SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Rumah : : : Ayu Desedtia Bontang, 30 Desember 1993 Jl.Pemuda 1 No 3A RT 14 Kel.Temindung Permai Samarinda (0541)732673 / 085640763342 Kesehatan Masyarakat Ilmu Kesehatan Masyarakat 1 1111015028

(No.Telp/HP yang aktif) Fakultas Jurusan/Prog. Studi Semester NIM

: : : : :

Dengan ini menyatakan mengajukan diri menjadi anggota BEM Unmul Periode 2012 dan bersedia berkontribusi aktif dalam setiap kegiatan dan gerakan yang dilaksanakan oleh BEM Unmul.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 12 Desember 2012 Yang membuat pernyataan,

AYU DESEDTIA NIM 1111015028