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Diabetes Post-Graduate Course &Puerto Rican Endocrinology and Diabetes Society Meeting
Friday, April 22 to Sunday, April 24, 2016Ponce Hilton Hotel, Ponce, PR
Friday, April 22
Moderator: Dr. Ángel L. Comulada Rivera
4:00-7:00 PM Registration
5:00-5:10 PM Welcome Dr. Ángel L. Comulada Rivera
5:10-6:05 PM Case discussion #1 Endocrinology Training Program
6:05-7:00 PM Case discussion #2 Endocrinology Training Program
7:00-12:00 AM Exhibit Opening Cocktail and Dinner
Saturday,April 23
Moderator: Dr. Luis Raúl Ruiz
7:00-8:00 AM Breakfast Exhibits
8:00-8:40 AM Thyroid Nodules Dr. Francis P. Baco
8:40-9:20 AM Thyroid Cancer Dr. Vilma Rabell Vilches
9:20-10:00 AM Surgical Management of the Patient with Thyroid Cancer Dr. Héctor M. Santini Olivieri
10:00-10:15 AM Questions and Answers All Speakers
10:15-11:00 AM Coffee Break Exhibits
11:00–11:40 AM Critical Review of the Endocrine Society Guideline on Adrenal Insufficiency Dr. Michel Mangual García
11:40-12:20 PM Transitioning from Pediatric to Adult Endocrinologist Dr. Carlos Leyva Jordán
12:20-12:45 PM Questions and Answers All Speakers
12:45 PM Lunch Exhibits
Sunday, April 24
Moderator: Dr. Myriam Allende
7:30 - 8:30 AM Breakfast Exhibits
8:30 - 9:10 AM Harmonizing the ADA, AACE and other Guidelines in the Treatment of the Patient with Diabetes Mellitus Dr. Ángel L. Comulada Rivera
9:10 - 9:50 AM Challenges to Optimal Therapy: Selecting the Right Anti-Glycemic Dr. Jorge De Jesús Miranda
Agent
9:50-10:00 AM Questions and Answers All Speakers
9:40am Coffee Break Exhibits
10:45-11:25 AM The Patient with Diabetes and Neuropathy: Differential, Evaluation and Treatment Dr. Carlos Luciano
11:25-12:05 PM The Patient with Diabetes and Nephropathy: Differential, Evaluation and Treatment Dr. Angel Rivera Santos
12:05-12:45 PM Management of the Cardiovascular Risks of the Patient with Diabetes Dr. José García Mateo
12:45-1:15 PM Questions and Answers All Speakers
1:15 PM Lunch
Agenda
Credit Designation
The Ponce School of Medicine has been requested to provide a maximum of 10 AMA PRA Category 1 Credit(s)TM for this activity. Physicians should only claim credit commensurate with the extent of their participation in the activity. Ponce School of Medicine will submit for accreditation this activity to the Puerto Rico Office of Regulation and Certification of Health Professionals for 10 Credits subject to approval.
Disclosure PolicyThe faculty, committee members, and staff involved in planning this CME activity are required to disclose to learners any relevant financial relationship(s) that have occurred with any commercial interest(s) who products or services are discussed in the CME content. Such relationships are defined by remuneration in any amount from the commercial interest(s) in the form of grants; research support; consulting fees; salary; ownership interest; honoraria or other payments for participation in speakers’ bureaus, advisory boards, or boards of directors; or other financial benefits. The intent of this disclosure is not to prevent faculty with relevant financial relationship from planning or delivery of content, but rather to provide learners with information that allows them to make their own judgments. It remains for learners to determine whether financial interests or relationships may influence the educational activity with regard to exposition or conclusion. The Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología has reviewed all disclosures and resolved or managed all identified conflicts of interest, as applicable.
For information & registration: Tel. (787) 646-0780
All registrations are conditioned to availability. Registrations without payment will not be processed.
Registration Fees: Before April 8 April 8 or later
SPED Member with membership up-to-date No charge No charge
MD or OD (one, two or three days participation)Scientific sessions, meals, snacks, and CME Certificate.
$30.00 $45.00
Diabetes Educators, Dietitian, Pharmacists or RNScientific sessions, meals and snacks. Participation- CME Certificate will be provided
$30.00 $45.00
Endocrinology Fellow or Internal Medicine or Pediatric Resident.In a PR ACGME accredited program with proof supplied at registration.
