Naskah Lengkap

SURABAYA DTABETES UPDATE - XXlt (SDU-XXil) &SURABAYA OBESTry UPDATE - 5 (SOBU-s)

Editor :

Askandar Tjokroprawiro, Ari Sutjahjo, Agung Pranoto, Sri Murtiwi, Soebagijo Adi,Sony Wibisono, Jongky Hendro Prajitno, Hermina Novida

@2O12 Pusat Diabetes Dan Nuirisi Surabaya Departemen - SMF llmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Airlangga - RSUD. Dr. Soetomo Surabaya

208 + xiv hal

SBN 978‐ 602-95712-5-7 V/

Hak Cipta Dilindungi Undang-undangDilarang memperbanyak, mencetak, dan menerbitkan sebagian atau seluruh isibuku ini dengan cara dan bentuk apapun juga tanpa seizin penulis dan PusatDiabetes Dan Nutrisi Surabaya Departemen - SMF llmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Airlangga - RSUD. Dr. Soetomo, Surabaya

Dilerbitkan perlama kali oleh :

Pusat Diabetes Dan Nutrisi Departemen - SMF Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Airlangga - RSUD. Dr. SoetomoSurabaya, Juni 2012

SUSUNAN PANITIA

PELINDUNGProf. Or. Agung Pranoto dt MKes, SppD, K-EMD, FTNAS|M

(Dekan FK Universitas Airlangga)Dodo Anondo, dL MpH

(Direktur RSUD Dr. Soetomo)

PENASEHATProt Dr Marsetio Donosepoetro dt; SppK (A

Prot Purnomo Suryohudoyo dr, S7BK

PENGARAHProf. Dr. Askandar Tjokroprawiro dt SppD, K-EMD, FINAS|MProf. Dr. Agung Pranoto dt; MKes, SppD, K-EMD, FTNAS'M

Dr. Ari Sutjahjo da SpPD, K-EMD, FlNASIM

KETUA PANITIASri Muftiwi d, SpPD, K-EMD, FTNASLM

SEKRETARISSoebagijo Adi dti SpPD, K-EMD, nNAStM

BENDAHARASony Wbisono dt SpPD, K-EMD, F\NAS\M

SEKSI ACARA ILMIAHJongky Hendro Prajitno dt SpPD

Hermina Novida da SpPDHermawan Susanto, dr

SEKSI ACAFA / PHOTOKOLDeasy Ardiani, dr

Ni Putu Merlynda Puspita Dewi, drBenny Prasetyo, dr

Danny hawan, dr

SEKSI FEGISTRASIFarid hawanto, dr

SEKSI PERLENGKAPANHermawan Susanto, dr

Agus Pramono, drPradana Zaky R, dt

SEKSI KONSUMSI' Hermlna Novida dr SpPDAnita Bahinadani Adnan, dr

Alida Avisena; drHemyc Sosylia, dr

SEKSI PUBLIKASI & DOKUMENTASIFaried lrawanto, dr

Bambang Edi Suwito, dr

SEKSI AUDIO VISUALPurwakaning Purnomo Agung, dr

Achmad Syaiful Ludfi, dr

SEKSI KEAMANANSEKSI AKOMODASI & TRANSPORTASI

Rori lndras Puspita, drSatrio Sugiharto Machfudi, dr

1

(

Sam buta nKetua Pusat Diabetes & NutrisiRSUD Dr. Soetomo - FK Unair

Sejawat yang kami hormati,

cardiom etabolic Endo-cardiovascular syndrom e, suatu konsekuensi darimaladaptasi kardiovaskular, renal, metabolik, protrombotik, dan proinflamasiyang sekarang dinyatakan oleh American society of Endocrinology, Nationalcholesterol Education Program, dan wor/d Health organization, sebagai suatusatu disease, merupakan dampak kumulatif dari obesitas, diabetes melliius (DM),dislipidemia dan hipertensi.

Obesitas, DM, dislipidemia dan hipertensisecara kumulatif akan menimbulkanpeningkatan risiko metabolik-kardiovaskular. Sangatlah penting bagi para klinisiuntuk memahami hubungan prediktif antara risiko metabolik, DM, dan penyakitkardiovaskular, sefia mampu melakukan intervensi agresif untuk mencegah ataumemperlambat progresivitas penyakit metabolik-kardiovaskular. Untuk itulahPerkeni cabang surabaya bekerjasama dengan pusat Diabetes dan Nutrisisurabaya (PDNS), PAPDI cabang Surabaya bersama para pakar dari 12 senterDiabetes di lndonesia akan membahas penyakit dan resiko metabolik-kardiovaskular, mencari solusi dan berusaha merumuskan informasi ilmiah terkiniuntuk pencegahan dan penanganan penyakit metabolik - kardiovaskular

Para Pakar menyampaikan makalahnya antara lain dari senter-senter Medan,Padang, Palembang, Jakarta, Bandung, Jogjakarta, Solo, Semarang, Surabaya,Malang, Makassar, Bali dan Manado, serta pembicara Asing dari Australia.

Kami mengucapkan terima kasih partisipasi aktif dari Sejawat sekalian atassuksesnya acara yang penting ini dan kami berharap acara ilmiah ini akan memberimanfaat yang besar pada pengelolaan sindroma metabolik, resiko dan penyakitmetaboli k-kardiovaskular.

Ketua Panitia

DAFTAR ISI

1. obesity and Diabetes : A comprex Morecurar Mechanism

2. Kallrkrein-kinin System and Vascular Complicationin Type 2 Diabetes MeilitusProf. Dr Karel pandelaki dt Sp.pD, K-EMD, F/NASIM

g. optimizing combination Treaiment rn The Management ofType 2 DiabetesProf. Dr Darmono dt sp.pD, K-EII4D, FlNAS1M

7. The Roles of AngiotensinSoebagryo Adi da Sp.pD,

Prof. Harsinen Sanusi dt Sp.pO, K_EMD, FINAS/M

l ' Determinino the perfect rherapy for patients with rype 2 DiabetesProf. Gres Fulche4 MD ....'..'...:.....:__:.._ .:.:.. .]:::.:]:::: .. j27

９」

4. The Rationale Combination of Glimepiride and Metformin(its possibte Add_on.Therapy with Ciurgin" Insutin)prof. Dr Askandar Tjokroprawrro at ii po, K_EMD, FINAS|M.

