7/25/2019 Surat Pernyataan UKL UPL Template
1/2
KOP SURAT PEMRAKARSA/PERUSAHAAN (JIKAADA)
SURAT PERNYATAANNo. .....................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
.................................................................................................................
Jabatan :
....................................................................................
...........................
Nama Usaha dan/ atau Kegiatan
:
................................................................................................
...............
Alamat :
.....................................................................................
..........................
..................................................................................................
.............
Jenis Usaha dan / atau Kegiatan
:
................................................................................................
...............
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dokumen UKL UL usaha dan /
kegiatan
.................................................................................
di ..................................................... dan
!asilitasnya telah kami buat
sebenarnya"#. Kami bersedia melaksanakan dan mematuhi
ketentuan$ketentuan dan
kewa%iban yang tertuang dalam Dokumen UKL UL usaha dan /
atau
kegiatan
........................................................
di ...........................................................
dan !asilitasnya.
&. 'ila kami tidak melaksanakan sebagaimana ter(antum dalam
butir #)maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan *eraturan
yang
berlaku.
Demikian surat *ernyataan ini dibuat dengan sebenar$benarnya
untuk da*at
di*ergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta) #+1...