No Charge $30.00
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Entrevista al Dr. Ángel Comulada:Es importante trabajar en equipo y enfatizar en la prevención
¿Cuáles son las prioridades de SPED?En SPED tenemos la misión de promover la excelen-cia en nuestra especialidad. Esto lo hacemos ayudando a promover tanto la educación a los profesionales de la salud y a la población en general, así como la investi-gación clínica y el profesionalismo en la práctica médi-ca. Es importante tener presente que la mayoría de las condiciones crónicas que afectan a nuestra población se relacionan con la endocrinología. Los miembros de SPED somos muy unidos y eso ayuda a llevar un men-saje claro.
¿Hay suficientes endoc inólogos en Puerto Rico?Hay alrededor de 100 endocrinólogos en actividad. Debido a la alta prevalencia de diabetes y prediabe-tes, estimamos que en la isla hay un especialista por 10 mil personas. Esto no daría tiempo ni siquiera para una evaluación comprensiva al año para cada uno de los pacientes con diabetes o prediabetes, y eso que en esa ecuación no estaríamos incluyendo a quienes tie-nen problemas de tiroides, de adrenales, de gónadas, de pituitaria, de osteoporosis o de obesidad. Defin -tivamente no damos abasto. Además, algunos se van retirando por edad; aunque, por suerte son muy pocos los endocrinólogos que se van de la isla. Por otro lado, ahora cada año se gradúan 4 especialistas, pero lo ideal sería tener 6 o 7 nuevos al año para mantener un equi-librio. La realidad es que es un problema nacional pues en los Estados Unidos ocurre algo semejante. Nues-tra asociación, SPED, decidió hace 2 años apoyar con fondos propios para financiar el entrenamiento de 2 especialistas y esperamos poder seguir haciéndolo.
¿Realizan actividades educativas a los médicos?Es importante promover la educación médica. En la mayoría de nuestras actividades buscamos interactuar con los demás médicos al compartir la información que manejamos y ayudar a resolver dudas. Promovemos la educación para que se mejore la calidad del servicio para el beneficio final de todos los pacientes. Las en-fermedades crónicas requieren que estemos bien pre-parados, entrenados e informados sobre las mejores alternativas terapéuticas para lograr un manejo óptimo del problema y, sobre todo, para prevenir el desarrollo de estas enfermedades.
¿Cuáles son los avances importantes en diabetes?Cuando yo hice mi entrenamiento, para los pacientes con diabetes sólo había insulina y sulfonilúrea, hoy hay 12 tipos diferentes de medicamentos. Este avance re-quiere, a su vez, nuestra preparación óptima para poder utilizarlos adecuadamente según cada caso.
¿Y en el tratamiento de enfermedades tiroideas?Los problemas más comunes de la función tiroidea ya tienen sus opciones de diagnóstico y tratamiento bien establecidas. En los casos de cáncer de tiroides, el apo-yo de la tecnología ha permitido contribuir con los es-tudios de imágenes y de patología para lograr diagnós-ticos más precisos y mejorar aún más las posibilidades de tratamiento para disminuir la mortalidad.
¿Cuáles son las principales necesidades o priorida-des endocrinológicas en Puerto Rico?En SPED estamos tratando de colaborar coordinan-
El Dr. Ángel Comulada, actual Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED), nos recibió en la oficina donde dirige el programa “Salud a tu Alcance” del Municipio de Bayamón. Nos comenta con orgullo que en este programa ya se ha entrenado a miles de residentes de Bayamón sobre aspectos necesarios para mejorar la calidad de vida y sobre todo para conocer y enseñar a disminuir los factores de riesgo que pueden llevar al desarrollo de enfermedades crónicas como la diabetes, entre otras.
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do con el Departamento de Salud, con las asegurado-ras y con otros profesionales de salud para desarrollar programas de educación y manejo de las diferentes condiciones crónicas. Eso es vital y requiere que tra-bajemos con el mismo objetivo como un gran equipo multidisciplinario. Buscamos comprometer también a los educadores de salud, al personal de enfermería, de terapias respiratorias y a los nutricionistas. También debemos coordinar entre los médicos para evitar opi-niones divergentes que puedan confundir al paciente. Esto lo vemos, por ejemplo, en problemas de presión arterial, que los puede manejar bien el endocrinólogo, el cardiólogo o el nefrólogo. Indudablemente, es mejor si esto se realiza en forma coordinada.