S. The Benefiis of Vit..Bi, 86, Bg, and Bi2 in patients with T2DM(:,,:f :r r,:illT, ::_ l" p o s s i b I e C r, i Lr Ap p I i c ati o n )prof. Dr Askandar Tlokroprawiio d; S;;;,'V;M;:'1,*or,,

6. rncruding Nephropathy Diabetic from Earry Stage to end stagefor Delaying The progressivity′ω′″ Moh.も9ianゎた 妨 1こシ.′2 κat F、NASIM

Receptor Blocker in Diabetic HypertensionK-EMD, FINAS\M

3. Are All Calcium Channel Blockers (CCBs) the same ?Lercanidipine and Renopr"ta.t-i""'""",'prof. R. Moh. yogiantoro d4 sp.io, KGH, F/NASIM lo5

, 3ilrJ:1lt#:,il,tr

Diameter (sAD), waist circumference (wc) and

Are there endometabolic associations?prof. Dr. Sidartawan soegonai,'ii'ip eo, K-EMD, FACE.................... t j6

' ffiB:;:",kr,m"""lilil"Non Alcohotic Fatty Ljver Disease (NAFLD)

22

48

76

95

119

欲 轍 糀[]躙『動鋼

12 Comprehensive Dys‖ pidemia Management Reaching Treatment Goa

by Dual inhibition Therapy.

&″Oagり0′″d'ερ′2 κttMD,/「/7V4S///… …………………………………… 128

13 The E!nerging Roleof DipeptidyI Peptidase‐ 4 inhibitor

in Type 2 Diabetes Treatments

Pr●κθ″ス勧り/′a′dθ/″り0%S,′2 κNS,Fヽ ヽSIM……… …… ………… 141

1 4 The ldeal Partner to Achieve Comprehensive Clycemic Control for

Type-2 Diabetes

(Focus on Saxagllptin)

/5=二儒胤懸El[∬蜘∫ルIPっ′∂″′σl1779 2`″ ?0わ ″ ″ κ´`

16. The Role ol Testosterone on Sex Dysfunction in T2DM

. Sony Wibisono d. Sp.PD, KEMD, F\NAS|M.. ........... i 65

y/ 17 . Slafing and lntensification with Analogue lnsulin in Type 2 Dl\,4 Treatment' Prof. Dr Agung Pranoto dt M.Kes, S?.PD, K-EMD, F\NAS\M...... ......t/r,

pada Sindroma Metabolk2aり″ヮ

"′ι/77“わ 妨 シ ′2 κttD,F/A/4S=M……………………… 190

I Ю還ぎ:書r蔀;維e∬喘:拙iT Bttm Mddu

||

||

′

“

οtte‐乃 /rJ/′ο′σβゎ」ing月りわクっ(A‐FABP)padaTikus Model ObesitasDr. Koernia Swa Oetomo. dt SpB, FINACS (n Trauma ......................... .197

20 Metbrmin,Vaspin,and Cardio MetaboHc Risk‐■銀ヽふ、″ シ ″ 椛 /1/A/4筋 …… … … … … … … … … 201

1 四 The Rdttonshp d TestO"eron bvds and mcrodbummunain Type 2 DM― MetS

'Onsヽ月""Pra//r/c″ シ ′∂ ……………… … …………………… … 205

22 The use of OADs in Diabetic Patients with lmpaired Renal

Starting and Further lntensification with Analoguelnsulin in TYPe 2 DI\4 Treatment

AgungPranoto

"TH:3: tfi ',ff ,11s uil':'*"Dr. Soetomo GeneralHospital, Faculty of Medicine' Airlangga University

ABSTRACTManypatientswithtype2diabeteseventualiyneedinsulin,astheirabillty

toproduie their own insiiin from pancreatic beta cells declines progressively'

The questions remain as to when insulin therapy should be started, and which

regimen is the most appropriate. The American Diabetes Association (ADA),

in a consensus statement, has caltedfor using insulin early in the disease if lifestyle

management and monotherapy with meiformin, fail to control glucose or iflifestyle management is noi

-adequate andmetformin is contraindicated.

lnsulin is the most powerful and effective pharmacologic toolavailable to

treat diabetes. lts potential to lower plasma glucoselevels is limited only by

hypoglycemia. A's is the case with oralagent treatment, sustained near-

iirrZjry"rmia to forestall theonset and progression of long-term complications

is tne piimarytreatment goal of insulin therapy.lnsulin analogues were developed

in an attempt to overcome the problems associated with human insulin, ie slow

and prolonged absorption of meal-time insulin, and unduly shotT absorption of

basal insulin, both often rather unpredictabty, and thus leading to hyper- and

hypo-gtycaemia.Analogues have been available for use by people with diabetes

iince-tie introduction-of the first rapid-acting analogue, insulin lispro, in the mid

/990s. since then, two addition'al rapid-actinganalogues (insulin aspart and

insulin glulisine) and two long-acting analogues (insulin detemir andinsulin glargine)

have eitered the clinicalarena. Ripid-acting analogues (lispro and asparl) arealso

available in premixed insulin preparations, and other analogues are in an

advanced state ofdeveloPment.

Despite common misgivings, initiation and intensification of insulintherapy in

type 2 dirbrtr" can be ainiruea with relative ease. With themodern basal insulin

Lnatogues, initiation can be made with a once-daily iniection regimen that carries

a toi risk of hypogtycaemia and, in tlie case of detemir, minimal weight gain.

Such a regimen can'hetppatients overcome concerns about insulin therapy while

significan'ilylowering HbAtc. lt is important to recognise that type 2 diabetes

isprogresiire and-its pathophysiology means lhat prandial insulintherapy will

p'rotZOry also be needed at some point. The addition of arapid-acting rnealtime'insulin'poses

few problems in type 2 diabetesand can be given in simple fixed-

dosed regimens to recover glycaemiccontrol. lntensification of failing insulin therapy

can beachieved with BtAsp 30, dosed up to three-times daily. ln short, insulin is a

potent tool for re-establishing glycaemiccontrol as type 2 diabetes advances,

Starting and Further lntensiication with Analogue lnsulin in Type 2 DM Treatment

and fears about tolerability and complexity are largely unfounded. Therefore, itshould be embracedand used as soon as indicated - with confidence.

lnsulin treatment in Primary Hea/th chre Kolamdya surabaya has been provenit's effectiveness by reducing-HbAlc clinically and'statisticaiy significant.

