SURAT PERMOHONAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami mahasiswa penerima Bidik Misi Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Budaya Universitas Trunojoyo Madura :

Nama : ……………………………………….

NIM : ……………………………………….

Prodi : ……………………………………….

Angkatan : ……………………………………….

No Judul Buku Harga Tanggal pembelian

1

2

3

4

JUMLAH

Demikian permohonan kami, atas kebijaksanaannya disampaikan terimakasih

Bangkalan, …………………… 2015

Mengetahui: Pembina Bidik Misi Fakultas: Pembantu Dekan III, (pilih salah satu)

1.Rif'ah Inayati, S.S., M.A.(Sasing) Dr. Dra. Sri Hidayati, M.Si. NIP. 19820415 200812 2 002 NIP. 19601005 200112 2 001

2.Yan Ariyani, S.Psi, M.Psi, Psi. (Psikologi) NIP. 19800113 200501 2 006

3. Dessy Trisilowaty, S.Sos., M.Si.( Ilmu Komunikasi) NIP. 19821215 200812 2 002

Catatan: 1. Bukti / bon pembelian ( Agustus – Oktober 2015) 2. Total pembelian max Rp. 250.000,-

3. Pembelian Kolektif HARUS disertai nota pembelian & Surat rekom dr dosen pengampu dengan Materai Rp. 6.000.

4. Untuk Prodi Sosiologi Pembinanya Ibu Dr. Dra. Sri Hidayati, M.Si.