DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYAUNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS ( UPTD )PUSKESMAS RAKUMPIT Palangka Raya, September 2015No : /B-16/R/IX/2015Lampiran:1 (satu) berkasPerihal:Permohonan Surat Selesai Masa Bakti Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama:dr. ADRIAN ALMAHMUDINRPTT:62.111.0001Pangkat/ Golongan:-Unit Kerja:Puskesmas RakumpitAlamat:Jl. Rakumpit Raya Kelurahan Mungku Baru Kota Palangka Raya

Dengan ini mengajukan permohonan surat selesai masa bakti dokter PTT yang akan berakhir pada tanggal 30 September 2015. Surat ini sebagai persyaratan pengurusan surat Selesai Masa Bakti dari Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah.Demikian permohonan ini saya sampaikan dan besar harapan saya dapat dikabulkan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimaksih.

Mengetahui,Kepala Puskesmas Rakumpit

YUNEDI, SKMNIP. 19750621 199603 1 003Palangka Raya, September 2015

Hormat Saya

dr. ADRIAN ALMAHMUDINRPTT. 62.111.0001

SURAT KETERANGAN SELESAI MELAKSANAKAN TUGASNomor : / B 16 / R / IX / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama: YUNEDI, SKMNIP: 19750621 199603 1 003Pangkat / Gol. Ruang: Penata Muda Tk. I, Gol. III/bJabatan:Kepala UPTD Puskesmas RakumpitUnit Kerja:UPTD Puskesmas RakumpitMenerangkan dengan sebenarnya bahwa saudara :Nama: dr. ADRIAN ALMAHMUDINIP/NRPTT: 62.111.0001Pangkat / Gol.Ruang: -Jabatan: Dokter PTTUnit Kerja: UPTD Puskesmas Rakumpit

Yang bersangkutan telah selesai melaksanakan tugas utama sebagai Dokter PTT terhadap pasien / masyarakat di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rakumpit yang berakhir pada tanggal 30 September 2015

Demikian surat Keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya , dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mungku Baru, September 2015Kepala UPTD Puskesmas Rakumpit

YUNEDI ,SKMNIP : 19760621 199603 1 003