Keyword: insu/in intensification, insulin analogue, aspart insulin, basal insulin,bifasik insu/in

Pendahuluan

Diabetes Mellitus (DM) tipe2 merupakan suatu penyakit progresif, yang terjadikarena penurunan fungsi sel beta pankreas dan peningkaian iesistensi insulin.Penurunan fungsi sel beta pankreas tersebut akan menyebabkan kemampuansekresi insulin semakin lama semakin menurun, sehingga akan mempercepattimbuinya komptikasi. united Kingdom prospective Danetes sruay(u xeos;melaporkan bahwa pada saat diagnosis DM tipe2 ditegakkan maka iungsi sel-beta pankreas sudah tinggal 50% dan fungsi tersebut akan terus menurun setiaptahunnya sebesar 4%. Hal tersebut membuat DM tipe2 masih tetap sebagaipenyebab utama dari kebutaan, gagal glnjal terminal, amputasi kaki non traumatik,dan salah satu penyebab utama penyakit kardiovaskuler. oleh karena itu; padaprinsipnya terapl DM adalah, pada awal diagnosis DMT2, disamping terapi polahidup, nutrisi dan latihan fisik, juga langsung diberikan obat anti diabetik oralmaupun insulin. Tujuan terapi tersebut adalah tercapainya sasaran kendali glikemikdalam waktu singkat dan mempertahankannya untuk memperlambat teiiaoinyakomplikasi.

saat ini, terapi insulin menjadi sangat penting pada DM tipe2 untuk menutupkekurangan sekresi insulin endogen, dengan harapan kendali glukosa darahmenjadi Iebih baik dan bisa mencegah terjadinya apoptosis sel-beta pankreas(mencegah laju progresivitas menurunnya fungsi sel-beta pankreas) dan mencegahatau menghambat timbulnya komptikasi. Rekomendasi ADA/EASD 2009 tentingalgoritme penatalaksaan hlperglikemi pada DM tipe2, terapi insulin sudah bolehdimulai pada step ke2 setelah gagal dengan terapi intervensi gaya hidup danmetformin, sedangkan menurut rekomendasi AACE/ACE 2009 teiapi insulin bisalangsung dimulai bila A1c > 9% yang dikombinasikan dengan obat hipoglikemioral (OHO).

Pada aigoritme yang diajukan oleh ADA-EASD tahun 2009, pengelolaan DMT2terdiri atas Tier 1 (terapi inti tervalidasi baik) dan Tier 2 (terapi terv-alidasi kurangbaik) (Gambar 1).

スTttn瞥輩14ヽF空控作建響?rT,‐αttentげ

Agung Pronoto

韓 :Alpハ.ξ

^,p.:御

2009

0■ Y■ :ヽatt,・ :

1轟1 6き ,8卜 :」時,や

| ●161foィ“

卜,+

1,sull●

Intonsま f

grlixi JilEqeii:

6,ry€ hidup

+

Mctfo.r.oin

Lta. {.ell.ct;d*cd

"〔・|_nF。、■=

;rtleitlr m iE +

: G31ts hldup +

iYlrd,qrpin +

Gambar 1. Algoritme pengelolaan DMT2 (ADA-EASD, 2009).

Terapi lnsulin Pada DM Tipe2

lnsulin merupakan salah satu obat hipoglikemi yang bisa menurunkan kadarglukosa darah yang tinggi secara efektif. Hal ini penting oleh karena dibutuhkanpenurunan glukosa darah secara cepat guna dapat mengatasi terjadinyaglukotoksisitas sehingga bermanfaat untuk mempertahankan lungsi massa selbeta pankreas. Obat hipogtikemi oral (OHO) tidak mampu bekerja untukmenurunkan kadar glukosa darah secara cepat guna mengatasi glukotoksisitas.Sebagai contoh bahwa OHO golongan sulfonilurea hanya mampu menurunkanglukosa darah puasa sebesar 60-70 mg/dl dan 41 C akan turun sekitar 1.5 -2.0%. Sedangkan insulin mampu menurunkan A.1 C > 2.5/" dan tidak ada batasan

dosis maksimal selama glukosa darah belum terkendali dengan baik.Beberapapenelitian menunjukkan bahwa perlunya intervensi secara dini secara agresii untukmenurunkan kadar glukosa darah dan terbukti bahwa dengan terapi yang intensive

selama penelitian DCCT ( Diabetes Control and Complication Trial) menunjukkanpenurunan yang bermakna risiko terjadinya nefropati dan retlnopati dibandingdengan kelompok yang mendapatkan terapi konvensional.

Flasionalisasi terapi insulin diniTerapi insulin dini pada pengelolaan DMT2 saat ini menjadi konsep yang

banyak diikuti. Alvarssan dkk (2003), menunjukkan keuntungan terapi insulin pada

control hiperglikemik. Bila dibandingkan dengan sulfonylurea, insulin memberikankontrol metabolik yang lebih baik dan lungsi sekresi insulin endogen dapatdipertahankan. Selain itu, terapi insulin juga menunjukkan preservasi sel betadengan adanya peningkatan kadar C Peptide dan angka komplikasi akibat DM

SDCJ XXrr and soBu‐ 5

Gaya h:idsp +

Stclfarfiit +

Fi.gl;t4.ort+'suliorEurea

6aya ltidsp +

starting and Further rntensificaiion with Anarogue rnsurin in Type 2 Dtul Treatment

I:: 3,"i [Ti.t ^; : ::ilF - iii: i :ft ff t,, ffi1 fl t I f ?! rffi.J,j; ; x,i:Peng.gunaan terapi.insurin dlni paoa

