Upload
mlinaballerina
View
37
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Suflurile reprezintă grupuri de vibraţii acustice cu durată lungă (spre deosebire de
zgomotele supraadăugate, care au durată scurtă) apărute ca urmare a unor
turbulenţe produe la curgerea sângelui prin cavităţile cardiace sau vasele mari.
După modul de producere, suflurile cardiace pot fi: organice (prin leziuni organice ale structurilor cardiace – valve, aparat
subvalvular, septuri)
funcţionale (sunt sufluri de flux, nu presupun leziuni organice ci doar un sindrom circulator hiperkinetic prin afecţiuni extracardiace – anemie, hipertiroidism, febră)
anorganice (numite şi sufluri inocente, apar la copii şi tineri)
Analiza suflurilor
Auscultaţia cardiacă se face atât în decubit dorsal, cât şi în decubit lateral stâng şi în
poziţia aplecat înainte (în cazul unei suspiciuni de stenoză mitrală, respectiv
insuficienţă aortică). De asemenea, pacientul poate fi rugat să inspire adânc sau să
expire adânc în momentul auscultaţiei, în vederea accentuării unor sufluri localizate
în cordul drept, respectiv cordul stâng (manevra Rivero-Carvalho).
La un suflu cardiac trebuie analizaţi următorii parametri:
localizarea în ciclul cardiac: sistolic, diastolic sau continuu. Ulterior, se va încerca delimitarea mai precisă a suflului: proto-, mezo-, sau tele- (pre-) sistolic/diastolic.
localizarea anatomică a focarului de maximă intensitate: focarul aortic, pulmonar, mitral, tricuspidian.
iradierea
intensitatea: se va evalua pe o scară de la 1 la 6 – gradul 1 (se aude cu dificultate, după mai multe încercări, este necesară atenţie specială şi linişte completă), gradul 2 (se aude slab, dar este uşor de detectat), gradul 3 (intensitate moderată), gradul 4 (intensitate mare), gradul 5 (intensitate foarte mare), gradul 6 (se aude şi la distanţă de torace, chiar fără stetoscop). Suflurile cu intensitate mai mare de grad IV sunt însoţite şi de freamăt.
tonalitatea: înaltă sau joasă
timbru: aspru, rugos, suflant, aspirativ, muzical.
calitate: crescendo, descrescendo, în bandă, romboidal (aspect fonocardiografic)
variaţia cu diverse manevre (Valsalva, Muller, ortostatism, stat pe vine, Rivero-Carhalho)
1. Suflurile inocente
Caracteristici:
localizare în ciclul cardiac: nu sunt niciodată diastolice, ci doar sistolice
durată: sunt scurte, ocupă doar o parte din sistolă (proto-, mezo- sau tele-)
localizare anatomică: nu au un focar bine delimitat, sunt maxim audibile parasternal spre baza cordului
iradiere: nu iradiază
intensitate: slabă, nu depăşeşte niciodată gradul III
timbru: dulce
variaţie: dispar la modificarea poziţiei
Auscultație suflu inocent
. Suflurile organicei) Sufluri sistoliceA. Ejecţionale – în stenozele valvelor sigmoide
Caractere generale:
sunt intense
sunt mezotelesistolice: încep la distanţă de zg. I, fiind despărţite de acesta de un interval distinct, care corespunde contracţiei izovolumice
nu înglobează zg. II
au un aspect fonocardiografic romboidal (crescendo-descrescendo), cu un maxim mezosistolic
Stenoza aortică: suflu mezo(tele)sistolic, cu maxim de intensitate în focarul aortic,
aspru, răzuitor, iradiază pe vasele de la bază gâtului şi spre vârf (în stenoza aortică
degenerativă intensitatea la vârf poate fi chiar mai mare decât în focarul aortic –
efectul Gallavardin – iar suflul este mai muzical). De obicei este însoţit şi de freamăt,
iar intensitatea se corelează cu severitatea stenozei (o stenoză foarte stânsă poate
da un suflu slab sau poate să nu aibă suflu – stenoza aortică „mută”). Diagnosticul
diferenţial se face cu suflul din stenoza pulmonară (manevra Rivero-Carvalho), din
insuficienţa mitrală (acesta iradiază în axilă, este holosistolic şi are aceeaşi
intensitate pe toată durata sa), din CMHO (suflul este maxim audibil în plin stern, nu
are click ejecţional şi creşte în intensitate la inhalarea de nitrit de amil, trecerea în
ortostatism sau în timpul manevrei Valsalva – scăderea volumului telediastolic duce
la creşterea gradului de obstrucţie prin aspirarea către sept a valvei mitrale), din
coarctaţia de aortă (suflul este maxim audibil interscapulovertebral, la examenul
obiectiv se constată diferenţa tensională între membre) şi cu suflul de aterom aortic
(suflul Huchard, audibil la baza cordului, cu iradiere în eşarfă spre vârf şi fără
iradiere pe vasele de la baza gâtului).
