SURAT KETERANGAN DAN PERMINTAAN TUNJANGAN KEMATIAN( SRT. KEP. KEPALA K.U.P. TGL. 15/11-1951 No.A 55-5-49/U2-26

YO SURAT EDARAN KEPALA K.U.P. TGL.29/5-1953 No.A 70-10-39/AW 53-6

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Parida Waty Lubis

Pekerjaan : PNS

Tempat tinggal / kedudukan : Jl. Kapten Koima No. 130 Padangsidimpuan

menerangkan dengan sesungguhnya dengan tidak bersyarat :

A. 1) bahwa ia kawin sah dengan (1)

yang meninggal dunia di : pada tanggal

ketika hidupnya menjabat :

2) bahwa almarhum itu mencari nafkahnya :

B. 1) bahwa pada tanggal 20 April 2012 di Rumah Sakit Haji Medan

telah meninggal dunia (1) Ruslan Abdul Gani Lubis

ketika hidupnya menjabat sebagai PNS / Guru di SMA N 2 Medan

dan tidak meninggalkan janda.

2) bahwa almarhum itu pencari nafkahnya (2) Saudara Kandung

bernama (3) Parida Waty Lubis

tinggal di (4) Jl. Kapten Koima No 130 Padangsidimpuan

Dibuat dengan sesungguhnya,

(5) Padangsidimpuan

PARIDA WATY LUBIS

V I S UM

Yang beranda tangan dibawah ini (6)

menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa (7)

dan bahwa isi surat keterangan di atas ini telah dibacakan dan dijelaskan kepada yang membuat

keterangan ini dan kemudian dibubuhi tapak jari ( tanda tangan ) didepannya.

Medan,

Diketahui : Lurah SITIREJO – ICAMAT MEDAN KOTA Kecamatan Medan Kota