-ovrrz secara intensif ar --'j -'uJ,'

morbiditas dan mortaritas, "".rui

o!ng* i"o"rupu penetitian, an#;?. T.:;;a ilUKeDS 35, DECoDE (2003), otcnvtj J"n vrn den Berghe (200r7.

lndikasi terapi insulin pada DM tipe2Th e Am erican Dia b etes Association (ADA), mereko mendasikan peng gunaaninsurin segera seterah diagnosis orv oit*grxkan apabira lerapi lifestyie aanmetformin gagar untuk mengontror kadargurl darah. iuig"iiriogtobin A/aianoditetapka ADA adarah kuring aari z:Ji.-The Americai e"riiirtion of clinicilEndocrinologisrs (ooCE)

^ni rn, Aierican college or end'icrirology.(ACE),luga merekomendasikan penggunaan insurin upuirtu t"r"pi r.troinasi gagar,dengan target hemoglobin ei-a.si utu, r.urung.Pada DM tipe2 pemakaian insurin biasanya dikombinasi dengan oHo ataudisingkat dengan TKOI (terapi kombinu.iOitO insutin ,

-- --1. lndikasi primer

:

a' Menurut 'ERKENI20I

1 apabira dosis oHo hampir maksimal diserlai denganpora makan dan-pora aktivitas fisik yang sudah benar, tetapi diabetes tidakterkendali secara optimal.b' Indikasi rasionar rKor ( Tjokroprawiro 2009) adarah apabira dipenuhi :i. Rumus 2-4_g aftinya

2: bila gula darah preprandial lebih atau sama dengan 200mg/dl4: gura darah 1 jam seterah makan 1pear, franaiufli'"oin atau samadengan 400 mg/dl \r--" Frqrrvrqr/ rI

8: AiC sama atau lebih 8%ii. HOMA B <.g57o. Harga normat HOMA B : 70_1 SO% ( HOMA Bmenggambarkan fungsi sel beta pankreas).c' Pembeiian insur.in

9ap-at ."g"i"-oio"rikan jika HoMA-B < 50% danpenurunan berat badan > 1O%2. lndikasi sekunder

a. Patah tulangb. Gagal ginjal sedang_beratc. Tuberkulosis paru beratd. Sirosis hati dekompensatae. Penurunan berat badan yang drastisf. Gangren diabetik yang tioak"

"ktii -

Menurut konsensus noA/rnso zoog tentang penatalaksanaan hipergrikemi

!:::j,Y,:3'3,iii3!',:T: i:::giT:p jl m' r ai- puo; ;*p k;;; s eter ah o ag a,

' r'!up n,e, rdrrd, y,r.r,-r rerapr Gengan nutrisi ,orah raga (intervensi gaya l-,io;pjdan metformin. yano disebut'grgur;iru Jeterah tiga buran terapi A.1 c > 7%.s edan g kan r"n rr,]t.t*."nluiinct-in,., erican Association of cr inicarEndocrinorogists) & ACE (Ameri"un col"g" of Endocrinorogy), 200g terapi

Diobet* Ullo te In Cardio metaboo b *itv on d its En do cn,^,. *^

^ ^!if *::!.o

n

-md'Ireatme nt of

:

Agung Pranoto

insulin pada DM tipe2 dapat dimulai setelah gagal dengan 2-3 macam kombinasi

6Ho ui* J"p"t langsung dimulai bila A'1c >9%

insulin Analog

〕ula darah baSal)

Berdasarkan Cara kerianya insunl analog diklasllkaSikan:

・ Kerlifittr∫il増 f:|よ∫:fil::詰

C°noh:ふsttn aspan(NovoraⅢ d R l,

。 hs山n kena panlang(bng aCthω :[乱 ::ili鷲::電 ldde雨了(bVe雨 rRう

°臓苦」:躙[緞胃冒[艦:1樹fmttF鴨譜::緞ざ:T:早畠:

insu‖ n hspr0 25)

insulin Prandial AsPart(Novorapid

itti暢}器響il響模

sDυ n」Iand sOBU 5^ | う0 つイ r ^0つ nlク

Sta ng and F! herlnleisiicalioi wilhAnaloguelnsulinin Type2Dlv{Treatmenl

tinggi sedangkan absorpsi makaftan dari usus hampir selesal dampaknya akanmenyebabkan hipoglikemi postprandial.

lnsulin analog aspart merupakan human insulin analog, dimana asam aminoproline pada molekul insulin rantai cabang posisi 828 diganti dengan asamaspariai. Penggantian asam amino ini akan berdampak mempercepat perubahanbentuk hexamer kebentuk dimer dan monomer sehingga absorpsi dari jaringansubkutan (tempat injeksi) akan lebih cepat. Apabila !nsulin Aspart diinjeksikanlangsung sesaat sebelum makan dan akan didapatkan penurunan gula darahpostprandial secara bermakna dibandingkan dengan reguler human insulin. Padastudi preklinik maupun klinik menunjukkan bahwa kecepalan absorpsi insulinaspart dua kali lebih cepal dibanding dengan reguler human insulin danmempunyai lama kerja (duration of action) yang lebih pendek sehingga akanmenurunkan risiko hipoglikemi postprandial. Dengan diperkenalkannya humaninsulin analog maka reguler human insulin sudah tidak ideal lagi untukmengendalikan glukosa darah postprandial serta risiko hipoglikemi. Keuntunganyang lain dari insulin analog adalah cara pemberiannya lebih lleksibel dapatdiberikan 15 menit sebelum makan atau sesaal sebelum makan. Dalam consensusstatement MCE/ACE 20og sudah tidak merekomendasikan lagi pemakaian regulerhuman insulin sebagai insulin prandial. Novorapid suatu rapid acting insulin selainsebagai insulin prandial bisa digunakan untuk insulin koreksi baik koreksi secaraintravena maupun secara sub'kutan.

lnsulin Basal Detemir (Levemir R/)

Merupakan insulin analog basal yang long-acling, perbedaan dengan humaninsulin adalah asam amino threonine pada molekul insulin posisi 830 dihilangkandan penambahan asam lemak C-14 (asam myrlstic) pada asam amino lysinepada posisi 829. Modifikasi ini akan menyebabkan absorpsi detemir ditempatinjeksi lebih lambal untuk masuk kedalam peredaran darah, dengan profile yangrelatif mendatar tanpa puncak dan Iama kerja sampai 24 jam. Lama kerja yangpanjang ini melalui dua mekanisme yaitu kombinasi antara stabilisasi hexamerpada tempat injeksi dan retensi melalui ikatan atbumin yang bersifat reversiblepada depot tempat injeksi dan didalam sirkulasi. l\4odiiikasl dengan penambahanasam Iemak menyebabkan insulin delemir absorpsinya tidak banyak mengalamivariasi dalam satu individu dan tidak seperti insulin basal yang lain. Kondisi ini

mempunyai dampak menurunnya risiko hipoglikemi dan menurunnya risikopeningkatan berat badan.

