Umm -( Apo*e&

K(m(# =#rm# -( , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#) 9 B#)*e) -( (,##+ &er#

P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#) Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#&

me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.

Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN



Kr#m#*#*7 2 ,( 2015

Nomor : 445.!235 ! PKM Kr#m#*#*'#mp(r#) : 1 %e*

Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() Apo*e&

Kep#-#

*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)

D(

S E R A N G

#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :

N#m# : Dr. E)(& U*m##*(

NIP : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : Nrm##%#r(7 S. =#rm7 Ap*.


40/63

Pro$e%( : Apo*e&er

A,#m#* : ,). S)#) G)) #*( )o. 14 RT 03!0? P#)()(,#)7 8(,e-

Ko*# T#)er#)7 B#)*e) 15153

Apo*e& : Apo*e& =#*(m#+

A,#m#* : R&o Gr(# =#*(m#+ )o. 2 ,. R## Ser#) > 8(,eo) Km "7

Kr#m#*#*7 Ser#)

P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Apo*e& -( (,##+


me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

Dr. ENIK UTMAWATI

NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN



Kr#m#*#*7 10 A%*% 2015

Nomor : 445.!25? ! PKM Kr#m#*#*

'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() Do&*er G((

Kep#-#

*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)

D(

S E R A N G

#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :

N#m# : Dr. E)(& U*m##*(

NIP : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : Dr. Ne)%( R#+m##*(


41/63


A,#m#* : (,,# Perm#*# H(# B,o& =2 )o 14 Ser-#)7 Ke6. Kr#m#*#*

Temp#* Pr#&*e& : Apo*e& K(m(# =#rm#

A,#m#* : , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#) B#)*e)

P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Pr#&*e& Do&*er G((

-( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6#m#*#) Kr#m#*#*7 K#bp#*e) Ser#) %e,#m#

*(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

Dr. ENIK UTMAWATI

NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN




Nomor : 445.!2" ! P%&e%m#%

'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() Pr#&*e& Do&*er Spe%(#,(%

Kep#-#

*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)

D(

S E R A N G

#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :

N#m# : Dr. E)(& U*m##*(

NIP : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : Dr. Do- H#(,7 Sp. R#-


42/63

Pro$e%( : Do&*er Spe%(#,(% R#-(o,o(

A,#m#* : ,). Kebo) N#)#% RT 011!010 Groo, U*#r# Keb#or#) '#m#7

#r*# Se,#*#)

Temp#* Pr#&*e& : RSU Kr)(# Ser#)


P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Pr#&*e& Do&*er

Spe%(#,(% R#-(o,o( -( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6#m#*#) Kr#m#*#*7

K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

Dr. ENIK UTMAWATI

NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN



Kr#m#*#*7 1? Sep*ember 2015

Nomor : 445.!30 ! P%&e%m#%

'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() Pr#&*e& Do&*er

Kep#-#

*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)

D(

S E R A N G

#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :

N#m# : Dr. E)(& U*m##*( NIP : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : Dr. N(%# R(/&( R#()



43/63

A,#m#* : ,). S#,e+ B#(m() RT 01!05 Ke,. 8(m)6#) Ke6. Ser#)




Umm -( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6#m#*#) Kr#m#*#*7 K#bp#*e) Ser#)

%e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*



DINAS KESEHATAN




Nomor : 445.!315 ! P%&e%m#%

'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() Pr#&*e& Do&*er G((

Kep#-#

*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)

D(

S E R A N G

#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :

N#m# : Dr. E)(& U*m##*( NIP : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : Dr. Irm## S#r(#



44/63

A,#m#* : ,). Be%( I )o. " Komp,e& KS RT 04!04 Ke,r#+#) Ko*# Bm(7

Ke6. Pr#r*#7 Ko*# 8(,eo)



P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Pr#&*e& Do&*er G((

-( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6#m#*#) Kr#m#*#*7 K#bp#*e) Ser#) %e,#m#

*(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

Dr. ENIK UTMAWATI

NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN



&*ober 2015

Nomor : 445.!3"4 ! P%&e%m#%

'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() K,()(&

Kep#-#

*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)

D(S E R A N G

#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :

N#m# : Dr. E)(& U*m##*(

NIP : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : Dr. H. De( H#e,#%#r(

#b#*#) : Do&er Pe)#)) ##b -#) Pe,#&%#)#



45/63

A,#m#* : Perm Gr(# Perm#*# A%r( E!18 RT 05 RW 057 D#,)7 Ke6.