¿Cómo fomentar el trabajo en equipo?El equipo multidisciplinario debe tener buena comu-nicación, manejando la información en forma conjunta utilizando los adelantos tecnológicos. Así, por ejemplo, en un problema de hipotiroidismo debemos aprender que nuestra labor, la del endocrinólogo, no debe ser la de ver al paciente solo para darle una receta para re-novar el medicamento. Nuestra meta debe ser apoyar para que haya más personas que puedan resolver este tipo de asunto. En la actualidad y, teniendo en cuenta cómo está diseñado el sistema, ocurre que si yo no ten-go un encuentro con el paciente no le puede facilitar el medicamento. ¿Cómo promover el mejor servicio?Si vemos el desarrollo histórico en Puerto Rico, el siste-ma de salud que se basó en la regionalización, con cui-dado primario, secundario y terciario funcionó bien en un momento en que la mayoría de problemas médicos eran condiciones agudas como fracturas, infecciones, enfermedades pulmonares, entre otras que requerían un tratamiento rápido y muchas veces corto. En la actuali-dad son muchos los pacientes con condiciones crónicas que llegan al médico primario, y esto requiere de una evaluación diferente y más especializada. En ese senti-do, el sistema promueve que el médico primario llegue a conclusiones importantes para lo que debe realizar una evaluación completa de riesgos que le puede tomar más de una hora por paciente. Esto se hace imposible cuan-do hay que atender a unos 30 pacientes al día, además de resolver problemas agudos, programar evaluaciones y garantizar las consultas especializadas.
Estamos enfocados en un servicio primario bueno para enfermedades agudas. Pero, por ejemplo, si hay un caso crónico de insuficiencia cardiaca congestiva lo ideal es que lo vea el cardiólogo, si hay un paciente con enfer-medad pulmonar crónica debería verlo el neumólogo o si el paciente tiene insuficiencia renal crónica el indica-do es el nefrólogo. Así de sencillo. Actualmente el sis-tema no promueve que se busque esta perfección hasta que las cosas se compliquen; es como esperar hasta que explote una bomba de tiempo.
¿Qué se podría mejorar en el sistema de salud?En el sistema de salud actual cerca del 93% de la po-blación aporta, pero es sólo un 7% el que usa la gran parte de estos fondos. Lo ideal sería que ese 93% se mantuviera aún más saludable y que inclusive aumente, para así minimizar aún más el grupo que consume la mayor parte del presupuesto de salud. Esta es una im-portante decisión técnica de planifi ación que se debe considerar.
Otro aspecto que genera confusión es la buena nue-va de que muchos planes de salud cubren ahora me-dicamentos; pero la realidad es que sólo se cubre una cantidad limitada, la cual en verdad corresponde al in-cremento en el costo de las cubiertas de salud. Al finalesto viene a ser lo mismo para los pacientes.
Lo ideal sería cambiar el concepto de “médico de cuidado primario” (primary care physician) por el muy diferente de “principal proveedor de salud” (principal care provi-der). Así, por ejemplo, un paciente con diabetes sería evaluado por el especialista quien dictaría las pautas para que un médico primario y el equipo multidiscipli-nario lo siguiera evaluando y estuviera pendiente que se cumplan las recomendaciones, y si en algún momen-to se saliera de los parámetros establecidos se hiciera la consulta con el especialista. Eso sería lo mejor. Ahora, en cambio, no se hace nada mientras el paciente está estable y si por algún motivo se empieza a complicar todo y, por ejemplo, empieza a hacer proteinuria o a variar la H1C, cuando llega al endocrinólogo a veces y es muy tarde y debe ir a diálisis, pudiéndose haber evitado esto.
Hay una tendencia nueva que sugiere que, para que un plan de salud sea exitoso, es necesario que el director
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financie o (CFO) coordine sus decisiones con el direc-tor médico (CMO), y que si esta relación no es óptima cualquier plan de salud se desenfocará. No se trata de bajar costos sino de actuar con visión para invertir en calidad para evitar mayores gastos.
¿Finalmente, cuán importante es la prevención?Debemos poner énfasis en la prevención y en el ma-nejo de la obesidad. Al final esto se va a reflejar en una disminución de la diabetes y de otros problemas de salud relacionados. Esto se puede hacer y se viene haciendo en distintas formas y con estilos diferentes, pero todos esos esfuerzos están contribuyendo.
No me cabe duda que estamos conscientes de la impor-tancia de la prevención, pero muchas veces no hay opor-tunidad de enfatizar en ella. Sin embargo, debemos de reconocer que todos estos esfuerzos van calando tanto en la población como en las autoridades, quienes poco a poco van valorando la importancia de la prevención.