Keterbatasan insulin basal yang konvensional seperti NPH mempunyai profilefarmakodinamik yang kurang baik karena tidak bisa menyerupai fisiologi sekresiinsulin normal, Setelah diinjeksikan secara subkutan NPH mulai bekerja setelah2-4 jam dan mencapai puncak sekiiar 4-10 jam dengan lama kerja antara 12-18jam. Selain itu absorpsinya bervariasi bahkan dalam saiu individu. Sebagai dampakklinis dari kondisi ini akan meningkatkan risiko hipoglikemi dibandingkan denganinsulin basal detemir Dengan lama kerja kurang dari 24 jam. kondisi ini seringmeryebabkan hiperglikemi pada pagi hari.Alasan inilah yang menyebabkan

Dioberes Update h, C6r1ia- mebbolic Ppbeition o,.1d Trcannent ofObairy ond its End.iadioretobort Conegueh@slcholensat in Preuentid ond InnoMELe Monosenenr) ii7

A"ng Pran。 :。

kё luarnya cOnsensus statement AACEIACE 2009 yang tldak merOkomendaslkan

lagi pemakalan NPH sebagalinsuhn basal

Beberapa penelitian yang imembuktikan bahヽva detemir lebih unggul dalam

menurunkan Al C, riSikO hipoglikemi mayor maupun nokturnal dan risiko

:8Pr38」:%]‖:認卵島:i]!評苦鶴Fengan hsttn NPH adJahdeh BatteyDlll tipel dengan regimen basal bolus

冊1肥謡1ま需潔緊榔:艦醐鄭豊椰電轍稽罫Al Cくア%lanpa komp‖ kasi h pogHkemi

鰍 W洋品 串Ψ詭将亀紺 翻 轟 爛 働 鼠|46%lebih rendah pada insu‖ n detemir

i3:鷺 ::計甜霊1脂凱『皐糀周pOk daettr adJah■ 7kg dan pada

)

PhHis TS hikなもA et al,2006 melakuk

terkontrol denoan> l macam OAD I

腱 Fttk詐:棚 燎4陶載馴

l鰈鮒欄憫鼈門 (pく 0001)

lnsu‖ n bifasik(BIAsp 30/Novomix R/)

alilljlli[]I[17む

‖I][li[llil![l「 11爆1]linilttζfi

ll辞毛]』i量:li職驚狙d獣8,I訛ぶ:ξζL品]‖::古 糊:『

cara Memulal Terapi:nsulin Pada DM Tipe2

Pada DM ipe2誂● rsum pad]欄Tlfy轟lιl;::8Ъ聞冊 欄 Im

剛計品11町出瑠察♂稚rⅢ ゅ品bm.。 HO tt h釧嗜

SDυつ0■ and SOBυ‐5

Starting and Further lntensification with Analogue lnsulin in Type 2 DIV Treatment

Kriteria insulin basal yang ideal adalah

. insulin yang mempunyai profil menyerupai sekresi insulin basal olehpankreas

o peakless tidak ada puncak kerja. bekerja selama 24 jam. risiko hipoglikemi nokturnal rendahr pemberiannya sekali sehari sehingga pasien merasa lebih nyaman. pola absorpsinya dari tempat injeksi bisa terprediksi

The lBasat7BasaI Pi●5 Stratetty For T2DIA

St翠へSe intenSifica預 會幾of trむ 裁ment,oF co幸 懸nolty OF cctttrOt

**t*.4&wrqa**,4\ s. ?*#t*8e x*** i')*

Gambar 2. Saat memulai terapi insulin basal

StaFting r`噂 i鶴ens

PFentiX insulin

OD o1 3D

(Diabetes Metab Res Rev,2007)

:hねnS滅機場藤騨 議e奮筑:

PremixBD or TD

Basal二♭olustherttpy

Gambar3.Srarrlipg′ ρσ//7tenSifcarli9/71“ υ″n「/73rapiettDiabetes Metab Res ReⅥ 20071

Dio溌燃 Updaた In Cadο ―matabO″cFttυ enttο n and■2attentor

3asa:insuliln+

OADsヽ ｙ競〆 司

、

Attng PЮ nοlo

Cara Menentukan DosiS Awal inSulin Basal

Menurut pedoman yang disusun Oleh Askandar TlokropraWiro(2003-2011)

TK01

Sebagai contoh rumus sepeiiga(1/3)・l醐菖計藍i輔

diteruskan

insulin Basal PluS dan BaSal Bolus

Pada kOndisi d mana target 91ukOSC

ぐハrイ VY″^ぃ

″くイЭRrル 5

Starting and Further lntensification withAnalogue lnsulin in Type 2 D[1 Treatment

makrovaskuler berhubungan dengan postmeal hyperglycemia dimana puncak(peakprandial) umumnya terjadi pada 1 jam setelah makan. Dosis insulin prandial(Novorapid) dinaikkan bila glukosa 1 jam postprandial masih belum mencapaitarget (target peakprandial < 180 mg/dl). Yang perlu diingat adalah setiap akanmelakukan perubahan dosis obat, harus dipdstikan dulu bahwa intervensi gayahidup sudah dilaksanakan dengan benar.

lnsulin Bifasik AspartatPasien yang membutuhkan terapr insulin yang lebih intensii pada dasarnya

dapat dikelompokkan menjadi dua kategori: 1) pasien yang menggunakan terapiinsulin basal tetapi tidak bisa mempertahankan kontrol glikemik, dan 2) pasienyang menggunakan BlAsp 30 sekali sehari atau dua'kali sehari tetapi gagal untukmempertahankan kontrol glikemik yang memadai.

