SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :..
Alamat :..
Pekerjaan orang tua :..
Alamat :..
Lulus pada program studi :..
Jumlah anggota keluarga :.orang
Menyatakan dengan sebenarnya penghasilan orangtua saya perbulan
sebagai berikut :
1. Lebih kecil dari 1 Juta 2. Lebih besar dari 1 Juta sampai
dengan 2 Juta 3. Lebih besar dari 2 Juta sampai dengan 3 Juta 4.
Lebih besar dari 3 Juta sampai dengan 4 Juta 5. Lebih besar dari 4
Juta sampai dengan 5 Juta 6. Lebih besar dari 5 Juta
(lingkari nomor jumlah penghasilan yang dipilih)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, bila
pernyataan ini nantinya tidak benar (penghasilan orangtua lebih
besar) maka saya menerima dan bersedia dikeluarkan dari mahasiswa
Politeknik Negeri Medan, dan saya tidak akan melakukan tuntutan ke
Politeknik Negeri Medan. Terimakasih. Medan, Mengetahui dan
menyetujui yang menyatakan orang tua calon mahasiswa Materai 6.000
.. .. Lampirkan: 1. Slip gaji (bagi pegawai/Karyawan) 2. Fotocopi
kartu keluarga 3. Fotocopy rekening listerik
Keterangan: yang dimaksud dengan : 1. Jumlah anggota keluarga =
Ayah, Ibu, Anak yang tertanggung sesuai dengan.
kartu keluarga 2. Penghasilan orang tua = Penghasilan Ayah +
Ibu, rata-rata setiap bulan.
Surat pernyataan ini diserahkan kepada panitia waktu Daftar
Awal