Datos personales• En 1988 obtuvo un Bachillerato en Premédicas
del Recinto de Mayagüez de la UPR.
• En 1992 se graduó de Médico (Escuela de Medicina de Ponce);
• Se especializó en Medicina Interna en el Hospi-tal Damas de Ponce y culmina su subespecia-lidad en endocrinología en 1999 en el Hospital Municipal en San Juan.
• En 2010 presidió la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED).
• En 2016 inició una nueva gestión en SPED contando en su directiva con los Dres. Horidel Febo, Luis Raúl Ruiz, Francis Baco, Yanina Barrero, Carlos Leyva, entre otros.
• Desde marzo de 2010 dirige el Programa “Sa-lud a tu Alcance” del Municipio de Bayamón.
• Ha trabajado en unos 40 proyectos de investi-gación y ha publicado 3 artículos científicos de endocrinología.
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La diabetes tipo 2 es una enfermedad poligé-nica y multifactorial La importancia de los estudios para descifrar el genoma humano y lo que se conoce como el estudio de asocia-ción genómica amplia (Genome Wide Association Studies, GWAS) radica en que han aumentado mucho la infor-mación y la posibilidad de detectar cambios genéticos que nos pueden predisponer a la diabetes tipo 2.
Al presente, se reconocen cerca de 65 polimorfismos de nucleótidos simples (variación en la cadena de DNA que compone el genoma que determina rasgos humanos) asociados al desarrollo de diabetes tipo 2 y obesidad. La investigación de estos está centrada en buscar las fun-ciones específi as en los procesos metabólicos asociados al riesgo de diabetes tipo 2. La determinación de riesgo de diabetes por estudios genéticos está disponible al público2 (ver Figura 1). Al estudiar estas variaciones genéticas hay que tener mucho cuidado con su interpreta-ción ya que los múltiples factores ambientales y mecanis-mos diversos en el desarrollo de la enfermedad no hacen que una variante genética se manifieste línicamente.
Uno de los mejores ejemplos entre la interacción del factor genético y el ambiente lo tenemos en las va-riaciones genéticas del factor de transcripción 7 L2 (TCF7L2).1 Estas se han asociado con el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en varios grupos étnicos. Hay variaciones específi as que pueden aumentar el riesgo de desarrollo de diabetes. Casos heterocigóticos pue-den tener hasta 1,5 más riesgo que la población general y en los homocigotos esto aumenta a más del doble. Esta variación es, hasta hoy, el factor genético de más importancia para el desarrollo de diabetes tipo 2.
El efecto incretina en diabetes mellitus tipo 2:Utilidad clínica de las más recientes investigaciones Jorge de Jesús, MD, FACE
EndocrinólogoEx-Presidente de la Sociedad Puertorriqueña
de Endocrinología y Diabetología
En los estudios para buscar prevenir la diabetes tipo 2, en los grupos de alto riesgo se ha podido minimizar el progreso a diabetes tipo 2 cuidando y controlando los hábitos alimenticios y haciendo ejercicio en forma regular, lo que indica que la genética inclina, pero no necesariamente determina. El factor de transcripción TCF7L2 está íntimamente ligado al desarrollo de linajes de órganos y tiene un rol importante en adipogénesis
Figura 1.
Figura 2: Flórez JL et al.
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y miogénesis, así como en el desarrollo de las isletas pancreáticas y de la respuesta de las células beta a las incretinas.
Las incretinas son hormonas intestinales que se produ-cen al ingerir carbohidratos. Cuando comemos hay un grupo de señales que anticipan la secreción de insulina y la supresión de glucagón. El efecto de estas incretinas está disminuido en el paciente diabético tipo 2 (Figura 3:).
Cuando se estudian los niveles de incretinas (GLP-1 y GIP) en individuos que poseen la variante de TCF7L2, se encuentra una producción de incretinas similar a la del grupo de control, pero la respuesta de la célula beta a las incretinas esta disminuida (Fig. 4).
Esto lleva a pensar que en algún proceso (tal vez desde la formación embrionaria) se desarrollaron alteraciones en la célula beta y su respuesta a las incretinas circulantes.
Breve historia de las incretinas:1902 Primera observación del efecto intestinal sobre la
secreción pancreática (Creutzfeld, Regul.Pept, 205; 128:87-91).