Memulai terapi insulin dengan BlAsp 30 dosis tunggal juga merupakanstrategi yang berhasil untuk meningkatkan kontrol glikemik pada pasien dengandiabetes tipe 2 yang gagal pada terapi oral (11,25-27). Namun, seperti yangditunjukkan dalam studi 1-2-3 (12), BlAsp 30 dosis tunggal umumnya sulit untukmencapai target HbAl c <7,0"/", namun angka keberhasilannya meningkat biladitingkatkan menjadi dua kali atau tiga kali sehari.

tulengganti insulin basal menjadi BlAsp 30 BID

Gambar 4. merupakan sebuah algoritma untuk mengubah terapi insu.lin insulinbasal menjaditerapi BlAsp30 dosis terbagi 2.Apabila dengan terapi insulin basalHbAlc masih lebih tinggi dari 8,0%, terapi harus diubah menjadi terapi denganinsulin BlAsp 30 dua kali sehari. Jika HbAlc antara 7,0'/" dan 8,0%, ietapi guladarah puasa dalam kisaran normal (4-6 mmol / l), mungkin disebabkan guladarah post prandial yang belum optimal, maka terapi harus diganti denganmenggunakan BlAsp 30 BlD. Namun, jika HbAlc adalah antara 7,O% dan 8,0%,dan FPG lebih tinggi dari 6 mmol / l, dosis insulin basal dapat dititrasi lebih lanjutsampai pasien mencapai FPG di bawah 6 mmol / l. Apabila terjadi hipoglikemiberulang atau dosis harian mencapai 0,5 U / kg (insulin unit per kg berat badan),dapat dipertimbangkan untuk mengganti insulin basal dengan BlAsp 30 BlD.

Diobetes U fiate ln Cardio- metabolic Preuention and. Tieotment ofOb*itv and iE Endoqrdiomeabolic Corequen@

Agung Pranoto

lntensifikasi BlAsp 30: penyesuaian dosis

Gambar 5. adalah algoritma untuk mengintensi{kan terapi insulin BlAsp 30 .

Jika pasien menerima BlAsp30 dosis tunggal atau dua kali sehari mempunyaigula darah puasa dalam kisaran normal (4-6mmol / l), teiapi memiliki HbAlcyang lebih tinggi dari 7,0o/", munlkin disebabkan karena gula darah prandialyang belum optimal. Untuk itu, terapi harus diintensifkan menjadi dua kali atautiga kali sehari. Namun, jika gula darah puasa lebih tinggi dari 6 mmol / l, dosisBlAsp 30 (OD atau BID) harus dititrasi sampai pasien mencapai kadar gula darahpuasa di bawah 6 mmol / l. Apabila pada saat penyesuaian dosis terjadihipoglikemia maka terapi insulin BlAsp 30 harus ditingkatkan dosisnya menjadidua atau tiga kali sehari (ditambah satu kali injeksi).

Gambar 5.adalah a19oritma untuk mengintensifkan terapi insulin BIAsp 30

0nt」 Clin Pract,2009)

SDUつOJr and soBU-5

trlsuttn oD or Si

3v降れto 8tメ毬,30810

FPC>ぶ 難鵜騨

舒PCン 1ヽ0難

`ゾ

dじ

btta′ :邁感わ楊

a輌職oィe

夢PC● 6隷鍛勝1

くFPC■ 11● 攀ヴdを

Gambar 4. Algoritma untuk mengubah terapi insulin insulin basal meniaditerapi BlAsp3O dosis terbagi (lnt J Clin Pract, 2009)

81As,30.00(pre d:nne嗜 o「 BIIAs,30310

F総…

pFe轟 0●r ttGン 6資V動靭ピ1

(幸 毒舞 づ珍FF(i erdlst Pts dasner B&: ' rylmoltl

{73*i 16 rntrd!}

:ィ凛,3'メ餞孵130ゆ00ィ 望"0■

●縫 ●}をす,FF奪

“

転ガ∝夕鍮轟麟幾0■ 奪金く6銅購崎麒濃(110熱φ韓

第難A,。 ■7"0%

ζtt hy,09ν解 織:象

∝ cta撼

SW減 Oh t● Bl^sp 3● 31'Or TぶD

Sla(ing and Further lntensification with Analogue lnsulin in Type 2 DM Treatment

Preliminary Report Insulin Treatment in primary Health CarePenelitian The Diabcare lndonesia di tahun 200g yang dilakukan dirumah

sakit perawatan sekunder dan tersier menunjukkan rata-rata durasi diabetes dari8,6 tahun dan rata-rata penggunaan insulin adalah 2,9 tahun. penelitian ini jugamenunjukkan bahwa nilai A]c rata-rata adalah 9,16% +1,99 dan rata-rata Guladarah puasa adalah'143,6 mg / dl. Data ini menunjukkan bahwa berdasarkankriteria dari ADA, 67% penderita tidak tepat sasaranuntuk target Al c-nya.

Pranoto dkk di tahun 20j2, melakukan penelitian penggunaan insulinPuskesmas yang tersebar di seluruh kota surabaya. studi ini merupakan auditevaluasi pelaksanaan inisiasi insulin pada pasien diabetes pada pusat kesehatanprimer yang dilaksanakan 10 Puskesmas di wilayah kota surabaya dengan tujuanUntuk mengevaluasi keamanan, efikasi, dan kemudahan dalam pelaksanaan inisiasiterapi insulin pada pasien diabetes di pusat kesehatan primer. penelitianberlangsung selama 12 minggu, insulin yang digunakan adalah lnsulin asparl,Biphasic insulin aspart, dan lnsulin detemir yang akan diresepkan oleh dokterdalam praktek rutin.sebagai kriteria responden adalah penderita DM yang belumpernah menjalani terapi Insulin, termasuk pasien baru dengan HbAlc >g,o%,tidak memerlukan rujukan ke pusat layanan kesehatan sekunder dan menyetujuiuntuk menjalani terapi insulin. Dari data awal 99 responden yang didapat, rata-rata responden sudah menderita DM selama 6,3g -f 5,3g tahun, dan rata-ratapara responden sudah memakai oAD selama 6,0'1 + s,2j tahun. Dari datapemeriksaan 41 c rata-rata sebesar: i 1,06 + z,o3 %, rata-rata gula darah puasasebesar: 209+ 81 ,62 mg/dL, rata-rata gula darah 2 jam setelah makan: 3'j3 -f112,32 mg/dL. Data ini menunjukkan bahwa penatalaksanaan penderita Diabe-tes di tingkat Puskesmas masih jauh dari apa yang seharusnya dicapai.