Auscultație suflu de stenoză aortică + aspect fonocardiografic
Stenoza pulmonară: aceleaşi caractere ca şi stenoza aortică
Auscultație suflu de stenoză pulmonară
B. de regurgitaţie
Caractere:
sunt holosistolice
au aspect fonocardiografic „în bandă”
înglobează zg. II
Insuficienţa mitrală: suflu holosistolic, de tonalitate înaltă, timbru „în ţâşnitură de
vapori”, maxil audibil la apex şi în decubit lateral stâng, iradiază în axială şi posterior
(uneori circular). Diagnosticul diferenţial se face cu suflul din stenoza aortică şi cel
din insuficienţa tricuspidiană.
Auscultație suflu de insuficiență mitrală + aspect fonocardiografic
Prolapsul de valvă mitrală (sindromul click-suflu, sindromul Barlow): suflu
mezotelesistolic, introdus de click, cu intensitate maximă la apex, caracter piolant,
muzical.
Auscultație suflu de prolaps de valvă mitrală + aspect fonocardiografic
Insuficienţa tricuspidiană: suflu cu aceleaşi caractere ca şi cel din insuficienţa
mitrală, maxil audibil la baza sternului, iradiază în epigastru, spre ficat sau spre
apexul cordului, se accentuează în apnee postinspiratorie (manevra Rivero-
Carvalho), se însoţeşte de pulsaţie hepatică sistolică.
C. Alte sufluri sistolice
Defectul septal interatrial (DSA, DSIA): se pot auzi unul sau 2 sufluri, în funcţie de
mărimea defectului şi de gradul de creştere a debitului pulmonar – un suflu sistolic,
mezocardiac şi unul diastolic, tricuspidian, cu dedublare fixă de zg. II.
Auscultație suflu DSA
Defectul septal interventricular (DSV, DSIV): suflu aspru, ejecţional, similar celui din
stenoza aortică, dar începe imediat după zg. I şi se prelungeşte după zg. II, maxim
audibil mezocardiac sau la apex, cu iradiere caracteristică „în spiţe de roată”.
Auscultație suflu DSV
i) Sufluri diastoliceA. în stenozele valvelor AV
Caractere:
este maxim protodiastolic, în timpul umplerii rapide, apoi diminuă în intensitate spre mezodiastolă.
la pacienţii în ritm sinusal suflul de insuficienţă valvulară AV are o întărire telediastolică (presistolică), dată de contracţia atrială care împinge sânge împotriva unui obstacol
suflul este precedat de un clacment de deschidere al valvei respective, care traduce rigidizarea şi îngroşarea acesteia, cu scăderea mobilităţii
nu iradiază
Stenoza mitrală: suflu de tonalitate joasă, cu caracter de uruitură diastolică, maxim
audibil în focarul mitral şi cu pacientul în decubit lateral stâng, se intensifică după
efort moderat (în tahicardie extremă nu se mai aude), este precedat de clacmentul
de deschidere al mitralei (zgomot pocnit, apare la 0,06-0,12 sec de A2) şi este întărit
de un suflu presistolic (la pacienţii în fibrilaţie atrială întărirea presistolică dispare).
