Formulir 1

PERMOHONAN PERUBAHAN DATA IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)TAHUN 2012 KEGIATAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

(KONTRAKTOR)

Foto DirekturPT. MARUBENI RAYA ARIF HENDARDISURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :ARIF HENDARDI

A l a m a t :Kedungwringin RT : 01/ RW : 02 Kec.Patikraja Kab.Banyumas Telp. 0281-639493 PURWOKERTO

Jabatan :Direktur UtamaMenyatakan dengan sesungguhnya bahwa segala dokumen yang kami berikan adalah benar. Apabila di kemudian hari, ditemui bahwa dokumen dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dituntut di muka pengadilan atau Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi SIUJK tidak diterbitkan dan apabila sudah terlanjur kami terima bersedia dicabut. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.Purwokerto, . . . . . . . . . . . 2012Hormat Kami

PT. MARUBENI RAYA

ARIF HENDARDIDirektur Utama

PT. MARUBENI RAYA

GENERAL CONTRACTOR & SUPPLIER

JL. RAYA KEDUNGWRINGIN NO.1A Telp. 0281-639493, 6438904

P U R W O K E R T O

Mat. 6rb