SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama lengkap : Mochammad Beny Setawan Tempat/Tgl. Lahir : Malang, 20-12-1987 A g a m a : Islam Jenis Kelamin : Laki-Laki Status : Kawin Alamat : Jl. Kertopamuji 44 Malang Menyatakan dengan sebenarnya bahwa istri saya : Nama lengkap : Zeni Setyawan Umur : 20 tahun Agama : Islam Status : Kawin Alamat : Jl. Kertopamuji 44 Malang Bersama ini saya menyatakan dengan sebenarnya,bahwa mulai Th. 2012 s/d Sekarang istri saya benar-benar sudah meninggalkan rumah (pisah ranjang) dan saat ini berada di Mediun (ikut orang tua) Demikiaan surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,apa bila dikemudian hari ada tidak benarnya kami bersedia dituntut sesui hukum yang berlaku. Malang, 9 Maret 2015 SAKSI : Yang Menyatakan 1. Budiono (………………………..)
SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan di bawah ini kami :Nama
lengkap : Mochammad Beny Setawan Tempat/Tgl. Lahir : Malang,
20-12-1987 A g a m a : Islam Jenis Kelamin : Laki-Laki Status :
Kawin Alamat : Jl. Kertopamuji 44 Malang
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa istri saya :Nama lengkap :
Zeni SetyawanUmur : 20 tahunAgama : IslamStatus : KawinAlamat : Jl.
Kertopamuji 44 Malang
Bersama ini saya menyatakan dengan sebenarnya,bahwa mulai Th.
2012 s/d Sekarang istri saya benar-benar sudah meninggalkan rumah
(pisah ranjang) dan saat ini berada di Mediun (ikut orang tua)
Demikiaan surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,apa
bila dikemudian hari ada tidak benarnya kami bersedia dituntut
sesui hukum yang berlaku.
Malang, 9 Maret 2015 SAKSI : Yang Menyatakan1. Budiono (..)2.
Iis ( .)
( Mochammad Beny Setiawan ) Mengetahui : NO. 52 /RW.03/Ktg/ III
/2015 NO./RT.01/KTG/III/2015 KETUA RW.03 KETUA RT.01 SUTRISNO.
SE