Durata uruiturii se corelează direct proporţional cu severitatea stenozei. Elementele
auscultatorii ale stenozei mitrale au fost grupate sub numele de onomatopeea
Duroziez „ru-f-t-ta-ta” ("f" - suflu presistolic, "t" - zg. I întărit, dat de închiderea valvei
mitrale rigide, "ta" – zg. II, poate fi dedublat datorită HTPu, "ta" - CDM, dat de
deschiderea valvei mitrale rigide, "ru" - uruitura protomezodiastolică dată de
curgerea turbulentă prin orificiul mitral).
Semne de severitate în stenoza mitrală: interval Q-Z1 prelungit (închiderea VM se
face atunci când presiunea VS depăşeşte valorile crescute ale presiunii AS, ceea ce
face ca la pacienţii cu stenoză severă, zg. I să fie întârziat), apropierea zg. II de
CDM (VM se redeschide atunci când presiunea VS scade sub cea din AS, făcând ca
la un pacient cu presiune mare în AS, CDM să apară rapid după zg. II), scăderea
intensităţii CDM şi zg. I (traduc o mobilitate redusă a VM), suflu Graham-Steel (suflu
de insuficienţă pulmonară funcţională apărut ca urmare a HTPu fixe, de rezistenţă),
pulsaţie sistolică hepatică (indică insuficienţă tricuspidiană).
Diagnosticul diferenţial se face cu: suflul Carey-Coombs (din RAA, este
mezodiastolic, are tonalitate înaltă, este foarte variabil), suflul din mixom atrial sau
vegetaţii mari în endocardită infecţioasă (diagnosticul diferenţial se face
ecocardiografic), uruitura Austin-Flint (suful audibil în insuficienţa aortică ca urmare a
lovirii VMA de către jetul regurgitant), insuficienţa mitrală cu auscultaţie diastolică
(apărută printr-un flux crescut în diastolă, ca urmare a adăugării volumului
regurgitat).
Auscultație suflu de stenoză mitrală + aspect fonocardiografic
Stenoza tricuspidiană: similar stenozei mitrale, doar că asociază pulsaţie diastolică
hepatică.
B. în insuficienţa valvelor sigmoide
Insuficienţa aortică: suflu protomezo- sau holodiastolic, descrescendo (scade în
intensitate pe măsură ce diminuă gradientul de presiune aortoventricular în diastolă:
în timp ce presiunea din Ao rămâne constantă sau chiar scade, presiunea din VS
creşte prin umplerea prin mitrală şi cu jetul regurgitat), maxim audibil în focarul Ao
sau focarul Erb, cu tonalitate înaltă, dulce, aspirativ, însoţit de o multitudine de
semne periferice: şoc apexian globulos, puternic (en dome et en masse - Bard),
hippus pupilar, puls capilar (Quincke), dans arterial, puls celer et altus, formulă
sfingomanometrică divergentă – TAS crescută, TAD scăzută.
Auscultație suflu de insuficiență aortică + aspect fonocardiografic
ii) Sufluri continue sunt sufluri sistolo-diastolice, au un maxim de intensitate lângă zg. II
apar ca urmare a unei comunicări între cavităţi cardiace sau vase, care menţin un gradient presional pe toată durata ciclului cardiac: persistenţa canalului arterial, fistule arteriovenoase sistemice sau coronariene, anevrism rupt de sinus Valsalva.
pot apărea ca urmare a fluxului crescut printr-un segment vascular: suflul mamar – este un suflu inocent, continuu (sau sistolic), audibil la nivelul sânilor gravidelor în ultimul trimestru, murmurul venos cervical – suflu continuu de tonalitate şi intensitate scăzută, audibil pe vasele de la baza gâtului, apare la copii şi la bolnavii cu ascită şi presiune venoasă crescută.
iv) Frecătura pericardică
Frecătura pericardică este un zgomot uscat, aspru, rugos, asemănător scârţâitului
produs de paşii pe zăpadă, caracteristic pericarditei uscate (fibrinoide), cu 3
componente (1 sistolic, unul proto- şi unul tele diastolic). Este „călare” pe zgomotele
cardiace şi se aude mai bine apăsând uşor cu stetoscopul pe torace. Diagnosticul
diferenţial se face cu frecătura pleurală (auscultaţia se va face în apnee).