Setelah dilakukan intervensi terapi insulin selama 12 minggu, didapatkanhasil penurunan rata-rata gula darah puasa sebesar:56,93 + g4,6g mg/dL;penurunan kadar 2 jam setelah makan sebesar: g2,zg-+ 11a,gg mg/dl, kadarHbAlc. mengalami penurunan sebesar 2,65 -r 2,2 7", dan secara statistikpenurunan ini sangat bermakna (p<0,001). pada kelompok yang menggunakaninsulin basal bolus, di dapatkan penurunan GDp sebesar: 4g t 4g,35 mg/dL,penurunan 2 JPP -7 -r 54,5 7" dan penurunan Hb A1 c sebesar i,4 -r 2,2 %,pada kelompok Basal Plus didapatkan rata-raia penurunan GDp: 53,57 mg/dl, 2JPP: 1 17,78 mgld- dan rata-rata penurunan HbAl c: 1,87 %. pada kelompokinsulin Basal didapatkan data rata-rata penurunan GDp sebesar: 59,5 mgldL, 2JPP: 1 17,78 % dan penurunan Hb 41 c sebesar z,gl % sedangkan untuk kelompokinsulin premix, rata-rata penurunan GDp sebesar: 125 mg/dL, 2 Jpp: 311,5mg/dL dan penurunan Hb 41c sebesar 4,zs %. Dalam penelitian ini terlihat juglbahwa dengan efek terapi insulin pada penurunan gula darah puasa , 2 jam setelihmakan dan HbAlc yang sangat bermakna, hanya 6,1% dari populasi yangmengalami kejadian hipoglikemi. Hanya naik sebesar 1% (5,1%) dibandingkansaat mereka menggunakan terapi OAD.

Diabetes Update In Cordiometabolic Pre u ention and Treotment ofO besity and its Endoardiometabo lic Consequencsl(-L-il----. i^ o--.,a-!^- ^-r r---..-r

●

∞

，

。

」”」〓一一¨¨

ｒ一卜‥，一一・■・ヽ■■■■一〓■―〓一

・一■―一・一一

勁

`2501

Agung Pranoto

Grafik.1. Perbandingan kadar GD2JPP antar

kelompok terapi sebelum dan sesudah

pemberian insulin

Grafik.2. Perbandingan kadar GDP antarkelornpok terapi sebelum dan

sesudah pemberian insulin

Graiik.3. Perbandingan kadar HbAl c sebelumdan sesudah Pemberian insulin

Acknowledgement:Ucapan terimakasih dan penghargaan yang setinggi tingginya saya sampaikan

pada dr Jongky Hendro Prajitno dan dr Hermina Novida yang terlibai langsungpada penelitian dengan topik Penggunaan lnsulin di PuskesmasKotamadyaSurabaya, dukungan Pusat Diabetes Nutrisi Surabaya dibawah kepemimpinanprof DR Dr Askandar Tiokroprawiro sp.PD, K-EMD, FINASIM, dukungan ketuaDivisi Endokrin-Metabolik: DR Dr Ari Sutjahjo, Sp.PD, K-EMD' Dukungan DR Dr

Anang Endaryanto, SpA (K) selaku ketua LPPM Fakultas Kedokteran Universitas

Airlangga Surabaya, dukungan dr Esty Martiana Rachmie selaku lbu Kepala Dinas

Kesehatan Kotamadya Surabaya, dan dokter-dokter Puskesmas yang terlibatdalam penelitian ini antara lain dr Rachmat T, dr Rr Henny Yuniarti, dr AmaliaPuspasari, dr Listiawati Pitna, dr Anna Ujihandayani, dr Ratnaika, dr Purdianti, drLusiana A, dr Erna Mindarti, dr Tanti Melania, dr Yenni Ludiandriini, dr Larasati, dr

ArdianiVica D, dr Dian Kusumawati, dr Tienne, dr Nur Jamila, dr I Gede Made

Otton, dr lrene LB dr Aulia S, dan dr Fadillah.'Ucapan terimakasih untuk dr MAtoillah lsfandiari, MKes yang melakukan analisis pada penelitian ini. Penghargaansetinggi tingginya pada PT Novo Nordisk Indonesia yang membiayai penelitian

ini.

SDU XXrr and soBU 5

Starting and Further Intensification with Analogue lnsulin in Type 2 DM Treatment

Ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggitingginya pada dr CahyoWibisono Nugroho yang membantu dalam penulisan naskah ini.

Daltar Pustaka

1. Askandar Tjokroprawiro (2011). Practical Formulas of lnsulin Use in Daily Practice (

Clinical Experiences: Focus on Novorapid, Novomix, Levemir). Workshop on lnsulin in

Clinical Daily Practice. Surabaya Metabolic Syndrome Update-7, Mecarsu-7,S0BU-2

2. Bartley PC, BogoevM,Larsen J, Philotheous A (2008). Long-term efficacy and safety ofinsulin detemir compaired to Neutral Protamine Hagedorn insulin in patients with typeldiabetes using a treat-to-target basal-bolus regimen with insulin aspart at meal: a 2-year,randomized, controlled trial.Diabetc Medicine 25:442-449

3. Boili GB, Marchi RD, Park GD, Pramming S, Koivisto VA (1999). lnsulin analogues and

their poiential in the management of diabetes mellitus. Diabetologia 42'.1151-1167

4. Brunton SA (2008). Clinical Reviews. The Changing Shape of Type2 Diabetes CME. htto://www. medscape. co m/viewarticle/S75997_'1

5. Bailey CJ, Prato SD, Eddy D, Zinman B (2005).Earlier intervention in type2 diabetes: thecase {or achieving early and sustained glycaemic control. lnt J Clin Pract 59:1309-1316

6. BebakarWMW, Chow CC, Kadir KA, Suwanwalaikorn S, Vaz JA,Bechh 0M (2007). Addingbiphasic insulin aspart 30 once or twice daily is more efficacious than optimizing oralantidiabetic featrnent in patents witr type 2 diabetes. Diabetes,0besity and Metabolism 9:724-732

7. Boehm B0, Julius A, Brondsted L, Home PD(2004). Long-term efficacy and safety ofbiphasic insulin aspart in patients with type 2 diabetes. European Journal of lnternalMedicine 15:L 496-502.