1932 Primera definición de las incretinas (LeBarre J Bull, AcadR MedBelg; 1932; 120:620-634).
1963 Demostración del efecto incretina (McIntyre N, Lance 1964; 41:20-21).
1966 Primera definición de la DPP-4 (Hops u-Havu. Histo-chemie 1966; 7:197-201).
1973 Se identifica GIP como incretina humana (Creutzfeld, Regul.Pept, 205;128:87-91).
1986 Se demuestra la reducción del efecto incretina en pa-cientes con diabetes melitus 2 (Nauck M Diabetologia 1986; 29:46-52).
1987 Se identifica GLP-1 como incretina humana (Kery-mann B. Lancet 1987; 2:1300-1304).
1995 Se identifica DPP-4 como la enzima que desactiva GIP y GLP-1 (Kieffer T, Endocrinol 1995; 136:3585-3596).
Figura 3.
Figura 4.
Desde hace décadas se sabía de estos factores hor-monales intestinales, pero solo recientemente se han podido caracterizar y sintetizar estas hormonas para estudios y uso clínico.
A pesar de que el mecanismo específico para el desa-rrollo de diabetes aún no está del todo claro, tenemos suficiente evidencia de que las variaciones en el factor TCF7L2 predisponen signifi ativamente a diabetes tipo 2. El estímulo de la célula beta con la incretina GLP-1 está presente a pesar de estar disminuido. Esto hace que podamos utilizar terapias basadas en in-cretinas para tratar estos casos. También se abre una ventana de oportunidad para considerar tratamientos basados en incretinas para la prevención de la diabetes en estos casos (no indicado por FDA), si es que pudié-ramos identifi arlos.
El efecto de las incretinas sobre las células beta y alfa del páncreas depende del nivel de glucosa en sangre. La estimulación pancreática de la insulina depende de los niveles de glucosa sanguíneo; por eso su uso terapéuti-co no está asociado con hipoglucemia. (En la Figura 5 se presenta este concepto, usando GLP-1).
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Los peptidos identifi ados como incretinas son GLP-1 (glucagon like peptide) y GIP (glucose dependent insu-linotropic peptide):
ResumenSe han hecho grandes avances en la identifi ación del genoma humano. Hay variaciones genéticas que pre-disponen a individuos de diferentes grupos étnicos a diabetes tipo 2. La identifi ación de variaciones gené-ticas en nuestros pacientes podría ser determinante en la terapia a seleccionar para lograr éxito en el trata-miento. La variación genética del factor de transcrip-ción TCF7L2 es uno de los más importantes polimor-fismos genéticos asociados con el riesgo de desarrollar diabetes melitus tipo 2.
(En un próximo artículo resumiremos las terapias para diabetes tipo 2 basadas en incretinas. Hay productos muy interesantes y próximos a salir al mercado, por lo que vale que nos familiarice-
mos con ellos para utilizarlos en el paciente más idóneo).
Palabras clave: diabetes mellitus; polimorfismo del factor de trans-cripción TCF7L2; GWAS, genome wide variations; incretinas; célula
beta; GLP-1, glucagon like factor-1.
Referencias 1. Allison A Vorderstrasse, Alex Cho; Corrine Voils, Lori A Orlan-
do; Clinical Utility of genetic Risk Testing in Primary Care: The example of type 2 Diabetes. Personalized Medicine 2013 ;10 (6) 549-563.
2. Type 2 Diabetes and TCF7L2; Ali Torkamani, PhD; chief Editor: Bruce Buehler, MD.
3. Florez et al NEJM, 2006.4. Nauck M et al. Diabetologia, 1986.5. Villareal et al. Diabetes, 2010.6. Astrupa et al. Lancet, 2009.
Figura 5.
Figura 6.
GIP tiene una función variable, dependiendo de los niveles de glucosa del individuo (estudios en indivi-duos normales sin diabetes). Si la glucosa está baja, estimula al glucagón para así aumentar la producción hepática de glucosa y evitar la hipoglucemia. Si la glu-cosa está alta, estimula al páncreas a producir insulina, participando así en la homeostasis de la glucosa en no diabéticos. El futuro del tratamiento de la diabetes se está enfocando en poder personalizar el tratamiento de acuerdo al defecto fisiopatológico que tenga el pa-ciente. Si podemos identifi ar el defecto genético, po-dremos también utilizar terapias que puedan ser más efectivas para un particular paciente. ¿Tiene problemas para pagar por su medicina de Merck?