8(po6o& ##7 Ser#) 9 B#)*e)

K,()(& : =#,e*e+#)

A,#m#* : , R## 8(,eo) Km 0 Pe,#m)#)7 Ke6. Kr#m#*#* Ser#)

B#)*e)



me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

Dr. ENIK UTMAWATI

NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN



&*ober 2015

Nomor : 445.!3"5 ! P%&e%m#%

'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() Pr#&*e& Do&*er

Kep#-#

*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)

D(S E R A N G

#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :

N#m# : Dr. E)(& U*m##*(

NIP : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : Dr. R#6+m( A U*#m(



46/63

A,#m#* : Po)-o& H#rmo)( RT 0 RW 01 Ke-#,em#) 8(beber7 8(,eo)

Temp#* Pr#&*e& : K,()(& =#,e*e+#)

A,#m#* : , R## 8(,eo) Km 0 Pe,#m)#) Kr#m#*#* Ser#) B#)*e)



%e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*



DINAS KESEHATAN



22 &*ober 2015

Nomor : 445.!401 ! P%&e%m#%

'#mp(r#) : 1 %e*

Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() K,()(&

Kep#-#

*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)

D(S E R A N G

#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :

N#m# : Dr. E)(& U*m##*(

NIP : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : -r. =(*r( Nr#(%#+


47/63

#b#*#) : Do&er Pe)#)) ##b -#) Pe,#&%#)#


A,#m#* : Perm Ge-o) 8(,eo) D#m#( B,o& B20 No ? K#,(*(mb#)

8(,eo)

K,()(& : K(m(# =#rm# Kr#m#*#*

A,#m#* : , R## 8(,eo) > Ser#) Km 0? Ke6. Kr#m#*#* Ser#)

B#)*e)



me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

Dr. ENIK UTMAWATI

NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN



23 &*ober 2015

Nomor : 445.!402 ! P%&e%m#%

'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) (/() Pr#&*e& Do&*er ;&,()(&<

Kep#-#

*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)

D(S E R A N G

#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :

N#m# : Dr. E)(& U*m##*(

NIP : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : Dr. M%*( Ro+-()(#)*(

Pro$e%( : Do&*er Umm ;pe,#&%#)#


48/63

A,#m#* : Perm B8K B,o& E 04 )o. 13 RT 04! RW 0? 8(beber7 Ke6.

8(beber7 8(,eo)

Temp#* Pr#&*e& : K,()(& K(m(# =#rm# Kr#m#*#*

A,#m#* : , R## 8(,eo) Km 0? Kr#m#*#* Ser#) B#)*e)



%e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

Dr. ENIK UTMAWATI

NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN



2? &*ober 2015

Nomor : 445.!412 ! P%&e%m#%

'#mp(r#) : 1 %e*Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#)Memperp#)#) (/() K,()(&

Kep#-#

*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)

D(

S E R A N G

#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :

N#m# : Dr. E)(& U*m##*(

NIP : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# ! III 8

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : A)-( A%r(#)( #+#7 S.=#rm

#b#*#) : Pem(,(& K,()(&


49/63

Pro$e%( : Apo*e&er

A,#m#* : '(). P#b#r#) )o. RT 02 ! RW 05 &e,r#+#) R##Arm Ke6.

Groo, 9 Ko*# 8(,eo)

K,()(& : A,*(% Me-(

A,#m#* : , R## 8(,eo) > Ser#) Km 27 Ser-#) Ke6. Kr#m#*#*

Ser#) B#)*e)



me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

Dr. ENIK UTMAWATI

NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN



SURAT KTRA!"A! Nomor : 44?!441!S#r$#% B#*r#

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : Dr. E)(& U*m##*(

NIP. : 1"0404 20001 2 011

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

De)#) ()( me)#*#) b#+# m( *(-#& ber&eber#*#) -e)#) #-#)# Pe)ob#* Tr#-(%(o)#,#) -(,#&) o,e+ %-r!%-r(. A+#r-() #) ber#,#m#* -( Komp. G)) P()#) Perm#( RT!RW

001!003 Kr#m#*#*7 -e)#) me)(&*( &e*e)*#) !per#*r#) #) ber,#&.

Dem(&(#) %r#* &e*er#)#) ()( m( b#*7 )*& -#p#* -(per)#) %eb##( %#,#+ %#* %#r#*

)*& pemb#*#) I/() Pe)ob#* Tr#-(%(o)#,.

Ser#)7 11 Nopember 2015

Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*


50/63

; Dr. E)(& U*m##*( < NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN



#atatan $asil sur%ey

Ber-#%#r) +#%(, %re -#) ##)6#r# b#+# pe)e,e)#r##) pe)ob#*#) *r#-(%(o)#, berp#

pe,##)#) :

1. P(#* re$,e@(2. Pemb#*#) -#) Pember(#) r#m#) *r#-(%(o)#,

3. Pe,##)#) be-#+ ;ber-#%#r) pe)#&#) %*#$ -#) p#%(e)<

A-#p) r#m#) #) -(b#* %eb##(m#)# *er,#mp(r.

Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#* T(m Sre1. Sm#r*(#+7 SKM

; <

Dr. E)(& U*m##*(

NIP. 1"0404 20001 2 0112. N#)# R+#)#7 SKM


51/63

; <

3. =e) %m##)*(

; <


DINAS KESEHATAN



23 Nopember 2015

Nomor : 445. ! 453! S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*


Kep#-# *+ :

Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)

-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : Dr. A S#(*r(


A,#m#* : Pe#*e) M#% B !13 Pe#*e)7 Kr#m#*#* K#b. Ser#)

K,()(& : K(m(# =#rm#

#b#*#) : Do&*er Pe,#&%#)# K,()(&

P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( Sr#* I/()Pr#&*e& Do&*er Pe,#&%#)# -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*



52/63


DINAS KESEHATAN



23 Nopember 2015

Nomor : 445. ! 454! S#r$#%&e%


Sr#* I/() Pr#&*e&

Kep#-# *+ :


#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : Dr. M%*( Ro+-()(#)*(


A,#m#* : Perm B8K B,o& E. 04 No. 13 RT 04!00? 8(beber Ko*#

8(,eo)

K,()(& : K(m(# =#rm#

#b#*#) : Do&*er Pe,#&%#)# K,()(&



Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


53/63


DINAS KESEHATAN



13 #)#r( 201

Nomor : 445. ! 12! S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*


Kep#-# *+ :

Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)

-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# ! III 6

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : Dr. Me( A)(*# S#r(


A,#m#* : ,. Ke*mb#r =95 No. 02 RT 14! RW 0 8(#-&7 Ko*#

8(,eo)

K,()(& : =#*(m#+ 8,()(6

#b#*#) : Do&*er Pe,#&%#)# K,()(&P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( Sr#* I/()

Pr#&*e& Do&*er Pe,#&%#)# -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)

Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


54/63


55/63


DINAS KESEHATAN



14 #)#r( 201

Nomor : 445. ! 1! S#r$#%&e%'#mp(r#) : 1 %e*


Sr#* I/() Pr#&*e&

Kep#-# *+ :

Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)

-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# T& I ! III -

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : -r. N()-# P*r( R#+#


A,#m#* : Kp. Ro&o T(mr De%# S%#r( RT!RW 03!057

Ke6#m#*#) K#-+eo K#bp#*e) P#)-e,#)

Rm#+ S#&(* : RS Kr)(# Ser#)

#b#*#) : Do&*er Umm Pe,#&%#)#

P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( Sr#* I/()Pr#&*e& Do&*er Umm Pe,#&%#)# -((,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


56/63


DINAS KESEHATAN



2? #)#r( 201

Nomor : 445. !2! S#r$#%&e%'#mp(r#) : 1 %e*


Sr#* I/() Pr#&*e&

Kep#-# *+ :

Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)

-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# T& I ! III -

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : -r. M## K+#er))(%# P%p(*#%#r(7 Sp.G7 M.Ke%


A,#m#* : ,. Pr#m III No 42 RT 13!00 Ke, R##%#r( Ke6

8emp# P*(+7 #r*# P%#* 1050

Temp#* Pr#&*e& : RS Kr)(# Ser#)

A,#m#* : , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#)


Pr#&*e& Do&*er Spe%(#,(% b%*e*r( C G()e&o,o( -( (,##+ &er# P%&e%m#%


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*



57/63


DINAS KESEHATAN



2? #)#r( 201

Nomor : 445. !2 S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*


Kep#-# *+ :

Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)

-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# T& I ! III -

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : -r. ', D(#) A)r#e)(7 Sp.P

Pro$e%( : Do&*er Spe%(#,(% P#r

A,#m#* : T#m#) Kr#*# B,o& I 1!1 RT 004 RW 00? Ke,

W#r()() Kr)


A,#m#* : , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#)


Pr#&*e& Do&*er Spe%(#,(% P#r -( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.

Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*



58/63


DINAS KESEHATAN



2? #)#r( 201

Nomor : 445. !2?! S#r$#%&e%


Sr#* I/() Pr#&*e&

Kep#-# *+ :


#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# T& I ! III -

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : -r. Re( A-e%*(


A,#m#* : Komp,e& P8I B,o& D "3 No 0 RT 004!005 Ke,. 8(beber

Ke6. 8(beber 8(,eo)

#b#*#) : Do&*er Umm Pe,#&%#)#


A,#m#* : , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#)


Pr#&*e& Do&*er Umm Pe,#&%#)# -( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*


59/63

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN



2? #)#r( 201

Nomor : 445. !2"! S#r$#%&e%

'#mp(r#) : 1 %e*


Kep#-# *+ :


#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# T& I ! III -

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : -r. W##) Her( S%#)*e


A,#m#* : P#&#) S#&*( RT 002!002 W#)#) '#mp)

#b#*#) : Do&*er Umm Pe,#&%#)#


A,#m#* : , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#)


Pr#&*e& Do&*er Umm Pe,#&%#)# -( (,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#* Ke6#m#*#)Kr#m#*#* K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#& me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.

Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*


60/63

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011




2? #)#r( 201

Nomor : 445. !30! S#r$#%&e%'#mp(r#) : 1 %e*


Sr#* I/() Pr#&*e& -o&*er Spe%(#,(%

Kep#-# *+ :

Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b.Ser#)

-( ,) K( M#% o) )o 11 Ser#)

#) ber*#)-# *#)#) -(b##+ ()( :

N#m# : -r. E)(& U*m##*(

NIP!NRPTT : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go, : Pe)#*# T& I ! III -

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

A,#m#* : P%&e%m#% Kr#m#*#*7 De%# Kr#m#*#*7


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : -r. Apr(,,(# P*r(e De( P%p(*# S#r(7 Sp.G7 M.Ke%


A,#m#* : Komp,e& P8I B,o& D "3 No 0 RT 004!005 Ke,. 8(beber

Ke6. 8(beber 8(,eo)

#b#*#) : Do&*er Spe%(#,(% b%*e*r( C G()e&o,o(


A,#m#* : , R## 8(,eo) Km ? Kr#m#*#* Ser#)


Pr#&*e& Do&*er Spe%(#,(% b%*e*r( C G()e&o,o( -( (,##+ &er# P%&e%m#%


61/63


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*

;-r. ENIK UTMAWATI<

NIP. 1"0404 20001 2 011


DINAS KESEHATAN



Kr#m#*#*7 2 ,( 2015

Nomor : 445.!31 ! PKM Kr#m#*#*'#mp(r#) : 1 %e*

Per(+#, : Re&ome)-#%( Permo+o)#) I/() Pr#&*e& Apo*e&er

Kep#-#

*+. Kep#,# D()#% Ke%e+#*#) K#b. Ser#)

D(S E R A N G

#) ber*#)-# *#)#) -( b##+ ()( :

N#m# : Dr. E)(& U*m##*(

NIP : 1"0404 20001 2 011

P#)*!Go,. R#) : Pe)#*# T& I ! III -

#b#*#) : Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*


Ber-#%#r) permo+o)#) #) ber%#)&*#) :

N#m# : Em(,(# A)-r(#)(7 S.S(

Pro$e%( : Apo*e&er

A,#m#* : Perm Kr#*# Re%(-e)6e BKP RT 0 RW 01 B,o& II #! B D%

M#r#*#)( Ser#)

Apo*e& : Apo*e& =#*#+(,#+ Me-(

A,#m#* : , Gr(# Ser-#) I)-#+ No 22" D% Ser#) Ke6 Kr#m#*#*

Ser#)


62/63

P#-# -#%#r)# *(-#& &eber#*#) )*& member() re&ome)-#%( (/() Pr#&*e& Apo*e&er -(

(,##+ &er# P%&e%m#% Kr#m#*#*7 Ke6#m#*#) Kr#m#*#*7 K#bp#*e) Ser#) %e,#m# *(-#&

me,#)#r per#*r#) #) ber,#&.


Kep#,# P%&e%m#% Kr#m#*#*


Dr. A)# A)r#e)( NIK 3040510?30003 ;SIP m#)-(r(<

Ser#)7 2 &*ober 1"?3=K U)(er%(*#% ARSI 25 )( 200"

-r. Apr(,,(# P*r(e De( P%p(*# S#r(7 Sp.G7 M.Ke% NIK 3301004?20004 ;RS Kr)(# Sr<B#)-)7 30 Apr(, 1""?2

=K Ke-o&*er#) U)( P#-##r#) 2015

-r. W##) Her( S%#)*e NIK 1002102"00001 ;RS Kr)(# %er#)<

Sep*(+ B#)#&7 21 =ebr#r( 1"?"

=K U)( Kr(%*e) Kr(-# W#6#)# 2014

-r. Re( A-e%*( NIK 32015403"00001 ;RS Kr)(# Ser#)<

KA'(#)-#7 14 M#re* 1""0

=K U)( M+#m#-(#+ #r*# 2015

-r. ', D(#) A)r#e)(7 Sp.P NIK3040102?10001 ;RS Kr)(# Ser#)<

%r#r*#7 21 $ebr#r( 1"?1=K U)( 11 M#re* Sr#r*# 2015

-r. M## K+#er))(%# P%p(*#%#r(7 Sp.G7 M.Ke% NIK311054505?20001;RS Kr)(# Ser#)<

Documents

Surat Rekomendasi Klinik Dll 2015