SURAT IZIN ORANG TUA / WALI MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : __________________________

Umur : __________________________

Pekerjaan : __________________________

Alamat : __________________________

Adalah orang tua / wali murid dari siswa :

Nama : __________________________

NIS : __________________________

Jenis Kelamin : __________________________

Kelas : __________________________

Sekolah : __________________________

Dengan ini mengizinkan anak kami tersebut di atas untuk tidak mengikuti

___________________ selama _____ hari, dikarenakan ________________________.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

_______________, ______________20___ Orang Tua / Wali Murid

______________________SURAT IZIN ORANG TUA / WALI MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : __________________________

Umur : __________________________

Pekerjaan : __________________________

Alamat : __________________________

Adalah orang tua / wali murid dari siswa :

Nama : __________________________

NIS : __________________________

Jenis Kelamin : __________________________

Kelas : __________________________

Sekolah : __________________________

Dengan ini mengizinkan anak kami tersebut di atas untuk tidak mengikuti

___________________ selama _____ hari, dikarenakan ________________________.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

_______________, ______________20___ Orang Tua / Wali Murid

______________________