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elegibilidad y los términos y condiciones.
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El control glucémico como medida estándarUna de las prioridades en el manejo integral del paciente con diabetes es el control glucémico. De acuerdo a las diferentes organizaciones profesionales como la ADA, la AACE y la ACP, entre otras, el indicador de un control glucémico es la hemoglobina glucosilada, A1c. Cuando evaluamos las recomendaciones generales, un control glucémico adecuado depende del nivel de A1c, el cual va desde menos de un 8% hasta menos de un 6,5%, dependiendo de la organización. No obstante, es importante recordar que cuando hablamos de esos niveles estamos hablando de control glucémico en la población general. Sin embargo, cuando hablamos de cada paciente en particular, todas las organizaciones coinciden en la importancia de la individualización del control glucémico, considerando los riesgos y beneficio para llegar a un control glucémico estricto.
Hemoglobina glucosilada y glucosa Como sabemos, la A1c nos brinda un valor estimado del promedio del nivel de azúcar en sangre por los últimos 2 a 3 meses. Aunque estamos acostumbrados a ver el valor de la A1c en porciento, ahora podemos convertir
el nivel de A1c a un valor estimado promedio de glucosa, eAG. La fórmula es la siguiente: eAG = 28,7 x A1c – 46,7; ejemplo: una A1c de 7,0%, 28,7 x 7,0 – 46,7 = 154,2.
Así que el eAG es 154,2 mg/dl. La ventaja de esta fór-mula es que el resultado es en las mismas unidades que el glucómetro, por lo que el paciente tiene una mejor idea de cómo está su nivel de azúcar. Esto es de suma importancia si vamos a buscar un control glucémico estricto, lo que signifi a: mantener los niveles de azúcar lo más cerca de lo normal, con el menor riesgo posible de hipoglucemia. No debemos olvidar que, al usar estas medidas, A1c o eAG, estamos hablando de un prome-dio. Esto signifi a que una A1c de 7,0%, o un eAG de 154,2 mg/dl puede resultar de un paciente cuyos niveles de azúcar fluctúan entre 144 mg/dl a 164 mg/dl, lo cual implica una mínima variabilidad en los ni-veles de azúcar. Pero también puede resultar de niveles que fluctúen entre 34 mg/dl a 274 mg/dl, por dar un ejemplo. Esos dos pacientes jamás se van a sentir iguales, además del riesgo de complicaciones agudas por las hipoglucemias y daños crónicos acumulados por las hiperglucemias.
Riesgo/beneficio del control glucémico estricto en el paciente con diabetes
El control glucémico debe ser individualizado. Todas las organizaciones coinciden en la importancia de la individualización del control glucémico, considerando los riesgos y beneficios de cada paciente para llegar a un control glucémico estricto.
Ángel L. Comulada-Rivera, MD, FACE
Director MédicoPrograma Salud a Tu Alcance, Bayamón
Presidente, Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología
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pacientes donde la agresividad en el control glucémico debe de ser menor.
Los cambios en la prestación de los servicios de salud nos están llevando al uso de métricas para evaluar la calidad del servicio que prestamos: “HEDIS” y “Star Rating”, entre otros. No obstante, es nuestra responsabilidad identifi ar cuán agresivos vamos a ser en el manejo del control glucémico para así brindar el máximo benefici de las terapias seleccionadas sin aumentar los riesgos de complicaciones para cada uno de nuestros pacientes.
ComentarioEn resumen, debemos regresar a lo básico: un buen historial, un examen físico completo y una evaluación de riesgos. Debemos conversar con nuestros pacientes sobre las opciones terapéuticas y la importancia de la adherencia a la terapia seleccionada para lograr nuestras metas en el control glucémico estricto cuando esto así lo amerite. Pero nunca debemos olvidarnos de la máxima: “Primum non nocere”.
Referencias1. AACE/ACE Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algo-
rithm 2016; Endocr Pract. 2016; 22:84-113.2. Standards of Medical Care in Diabetes - 2016. diabetesjournals.
org/content/39/...1/S4. Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, Jan 2016.
3. Nathan MD, David M; Kuenen MD, Judith; Borg MD, Rikke; Zheng PHD, Hui; Schoenfeld PHD, David; Heine MD, Robert J for the A1c-Derived Average Glucose (ADAG) Study Group. Transla-ting the A1c Assay Into Estimated Average Glucose Values. Dia-betes Care, Aug 2008 31(8):1473-1478.
