SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan di bawah Ahli Waris Almarhum Koko Djoharuddin, menerangkan dengan sesunguhnya bahwa Almarhum bertempat tinggal terakhir di Jalan Gedung Arca Gg. Persatuan No. 3-B/1, Medan dan pada hari Selasa tanggal, 26 April 2016 telah meninggal dunia di Jalan Gedung Arca Gg. Persatuan No. 3-B/1, Medan.

Semasa hidupnya Almarhum menikah (1) kali dengan seorang istri bernama Asrianty, yang kini masih hidup dan dari hasil perkawinannya tersebut tidak mempunyai keturunan.

Demikian kami adalah benar-benar Ahli Waris dari Almarhum Koko Djoharuddin, dan tidak ada lagi Ahli Waris lain selain tersebut di atas. Kami bertanggung jawab atas kebenaran surat keterangan ini dan apabila surat keterangan Ahli Waris ini tidak benar kami sanggup menerima sangsi hukum dari yang berwajib.

Para Ahli Waris Tandatangan

1. Asrianty (Istri)

Saksi-saksi Tandatangan

1. Gustian

2. Wiwik Purwanti

Mengetahui dan menguatkan

KELURAHAN : CAMAT :

(Dartaswin S.Sos, S.H) (M. Ali Sipahutar S.STP, MAP)NIP. 19640130.198910.1.001. NIP. 19790317.199912.1.001.