Upload
fazria-yulianti
View
20
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
bb
Citation preview
SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWAN a m a
: Teah Suta JayaTempat/Tgl Lahir
: Samarinda, 29 Mei 1993NIM
: 1201202Univ./Akademi/Sek.Tinggi: Sekolah Tinggi Teknologi Minyak dan GasInstitut
Jurusan /Prog. Studi
: Teknik GeologiSemester
: 6 (Enam)Status
: MahasiswaAlamat Asal: Jln. Ketinjau 2 No.29Alamat Sekarang
: Jln. Ketinjau 2 No.29No Hp
: 082350922148
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa pada tahun Akademik 2015 Baik dari Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar negeri.
Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Balikpapan, 5 JUNI 2015Mengetahui,
Pemohon
WAKIL KETUA IIIBIDANG KEMAHASISWAANDr. H. Sutoyo, S.E .,M.Si
TEAH SUTA JAYANIDN. 1107125301
NIM. 12.01.202
Materai
Rp.6000