B. Chen JW, Lauritzen,Bojesen A, Christiansen (2008). Multiple mealtime administration ofbiphasic inslin asaspart 30 versus traditional basal-bolus human insulin treatment inpatients with typel diabetes.Diabetes obesity and Metabolism 8: 682-689

L Chen JW, Lauritzen,, Christiansen JJ, Jensen LH, Clausen WH0,Christiansen JS (2004).Pharmakcokinetic profiles of biphasic insulin aspart 30/70 and 70/30 in patients with type

I diabetes: a randomized double-blinded crossover study.Diabetes Medicine 22:237-277

10. Dreyer M,Prager R,Robinson E, Busch K, Ellis G, Souhami E, Leendert RV (2005). Efficacy

and Safety of lnsulin Glulisine in Patients with Typel Diabetes. Horm Metab Res 37: 702-707

11. Garber AJ, Wahlen J, WahlT,Bressler f Allen E, Jain R (2006). Attainment of glycaemicgoals in type 2 diabetes with oncetwice-, or thrice-daily dosing with biphasic insulinaspart 70/30 ( The 1-2-3 study). Diabetes Obesity and Metabolism 8:58-66

12. Hermansen K, Colombo M, Storgaard H, 0stergaard A, Kolendorf K,Madsbad S (2002).lmproved

Postprandial Glycaemic Control With Biphasic lnsulin Aspart Relative to Biphasic Insulin lisproand Biphasic Human lnsulin in Patients With Type 2 Diabetes.Diabetes Care 25:883-888

D:?be.tF U|:Yk,Catdio- metabolic Preoenion andTreabnent of

一一

．一

．

一一．一．

一一一

・一

一

．一一．一一

一

一　

一　

・

・

・

一　

　

・一

　

・

Agung Pranoす o

・‖錦嘱淵鰐「誂f驚[::肥:臨i胴i思蹴兆TW° rld帥「OTは 0

`‖蠍ぷ輔ギ1峰弊朦珊撒∫熙i榊鱗機i脚蝸

:榊椰購)卜li#il鰭I暴善槻蹴比i;税器謂n鮒1,4‐ 258

16.」aMnen「rr Oool)COmbnatlon herattes Wm ms鰤n m wpe2 dabetes.勧 abetes Cae 24758-766

7枢柵 f誦脚まlttlふ悧lf叩淵瀧li穏ぷIWm需鴻li

■古胤lR‐鵬ょ謂淵鵬lil蒜tW%躙TT;;8'i::淵 lTPttn

t榊{∬1権IW職]脚灘麟勘‰酬1%Ⅷ

及254-259

20 Ko市 iStO VA(1993)lnsdin Therapy in Type2 DiabeteS Dね

betes Care 1 6,Supp1 3:29‐39

午輻 鸞Ittlttlim脚

柵勲‖撫iabetes Care 3211-11

2嶽∬輔鷺撮Ⅷ鸞‖珊鸞

DiabeteS).DiabetO109ia.15 August 20081■血」mュJo Oral Comblnalon

23単懲:島跳き謂l淵』 η Med 22045}4582靱

‖朧i‖ ‖鰍漁1ぽ胤i

Bruce,Garber A(2005)lnitiatlng

%・

l11‖l旱総鵠ih鶴| 卜2“

26.li‖

蠅:1111‖1鸞1)i}麒 il11]‖1]』∬i昂ょ|II:itFサ:1範i)

SDU''31 and SOBU‐ 5

００

Starting and Further lntensiiication with Analogue lnsulin in Type 2 Dlvl Treatment

Rodbard HW, jellinger PS,Davidson JA, EinhornD,GarberAJ,HandelsmanyHorton ES,LebovitzH, LevyfMoghissi ES, Swartz ss (2009). Statement by an American Associationof clinical EndocrinologisflAmerican college of Endocrinilogy consensus panel on Type2Diabetes Mellitus:An Algorithm for Gtycemic control. Endocrine practice t5 (6): 540-558

standl E, Schnell 0 (2008). lnsulin as a First- Line Therapy in Type2 Diabetes. Should theuse o{ sulfonylureas be halted.Diabetes Care 3j;Suppl2: S'136-5l39

Schmoelzer l, de campo A, Press H, stelzl H, Dittrich B 0etil K, wascher TC (2005).Biphasic Insulin Aspart compared to Biphasic Human lnsulin Reduces postprandialHyperlipidemia rn Patients with rype2 Diabetes.Exp Endocrinol Diabetes.113: 176-tg1

shestakova M, sharma SK, Almustafa M, Min KW, Ayad N, Azar sr,Danciulescu,KhutsoaneD, Guler S (2007). Transferring type 2 diabetes patients with uncontrolled glycemia frombiphasic human insulin to biphasic insulin aspart 30: experiences from pRESENT

study.Current Medical Research and Opinion 23:3209-32i4

31. The Case for Earlier lnsulin Use in Type 2 Diabetes. WWW.practicinoclinicians.com

32. soewondo B suastika K, Pranoto A, soeatmadji DW, Tjokroprawiro A. The Diabcare Asia2008 Study - 0utcomes on Control and Complications of Type 2 Diabetic Patients inlndonesia. Med J Indones 2010',19'.235-44)

33. Pranoto A, Novida H, Prayitno JH, Tlokroprawiro A (2012). Preliminary report of lnsulintreatment in Primary Health Center Kotamadya Surabaya.

Diabetes Updote ln Cordio- metobolic Preoenhon an d Treofrnent olObaity ond its Endoardiome.tabolic Conequences