HbA1c o A1c eAG
% mg/dl mmol/l
6 126 7,0
6,5 140 7,8
7 154 8,6
7,5 169 9,4
8 183 10,1
8,5 197 10,9
9 212 11,8
9,5 226 12,6
10 240 13,4
La fórmula es: 28.7 X A1C – 46,7 = eAG
Tabla de Conversión de A1c a eAG
Importancia de individualizar la evaluaciónEntonces es importante individualizar las metas de control glucémico estricto de acuerdo a cada paciente en particular. En aquellos pacientes con un diagnóstico reciente de diabetes, con una larga expectativa de vida, sin complicaciones y/o comorbilidades, podemos en-focarnos en buscar niveles de azúcar lo más cerca de lo normal, siempre pesando el riesgo/beneficio de las terapias seleccionadas para disminuir los riesgos de hipoglucemia y/o efectos adversos. Por otro lado, en aquellos pacientes con diabetes ya por muchos años, con complicaciones crónicas, con comorbilidades, y/o con una expectativa de vida corta, el riesgo de buscar un control glucémico estricto puede ser mayor que el posible beneficio dependiendo de la terapia seleccio-nada, aumentando el riesgo de hipoglucemia, lo cual puede causar inclusive una muerte prematura.
Tratamientos para la diabetes mellitusHipoglucemiantes orales
- Sulfonilureas; y
- Glinidas.
Antihiperglucemientes orales
- Metfomín;
- Inhibidores de la alfa glucosilasa;
- Glitazona;
- Inhibidores de la DPP4;
- Inhibidores de la SGLT2;
- Secuestradores de ácidos biliares; y
- Agonistas de dopamina.
Antihiperglucemiantes inyectables
- Agonista de GLP1; y
- Análogos de amilina.
Insulinas inyectadas
Insulina inhalada
Opciones terapéuticasGracias a la innovación en la investigación clínica, contamos con un extenso repertorio de medicamentos para lograr un control glucémico adecuado para cada paciente en particular. Esto nos permite proceder con la agresividad necesaria en aquellos pacientes que así lo ameriten, para alcanzar un nivel cerca de la normogluce-mia, tomando las precauciones necesarias para disminuir las hipoglucemias. Al mismo tiempo, tenemos opciones que minimizan los riesgos de hipoglucemia para aquellos
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Los nódulos tiroideos palpables tienen una preva-lencia aproximada del 5% en las mujeres y del 1%
en los hombres. Por sonografía esta prevalencia aumenta a 19%-68% dependiendo de la población estudiada. La Asociación Americana de Tiroides (ATA) publicó en enero último una actualización de las guías para la eva-luación y manejo de los pacientes con nódulos tiroideos. Las guías previas habían sido publicadas en 2009.
Opción diagnóstica con sonografíaLa sonografía de cuello se recomienda solamente en aquellos pacientes con un historial y examen físico que levantan la sospecha de una masa o nódulo tiroideo. No se recomienda utilizar el sonograma de tiroides como prueba de cernimiento (*) a menos que el historial o el examen físico preocupen para uno o más nódulos tiroideos. El utilizar el sonograma de tiroides como prueba de cernimiento para nódulos y “detección tem-prana” de cáncer de tiroides en pacientes sin factores de riesgo o hallazgos al examen físico no ha demostrado mayor sobrevida en ellos y genera una sobreutilización de procedimientos, recursos y costos, lo que además produce ansiedad.
Hoy en día, al evaluar los beneficios contra los riesgos, la balanza se inclina a hacer una sonografía de cuello solo cuando haya factores de riesgo o hallazgos clínicos que así lo justifiquen
Consideraciones clínicas individualizadasAntes de enfrascarnos en la evaluación de un nódulo de tiroides tenemos que discutir con el paciente cuáles
serían los planes u opciones de acuerdo a los posibles hallazgos. Si sospechamos o detectamos cáncer, ¿el paciente está dispuesto o es candidato a una cirugía de cuello? Los cánceres diferenciados de tiroides en general son tumores de crecimiento lento y usualmen-te de bajo riesgo. Por lo tanto, en pacientes de edad avanzada, con comorbilidades signifi ativas, con riesgo quirúrgico alto o con una expectativa de vida corta, por lo general no se recomienda hacer mayor evaluación diagnóstica. En todo caso, la evaluación va a depender de las metas de tratamiento establecidas con el paciente.
En los pacientes en los que al examen físico se nota una anormalidad que levanta la sospecha de un nódulo de tiroides debemos ordenar una prueba de sangre para TSH y una sonografía de cuello. En los pacientes en que el TSH esté por debajo del rango de referencia hay que ordenar una gammagrafía de tiroides (thyroid scan). La gammagrafía tiroidea no está indicada si el TSH es normal o si está elevado.
En los pacientes con un TSH bajo, si la gammagrafía demuestra un nódulo “caliente”, o sea que capta más material radioactivo que el tejido vecino, y ese mismo corresponde al nódulo verifi ado en el sonograma, el riesgo de cáncer es bajísimo y no se recomienda hacer biopsia de tiroides. El paciente debe ser tratado para el nódulo caliente con yodo radioactivo, cirugía o medi-camentos antitiroideos.
Si el sonograma tiroideo no demuestra anormalidades, entonces el médico tiene que expandir el diagnóstico
Nódulos de tiroides: Nuevas guías de manejo
Francis P. Baco, MD, FACP, FACEProfesor Asociado, de la Universidad Central del Caribe
Profesor Asistente de la Universidad de Puerto Rico
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diferencial a otras etiologías posibles que expliquen los hallazgos del examen físico.
Detalles del reporte sonográficoEl reporte de la sonografía de cuello tiene que describir, entre otras cosas:- El tamaño de las diferentes partes de la glándula ti-
roides;- La ecogenicidad del tejido tiroideo y de cada uno de
los nódulos identifi ados;- La forma y el tamaño de los nódulos en sus tres
dimensiones; - La localización de los nódulos;- La presencia o ausencia de microcalcifi aciones;- La apariencia de cualquier quiste identifi ado; y- La presencia o ausencia de nódulos linfáticos sospe-
chosos para cáncer en los compartimientos laterales y a nivel central del cuello.
Biopsias por aspiraciónDe acuerdo a las características sonográfi as se puede definir si debe hacerse una aspiración de aguja fina En general, la gran mayoría de los nódulos que miden menos de 1cm no requieren una biopsia de aspiración y los nódulos de 2 cm o más deben ser biopsiados. En los nódulos entre 1 cm y 2 cm la decisión se toma en base a las características del sonograma. Muchos de los nódulos tiroideos son hipoecoicos, o sea, más oscuros que el tejido tiroideo. En estos, se recomienda hacer una biopsia cuando miden 1 cm o más.
La biopsia por aspiración de tejido tiroideo debe ser estudiada por un citopatólogo con experiencia en la evaluación de este tipo de muestras, utilizando el sistema de Bethesda. En una forma simplifi ada se reporta la citología y se maneja el caso de acuerdo a lo expresado en la siguiente tabla:
En las biopsias indeterminadas, aquellas que se clasifi-caron como atipia de signifi ado indeterminado, lesión folicular de signifi ado indeterminado, neoplasia folicular o sospecha de neoplasia folicular, hay que discutir con el paciente los riesgos de malignidad de acuerdo a los ha-llazgos del sonograma y a los resultados de la citología para hacer la determinación de cómo debemos proceder.
Se puede dar seguimiento clínico al paciente con so-nografía de tiroides cada 12 a 24 meses, con repetición de la biopsia con marcadores moleculares, o proceder a cirugía. Esta decisión requiere considerar las preferencias personales del paciente, las características sonográfi as y los hallazgos citopatológicos.
ComentarioCada paciente es diferente y hay que individualizar la recomendación final de acuerdo a las característi-cas propias de cada caso. En ese sentido, tenemos que practicar el arte de la medicina.
Referencia- Hauge BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid
Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 205 26;1-132.
* Si bien la palabra cernimiento aún no es reconocida por el Dic-cionario de la Real Academia de la Lengua Española, es un neologismo muy razonable, ampliamente utilizado en Puerto Rico y en otros lugares de Latinoamérica (se usan también: ta-mizaje, despistaje, escrutinio, rastreo o screening en inglés).
Diagnóstico citopatológico
Riesgo de malignidad
Recomendaciones
No diagnóstica;muestra insuficiente
1%-20% Repetir biopsia con control de sonografía
Benigna 0%-3% Observación clínica
Indeterminada;atipia o neoplasia folicular
5%-34% Observación clínica, uso de marcadores moleculares o cirugía
malignidad 60%-97% Cirugía
Maligna 97%-100% Cirugía
Sonograma de nódulo tiroideo.
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